NIEUWSBRIEF INFLUENZA-SURVEILLANCE 2008/09

Transcriptie

1 Een uitgave van: Nationaal Influenza Centrum (NIC): Rotterdam (Erasmus MC), Bilthoven (RIVM); Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL); Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Derde update influenza A(H1N1) variant-virus. Verspreiding zet zich voort, Nederland bestelt vaccin Verspreiding van het influenza A(H1N1) variantvirus in de wereld Sinds de vorige Nieuwsbrief van 8 juni heeft de epidemie van het influenza A(H1N1) variant-virus zich verder over de wereld uitgebreid. Internationaal reisverkeer is verantwoordelijk voor een belangrijk deel van de infecties: 53% van de tot 17 juni in Europa gerapporteerde gevallen waren importgevallen (Nederland: 52%). Tengevolge van deze transmissieroute vond de eerste verspreiding plaats in de grote steden en trok het virus pas later verder het land in. Op het noordelijk halfrond is de situatie wisselend. In Mexico en de VS lijkt de incidentie gestabiliseerd maar in Canada, China, Thailand, de Filippijnen en Engeland neemt deze toe. Deze trend wordt echter gerelativeerd door het uitblijven van een significante stijging in de incidentie van influenza-achtige ziekten (IAZ) in deze landen, zelfs daar waar het nieuwe virus het meest prevalent is, namelijk Engeland en Spanje. In eerstgenoemd land was er korte tijd in het peilstationsysteem wel een verhoging van de consultaties voor IAZ waarneembaar. Deze stijging - die ver onder de epidemiologische drempelwaarde bleef - moet op grond van de tijdelijkheid echter worden toegeschreven aan de onrust onder de bevolking bij de eerste berichten over de nieuwe griep. Ook in Nederland is er tot nu toe in het NIVEL-peilstationsysteem geen effect van de circulatie van het A(H1N1) variant-virus op de incidentie van IAZ zichtbaar. In overeenstemming hiermee is het nieuwe virus nog niet gevonden in de door de peilstations opgestuurde monsters van patiënten met IAZ. Figuren 1 en 2 tonen de infecties met het nieuwe virus voor Europa. Engeland heeft duidelijk de meest ontwikkelde epidemie van Europa. Op het noordelijk halfrond moet men deze zomer wegens de stijgende tendens in de verspreiding rekening houden met een voortdurende activiteit van het nieuwe virus. Het niveau zal dan waarschijnlijk laag blijven maar in de herfst is er een opleving te verwachten van onvoorspelbare omvang. Begunstigd door het aanbreken van het winterseizoen, breidt de epidemie zich thans op het zuidelijk halfrond sterk uit. De influenza piekt daar meestal in juli en augustus. Vooral uit Australië, Nieuw Zeeland, Chili en Argentinië worden nu al hoge incidenties van het A(H1N1) variant-virus gemeld. Afrika lijkt voorlopig buiten schot te blijven. Deels zal dit beeld het gevolg zijn van onderrapportage maar ook Zuid-Afrika, dat over een goed viruslaboratorium beschikt, meldt weinig besmettingen (ECDC 24 juni: één geval, in Engeland). Detecties van het nieuwe virus in Nederland In Nederland begonnen de in het laboratorium bevestigde infecties met het nieuwe virus begin juni sterk in aantal toe te nemen, zie figuur 3. Hiermee liep ons land twee weken achter op Engeland. Van de in Nederland waargenomen 103 besmettingen waren er 52 opgelopen in het buitenland. De andere infecties zijn voor het merendeel te herleiden tot importgevallen. Tot nu toe is er nog geen doorgaande transmissie in ons land vastgesteld (Inf@ct 24 juni). In Engeland is al wel een aantal gevallen ontdekt waarbij geen direct of indirect verband met buitenlandse reizen kon worden gelegd. Figuren 1 en 3 suggereren dat de epidemie in Europa en ons land afneemt maar de cijfers van de laatste dagen kunnen nog aanzienlijk oplopen. De besmettingen in Nederland zijn tot nu toe vooral gelocaliseerd in de randstad en rond Eindhoven, zie figuur 4. Leeftijdsverdeling Figuur 5 laat zien dat in Nederland de infecties personen van alle leeftijden betreffen. Opvallend zijn de pieken van de jarigen en de jarigen, die beide bijna uitsluitend importgevallen zijn, en die van de 5-9-jarigen die bijna uitsluitend in Nederland werden besmet. De min of meer gelijkmatige leeftijdsverdeling van de infecties met het nieuwe H1N1-virus staat in scherp contrast met de leeftijdsverdeling van de infecties met het jaarlijkse oude H1N1-virus, die in figuur 6 is afgebeeld. Het verschil hangt vermoedelijk samen met verschillen in de herkomst van de virusmonsters: bij het seizoensvirus routinediagnostiek van ziekenhuispatiënten en de peilstationsurveillance van NIVEL/RIVM, bij het variant-virus surveillance van reizigers, contacten van bevestigde gevallen en patiënten waarbij een niettypeerbaar influenza A-virus is aangetroffen JAARGANG 17, N o 12 Pagina 1

2 Ook is de immuniteit tegen het oude H1N1-virus anders verdeeld over de diverse leeftijdsgroepen dan die tegen het nieuwe virus. De leeftijdsverdeling van de infecties met het nieuwe virus in Nederland verschilt ook van die welke in landen met een hogere incidentie wordt waargenomen. Daar wordt de overgrote meerderheid van besmettingen gevonden bij adolescenten en jonge volwassenen (WHO s Weekly epidemiological record van 19 juni). In Canada ligt de mediane leeftijd op 17 jaar, in Chili op 13 jaar, in Japan tussen 10 en 19 jaar, in Engeland op 12 jaar. De oorzaak van het verschil moet waarschijnlijk worden gezocht in het feit dat de epidemie van het nieuwe virus in genoemde landen al overwegend zuiver endemisch is geworden, terwijl deze in Nederland nog voor een groot deel berust op importgevallen. Hetzelfde is het geval in de meeste andere Europese landen, waar de mediane leeftijd gemiddeld 24 jaar is. Ziektebeeld van het influenza A(H1N1) variant-virus Volgens de verwachting werden in Mexico bij de uitbreiding van de diagnostiek in toenemende mate minder ernstige infecties gedetecteerd waardoor de waargenomen letaliteit van het A(H1N1) variantvirus in dit land sinds de vorige Nieuwsbrief nog iets verder is gedaald. Op 21 juni waren in dit land 7847 laboratorium-bevestigde gevallen gerapporteerd waaronder 115 doden (letaliteit 1,5%, Nieuwsbrief van 7 mei: 3,1%, van 8 juni: 1,9 %). Buiten Mexico blijft het ziektebeeld goedaardig: van de in het laboratorium bevestigde gevallen waren er slechts 123 fataal (0,26%), in Europa werd onder de 4844 besmettingen slechts één enkel sterfgeval gemeld (in Engeland), in Australië en Nieuw Zeeland 3259 met drie sterfgevallen (gegevens ECDC 24 juni). Ziekenhuisopnamen en sterfte betreffen buiten Mexico dikwijls de klassieke risicogroepen van de seizoensgriep. Van 567 gehospitaliseerde patiënten in New York City had 80% tenminste één risicofactor, met name astma of zwangerschap. Van 62 gehospitaliseerde patiënten in de VS en Canada hadden 21 (34%) een risicofactor (beide percentages afkomstig van WHO s Weekly epidemiological record van 19 juni). In Nederland zijn bijna alle 103 H1N1 variant-viruspatiënten thuis hersteld of herstellende, één patiënt is met een ernstige virale pneumonie opgenomen in een ziekenhuis (Inf@ct van 12 juni). Hoewel het ziektebeeld buiten Mexico nog steeds mild is en de huidige epidemieën het voordeel hebben dat ze de besmette personen een goede immuniteit zullen verschaffen, neemt bij doorgaande verspreiding wel de kans toe op de ontwikkeling van een virulenter virus door mutaties en/of reassortment met een beter aan de mens aangepast A(H1N1)- of A(H3N2)-seizoensvirus. Ook het op laatstgenoemde wijze verwerven van resistentie tegen oseltamivir behoort tot de onaangename mogelijkheden. Pandemische alertheidsfase van de WHO Op 11 juni heeft de WHO de pandemische alertheidsfase verhoogd tot het maximale niveau 6, wat een volwaardige pandemie aangeeft. Bij dit niveau is doorgaande mens-op-mens besmetting vastgesteld in tenminste twee landen in één WHOregio èn in één ander land in een andere WHOregio. Zij heeft bij dit besluit het goedaardige karakter van de huidige infecties buiten beschouwing gelaten, overwegende dat aan de criteria voor fase 6 is voldaan. Bovendien kan ook een in welvarende samenlevingen weinig virulent pandemisch virus in minder goed bedeelde bevolkingen desastreus zijn. En tenslotte kan zo n virus zich na verloop van tijd ontwikkelen tot een mondiaal virulenter agens, zoals in de drie voorgaande grote pandemieën is gebleken. Vaccinatie tegen het influenza A(H1N1) variantvirus Vaccinatie is de hoeksteen van de bescherming tegen influenza is de consensus. Neuraminidaseremmers zijn thans wondergoed in staat om de virusvermenigvuldiging van het influenza A(H1N1) variant-virus virus snel plat te leggen maar dikwijls zal ook de patiënt met het nieuwe virus te laat de arts raadplegen om tijdige toediening mogelijk te maken. Bovendien zijn ze grotendeels in bulk en in onvoldoende hoeveelheden in voorraad, hebben een ingewikkeld logistiek apparaat nodig om in monodoses op het juiste moment op de juiste plaats beschikbaar te zijn en worden misschien door resistentie-ontwikkeling bij het pandemische virus onwerkzaam. Vaccinatie staat dus bovenaan de lijst wapens tegen de nieuwe griep en onlangs heeft minister Klink daarom voor Nederland 34 miljoen doses vaccin besteld. De problemen bij de tijdige bereiding van dit vaccin zijn echter legio. Daarop zal in een volgende Nieuwsbrief nader worden ingegaan JAARGANG 17, N o 12 Pagina 2

