1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL. Triaselle omhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Transcriptie

1 1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Triaselle omhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 6 roze tabletten: elk tablet bevat 50 microgram levonorgestrel en 30 microgram ethinylestradiol 5 witte tabletten: elk tablet bevat 75 microgram levonorgestrel en 40 microgram ethinylestradiol 10 okerkleurige tabletten: elk tablet bevat 125 microgram levonorgestrel en 30 microgram ethinylestradiol Hulpstoffen met bekend effect: lactosemonohydraat (33 mg ) en sucrose (22 mg). Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek FARMACEUTISCHE VORM Omhulde tablet. Roze, glanzende, biconvexe, ronde tabletten Witte, glanzende, biconvexe, ronde tabletten Okerkleurige, glanzende, biconvexe, ronde tabletten 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Orale anticonceptie 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Gedurende 21 opeenvolgende dagen moet één tablet per dag worden ingenomen. Elke volgende verpakking wordt begonnen na een tabletvrije tussenpoos van 7 dagen gedurende welke tijd gewoonlijk een onttrekkingsbloeding optreedt. Deze bloeding zal gewoonlijk op de 2 e of 3 e dag na het innemen van de laatste tablet beginnen en is mogelijk nog niet gestopt voor de volgende verpakking wordt gestart. Hoe te beginnen met het gebruik van Triaselle Geen eerder gebruik van hormonale anticonceptiva (in de afgelopen maand) De tabletinname moet beginnen op dag 1 van de natuurlijke cyclus van de vrouw (d.w.z. op de eerste dag van haar menstruatie). Beginnen met innemen op dag 2-5 is toegestaan, maar het is raadzaam gedurende de eerste cyclus gedurende de eerste 7 dagen van het innemen van tabletten gelijktijdig een barrièremethode toe te passen. Overschakeling van een ander hormonaal combinatiecontraceptivum (combinatiepil, vaginale ring, transdermale pleister) De vrouw dient op de dag nadat zij de laatste werkzame tablet uit haar vorige blisterverpakking met anticonceptiepillen heeft genomen (of de transdermale pleister of vaginale ring heeft verwijderd), of 1

2 uiterlijk op de dag na de gebruikelijke pilvrije tussenpoos (of placebo, pleistervrij of ringvrij) te beginnen met haar vroegere anticonceptivum. Overstappen van een methode met uitsluitend progestageen (pillen met uitsluitend progestageen, injecteerbaar, implantaat) De vrouw kan op elke dag overstappen van pillen met alleen progestageen (overstappen van implantaat op de dag dat dit wordt verwijderd; overstappen van injectie op het moment dat de volgende injectie gegeven had moeten worden). In al deze gevallen is gelijktijdig gebruik van een barrièremethode gedurende de eerste 7 dagen waarop een tablet wordt ingenomen raadzaam. Na abortus in het 1 e trimester De vrouw kan onmiddellijk beginnen met het innemen van tabletten. Wanneer zij dit doet is het niet noodzakelijk verdere anticonceptiemaatregelen te nemen. Na bevalling of abortus in het 2 e trimester Voor vrouwen die borstvoeding geven - zie rubriek 4.6. Men dient de vrouw te adviseren te beginnen op dag na bevalling of abortus in het 2 e trimester, daar er een verhoogd risico van trombo-embolie is tijdens de post-partumperiode. Wanneer zij later begint dient men haar te adviseren gedurende de eerste 7 dagen van het innemen van tabletten gelijktijdig een barrièremethode toe te passen. Wanneer zij al gemeenschap heeft gehad, moet zwangerschap worden uitgesloten vóór zij begint met het innemen van tabletten, of moet zij wachten tot haar eerste menstruele bloeding. Gemiste tabletten Wanneer een tablet minder dan 12 uur is uitgesteld, is aanvullende anticonceptie niet nodig en worden de resterende tabletten zoals gewoonlijk gebruikt. Wanneer de vertraging meer dan 12 uur is, is de anticonceptiebescherming mogelijk verminderd. Het omgaan met gemiste tabletten kan worden aangepakt door middel van de volgende twee basisregels: - Men mag nooit langer dan 7 dagen stoppen met de tabletten. - Om voldoende onderdrukking van de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as te krijgen dienen de tabletten zeven dagen achter elkaar te worden ingenomen. Daarom kan het volgende advies worden gegeven voor de dagelijkse praktijk: Week 1 De gebruikster moet de laatste gemiste tablet innemen zodra ze eraan denkt, ook als dit betekent dat zij 2 tabletten tegelijk moet innemen. Hierna dient zij de tabletten op de gebruikelijke tijd van de dag te blijven innemen. Gedurende de volgende 7 dagen moet zij tegelijkertijd een anticonceptiebarrièremethode gebruiken, bijv. een condoom. Wanneer gedurende de voorgaande 7 dagen gemeenschap heeft plaatsgevonden moet rekening worden gehouden met een mogelijke zwangerschap. Hoe meer gemiste tabletten en hoe dichter bij de tabletvrije tussenpoos dit gebeurt, hoe hoger het risico op zwangerschap. Week 2 De gebruikster moet de laatste gemiste tablet innemen zodra ze eraan denkt, ook als dit betekent dat zij 2 tabletten tegelijk moet innemen. Daarna dient zij de tabletten op de gebruikelijke tijd van de dag in te nemen. Op voorwaarde dat de tabletten op correcte wijze gedurende de 7 dagen vóór de gemiste tablet zijn ingenomen, is het niet noodzakelijk verdere anticonceptiemaatregelen te nemen. Wanneer dit echter niet het geval is, of wanneer meer dan 1 tablet is gemist, dient men de vrouw te adviseren gedurende 7 dagen een andere anticonceptiemethode toe te passen. Week 3 Het risico van het falen van anticonceptie dreigt door de volgende tabletvrije tussenpoos. Op die manier is het niet noodzakelijk verdere anticonceptiemaatregelen te nemen wanneer één van de twee 2

