Een beroerte is een van de belangrijkste oorzaken van

Transcriptie

1 Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie 2012;122(4):161-7 Constraint Induced Movement Therapy tijdens de (sub)acute fase na een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek R. Nijland, G. Kwakkel, J. Bakers, C. Winters en E. van Wegen Achtergrond Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) is een interventie voor de arm-handfunctie na een beroerte. Op dit moment wordt CIMT gezien als de meest veelbelovende interventie, maar de effectiviteit en de optimale intensiteit van CIMT in de (sub)acute fase na een beroerte staan nog ter discussie. Deze review is opgezet om de effectiviteit in kaart te brengen van CIMT in de (sub) acute fase na een beroerte, door de resultaten van de gepubliceerde gerandomiseerde klinische studies (RCT s) samen te voegen. Daarnaast worden subgroepanalyses gedaan op basis van de intensiteit van de interventie. Methode Een systematisch literatuuronderzoek naar RCT s met studies waarin binnen 10 weken na een beroerte is gestart met CIMT. Voor iedere uitkomstmaat werd het gemiddeld verschil (MD) met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI s) berekend, gebruikmakend van de verschillen in de post-interventiescores tussen de experimentele en de controlegroep. Separate analyses werden uitgevoerd voor CIMT met een hoge intensiteit ( 3 uur per dag: H-CIMT) en CIMT met een lage intensiteit (< 3 uur per dag: L-CIMT) om zicht te krijgen op de invloed van intensiteit. Resultaten Vijf RCT s, met een totaal van 106 patiënten, werden geselecteerd voor de meta-analyse. Pooling van de resultaten was mogelijk voor de volgende uitkomstmaten: Fugl-Meyer arm test (FM-arm), de Action Research Arm Test (ARAT), de Grooved Pegboard Test (GPT), de Motor Activity Log (MAL), Amount of Use (MAL-AOU) en Quality of Movement (MAL-QOM). Voor alle uitkomstmaten, met uitzondering van de MAL-AOU, werden significante MD s gevonden ten gunste van CIMT. Bij alle L-CIMT-studies werd een significant MD ten gunste van de experimentele groep gevonden. Bij de H-CIMT-studies werd uitsluitend een significant MD gevonden op de GPT; op alle andere uitkomstmaten waren de MD s niet significant. Voor de ARAT werd een niet-significante MD gevonden ten gunste van de controlegroep. Conclusie Naar aanleiding van deze systematische review kan voorzichtig worden geconcludeerd dat CIMT een gunstig effect heeft op herstel van arm-handfunctie in de (sub)acute fase na een beroerte. Tevens lijkt een lage behandelintensiteit van CIMT in de eerste 10 weken na een beroerte een gunstiger effect te hebben op herstel dan een hoge intensiteit. Echter, meer gecontroleerde effectstudies zijn nodig om de optimale dosering van vroegtijdig gestarte CIMT na een beroerte te bepalen. R. Nijland, MSc J. Bakers, MSc C. Winters, MSc E. van Wegen, PhD Afdeling Revalidatiegeneeskunde, MOVE Research Instituut Amsterdam, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam G. Kwakkel, PhD Afdeling Revalidatiegeneeskunde, MOVE Research Instituut Amsterdam, Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam; Rudolf Magnus Institute voor Neuroscience, Revalidatiegeneeskunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Correspondentie e.vanwegen@vumc.nl Dit artikel is eerder gepubliceerd als: Nijland R, Kwakkel G, Bakers J, Wegen E van. Constraintinduced movement therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review. Int J Stroke. 2011;6: Een beroerte is een van de belangrijkste oorzaken van chronische invaliditeit. Ongeveer 80% van de patiënten heeft direct na de beroerte een parese van de arm. Hoewel spontaan neurologisch herstel in de eerste weken bij veel patiënten leidt tot verbeterde motorische functies, laten diverse longitudinale studies zien dat bij 30-66% van deze patiënten de aangedane arm 6 maanden na de beroerte nog niet volledig is hersteld. 1,2 Constraint Induced Movement Therapy (CIMT) is tot nu toe de meest belovende interventie voor de bovenste extremiteit bij patiënten met een beroerte. 3 De interventie is echter beperkt tot patiënten met een relatief gunstige prognose voor (gedeeltelijk) herstel van arm-handfunctie, waarbij enige willekeurige activiteit van de hand reeds aanwezig is bij starten van de therapie. 4,5 Het traditionele behandelprotocol voor CIMT is zeer uitgebreid beschreven door Morris et al. in De interventie bestaat uit 3 elementen die gedurende 2-4 weken worden toegepast, te weten: 1) taakspecifieke training van de aangedane arm met een groot aantal herhalingen gedurende 6 uur per werkdag, 2) het toepassen van 161

2 gedragsmatige strategieën om de getrainde vaardigheden in een klinische setting te vertalen naar de thuissituatie en 3) immobilisatie van de niet-aangedane hand gedurende 90% van dag middels het dragen van een handschoen of sling. 4 Het laatste element is voor velen het meest herkenbaar en daardoor wordt CIMT vaak onterecht verward met forced use. In 2009 is er een Cochrane review verschenen, waarin resultaten uit 19 gerandomiseerde klinische studies naar de effectiviteit van CIMT werden gepoold om tot een samenvattende schatting van het effect te komen. 6 Naar aanleiding van deze review werd geconcludeerd dat CIMT een gunstig effect heeft op zowel arm-handfunctie als op ADL-uitkomstmaten. Echter, ondanks het uitgebreid beschreven behandelprotocol wordt CIMT op verschillende manieren toegepast, wat de interpretatie van een dergelijke review bemoeilijkt. Gemodificeerde vormen van CIMT (mcimt) onderscheiden zich voornamelijk van het traditionele protocol door een verminderde intensiteit. Bovendien is het vaak onduidelijk in hoeverre de gedragsmatige strategieën worden toegepast bij mcimt. Ook het moment na de beroerte waarop (m)cimt wordt toegepast verschilt. Oorspronkelijk is CIMT uitsluitend ontwikkeld voor de chronische fase na een beroerte. Hoewel in verschillende dierexperimentele en klinische studies werd gesuggereerd dat vroegtijdig intensief oefenen een gunstig effect zou hebben op herstel na een beroerte, 7-9 verscheen pas in het jaar 2000 de eerste klinische studie waarin mcimt werd toegepast in de acute fase. 10 Sindsdien is nog een aantal gecontroleerde studies verschenen, maar op dit moment staat de effectiviteit en de optimale intensiteit van (m)cimt in de vroege fase na een beroerte nog ter discussie. Vanuit dierexperimentele studies bij ratten vond men bijvoorbeeld een toename van het neurologisch defect en een nadelig effect op functioneel herstel wanneer de aangedane voorpoot binnen de eerste 7 dagen intensief werd getraind Intensieve training tussen 8 en 15 dagen na het CVA had daarentegen geen nadelig effect. 13 Dit suggereert dat de cellen in de penumbra wellicht nog te kwetsbaar zijn om intensief te kunnen trainen in de eerste dagen na de beroerte. In overeenstemming hiermee werd onlangs in de VECTORS-studie 14 (Very Early Constraint-Induced Movement during Stroke Rehabilitation) gevonden dat patiënten die binnen 10 dagen na het CVA 3 uur per dag met mcimt werden behandeld significant minder goed herstelden dan patiënten in de controlegroep en patiënten in de mcimtgroep die 2 uur per dag trainden. Er zijn echter sterke aanwijzingen dat er in de eerste weken na een beroerte sprake is van verhoogde genexpressie, ofwel een periode met verhoogde productie van groeistimulerende factoren, hetgeen een gunstig effect zou hebben op het herstel. 15 Deze kritische fase van verhoogde neuroplasticiteit suggereert ook dat deze periode van cruciaal belang is voor het terugwinnen van functies door middel van training. Het doel van deze review is in kaart te brengen van de effec- tiviteit van (m)cimt in de (sub)acute fase na een beroerte, door het samenvoegen van de resultaten van de gepubliceerde studies. Op basis van een sensitiviteitsanalyse wordt de invloed van de trainingsintensiteit onderzocht. Methode Definities De (sub)acute fase werd gedefinieerd als de eerste 10 weken na de beroerte, dit is de periode waarin spontaan neurologisch herstel nog plaatsvindt. 