Voornaam en achternaam: Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Rijksregisternummer:

Transcriptie

1 OVEREENKOMST VAN DIENSTVERLENING MET EEN VOORZIENING 1 1) De partijen Dit is een overeenkomst van opdracht tussen twee partijen: de budgethouder (of diens vertegenwoordiger) als opdrachtgever, de voorziening als opdrachtnemer, hierna dienstverstrekker genoemd, a) De budgethouder Voornaam en achternaam: Geboortedatum: man/vrouw (schrap wat niet past) Straat en huisnummer: Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: b) De vertegenwoordiger 2 Voornaam en achternaam: Geboortedatum: man/vrouw (schrap wat niet past) straat en huisnummer 3 : Postcode en woonplaats: Rijksregisternummer: Telefoon (overdag): GSM: Wat is uw relatie tot de budgethouder? De budgethouder is jonger dan 18 jaar. Ik ben dus verantwoordelijk als o vader n o moeder n o voogd Ik ben gemachtigd door de budgethouder 4 Ik ben benoemd tot voorlopig bewindvoerder 5 1 In het kader van het PGB experiment. 2 Alleen invullen als de budgethouder een vertegenwoordiger heeft. 3 U vult het adres van de vertegenwoordiger alleen in als dit anders is dan van de budgethouder. 4 De budgethouder én de gemachtigde moeten hun handtekening zetten bij de ondertekening. Heeft de budgethouder u al gemachtigd? Dan kunt u, als vertegenwoordiger, alleen tekenen. 5 U moet een uitspraak van de rechtbank kunnen overleggen als de dienstverstrekker of de gemeente hierom vraagt. 1

2 c) De dienstverstrekker Naam voorziening: Vertegenwoordiger zorgvoorziening: Functie vertegenwoordiger: Maatschappelijke zetel: straat en huisnummer: postcode en woonplaats: Ondernemingsnummer: Btw nummer 6 : rekeningnummer 7 : rek. op naam van: Telefoon: 6 Enkel wanneer de voorziening een btw nummer heeft. 7 Naar deze rekening gebeurt de betaling van facturen. 2

3 2) De werkzaamheden Art. 1: De dienstverstrekker verleent ondersteuning gericht op het bijstaan en begeleiden van de budgethoud(st)er bij het uitvoeren van activiteiten met het oog op de organisatie van het dagelijks leven en de bevordering van de maatschappelijke integratie en participatie. De dienstverstrekker onderschrijft de als bijlage A toegevoegde verklaring op eer dat de dienstverlening niet door een andere instantie gesubsidieerd wordt en dat de inkomsten uit deze dienstverlening afzonderlijk in haar boekhouding worden opgenomen. Art. 2. De dienstverlening omvat ondersteuning van verschillende aard op de volgende domeinen: Organisatiewijze 8 Domein X 9 Ondersteuningsvorm Collectief Individueel Domein 1: permanentie overdag met deze ondersteuningsvormen Domein 2: Permanentie s nachts met deze ondersteuningsvormen Personeel is stand by en biedt bij oproep (via telefoon) mondelinge ondersteuning (inclusief vervroegen eerder gemaakte afspraak). Personeel is stand by. Bij oproep wordt onmiddellijke mondelinge (via telefoon) ondersteuning geboden en indien nodig is een personeelslid uiterlijk binnen het uur fysiek aanwezig om ondersteuning te bieden. Personeel is stand by en biedt bij oproep onmiddellijk ondersteuning (uiterlijk binnen de 15 minuten fysiek aanwezig). Personeel is aanwezig maar niet voortdurend. Er zijn tussenpozen waarin personeel enkel stand by is (afwezigheid duurt maximaal 1 dagdeel of 4 uur). Personeel is voortdurend aanwezig maar oefent niet voortdurend toezicht uit. Personeel is voortdurend aanwezig en oefent voortdurend toezicht uit. Personeel is voortdurend aanwezig en oefent voortdurend toezicht uit. Bijkomend personeel wordt voorzien in extra ondersteuning/ aanwezigheid in functie van veiligheid (als gevolg van ernstige gedragsproblemen). Tijdens de nacht is personeel stand by, bij oproep kan maximaal binnen het uur ondersteuning geboden worden. Er wordt sporadisch (niet elke nacht) ondersteuning geboden. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Indien nodig kan onmiddellijke ondersteuning geboden worden. Er wordt geen toezicht uitgeoefend. Er kan maximaal 1x per nacht ondersteuning geboden worden. Kostprijs per uur Kostprijs per maand 8 Aankruisen welke van de twee van toepassing is. 9 Vak vullen indien van toepassing. 3

4 Domein 3: Begeleiding met deze ondersteuningsvormen Art. 2 bis. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Er wordt toezicht uitgeoefend en er wordt meermaals per nacht feitelijke ondersteuning geboden. Tijdens de nacht is personeel fysiek aanwezig. Er wordt toezicht uitgeoefend en er wordt meermaals per nacht intensieve ondersteuning geboden in functie van gedrag en/of verzorging/ verpleging. Persoonlijke assistentie op locatie van de voorziening Persoonlijke assistentie op locatie van de cliënt Begeleiding zonder verdere opvolging op locatie van de voorziening Begeleiding zonder verdere opvolging op locatie van de cliënt van de voorziening met een lichte van de cliënt met een lichte van de voorziening met een gemiddelde van de cliënt met een gemiddelde van de voorziening met een zware van de cliënt met een zware Er wordt ondersteuning geboden op volgende domeinen: Domein X 10 Ondersteuningsvorm Collectief Individueel assistentie bij lichamelijke activiteiten assistentie bij huishoudelijke activiteiten WONEN assistentie bij maatschappelijke participatie residentieel verblijf enkele keren/week begeleiding hulp bij verplaatsing 10 Vak vullen indien van toepassing. 4