3 hieronder staande alternatieven wordt gevolgd, op voorwaarde dat alle tabletten gedurende de 7 dagen voorafgaand aan de gemiste tablet op correcte wijze zijn ingenomen. Wanneer dit niet het geval is, dient men de vrouw te adviseren de eerste van de twee alternatieven te volgen en tegelijkertijd gedurende de volgende 7 dagen een andere anticonceptiemethode toe te passen. De gebruikster dient de laatste gemiste tablet in te nemen zodra ze eraan denkt, ook als het betekent dat zij 2 tabletten tegelijk moet innemen. Daarna dient zij de tabletten op de gebruikelijke tijd van de dag te blijven innemen. Vervolgens dient zij onmiddellijk na het nemen van de laatste tablet in de huidige verpakking met de volgende verpakking te beginnen, d.w.z. zonder een tabletvrije tussenpoos tussen de verpakkingen. Het is niet waarschijnlijk dat zij vóór het einde van de tweede verpakking onttrekkingsbloeding krijgt, maar op de dagen dat zij tabletten neemt kan er wat spotting of doorbraakbloeding optreden. Men kan de vrouw ook adviseren te stoppen met het innemen van tabletten uit de huidige verpakking. In dat geval dient ze een periode van maximaal 7 dagen zonder tabletten aan te houden inclusief de dagen waarop ze vergat haar tabletten in te nemen en daarna door te gaan met de volgende verpakking. Wanneer een vrouw tabletten heeft gemist en daarna geen onttrekkingsbloeding krijgt in de eerste normale tabletvrije tussenpoos, dient men te denken aan de mogelijkheid van zwangerschap. Advies in het geval van maagdarmstoornissen In het geval van ernstige maagdarmverschijnselen kan absorptie van de werkzame stoffen mogelijk niet volledig zijn en moeten aanvullende anticonceptieve maatregelen getroffen worden. Wanneer braken of ernstige diarree zich voordoet binnen 3-4 uur na het innemen van een tablet moet de vrouw het advies met betrekking tot gemiste tabletten opvolgen. Hoe een menstruatie kan worden uitgesteld of verschoven Om de menstruele periode uit te stellen dient de vrouw gedurende de pilvrije periode door te gaan met de laatste 10 okerkleurige tabletten van de tweede Triaselle-verpakking. Wanneer de vrouw meer dan 10 dagen wil uitstellen dient zij een verpakking met een monofasisch oraal combinatieanticonceptivum te gebruiken met een soortgelijke of hogere dosis progestageen. Nadat de gewenste vertraging is bereikt kan de regelmatige inname van Triaselle na een pilvrije periode van 7 dagen worden hervat. Om de menstruatie te verschuiven naar een andere dag van de week kan men vrouwen adviseren de komende tabletvrije periode met zoveel dagen in te korten als ze wil. Hoe korter de tussenpoos, hoe hoger het risico dat zij geen onttrekkingsbloeding zal hebben en doorbraakbloeding of spotting zal ondervinden tijdens de tweede verpakking. Het is belangrijk dat wordt benadrukt dat de pilvrije tussenpoos niet mag worden verlengd. Wijze van toedienings Voor oraal gebruik. De tabletten moeten elke dag op ongeveer hetzelfde tijdstip oraal worden ingenomen in de volgorde zoals aangegeven op de blisterverpakking, indien nodig met wat water. 4.3 Contra-indicaties Orale combinatie-anticonceptiva (OCA) mogen niet worden gebruikt in de aanwezigheid van een van onderstaande aandoeningen. Wanneer zich een dergelijke aandoening voor het eerst voordoet bij het gebruik van OCA, moet het gebruik van het middel onmiddellijk worden gestopt. - Veneuze trombose, nu of vroeger (diepe veneuze trombose, longembolie), met of zonder provocerende factor (zie rubriek 4.4). - Arteriële trombose, nu of vroeger (bijv. myocardinfarct) of prodromale aandoeningen (bijv. angina pectoris en transient ischaemic attack). - Cerebrovasculair accident, nu of vroeger - De aanwezigheid van (een) ernstige of meervoudige risicofactor(en) voor veneuze of arteriële trombose (zie rubriek 4.4) 3

4 - Voorgeschiedenis van migraine met focale neurologische symptomen - Diabetes mellitus met vasculaire betrokkenheid. - Ernstige leverziekte, nu of in het verleden, zolang de leverwaarden nog niet zijn genormaliseerd. - Levertumoren (benigne of maligne), nu of vroeger. - Bekende of vermoedelijke door geslachtssteroïden beïnvloede maligniteiten (bijv. van de geslachtsorganen of borsten). - Vaginaal bloedverlies waarvan de oorzaak niet is vastgesteld - Zwangerschap of vermoedelijke zwangerschap (zie rubriek 4.6) - Ernstige hypertensie - Oculaire ziekte van vasculaire herkomst - Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Waarschuwingen Als er sprake is van een van de hieronder genoemde aandoeningen of risicofactoren, dan dienen de baten van het gebruik van OCA in elk individueel geval te worden afgewogen tegen de mogelijke risico s en met de vrouw besproken te worden alvorens zij besluit het gebruik te beginnen. In het geval van verslechtering of wanneer een van deze aandoeningen voor het eerst optreedt, moet de vrouw contact met haar arts opnemen. De arts moet dan beslissen of het gebruik van OCA moet worden gestaakt. Stoornissen in de bloedsomloop Epidemiologische studies hebben aangetoond dat de incidentie van VTE bij gebruiksters van orale anticonceptiva met een laag oestrogeengehalte (<50 μg ethinylestradiol) varieert van ongeveer 20 tot 40 gevallen per vrouwjaren, maar deze risicoraming varieert afhankelijk van het progestageen. Ter vergelijking: de incidentie is 5 tot 10 gevallen per vrouwjaren bij nietgebruiksters. Het gebruik van orale combinatie-anticonceptiva brengt een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie (VTE) met zich mee, vergeleken met geen gebruik. Het verhoogde risico op VTE is het hoogst tijdens het eerste jaar waarin een vrouw voor de allereerste keer een oraal combinatie-anticonceptivum gebruikt. Dit verhoogde risico is minder hoog dan het risico op VTE in verband met zwangerschap, dat wordt geraamd op 60 gevallen per zwangerschappen. VTE is fataal in 1-2% van de gevallen. Het totale absolute risico (incidentie) op VTE voor levonorgestrel-bevattende orale combinatieanticonceptiva met 30 μg ethinylestradiol is ongeveer 20 gevallen per vrouwjaren gebruik. Epidemiologische studies hebben het gebruik van OCA ook in verband gebracht met een verhoogd risico op een myocardinfarct, transient ischaemic attack en beroerte. Uiterst zelden is bij gebruiksters van de anticonceptiepil trombose in andere bloedvaten gerapporteerd, bijv. de hepatische, mesenteriale, renale, cerebrale of retinale bloedvaten en arteriën. Er is geen consensus met betrekking tot of het optreden van deze gebeurtenissen verband houdt met het gebruik van hormonale anticonceptiva. Verschijnselen van veneuze of arteriële trombose/trombo-embolische voorvallen of een cerebrovasculair accident kunnen zijn: - ongebruikelijke eenzijdige pijn en/of zwelling in een been - plotselinge ernstige pijn op de borst, al dan niet uitstralend naar de linkerarm - plotselinge benauwdheid - plotseling hoesten - vertigo - collaps met of zonder focal insult 4

5 - zwakte of zeer duidelijk doof gevoel die plotseling één zijde of één deel van het lichaam aantast - motorische stoornissen - acute buik. Het risico op veneuze trombo-embolische complicaties bij OCA-gebruiksters neemt toe met: - hogere leeftijd - een positieve familieanamnese (veneuze trombo-embolie ooit bij een broer/zus of ouder op relatief jonge leeftijd). Wanneer het vermoeden van een erfelijke aanleg bestaat, dient de vrouw voor advies verwezen te worden naar een specialist alvorens te beslissen over mogelijk gebruik van een OCA. - langdurige immobilisatie, grote chirurgische ingreep, elke operatie aan de benen of ernstig trauma. In deze situaties is het raadzaam te stoppen met de pil (in het geval van een electieve chirurgische ingreep ten minste vier weken voorafgaand aan de operatie) en de behandeling pas twee weken na volledige hermobilisatie te hervatten. - obesitas (body mass index hoger dan 30 kg/m²). - er is geen consensus over de mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige tromboflebitis bij het begin of voortschrijden van veneuze trombose. Het risico op arteriële trombo-embolische complicaties of een cerebrovasculair accident bij OCAgebruiksters neemt toe met: - hogere leeftijd - roken (naarmate de vrouw meer rookt, neemt het risico verder toe; vrouwen ouder dan 35 jaar moeten met klem geadviseerd worden niet te roken wanneer zij een OCA willen gebruiken) - dyslipoproteïnemie - hypertensie - migraine - hartklepaandoening - atriumfibrilleren Er dient rekening gehouden te worden met het verhoogde risico op trombo-embolie tijdens de postpartumperiode (zie rubriek 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding). Andere medische aandoeningen die in verband zijn gebracht met ongewenste vasculaire voorvallen zijn onder meer diabetes mellitus, systemische lupus erythematodes, hemolytisch uremisch syndroom, chronische ontstekingsziekten van de darm (ziekte van Crohn of colitis ulcerosa) en sikkelcelanemie. Een toename van de frequentie of ernst van migraine (wat de voorbode van een cerebrovasculaire aandoening kan zijn) tijdens het gebruik van OCA kan een reden zijn om te overwegen het gebruik van OCA onmiddellijk te staken. Biochemische factoren die kunnen duiden op een erfelijke of verworven aanleg voor veneuze of arteriële trombose zijn onder meer geactiveerd proteïne C (APC)-resistentie, hyperhomocysteïnemie, antitrombine-iii-deficiëntie, proteïne-c-deficiëntie, proteïne-s-deficiëntie, antifosfolipidenantilichamen (anticardiolipine-antilichamen, lupusanticoagulans). Er is geen consensus over de mogelijke rol van spataderen en oppervlakkige tromboflebitis bij veneuze trombo-embolie. Bij het afwegen van de voor-/nadelen moet de arts er rekening mee houden dat adequate behandeling van een gegeven conditie het risico in verband met trombose kan verlagen en dat de kans op het ontwikkelen van trombose tijden zwangerschap hoger is in vergelijking met het gebruik van anticonceptiepillen. 5

6 Tumoren In enkele epidemiologische onderzoeken is een verhoogd risico op baarmoederhalskanker bij langdurig gebruik van OCA gerapporteerd, maar er blijft controverse bestaan over de mate waarin deze bevinding kan worden beïnvloed door de effecten van seksueel gedrag en andere factoren zoals humaan papillomavirus (HPV). Een meta-analyse van 54 epidemiologische studies liet zien dat vrouwen die op dit moment OCA gebruiken een licht verhoogd relatief risico (RR = 1,24) hebben op borstkanker. Dit verhoogde risico neemt gedurende 10 jaar na het stoppen met OCA geleidelijk af. Aangezien borstkanker een zeldzame aandoening is bij vrouwen jonger dan 40 jaar, is de toename van het aantal gediagnosticeerde gevallen van borstkanker bij huidige en vroegere gebruiksters van OCA laag vergeleken met het algemene risico op borstkanker. Deze studies laten geen bewijs van een oorzakelijk verband zien. Het waargenomen patroon van een verhoogd risico bij OCA-gebruiksters kan toegeschreven worden aan een vroegere diagnose van borstkanker, de biologische effecten van OCA of een combinatie van beide. De gediagnosticeerde gevallen van borstkanker bij gebruiksters van OCA zijn meestal klinisch minder ver gevorderd dan de gediagnosticeerde gevallen van borstkanker bij vrouwen die nooit OCA gebruikten. Bij OCA-gebruiksters zijn zeldzame gevallen van goedaardige levertumoren en nog zeldzamer gevallen van kwaadaardige levertumoren gerapporteerd. Deze tumoren leidden in geïsoleerde gevallen tot levensbedreigende intra-abdominale bloedingen. Een levertumor moet als differentiële diagnose worden overwogen als er sprake is van heftige pijn in de bovenbuik, van hepatomegalie, of als er tekenen zijn van intra-abdominale bloeding bij vrouwen die OCA gebruiken. Andere aandoeningen Vrouwen met hypertriglyceridemie of een erfelijke aanleg voor deze aandoening kunnen een verhoogd risico op pancreatitis hebben wanneer zij OCA gebruiken. Hoewel geringe verhogingen van de bloeddruk zijn gerapporteerd bij veel vrouwen die OCA gebruiken, komen klinisch relevante verhogingen zelden voor. Alleen in deze zeldzame gevallen is onmiddellijk stoppen met het gebruik van OCA gerechtvaardigd. Als tijdens het gebruik van een OCA bij reeds bestaande hypertensie constant verhoogde bloeddrukwaarden of significante bloeddrukverhogingen niet adequaat reageren op antihypertensieve behandeling, dient het gebruik van OCA te worden gestopt. Waar dit van toepassing wordt geacht, kan het gebruik van OCA worden hervat wanneer normotensieve waarden kunnen worden bereikt met behandeling met antihypertensiva. Gerapporteerd is dat de volgende aandoeningen zich zowel tijdens de zwangerschap als bij het gebruik van OCA kunnen voordoen of kunnen verslechteren, maar het bewijs van een verband met OCAgebruik is niet doorslaggevend: geelzucht en/of jeuk in relatie tot cholestase; galstenen; porfyrie; systemische lupus erythematodes; hemolytisch uremisch syndroom; sydenham-chorea; herpes gestationis; gehoorverlies als gevolg van otosclerose. Bij vrouwen met erfelijk angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen de symptomen van angiooedeem opwekken of verergeren. Door acute of chronische leverfunctiestoornissen kan het stoppen met OCA noodzakelijk zijn tot de leverfunctiewaarden zijn genormaliseerd. Bij recidiverende cholestatische icterus en/of pruritus in relatie tot cholestase die zich eerder had voorgedaan tijdens zwangerschap of tijdens eerder gebruik van geslachtshormonen is stoppen met OCA noodzakelijk. Bij patiënten met een leverfunctiestoornis kunnen geslachtshormonen slecht gemetaboliseerd worden. Hoewel OCA van invloed kunnen zijn op de perifere insulineresistentie en glucosetolerantie, is er geen bewijs dat dit een verandering van het therapeutische regime noodzakelijk maakt bij 6

7 diabetespatiënten die OCA gebruiken. Diabetespatiënten moeten tijdens het gebruik van OCA echter nauwlettend gecontroleerd worden. Verslechtering van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa is tijdens het gebruik van OCA gerapporteerd. Chloasma kan incidenteel optreden, met name bij vrouwen met een medische voorgeschiedenis van chloasma tijdens de zwangerschap. Vrouwen met een predispositie voor chloasma dienen blootstelling aan zonlicht of UV-straling te vermijden als ze OCA gebruiken. Vrouwen met hyperlipidemie dienen nauwlettend geobserveerd te worden wanneer zij ervoor kiezen anticonceptiepillen te gebruiken. Medisch onderzoek/consultatie Voordat ethinylestradiol/lévonorgestrel (opnieuw) wordt voorgeschreven, moet een volledige medische anamnese worden afgenomen (met inbegrip van de familiale voorgeschiedenis) en dient zwangerschap te worden uitgesloten. De bloeddruk dient gemeten te worden en er dient een lichamelijk onderzoek verricht te worden, op geleide van de contra-indicaties (rubriek 4.3 Contraindicaties) en waarschuwingen (rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik). De vrouw dient ook verteld te worden dat ze de bijsluiter zorgvuldig moet lezen en de gegeven adviezen moet opvolgen. De frequentie en aard van de onderzoeken moeten gebaseerd zijn op de vastgestelde praktijkrichtlijnen en dienen afgestemd te worden op de individuele vrouw. Vrouwen moeten geïnformeerd worden dat OCA geen bescherming bieden tegen hiv-infecties (aids) en andere seksueel overdraagbare aandoeningen. Verminderde werkzaamheid Het effect van OCA kan verminderd zijn in het geval van gemiste tabletten, braken, diarree of gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen. Verminderde cycluscontrole Bij het gebruik van alle OCA kan onregelmatige bloeding (spotting en doorbraakbloeding) optreden, in het bijzonder tijdens de eerste maanden van gebruik. Het is daarom alleen relevant om het optreden van onregelmatig bloedverlies te onderzoeken na een aanpassingsperiode van circa 3 cycli. Wanneer de onregelmatige bloedingen aanhouden of optreden na eerdere regelmatige cycli moeten niet-hormonale oorzaken worden overwogen en zijn adequate, diagnostische maatregelen geïndiceerd om maligniteit of zwangerschap uit te sluiten. Deze kunnen onder meer curettage inhouden. Sommige vrouwen hebben geen menstruatiebloeding tijdens de tabletvrije periode. Als de OCA zijn ingenomen volgens de aanwijzingen die worden beschreven in rubriek 4.2 Dosering en toedieningswijze, is het onwaarschijnlijk dat de vrouw zwanger is. Als de OCA echter vóór de eerste gemiste onttrekkingsbloeding niet volgens de aanwijzingen zijn ingenomen, of als er twee menstruatiebloedingen zijn overgeslagen, dient zwangerschap uitgesloten te worden voordat het OCAgebruik wordt voortgezet. Depressie Vrouwen die zwaar depressief worden tijdens het gebruik van anticonceptiepillen dienen te stoppen met het gebruik van de pillen en geadviseerd te worden een alternatieve anticonceptiemethode te gebruiken terwijl wordt geprobeerd te bepalen of de symptomen het gevolg zijn van de orale anticonceptiva. Vrouwen die eerder hebben geleden aan depressie moeten nauwlettend geobserveerd worden en dienen te stoppen met het gebruik van het orale anticonceptieve preparaat wanneer de depressiesymptomen terugkomen. 7

8 In verband met het risico van lagere plasmaconcentraties en minder klinische effecten van Triaselle mogen kruidenpreparaten die sint-janskruid bevatten (Hypericum perforatum) niet samen met Triaselle worden gebruikt (zie rubriek 4.5). Dit geneesmiddel bevat lactose. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen zoals galactoseintolerantie, de Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mag dit geneesmiddel niet gebruiken. Patiënten die een lactosevrij dieet volgen, mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Dit geneesmiddel bevat sucrose. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als fructoseintolerantie, glucose-galactose malabsorptie of sucrose-isomaltase insufficiëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Interacties Interacties met OCA en andere geneesmiddelen kunnen de anticonceptieve werking verminderen en/of leiden tot doorbraakbloeding en falen van de anticonceptie. Vrouwen die behandeld worden met een van deze geneesmiddelen moeten tijdelijk een barrièremethode gebruiken naast de OCA. Bij leverenzym-inducerende geneesmiddelen moet gedurende de gehele periode dat deze geneesmiddelen gelijktijdig gebruikt worden en tot 28 dagen na stopzetting een barrièremethode worden toegepast. Vrouwen die behandeld worden met antibiotica (behalve rifampicine en griseofulvine) moeten een barrièremethode toepassen tot 7 dagen na stopzetting hiervan. Als de periode waarin de barrièremethode wordt gebruikt doorloopt als de tabletten in de OCA-verpakking op zijn, dient met de volgende verpakking met anticonceptiepillen te worden gestart zonder de gebruikelijke tabletvrije periode. Levermetabolisme: Interacties die leiden tot een verhoogde klaring van geslachtshormonen kunnen optreden met geneesmiddelen die leiden tot inductie van microsomale enzymen (bijv. fenytoïne, barbituraten, primidon, carbamazepine, rifampicine en mogelijk ook oxcarbazepine, topiramaat, felbamaat en griseofulvine. Het mechanisme van deze interactie lijkt te zijn gebaseerd op het leverenzym dat eigenschappen van deze werkzame stof induceert. Maximale enzyminductie wordt over het algemeen pas opgemerkt na 2-3 weken na het begin van de behandeling, maar kan dan voortduren tot ten minste 4 weken na het stoppen van de behandeling. De kruidenpreparaten die sint-janskruid (Hypericum perforatum) bevatten mogen niet gelijktijdig met dit geneesmiddel worden ingenomen, daar dit mogelijk kan leiden tot een verlies van de werking van een anticonceptivum. Er zijn doorbraakbloeding en onbedoelde zwangerschappen gerapporteerd. Dit is het gevolg van inductie van geneesmiddel metaboliserende enzymen door sint-janskruid. Het inducerende effect kan minstens 2 weken na het stoppen met de behandeling met sint-janskruid aanhouden. Ook van hiv-proteaseremmers (bijv. ritonavir) en non-nucleoside reversetranscriptaseremmers (bijv. nevirapine) en combinaties hiervan is gerapporteerd dat ze het levermetabolisme mogelijk kunnen verhogen. Enterohepatische circulatie Enkele klinische rapporten duiden erop dat de enterohepatische circulatie van oestrogenen kan afnemen wanneer tegelijkertijd bepaalde antibiotica (bijv. penicillines, tetracyclines) worden gegeven, wat de serum-ethinylestradiolconcentraties kan doen dalen. Troleandomycine kan het risico op intrahepatische cholestase vergroten tijdens gelijktijdig gebruik met OCA. 8

9 Men dient vrouwen die gedurende lange tijd rifampicine of een ander inducerend geneesmiddel moeten gebruiken altijd te adviseren een alternatieve niet-hormonale anticonceptiemethode te gebruiken. Triaselle kan de plasmaconcentratie van ciclosporine verhogen, mogelijk door middel van het remmen van de hepatische ciclosporineneliminatie. De biologische beschikbaarheid van tricyclische antidepressiva kan toenemen bij toediening samen met Triaselle (verhoogd risico van toxiciteit). Van OCA is aangetoond dat ze het metabolisme van lamotrigine induceren, hetgeen resulteert in subtherapeutische concentraties van lamotrigine. Laboratoriumonderzoeken Het gebruik van anticonceptiesteroïden kan invloed hebben op het resultaat van bepaalde laboratoriumanalyses, waaronder biochemische parameters voor de lever-, schildklier-, bijnier- en nierfunctie; de plasmaspiegels van (transport)-proteïnen, bijv. corticosteroïdenbindende globuline en lipide-/lipoproteïnefracties; parameters voor koolhydraatmetabolisme en parameters voor coagulatie en fibrinolyse. Veranderingen blijven gewoonlijk binnen de normale laboratoriumreferentiewaarden. NB: De productinformatie van concomiterende medicaties moet worden geraadpleegd om mogelijke interacties te identificeren. 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Triaselle is gecontra-indiceerd bij bevestigde of vermoedelijke zwangerschap (zie rubriek 4.3). Wanneer zwangerschap optreedt tijdens de medicatie met Triaselle, dient de behandeling onmiddellijk te worden gestopt. Uitgebreide epidemiologische onderzoeken hebben echter noch een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen bij kinderen van vrouwen die vóór de zwangerschap OCA gebruikten aangetoond, noch een teratogeen effect bij onbedoeld gebruik van anticonceptiepillen in de vroege zwangerschap. Borstvoeding De borstvoeding kan worden beïnvloed door anticonceptiepillen daar zij de hoeveelheid moedermelk kunnen verminderen en de samenstelling ervan kunnen veranderen. Daarom dient het gebruik van orale combinatie-anticonceptiva over het algemeen pas aanbevolen te worden nadat de moeder volledig is gestopt met het geven van borstvoeding. Kleine hoeveelheden anticonceptiesteroïden en/of hun metabolieten kunnen met de moedermelk worden uitgescheiden. Deze hoeveelheden kunnen op het kind van invloed zijn. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Triaselle heeft geen of verwaarloosbare invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. 4.8 Bijwerkingen Voor de vaakst gemelde bijwerkingen is het gewoonlijk niet nodig om de behandeling te onderbreken en deze omvatten: depressie, wisselende stemming, hoofdpijn, misselijkheid, braken, buikpijn, cholelithiasis, acne, chloasma, gevoelige borsten, pijnlijke borsten, metrorragie, gewichtstoename. Voor ernstige bijwerkingen bij gebruiksters van orale anticonceptiva, zie rubriek

10 De volgende bijwerkingen zijn gerapporteerd tijdens het gebruik van ethinylestradiol/levonorgestrel: Systeem/ orgaanklasse Zenuwstelselaandoeningen Oogaandoenin gen Myocardinfarct Evenwichtsorg aan- en ooraandoening en Hartaandoenin gen Bloedvatendoeningen Vaak >1/100 tot <1/10 Depressie Stemmingswisseling Soms >1/1.000 tot <1/100 Borst-kanker Vochtretenti e Verminderd libido Verhoogd libido Verlies van libido Nervositeit Zelden >1/ tot <1/1.000 Hypersensiti viteit Immuunsysteemaandoeningen Neoplasmata benigne, maligne en niet-gespecificeerd (inclusief cysten en poliepen) Voedings- en stofwisselingsstoornissen Psychische stoornissen Hyperlipidemie Zeer zelden <1/ Leveradenoom Leverneoplasma maligne Hoofdpijn Migraine Cerebrovasculair accident Chorea van Sydenham Hypertensie Slecht verdragen van contactlenze n Otosclerose Veneuze embolie Stoornis in het gezichtsvermogen Niet bekend (kan niet bepaald worden op basis van de beschikbare gegevens) Hypercholester olemie Hypertriglyceridemie Prikkelbaarheid Cerebrovasculaire aandoening Epilepsie verergerd Duizeligheid Arteriële embolie Longembolie Flebitis 10

11 Systeem/ orgaanklasse Maagdomstelselaandoeni ngen Lever- en galaandoeningen Huid- en onderhuidaand oeningen Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Voortplantings stelsel- en borstaandoenin gen Onderzoeken Vaak >1/100 tot <1/10 Misselijkheid Buikpijn Cholelithiasis Acne Chloasma Gevoelige borsten Pijnlijke borsten Metrorragie Amenorroe Anovulaire cyclus Aandoening in de borst Oligomenorroe Gewichtstoename Soms >1/1.000 tot <1/100 Diarree, braken Rash Urticaria Vergrote borsten Zelden >1/ tot <1/1.000 Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Erythema multiforme, Erythema nodosum Afscheiding uit de borsten Vaginale afscheiding Gewichtsver lies Zeer zelden <1/ Pancreatitis Systemische lupus erythematod es Niet bekend (kan niet bepaald worden op basis van de beschikbare gegevens) Geelzucht cholestatisch Hypertrichose Seborroe Zwaar gevoel De volgende ernstige ongewenste voorvallen zijn gerapporteerd bij vrouwen die OCA gebruiken en worden besproken in rubriek 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij het gebruik: - Veneuze trombo-embolische aandoeningen; - Arteriële trombo-embolische aandoeningen; - Hypertensie; - Levertumoren; - Ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, porfyrie, systemische lupus erythematodes, herpes gestationis, sydenham-chorea, hemolytisch uremisch syndroom, cholestatische icterus; Bij vrouwen die orale anticonceptiva gebruiken is de frequentie waarmee de diagnose borstkanker wordt gesteld iets verhoogd. Aangezien borstkanker zelden voorkomt bij vrouwen jonger dan 40 jaar, is dit verhoogde aantal gering met betrekking tot het totale risico op borstkanker. Het causaal verband met OCA-gebruik is onbekend. Voor meer informatie, zie rubriek 4.3 Contra-indicaties en 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik. Bij vrouwen met erfelijk angio-oedeem kunnen exogene oestrogenen de symptomen van angiooedeem induceren of verergeren. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico s van het geneesmiddel voortdurend worden 11

12 gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het nationale meldsysteem: FEDERAAL AGENTSCHAP VOOR GENEESMIDDELEN EN GEZONDHEIDSPRODUCTEN AFDELING VIGILANTIE EUROSTATION II VICTOR HORTAPLEIN, 40/ 40 B-1060 BRUSSEL WEBSITE: Overdosering Er zijn geen gevallen van ernstige, schadelijke effecten na overdosering gerapporteerd. De symptomen die kunnen optreden in verband met overdosering zijn: Misselijkheid, braken en, bij jonge meisjes, lichte vaginale bloeding. Er is geen antidotum en verdere behandeling dient symptomatisch te zijn. 5 FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Progestagenen en oestrogenen, sequentiële preparaten, levonorgestrel en oestrogeen ATC-code: G03AB03 De anticonceptieve werking van orale anticonceptiva is gebaseerd op interactie van verschillende factoren, waarvan de belangrijkste de remming van ovulatie en veranderingen in cervicale mucus en het endometrium zijn. Naast bescherming tegen zwangerschap hebben anticonceptiepillen een aantal positieve effecten. De cyclus wordt regelmatiger, de menstruele bloeding is vaak minder pijnlijk en de bloeding is minder zwaar. Het laatste kan resulteren in een vermindering van het optreden van ijzerdeficiëntie. Daarnaast is aangetoond dat een hoge dosis orale anticonceptiva (50 µg ethinylestradiol) het risico van fibrocystische tumoren in de borst, eierstokcysten, pelvisinfectie, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en endometriële en eierstokkanker vermindert. Of dit ook betrekking heeft op laaggedoseerde orale anticonceptiva moet nog worden bevestigd. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Levonorgestrel Absorptie Na orale toediening van Triaselle wordt levonorgestrel snel en volledig geabsorbeerd (biologische beschikbaarheid ongeveer 100%) en het ondergaat geen first-pass-metabolisme. Distributie Levonorgestrel wordt in grote mate gebonden aan albumine en SHBG (Geslachtshormoonbindende globuline) in plasma. Biotransformatie Het belangrijkste metabolisme treedt op bij reductie van de 4-3-oxo-groep en hydroxylering op de posities 2α, 1β en 16β, gevolgd door conjugatie. De meeste in het bloed circulerende metabolieten zijn sulfaten van 3α, 5β-tetrahydro-levonorgestrel, terwijl de uitscheiding voornamelijk plaatsvindt in de 12

13 vorm van glucuroniden. Een deel van de oorspronkelijke levonorgestrel circuleert ook als 17β-sulfaat. Er is een groot interindividueel verschil in waarden van metabolismeklaring en dit kan een gedeeltelijke verklaring zijn voor de grote verschillen die zijn opgemerkt in levonorgestrelconcentraties onder gebruikers. Eliminatie Levonorgestrel wordt geëlimineerd met een gemiddelde halfwaardetijd van ongeveer 36 uur in steadystate. Levonorgestrel en zijn metabolieten worden voornamelijk uitgescheiden in de urine (40% tot 68%) en ongeveer 16% tot 48% wordt uitgescheiden in feces. Ethinylestradiol Absorptie Ethinylestradiol wordt snel en volledig geabsorbeerd. Piekplasmaspiegels worden na 1,5 uur bereikt. Als gevolg van presystemische conjugatie en first-passmetabolisme is de absolute biologische beschikbaarheid 60%. Het gebied onder de curve (AUC) en C max kan naar verwachting na verloop van tijd iets stijgen. Distributie Ethinylestradiol wordt voor 98,8% gebonden aan plasmaproteïnen, bijna uitsluitend aan albumine. Biotransformatie Ethinylestradiol ondergaat presystemische conjugatie in zowel de mucosa van de dunne darm als in de lever. Hydrolyse van de directe conjugaten van ethinylestradiol met behulp van de darmflora produceert ethinylestradiol, dat opnieuw geabsorbeerd kan worden en hierbij wordt een enterohepatische circulatie opgezet. De primaire route van ethinylestradiolmetabolisme is cytochroom P-450-gemedieerde hydroxylering waarin de primaire metabolieten 2-OH-EE en 2-methoxy-EE zijn. 2-OH-EE wordt verder gemetaboliseerd tot chemisch reactieve metabolieten. Eliminatie Ethinylestradiol verdwijnt uit plasma met een halfwaardetijd van ongeveer 29 uur (26-33 uur), plasmaklaring varieert van l/uur. De conjugaten van ethinylestradiol en de metabolieten ervan worden uitgescheiden via urine en feces (verhouding 1:1). 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Acute toxiciteit van ethinylestradiol en levonorgestrel is laag. In verband met gemarkeerde verschillen in soorten hebben preklinische resultaten een beperkte predictieve waarde voor de toepassing van oestrogenen bij mensen. Bij experimentele dieren vertoonden oestrogenen een dodelijk effect op embryo s bij relatief lage doses; misvormingen van het urogenitale kanaal en feminisatie van mannelijke foetussen werden opgemerkt. Levonorgestrel toonde een viriliserend effect bij vrouwelijke foetussen. Reproductietoxicologie-onderzoeken bij ratten, muizen en konijnen toonden geen indicatie van teratogeniciteit. Preklinische gegevens over conventionele onderzoeken van toxiciteit bij herhaalde doses, onthulde genotoxiciteit en carcinogeen potentieel geen specifieke risico s voor de mens buiten de in andere rubrieken van de SPC besproken risico s. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Roze tabletten: Kern: watervrij colloïdaal siliciumdioxide; magnesiumstearaat; talk; maïszetmeel; lactosemonohydraat; 13

14 Coating: watervrij colloïdaal siliciumdioxide; talk; carmellosenatrium; povidon K30; macrogol 6000; copovidon K28; calciumcarbonaat; sucrose; ijzeroxiderood (E172); titaandioxide (E171). Witte tabletten: Kern: watervrij colloïdaal siliciumdioxide; magnesiumstearaat; talk; maïszetmeel; lactosemonohydraat; Coating: watervrij colloïdaal siliciumdioxide; talk; carmellosenatrium; povidon K30; macrogol 6000; copovidon K28; calciumcarbonaat; sucrose; titaandioxide (E171). Okerkleurige tabletten: Kern: watervrij colloïdaal siliciumdioxide; magnesiumstearaat; talk; maïszetmeel; lactosemonohydraat; Coating: colloïdaal watervrij siliciumdioxide; carmellosenatrium; povidon K30; macrogol 6000; copovidon K28; calciumcarbonaat; sucrose; ijzeroxidegeel (E172); titaandioxide (E171). 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Niet van toepassing. 6.3 Houdbaarheid 2 jaar. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren beneden 25 C. 6.5 Aard en inhoud van de verpakkingaluminium-pvc/pvdc-blisterverpakking. Verpakkingsgrootten: 1 x 21 tabletten, 3 x 21 tabletten, 6 x 21 tabletten en 13 x 21 tabletten. Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. Elke blisterverpakking bevat 21 tabletten (6 roze tabletten, 5 witte tabletten en 10 okerkleurige tabletten. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Geen bijzondere vereisten. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Gedeon Richter Plc. Gyömrői út H-1103 Boedapest Hongarije 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE

15 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST/ DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: