BELEIDSREGEL CV

Transcriptie

1 BELEIDSREGEL CV Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2 1, CVR 2, COPD 3 ) Gelet op het bepaalde in artikel 7, 56, lid 4 en 5 van artikel 57 en artikel 59 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) en de aanwijzingen met nummer CZ-EKZ en CZ-EKZ heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende beleidsregel vastgesteld. 1. ALGEMEEN a. Deze beleidsregel is van toepassing op zorg als bedoeld in artikel 1 sub b van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), met uitzondering van zorg als omschreven bij of krachtens de AWBZ. b. Deze beleidsregel treedt in werking op 1 juli 2010 en werkt terug tot die datum indien de mededeling in de Staatscourant dat de beleidsregel bij de NZa ter inzage ligt na deze datum plaatsvindt. c. De beleidsregel CV eindigt op 30 juni d. Deze beleidsregel kan worden aangehaald als multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD). 2. WERKINGSSFEER De chronische aandoeningen waarop deze beleidsregel betrekking heeft, zijn: 1. Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) 2. Cardiovasculair risicomanagement (CVR) 3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) 3. PRESTATIE Per 1 juli 2010 treden de volgende prestaties in werking: 3.1 Prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden 4 welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus 5 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud 1 Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar 2 Cardiovasculair risicomanagement 3 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 4 De standaard voor zorgstandaarden is het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS 5 De NDF zorgstandaard van de Nederlandse diabetes federatie

2 en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden (zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel). 2 van Prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Cardiovasculair Risicomanagement (CVR) De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Cardiovasculair Risicomanagement (CVR) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard vasculair risicomanagement 6 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld (risico 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte) en voor patiënten die een hart- of vaatziekte hebben. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden (zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel). 3.3 Prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) De prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffen patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard COPD 7 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat ten minste uit (een) ziektespecifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden (zie ook bijlage 1 bij de beleidsregel). 6 De zorgstandaard Vasculair risicomanagement van het Platform vitale vaten 7 De zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland

3 3.4 Start prestatie De hier beschreven prestaties starten op het moment dat de diagnose (DM type 2 of COPD) of het verhoogde risico (CVR) is vastgesteld en de patiënt in zorg is. 3 van 36 De patiënt is in zorg indien hij/zij voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met de hier beschreven prestaties. 4. TARIEF 4.1 Tarief Voor de prestaties als genoemd onder 3 gelden vrije tarieven. 4.2 Looptijd tarief Het overeengekomen tarief heeft een maximale looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. 4.3 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 3 omschreven prestatie(s) leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening. De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij. 5. VOORWAARDEN EN VOORSCHRIFTEN 5.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die (een van de) onder 3 van deze beleidsregel omschreven prestaties contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden. 5.2 Overeenkomst Om de onder 3 van deze beleidsregel omschreven prestaties te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar. 5.3 Declareren van het tarief Het overgekomen tarief dient per kwartaal 8 in rekening te worden gebracht. Het tarief per kwartaal kan in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn bij de hoofdcontractant. 8 Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief.

4 6 SAMENLOOP 6.1 Samenloop met de eerstelijns zorg 4 van 36 De zorg binnen de eerstelijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 3 van deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd. 6.2 Samenloop met innovatiemogelijkheden Op basis van onderstaande beleidsregels kan er niet naast de prestaties als genoemd in 3 van deze beleidsregel gedeclareerd worden indien het eenzelfde soort prestatie betreft: Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties; Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten; Module Modernisering & innovatie (als omschreven in de beleidsregel verrichtingenlijst module M&I) gebruikt voor (een onderdeel van) de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidregel. 6.3 Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg Vaststelling van medisch specialistische zorg als onderdeel van de prestatie De medisch specialistische zorg die geleverd wordt ten behoeve van de in deze beleidsregel omschreven prestatie, dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening Medisch specialistische zorg die geen onderdeel is van de prestatie Medisch specialistische zorg waarvan niet is afgesproken dat ze onderdeel uitmaakt van een prestatie als genoemd in 3 van deze beleidsregel kunnen naast de bedoelde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd en bekostigd worden. 6.4 Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling De prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening CVR' omvat zorg die al een integraal onderdeel dient te zijn van zorg voor DM type 2 patiënten. Deze prestatie kan dus niet tegelijkertijd open staan met de prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type 2' voor eenzelfde patiënt. 7. OVERIGE BEPALINGEN 7.1 Keuze Met ingang van 1 juli 2010 kan de in deze beleidsregel omschreven multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoeningen DM type 2, CVR en/of COPD op grond van de beschikking, gebaseerd op deze beleidsregel, gedeclareerd worden.

5 Het is aan de zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar om ervoor te kiezen de zorg voor de chronische aandoening DM type 2, CVR en/of COPD ofwel te declareren middels de beschikking zoals hierboven genoemd ofwel middels de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties. 5 van Innovatie-experimenten De experimenten als bedoeld in 6.2 (eerste bullet) lopen door tot einde looptijd van het experiment als genoemd in de individuele beschikking. Afhankelijk van de looptijd van het experiment is de situatie als onder 7.1 beschreven van toepassing. 7.3 Aflopende innovatie-experimenten Voor experimenten DM type 2, CVR en COPD waarvan de looptijd eindigt, is het onder 7.1 gestelde eveneens van toepassing. 8. EVALUATIE De NZa zal periodiek nagaan of er noodzaak bestaat om de beleidsregel te evalueren. Tevens brengt de NZa uiterlijk 31 december 2011 een rapport uit aan de Minister over de effecten van de introductie van de ketens. 9. VASTSTELLING Op basis van artikel 57 lid 5 Wmg stelt de NZa, ter uitvoering van deze beleidsregel, de prestatiebeschrijvingen ambtshalve vast.

6 Toelichting 1. Aanleiding Een integrale benadering van de zorg voor patiënten met een chronische aandoening is van groot belang. Aanbieders van verschillende disciplines dienen de zorg in samenhang en in samenwerking te leveren voor het behalen van een optimaal resultaat. Daarnaast dient de patiënt centraal te staan in de behandeling. Dit kan door de behandeling af te stemmen op (de zorgvraag van) de patiënt en de patiënt actief deel te laten nemen aan het zorgproces. 6 van 36 In 2010 kunnen op grond van de beschikking gebaseerd op onderhavige beleidsregel de kosten van de zorg geleverd door professionals én de organisatiekosten (inclusief ICT) van de zorg voor die betreffende aandoening worden bekostigd. Dit betekent dat bekostiging inclusief de eventuele kosten van de huisarts, praktijkondersteuner huisartsen (POH), nurse practitioner (NP), verpleegkundig specialist zoals diabetesen longverpleegkundigen, medisch specialist (consultatie, maar ook bijv. oogonderzoek bij diabetes), fysiotherapeut, diëtist en andere professionals is. De NZa sluit zich voor wat betreft de multidisciplinaire zorgverlening aan bij de zorgonderdelen zoals deze beschreven zijn in de standaard voor zorgstandaarden van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden. Ditzelfde geldt voor de organisatiestructuur. De nadere invulling van dit model kan plaatsvinden met behulp van de zorgstandaarden voor de individuele aandoeningen (DM 9, CVR 10, COPD 11 ) zoals die momenteel bestaan. Het zorgstandaard model moet dan ook gezien worden als een kaderschetsend model dat functioneel ingevuld kan worden met behulp van de bestaande of nog te ontwikkelen ziektespecifieke zorgstandaarden. Het biedt structuur voor de diverse zorgstandaarden. Een dergelijke uniforme structuur komt ten goede aan de overzichtelijkheid voor alle partijen. Naast de uniformiteit in structuur bestaat er vrijheid in invulling om tegemoet te komen aan de lokale situatie en eventuele innovatieve initiatieven. De lokale optimalisatie/best practice kan zo ontwikkeld worden. Hierbij beseft de NZa zich dat zorgstandaarden altijd in beweging zullen zijn. Een zorgstandaard is een dynamisch document, waarvan de inhoud door nieuwe (wetenschappelijke) inzichten aan frequente en structurele verandering onderhevig is. De kaders waarbinnen deze wijzigingen plaatsvinden (waarbij men kan denken aan bijvoorbeeld de opdeling van de ziekte in verschillende fasen als diagnostiek, behandeling etc.) evenals de aanwezigheid van een kwaliteitscontrole en bepaalde structuurvoorwaarden, zijn echter minder dynamisch. Derhalve is de standaard voor zorgstandaarden van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden centraal gesteld in de onderhavige beleidsregel. 2. Artikelsgewijze toelichting 1. Algemeen Naast de aanhef en het moment van inwerkingtreden van de beleidsregel wordt hier bepaald dat de beleidsregel een functionele werkingssfeer heeft: niet de zorgaanbieder maar de te leveren zorg staat centraal. 9 NDF zorgstandaard (nederlandse diabetes federatie) 10 Zorgstandaard Vasculair risicomanagement (platform vitale vaten) 11 Zorgstandaard COPD (Long Alliantie Nederland)

7 Bovendien heeft de beleidsregel, behoudens inperkingen in het vervolg van de beleidsregel, betrekking op de gehele zorg zoals die is bepaald en omschreven bij de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Dit betekent dat elke zorgaanbieder de onderhavige prestaties onder genoemde voorwaarden kan leveren. 7 van Werkingssfeer De beleidsregel is alleen van toepassing op de chronische aandoeningen: 1. Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) 2. Cardiovasculair risicomanagement (CVR) 3. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Indien daar aanleiding toe is, kan de beleidsregel uitgebreid worden met prestaties voor andere aandoeningen. 3. Prestaties De volgende prestaties treden in werking: 3.1 multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening CVR 3.3 multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening COPD Deze prestaties houden in zorgverlening waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. Middels bovengenoemde prestatie kunnen de kosten van de zorgverlening worden gedeclareerd van de huisarts, praktijkondersteuner huisartsen, nurse practitioner, verpleegkundig specialist, medisch specialist, diëtist, maar ook van andere zorgaanbieders betrokken bij de zorgverlening. De bekostiging betreft alle zorgkosten die volgens de onderliggende zorgstandaard direct samenhangen met de betreffende aandoening. Het gaat dus ook om andere met de betreffende aandoening samenhangende zorgvragen, met uitzondering van acute zorgvragen tijdens de ANW uren. Acute zorgvragen tijdens ANW-uren worden bekostigd middels de tarieven voor prestaties in avond, nacht en weekend. Geneesmiddelenzorg, diagnostiek (het vaststellen van de diagnose (DM type 2, COPD) of van het verhoogde risico (CVR) en eerstelijnsdiagnostiek (laboratorium onderzoek, functieonderzoek, beeldvormend onderzoek) verricht op verzoek van de huisarts) en hulpmiddelenzorg vallen buiten de in onderhavige beleidsregel genoemde prestaties. Voor diagnostiek geldt dit niet voor die zorgaanbieders die dit al onder de beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties binnen hun zorgprestatie hebben opgenomen. Voor de prestaties is niet exact bepaald welke zorgonderdelen, structuur en kwaliteit er geldt. Zorgaanbieders dienen hier zelf uitwerking aan te geven. Wel is hiervoor een kader gegeven. Dit kader staat beschreven in bijlage 1 en is afkomstig uit het standaard voor zorgstandaarden zoals opgesteld door Coördinatieplatform Zorgstandaarden (februari 2010). Met behulp van de bestaande zorgstandaarden (DM, CVR en COPD) en met inachtneming van de lokale situatie kan deze ingevuld worden en als basis dienen voor de te leveren zorg.

8 Zoals beschreven komt de patiënt in aanmerking voor de prestaties indien de diagnose dan wel het verhoogde risico is vastgesteld. Dit betekent echter niet dat hij/zij automatisch recht heeft op ieder onderdeel van hetgeen beschreven is in de standaard. Hetgeen de patiënt recht op heeft is afhankelijk van de situatie van de patiënt. Het zorgstandaard model geeft aan dat per onderdeel van de zorgverlening (module) beschreven moet staan voor wie de zorg is, wat deze inhoudt en welke gegevens men moet registreren. Door dit vast te leggen en af te spreken is duidelijk welke onderdelen van het totaal pakket voor welke patiënten bedoeld zijn. 8 van Start prestatie De patiënt is in zorg als de coördinatie en verantwoordelijkheid bij de hoofdcontractant van de keten ligt. De patiënt is niet meer in zorg indien de patiënt geen zorg meer ontvangt uit de keten en de coördinatie en verantwoordelijkheid geheel is overgedragen door de hoofdcontractant aan een medisch specialist. 4. Tarief De prestaties hebben elk een vrij tarief. De tarieven die binnen de keten worden afgesproken zijn ook vrij. Dit betekent dat zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars in onderhandeling hierover afspraken kunnen maken. Uiteraard dient dit binnen de gestelde kaders plaats te vinden. Alleen de kosten voor zorg welke binnen het verzekerde pakket valt kunnen ten laste van de zorgverzekeringswet worden gebracht. Zorgonderdelen van een onder 3 beschreven prestatie die onder de verzekerde aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet vallen en zorgonderdelen die daarbuiten vallen, vallen beiden onder het vrije tarief. De wijze van declaratie voor deze 2 componenten staat beschreven in de declaratievoorschriften. In het rapport van CVZ Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te verzekeren prestaties Zvw is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet. 5. Voorwaarden en voorschriften 5.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is er voor verantwoordelijk dat een multidisciplinair team van zorgverleners gezamenlijk met de patiënt de zorg zoals genoemd in 3 van de onderhavige beleidsregel in samenhang en samenwerking organiseert en levert. Hierbij kan de regie en coördinatie van de zorg bij elke zorgaanbieder in de keten gelegen zijn. Naast de inhoud van de zorg ligt ook de verantwoordelijkheid voor de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus bij de hoofdcontractant. Een ieder die de prestatie zoals genoemd in de onderhavige beleidsregel kan en wil leveren kan de hoofdcontractant zijn. Wat betreft de basis huisartsgeneeskundige zorg welke in de keten geleverd wordt, dient opgemerkt te worden dat het gaat om keten gerelateerde basis huisartsgeneeskundige zorg. Het is niet verplicht, maar wel mogelijk, voor de hoofdcontractant om ook de overige (zorgvraag buiten de keten om) basis huisartsgeneeskundige zorg, voor die patiënt die in zorg is, te leveren (zelf of te contracteren).

9 5.2 Overeenkomst De hoofdcontractant kan de prestatie(s) declareren mits sprake is van een schriftelijke overeenkomst met de ziektekostenverzekeraar. Indien geen overeenkomst aanwezig is met de ziektekostenverzekeraar voor de desbetreffende patiënt, kan de zorgverlening alleen middels de reguliere tarieven (consulten, zittingen, etc.) in rekening worden gebracht. 9 van 36 In het declaratievoorschrift staat aangeven welke onderdelen tenminste in de overeenkomst moeten zijn opgenomen. Dit betekent dat de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraar vrij zijn extra afspraken, zoals tarief- en prestatieafspraken en bepalingen, in de overeenkomst op te nemen. 5.3 Declareren van het tarief Indien de patiënt niet op de eerste dag van het te declareren kwartaal in zorg is, kan dit kwartaal niet gedeclareerd worden. 6. Samenloop 6.1 Samenloop prestatie met de eerstelijns zorg Dit betekent dat zorg welke in het kader van de prestatie door bijvoorbeeld huisartsen, diëtisten of elke andere zorgaanbieders wordt geleverd, niet separaat als consult, zitting of losse verrichting wordt gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging. Ook als de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraars afspraken maken over het aantal consulten dat in rekening gebracht mag worden, kunnen de consulten die dit aantal overschrijden niet alsnog onder een andere beleidsregel gedeclareerd worden aan de ziektekostenverzekeraar. 6.2 Samenloop met innovatiemogelijkheden De genoemde beleidsregels kunnen niet naast de onderhavige prestatie gedeclareerd worden omdat ze als gelijkwaardig aan of als onderdeel van de prestatie gezien kunnen worden. 6.3 Samenloop prestaties met medisch specialistische zorg De hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op welke medisch specialistische zorg onderdeel uitmaakt van de prestatie. Dit heeft als doel te voorkomen dat deze zorg niet separaat als ziekenhuis DBC wordt gedeclareerd. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging. De zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar nemen in hun overeenkomst op dat poliklinische ziekenhuis DBC's (inclusief de enkelvoudige consulten) betreffende dezelfde aandoening in principe niet bij dezelfde patiënt naast de onderhavige prestaties mogen worden gedeclareerd. Voor de keten DBC DM type 2 geldt dat ook voor de oogheelkundige screening op DRP. Overigens kunnen de oogheelkundige DBC's indien DRP is geconstateerd en de heelkundige zorg betreffende de diabetische voet ( diabetische voet (diabetes n.n.o.)) naast de onderhavige keten prestatie worden gedeclareerd. 6.4 Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling De prestatie multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening CVR mag niet tegelijkertijd open staan met de prestatie multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening diabetes voor eenzelfde patiënt. Dit omdat de zorg geleverd voor patiënten met

10 een verhoogd risico op hart en vaatziekten als onderdeel van de zorg voor een diabetes patiënt gezien kan worden. Voor samenloop tussen de keten COPD en een van de andere ketens (CVR, DM type 2) benadrukt de NZa dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders bij de onderhandelingen rekening dienen te houden met eventuele overlap in zorgaanbod. Het is dan ook aan deze onderhandelende partijen om hier in de prijsafspraken rekening mee te houden en op deze manier dubbele bekostiging te vermijden. 10 van Overige bepalingen 7.1 Keuze Noch ziektekostenverzekeraars, noch aanbieders zijn verplicht om gebruik te maken van de mogelijkheid om keten-prestaties te contracteren of aan te bieden. De NZa is zich ervan bewust dat de vereiste organisatorische aanpassingen en zorginhoudelijke kennis mogelijk nog niet op deze datum overal gereed is. 7.2 Innovatie-experimenten Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars die een declaratietitel hebben ontvangen onder de beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties mogen zolang de declaratietitel geldig is hun experiment voortzetten. Zij mogen te allen tijde er zelf voor kiezen hun experiment eerder te beëindigen en volgens onderhavige beleidsregel de genoemde prestaties gaan bekostigen. Zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars hebben bij inwerkingtreding van de onderhavige beleidsregel niet meer de mogelijkheid te starten met een experiment voor wat betreft de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidsregel.

11 Bijlage 1: standaard voor zorgstandaarden: opbouw en inrichting van zorgstandaarden Weergave van het deel handelend over de opbouw en inrichting van de zorgstandaarden uit het rapport ZORGSTANDAARDEN IN MODEL; Rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten, (februari 2010) van het coördinatieplatform zorgstandaarden. 11 van Uitgangspunten Positie van een zorgstandaard In vervolg op de voorgaande paragrafen heeft het platform als uitgangspunt de volgende benadering gekozen ten aanzien van de positie van zorgstandaarden. Een zorgstandaard beschrijft de norm waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. Hij beperkt zich niet tot de inhoud van de zorg (inclusief de rol van de patiënt), maar richt zich ook op de organisatiestructuur van het zorgproces (de ketenorganisatie) en de bijbehorende kwaliteitsindicatoren. Waar een zorgstandaard in meer algemene termen is gesteld, beschrijft een klinische richtlijn in detail de inhoud van de zorg. Een richtlijn is een hulpinstrument, een richtinggevend document, dat de zorgverlener als beslissingsondersteuning gebruikt bij de hulp aan de individuele patiënt. Zowel voor zorgverlener als zorgvrager (cliënt, patiënt) zijn zowel de zorgstandaard als ook richtlijnen transparant en inzichtelijk ingericht. Deze benadering ziet een zorgstandaard en bijpassende richtlijnen als een integrale eenheid, die de zorgverlener en de zorgvrager gelijkelijk in staat stelt kennis te nemen van de beoogde inhoud en organisatie van het zorgproces en de praktische toepassing daarvan te beoordelen. Daar waar nodig of verhelderend kan in een zorgstandaard dus worden verwezen naar relevante richtlijnen. Uiteraard moeten de verantwoordelijke organen bij het opstellen, het onderhoud en het herzien van zorgstandaarden of richtlijnen goed opletten dat eventuele tegenstrijdigheden tussen zorgstandaard en richtlijnen worden vermeden dan wel opgeheven. In de preventie en zorg bij chronische ziekten zijn doorgaans twee componenten te onderscheiden. De ene component is ziektespecifiek. Deze is gericht op de preventie en zorg bij een bepaalde specifieke chronische ziekte. De andere component is generiek en kan van toepassing zijn op meerdere chronische ziekten. Een zorgstandaard voor een chronische ziekte bevat beide componenten Alleen individu-gerichte preventie in een zorgstandaard Preventie is van grote betekenis bij chronische ziekten. Preventie is noodzakelijk zowel om ziekte te voorkomen als om verergering te beperken bij mensen met een chronische ziekte. Het moderne paradigma noodt dan ook tot integratie van preventie en zorg. Ook bij het ministerie van VWS staat deze integratie hoog in het banier. De klassieke indeling in primaire, secundaire en tertiaire preventie geeft problemen bij de afgrenzing van de verzekerde preventie binnen de Zorgverzekeringset (ZVW). Daarom is door het CVZ niet lang geleden een andere indeling voorgesteld. Een belangrijk kenmerk van de CVZindeling is dat onderscheid wordt gemaakt tussen collectieve en individugerichte preventie.

12 Het model voor de zorgstandaarden beperkt zich tot individuele zorgverlening en dus tot individugerichte preventie. Door het CVZ wordt de volgende vierdeling aangehouden: - Universele preventie richt zich op de algemene bevolking die niet gekenmerkt wordt door het bestaan van verhoogd risico op ziekte. Universele preventie heeft tot doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen; - Selectieve preventie richt zich (ongevraagd) op (hoog)risicogroepen in de bevolking. Selectieve preventie heeft tot doel de gezondheid van specifieke risicogroepen te bevorderen door het uitvoeren van specifieke lokale, regionale of landelijke preventieprogramma s. Het opsporen en toeleiden naar de zorg is onderdeel van zo n programma; - Geïndiceerde preventie richt zich op individuen die veelal nog geen gediagnosticeerde ziekte hebben, maar wel risicofactoren of symptomen. Geïndiceerde preventie heeft tot doel het ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen door een interventie / behandeling; - Zorggerelateerde preventie richt zich op individuen met een ziekte of een of meerdere gezondheidsproblemen. Deze preventie heeft tot doel het individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en erger te voorkomen. 12 van 36 De CVZ-indeling biedt de mogelijkheid onderscheid te maken tussen collectieve en individu-gerichte preventie. Universele en selectieve preventie richten zich op het collectief, geïndiceerde preventie en de zorggerelateerde preventie richten zich op het individu. Het onderscheid tussen collectief en individu is van belang met het oog op de vraag welke onderdelen van het zorgproces dus van de zorgstandaard tot verzekerde zorg gerekend zullen kunnen worden. Zoals hierboven al aangegeven: het model voor de zorgstandaarden beperkt zich uiteraard naast behandeling tot de individu-gerichte preventie: geïndiceerde preventie en zorggerelateerde preventie. 2.5 en van een zorgstandaard, definitie en gebruiksdoelen Hieronder wordt een aantal kenmerken genoemd die samen een zorgstandaard voor een chronische aandoening beschrijven. Deze kenmerken sluiten aan bij de uitgangspunten van het Chronic Care Model 12. Op basis van onderstaande kenmerken kan de definitie van een zorgstandaard worden geformuleerd met de gebruiksdoelen en van een zorgstandaard Een zorgstandaard voor een chronische aandoening: - is ziektespecifiek (betreft een bepaalde chronische aandoening) en bevat generieke 12 1 Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Millbank Quarterly 1996;74: Wagner EH. Chronic disease management: what will it take to improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice. 1998;1:2-4. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health Affairs (Millwood). 2001;20:64-78.

13 - componenten die op meerdere chronische ziekten van toepassing kunnen zijn; - omvat het complete zorgcontinuüm bij de individuele zorgvrager (cliënt, patiënt): vroegtijdige onderkenning en preventie, diagnose, behandeling, monitoren van het beloop, begeleiding en ondersteuning, revalidatie, re-integratie en bevordering van maatschappelijke participatie, en laatste levensfase en palliatie; - is gebaseerd op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten over de optimale individuele preventie en zorg bij de betreffende chronische ziekte; - is opgesteld vanuit het perspectief van de patiënt, de individuele zorgvrager, en bevat de aanwijzingen voor het opstellen van een individueel zorgplan; - geeft in alle relevante onderdelen aanwijzingen voor de ondersteuning van zelfmanagement; - beschrijft de inhoud van een multidisciplinair zorgproces (doorgaans aangeduid als ketenzorg); - geeft een functionele beschrijving van de activiteiten, dus beschrijft wat er gebeurt maar niet wie (welke beroepsbeoefenaar, zorgverlener) dat doet of waar dat gebeurt; - is richtinggevend voor de organisatie van het zorgproces en voor de bewaking en bevordering van kwaliteit; - bevat adequate kwaliteitsindicatoren voor de uitvoering van het zorgproces, voor de uitkomst - van de zorg, en voor de eisen te stellen aan de organisatiestructuur van de zorgketen; - is richtinggevend voor de aanspraken en de bekostiging van de betreffende zorg; - wordt vertaald naar een patiëntenversie. 13 van Definitie van een zorgstandaard en gebruiksdoelen De bovenstaande kenmerken leiden tot de volgende definitie van een zorgstandaard. Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie en zorg, ook inhoudende de ondersteuning bij zelfmanagement, voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante kwaliteitsindicatoren. Een zorgstandaard dient daarmee tenminste de volgende gebruiksdoelen:het opstellen van een individueel zorgplan, de transparante communicatie tussen patiënten en zorgverleners, de informatievoorziening, en het voeren van een adequaat kwaliteitsbeleid. Bovendien is de zorgstandaard de leidraad bij het contracteren van ketenzorg door de zorgverzekeraar en bij het bepalen van de aanspraken in verzekerde zorg en de onderliggende bekostigingssystematiek. 2.6 Naar een algemeen model voor zorgstandaarden [ ] De huidige zorgstandaarden verschillen onderling niet veel voor wat betreft hun doelstellingen, maar wel voor wat betreft hun opbouw, inrichting, onderwerpen en aandachtspunten. De zorgstandaard wordt geacht leidend te zijn, niet alleen voor de inhoud van de zorg maar ook voor de organisatie van het zorgproces, de informatievoorziening en het kwaliteitsbeleid, de aanspraken en de bekostiging. Een groot aantal qua opzet uiteenlopende zorgstandaarden brengt ongewenste verzuiling met

14 zich mee in de organisatie van zorg voor chronisch zieken met het risico van fragmentatie waardoor de nagestreefde programmatische aanpak praktisch onuitvoerbaar dreigt te worden. Bovendien bestaan er vaak meerdere chronische aandoeningen bij één persoon (multimorbiditeit), wat extra pleit voor een geïntegreerde aanpak van zorgstandaarden. Het ministerie van VWS heeft deze problematiek onderkend. Daarom heeft ZonMw op verzoek van de minister het Coördinatieplatform Zorgstandaarden ingesteld (zie ook hoofdstuk 1 Inleiding en verantwoording). Het platform heeft de opdracht een algemeen toepasbaar model voor zorgstandaarden te ontwikkelen dat voor elke chronische ziekte een zorgstandaard kan accommoderen. Deze standaard voor zorgstandaarden ook wel aangeduid als metazorgstandaard moet het mogelijk maken dat een zorgstandaard zowel ziektespecifieke als generieke aspecten bevat. Bovendien moet er ruimte zijn voor de beschrijving van de organisatiestructuur van het zorgproces (ketenorganisatie), en voor de beschrijving van de relevante kwaliteitsindicatoren. Dit sluit aan bij de hiervoor genoemde kenmerken, definitie en gebruiksdoelen. 14 van 36 Introductie van het model Het model van een zorgstandaard voor een chronische ziekte moet de bestaande en nieuw te ontwikkelen zorgstandaarden voor chronische ziekten inhoudelijk kunnen accommoderen. In het tussentijds rapport is opgemerkt dat de organisaties die een zorgstandaard ontwerpen of beheren na completering van het model in voldoende detail zal worden verzocht daarbij het model te volgen of, respectievelijk, de inrichting van hun zorgstandaard(en) overeenkomstig het model om te vormen en waar nodig aan te vullen. Organisaties die een zorgstandaard ontwerpen of beheren worden aangeduid als ontwikkel- en onderhoudsgroep voor een bepaalde zorgstandaard. Dit begrip wordt beknopt vermeld in Hoofdstuk 7 Bestuurlijke organisatie. Het komt ruim aan de orde in het advies aan de minister over de bestuurlijke organisatie van zorgstandaarden dat het platform in een separaat rapport zal uitbrengen. Met het voorliggend rapport is het model voor de zorgstandaarden in vergaand detail beschreven. Het is nu aan de ontwikkel- en onderhoudsgroepen het model te gaan gebruiken. 3 DE ARCHITECTUUR VAN EEN ZORGSTANDAARD 3.1 Voorwaarden voor het model Het voornaamste doel van een zorgstandaard is het bevorderen van optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte. Optimale zorg is gericht op verminderen van ziektelast en verbeteren van de kwaliteit van leven. De patiënt staat centraal, en een zorgstandaard kiest dus het perspectief van de patiënt met zijn zorgvragen en zorgbehoefte. Daarbij moet de zorgvraag van de individuele patiënt gehonoreerd kunnen worden: een zorgstandaard mag niet uitmonden in standaardzorg. Eerder is opgemerkt dat een zorgstandaard de norm beschrijft waaraan multidisciplinaire zorg voor mensen met een bepaalde chronische ziekte moet voldoen. Dat stelt ook eisen aan de organisatiestructuur waarin de zorg wordt geleverd. Daarbij biedt de zorgstandaard de uitgangspunten voor de kwaliteitsbewaking en bevordering. In de preventie en zorg bij chronische ziekten zijn doorgaans twee componenten te onderscheiden. De ene component is ziektespecifiek. Deze is gericht op de preventie en zorg bij een bepaalde specifieke

15 chronische ziekte. De andere component is generiek en kan van toepassing zijn op meerdere chronische ziekten. Het model voor de zorgstandaarden bij chronische ziekten moet beide componenten accommoderen. 15 van 36 Implementatie van een zorgstandaard is van wezenlijk belang. Optimale zorg voor een chronische ziekte moet niet alleen worden beschreven maar ook worden geleverd en dus worden bekostigd. Zorgprogramma s en bekostiging Levering van optimale zorg is het doel van de programmatische aanpak zoals bepleit in de VWS-beleidsbrief Programmatische aanpak van chronische ziekten. Levering van optimale zorg komt in de praktijk tot uiting via zorgprogramma s, die de operationalisering zijn van een zorgstandaard door een zorggroep of door de samenwerkende zorgverleners in een bepaalde regio. Een zorgstandaard moet dus zodanig zijn ingericht dat hij in de praktijk geschikt is om in zorgprogramma s geoperationaliseerd te worden. Bekostiging van optimale zorg betekent dat een zorgstandaard zonder belemmering gehanteerd moet kunnen worden in de systematiek van het stelsel van zorgwetgeving. Een zorgstandaard bevat de inhoud en de organisatie van de optimale zorg en ook het bijpassende kwaliteitsbeleid; samen beschrijven zij het multidisciplinaire zorgproduct. Als normstellend document is een zorgstandaard dus het uitgangspunt voor de beschrijving van de te leveren prestatie. De te leveren prestatie is in de systematiek van het huidige zorgverzekeringsstelsel een essentieel element, want er is alleen een betaaltitel bij een in een NZa-beleidsregel gedocumenteerde prestatie. Bij de multidisciplinaire zorg voor een chronische ziekte is de prestatie gebaseerd op de gezamenlijk inspanning van zorgverleners in verschillende disciplines: een integrale prestatie in overeenstemming met de beschrijving in de betreffende zorgstandaard. Zo is de integrale prestatie een essentieel onderdeel van de systematiek van de integrale bekostiging die met ingang van 1 januari 2010 voor een aantal chronische ziekten is geïntroduceerd. Het voorgaande impliceert dat een zorgstandaard een rol speelt bij de inkoop van multidisciplinaire zorg (ketenzorg) en de ketencontractering tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar, maar niet zonder de volgende kanttekeningen: - bij de zorginkoop moet stapelen worden vermeden; daarmee wordt bedoeld dat voor een bepaalde chronische ziekte moet niet worden ingekocht op basis van een bepaald aantal patiënten en een simpele vermenigvuldiging van het aantal zorgstandaarden met dat aantal; er zijn immers individuele verschillen in zorgbehoefte, die bovendien kan verschillen per fase van de betreffende chronische ziekte; - ten aanzien van meerdere chronische ziekten bij één patiënt (multimorbiditeit) geldt hetzelfde: bij de zorginkoop moet de individuele zorgbehoefte van deze patiënten worden ingeschat, en stapelen van verschillende zorgstandaarden moet worden vermeden; - niet alle generieke componenten zijn voor alle patiënten in elke fase van de ziekte in gelijke mate toepasbaar; niet altijd hoeft de betreffende component op basis van daartoe ingekochte zorg te worden geleverd, en onnodig medicaliseren van generieke zorgtrajecten moet worden vermeden. Bovenstaande overwegingen komen ook aan de orde in paragraaf 6.3 Inkoop van ketenzorg en ketencontractering. Hier wordt volstaan met

16 een beknopte samenvatting. Om stapelen en onnodig medicaliseren te vermijden moeten zorgstandaarden zodanig zijn ingericht dat genuanceerde zorginkoop met de zorgstandaard als uitgangspunt mogelijk is, dus genuanceerde ketencontractering, in overeenstemming met het profiel van de betreffende patiëntenpopulatie (case-mix). 16 van 36 Een zorgstandaard als normstellend document is weliswaar leidend voor de gang van zaken bij het betreffende zorgproces, maar het is ook een levend document bedoeld om optimale zorg te bevorderen. Het moet niet alleen ontworpen worden, maar ook onderhouden. De ontwerpers en beheerders van een zorgstandaard moeten zich op gezette tijdstippen beraden op de vraag of aanpassingen gewenst zijn. Actualiseren en completeren zijn daarbij aan de orde: de zorgstandaard moet in overeenstemming zijn met actuele kennis en inzichten, en de zorgstandaard moet compleet zijn, dus eventueel nog braak liggende of onbeschreven onderdelen moeten worden ingevuld. En als laatste, maar niet minder belangrijk: een zorgstandaard moet zo zijn ingericht dat hij in de praktijk kan worden toegepast in alle aspecten die hierboven zijn aangegeven. Eén daarvan is de operationalisering in zorgprogramma s door een zorggroep of door de samenwerkende zorgverleners in een bepaalde regio. Voorwaarden Uit bovenstaande overwegingen ten aanzien van zorgstandaarden vloeit een aantal voorwaarden voort waaraan het algemene model moet voldoen. Deze voorwaarden kunnen als volgt worden geformuleerd. Het model voor de zorgstandaarden bij chronische ziekten moet het mogelijk maken dat: - in een zorgstandaard zowel ziektespecifieke als generieke componenten worden geaccommodeerd; - in een zorgstandaard systematisch de zorg wordt beschreven die tenminste geleverd moet kunnen worden aan de individuele patiënt; - in een zorgstandaard systematisch de organisatiestructuur wordt beschreven waarin de zorg wordt geleverd; - de beschreven zorg het uitgangspunt is voor de kwaliteitsbewaking- en -bevordering; - de beschreven zorg de basis is voor de omschrijving van de integrale prestatie, zodanig dat genuanceerde ketencontractering wordt gefaciliteerd in overeenstemming met het profiel van de betreffende patiëntenpopulatie (case-mix); - een zorgstandaard zodanig is opgesteld dat hij in de praktijk kan worden toegepast, zowel voor wat betreft de inhoud en de organisatie van de zorg als het kwaliteitsbeleid en de kwaliteitsbevordering, als ook voor wat betreft de ketencontractering; - de verantwoordelijkheid voor een bepaalde zorgstandaard (opstellen, onderhoud) of voor onderdelen daarvan duidelijk belegd kan worden bij een instantie of organisatie die op het betreffende terrein deskundig is. 3.2 Het model van een zorgstandaard op hoofdlijnen De opzet van de zorgstandaarden is schematisch weergegeven in Figuur 1. De geschiedenis van een individu met een chronische ziekte, en dus het betreffende zorgcontinuüm, kent verschillende fasen. Een zorgstandaard bestrijkt het complete zorgcontinuüm en is dus op enige wijze van toepassing in elke fase van de ziektegeschiedenis. De zorgvraag, en dus de inhoud van het zorgproces, verschilt per fase. De onderscheiden fasen

17 hebben in meer of mindere mate een andere betekenis voor en stellen andere eisen aan zowel patiënten als zorgverleners. Daarom wordt binnen een zorgstandaard onderscheid gemaakt tussen de fasen. De fasen van het zorgcontinuüm zijn in de praktijk niet altijd in strakke zwart-wit termen te onderscheiden, maar schematisch zijn er de volgende vier fasen: - vroege onderkenning en preventie bij individuen (case finding, opportunistische screening ); - diagnostiek van de betreffende chronische ziekte; - opmaken van het individuele zorgplan en instellen van de behandeling; en - begeleiding, revalidatie, arbeidsre-integratie, maatschappelijke participatie en relapspreventie. 17 van 36 Gezien vanuit de patiënt zouden de vier fasen als volgt kunnen worden aangeduid: je hebt een verhoogde kans iets te krijgen (geïndiceerde preventie), je krijgt wat (stellen van de diagnose), je hebt wat (individueel zorgplan en behandeling), en je moet ermee leren leven (begeleiding, revalidatie, etcetera). Een vijfde fase, namelijk laatste levensfase en palliatieve zorg, is niet als aparte fase in de ziektegeschiedenis bij de zorgstandaarden ondergebracht. Omdat in deze fase van het zorgcontinuüm de generieke component overweegt in verhouding tot de ziektespecifieke, wordt aanbevolen een zorgmodule in te richten voor laatste levensfase en palliatieve zorg (zie paragraaf Opzet van een zorgmodule ). De fasen zijn een statische weergave van een dynamische werkelijkheid De indeling van het ziektespecifieke hoofdstuk van een zorgstandaard in vier fasen (subhoofdstukken) maakt het mogelijk alle chronische ziekten in het model te accommoderen en de zorgstandaarden voor de verschillende chronische aandoeningen alle volgens hetzelfde algemeen toepasbare model in te richten. Maar het model is een statische weergave van een dynamische werkelijkheid, wat wordt geïllustreerd door de volgende overwegingen.

18 - De eerste en tweede fase (geïndiceerde preventie en diagnostiek) hebben een duidelijke relatie. Bij individuele preventie hoort dat er aanleiding kan zijn voor het uitvoeren van een bepaalde diagnostische procedure. Deze kan negatief of positief uitpakken. Indien negatief, dan kan later opnieuw de indicatie bestaan voor diagnostiek. Indien positief, dan is daarmee aangetoond dat het betreffende individu aan een bepaalde chronisch ziekte lijdt en dus in de fase behandeling moet worden ondergebracht. Deze mogelijkheden zijn in Figuur 1 schematisch met pijlen aangegeven. Het is niet uitgesloten dat er bij bepaalde chronische ziekten ook in de fase behandeling of later nog (of weer) aanleiding is voor bepaalde diagnostische procedures die gericht zijn op het stellen van de diagnose, het vaststellen van de ziekte. Deze overwegingen zijn in de figuur schematisch aangegeven doordat zowel Geïndiceerde preventie als Zorggerelateerde preventie, behandeling en begeleiding in de kolom Diagnostiek doorlopen. - - Het begrip diagnostiek verdient in deze context bijzondere aandacht. In het bovenstaande wordt met diagnostiek bedoeld: het stellen van de diagnose, het vaststellen van de ziekte. Het begrip diagnostiek wordt ook vaak gehanteerd als het verrichten van laboratoriumbepalingen of het maken van bepaalde rö-foto s of het toepassen van andere beeldvormende technieken als routine bij de begeleiding van patiënten met een reeds gediagnosticeerde chronische aandoening en het monitoren van veranderingen. Deze interpretatie van diagnostiek is in de conceptie van het model voor de zorgstandaarden onderdeel van behandeling en begeleiding : er is dan sprake van zorggerelateerde preventie. - Het onderscheid tussen de derde ( behandeling ) en vierde fase ( begeleiding ) stemt bij verscheidene chronische ziekten vaak goed met de praktijk overeen; diabetes is daarvan een voorbeeld. Maar bij andere chronische ziekten, bijvoorbeeld COPD, kunnen zich in de vierde fase allerlei bewegingen voordoen, zoals exacerbaties of verandering van stadium van ernst van ziekte. Dat kan betekenen dat een nieuw of aangepast individueel zorgplan moet worden opgesteld met bijpassende behandeling. In de praktijk bestaat dus een wisselwerking tussen de derde en vierde fase. In Figuur 1 is dit met pijlen schematisch aangegeven. 18 van Zorgstandaarden en zorgmodules Zorgstandaarden In paragraaf is de definitie van een zorgstandaard geformuleerd. Deze definitie bevat drie hoofdonderdelen: (i) preventie en zorg voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, (ii) de organisatie van de betreffende preventie en zorg, en (iii) de relevante kwaliteitsindicatoren. In paragraaf en van een zorgstandaard staat als eerste kenmerk: een zorgstandaard voor een chronische aandoening is ziektespecifiek (betreft een bepaalde chronische aandoening) en bevat generieke componenten die op meerdere chronische ziekten van toepassing kunnen zijn. In paragraaf 3.1 Voorwaarden voor het model staat dan ook als eerste voorwaarde dat het model het mogelijk moet maken dat zowel ziektespecifieke als generieke componenten in een zorgstandaard worden geaccommodeerd. Het bovenstaande leidt ertoe dat een zorgstandaard is opgebouwd uit tenminste vier hoofdstukken:

19 (i) (ii) (iii) (iv) een hoofdstuk met de elementen van preventie en zorg die specifiek van toepassing zijn op de betreffende ziekte, dus de ziektespecifieke component van het zorgproces voor die ziekte (het ziektespecifieke hoofdstuk ); in dit hoofdstuk wordt een onderverdeling gemaakt naar de fasen van de ziektegeschiedenis, want de zorgvraag, en dus de inhoud van het zorgproces, verschilt per fase; een hoofdstuk met de generieke elementen van preventie en zorg die van toepassing zijn bij de betreffende chronische ziekte, dus de generieke componenten van het zorgproces voor die ziekte (het generieke hoofdstuk ); een hoofdstuk over de organisatiestructuur van preventie en zorg voor de betreffende chronische ziekte; het betreft de organisatie van de integrale zorg, dus de zorg zowel voor de ziektespecifieke component als die voor de generieke componenten; een hoofdstuk met de kwaliteitsindicatoren relevant voor de betreffende chronische ziekte; de indicatoren betreffen de integrale zorg, dus de zorg zowel voor de ziektespecifieke component als die voor de generieke componenten. In de figuur op de vorige bladzijde staan ter illustratie drie chronische aandoeningen aangegeven. Voor diabetes en voor vasculair risicomanagement is een zorgstandaard beschikbaar, voor COPD wordt op korte termijn een zorgstandaard verwacht. 19 van 36 In de figuur op de volgende bladzijde staat als zorgstandaard voor een andere chronische ziekte schematisch aangegeven dat er ook andere zorgstandaarden zullen zijn, want ook voor andere chronische aandoeningen wordt aan een zorgstandaard gewerkt of wordt de ontwikkeling daarvan voorbereid. Dat geldt voor de volgende aandoeningen: - hartfalen; - depressie; - obesitas; - dementie; - artrose; - astma; - cerebrovasculair accident (CVA); en - kanker. Het is mogelijk dat er nog meer chronische aandoeningen zijn waarvoor een zorgstandaard wordt voorbereid.

20 20 van Zorgmodules Een zorgmodule beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan één chronische ziekte van toepassing kan zijn. In tegenstelling tot de ziektespecifieke zorgbehoefte verschilt de generieke zorgbehoefte doorgaans niet duidelijk per fase. In tegenstelling tot het ziektespecifieke hoofdstuk van een zorgstandaard wordt binnen een zorgmodule dus geen onderscheid gemaakt tussen de fasen van het zorgcontinuüm. Een bepaalde zorgmodule is toepasbaar in een bepaalde fase van de ziekte, maar dezelfde zorgmodule kan bij een andere ziekte in meerdere fasen van toepassing blijken. Ook kan een bepaalde zorgmodule soms