Ontwikkelingsverloop en validiteit van ADHD bij

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Eerste Examenperiode Ontwikkelingsverloop en validiteit van ADHD bij Scriptie neergelegd voor het behalen van de graad van Licentiaat in de Pedagogische Wetenschappen, optie Orthopedagogiek door CHARLOTTE DE BRUYNE Promotor: Prof. Dr. H. Roeyers Begeleiding: Dr. A. Schepens

2 Ondergetekende, Charlotte De Bruyne, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden. Handtekening student:

3 VOORWOORD In dit voorwoord wil ik even de tijd nemen om een aantal mensen te bedanken. Hierbij wil ik Prof. Dr. H. Roeyers bedanken die me de mogelijkheid gaf om dit onderzoek te verwezenlijken. Daarnaast wil ik hem bedanken voor het nalezen van de scriptie. Een bijzonder dankwoord wil ik richten aan Dr. A. Schepens voor de uitstekende begeleiding. Ze stond me voortdurend bij met raad en daad. Ik ben haar dankbaar voor de feedback, de steun, de uitleg en het tijdschema dat ze aanhield zodat ik mijn thesis tijdig kon indienen. Zo ook wil ik alle proefpersonen bedanken die deelnamen aan het onderzoek, opdat dit onderzoek mogelijk werd. Daarnaast wil ik Kristel De Vleeshouwer bedanken die me hielp met het zoeken van een aantal proefpersonen. Daarnaast wil ik in het bijzonder mijn moeder bedanken, die me in de vijf jaar studie aan de Universiteit Gent altijd is blijven steunen. Zonder haar had deze studie niet mogelijk geweest. Bedankt! Patrick Gerlo wil ik bedanken voor het nalezen van mijn thesis op taalfouten. Ook een woordje van dank aan de vriendinnen die me hier en daar een bemoedigend woordje toespraken en er steeds in geloofden dat ik mijn studie en scriptie tot een goed einde zou brengen. Tot slot wil ik mijn medestudenten, waarmee ik vele dagen in de bibliotheek doorbracht, bedanken voor het advies en vooral voor de leuke momenten die we samen beleefden. Ik hanteerde de APA normen (5.0) bij het schrijven van deze scriptie.

4 Inhoudsopgave PROBLEEMSTELLING 3 INLEIDING 5 1. Conceptualisering van ADHD Conceptualisering van ADHD bij kinderen en volwassenen Validiteit van ADHD bij volwassenen 7 2. Onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van ADHD Kenmerken onderzoek Sterktes en beperkingen Klinisch ontwikkelingsverloop van ADHD Hoe evolueert het klinisch symptoombeeld? Ontwikkelingsverloop van comorbiditeit Ontwikkelingsverloop van psychosociaal functioneren21 4. Onderzoeksvragen 24 METHODE Deelnemers Rekrutering Steekproef Instrumenten Weschler adults intelligence scale-iii-nl ADHD bij volwassenen: ADHD-screener volgens DSM-IV criteria Zelf in te vullen vragenlijst voor volwassenen (ASR) 29

5 2.4. K-SADS-Pl: schema voor onderzoek van affectieve stoornissen en schizofrenie bij jongeren tussen 6-18 jaar Procedure Verwerking 32 RESULTATEN Voorspelt het symptoombeeld als kind het symptoombeeld als volwassene en zoja hoe? Welke symptomen bij de proefpersonen als kind voorspellen symptomen van onoplettendheid en hyperactiviteit bij de proefpersonen als volwassene? Hoe evolueren personen met ADHD doorheen de subtypes? In welke mate voorspelt het symptoombeeld als kind, het huidige symptoombeeld, comorbiditeit en psychosociaal functioneren voorspelt? Invloed van individuele symptoomdimensies op psychosociaal functioneren en comorbiditeit Oefenen subtypes van ADHD invloed uit op psychosociaal functioneren en comorbiditeit? 41 DISCUSSIE Bespreking resultaten Conclusie Sterktes en tekortkomingen Implicaties verder onderzoek Besluit 55 REFERENTIES 56

6

7 PROBLEEMSTELLING Tot in de jaren zeventig werd ADHD beschouwd als een stoornis die men veelal ontgroeit tijdens de adolescentie en zeker tijdens de volwassenheid (APA, 2000; Barkley, 1997; Conrad & Potter, 2000; Mannuzza, Klein, & Moulton, 2003). Dit idee werd versterkt doordat ADHD in de verschillende DSM-versies is ondergebracht bij stoornissen in zuigelingenleeftijd tot adolescentie. De DSM-IV-TR (APA, 2000) geeft aan dat de stoornis zich ook bij volwassenen blijft manifesteren, maar desondanks zijn de DSM-IV-TR criteria (APA, 2000), bedoeld voor kinderen van vier tot zestien jaar en dus niet aangepast aan de complexere leefwereld van volwassenen (Clarke, 2000; Faraone et al., 2000; Kooij, 2001; Mannuzza, Klein, Bessler, Malloy, & LaPadula, 1998; Wender, Wolf & Wasserstein, 2001). Follow-up onderzoek heeft aangetoond dat 30 tot 70% van de kinderen met ADHD, problemen blijft vertonen in de volwassenheid (Harpin, 2005; Murphy & Schachar, 2000). Uit andere prospectieve studies kunnen we immers halen dat 40% van de 15-jarigen nog steeds ADHD symptomen ervaren, waarvan nog 15 tot 30% van de 18-jarigen de symptomen bij zichzelf herkent (Brassett-Harknett & Butler, 2007). Follow-up studies geven echter nog vaak ambigue resultaten weer over het persisteren van ADHD op volwassen leeftijd. Deze resultaten zijn niet terug te brengen tot de persoonlijke geschiedenis van de stoornis bij het individu, maar wel afhankelijk van welke definitie van remissie of terugval er wordt gebruikt en de methode toegepast in studies (Biederman, Mick, & Faraone, 2000; Faraone et al., 2000; Mannuzza et al., 2003). De erkenning van ADHD bij volwassenen en adolescenten is dus een eerder recente ontwikkeling (Gallagher & Blader, 2001). In een empirisch luik willen we het ontwikkelingsverloop van volwassenen met ADHD onderzoeken. Aangezien ADHD lang als kindstoornis werd aanzien, beschikken we over zeer veel informatie over de symptomen en de klinische uiting van ADHD bij kinderen. Ook neuropsychologisch onderzoek werd gedaan bij kinderen. Daarnaast is er een relatief eenduidige en algemeen aanvaarde methode van diagnosering. In het empirische luik willen we nagaan hoe de stoornis evolueert met het stijgen van de leeftijd, op basis van retrospectief onderzoek, naar het symptoombeeld als kind van volwassenen die voldoen aan de symptoomomschrijving van ADHD. Zo willen we nagaan 1) of de symptomen bij die personen dezelfde zijn op volwassen leeftijd als op jonge leeftijd, dus of de klinische manifestatie nog dezelfde is, 2) of deze personen zich nog steeds in hetzelfde subtype bevinden en 3) in welke mate het symptoombeeld als kind, het huidige symptoombeeld, comorbiditeit en psychosociaal functioneren voorspelt.

8 Allereerst gaan we echter in op de conceptualisering van ADHD bij kinderen en volwassenen volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000). Daarna geven we een overzicht van de kenmerken, sterktes en tekortkomingen van onderzoek naar het klinische ontwikkelingsverloop van ADHD. We sluiten de literatuurstudie af met een overzicht van wat is geweten over het klinische ontwikkelingsverloop van ADHD op basis van retrospectief en prospectief of follow-up onderzoek en dit vanuit verschillende invalshoeken: 1) het ontwikkelingsverloop van het symptoombeeld van ADHD, 2) het ontwikkelingsverloop van de comorbide stoornissen die samengaan met ADHD, 3) het ontwikkelingsverloop van het psychosociaal functioneren van personen met ADHD.

9 INLEIDING 1. Conceptualisering van ADHD In een eerste hoofdstuk bespreken we de conceptualisering van ADHD bij kinderen en volwassenen. In een eerste deel geven we de DSM-IV-TR criteria weer waaraan kinderen moeten voldoen om de diagnose toegeschreven te krijgen en gaan we na hoe de diagnose bij volwassenen gebeurt. In een tweede deel bespreken we de validiteit van ADHD bij volwassenen, alsook de validiteit van de diagnose van ADHD. De validiteit vormt echter een probleem omwille van enkele redenen. We bespreken die redenen in een laatste onderdeel van het eerste hoofdstuk Conceptualisering van ADHD bij kinderen en volwassenen Kindstoornis ADHD is een afkorting van Attention Deficit Hyperactivity Disorder en wordt gekenmerkt door drie primaire symptoomgroepen: aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en impulsiviteit. De DSM-IV-TR (APA, 2000) maakt een opdeling in drie subtypes: het overwegend hyperactieve/impulsieve type, het overwegend onoplettende type en tot slot het gecombineerde type, waarin symptomen van beide types kunnen voorkomen. De DSM-IV-TR (APA, 2000) beschrijft een aantal diagnostische kenmerken die aanwezig moeten zijn om te kunnen spreken van ADHD. Een eerste criterium geeft aan dat kinderen zes of meer symptomen van onoplettendheid en/of zes of meer symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit moeten vertonen die minstens zes maanden aanwezig zijn en die inconsistent zijn met het ontwikkelingsniveau. Een tweede criterium betreft het gegeven dat sommige hyperactieve/impulsieve of onoplettende symptomen voor het zevende levensjaar moeten aanvangen. Deze symptomen moeten functionele beperkingen veroorzaken. Men noemt dit ook het aanvangsleeftijdscriterium. Een derde criterium beschrijft dat er sprake moet zijn van disfunctioneren in minimaal twee verschillende settings (op school [of werk] en thuis). Een vierde criterium geeft aan dat er duidelijke evidentie moet zijn dat het kind klinisch significante beperkingen ervaart in sociaal, academisch en beroepsmatig functioneren. Tot slot geeft het laatste criterium aan dat de symptomen niet beter toepasbaar mogen zijn op andere mentale stoornissen (vb. Stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, angststoornissen,...) (APA, 2000; Hesslinger, van Elst, Mochan, & Ebert, 2003;

10 McGough & Barkley, 2004; Trott, 2006). Als ten minste zes symptomen van onoplettendheid en zes symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit aanwezig zijn, wordt het gecombineerde subtype van ADHD gediagnosticeerd. Bij ten minste zes symptomen van onoplettendheid maar minder van hyperactiviteit/impulsiviteit wordt ADHD van het onoplettende type gediagnosticeerd. Wanneer kinderen ten minste zes symptomen van hyperactiviteit/impulsiviteit vertonen, maar minder van onoplettendheid, wordt ADHD van het hyperactieve/impulsieve subtype gediagnosticeerd (APA, 2000; Rösler, et al., 2006). Het verzamelen van deze informatie gebeurt aan de hand van observaties, interviews en vragenlijsten door clinici. De ouders, leerkrachten en relevante derden worden ook betrokken bij de beoordeling van een kind (Rösler et al., 2006) Volwassenen Een klinische diagnose van ADHD bij volwassenen vereist dat de volwassene aan dezelfde criteria voldoet als kinderen (APA, 2000; Kessler et al., 2006). Met het ontstaan van de DSM-III (APA, 1980) zagen we een eerste paradigma shift naar de aanvaarding dat ADHD zich ook voortzet bij volwassenen. Hier werd immers de aandacht gevestigd op onoplettendheid als significante component van de stoornis, een symptoom dat het langst blijft voortduren. De DSM-III (APA, 1980) erkent ook de variëteit in de presentatie van de stoornis naargelang verschillende leeftijden (Spencer, Biederman, & Mick, 2007). Vandaag bevat de DSM-IV-TR, criteria (APA, 2000) om ADHD te beoordelen bij kinderen, adolescenten én volwassenen. Een volwassene moet zes van de negen criteria ervaren voor een diagnose van het hoofdzakelijk onoplettende type of moet zes van de negen andere criteria ervaren voor een diagnose van het hoofdzakelijk hyperactieve/impulsieve type; als de volwassene zes van elke criteriaset ervaart, zou hij gediagnosticeerd moeten worden met het gecombineerde type van ADHD. Volgens de DSM-IV-TR (APA, 2000) moeten volwassenen de symptomen ervaren gedurende minstens zes maanden op een manier die inconsistent of onaangepast is met hun ontwikkelingsniveau. Daarnaast moet er evidentie bestaan dat sommige hyperactieve/impulsieve of inattentieve symptomen significant genoeg waren om beperkingen te veroorzaken voor de leeftijd van zeven jaar. Bijkomend moet een volwassene, beperkingen vertonen op twee of meer settings (school, [werk] en thuis), en moet er evidentie bestaan over significante beperkingen op sociaal, academisch en werkgerelateerd functioneren. De symptomen mogen zich niet enkel voordoen tijdens een psychotische stoornis of passend zijn voor een andere mentale stoornis (APA, 2000; Ingram, Hechtman, &

11 Morgenstern, 1999; Jackson & Farrugia, 1997; Spencer et al., 2007; Rösler et al., 2006; Willoughby, 2003). Tot slot moeten we een chronisch ontwikkelingsverloop van ADHD symptomen vaststellen van kind tot volwassene (Seidman, Biederman, Weber, Hatch, & Faraone, 1998). In de DSM-IV-TR (APA, 2000) vinden we twee diagnostische kenmerken terug die specifiek relevant zijn voor volwassenen. Eerst en vooral wordt beperkingen op minstens twee terreinen uitgebreid naar meer situaties. De significante beperkingen in het sociale, schoolof werkmatig functioneren moeten zich zo ook in de werksituatie voordoen (Conrad & Potter, 2000). Naast deze uitbreiding ziet men ook een aanpassing van de formulering van de diagnostische criteria in functie van volwassenendiagnostiek. Waar de criteria vroeger sterk toegespitst waren op de kinderleeftijd (vb. rent vaak rond en klimt overal op ) ziet men nu dat er aanpassingen gemaakt zijn zodat de diagnosticus ook de volwassenen in dit kader kan plaatsen (vb. ik heb moeite om mijn aandacht bij spel of taken te houden ). Tot slot vermeldt de DSM-IV twee restcategorieën die geschikt zouden kunnen zijn voor volwassenen met ADHD. Zo is er de categorie ADHD gedeeltelijk in remissie, die in tegenstelling tot de DSM-III-R (APA, 1980) door de DSM-IV (APA, 1994) opnieuw werd ingevoerd. Deze categorie geldt wanneer er op kinderleeftijd sprake was van het volledige syndroom en er zonder onderbreking restverschijnselen aanwezig zijn op volwassen leeftijd die met disfunctioneren gepaard gaan Validiteit van ADHD bij volwassenen Validiteit Ondanks het feit dat vandaag geweten is (uit follow-up studies) dat niet alle kinderen met ADHD over de stoornis heen groeien na de adolescentie, bestaat er een controverse ten aanzien van de validiteit en diagnose van ADHD bij volwassenen (Barkley, 1998; Buitelaar & Kooij, 2000; Conrad & Potter, 2000; Faraone, Biederman, Weber, & Russel, 1998; Faraone et al., 2000; Faraone, 2005; Hill & Schoener, 1996; Mcgough & Barkley, 2004; Sachdev, 1999; Seidman et al., 1998). De DSM-IV-TR (APA, 2000) maakt gewag van het feit dat de stoornis zich ook bij volwassenen blijft manifesteren, maar desondanks zijn de DSM-IV-TR criteria (APA, 2000), bedoeld voor kinderen van vier tot zestien jaar, niet aangepast aan de complexe leefwereld van volwassenen (Clarke, 2000; Faraone et al., 2000; Mannuzza et al., 1998; Wender et al., 2001). De diagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd vormt dan ook geen vast onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg. Dit heeft te maken met de vragen naar betrouwbaarheid van retrospectieve diagnostiek en de afgrenzing van andere comorbide stoornissen, wat de validiteit van ADHD als stoornis bij volwassenen

12 in het gedrang brengt (Rösler et al., 2006). Empirische studies tonen aan dat ADHD als stoornis voldoet aan de zes Robins en Guze validiteitscriteria (cf. Faraone, 2005): 1) Volwassenen met ADHD tonen een karakteristiek patroon van hyperactiviteit, onoplettendheid en impulsiviteit die leiden tot ongunstige uitkomsten 2) ADHD kan onderscheiden worden van andere psychiatrische stoornissen inclusief de stoornissen die vaak comorbide zijn 3) longitudinale studies tonen aan dat ADHD geen episodische stoornis is, ze is altijd chronisch en soms neemt ze af bij het bereiken van adolescente of volwassen leeftijd. Ze blijft echter functionele beperkingen veroorzaken 4) tweelingstudies tonen aan dat ADHD duidelijk erfelijk is 5) neurologische studies tonen aan dat individuen met ADHD afwijkingen hebben in de frontale subcorticale cerebrale wegen 6) de meeste volwassenen met ADHD tonen een therapeutische respons op medicatie. Ondanks het feit dat er evidentie bestaat voor de validiteit van ADHD moeten we opletten dat we de conclusies van de studie niet te veel generaliseren (Faraone, 2005; Seidman et al., 1998). Deze criteria ondersteunen de validiteit van ADHD, toch zijn er een aantal knelpunten met betrekking tot de validiteit van de diagnose van ADHD. Hoewel er een stijgend aantal diagnostische instrumenten zijn die clinici ondersteunen om een valide diagnose te maken voor ADHD alsook om het verloop van de stoornis te kunnen volgen, toch kan geen enkel instrument een intensief klinisch onderzoek vervangen uitgevoerd door een clinicus met expertise op het vlak van ADHD (Rösler et al., 2006). Het stellen van een diagnose en de validiteit van ADHD is ook problematisch omwille van verschillende andere redenen. Zo blijkt dat studies naargelang de gebruikte methodiek andere resultaten bekomen. Ook de informant in het onderzoek speelt een rol in de validiteit. Het grootste probleem betreft echter het feit dat er vandaag nog steeds geen duidelijke diagnostische procedure bestaat voor volwassenen en dus geen eigen criteria afgeleid uit empirisch onderzoek zoals dit bij kinderen gebeurde. Hieronder worden deze knelpunten verder bespreken Validiteit als probleem Zoals reeds aangegeven werd, is de diagnostiek van ADHD op volwassen leeftijd geen vast onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg. Dit ligt waarschijnlijk deels aan het feit dat de stoornis in de DSM-IV-TR (APA, 2000) ingedeeld is onder de rubriek Stoornissen in zuigelingenleeftijd en adolescentie. Dit is misleidend en kan er voor zorgen dat een volwassenenpsychiater de weg naar de diagnose ADHD bij volwassenen niet gemakkelijk vindt (Herpers & Buitelaar, 1996; Kooij, 2001; Mulsow, 0 Neal, & Murry, 2001). Ondanks enkele aanpassingen in de DSM-IV-TR (APA, 2000) die meer gericht zijn op de diagnose

13 van ADHD bij volwassenen, kan het stellen van een diagnose aan de hand van DSM criteria, mogelijk tot een onderschatting leiden van het aantal volwassenen met ADHD (Willoughby, 2003). De criteria houden immers geen rekening met het ontwikkelingsniveau waarin de persoon zich bevindt (McGough & Barkley, 2004; Willoughby, 2003). Zo geven de symptomen gedrag van kinderen weer en niet van volwassenen. Een aantal van de symptomen nodig voor de diagnose zijn niet van toepassing op volwassenen. Daarnaast is het ook mogelijk dat het volledige spectrum van symptomen karakteristiek voor ADHD kan ontbreken bij volwassenen (dat de volwassene niet voldoet aan DSM-IV criterium A), maar dat volwassenen voldoende symptomen behouden om klinische beperkingen te ervaren (DSM-IV criterium B en C) (Barkley, 1998; Barkley, Fischer, Smallish, & Fletcher, 2002; Faraone, 2005; Jackson & Farrugia, 1997; Kessler et al., 2005; McGough & Barkley, 2004; Wender et al., 2001). In de DSM IV-TR (APA, 2000) werd hiervoor een restcategorie ingevoerd. Zoals reeds aangehaald werd is het echter niet zo duidelijk wat deze restcategorie inhoudt. Wanneer de syndromatische definitie wordt gehanteerd, betekent dit dat aan de volledige DSM-IV-TR diagnose van ADHD (APA, 2000) moet worden voldaan ongeacht de leeftijd (Barkley, 1998). Hierbij wordt dus de strenge cut-off uit de DSM-IV-TR (APA, 2000) gehanteerd (> 99 ste percentiel), waarvan reeds is gebleken dat deze te restrictief is (Faraone et al., 2000; Mannuzza et al., 1998; Murphy & Barkley, 1996; Steinhausen, Dreschler, Foldenyi, Imhof, & Brandeis, 2003). De ernst van de symptomen kan immers afnemen met het ouder worden. Een vast aantal criteria wordt minder sensitief in het vaststellen van ADHD symptomen bij het stijgen van de leeftijd. Het is mogelijk dat volwassenen met ADHD zich hebben aangepast om hun symptomen te maskeren om het dagdagelijkse leven door te komen (Boonstra, Sergeant, & Kooij, 1999). De bestaande criteria slagen er niet in de symptomen nog te herkennen wanneer volwassenen ze maskeren of compenseren. Enkele onderzoekers kozen reeds voor een alternatieve cutoff. Kooij, Aeckerlin en Buitelaar (2001) kozen voor hun onderzoek een voorlopige cutoff van vijf van de negen kenmerken voor ofwel aandachtsproblemen of hyperactiviteit/impulsiviteit in plaats van zes van de negen kenmerken. Barkley (cf. Mannuzza et al., 2003) stelt ook dat DSM criteria die een vast aantal symptomen eisen voor de diagnose, niet geschikt zijn wanneer ze gebruikt worden doorheen de levensloop aangezien de frequentie van de ADHD symptomen afneemt met het stijgen van de leeftijd. Meer gesofisticeerde methodes voor het herkennen van ADHD bij volwassenen moeten ontworpen worden (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Clarke, Heussler, & Kohn, 2005; Jackson & Farrugia, 1997; McGough & Barkley, 2004). Daarnaast is de uitbreiding van de settings waarin volwassenen significante beperkingen moeten ervaren onvoldoende om de complexiteit te dekken van het aantal settings waarin een volwassene

14 zich beweegt (McGough & Barkley, 2004). Deze diagnostische moeilijkheden dragen bij tot een gebrek aan consequentie in de volwassen ADHD diagnose (Ingram et al., 1999; McGough & Barkley, 2004; Rösler et al., 2006). Naast de vraag of de diagnostische criteria van de DSM-IV-TR passend zijn voor volwassenen, zijn er nog bijkomende moeilijkheden in het diagnostisch proces van volwassenen. Eén van deze problemen is de retrospectieve bepaling van ADHD symptomen uit de kindertijd, bij individuen die nooit doorverwezen werden voor een kinderpsychiatrisch onderzoek ondanks de aanwezigheid van ADHD-symptomen (Barkley, 1998; Barkley et al., 2002). Als er in dergelijke gevallen een ouder of een verzorger beschikbaar is, kan informatie bekomen worden over de aanwezigheid van de symptomen op schoolleeftijd. Tevens is aangetoond dat ouders valide rapporteurs zijn. In de afwezigheid van deze personen, moet de diagnosticus terugvallen op de capaciteit van de persoon in kwestie om zich symptomen uit de kindertijd te herinneren. Volwassenen kunnen zich meestal niet de exacte details herinneren van de symptoombeelden alsook het tijdstip waarop de symptomen zich voordeden in het ontwikkelingsverloop. Het risico bestaat echter ook dat de volwassene, overtuigd van zijn diagnose, wenselijk antwoordt op de vragen van een diagnosticus (Sachdev, 1999). De validiteit van dergelijke informatie is twijfelachtig (McGough & Barkley, 2004; Murphy & Schachar, 2000; Rösler et al., 2006; Seidman et al., 1998). We komen hier verder in de literatuurstudie nog op terug. Het is in de volwassenenpsychiatrie daarom vaak moeilijk om het aanvangsleeftijdscriterium vast te stellen, wederom omdat die symptomen retrospectief beoordeeld dienen te worden. Opmerkelijk is dat de DSM-IV-TR (APA, 2000) via de field trials is onderworpen aan empirisch onderzoek, en dat de resultaten hiervan de validiteit van het aanvangscriterium niet ondersteunen. Deze resultaten werden echter pas bekend gemaakt na de lancering van de DSM-IV (APA, 1994); waarin het aanvangscriterium reeds was opgenomen (Barkley & Biederman, 1997; Murphy & Barkley, 1996). Tot slot is het door de veranderingen in de definities van ADHD sinds de DSM-III moeilijk om bevindingen van DSM-II-gebaseerde studies te generaliseren naar huidige conceptualisaties van ADHD (Biederman et al., 2006; Wender et al., 2001). DSM-II zag ADHD immers nog duidelijk als een kindstoornis, veroorzaakt door hersendisfuncties. De DSM-III maakte een paradigmatische verschuiving wanneer ze onoplettendheid als significante component ging beschouwen van de stoornis (Baeyens et al., 2006). Deze verschuiving is van belang voor de diagnose van ADHD bij volwassenen aangezien hyperactieve symptomen sterk verminderen bij het opgroeien ten aanzien van symptomen van het onoplettende type (Faraone et al., 2000). De DSM-III erkende ook de variabiliteit aan uitingsvormen van de stoornis op verschillende leeftijden. Het residuele type werd ingevoerd

15 voor de gevallen waarin de symptomen zich gedurende lange tijd bleven manifesteren Het is dus duidelijk gebleken uit literatuur dat huidige DSM-IV-criteria niet voldoende dekkend zijn voor de uiting van ADHD bij volwassenen (Barkley, 1998). 2. Onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van ADHD In wat volgt gaan we dieper in op onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van ADHD. Naast informatie uit de DSM-IV-TR (APA, 2000), kunnen we informatie bekomen vanuit onderzoek. Eerst bespreken we retrospectief en prospectief of follow-up onderzoek. Vervolgens bespreken we de beperkingen en sterktes van beide soorten onderzoek in het bekomen van resultaten over het ontwikkelingsverloop van ADHD Kenmerken onderzoek Prospectief onderzoek Om het ontwikkelingsverloop van ADHD prospectief te onderzoeken zijn er twee strategieën. Een eerste strategie betreft het zoeken naar jongeren die beantwoorden aan de diagnostische criteria voor ADHD op een bepaald tijdstip, om later in de tijd na te gaan hoeveel van die jongeren nog steeds beantwoorden aan de diagnostische criteria. Een tweede strategie betreft het tellen van het aantal ADHD symptomen die individuen vertonen op verschillende beoordelingen, vaak in de vorm van voor- en na-studies (Wender et al., 2001; Willoughby, 2003). Bij prospectieve studies worden kinderen met ADHD dus verder opgevolgd om na te gaan hoe de stoornis evolueert en wat de uiteindelijke uitkomst is van de stoornis bij volwassenen. Prospectief onderzoek omvat de studie naar het ontwikkelingsresultaat van ADHD bij volwassenen. Men gaat hierbij op zoek naar kinderen met ADHD die men prospectief opvolgt om zo na te gaan of ze bijvoorbeeld een verhoogd risico voor negatieve uitkomsten (middelenmisbruik, falen op school, relatieproblemen en laag zelfbeeld) vertonen. Evidentie voor deze negatieve uitkomsten in de adolescentie en volwassenheid zouden wijzen op de chronische aard van ADHD. Het is echter ook belangrijk aan te tonen dat ADHD symptomen en symptoomgerelateerde beperkingen voort blijven duren tijdens de adolescentie en bij volwassenen. Een goede kennis van het ontwikkelingsverloop van ADHD bij volwassenen zou helpen om de mechanismen bij ADHD uit de kindertijd te linken aan de negatieve uitkomsten bij volwassenen (Willoughby, 2003).

16 Retrospectief onderzoek Onderzoek naar het ontwikkelingsverloop van ADHD kan ook retrospectief gebeuren. Retrospectieve benaderingen onderzoeken psychiatrische profielen van volwassenen, die rapporteren dat ze symptomen van ADHD als volwassene ervaren, die begonnen tijdens de kindertijd. Deze individuen worden dan vergeleken met op leeftijd- en geslacht- gematchte controlepersonen zonder ADHD (Marks, Newcorn & Halperin, 2001). Bij deze methode wordt dus terug gekeken naar de kindertijd. Men bevraagt zowel de persoon zelf en indien mogelijk relevante derden (zoals de ouders) om de toenmalige symptomen te kennen. Wanneer er voldoende evidentie is dat ADHD aanwezig was tijdens de kindertijd bevraagt men de huidige symptomen (Marks et al., 2001) Sterktes en beperkingen Ondanks het gegeven dat beide onderzoeken belangrijke resultaten opleveren, moeten we even stil staan bij de beperkingen van beide soorten onderzoek. Zo kunnen we in de toekomst mogelijk gerichter onderzoeken, rekening houdend met de beperkingen en sterktes Beperkingen Een methodologische beperking, bij het vergelijken van prospectief en retrospectief onderzoek, zijn de verschillen in onderzoeksdesign, bijvoorbeeld retrospectief versus prospectief en de niet gestandaardiseerde diagnoses die gebruikt werden bij personen met ADHD overheen de jaren (Ingram et al., 1999; Marks et al., 2001). Dergelijke methodologische problemen zorgen ervoor dat er geen eenduidige conclusies getrokken kunnen worden over ADHD bij volwassenen (Willoughby, 2003). Studies verschillen naargelang gebruik van diagnostische criteria, persoonskarakteristieken, beoordelingmethodes. Daarnaast variëren de leeftijd van de volwassenen, alsook de duur van de follow-up studie (Ingram et al., 1999, Jackson & Farrugia, 1997). Dit zou een verklaring kunnen zijn voor het feit dat de prevalentie van ADHD varieert door bovengenoemde verschillen (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Fischer, Barkley, Fletcher & Smallish, 1993; Wender et al., 2001). De prevalentie verschilt ook naargelang het gaat om persistentie vanuit de kindertijd, huidige status, observaties, het aantal proefpersonen dat afvalt tijdens de studie, wie geïnterviewd is en of de beoordelaar al dan niet op de hoogte is van de kinderstatus (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Mannuzza et al., 2003). De discontinuïteit van het stoornislabel en de diagnostische criteria in de verschillende DSMversies zorgen ervoor dat belangrijke bevindingen niet vergeleken kunnen worden met een

17 onderzoeksopzet vandaag (Ingram et al., 1999). In sommige studies worden kinderen niet toegelaten in de steekproef als ze een bepaalde comorbide stoornis hebben. In bepaalde onderzoeken wordt het belang van comorbiditeit niet opgenomen in het opzet, waardoor er geen zicht is op de comorbide profielen uit de kindertijd (Marks et al., 2001). Dit kan mogelijk leiden tot een onderschatting van het aantal personen met ADHD (Mannuzza et al., 2003). Studies die het ontwikkelingsverloop van ADHD nagingen, onderzochten dus niet alle systematisch of het verloop van ADHD varieerde als functie van de comorbiditeit (Willoughby, 2003). Ik zal in het empirische luik nagaan of het ontwikkelingsverloop van de subtypes en symptomen verschilt al naargelang de mate waarin de proefpersonen scoren op comorbide stoornissen. In retrospectieve studies valt de beoordeling van psychiatrische symptomen in de eerste plaats terug op zelfrapportering. Mogelijk zijn bij volwassenen andere relevante personen zoals bij kinderen (ouders, leerkrachten) niet beschikbaar, waardoor onderzoekers enkel kunnen terugvallen op de subjectieve beoordeling van de volwassene zelf (Seidman et al., 1998). Ouders zouden echter meer valide rapporteurs zijn en dus belangrijk (Hesslinger et al., 2003; Kessler et al., 2005; Mannuzza et al., 2003). Zoals daarstraks reeds aangehaald werd is het immers mogelijk dat volwassenen, overtuigd van hun diagnose, gewenste antwoorden gaan geven. Het is eveneens mogelijk dat de volwassene niet in staat is voldoende accuraat de symptomen en gedragspatronen uit de kindertijd op te roepen (Faraone, 2000; Marks et al., 2001; Sachdev, 1999). De accuraatheid waarmee volwassenen symptomen rapporteren is echter ook afhankelijk van de manier waarop de vragen gesteld worden en het type informatie dat men vraagt zich te herinneren (Murphy & Schachar, 2000). De validiteit van dergelijke informatie is twijfelachtig (McGough & Barkley, 2004; Murphy & Schachar, 2000; Rösler et al., 2006; Seidman et al., 1998; Willoughby, 2003). Er zijn echter bronnen die dit tegenspreken. We komen hier verder in de literatuurstudie op terug. Het is dus belangrijk de validiteit van de informatie na te gaan (Murphy & Schachar, 2000). Afhankelijk van de informanten stellen we verschillende resultaten vast (Mannuzza et al., 2003). In sommige studies vroeg men pas naar de symptomen bij volwassenen als ADHD in de kindertijd gerapporteerd werd. Zoals we hierboven aangaven, kan dit zorgen voor een onderschatting van de reële prevalentie, aangezien niet iedereen in staat is zich deze symptomen uit de kindertijd te herinneren (Mannuzza et al., 2003). Door enkel naar het huidig functioneren te vragen is de voortzetting van ADHD ook niet bewezen. Het stellen van een foute diagnose stijgt hierdoor. Als je alleen naar huidig functioneren vraagt, kunnen ADHD symptomen geassocieerd worden met een andere stoornis (Mannuzza et al., 2003).

18 Beter is dus zowel huidige als symptomen uit de kindertijd te bevragen. Een andere serieuze beperking van retrospectief onderzoek betreft de mate waarin de bevraagde volwassenen kunnen beschouwd worden als een representatieve steekproef van individuen met gedragsstoornissen. De meeste studies doen een beroep op vrijwilligers. Het is echter mogelijk dat volwassenen met de meest ernstige problemen niet gemotiveerd zijn om deel te nemen aan een dergelijk onderzoek. Bijgevolg kunnen de resultaten van het onderzoek vertekend zijn, aangezien slechts de meest gezonde personen deelnemen aan onderzoek (Marks et al., 2001). Bij prospectieve studies maakt men gebruik van een steekproef die bestaat uit kinderen die de diagnose kregen toegeschreven. De meeste prospectieve studies zijn van start gegaan in de vroege jaren Hierdoor zijn de deelnemers geclassificeerd op basis van klachten van ouders en leerkrachten of oude diagnostische nomenclatuur met een gebrek aan duidelijke criteria en hebben veel vroegere studies geen gebruik gemaakt van gestandaardiseerde gedragsbeoordelingsschalen (Marks et al., 2001). Participanten die vroeger als hyperactief benoemd werden, beantwoorden mogelijk niet langer aan de moderne diagnostische criteria voor ADHD (Willoughby, 2003). Veel van de vroegere studies over hyperactiviteit in de kindertijd sloten veel kinderen uit die vandaag zouden beantwoorden aan de DSM criteria voor ADHD, vooral kinderen die beantwoorden aan het onoplettende subtype (Marks et al., 2001; McGough & Barkley, 2004). Follow-up studies focussen zich vaak op hyperactiviteit; over de uitkomst van ADHD van het overwegende inattentieve subtype is veel minder gekend (Brassett-Harknett & Butler, 2007). De generaliseerbaarheid van de follow-up studies van de uitkomsten van de proefpersonen naar de huidige gediagnosticeerde ADHD volwassenen is bijgevolg beperkt door de methodologische problemen (McGough & Barkley, 2004). Een andere belangrijke beperking is het aanzienlijk deel van personen dat tijdens de followup studies zijn deelname stopzet. Afhaken bij langetermijnstudies komt veel voor. Het is echter zo dat hoe meer proefpersonen men verliest tijdens de follow-ups, des te minder representatief de resultaten zullen zijn. In dit soort onderzoek tonen sommige studies aan dat de afvallers juist diegenen zijn die de meeste gedragsproblemen hebben. De overblijvers zijn dus de meest gezonde proefpersonen (Brassett- Harknett & Butler, 2007; Mannuzza et al., 2003; Marks et al., 2001). Dit geeft een vertekend beeld. Een beperking is ook dat de lange termijn follow-up studies zelden gerapporteerd hebben over individuen ouder dan 25 jaar en sommige studies rapporteerden over een groep van individuen met een grote verscheidenheid aan leeftijden, wat ontwikkelingsverschillen kan maskeren (Brassett-Harknett & Butler, 2007). Daarnaast moet opgemerkt worden dat de leeftijd van participanten in retrospectieve studies gemiddeld tien jaar ouder is dan die van

19 participanten in prospectieve studies. Gegeven dat beide studies vaak lifetime prevalentie van psychiatrische stoornissen weergeven, hebben individuen die deelnemen aan retrospectieve studies meer kans om de psychiatrische diagnose te krijgen (Marks et al., 2001). Resultaten van volwassenen zijn daarnaast ook minder generaliseerbaar omdat steekproeven voornamelijk bestonden uit middelklasse, blanke, hyperactieve jongens van gemiddelde intelligentie die doorverwezen waren naar een kinderpsychiatrische onderzoekskliniek. Hierdoor is de groep niet representatief (Mannuzza et al., 1998) Sterktes In verschillende reviews wordt geconcludeerd dat ondanks de algemene onderrapportering, in retrospectieve studies ervaringen uit de kindertijd met voldoende accuraatheid worden opgeroepen om zinvolle informatie te verschaffen (Brewin, Andrews, & Gotlib, 1993, Hardt & Rutter, 2004; Kessler et al., 2005; Maughan & Rutter, 1997). 3. Klinisch ontwikkelingsverloop van ADHD Ondanks de beperkingen van retrospectief en prospectief onderzoek, leveren deze vormen van onderzoek belangrijke informatie op over het ontwikkelingsverloop van ADHD bij volwassenen. In dit laatste hoofdstuk van de literatuurstudie gaan we dieper in op die resultaten. Eerst dient er op gewezen te worden dat men in de literatuur slechts uitzonderlijk een duidelijk onderscheid maakt tussen de resultaten van beide soorten onderzoek. We zullen dan ook voornamelijk bevindingen weergeven van beide soorten onderzoek en slechts een onderscheid tussen retrospectief en prospectief onderzoek maken wanneer de resultaten elkaar duidelijk tegenspreken. In een eerste deel gaan we na hoe het klinisch symptoombeeld van ADHD evolueert. We beschrijven eerst algemeen de evolutie van het klinische symptoombeeld. Nadien geven we de resultaten van beide soorten onderzoek weer. We beschrijven achtereenvolgens de evolutie in de prevalentie, in het symptoombeeld vanuit dimensioneel perspectief (inattentiviteit vs. hyperactiviteit/impulsiviteit) en vanuit categorisch perspectief aan de hand van de drie subtypes van ADHD. In een tweede deel gaan we dieper in op het ontwikkelingsverloop van comorbide stoornissen die geassocieerd worden met ADHD. In een laatste deel bespreken we het ontwikkelingsverloop van het psychosociaal functioneren van personen met ADHD. We geven hier al kort aan wat wetenschappelijk onderzoek zegt over de mate waarin het symptoombeeld als kind, het huidige symptoombeeld, comorbiditeit en psychosociaal functioneren voorspelt Hoe evolueert het klinisch symptoombeeld?

20 Klinische uiting bij kinderen De klinische uiting van ADHD bij kinderen is een combinatie van activiteit, slechte concentratie, disorganisatie en beperkte sociale vaardigheden. Deze moeilijkheden zorgen voor academisch falen en problematische relaties. Dit leidt op zijn beurt vaak tot een laag zelfbeeld (Ingram et al., 1999). Bij adolescenten uit ADHD zich in academische problemen, die ook de rest van hun leven blijven bepalen. Daarnaast karakteriseert de stoornis zich via beperkte aandacht, impulsiviteit, rusteloosheid en bijkomende problemen. Die bijkomende problemen zijn bijvoorbeeld comorbiditeit met stoornissen die niet geassocieerd werden met ADHD in de kindertijd alsook sociale problemen, een laag zelfbeeld, emotionele problemen, problemen op school, thuis en met vrienden (Ingram et al., 1999). Bij volwassenen manifesteert ADHD zich enigszins anders (Trott, 2006). Hieronder wordt er dieper op ingaan Onderzoek naar het ontwikkelingsverloop Prevalentie Eerder in de literatuurstudie werd duidelijk gemaakt dat de prevalentie verschilt afhankelijk van allerlei factoren. Het is dan ook niet eenvoudig een juist prevalentiecijfer te geven voor ADHD bij kinderen, laat staan bij volwassenen. Bij kinderen wordt deze prevalentie geschat op drie tot vijf %. Men weet nu dat de meeste kinderen symptomen blijven ervaren tot in de adolescentie en bij 20 tot 50% in de volwassenheid (Buitelaar & Kooij, 2000; Trott, 2006). In de literatuur bestaat er echter geen overeenkomst wat betreft een exacte prevalentie van ADHD bij volwassenen. Er wordt enkel gesuggereerd dat het aantal personen met ADHD afneemt. Uit prospectief onderzoek blijkt wel dat men het erover eens is dat het geslachtsratio bij volwassenen meer gelijk loopt, terwijl we bij kinderen zien dat de populatie met ADHD voornamelijk uit jongens bestaat (Rösler et al., 2006). Symptomen De triade van onoplettendheid, impulsiviteit en motorische onrust blijven op elke leeftijd de basissymptomen (Biederman et al., 2000; Faraone et al., 2000; Jackson & Farrugia, 1997; Trott, 2006). Het is erg moeilijk voor kinderen om hun problemen te verbergen gedurende de schooluren, omdat ze zich in een erg gestructureerde omgeving bevinden. Het is dan ook veel gemakkelijker om de symptomen van ADHD op te merken bij een kind dan bij een volwassene. Kinderen hebben het voortdurend moeilijk om hun aandacht bij een taak te houden, hun beurt af te wachten en stil te zitten op een stoel. Om de symptomen van ADHD

21 bij volwassenen te herkennen moet men weten naar wat men moet kijken en wanneer men moet kijken (Jackson & Farrugia, 1997). Veel volwassenen hebben in de loop der jaren namelijk manieren gevonden om bepaalde symptomen te compenseren, waardoor ze minder duidelijk aanwezig lijken. Toch blijven ook op volwassen leeftijd de drie kernsymptomen last veroorzaken. Aandachtsproblemen van volwassenen met ADHD komen tot uiting in snel afgeleid zijn door irrelevante dingen en geluiden, geen overzicht hebben, slecht plannen en organiseren, moeite hebben met punctualiteit en met luisteren, veel beginnen en weinig afmaken, chaotisch en vergeetachtig zijn en dagdromen. Impulsiviteit leidt tot zinnen eruit flappen, mensen in de rede vallen, ongeduldig zijn, niet nadenken over consequenties van gedrag, overtreding van regels en gevaarlijke dingen doen (Barkley, 1998; Jackson & Farrugia, 1997). Hyperactiviteit uit zich op een volwassen leeftijd niet altijd in druk gedrag. Wel zie je dat volwassenen met ADHD veel en druk praten, altijd bezig zijn, moeite hebben met zich te ontspannen, veel doelloze bewegingen tonen en moeite hebben met stilzitten. Ze ervaren met andere woorden innerlijke rusteloosheid of gejaagdheid (Brasset-Harknett & Butler, 2007; Jackson & Farrugia, 1997; Kooij, Buitelaar, & Tilburg, 1999; Marks et al., 2001; Mcgough & Barkley, 2004; Trott, 2006; Willoughby, 2003). Deze symptomen zouden aanleiding geven tot moeilijkheden zoals een laag zelfbeeld, leerproblemen en delinquent gedrag (Ingram et al., 1999; Wender et al., 2001). Net zoals voor kinderen, kunnen de aandachtsstoornissen heel wat problemen voor volwassenen met zich meebrengen. Voorbeelden hiervan zijn: moeilijkheden om aandacht te houden bij de job, problemen bij omgaan met regels of de wet, last om zich aan de vooropgestelde doelen te houden,... (Jackson & Farrugia, 1997). Onderzoek wijst uit dat hyperactiviteit het symptoom is dat het meeste afneemt in ernst naarmate de leeftijd stijgt. Onoplettendheid is het meest stabiele symptoom, het is echter moeilijker vast te stellen (Trott, 2006; Willoughby, 2003). Daardoor wordt vaak de valse veronderstelling gemaakt dat de stoornis verdwijnt met de jaren (Trott, 2006). Voor een klein aantal jongeren zouden de ADHD symptomen stijgen met de leeftijd (Brasset-Harknett & Butler, 2007; Harpin, 2005; Hesslinger et al., 2003; Ingram et al., 1999; Kessler et al., 2005; Mcgough & Barkley, 2004; Steinhausen et al., 2003; Willoughby, 2003). Patronen van symptomen van ADHD variëren dus naargelang leeftijd en tussen individuen onderling, wat ook erkend wordt in de DSM-IV-TR (APA, 2000; Barkley, 1997; Ingram et al., 1999; Jackson & Farrugia, 1997; Robin, 2000). Het afnemen van de symptomen leidt echter niet per se tot normaal functioneren. Symptomen blijven beperkingen veroorzaken, zoals uit het voorgaande blijkt (Barkley, 1998; Biederman, Faraone, Lapey & Mick, 1993; Biederman et al., 2000; Buitelaar & Kooij, 2000; Clarke et al., 2005; Faraone et al., 2000; Jackson & Farrugia, 1997; Murphy & Barkley, 1996; Trott, 2006).

22 Zowel retrospectief als prospectief onderzoek geven gelijkaardige resultaten weer wat betreft het symptoombeeld van ADHD bij kinderen en volwassenen. Gegevens over de evolutie van het symptoombeeld zijn echter beperkt. De belangrijkste conclusie is dat hyperactiviteit met het stijgen van de leeftijd afneemt en symptomen van onoplettendheid meer problemen gaan veroorzaken. Daarnaast zien we dat dezelfde symptomen zich anders manifesteren naargelang de leeftijd, maar dat volwassenen meer capaciteiten bezitten om sommige symptomen ietwat te maskeren of te compenseren. Subtype Zoals eerder in de literatuurstudie aangegeven werd, onderscheidt de DSM-IV-TR (APA, 2000) drie subtypen van ADHD. Algemeen doen hyperactieve/impulsieve symptomen zich voor vroeg in de kindertijd, vaak al te zien voor de leeftijd van vijf jaar. Het hyperactieve/impulsieve subtype van ADHD komt daarom meer voor bij jonge kinderen. De DSM-IV-TR symptomen voor onoplettendheid komen vaker voor bij schoolgaande kinderen, adolescenten en volwassenen (Baeyens, Roeyers & Vande Walle, 2006, Sobanski et al., 2007). Dit impliceert dat het hyperactieve/impulsieve subtype een ontwikkelingsgerichte voorspeller is voor het gecombineerde subtype, wanneer het gecombineerde subtype ontstaat doordat symptomen van onoplettendheid bovenop de hyperactieve/impulsieve symptomen komen (Sobanski et al., 2008). Zoals reeds aangehaald is, lijken volgens prospectieve studies symptomen van hyperactiviteit met de leeftijd af te nemen, waardoor het onoplettende subtype meer voorkomt bij adolescenten en volwassenen. (Marks et al., 2001; McGough & Barkley, 2004, Sobanski et al., 2008). De huidige DSM taxonomie staat toe dat kinderen van het gecombineerde subtype verschuiven naar het onoplettendheidsubtype als adolescent of volwassene. Dit resulteert in een grotere heterogeniteit van het onoplettendheidsubtype bij volwassenen dan bij kinderen (Sobanski et al., 2008). Uit studies zien we een verschil in de vermindering van symptomen van kindertijd naar volwassenheid tussen het onoplettende type en het impulsieve/hyperactieve type (Spencer et al., 2007). Zo wordt vaak vastgesteld dat kinderen uit het hyperactieve/impulsieve subtype evolueren naar het gecombineerde type, terwijl kinderen uit het onoplettende type vaak onoplettend blijven tijdens de schooljaren. In veel gevallen evolueren personen die als jongere in het gecombineerde subtype worden gediagnosticeerd naar het onoplettende subtype. Bij volwassenen zou het grootste deel van de volwassenen deel uitmaken van het onoplettende

23 subtype (McGough & Barkley, 2004). Volgens ander onderzoek komt het gecombineerde type het vaakst voor. Aandachtsproblemen en impulsief gedrag lijken het minst te veranderen in de tijd. Ze worden zelfs heftiger en problematischer, omdat de maatschappij aan een volwassene veel hogere eisen stelt. De hyperactiviteit kan direct in het oog springen, maar ook afgenomen of meer beheersbaar geworden zijn (Kooij et al., 1999). Bij het tweede type (onoplettende subtype) overheersen de aandachtsproblemen. Het gaat hierbij meestal om dromerige, in zichzelf gekeerde volwassenen, verstrooid en snel afgeleid, maar niet druk of impulsief. Er zijn aanwijzingen dat het onoplettendheidstype meer bij meisjes voorkomt. Volgens Kooij en collega s (1999) wordt deze diagnose maar zelden gesteld in de kindertijd. Uit onderzoek blijkt dat intelligente mensen van het onoplettende subtype hun aandachtsproblemen vaak lange tijd kunnen compenseren, totdat het niveau van opleiding en werk te hoog wordt, bijvoorbeeld op hogeschool en universiteit. Bovendien valt op dat moment de structuur van het ouderlijke huis weg, en dan zijn er opeens problemen. Als laatste bestaat het hyperactieve/impulsieve subtype. Dit zijn drukke impulsieve mensen zonder aandachtsproblemen. Deze groep komt volgens de literatuur het minst voor en is in de DSM- IV voor het eerst geïntroduceerd. Er zijn nog weinig gegevens over de validiteit van dit subtype. Waarschijnlijk is er een overlapping met de oppositionele en antisociale gedragsstoornis (Kooij et al., 1999). Ook bestaat er nog onzekerheid over de validiteit van de subtypes van ADHD bij volwassenen (Wender et al., 2001). Elke dimensie zou gelinkt zijn aan een verschillend ontwikkelingsverloop, comorbide stoornissen en vormen van functionele beperkingen (Spencer et al., 2007) Ontwikkelingsverloop van comorbiditeit ADHD zou bijna nooit in zijn zuivere vorm voorkomen. Bijna altijd gaat de stoornis gepaard met andere comorbide stoornissen, wat de stoornis alleen maar complexer maakt (Trott, 2006). Het is niet bekend of comorbiditeit verandert gedurende de ontwikkeling en of die verandering samengaat of onafhankelijk is van veranderingen in de ADHD symptomatologie (Marks et al., 2001). Wel kunnen we vaststellen dat comorbide stoornissen bij kinderen deels comorbide stoornissen of ontwikkelingsuitkomsten kunnen voorspellen voor volwassenen. Zo wijst onderzoek uit dat de uitkomst negatiever is wanneer ADHD bij kinderen samengaat met een antisociale gedragsstoornis of een oppositionele gedragsstoornis de uitkomst negatiever is (Ingram et al., 1999).

24 Kinderen Uit studies blijkt dat minstens 65% van de kinderen met ADHD één of meer comorbide stoornissen hebben (Harpin, 2005). Zo werden bij kinderen comorbide leerstoornissen, ticstoornissen, obsessief compulsieve stoornissen, angststoornissen en depressie, autisme en spectrumstoornissen vastgesteld (Sobanski et al., 2008; Trott, 2006). ADHD en een oppositionele of antisociale gedragsstoornis zouden in 30 tot 50% van de gevallen samen voorkomen (Sobanski et al., 2008; Spencer et al., 2007; Wender et al., 2001). Die stoornissen zijn dan ook de meest voorkomende. Dit wordt gevolgd door leerstoornissen. Vervolgens zijn stemmings- en angststoornissen veel voorkomend als comorbide stoornis met ADHD bij kinderen (Biederman, Newcorn, & Sprich, 1991; Tannock, 1998; Brassett-Harknett & Butler, 2007, Marks et al., 2001). Kinderen met ADHD tonen vaak oppositioneel of antisociaal gedrag wegens hun impulsiviteit en het niet in staat zijn om regels te volgen. Afhankelijk van de ernst van de symptomen wordt bijgevolg een oppositionele of antisociale gedragsstoornis gediagnosticeerd (Ingram et al., 1999; Jensen, Martin, & Cantwell, 1997; Thapar, Harrington, & McGuffin, 2001). Kinderen en jongvolwassenen met ADHD zouden ook meer dan anderen problemen hebben op school. Zo hebben ze bijvoorbeeld zwakkere resultaten (Brassett-Harknett & Butler, 2007; Faraone, 2005; Marks et al., 2001; Spencer et al., 2007). We kunnen hier de link leggen naar het symptoom van onoplettendheid, maar ook naar de comorbiditeit met leerstoornissen. Het is dan ook zo dat vooral de kinderen uit dat subtype meer comorbide leerstoornissen ervaren (Harpin, 2005; Marks et al., 2001). Onderzoek suggereert dat kinderen en volwassenen van het onoplettende subtype minder emotionele- en gedragsproblemen zouden hebben (Spencer et al., 2007). Kinderen van het hyperactieve/impulsieve subtype worden dan weer vaker geassocieerd met delinquentie, agressie en oppositioneel gedrag, kenmerkend voor een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Marks et al., 2001). Weinig is geweten over het ontwikkelingsverloop van de comorbiditeit bij ADHD. Onderzoek suggereert een aantal zaken, verder onderzoek is echter nodig. Depressie zou in stijgende lijn samen voorkomen met ADHD naargelang de leeftijd vordert (Spencer et al., 2007). Daarnaast geeft onderzoek aan dat ADHD tijdens de adolescentie vaak samen gaat met een antisociale persoonlijkheidsstoornis (Trott, 2006; Spencer et al., 2007). Een dergelijke antisociale persoonlijkheidsstoornis zou het voortduren van ADHD symptomatologie bij volwassenen voorspellen (Faraone et al., 2000; Ingram et al., 1999; Willoughby, 2003). In de wetenschappelijk literatuur maakt men ook de suggestie dat adolescenten die als kind de ADHD diagnose kregen, meer kans lopen op de ontwikkeling van drugs- en alcoholmisbruik (Willoughby, 2003). Drugs- en alcoholmisbruik zouden een