3 Conclusie De doorgaande verspreiding van het influenza A(H1N1) variant-virus in de wereld heeft duidelijk gemaakt dat het virus zich een blijvende plaats in het spectrum van de humane influenzavirussen zal verwerven. Nog is het een goedaardig agens maar de toekomstige impact is niet te voorspellen. De bestelling van vaccin voor Nederland is een poging de toekomstige schade te beperken. Naschrift Transcriptie van een persconferentie levert soms verrassende resultaten op. Een voorbeeld And so from the protection standpoint, the sir oh logic indication is that those who are older may have been exposed to viruses that are more similar to the novel H1N (transcriptie van een recente persconferentie van het CDC). Bronnen van ProMed, waardevolle dagelijkse elektronische nieuwsbrief van de International Society for Infectious Disease ( en de websites van de WHO ( CDC ( ECDC ( HPA ( RIVM ( en ( Op de website van het RIVM verschijnen dagelijks updates en wekelijks uitgebreidere overzichten. J.C. de Jong 1 in overleg met G.F. Rimmelzwaan 1, G.A. Donker 2, M.P.G. Koopmans 3, A. Meijer 3 en F. Dijkstra 3 1 Erasmus MC, Rotterdam 2 NIVEL, Utrecht 3 RIVM, Bilthoven Vaccinsamenstelling voor seizoen 2009/10 (Sub)type: Stam gelijkend op: A/H3N2 A/H1N1 B A/Brisbane/10/07 A/Brisbane/59/07 B/Brisbane/60/08 De Nieuwsbrief ook op Internet De Influenza-Nieuwsbrief is ook te vinden op: Indien ook u deze influenza-nieuwsbrief per zou willen ontvangen, dan kunt u zich hiervoor kosteloos opgeven via de website Colofon Deze Nieuwsbrief komt tot stand door samenwerking van de volgende instanties en personen: IGZ, Den Haag Drs. Jan K. van Wijngaarden, arts, Hoofdinspecteur Volksgezondheid NIVEL, Utrecht Dr. Gé A. Donker Projectleider CMR peilstations NIC: Prof. dr. Albert D.M.E. Osterhaus, directeur Erasmus MC, Rotterdam Dr. Guus F. Rimmelzwaan Dr. Jan C. de Jong RIVM, Bilthoven Dr. Adam Meijer Drs. Frederika Dijkstra Redactiesecretariaat: Simone Slabbekoorn Nationaal Influenza Centrum Afdeling Virologie, Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam JAARGANG 17, N o 12 Pagina 3

4 Figuur 1 Bron: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm. Bron: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm, 24 juni JAARGANG 17, N o 12 Pagina 4

5 Figuur 2. Figuur 2 Bron: European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), Stockholm JAARGANG 17, N o 12 Pagina 5

6 Figuur 3 Verloop aantallen detecties van het influenza A(H1N1) variant-virus in Nederland * De grafiek loopt tot en met 20 juni 2009 en geeft 103 gevallen weer naar melddatum en importstatus: geel: import, rood: endemisch (besmetting in Nederland, inclusief die vanuit een importgeval). Bron: Nationaal Influenza Centrum (NIC) van Nederland, Rotterdam en Bilthoven JAARGANG 17, N o 12 Pagina 6

7 Figuur 4 Localisatie van de gevallen van infectie met influenza A(H1N1) variant-virus in Nederland JAARGANG 17, N o 12 Pagina 7

8 Figuur JAARGANG 17, N o 12 Pagina 8

9 Figuur 6 Leeftijdsverdeling aantallen detecties van influenza A(H1N1)-virus in Nederland in het seizoen 2007/08 * ; n = Series1 * Detecties in het kader van de NIVEL-RIVM-peilstationsurveillance en de diagnostiek bij ziekenhuispatiënten JAARGANG 17, N o 12 Pagina 9