5 toezicht Assistentie bij lichamelijke activiteiten hulp bij verplaatsing WERKEN/DAG toezicht aanbod van en ondersteuning bij dagactiviteiten ondersteuning van inclusieve werk/ dagactiviteiten assistentie bij lichamelijke activiteiten hulp bij verplaatsing VRIJE TIJD toezicht aanbod van en ondersteuning bij vrijetijdsactiviteiten ondersteuning van inclusieve vrijetijdsactiviteiten Assistentie bij lichamelijke activiteiten ONDERWIJS Hulp bij verplaatsingen Ondersteuning van inclusieve klasactiviteiten psychosociale begeleiding ontwikkelingsbegeleiding en training ondersteuning van communicatie FUNCTIONEREN therapie: kinesitherapie, logopedie, psychotherapie/gedragstherapie verpleegkundige zorg ondersteuning bij zoeken en aanpassen van hulpmiddelen ortho(ped)agogische zorg ondersteuning bij de opvoeding van kinderen OMGEVING Gezinsbegeleiding netwerkontwikkeling 5

6 3) De werktijden Art. 3: Art. 4: Frequentie en duur van de prestaties worden bepaald in onderling overleg in functie van de beschikbaarheid van de dienstverstrekker en van de noodzaak tot ondersteuning in hoofde van de budgethoud(st)er. De dienstverstrekker biedt ondersteuning voor een variabel aantal uren. De gemiddelde maandelijkse prestatieduur wordt geraamd op uren [aantal uur in te vullen]. Bijlage B (gepresteerd uurrooster) wordt voor akkoord ondertekend door de budgethoud(st)er en de dienstverstrekker en, in even zo vele exemplaren als het aantal prestaties dat in de loop van de maand werd verricht. 4) De vergoeding Art. 5 De dienstverstrekker factureert de kosten, inclusief de organisatiegebonden kosten, aan de budgethoud(st)er tegen een vast tarief per uur zoals vermeld in de tabel in Art. 2. De organisatiegebonden kosten zijn inbegrepen in dit uurtarief, maar worden afzonderlijk op de factuur vermeld. De dienstverstrekker ontvangt via facturering achteraf [vergoeding in te vullen] 0 Per uur 0 Per maand Voor volgende prestaties kan afgeweken worden van het vast tarief 11 : Bedrag 2 per uur voor Bedrag 3 per uur voor Bedrag 4 per uur voor Art. 6: De budgethoud(st)er betaalt de geleverde prestaties uiterlijk binnen de maand na factuurdatum op volgend rekeningnr van de dienstverstrekker [rek.nr. van voorziening]. Art. 7: De niet zorggebonden kosten (woon en leefkosten) maken geen deel uit van deze overeenkomst. 5) Privacy Art. 8: De privacy van de budgethoud(st)er mag op geen enkele manier geschonden worden. De dienstverstrekker en de persoonlijk assistent geven aan derden nooit informatie door over de budgethoud(st)er, diens sociaal netwerk en over eventuele andere dienstverleners. 6) verzekeringen Art. 9: De dienstverstrekker sluit een verzekering af voor schade toegebracht aan de budgethoud(st)er. In geval van schade dient de budgethoud(st)er de dienstverstrekker onmiddellijk op de hoogte te stellen. 11 Vul de afwijkende vergoedingen in en geef aan wanneer ze gelden. Bijvoorbeeld voor slaap-, avond- en nachtdiensten, zondagswerk of bijzondere taken. 6

7 7) Opzegtermijn Art. 10: Deze overeenkomst wordt gesloten voor onbepaalde duur en kan te allen tijde door elk der partijen eenzijdig worden opgezegd per aangetekende brief, indien een opzeggingstermijn van [aantal] kalenderdagen in acht genomen wordt, ingaand op datum van het ter post aanbieden van de aangetekende brief. 8) Proefperiode Er is geen proefperiode. Er is een proefperiode. De proefperiode eindigt op [datum invullen]. 9) Evaluatie Elke [aantal invullen] maand(en) zal worden samengezeten om de samenwerking te evalueren en desgewenst bij te sturen. 10) Continuïteit van begeleiding bij ziekte en verlof Ziekte van de begeleiding: Bij ziekte van de vaste begeleiding wordt vanaf de derde dag ziekte alternatieve begeleiding voorzien. Verlof van de begeleiding: Tijdens verlofperiodes van de begeleider wordt alternatieve begeleiding voorzien. 11) Opschorting Ziekte van budgethouder: Indien door ziekte van de budgethouder deze overeenkomst niet kan worden uitgevoerd, wordt deze tijdelijk opgeschort. Tijdens de opschorting worden geen kosten aangerekend. 12) Ondertekening Art. 11: Deze overeenkomst wordt opgesteld in drie exemplaren, waarvan één bestemd is voor de budgethoud(st)er, één voor de dienstverstrekker, en één voor het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap. Elk van de partijen verklaart een exemplaar van deze overeenkomst te hebben ontvangen. Aldus overeengekomen te [plaats] op [datum], Voor de dienstverstrekker, (De directeur) De budgethoud(st)er of diens vertegenwoordiger, Bijlagen: Bijlage A: Verklaring op eer van dienstverstrekker Bijlage B: Gepresteerd uurrooster 7