Behandeld door Telefoonnummer adres Kenmerk RLOG/RPOT/escs/Cure CI/10/45c 10D

Transcriptie

1 Aan het bestuur van de brancheorganisaties Eerstelijns Zorg en Ketens Newtonlaan BX Utrecht Postbus GA Utrecht T F E info@nza.nl I Behandeld door Telefoonnummer adres RLOG/RPOT/escs/Cure rlogtenberg@nza.nl CI/10/45c 10D Onderwerp Datum Circulaire Stoppen met Roken en Ketenzorg 21 december 2010 Geachte heer, mevrouw, Hierbij willen wij u informeren over de introductie van de (beleids)regels voor het programma Stoppen met Roken. Daarnaast informeren wij u over hoe deze regeling zich verhoudt tot de regelgeving voor integraal bekostigde ketenzorg. Deze regelgeving is bovendien in het nieuwe format van de NZa gezet, maar inhoudelijk niet veranderd. De onderliggende documenten 1 zijn terug te vinden op en gelden vanaf 1 januari Stoppen met Rokenprogramma: nieuwe prestatie Met ingang van 1 januari 2011 valt een programmatische aanpak van Stoppen Met Roken (hierna: SMR), waar gedragsmatige ondersteuning, indien nodig aangevuld met farmacotherapeutische ondersteuning, wordt aangeboden onder de zorgverzekeringswet. Voor vaststelling van een prestatie heeft het ministerie van VWS de NZa op 23 november 2010 een aanwijzing gegeven. 1 de beleidsregel Stoppen-met-Rokenprogramma (CU/BR-7019), de nadere regel Stoppen-met-Rokenprogramma (CU/NR-703), de beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD) (ketenzorg) (CU/BR-7012), de nadere regel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD) (ketenzorg) (CU/NR-702), bijlage 1 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS Diabetes bijlage 2 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS VRM, bijlage 3 bij NR ketenzorg, voorlopige MDS COPD

2 Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD): nieuw format De regels betreffende integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken vervangen de beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, CVR, COPD) en de daarbij horende nadere regels met declaratie-, transparantie- en administratievoorschriften. Deze zijn niet inhoudelijk gewijzigd, maar in het nieuwe format van de NZa voor beleidsregels gezet. De nadere regels zijn samengevoegd tot één nadere regel. De term Cardiovasculair Risicomanagement (CVR) is gewijzigd in Vasculair Risicomanagement (VRM) in lijn met de terminologie van de Zorgstandaard VRM. De bijlage betreffende de Standaard voor Zorgstandaarden is uit de beleidsregel gehaald. Er zal hiernaar een verwijzing op de site van de NZa komen. Er is tekst toegevoegd om de verhouding ten opzichte van het Stoppen-met-Rokenprogramma duidelijk weer te geven. Er zijn ten slotte tekstuele wijzigingen doorgevoerd, om de regel op een aantal punten te verduidelijken. Daar waar in deze circulaire gesproken wordt over ketenzorg, wordt deze integraal bekostigde zorg bedoeld. Verhouding van het Stoppen met Rokenprogramma tot Ketenzorg Het programma Stoppen met Roken wordt gezien als een integraal onderdeel van integraal bekostigde ketenzorg, zoals geregeld in de beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD). Dat houdt het volgende in: -cliënten die ketenzorg ontvangen, kunnen niet een apart Stoppen met Rokenprogramma vergoed krijgen. De beleidsregel en nadere regel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronisch zieken (DM, VRM, COPD) is van kracht. -cliënten die geen ketenzorg ontvangen, kunnen een Stoppen met Rokenprogramma vergoed krijgen. De beleidsregel en nadere regel Stoppen-met-Rokenprogramma is van kracht. CI/10/45c 10D van 4 Contract niet in de regels voor Stoppen met Rokenprogramma verplicht gesteld In conceptversies van de regels voor Stoppen met Rokenprogramma werd een contract tussen verzekeraar en hoofdcontractant verplicht gesteld. Deze voorwaarde belemmert echter restitutie-verzekerden om de zorg te ontvangen. Bovendien zijn verzekeraars via input op de beoordeling van modelovereenkomsten in juli 2010 gewezen op dit programma en dat dit een plaats in de polis moet krijgen. Om deze twee redenen is besloten deze voorwaarde niet op te nemen in de definitieve versie. Eigen risico voor Stoppen met Roken ook in de keten In het Besluit Zorgverzekeringswet is bepaald dat het Stoppen-met- Rokenprogramma ten laste van het eigen risico moet worden gebracht. Dit geldt zowel voor mensen die het programma volgen buiten een keten, als voor mensen die ketenzorg ontvangen. Een verzekeraar kan op grond van BZV besluiten dit eigen riscio kwijt te schelden. Indien een verzekeraar het eigen risico wil heffen bij cliënten die het programma volgen vanuit een ketenzorg, dan zal hij nadere afspraken moeten maken met de aanbieder over het tarief en over registratie van deelname.

3 Monitoring (ketenzorg) De NZa heeft besloten bij het monitoren van ketenzorg aan te sluiten op de Minimale Dataset (MDS) die Zichtbare Zorg (ZiZo) ontwikkelt. In 2011 zal er nog geen uitvraag plaatsvinden. Er wordt met Zizo overlegd hoe het monitoren van het Stoppen-met-Roken verbeterd kan worden in de MDS. CI/10/45c 10D van 4 Voor het losstaande Stoppen-met-Rokenprogramma zijn geen aanvullende administratievoorschriften gesteld. Multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken: keuzemogelijkheden Het integraal bekostigen van multidisciplinaire zorg (ketenzorg), is een van de bekostigingsmethoden voor multidisciplinaire zorg voor chronisch zieken. Partijen kunnen ook besluiten deze zorg te bekostigen met de GEZ-module (het koptarief) of op basis van deelprestaties. Het Stoppen-met-Rokenprogramma is dan een losse deelprestatie. Geneesmiddelen bij Stoppen met Roken Een aantal farmacologische middelen maakt deel uit van de verzekerde prestatie Stoppen met Rokenprogramma. Deze middelen kunnen alleen samen met het gedragmatige ondersteuning door de hoofdcontractant worden gedeclareerd. Er komen drie declaratiecodes: -algemene code voor het programma met op gedragsverandering gerichte begeleiding -een toeslag voor AV-middelen -een toeslag voor UR-middelen. De toeslagen kunnen niet zonder de algemene code worden gedeclareerd. De toeslagen kunnen wel samen worden gedeclareerd, indien de cliënt beide soorten middelen heeft gebruikt. Geneesmiddelen bij Stoppen met Roken binnen de keten Wanneer vanuit ketenzorg een Stoppen met roken-programma wordt aangeboden, valt eventueel toe te dienen medicatie hiervoor ook onder de integrale bekostiging. Dat betekent dat uitsluitend binnen de kaders van dit programma vallende medicatie in de keten zijn opgenomen. De overige, ziektegerelateerde, medicatie blijft buiten de keten. Reden hiervoor is dat hierbij grote kostenfluctuaties kunnen optreden welke risico s met zich meebrengen. Los huisartsenconsult bij Stoppen met Roken Het programma Stoppen-met-Roken.kan door uiteenlopende aanbieders worden aangeboden. Niet alle potentiële aanbieders hebben voorschrijfbevoegdheid. In het kader van efficiënte zorgverlening wordt daarom de uitzonderingsmogelijkheid geboden om naast het programma een regulier huisartsenconsult te declareren, indien het wenselijk wordt geacht UR-medicatie te gebruiken. Zo kan bovendien ook de eigen huisarts betrokken blijven.

4 Inkoop 2011: Gezien de korte voorbereidingstijd tot 1 januari 2011 en het feit dat de zorginkoop door verzekeraars reeds is gestart, is het niet in alle gevallen (meer) mogelijk om het Stoppen-met-Rokenprogramma als integraal programma in te kopen en te declareren. Voor die gevallen waarin dat niet mogelijk is, bestaat uitsluitend in 2011 nog de mogelijkheid om af te wijken van de integrale inkoop, levering en declaratie. Uiteraard moet de verzekeraar in dit soort situaties wel bewaken dat de farmacotherapeutische ondersteuning alleen wordt verstrekt en vergoed in het kader van het volgen van het programma, dat wil zeggen in combinatie met op gedragsverandering gerichte begeleiding. Met ingang van 1 januari 2012 zal alleen nog maar sprake kunnen zijn van een integrale inkoop, levering en declaratie van het Stoppen-met- Rokenprogramma. CI/10/45c 10D van 4 Met vriendelijke groet, Nederlandse Zorgautoriteit, drs. M.S. Mulder directeur Zorgmarkten Cure

5 Regeling CU/NR-703 Stoppen-met-Roken-programma Gelet op de artikelen 36, derde lid, 37, zevende lid, 38, derde lid, en artikel 40, vierde lid, van de Wet marktordening gezondheidszorg - (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende regeling vastgesteld. 10D Artikel 1. Algemeen Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover deze de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma leveren. Artikel 2. Doel Deze regeling heeft tot het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot het Stoppen-met-Rokenprogramma: - Declaratievoorschriften; - Administratievoorschriften teneinde de uit het Stoppen-met- Rokenprogramma volgende resultaten te kunnen volgen, toetsen en evalueren onder andere met het oog op de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg; - Transparantievoorschriften die moeten bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot een Stoppen-met- Rokenprogramma. Artikel 3. Begripsbepalingen 3.1 Stoppen-met-Rokenprogramma De prestatie die wordt vastgesteld op grond van de Beleidsregel Stoppen-met-Rokenprogramma. Het betreft zorg als bedoeld in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering. De zorg bij het Stoppen-met- Rokenprogramma omvat geneeskundige zorg zoals huisartsen, medisch specialisten, verloskundigen en klinisch psychologen die plegen te bieden en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken. Het programma bestaat altijd uit begeleiding gericht op gedragsverandering en wordt indien nodig aangevuld met farmacologische ondersteuning. De zorgmodule Stoppen met Roken en de CBO-richtlijn Tabaksverslaving zijn hierbij richtinggevend. 3.2 Zorgmodule De zorgmodule Stoppen met roken is een generieke module opgesteld door het Partnership stop met roken die de norm voor de zorg bij de zorgvraag stoppen met roken functioneel omschrijft. De zorgmodule bevat een zorginhoudelijke en organisatorische uitwerking van het programma. De module dient om cliënten inzicht te geven in kwaliteitsnormen en faciliteert verzekeraars en aanbieders bij het sluiten van overeenkomsten.

6 3.3 CBO-richtlijn Tabaksverslaving De in 2009 opgestelde richtlijn Behandeling van Tabaksverslaving, herziening 2009 zoals die door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO is opgesteld. 10D van Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg voor zover deze zorg aanbiedt als bedoeld in artikel 1 van deze regeling. 3.5 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor levering van het Stoppen-met-Rokenprogramma aan de cliënt en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor de stepped care zoals deze in de Zorgmodule wordt beschreven. De hoofdcontractant kan bij het leveren van de voornoemde prestatie middels onderlinge dienstverlening gebruik maken van een of meer onderaannemers. 3.6 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming het Stoppen-met-Rokenprogramma leveren, dan worden die delen van het Stoppen-met-Rokenprogramma die niet door de hoofdcontractant worden geleverd aangemerkt als onderlinge dienstverlening. 3.7 Tarief De prijs die de hoofdcontractant in rekening brengt voor de prestatie. 3.8 In zorg De cliënt is in zorg op het moment dat een cliënt heeft besloten te gaan stoppen, en daarbij vervolgens ondersteuning ontvangt, waarvan inhoud en levering overeenkomen met in artikel 3.1 bedoelde prestatie. De startdatum is de datum van het eerste contact binnen deze prestatie. 3.9 De beleidsregel De Beleidsregel Stoppen-met-Rokenprogramma Ketenzorg Prestaties die worden vastgesteld op grond van de Beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). Artikel 4. Declaratievoorschriften 4.1 Vrij tarief Voor de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma geldt een vrij tarief. 4.2 Declaratie door hoofdcontractant De prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van onderstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. De peildatum voor vergoeding en tariefbepaling is de startdatum waarop de cliënt in zorg treedt voor het programma. De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, na beëindiging van het zorgprogramma en met

7 inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. 4.3 Te declareren prestatie en toeslagen De prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht op basis van de prestatiebeschikking. De te declareren prestatie bestaat altijd uit gedragsmatige ondersteuning, en kan indien nodig uitgebreid worden met toeslagen voor farmaceutische ondersteuning. 10D van Onderlinge dienstverlening Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeeld de hoofdcontractant het tarief onder bij de betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt. De zorgaanbieder die (een deel van) het Stoppen-met-Rokenprogramma levert in het kader van onderlinge dienstverlening declareert deze zorg aan de hoofdcontractant. De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma zijn vrije tarieven. 4.5 Programma aangeboden door een eerstelijns psycholoog Het programma wordt niet gerekend tot eerstelijns psychologische zorg, al kan een eerstelijns psycholoog het programma aanbieden. Indien een eerstelijns psycholoog het programma aanbiedt, is onderhavige beleidsregel van toepassing. De beleidsregel voor tarieven in de eerstelijns psychologische zorg is niet van toepassing. Het volgen van het programma telt niet mee bij de basisaanspraak op de eerstelijns psychologische zorg. 4.6 Geen samenloop met de eerstelijns zorg Zorg binnen de eerste lijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van, of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie Stoppen-met-Rokenprogramma wordt niet gelijktijdig naast voornoemde zorg ten behoeve van dezelfde patiënt gedeclareerd. 4.7 Uitzondering bij UR-medicatie In afwijking van artikel 4.6 van deze regeling mag de deelprestatie voor een eenmalig huisartsenconsult waarin een geneesmiddel wordt voorgeschreven wel worden gedeclareerd naast de prestatie Stoppenmet-Rokenprogramma indien farmacologische ondersteuning met uitsluitend op recept verkrijgbare geneesmiddelen wenselijk wordt geacht en indien de hoofdcontractant geen huisartsenzorg heeft gecontracteerd binnen het programma. 4.8 Samenloop met Ketenzorg Voor zover het Stoppen-met-Rokenprogramma wordt geleverd aan een cliënt die integraal bekostigde ketenzorg ontvangt vanwege een chronische aandoening (DM2, CVR en/of COPD), volgens de beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) kan het Stoppen-met- Rokenprogramma niet los worden gedeclareerd. In dat geval kan alleen de keten-dbc, waar het Stoppen-met-Rokenprogramma onderdeel van uitmaakt, worden gedeclareerd. 4.9 Samenloop met Innovatie

8 Voor zover een zorgaanbieder in het kader van een kortdurend kleinschalig experiment, als bedoeld in de Beleidsregel innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties, zorg aanbiedt die als doel heeft om te stoppen met roken die betrekking hebben, declareert de zorgaanbieder deze zorg tot de einddatum van het experiment op basis van de individuele beschikking die is afgegeven op grond van laatstgenoemde beleidsregel. 10D van 7 Voor zover een zorgaanbieder en zorgverzekeraar besluiten het voornoemde experiment eerder te beëindigen, vindt declaratie van deze zorg plaats middels declaratie van de prestatie Stoppen-met- Rokenprogramma. Er kunnen geen nieuwe kortdurende kleinschalige experimenten meer starten die betrekking hebben op het stoppen met roken Samenloop met medisch specialistische zorg Het Stoppen-met-Rokenprogramma kan niet worden gedeclareerd indien tegelijkertijd aan dezelfde patiënt medisch specialistische zorg wordt geleverd die tot doel heeft de cliënt te begeleiden met het stoppen met roken. Artikel 5. Transparantievoorschrift 5.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is verantwoordelijk voor een goede voorlichting van de cliënt met betrekking tot de inhoud en de kosten van het programma. Indien er farmaceutische ondersteuning wordt ingezet, geeft de hoofdcontractant duidelijk aan hoe deze kosten vergoed worden voor de cliënt. Ook wordt er gewezen op het eigen risico en wordt hiervoor verwezen naar de verzekeraar. 5.2 Verzekeraar De verzekeraar informeert de verzekerde hoe omgegaan wordt met het eigen risico en welke programma s en middelen onder de vergoeding vallen. Artikel 6. Inwerkingtreding en citeertitel Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij is geplaatst. Deze is te vinden op De regeling kan worden aangehaald als de Regeling Stoppen-met- Rokenprogramma. de Raad van Bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter

9 Toelichting Algemeen 10D van 7 Met ingang van 1 januari 2011 valt een programmatische aanpak van Stoppen met Roken, waar farmacotherapeutische ondersteuning samen met gedragsmatige ondersteuning wordt aangeboden, onder de zorgverzekeringswet. Om het Stoppen met Roken programma te kunnen declareren, is beleid van de NZa nodig. Het ministerie van VWS heeft de NZa op hiervoor een aanwijzing gegeven om dit beleid te vormen. Het Stoppen-met-Rokenprogramma wordt als integraal programma ingekocht, geleverd en gedeclareerd. Indien er meer dan één zorgaanbieder bij de levering van deze prestatie is betrokken, kunnen zij over de dienstverlening onderling nadere afspraken maken. Echter, gezien de korte voorbereidingstijd tot 1 januari 2011 en het feit dat de zorginkoop door verzekeraars reeds is gestart, is het niet in alle gevallen (meer) mogelijk om het Stoppen-met-Rokenprogramma als integraal programma in te kopen en te declareren. Voor die gevallen waarin dat niet mogelijk is, bestaat uitsluitend in 2011 nog de mogelijkheid om af te wijken van de integrale inkoop, levering en declaratie. Uiteraard moet de verzekeraar in dit soort situaties wel bewaken dat de farmacotherapeutische ondersteuning alleen wordt verstrekt en vergoed in het kader van het volgen van het programma, dat wil zeggen in combinatie met op gedragsverandering gerichte begeleiding. Met ingang van 1 januari 2012 zal alleen nog maar sprake kunnen zijn van een integrale inkoop, levering en declaratie van het Stoppen-met-Rokenprogramma. De zorgmodule en richtlijn waarnaar verwezen wordt, zijn terug te vinden op de volgende sites: www12.stivoro.nl Artikelsgewijs Artikel 3.4 Zorgaanbieder Volgens de Zorgmodule Stoppen met Roken mag de zorg door elke zorgverlener uitgevoerd worden, mits deze persoon bekwaam is. Mogelijke aanbieders zijn: zorgaanbieders en instellingen (GGD en, thuiszorg, Stivoro), eerstelijnsgezondheidszorg (huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners, bedrijfsartsen, psychologen, verloskundigen, tandartsen, mondhygiënisten en apothekers) en tweede lijn (medisch specialistische zorg, RookStopPoli s). Artikel 2.8 In zorg De prestatie begint bij het eerste consult nadat de cliënt heeft besloten te stoppen met roken, en hiervoor een programma te volgen. De zorgmodule beschrijft het gehele proces, inclusief gesprekken om iemand te motiveren te gaan stoppen. Deze gesprekken vallen buiten de prestatie en vallen binnen de reguliere hulpverlening. Artikel 4.3 Te declareren prestatie en toeslagen De toeslagen voor toepassing van de farmacologische middelen voor nicotine vervangende middelen en/of UR-middelen zijn uitsluitend in samenhang met gedragsmatige ondersteuning in rekening te brengen. De declaratie geschiedt door de hoofdcontractant van het programma.

10 Een hoofdcontractant kan: zelf farmacotherapeutische middelen inkopen en verstrekken aan de cliënt, of de kosten van farmacotherapeutische middelen vergoeden aan de cliënt indien de client kosten heeft gemaakt voor farmacologische ondersteuning, of de kosten voor farmacotherapeutische middelen vergoeden aan de apotheek. In dat laatste geval is er sprake van onderlinge dienstverlening. 10D van 7 De zorgverzekeraar ontvangt geen losse declaraties van farmacologische middelen. De controle op samenhang van farmacologische ondersteuning met gedragsmatige begeleiding is hierdoor bij de zorgaanbieder belegd. Artikel 4.6 Geen samenloop met de eerstelijns zorg Indien een huisarts de aanbieder van het programma is, wordt het consult met een advies om te stoppen met roken, gerekend tot een gewoon huisartsenconsult. Zodra het programma Stoppen met Roken is gestart, vallen de consulten binnen het programma en de regelgeving die hiervoor geldt. Indien het programma door een verloskundige wordt aangeboden, wordt het programma naast de reguliere zorg aangeboden. Er is hier geen sprake van overlap. Indien een eerstelijns psycholoog het programma aanbiedt, is de onderhavige beleidsregel van toepassing. De beleidsregel die de tarieven voor eerstelijns psychologische zorg regelt, is niet van toepassing. Hiertoe is besloten omdat verzekerden die zich tot de eerstelijnspsycholoog wenden anders met zowel het eigen risico voor het Stoppen-met-Rokenprogramma als met de beperkte aanspraak en eigen bijdrage voor eerstelijns psychologische zorg zouden worden geconfronteerd. Hierdoor zou de eerstelijns psycholoog voor de cliënt een kostbaardere zorgverlener zijn, dan andere aanbieders. Artikel 4.7 Uitzondering bij UR-medicatie Het huisartsenconsult is dan bedoeld om medicatie te kunnen voorschrijven die uitsluiten op recept (UR) verkrijgbaar is. De reden dat er enige samenloop is toegestaan in de eerste lijn als het gaat om het voorschrijven van UR-medicatie, is dat het aanbieden van stepped care anders moeilijk, dan wel inefficiënt, te realiseren is voor aanbieders die niet vanuit een zorggroep opereren De kosten van de medicatie worden niet uitgezonderd. Deze zijn onderdeel van het programma. Artikel 4.8 Samenloop met Ketenzorg Indien het programma wordt geleverd aan een cliënt die al ketenzorg ontvangt, welke integraal bekostigd wordt, dan is het programma een integraal onderdeel van de zorg is, conform de zorgstandaarden. Het los bekostigen van dit programma bij ketenzorgcliënten zou dan ook leiden tot dubbele bekostiging en dat is onwenselijk. Het is wel mogelijk dat zorgverzekeraar en hoofdcontractant van de integraal bekostigde ketenzorg nadere afspraken maken over de aanbieder van het Stoppen-met-Rokenprogramma. Echter, dit zal dan in de vorm van onderlinge dienstverlening geschieden, waarbij de aanbieder van ketenzorg de hoofdcontractant is, en de aanbieder van het Stoppen-met-Rokenprogramma de onderlinge dienstverlener.

11 Artikel 4.9 Samenloop met Innovatie Het is onwenselijk om twee declaratiecodes, vanuit verschillende regelingen, te hanteren voor het programma Stoppen met Roken. Aanbieder en verzekeraar moeten dan ook besluiten, indien er sprake is van een experiment ten aanzien van zorg omtrent Stoppen met Roken, of deze zorg in de vorm van het experiment wordt voortgezet, of dat voortijdig wordt overgegaan op de reguliere bekostiging. 10D van 7 Artikel 4.10 Samenloop met medisch specialistische zorg Indien een cliënt bij een longarts zorg ontvangt om te stoppen met roken, op basis van een ziekenhuis-dbc, kan niet tegelijkertijd een Stoppen-met-Rokenprogramma zoals in deze regeling wordt beschreven, worden gedeclareerd. Dit zou namelijk leiden tot dubbele bekostiging. Artikel 5 Transparantievoorschrift Omdat er een eigen risico kan gelden voor het Stoppen-met- Rokenprogramma, en de cliënt mogelijk kosten maakt, welke hij kan declareren, is het van groot belang dat zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar de cliënt hierover duidelijk voorlichten.

12 REGELING CU/NR-702 Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD) Gelet op artikel 36, 37 en 38 en artikel 40 lid 4 van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), heeft de Nederlandse Zorgautoriteit de volgende regeling vastgesteld: Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). 10D Artikel 1. Reikwijdte Deze regeling is van toepassing op zorgaanbieders voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) leveren. ziektekostenverzekeraars voor zover ze de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2), de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) en/of de prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) verzekeren. Artikel 2. Doel Deze regeling heeft tot doel het stellen van de navolgende voorschriften met betrekking tot de multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD): - Declaratievoorschriften; - Administratievoorschriften teneinde de ontwikkelingen van multidisciplinaire zorgvormen voor de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en COPD en de daaruit volgende resultaten in de zorgverlening in relatie tot de betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg te kunnen volgen, toetsen en evalueren; - Transparantievoorschriften teneinde te bewerkstelligen dat consumenten tijdig en zorgvuldig geïnformeerd worden over de eigenschappen van de betreffende prestatie met het oog op doeltreffendheid, juistheid, inzichtelijkheid en vergelijkbaarheid van de informatie. Met deze informatie kunnen cliënten een weloverwogen keuze kunnen maken voor het aangaan van een overeenkomst met betrekking tot ketenzorg. Artikel 3. Begripsbepalingen In deze regeling wordt verstaan onder: 3.1 Prestatie Met de prestatie wordt in deze regeling (een van) onderstaande prestaties bedoeld prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard voor

13 Diabetes Mellitus 1 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving. 10D van prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat het verhoogde risico is vastgesteld (risico 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte) en voor patiënten die een hart- of vaatziekte hebben. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard vasculair risicomanagement 2 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Deze prestatie houdt een zorgverlening in waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. De onderdelen van de zorg worden ingevuld met behulp van de zorgstandaard COPD 3 die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en sluiten aan op de lokale situatie. Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een Stoppen met Roken-programma vallen echter wel onder de prestatiebeschrijving. 3.2 Ketenzorg Multidisciplinaire zorgverlening voor chronisch zieken, aangeboden door meerdere zorgaanbieders, welke integraal bekostigd wordt. 3.3 Standaard voor zorgstandaarden Het model voor zorgstandaarden bij chronische ziekten dat is ontwikkeld door het coördinatieplatform zorgstandaarden (ingesteld door ZonMw) in opdracht van het ministerie van VWS. 3.4 Zorgstandaard Een zorgstandaard geeft vanuit het patiëntenperspectief een op actuele en zo mogelijk wetenschappelijk onderbouwde inzichten gebaseerde functionele beschrijving van de multidisciplinair georganiseerde individuele preventie, zorg en ondersteuning bij zelfmanagement voor een bepaalde chronische ziekte gedurende het complete zorgcontinuüm, 1 De NDF zorgstandaard van de Nederlandse diabetes federatie 2 De zorgstandaard Vasculair risicomanagement van het Platform vitale vaten 3 De zorgstandaard COPD van de Long Alliantie Nederland

14 alsmede een beschrijving van de organisatie van de betreffende preventie en zorg en de relevante prestatie-indicatoren. 3.5 Zorgmodule Deze beschrijft een generieke component in de zorg voor mensen met een chronische ziekte. Een generieke component onderscheidt zich van een ziektespecifieke doordat hij op meer dan één chronische ziekte van toepassing kan zijn. 10D van Stoppen met Rokenprogramma Zorg bij stoppen-met-rokenprogramma als omschreven in artikel 2.5b van het Besluit zorgverzekering en welke voldoet aan de Zorgmodule Stoppen met Roken, opgesteld door het Partnership Stop met Roken, en aan de CBO-richtlijn Tabaksverslaving. Het programma vangt aan als de cliënt besloten heeft te stoppen met roken, en daarvoor het programma volgt. 3.7 Zorgaanbieder De natuurlijke persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg verleent, als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg. 3.8 Hoofdcontractant De hoofdcontractant is de zorgaanbieder die de onder 2.1 beschreven prestatie(s) contracteert, levert en het overeengekomen tarief voor deze prestatie declareert. 3.9 Onderlinge dienstverlening Indien meerdere zorgaanbieders gezamenlijk en in onderlinge afstemming de onder 2.1 t/m 2.3 omschreven prestatie leveren, dan wordt de levering van de deelprestaties aangemerkt als onderlinge dienstverlening In zorg De patiënt is in zorg indien hij, voor de bij hem/haar bestaande chronische aandoening zorg ontvangt waarvan inhoud en levering overeenkomen met (een van de) in artikel 2.1 t/m 2.3 bedoelde prestaties Tarief Het tarief is de overeengekomen prijs voor de onder 2.1 omschreven prestatie Minimale Dataset (MDS) Gegevens betreffende de zorg welke geregistreerd dienen te worden voor cliënten met een bepaalde chronische ziekte met als doel de effectiviteit te kunnen vaststellen De beleidsregel De beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD). Artikel 4. Declaratie 4.1 Hoofdcontractant De hoofdcontractant dient over de competenties te beschikken (c.q. deze competenties te hebben gecontracteerd) om basis huisartsgeneeskundige zorg te kunnen aanbieden.

15 4.2 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw 4 De declaratie van het tarief omvat twee vergoedingscomponenten: Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet 10D van Zorgonderdelen die vallen onder de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet De hoofdcontractant declareert de vergoedingscomponent die onder de te verzekeren prestatie(s) valt en welke vastgelegd is in de overeenkomst genoemd in art. 4.3, integraal aan de ziektekostenverzekeraar of de consument. Dit gedeelte van het tarief kan door de hoofdcontractant gedeclareerd worden voor alle patiënten vallende onder dit deel van de te verzekeren prestatie Zorgonderdelen die vallen buiten de te verzekeren prestaties op grond van de Zorgverzekeringswet Hierbij zijn twee mogelijkheden: De hoofdcontractant declareert, naast de component als onder 1 gesteld, de vergoedingscomponent die buiten de te verzekeren prestaties valt aan de ziektekostenverzekeraar of consument indien en voor de duur dat de component geleverd wordt. Een tweede mogelijkheid is dat de zorgaanbieder die de deelprestatie levert, onafhankelijk van de hoofdcontractant, dit deel van de prestatie declareert bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. In dit geval is declaratie alleen mogelijk middels reeds bestaande wet- en regelgeving (consulten, zittingen, etc.) en als er geen sprake is van samenloop van zorg danwel dubbele bekostiging. 4.3 Declaratie door hoofdcontractant Om de onder 3.1 omschreven prestatie(s) te declareren dient er een schriftelijke overeenkomst te zijn gesloten tussen de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar. In deze overeenkomst is tenminste opgenomen: - het overeengekomen tarief zoals beschreven onder 4.4; - de inhoud van de onder 3.1 van de beleidsregel omschreven prestatie(s); - de medisch specialistische zorg die geacht wordt onderdeel uit te maken van de onder de betreffende prestatie(s). De prestatie als omschreven in artikel 3.1 van deze regeling wordt door de hoofdcontractant, met inachtneming van bovenstaande bepalingen, in rekening gebracht bij de zorgverzekeraar of de cliënt aan wie de prestatie is geleverd. 4.4 Tarief declaratie prestatie De prestatie(s) als genoemd onder 3.1 worden integraal bekostigd. Voor de prestaties gelden vrije tarieven. 4.5 Moment van declareren van de prestatie Wanneer de patiënt in zorg is wordt de prestatie gedeclareerd; 4 In het rapport van CVZ Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te verzekeren prestaties Zvw is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet.

16 Het overeengekomen tarief dient per kwartaal 5 in rekening te worden gebracht; Het tarief per kwartaal kan door de hoofdcontractant in rekening worden gebracht voor die patiënten die op de eerste dag van dat kwartaal in zorg zijn. 10D van Onderlinge dienstverlening Hoofdcontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening verdeelt de hoofdcontractant het overeengekomen tarief onder bij de keten betrokken zorgaanbieders, volgens de (contract)afspraken die hij met hen heeft gemaakt Ondercontractant Indien sprake is van onderlinge dienstverlening met betrekking tot zorg behorende tot de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, dient de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de hoofdcontractant die de prestatie als bedoeld onder 3.1 heeft gecontracteerd. Deze hoofdcontractant declareert bij de ziektekostenverzekeraar of patiënt. Indien de onderlinge dienstverlening zorg betreft buiten de te verzekeren prestaties Zorgverzekeringswet, kan de declaratie via de hoofdcontractant verlopen. Echter kan de zorgaanbieder die de deelprestatie levert in plaats daarvan ook zelfstandig de zorg in rekening brengen bij de patiënt of de ziektekostenverzekeraar. Indien de zorgaanbieder die de deelprestatie levert deze zelf declareert, is alleen declaratie middels reeds bestaande wet- en regelgeving mogelijk (consulten, zittingen, etc.) Tarief onderlinge dienstverlening De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij. Artikel 5. Keuze Declaratie van de multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD kan worden gedeclareerd middels een van onderstaande beleidsregels en bijhorende regelingen: de onderhavige regeling, behorend bij beleidsregel Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening aan mensen met de chronische aandoeningen DM type 2, VRM en/of COPD ; de bekostigingsregels zoals die gelden voor de betreffende deelprestaties; de Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten, de zogenaamde GEZ-module, waarbij een koptarief wordt bepaald. Zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar bepalen op basis van welke beleidsregel en regeling zij de zorg declareren respectievelijk bekostigen. Artikel 6. Declaratiebepalingen betreffende samenloop 6.1 Samenloop met de eerstelijns zorg De zorg binnen de eerstelijn die geacht wordt onderdeel uit te maken van of gelijkwaardig te zijn aan de prestatie als bedoeld onder 3 van 5 Het kwartaaltarief is een kwart van het overeengekomen jaartarief.

17 deze beleidsregel wordt niet naast eerdergenoemde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd Stoppen-met-Rokenprogramma Het Stoppen-met-roken-programma vormt een integraal onderdeel van de ketenzorg en valt daarmee onder de integrale bekostiging. Het kan niet los worden gedeclareerd voor dezelfde patiënt. De farmaceutische ondersteuning die binnen dit programma wordt verstrekt, valt onder de integrale bekostiging van de ketenzorg en kan ook niet los worden gedeclareerd. 10D van Samenloop met innovatiemogelijkheden of eenzelfde soort prestatie Op basis van onderstaande beleidsregels kan er niet naast de prestaties als genoemd in 3 van deze beleidsregel gedeclareerd worden indien het eenzelfde soort prestatie betreft: a. Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties; b. Beleidsregel Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten (de zogenaamde GEZ-module ); c. Module Modernisering & innovatie (als omschreven in de beleidsregel verrichtingenlijst module M&I) gebruikt voor (een onderdeel van) de prestaties als genoemd in de onderhavige beleidregel. 6.4 Eerder beëindigen Innovatie- experiment ten behoeve van nieuwe zorgprestaties Hoofdcontractant en zorgverzekeraar mogen te allen tijde besluiten hun experiment, dat loopt op basis van Beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties, eerder te beëindigen en volgens onderhavige beleidsregel de genoemde prestaties gaan bekostigen. 6.5 Samenloop prestatie met medisch specialistische zorg Vaststelling van medisch specialistische zorg als onderdeel van de prestatie Conform het gestelde in 4.3 spreken de hoofdcontractant en de ziektekostenverzekeraar af welke medisch specialistische zorg geacht wordt onderdeel uit te maken van de prestatie als omschreven onder 3.1. De zorg die geleverd wordt ten behoeve van de prestaties (de in de overeenkomst opgesomde medisch specialistische zorg) dient door de betreffende zorgaanbieders bij de hoofdcontractant van de prestatie in rekening te worden gebracht middels onderlinge dienstverlening Medisch specialistische zorg die geen onderdeel is van de prestatie Medisch specialistische zorg welke geen onderdeel is van de zorg zoals omschreven in de zorgstandaard van een prestatie als genoemd in artikel 3.1 kan naast de bedoelde prestatie voor dezelfde patiënt gedeclareerd en bekostigd worden. 6.6 Samenloop prestaties voor multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen onderling De prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening VRM' omvat zorg die al een integraal onderdeel dient te zijn van zorg voor DM type 2 patiënten. Deze prestatie kan dus niet tegelijkertijd open staan met de prestatie 'multidisciplinaire zorgverlening voor de chronische aandoening DM type 2' voor eenzelfde patiënt.

18 Artikel 7. Administratievoorschriften De hoofdcontractant registreert, naast de administratievoorschriften als bedoeld in artikel 36, eerste lid, Wmg, de volgende gegevens volledig en naar waarheid: 10D van 13 Voor DM type 2: zie bijlage 1 6, eerste kolom Voor VRM: zie bijlage 2 7, eerste kolom Voor COPD: zie bijlage 3 8, eerste kolom De registratie dient wel zodanig te worden opgezet dat de zorgaanbieder in staat is om gegevens te rapporteren met de operationalisatie die in de MDS-en zijn gedefinieerd. De operationalisatie is als volgt: Voor DM type 2: zie bijlage 1, tweede kolom Voor VRM: zie bijlage 2, tweede kolom Voor COPD: zie bijlage 3, tweede kolom Artikel 8. Transparantievoorschriften 8.1 Zorgaanbieder Verplichting zorgaanbieder Een hoofdcontractant, welke de prestatie contracteert, levert en declareert bij de ziektekostenverzekeraar of de consument, maakt openbaar wat de aanbiederspecifieke invulling van de desbetreffende prestatie is. De hoofdcontractant zal dit conform de structuur van de standaard voor zorgstandaarden doen. De hoofdcontractant geeft aan dat prijsinformatie van de prestatie(s) terug te vinden is via de ziektekostenverzekeraar waar hij mee samenwerkt Voorwaarden zorgaanbieder De in artikel omschreven openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden: De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie is daarom: - zichtbaar aanwezig in de wachtruimte van de zorgaanbieder; - via post te verkrijgen wanneer de consument daar om vraagt; - op de website van de aanbieder te vinden wanneer deze een website heeft. De hoofdcontractant draagt er zorg voor dat de betrokken zorgaanbieders de benodigde informatie kunnen verstrekken aan consumenten op de bij 5a genoemde manieren. De informatie is tijdig beschikbaar voor de consument zodat deze in staat is de noodzakelijke keuzes te maken. De beschikbare informatie is actueel en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie. 6 Voorlopige minimale dataset Diabetes te vinden op 7 Voorlopige minimale dataset VRM te vinden op 8 Voorlopige minimale dataset COPD te vinden op

19 8.2 Ziektekostenverzekeraar 8.2.1Verplichting ziektekostenverzekeraar 10D Een ziektekostenverzekeraar die de onder artikel 3.1 genoemde prestatie(s) contracteert, maakt op een voor de consument begrijpelijke manier prijsinformatie van de prestatie(s) openbaar. Bij deze openbaarmaking dient in ieder geval te worden opgenomen: - prijs voor de consument en opbouw van het gedeelte dat buiten de basisverzekering valt. 8 van 13 Bij de openbaarmaking wordt rekening gehouden met de door de ziektekostenverzekeraar aangeboden (aanvullende) verzekeringsvormen Voorwaarden ziektekostenverzekeraar De in artikel gevraagde openbaarmaking voldoet aan de volgende voorwaarden: De informatie is voldoende toegankelijk voor consumenten; de informatie moet daarom: - Via post te verkrijgen zijn wanneer de consument daar om vraagt; - Op de website vermeld zijn van de ziektekostenverzekeraar wanneer deze een website heeft. De opgevraagde informatie is tijdig beschikbaar om de noodzakelijke keuzes te kunnen maken. Dit betekent dat binnen 5 werkdagen na het verzoek om de informatie, de consument deze in handen heeft. De beschikbare informatie is actueel, bevat de meest recente prijzen en vermeldt een ingangsdatum waarop deze in werking treedt. De ingangsdatum geldt voor alle onderdelen van de prestatie. De prijs van de prestatie geldt voor de duur van het betreffende kalenderjaar. Artikel 9. Verplichting De verplichtingen als genoemd in deze regeling zijn van toepassing op het moment dat sprake is van levering van de prestatie(s). Artikel 10. Intrekking Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling worden de volgende voorschriften ingetrokken: Declaratievoorschrift multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR ), Administratievoorschriften multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR ) en Transparantievoorschriften multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type2, CVR,COPD) (regeling CV/NR ).

20 Artikel 11. Inwerkingtreding en citeertitel Deze regeling treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin zij is geplaatst. Deze is te vinden op De regeling kan worden aangehaald als de Regeling Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, VRM, COPD). 10D van 13 Nederlandse Zorgautoriteit, mr. drs. T.W. Langejan voorzitter Raad van Bestuur

21 Toelichting Artikel 1 Reikwijdte Deze regeling bevat zowel verplichtingen voor zorgaanbieders als ziektekostenverzekeraars 10D van 13 Artikel 3 Begripsbepalingen De zorgstandaarden en -module waarnaar verwezen wordt, zijn terug te vinden op de volgende sites: www12.stivoro.nl 3.1 Prestatie De prestaties houden in zorgverlening waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. Middels bovengenoemde prestatie kunnen de kosten van de zorgverlening worden gedeclareerd van de huisarts, praktijkondersteuner huisartsen, nurse practitioner, verpleegkundig specialist, medisch specialist, diëtist, maar ook van andere zorgaanbieders betrokken bij de zorgverlening. De bekostiging betreft alle zorgkosten die volgens de onderliggende zorgstandaard direct samenhangen met de betreffende aandoening. Het gaat dus ook om andere met de betreffende aandoening samenhangende zorgvragen. Uitgezonderd zijn echter: Acute zorgvragen tijdens de ANW uren. Deze worden bekostigd middels de tarieven voor prestaties in avond, nacht en weekend. Diagnostiek betreffende het vaststellen van de diagnose (DM type 2, COPD) of van het verhoogde risico (VRM) en eerstelijnsdiagnostiek (laboratorium onderzoek, functieonderzoek, beeldvormend onderzoek) verricht op verzoek van de huisarts. Voor diagnostiek geldt dit niet voor die zorgaanbieders die dit al onder de beleidsregel Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgprestaties binnen hun zorgprestatie hebben opgenomen Geneesmiddelenzorg. Echter, de middelen die verstrekt worden binnen het Stoppen-met-Rokenprogramma, op basis van de Zorgmodule Stoppen met Roken en conform de CBO-Richtlijn Tabaksverslaving, vallen wel binnen de bekostiging. Hulpmiddelenzorg prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Diabetes Mellitus type 2 voor personen 18 jaar (DM type 2) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD) prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Vasculair Risicomanagement (VRM) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD).

22 3.1.3 prestatie Multidisciplinaire zorgverlening voor Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Voor een uitvoerigere begripsbepaling wordt verwezen naar de Beleidsregel Prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische zorgverlening (DM type 2, VRM, COPD). 10D van 13 Artikel 4 Declaratie 4.2 Declaratiewijze zorg vallende binnen de te verzekeren prestaties Zvw en zorg vallende buiten de te verzekeren prestaties Zvw 9 Alleen de kosten voor zorg welke binnen het verzekerde pakket valt kunnen ten laste van de zorgverzekeringswet worden gebracht. Zorgonderdelen van een onder 3.1 beschreven prestatie die onder de verzekerde aanspraak op grond van de Zorgverzekeringswet vallen en zorgonderdelen die daarbuiten vallen, vallen beiden onder het vrije tarief. 4.3 Declaratie door hoofdcontractant In het artikel staat aangeven welke onderdelen tenminste in de overeenkomst moeten zijn opgenomen. Dit betekent dat de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraar vrij zijn extra afspraken, zoals tarief- en prestatieafspraken en bepalingen, in de overeenkomst op te nemen. Indien geen overeenkomst aanwezig is met de ziektekostenverzekeraar voor de desbetreffende patiënt, kan de zorgverlening alleen middels de reguliere tarieven (consulten, zittingen, etc.) in rekening worden gebracht. Artikel 5 Keuze Noch ziektekostenverzekeraars, noch aanbieders zijn verplicht om gebruik te maken van de mogelijkheid om ketenprestaties te contracteren of aan te bieden. Artikel 6 Declaratiebepalingen betreffende samenloop 6.1 Samenloop met de eerstelijns zorg Dit betekent dat zorg welke in het kader van de prestatie door bijvoorbeeld huisartsen, diëtisten of elke andere zorgaanbieders wordt geleverd, niet separaat als consult, zitting of losse verrichting wordt gedeclareerd aan de ziektekostenverzekeraar. Dit geldt ook voor generieke modules die op basis van de Zorgstandaard deel uitmaken van de ketenzorg. De NZa benadrukt dat ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders verantwoordelijk zijn voor het vermijden van deze vorm van dubbele bekostiging met name door cliënten goed voor te lichten. Als de hoofdcontractant en ziektekostenverzekeraars afspraken maken over het aantal consulten dat in rekening gebracht mag worden, kunnen de consulten die dit aantal overschrijden niet alsnog onder een andere beleidsregel gedeclareerd worden aan de ziektekostenverzekeraar Stoppen-met-Rokenprogramma Stoppen met roken vormt een integraal onderdeel van de ketenzorg, en kan niet los worden gedeclareerd voor dezelfde cliënt. 9 In het rapport van CVZ Zorgstandaarden, ketenzorg in de eerste lijn en de te verzekeren prestaties Zvw is meer duidelijkheid gegeven welke zorg te verzekeren prestaties betreffen en welke niet.