16 Om de invloed van intensiteit te kunnen onderzoeken, werd onderscheid gemaakt tussen CIMT met een hoge behandelintensiteit (H-CIMT) en CIMT met een lagere behandelintensiteit (L-CIMT). Evenals in de VECTORSstudie werd H-CIMT gedefinieerd als 3 uur of meer taakspecifieke training per dag, waarbij de niet-aangedane arm van de patiënt 90% van de dag werd geïmmobiliseerd door middel van een handschoen of sling. L-CIMT werd gedefinieerd als minder dan 3 uur per dag taakspecifieke training en minder dan 90% van de dag immobilisatie. Zoekacties De auteurs hebben de literatuur onderzocht tot januari 2011, waarbij de volgende elektronische databestanden zijn geraadpleegd: PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, CINAHL, Physiotherapy Evidence Database (PEDro), WHO ICTRP trial register en EBSCO/Sport- Discus. Hiervoor werden de volgende zoektermen gebruikt: stroke, cerebrovascular accident, constraint induced therapy, forced use en randomized controlled trial. Tevens werd gebruik gemaakt van de referenties van de geselecteerde artikelen. Selectie Relevante studies werden geïncludeerd wanneer ze voldeden aan de volgende criteria: 1) het ging om een RCT (randomized clinical trial); 2) (m)cimt werd toegepast voor de bovenste extremiteit bij patiënten met een beroerte; 3) patiënten werden geïncludeerd binnen de eerste 10 weken na de beroerte; 4) patiënten waren 18 jaar of ouder; 5) de studie werd gepubliceerd in een wetenschappelijk geciteerd tijdschrift, geschreven in het Engels, Nederlands of Duits. De selectie werd uitgevoerd door 2 onafhankelijke beoordelaars (RN en JB). Indien geen overeenstemming werd bereikt, nam een derde onafhankelijke beoordelaar de beslissing (EvW). Kwaliteitsbeoordeling De kwaliteit van de geselecteerde artikelen werd beoordeeld door 2 onafhankelijke beoordelaars (RN en JB) aan de hand van de PEDro-schaal. 17 De PEDro-schaal is betrouwbaar en valide, en bestaat uit 11 items. De externe validiteit werd beoordeeld aan de hand van het eerste item. Met de overige

3 Constraint Induced Movement Therapy tijdens de (sub)acute fase na een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek items werd de interne en/of statische validiteit beoordeeld. Van deze 10 items werd een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. Studies met een PEDro-score 4 punten werden geclassificeerd als studies die een hoge kwaliteit hadden. Die met een PEDroscore 3 punten werden geclassificeerd als studies die een lage kwaliteit hadden. Deze laatste werden voor deze systematische review geëxcludeerd. Data-extractie en statistische analyse Uit de geïncludeerde studies werden de volgende studiekarakteristieken geëxtraheerd: 1) het aantal patiënten in de experimentele en in de controlegroep en 2) het gemiddelde en de standaarddeviatie (SD) van de postinterventiescore van beide groepen. In 2 of meer studies gebruikte uitkomstmaten, werden meegenomen in de meta-analyse. Hiertoe werd het gemiddeld verschil (MD) berekend, met de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen (BI s), waarbij gebruik werd gemaakt van de verschillen in de postinterventiescores tussen de experimentele en de controlegroep. De keuze voor een random of een fixed-effectmodel werd gemaakt aan de hand van de mate van heterogeniteit tussen de studies. In een meta-analyse bestaan 2 bronnen van variatie: variatie tussen personen (steekproefvariatie) en variatie tussen studies (heterogeniteit). De heterogeniteit tussen de geselecteerde studies werd gekwantificeerd met de I 2 -waarde. I 2 schat hoeveel procent van de totale variatie in de metaanalyse veroorzaakt wordt door heterogeniteit. Bij I 2 < 50% werd een fixed-effectmodel gebruikt, waardoor de heterogeniteit werd genegeerd. Bij I 2 > 50% werd gekozen voor een random-effectmodel. In het random-effectmodel wordt bij berekening van de 95%-grenzen van de effectgrootte, naast de binnenstudievariantie, ook de tussenstudievariantie