Voornaam en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Rijksregisternummer:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Voornaam en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Rijksregisternummer:"

Transcriptie

1 OVEREENKOMST VAN DIENSTVERLENING MET EEN VOORZIENING 1 1) De partijen Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder (of diens vertegenwoordiger) als opdrachtgever, de voorziening als opdrachtnemer, hierna dienstverstrekker genoemd, a) De budgethouder Voornaam en achternaam: Geboortedatum: man/vrouw (schrap wat niet past) Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: b) De vertegenwoordiger 2 Voornaam en achternaam: Geboortedatum: man/vrouw (schrap wat niet past) straat en huisnummer 3 : Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Wat is uw relatie tot de budgethouder? De budgethouder is jonger dan 18 jaar. Ik ben dus verantwoordelijk als o vader n o moeder n o voogd Ik ben gemachtigd door de budgethouder 4 Ik ben benoemd tot voorlopig bewindvoerder 5 1 In het kader van het PGB experiment. 2 Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. 3 U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder. 4 De budgethouder én de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening. Heeft de budgethouder u al gemachtigd? Dan kunt u, als vertegenwoordiger, alleen tekenen. 5 U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als de dienstverstrekker of de gemeente hierom vraagt. 1

2 c) De dienstverstrekker Naam voorziening: Vertegenwoordiger zorgvoorziening: Functie vertegenwoordiger: Maatschappelijke zetel: straat en huisnummer: postcode en woonplaats: Ondernemingsnummer: Btw nummer 6 : rekeningnummer 7 : rek. op naam van: Telefoon: 6 Enkel wanneer de voorziening een btw nummer heeft. 7 Naar deze rekening gebeurt de betaling van facturen. 2

3 2) De werkzaamheden Art. 1: De dienstverstrekker verleent ondersteuning gericht op het bijstaan en begeleiden van de budgethoud(st)er bij het uitvoeren van activiteiten met het oog op de organisatie van het dagelijks leven en de bevordering van de maatschappelijke integratie en participatie. De dienstverstrekker onderschrijft de als bijlage A toegevoegde verklaring op eer dat de dienstverlening niet door een andere instantie gesubsidieerd wordt en dat de inkomsten uit deze dienstverlening afzonderlijk in haar boekhouding worden opgenomen. Art. 2. De dienstverlening omvat ondersteuning van verschillende aard op de volgende domeinen: Organisatiewijze 8 Domein X 9 Ondersteuningsvorm Collectief Individueel Domein 1: permanentie overdag met deze ondersteuningsvormen Domein 2: Permanentie s nachts met deze ondersteuningsvormen Personeel is stand by en biedt bij oproep (via telefoon) mondelinge ondersteuning (inclusief vervroegen eerder gemaakte afspraak). Personeel is stand by. Bij oproep wordt onmiddellijke mondelinge (via telefoon) ondersteuning geboden en indien nodig is een personeelslid uiterlijk binnen het uur fysiek aanwezig om ondersteuning te bieden. Personeel is stand by en biedt bij oproep onmiddellijk ondersteuning (uiterlijk binnen de 15 minuten fysiek aanwezig). Personeel is aanwezig maar niet voortdurend. Er zijn tussenpozen waarin personeel enkel stand by is (afwezigheid duurt maximaal 1 dagdeel of 4 uur). Personeel is voortdurend aanwezig maar oefent niet voortdurend toezicht uit. Personeel is voortdurend aanwezig en oefent voortdurend toezicht uit. Personeel is voortdurend aanwezig en oefent voortdurend toezicht uit. Bijkomend personeel wordt voorzien in extra ondersteuning/ aanwezigheid in functie van veiligheid (als gevolg van ernstige gedragsproblemen). Tijdens de nacht is personeel stand by, bij oproep kan maximaal binnen het uur ondersteuning geboden worden. Er wordt sporadisch (niet elke nacht) ondersteuning geboden. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Indien nodig kan onmiddellijke ondersteuning geboden worden. Er wordt geen toezicht uitgeoefend. Er kan maximaal 1x per nacht ondersteuning geboden worden. Kostprijs per uur Kostprijs per maand 8 Aankruisen welke van de twee van toepassing is. 9 Vak vullen indien van toepassing. 3

4 Domein 3: Begeleiding met deze ondersteuningsvormen Art. 2 bis. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Er wordt toezicht uitgeoefend en er wordt meermaals per nacht feitelijke ondersteuning geboden. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Er wordt toezicht uitgeoefend en er wordt meermaals per nacht intensieve ondersteuning geboden in functie van gedrag en/of verzorging/ verpleging. Persoonlijke assistentie op locatie van de voorziening Persoonlijke assistentie op locatie van de cliënt Begeleiding zonder verdere opvolging op locatie van de voorziening Begeleiding zonder verdere opvolging op locatie van de cliënt van de voorziening met een lichte van de cliënt met een lichte van de voorziening met een gemiddelde van de cliënt met een gemiddelde van de voorziening met een zware van de cliënt met een zware Er wordt ondersteuning geboden op volgende domeinen: Domein X 10 Ondersteuningsvorm Collectief Individueel assistentie bij lichamelijke activiteiten assistentie bij huishoudelijke activiteiten WONEN assistentie bij maatschappelijke participatie residentieel verblijf enkele keren/week begeleiding hulp bij verplaatsing 10 Vak vullen indien van toepassing. 4

5 toezicht Assistentie bij lichamelijke activiteiten hulp bij verplaatsing WERKEN/DAG toezicht aanbod van en ondersteuning bij dagactiviteiten ondersteuning van inclusieve werk/ dagactiviteiten assistentie bij lichamelijke activiteiten hulp bij verplaatsing VRIJE TIJD toezicht aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten ondersteuning van inclusieve vrijetijdsactiviteiten Assistentie bij lichamelijke activiteiten ONDERWIJS Hulp bij verplaatsingen Ondersteuning van inclusieve klasactiviteiten psychosociale begeleiding ontwikkelingsbegeleiding en training ondersteuning van communicatie FUNCTIONEREN therapie: kinesitherapie, logopedie, psychotherapie/gedragstherapie verpleegkundige zorg ondersteuning bij zoeken en aanpassen van hulpmiddelen ortho(ped)agogische zorg ondersteuning bij de opvoeding van kinderen OMGEVING Gezinsbegeleiding netwerkontwikkeling 5

6 3) De werktijden Art. 3: Art. 4: Frequentie en duur van de prestaties worden bepaald in onderling overleg in functie van de beschikbaarheid van de dienstverstrekker en van de noodzaak tot ondersteuning in hoofde van de budgethoud(st)er. De dienstverstrekker biedt ondersteuning voor een variabel aantal uren. De gemiddelde maandelijkse prestatieduur wordt geraamd op uren [aantal uur in te vullen]. Bijlage B (gepresteerd uurrooster) wordt voor akkoord ondertekend door de budgethoud(st)er en de dienstverstrekker en, in even zo vele exemplaren als het aantal prestaties dat in de loop van de maand werd verricht. 4) De vergoeding Art. 5 De dienstverstrekker factureert de kosten, inclusief de organisatiegebonden kosten, aan de budgethoud(st)er tegen een vast tarief per uur zoals vermeld in de tabel in Art. 2. De organisatiegebonden kosten zijn inbegrepen in dit uurtarief, maar worden afzonderlijk op de factuur vermeld. De dienstverstrekker ontvangt via facturering achteraf [vergoeding in te vullen] 0 Per uur 0 Per maand Voor volgende prestaties kan afgeweken worden van het vast tarief 11 : Bedrag 2 per uur voor Bedrag 3 per uur voor Bedrag 4 per uur voor Art. 6: De budgethoud(st)er betaalt de geleverde prestaties uiterlijk binnen de maand na factuurdatum op volgend rekeningnr van de dienstverstrekker [rek.nr. van voorziening]. Art. 7: De niet zorggebonden kosten (woon en leefkosten) maken geen deel uit van deze overeenkomst. 5) Privacy Art. 8: De privacy van de budgethoud(st)er mag op geen enkele manier geschonden worden. De dienstverstrekker en de persoonlijk assistent geven aan derden nooit informatie door over de budgethoud(st)er, diens sociaal netwerk en over eventuele andere dienstverleners. 6) verzekeringen Art. 9: De dienstverstrekker sluit een verzekering af voor schade toegebracht aan de budgethoud(st)er. In geval van schade dient de budgethoud(st)er de dienstverstrekker onmiddellijk op de hoogte te stellen. 11 Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten, zondagswerk of bijzondere taken. 6

7 7) Opzegtermijn Art. 10: Deze overeenkomst wordt gesloten voor onbepaalde duur en kan te allen tijde door elk der partijen eenzijdig worden opgezegd per aangetekende brief, indien een opzeggingstermijn van [aantal] kalenderdagen in acht genomen wordt, ingaand op datum van het ter post aanbieden van de aangetekende brief. 8) Proefperiode Er is geen proefperiode. Er is een proefperiode. De proefperiode eindigt op [datum invullen]. 9) Evaluatie Elke [aantal invullen] maand(en) zal worden samengezeten om de samenwerking te evalueren en desgewenst bij te sturen. 10) Continuïteit van begeleiding bij ziekte en verlof Ziekte van de begeleiding: Bij ziekte van de vaste begeleiding wordt vanaf de derde dag ziekte alternatieve begeleiding voorzien. Verlof van de begeleiding: Tijdens verlofperiodes van de begeleider wordt alternatieve begeleiding voorzien. 11) Opschorting Ziekte van budgethouder: Indien door ziekte van de budgethouder deze overeenkomst niet kan worden uitgevoerd, wordt deze tijdelijk opgeschort. Tijdens de opschorting worden geen kosten aangerekend. 12) Ondertekening Art. 11: Deze overeenkomst wordt opgesteld in drie exemplaren, waarvan één bestemd is voor de budgethoud(st)er, één voor de dienstverstrekker, en één voor het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. Elk van de partijen verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. Aldus overeengekomen te [plaats] op [datum], Voor de dienstverstrekker, (De directeur) De budgethoud(st)er of diens vertegenwoordiger, Bijlagen: Bijlage A: Verklaring op eer van dienstverstrekker Bijlage B: Gepresteerd uurrooster 7

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam.

Zorgovereenkomst. met een zorginstelling. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger. voorletters en achternaam. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder is de opdrachtgever. de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

met een zorginstelling

met een zorginstelling Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer, bijvoorbeeld

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een zorginstelling

Zorgovereenkomst met een zorginstelling vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een zorginstelling Dit is een zorgovereenkomst die u

Nadere informatie

met een partner of inwonend familielid

met een partner of inwonend familielid Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een partner of inwonend familielid Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de

Nadere informatie

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 02-2015 Laatste update: 5 juni 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015

Zorgovereenkomst Bijlage 9, versie 2, d.d. 10-02-2015 Met een zorginstelling Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: De budgethouder is de opdrachtgever die zorg inkoopt. De zorgverlener is de opdrachtnemer; Zorg La Fleur. 1. De budgethouder

Nadere informatie

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Zorgovereenkomst PGB. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2015 Laatste update: 7 april 2015 Pagina 1 Zorgovereenkomst PGB Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Partijen

Nadere informatie

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde

Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. voogd. ik ben gemachtigd door de budgethouder De budgethouder én de gemachtigde Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in.

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in. Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: - de budgethouder is de opdrachtgever. - de zorgverlener is de opdrachtnemer. Dit is

Nadere informatie

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel

met een freelancer SVB Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB met een freelancer Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen. De budgethouder is de opdrachtgever en de zorgverlener is de opdrachtnemer. Een freelancer

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele zorgaanbieder

Nadere informatie

Beste deelnemer, ouder/verzorger,

Beste deelnemer, ouder/verzorger, Beste deelnemer, ouder/verzorger, De zorg verandert voortdurend. Er wordt aan u als cliënt veel gevraagd. Voor 2015 moet de zorg en begeleiding die Wielewaal levert vóóraf door het zorgkantoor goedgekeurd

Nadere informatie

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder

Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Voorbeeld zorgovereenkomst informele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een informele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een informele

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Apart bij de handleiding is er ook een voorbeeldrooster en fiche. Een aantal hulpschema's vindt u apart in uw pakket.

Apart bij de handleiding is er ook een voorbeeldrooster en fiche. Een aantal hulpschema's vindt u apart in uw pakket. Opvolging PGB-experiment VAPH Dit bundeltje bevat de dagroosters, fiches en korte vragenlijst die u voor het einde van elk kwartaal ingevuld terug dient te bezorgen aan de studiedienst van het VAPH. De

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een partner of familielid

Zorgovereenkomst met een partner of familielid vink aan ja vink aan ja, vink aan ja, vink aan nee vink aan voogd vink aan bewindvoerder aan curator aan man Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst met een partner of familielid Dit is een zorgovereenkomst

Nadere informatie

Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash

Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash Een overeenkomst registreren voor de besteding van uw persoonsvolgend budget in cash Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier bezorgt u aan

Nadere informatie

Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN /

Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN / Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN 0424.784.378 013/35.16.00 info@martinevancamp.be PROTOCOL DAGCENTRUM EN BEGELEID WERK Protocol van verblijf (hierna genoemd de overeenkomst) afgesloten tussen: VZW Martine

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen:

Bijlage I. als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013. Benoemde voorzieningen: Bijlage I als genoemd in artikel 4.2 onder a. van het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Haarlem 2013 Benoemde voorzieningen: douchezitje wegnemen van binnendrempels bediening van raamsluitingen

Nadere informatie

Verblijfsadres (indien verschillend):. Wettelijk vertegenwoordigd door (naam):...

Verblijfsadres (indien verschillend):. Wettelijk vertegenwoordigd door (naam):... PROTOCOL BEWONERS INCLUSIEF WONEN (IWO) Protocol van verblijf (hierna genoemd de overeenkomst) afgesloten tussen: VZW Martine Van Camp, Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest, vertegenwoordigd door Erik Peirelinck,

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. van Het Zorgnet

Zorgovereenkomst. van Het Zorgnet Zorgovereenkomst van Het Zorgnet Met deze zorgovereenkomst van Het Zorgnet legt u afspraken met uw zorginstelling vast. In deze overeenkomst worden afspraken overeengekomen tussen een houder van een persoonsgebonden

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht

Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht Servicecentrum PGB Vragenlijst familieverhouding Verzoek tot beoordeling verzekeringsplicht Op basis van dit formulier beoordeelt de Belastingdienst of de zorgverlener verzekeringsplichtig is voor de Ziektewet,

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie november 2016 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering

Nadere informatie

Individuele dienstverleningsovereenkomst Rechtstreeks toegankelijke hulp minderjarigen

Individuele dienstverleningsovereenkomst Rechtstreeks toegankelijke hulp minderjarigen Versie juni 2017 Individuele dienstverleningsovereenkomst Rechtstreeks toegankelijke hulp minderjarigen Deze overeenkomst wordt gesloten tussen: Vzw De Kade, Potterierei 42, 8000 Brugge Begeleidingscentrum

Nadere informatie

n nee n ja Dan plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2.

n nee n ja Dan plaatst de budgethouder voor akkoord voor deze machtiging zijn/haar handtekening in het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2. Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB arbeidsovereenkomst Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw zorgverlener invult. U kunt bij het invullen de brochure Uw Persoonsgebonden budget en de Sociale

Nadere informatie

Opmerkingen over de situatie van Lennie zijn in blauwe vlakken tussen de tekst geplaatst. het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2.

Opmerkingen over de situatie van Lennie zijn in blauwe vlakken tussen de tekst geplaatst. het vakje hieronder. Ga verder naar punt 2. Zorgovereenkomst arbeidsovereenkomst Dit is een zorgovereenkomst die u samen met uw zorgverlener invult. U kunt bij het invullen de brochure Uw Persoonsgebonden budget en de Sociale Verzekeringsbank als

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie

PROTOCOL VAN BEHANDELING EN BEGELEIDING ambulante begeleiding

PROTOCOL VAN BEHANDELING EN BEGELEIDING ambulante begeleiding Begeleidingscentrum Spermalie - Het Anker maakt deel uit van vzw De Kade maatschappelijke zetel: Potterierei 42, 8000 Brugge PROTOCOL VAN BEHANDELING EN BEGELEIDING Versie september 2013 Deze overeenkomst

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget IKZ/PTZ verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar: 2. Aanvrager Voor wie vraagt u een persoonsgebonden budget (pgb)

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

verder (voor zover van toepassing: in enkelvoud) te noemen de gastouder,

verder (voor zover van toepassing: in enkelvoud) te noemen de gastouder, Gastouderbureau Gastouderbureau Berend Botje Postbus 4093 1620 HB Hoorn Centraal bureau: De Oude Veiling 6 Zwaag (088) 2337 000 www.berendbotje.nl - kinderopvang@berendbotje.nl IBAN NL21INGB0004850515

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie februari 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Bijvoorbeeld: een wijziging van het aantal uren, verandering

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener versie november 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorgverlener schriftelijk vast. Gebruik per zorgovereenkomst een

Nadere informatie

Aanvraagformulier pgb

Aanvraagformulier pgb Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging

Nadere informatie

Toelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling

Toelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling Servicecentrum PGB Toelichting bij het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling Met het formulier Model zorgovereenkomst met een zorginstelling legt u de afspraken met uw zorgverlener vast.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1: verpleegkundig-deel 1. Geadresseerde Zorgverzekeraar : 2. Aanvrager Voor wie wordt dit PGB aangevraagd? Achternaam : Voorletters

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling

Wijziging zorgovereenkomst met een zorginstelling versie november 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een schriftelijk vast. Gebruik per zorgovereenkomst een apart wijzigingsformulier

Nadere informatie

Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm

Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm Combinatie van het persoonsvolgend budget met een andere zorgvorm Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Met o Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging (PGB vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger.

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Belangrijk! Dit formulier is digitaal invulbaar, maar moet wel ondertekend worden. Print hiervoor het formulier uit, nadat u het hebt

Nadere informatie

Protocol van begeleiding Rechtstreeks toegankelijke hulp volwassenen.

Protocol van begeleiding Rechtstreeks toegankelijke hulp volwassenen. 1 maart 2016 Protocol van begeleiding Rechtstreeks toegankelijke hulp volwassenen. Deze overeenkomst wordt gesloten tussen: Vzw De Kade, Potterierei 42, 8000 Brugge Begeleidingscentrum Spermalie - Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest

Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Zorgovereenkomst Zorghotel De Keijzer onderdeel locatie De Weidevogelhof Stichting Zorginstellingen Zijn onderstaande verplichte onderdelen ingevuld? ingangsdatum bij punt 1, pag. 2 plaats en datum ondertekening,

Nadere informatie

Arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd

Arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd Arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd Tussen de ondergetekenden: De werkgever: Vertegenwoordigd door zijn wettelijk gevolmachtigde, en De persoonlijke assistent: Rijksregisternummer: Geboortedatum:

Nadere informatie

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725

TEST AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 AANVRAAGFORMULIER PERSOONGEBONDEN BUDGET (PGB) / VERGOEDINGSREGELING PERSOONLIJKE ZORG (VPZ) 1. Relatienummer: 044725 2. Persoonlijke gegevens budgethouder ruimte voor wijzigingen a. achternaam : Test

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Budgetplan Beschermd Wonen

Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan Beschermd Wonen Budgetplan behorend bij formulier zwaarwegend advies beschermd wonen 18+ aangeleverd op:.. (datum invullen) Gegevens budgethouder Naam Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum..

Nadere informatie

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener

Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener versie februari 2017 Wijziging zorgovereenkomst met een zorgverlener Met dit formulier legt u wijzigingen in de zorgovereenkomst met een zorgverlener schriftelijk vast. Bijvoorbeeld als het aantal uren

Nadere informatie

Zorgovereenkomst. arbeidsovereenkomst. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger

Zorgovereenkomst. arbeidsovereenkomst. Servicecentrum PGB. 1 De budgethouder. 2 De vertegenwoordiger Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB arbeidsovereenkomst Dit is een arbeidsovereenkomst tussen twee partijen: de budgethouder. Dit is de werkgever. de zorgverlener. Dit is de werknemer, iemand die u helpt

Nadere informatie

Modelzorgovereenkomst van opdracht

Modelzorgovereenkomst van opdracht versie november 2016 Modelzorgovereenkomst van opdracht Met het formulier Modelzorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze modelzorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING. DEEL 1: verpleegkundig- deel AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig- deel 1. Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb wordt aangevraagd) Dit formulier is voor: a.s.r. basis ziektekostenverzekeringen

Nadere informatie

PGB verpleging en verzorging

PGB verpleging en verzorging Aanvraagformulier Deel 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar (van persoon voor wie het pgb is aangevraagd)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING

AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET VERPLEGING EN VERZORGING DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1. Zorgverzekeraar

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling

Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling versie januari 2017 Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling Met deze modelzorgovereenkomst legt u afspraken met uw zorginstelling vast. In deze modelzorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen

Nadere informatie

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1

Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde. Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest. ZLO Strandgoed_2016_versie Pagina 1 . Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde Stichting Zorginstellingen Pieter van Foreest Versienummer: 01-2016 Laatste update: 31 mei 2016 Pagina 1 Zorgleveringsovereenkomst Strandgoed Ter Heijde

Nadere informatie

ORTHO - AGOGISCH CENTRUM DE BEWEGING BROEDERS VAN LIEFDE

ORTHO - AGOGISCH CENTRUM DE BEWEGING BROEDERS VAN LIEFDE ORTHO - AGOGISCH CENTRUM DE BEWEGING BROEDERS VAN LIEFDE Brielstraat 46 9860 Gijzenzele Tel 09 210 01 90 Fax 09 210 01 99 IBAN BE31 4469 6250 3155 BIC KREDBEBB E-mail de.beweging@fracarita.org Site www.debeweging.be

Nadere informatie

Protocol van behandeling of begeleiding ambulante begeleiding +18

Protocol van behandeling of begeleiding ambulante begeleiding +18 Begeleidingscentrum Spermalie - Het Anker maakt deel uit van vzw De Kade maatschappelijke zetel: Potterierei 42, 8000 Brugge Protocol van behandeling of begeleiding ambulante begeleiding +18 Versie september

Nadere informatie

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Informatie bij Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) Hierbij vindt u de aanvraagformulieren (deel 1, 2 en 3) voor het aanvragen van een Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging.

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling

Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling versie februari 2017 Modelzorgovereenkomst met een zorginstelling Met deze modelzorgovereenkomst legt u afspraken met uw zorginstelling vast. In deze modelzorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen

Nadere informatie

DEELOVEREENKOMST Jeugd Begeleiding, Persoonlijke verzorging en/of (Kortdurend) Verblijf

DEELOVEREENKOMST Jeugd Begeleiding, Persoonlijke verzorging en/of (Kortdurend) Verblijf DEELOVEREENKOMST Jeugd Begeleiding, Persoonlijke verzorging en/of (Kortdurend) Verblijf Partijen: 1. De gemeente als vermeld op het tekenblad gemeente hiervoor, hierna te noemen: Opdrachtgever', te dezen

Nadere informatie

Mijn Dossier. Arbeidsovereenkomst. 1 De medewerker ( budgethouder ) Mijn Dossier: Arbeidsovereenkomst medewerker

Mijn Dossier. Arbeidsovereenkomst. 1 De medewerker ( budgethouder ) Mijn Dossier: Arbeidsovereenkomst medewerker Mijn Dossier Arbeidsovereenkomst Dit is een arbeidsovereenkomst tussen twee partijen: De budgethouder. ( u als zorgvrager ) Stichting Zorg en Leerbedrijf Op e Timpe. 1 De medewerker ( budgethouder ) voorletters

Nadere informatie

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING Dienst Rechtstreeks Toegankelijke Hulp

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING Dienst Rechtstreeks Toegankelijke Hulp Vrij Orthopedagogisch Centrum DE ROZENKRANS vzw Albert I-laan 54 8670 OOSTDUINKERKE Tel.: 058 / 52.12.52 Fax : 058 / 52.27.91 E-mail : info@vocderozenkrans.be PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

arbeidsovereenkomst Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel

arbeidsovereenkomst Servicecentrum PGB Zorgovereenkomst 1 De budgethouder 2 De vertegenwoordiger man vrouw mobiel man vrouw mobiel Zorgovereenkomst Servicecentrum PGB arbeidsovereenkomst Dit is een arbeidsovereenkomst tussen twee partijen - de budgethouder. Dit is de werkgever. - de zorgverlener. Dit is de werknemer, iemand die u

Nadere informatie

Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN 0424.784.378 013/35.16.00 info@martinevancamp.be

Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN 0424.784.378 013/35.16.00 info@martinevancamp.be Turnhoutsebaan 57 te 3294 Diest NN 0424.784.378 013/35.16.00 info@martinevancamp.be PROTOCOL TEHUIS WERKENDEN, TEHUIS NIET-WERKENDEN Protocol van verblijf (hierna genoemd de overeenkomst) afgesloten tussen:

Nadere informatie

Modelzorgovereenkomst van opdracht

Modelzorgovereenkomst van opdracht versie februari 2017 Modelzorgovereenkomst van opdracht Met het formulier Modelzorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze modelzorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen

Nadere informatie

Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget

Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt u het VAPH op de hoogte van een eventuele combinatie van het persoonlijkeassistentiebudget Melding van de combinatie van het persoonlijke-assistentiebudget (PAB) met andere zorgvormen Vak voor de administratie Naam van de dossierbeheerder: Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier brengt

Nadere informatie

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in.

nee, er is geen vertegenwoordiger Ga verder bij 3. ja, er is een vertegenwoordiger Vul hieronder de gegevens in. Zorgovereenkomst SVB Servicecentrum PGB arbeidsovereenkomst Dit is een arbeidsovereenkomst tussen twee partijen - de budgethouder. Dit is de werkgever. - de zorgverlener. Dit is de werknemer, iemand die

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) zorgenzekerheid.nl DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit

Nadere informatie

Schriftelijke overeenkomst

Schriftelijke overeenkomst t Viencentje Leopoldstraat 25 8580 Avelgem 056/64 74 78 www.viencentje.be Schriftelijke overeenkomst 1 april 2015 Contracterende partijen De organisator NAAM: KINDERDAGVERBLIJF T VIENCENTJE ADRES: LEOPOLDSTRAAT

Nadere informatie

Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen)

Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen) Aanvraagformulier verlof buiten schoolvakanties (1-10 dagen) Wanneer u verlof wilt aanvragen kan dit uitsluitend met dit formulier. Het formulier moet ruim op tijd (bij voorkeur een maand voor het verlof)

Nadere informatie

Budgetplan volwassenen

Budgetplan volwassenen Budgetplan volwassenen Behorend bij ondersteuningsplan nummer: (invullen door sociaal werker) Gegevens budgethouder Burgerservicenummer (BSN) Geboortedatum.. Ik, of mijn vertegenwoordiger/bewindvoerder

Nadere informatie

Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding?

Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding? Zoekt u een Particuliere hulp in de huishouding? Bent u (tijdelijk) niet meer in staat om uw huishouden bij te houden door ziekte, handicap of na een ziekenhuisopname? Ontvangt u PGB voor huishoudelijke

Nadere informatie

Modelzorgovereenkomst van opdracht

Modelzorgovereenkomst van opdracht versie november 2017 Modelzorgovereenkomst van opdracht Met deze modelzorgovereenkomst van opdracht legt u de afspraken over uw zorg vast. In deze modelzorgovereenkomst worden afspraken overeengekomen

Nadere informatie

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering PC Mastenbroek

Zorgboerderij de Rietstulp Nieuwe Wetering PC Mastenbroek Inhoudsopgave Algemene Voorwaarden... 1. Doel van het verblijf op de Zorgboerderij... 2 2. Duur van de overeenkomst... 3 3. Verblijf op de Zorgboerderij... 3 4. Begeleiding... 3 4.1 Individuele begeleiding...

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING

PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING Dit exemplaar ondertekend terugbezorgen aan St.-Oda PROTOCOL VAN VERBLIJF, BEHANDELING OF BEGELEIDING I OVEREENKOMST MULTIFUNCTIONEEL CENTRUM (MFC) (-21 JAAR) 1 IDENTITEIT VAN DE PARTIJEN Gegevens, hierna

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Kantooradres: Oldehoofsterkerkhof 2 8911 DH Leeuwarden Postadres: Postbus 21000 8900 JA Leeuwarden 14 058 gemeente@leeuwarden.nl Persoonsgebonden budgetplan voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG

Nadere informatie

Zorgovereenkomst: Arbeidsovereenkomst netto

Zorgovereenkomst: Arbeidsovereenkomst netto Zorgovereenkomst: Arbeidsovereenkomst netto 1. De Budgethouder Lennie Stappers 03-11-1981 Vrouw Straatstraat 12 1234 AA Hilversum BSN: 123456789 Telefoon: 035-1234567 SMS: 06-12345678 lenniestappersatgmail.com

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Brussel, 8/3/2007. Geachte budgethouder,

Brussel, 8/3/2007. Geachte budgethouder, Brussel, 8/3/2007 Kenmerk: 50/wdp/mededeling18 Vragen naar: medewerker van de PAB-cel Telefoon: 0800/97.907 Fax: 02/225.84.05 t.a.v. de PAB-cel E-mail: pab@vlafobe Bijlagen: 4 BETREFT: - PAB en kortverblijf/logeerfunctie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET

PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET PERSOONSGEBONDEN BUDGETPLAN voor WMO PGB PLAN TER ONDERBOUWING VAN UW AANVRAAG VOOR EEN PERSOONSGEBONDEN BUDGET Korte toelichting op dit persoonsgebonden budgetplan U heeft een melding gedaan en u heeft

Nadere informatie