meegenomen. Hierdoor is het een conservatievere methode om effectgrootte te berekenen. Voor de meta-analyse werd een significantiegrens van 0,05 gehanteerd, die steeds tweezijdig werd getoetst. Review Manager 5-software werd gebruikt voor zowel de statistische analyses als voor de visuele weergave met behulp van zogenoemde forestplots. Subgroepanalyse Om zicht te krijgen op de invloed van de trainingsintensiteit werden aparte sensitiviteitsanalyses uitgevoerd voor H- CIMT- en L-CIMT-studies. Wanneer binnen deze subgroepen slechts 1 studie een bepaalde uitkomstmaat had gebruikt, konden geen MD s worden berekend. In dat geval werden toch de gegevens van die studie weergegeven in forestplots en werd het verschil als zodanig (M) aangeduid. Resultaten De zoekactie leverde in totaal 1033 referenties op, waarvan er op basis van titel en samenvatting 228 overbleven voor Figuur 1 Stroomdiagram van de selectie van de geïncludeerde studies. geëxcludeerd op titel en samenvatting: 805 studies geëxcludeerd op basis van onjuiste interventie of onderzoeksdesign: 160 studies geëxcludeerd omdat de interventie > 10 weken na beroerte plaatsvond: 62 studies geëxcludeerd vanwege PEDro-score 3 1 studie gevonden 1033 studies volledige artikel gelezen: 228 studies geëxcludeerd 5 studies beoordeling op basis van de volledige tekst. Vervolgens werden 160 studies geëxcludeerd omdat het geen RCT betrof, of omdat het toch niet om CIMT bleek te gaan. Daarna werden nog 62 studies geëxcludeerd; 61 studies omdat de beroerte meer dan 10 weken oud was bij aanvang van de interventie en 1 studie omdat deze over onvoldoende methodologische kwaliteit beschikte. Uiteindelijk werden 5 studies waarin in totaal 106 patiënten waren opgenomen, geselecteerd voor de meta-analyse. 10,14,18-20 Zie figuur 1. Twee van de 5 studies vergeleken H-CIMT met controletherapie, 18,20 twee studies vergeleken L-CIMT met controletherapie 10,19 en 1 studie vergeleek H-CIMT met L-CIMT en met controletherapie. 14 Het moment van starten varieerde van gemiddeld 4,4 dagen na de beroerte in de studie van Page et al. 19 tot een gemiddelde van 11 dagen in de studie van Boake et al. 18 De relevante studiekarakteristieken zijn beschikbaar via Statistische analyses Pooling van de resultaten was mogelijk voor de volgende uitkomstmaten: de Fugl-Meyer arm test (FM-arm), de Action Research Arm Test (ARAT), de Grooved Pegboard Test (GPT) 163

4 en de Motor Activity Log (MAL) voor zowel de Amount of Use (MAL-AOU) schaal als de Quality of Movement (MAL- QOM) schaal. Fugl-Meyer arm test Drie studies hebben de FM-arm gebruikt als uitkomstmaat In al deze studies werd een significant verschil gevonden tussen de interventie- en de controlegroep op de FM-arm (MD [random] = 11,00; 95%-BI = 2,50-19,49; Z = 2,54; p = 0,01; I 2 = 51%). Twee van deze studies onderzochten H- CIMT-interventies. 18,20 Dit resulteerde in een niet-significant gemiddeld verschil op de FM-arm (MD [random] = 9,36; 95%- BI = -7,12-25,84; Z = 1,11; p =0,27; I 2 = 71%). Eén studie onderzocht L-CIMT, en toonde een significant verschil ten gunste van de experimentele groep (M = 13,20; 95%-BI = 6,52-19,88; Z = 3,87; p <0,01). 19 Action Research Arm Test Drie studies gebruikten de ARAT als uitkomstmaat. 10,14,19 Een van deze studies, de VECTORS-studie 14 diende te worden opgesplitst in 2 afzonderlijke studies: 1 studie waarin H-CIMT werd vergeleken met controletherapie en 1 studie waarin L-CIMT werd vergeleken met controletherapie. De controlegroep ontving in alle gevallen therapie met dezelfde intensiteit als de L-CIMT-groep. Uiteindelijk konden 4 studies worden meegenomen in de analyse voor de ARAT. In al deze studies werd een significant gemiddeld verschil gevonden op de ARAT (MD [random] = 7,88; 95%-BI = 1,09-14,66; Z = 2,28; p = 0,02; I 2 = 64%). De studie die H-CIMT onderzocht vond een niet-significant verschil ten gunste van de controlegroep (M = -2,27; 95%-BI = -13,65-9,11; Z = 0,93; p = 0,70). 14 De 3 andere studies onderzochten L-CIMT. 10,14,19 Dit resulteerde in een significant gemiddeld verschil ten gunste van de experimentele groep (MD = 11,25; 95%-BI = 6,49-16,01; Z = 4,64; p < 0,01). Grooved Pegboard Test (GPT) De GPT werd in 2 studies gebruikt als uitkomstmaat. 18,20 Beide studies vergeleken H-CIMT met controletherapie. Er werd een significant gemiddeld verschil gevonden ten gunste van H-CIMT (MD [fixed] = 0,05; 95%-BI = 0,02-0,09; Z = 2,86; p < 0,01; I 2 = 0%). Motor Activity Log Drie studies gebruikten de MAL als uitkomstmaat Er werd geen significant gemiddeld verschil gevonden op de MAL-AOU tussen de experimentele en controlegroep (MD [random] = 1,15; 95%-BI = -0,33-2,62; Z = 1,52; p = 0,13; I 2 = 81%). Er werd wel een significant gemiddeld verschil gevonden ten gunste van de experimentele groep op de MAL- QOM (MD [fixed] = 1,11; 95%-BI = 0,81-1,41; Z = 7,24; p < 0,01; I 2 = 42%). Van de 3 studies vergeleken 2 studies H-CIMT met controletherapie. 18,20 Bij pooling van deze studies werden geen signi- ficante gemiddelde verschillen gevonden voor de MAL-AOU (MD [random] = 0,36; 95%-BI = -0,68-1,40; Z = 0,68; p = 0,50; I 2 = 0%) en de MAL-QOM (MD = 0,30; 95%-BI = -0,60-1,21; Z = 0,66; p = 0,51; I 2 = 0%). Eén studie onderzocht L-CIMT. 19 Dit resulteerde in een significant verschil ten gunste van de experimentele groep voor zowel de MAL-AOU (M = 2,18; 95%-BI = 1,82-2,54; Z = 11,88; p < 0,01) als voor de MAL-QOM (M = 1,21; 95%-BI = 0,89-1,53; Z = 7,44; p < 0,01). De forestplots zijn beschikbaar via Discussie Naar aanleiding van deze systematische review, gebaseerd op 5 RCT s waarin totaal 106 patiënten waren geïncludeerd, kan voorzichtig worden geconcludeerd dat CIMT een gunstig effect heeft op herstel van arm-handfunctie in de (sub) acute fase na een beroerte. Tevens lijkt CIMT in een lage intensiteit (minder dan 3 uur per dag) een gunstiger effect te hebben dan CIMT met hoge intensiteit, waarbij meer dan 3 uur per dag werd geoefend met de paretische arm. De gemiddelde verschillen waren significant voor alle uitkomstmaten, met uitzondering van de MAL-AOU-schaal. Echter, wanneer we keken naar de verschillen tussen H-CIMT en L-CIMT, zagen we bij alle L-CIMT-studies een significant gemiddeld verschil ten gunste van de experimentele groep. Bij de H-CIMT-studies werd uitsluitend een significant gemiddeld verschil gevonden op de GPT, op alle andere uitkomstmaten waren de gemiddelde verschillen niet significant. Voor de ARAT werd een niet-significant gemiddeld verschil gevonden ten gunste van de controlegroep. Deze resultaten komen overeen met die van de VECTORS-studie, waar eveneens een gunstiger effect werd gevonden voor een lage dosering CIMT. 14 In deze studie herstelden de patiënten uit de H-CIMT-groep minder goed dan de patiënten uit de L- CIMT-groep en zelfs minder goed dan de patiënten in de controlegroep. Patiënten in de controlegroep ontvingen therapie in dezelfde intensiteit als de L-CIMT-groep. Wat opvalt is dat het aantal studies in deze meta-analyse beperkt is. Bovendien is het aantal geïncludeerde patiënten in de afzonderlijke studies vrij klein, wat resulteerde in een grote onnauwkeurigheid bij het berekenen van de 95%-betrouwbaarheidsgrenzen van het samenvattende effect. Met andere woorden, de conclusies van deze meta-analyse moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Het toevoegen van een nieuwe studie met negatieve resultaten zou tot andere conclusies kunnen leiden. Het lage aantal geïncludeerde patiënten is waarschijnlijk een gevolg van strikte inclusiecriteria en van de complexiteit van dergelijke studies. In de VECTORS-studie 14 kon bijvoorbeeld slechts 1 op de 35 gescreende patiënten deelnemen en in de studie van Ro et al. 20 deed slechts 4% van de gescreende patiënten mee. Wél kon worden vastgesteld dat de deelnemende patiënten de volledige interventieperiode hadden 164

5 Constraint Induced Movement Therapy tijdens de (sub)acute fase na een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek volbracht. Dit laatste suggereert dat (m)cimt toepasbaar is in de eerste weken na een beroerte. De gebruikte uitkomstmaten in de verschillende studies kunnen worden gekoppeld aan verschillende domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). De ARAT, MAL en GPT zijn gericht op het domein Activiteiten en de FM-arm is een meetinstrument binnen het domein Functie. Voor beide domeinen werden in deze systematische review positieve resultaten gevonden. De vraag blijft echter of de vooruitgang binnen het activiteitendomein volledig kan worden verklaard door een verbetering van de arm-handfunctie of ook deels vanuit een verbeterd gebruik van compensatiestrategieën. Om hier zicht op te krijgen, zal toekomstig onderzoek eveneens gebruik moeten maken van bewegingsanalyses. Verbeteringen op de FM-arm geeft meer inzicht in een verbeterde functie. Echter, de FM-arm bestaat uit 4 subsecties: schouder/arm, pols, hand en coördinatie. Uit de studieresultaten werd niet duidelijk of patiënten op álle onderdelen vooruitgingen. Vooralsnog is er bijvoorbeeld geen interventie gevonden met evidente positieve effecten op de functie van de hand en op basis van deze review kunnen we dat voor CIMT in de (sub) acute fase ook niet vaststellen. 3 Pooling van de RCT s liet een grote variatie zien tussen deze studies. Deze heterogeniteit hangt mogelijk samen met de verschillen in inclusiecriteria wat betreft arm-handfunctie. Zoals gebruikelijk bij CIMT, werd in de meeste studies enige willekeurige activiteit in de hand als voorwaarde voor deelname gesteld. Echter, beide studies van Dromerick et al. hanteerden deze voorwaarde niet. 10,14 Deze verschillen in inclusiecriteria hebben mogelijk invloed op de effecten van CIMT. De aanwezigheid van handfunctie, met name extensie van pols en vingers, is een aanwijzing voor het deels of geheel intact zijn van het corticospinale baansysteem in de aangetaste hersenhelft. 21,22 Daarom wordt verondersteld dat het hebben van willekeurige activiteit in pols- en vingerextensoren een voorwaarde is voor een positief effect van CIMT. De heterogeniteit tussen de studies kan ook deels worden verklaard door verschillen in de toepassing van CIMT. In deze systematische review is reeds onderscheid gemaakt tussen CIMT met een hoge intensiteit en CIMT met een lage intensiteit. Echter, ook de duur van de interventie loopt uiteen van 2 weken, zoals gehanteerd in de meeste CIMT-studies tot 10 weken in de studie van Page et al. 19 Bovendien is de beschrijving van de interventieprotocollen in de geïncludeerde studies erg summier, waardoor het onduidelijk is in hoeverre bijvoorbeeld gedragsmatige strategieën zijn toegepast. Ten slotte is het moment van inclusie een belangrijke bron van heterogeniteit. Het moment van inclusie varieerde van gemiddeld 4,4 dagen in de studie van Page et al. 19 tot 11 dagen na een beroerte in de studie van Boake et al. 18 Spontane neurologische processen spelen een belangrijke rol in het herstel tijdens de eerste dagen tot weken na een beroerte. Minimale verschillen in het moment van starten kunnen daarom al grote invloed hebben op de mate van herstel. De suggestie dat L-CIMT in de acute fase na een beroerte een gunstiger effect zou hebben dan H-CIMT is niet alleen in overeenstemming met de VECTORS-studie, 14 maar ook met een aantal dierexperimentele studies Aan de andere kant zijn er ook studies waarin wordt gesuggereerd dat er direct na de beroerte een verhoogde genexpressie is voor groeistimulerende factoren, zoals de Brain Derived Nerve Growth Factor (BDNF). 15 Na een aantal weken volgt een periode waarin groeiremmende factoren juist in meerdere mate aanwezig zijn. 15 De periode voorafgaand aan de toename in groeiremmende factoren kan worden gezien als een kritische periode voor het behalen van positieve interventieeffecten. Deze theorie wordt ondersteund door het resultaat van een studie van Biernaski et al. uit 2004, waarin ratten vanaf 5 dagen, 14 dagen of 30 dagen na een infarct werden getraind. 7 De 3 trainingsgroepen werden vergeleken met een controlegroep die geen speciale interventie kreeg. Het bleek dat de ratten die op dag 5 startten met trainen significant sneller en vollediger herstelden dan ratten die begonnen op dag 14 en ratten uit de controlegroep. De ratten die op dag 14 begonnen herstelden sneller en vollediger dan de ratten die begonnen op dag 30 en de ratten in de controlegroep. De ratten die startten op dag 30 herstelden even goed als de ratten in de controlegroep. Het bovenstaande geeft aan dat er meer onderzoek voor nodig is om de effecten van CIMT in de (sub)acute fase te kunnen vaststellen. Daarnaast is meer inzicht nodig in de mechanismen die verantwoordelijk zijn voor het herstel na een beroerte en op welke momenten deze mechanismen in werking treden. Hiertoe is translationeel onderzoek noodzakelijk, waarbij de resultaten van klinische metingen worden gecombineerd met de resultaten van non-invasieve technieken, zoals Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS) of functionele Magnetic Resonance Imaging (fmri). Met dit doel loopt momenteel het EXPLICIT (Explaining PLastICITy after stroke) onderzoek in 4 Universitair Medische Centra in Nederland (Leids Universitair Medisch Centrum; Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen; Universitair Medisch Centrum Utrecht; Vrije Universiteit medisch centrum, Amsterdam) en 7 perifere ziekenhuizen (Amstelland Ziekenhuis, Amstelveen; Diaconessenhuis, Leiden; Diakonessenhuis, Utrecht/Zeist; Meander Medisch Centrum, Amersfoort; Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp; Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam) met daaraan 24 gelieerde revalidatiecentra en verpleeghuizen ( nl). 23 In het EXPLICIT-onderzoek wordt op dit moment nagegaan wat de effecten zijn van L-CIMT in de eerste weken na de beroerte. Daarnaast wordt de effectiviteit van met EMG opgewekte neuromusculaire stimulatie onderzocht bij patiënten zonder willekeurige activiteit van vinger- en polsextensoren. In 2014 zal er meer bekend zijn over de resultaten van beide studies. 165

6 Constraint-Induced Movement Therapy for the upper paretic limb in acute or sub-acute stroke: a systematic review Key words Stroke, Constraint Induced Movement Therapy, Intensity, Upper Extremity Introduction Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) is a commonly used intervention to improve upper limb function after stroke. However, the effectiveness of constraint-induced movement therapy and its optimal dosage during acute or sub-acute stroke is still under debate. Methods To examine the literature on the effects of constraintinduced movement therapy in acute or sub-acute stroke, a literature search was performed systematically to identify randomized, controlled trials; studies with the same outcome measure were pooled by calculating the mean difference. Separate quantitative analyses for high intensity and low-intensity constraint-induced movement therapy were applied when possible. Results Five randomized, controlled trials were included, comprising 106 participants. The meta-analysis demonstrated significant mean differences in favor of constraint-induced movement therapy for the Fugl Meyer arm, the Action Research Arm Test, the Motor Activity Log, Quality of Movement and the Grooved Pegboard Test. Non-significant mean difference in favor of constraintinduced movement therapy were found for the Motor Activity Log, Amount of Use. Separate analyses for highintensity and low intensity constraint-induced movement therapy resulted in significant favorable mean differences for low-intensity constraint-induced movement therapy for all outcome measures, in contrast to high-intensity constraint-induced movement therapy. Conclusions This meta-analysis demonstrates a trend toward positive effects of high-intensity and low-intensity constraintinduced movement therapy in acute or sub-acute stroke, but also suggests that low-intensity constraint-induced movement therapy may be more beneficial during this period than high-intensity constraint-induced movement therapy. However, these results were based on a small number of studies. Therefore, more trials are needed applying different doses of therapy early after stroke and a better understanding is needed about the different time windows in which underlying mechanisms of recovery operate. Ned Tijdschr Fysiother. 2012;122(4):161-7 Literatuur 1. Sunderland A, Tinson D, Bradley L, Hewer RL. Arm function after stroke. An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry Nov;52(11): Wade DT, Langton-Hewer R, Wood VA, Skilbeck CE, Ismail HM. The hemiplegic arm after stroke: measurement and recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry June;46(6): Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol August;8(8): Morris DM, Taub E, Mark VW. Constraint-induced movement therapy: characterizing the intervention protocol. Eura Medicophys Sept;42(3): Wolf SL, Thompson PA, Morris DM, Rose DK, Winstein CJ, Taub E, et al. The EXCITE trial: attributes of the Wolf Motor Function Test in patients with subacute stroke. Neurorehabil Neural Repair Sept;19(3): Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD Biernaskie J, Chernenko G, Corbett D. Efficacy of rehabilitative experience declines with time after focal ischemic brain injury. J Neurosci Feb 4;24(5): Kwakkel G, Wagenaar RC, Twisk JW, Lankhorst GJ, Koetsier JC. Intensity of leg and arm training after primary middlecerebral-artery stroke: a randomised trial. Lancet Jul 17;354(9174): Veerbeek JM, Koolstra M, Ket JC, Wegen EEH van, Kwakkel G. Effects of augmented exercise therapy on outcome of gait and gait-related activities in the first 6 months after stroke: a metaanalysis. Stroke Nov;42(11): Dromerick AW, Edwards DF, Hahn M. Does the application of constraint-induced movement therapy during acute rehabilitation reduce arm impairment after ischemic stroke? Stroke Dec;31(12): Humm JL, Kozlowski DA, Bland ST, James DC, Schallert T. Usedependent exaggeration of brain injury: is glutamate involved? Exp Neurol June;157(2): Kozlowski DA, James DC, Schallert T. Use-dependent exaggeration of neuronal injury after unilateral sensorimotor cortex lesions. J Neurosci Aug;16(15): Schallert T, Kozlowski DA, Humm JL, Cocke RR. Use-dependent structural events in recovery of function. Adv Neurol. 1997;73: Dromerick AW, Lang CE, Birkenmeier RL, Wagner JM, Miller JP, Videen TO, et al. Very Early Constraint-Induced Movement 166

7 Constraint Induced Movement Therapy tijdens de (sub)acute fase na een beroerte: een systematisch literatuuronderzoek during Stroke Rehabilitation (VECTORS): A single-center RCT. Neurology Jul 21;73(3): Murphy TH, Corbett D. Plasticity during stroke recovery: from synapse to behaviour. Nat Rev Neurosci Dec 10(12): Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke Sept;37(9): Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Phys Ther Aug;83(8): Boake C, Noser EA, Ro T, Baraniuk S, Gaber M, Johnson R, et al. Constraint-induced movement therapy during early stroke rehabilitation. Neurorehabil Neural Repair Jan;21(1): Page SJ, Levine P, Leonard AC. Modified constraint-induced therapy in acute stroke: a randomized controlled pilot study. Neurorehabil Neural Repair March;19(1): Ro T, Noser E, Boake C, Johnson R, Gaber M, Speroni A, et al. Functional reorganization and recovery after constraint-induced movement therapy in subacute stroke: case reports. Neurocase Feb;12(1): Stinear CM, Barber PA, Smale PR, Coxon JP, Fleming MK, Byblow WD. Functional potential in chronic stroke patients depends on corticospinal tract integrity. Brain Jan;130(Pt 1): Ward NS, Newton JM, Swayne OB, Lee L, Thompson AJ, Greenwood RJ, et al. Motor system activation after subcortical stroke depends on corticospinal system integrity. Brain March;129(Pt 3): Kwakkel G, Meskers CG, Wegen EEH van, Lankhorst GJ, Geurts AC, Kuijk AA van, et al. Impact of early applied upper limb stimulation: the EXPLICIT-stroke programme design. BMC Neurol. 2008;8: