Blauwdruk Mammacarcinoom

Transcriptie

1 Inleiding Het doel van de blauwdruk is het bieden van een kader voor de zorg bij mammacarcinoom (organisatie, structuur, proces, inhoud). Zowel voor het in kaart brengen van de huidige als de gewenste situatie is de blauwdruk een instrument aan de hand waarvan heldere afspraken gemaakt kunnen worden over samenwerking/ afstemming binnen het mammateam en over verbeteringen. Voor alle fases geldt: - tussen hulpverleners bestaan afspraken over wie wanneer welke informatie verstrekt aan patiënt - er is geregeld wie welk voorlichtingsmateriaal wanneer aan de patiënt uitreikt - de informatieoverdracht tussen de professionals onderling en naar patiënt is geregeld/ vastgelegd - richtlijnen zijn beschikbaar en up-to-date ( Bij de totstandkoming van de huidige blauwdruk is o.a. gebruik gemaakt van de volgende bronnen: 1) Oncologie; handboek voor verpleegkundigen en andere hulpverleners, Klaren/ van der Meer, ) Richtlijn mammacarcinoom versie 3.0, NABON, oktober ) Richtlijnen ondersteunende zorg bij (ex-)kankerpatiënten en naasten, IKN, ) Landelijke verpleegkundige oncologische richtlijnen, VIKC, ) Doorbraakproject mammacarcinoom, Vereniging van Integrale Kankercentra, ) Kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief, voor onderzoek en behandeling van vrouwen en mannen met borstkanker, Borstkankervereniging Nederland (BVN), 2003 De vertegenwoordigers van de BorstkankerVereniging Nederland in het RPKN en leden van de IKN-werkgroep mammacareverpleegkundigen hebben actief geparticipeerd bij de revisie van de blauwdruk. Aandachtspunten - Alle momenten zijn voorzien van een check -kolom aan de rechterkant. Op die manier kan aangekruist wordt of het genoemde aandachtspunt al wordt toegepast in de huidige situatie of nog vorm moet krijgen; - Er wordt gesproken over werkdagen (maandag tot en met vrijdag); - Waar mammacareverpleegkundige staat, kan ook nurse practitioner gelezen worden (afh. van de instelling worden de taken verdeeld/ gespecialiseerd); - Doorloop- en wachttijden in de diagnostische fase kunnen worden gecheckt via het Excel-document van Mammazorg Steeds Beter of via de IKN-KR waarin deze gegevens ook worden vastgelegd. Lijst met afkortingen en terminologieën BOB = BevolkingsOnderzoek Borstkanker ( MCV = mammacareverpleegkundige OKD = okselklierdissectie SWK = schildwachtklierprocedure NP = nurse practitioner Stereotactische biopsie = histologisch biopt onder geleide MDO = multidisciplinair overleg MST = mammasparende chirurgie VPK = verpleegkundige Inhoudsopgave Onderzoek en diagnose Pag. 2: Vermoedens Pag. 2: Onderzoek Pag. 2: Uitslag röntgen- en pathologisch onderzoek Pag. 3: Overleg hulpverleners Pag. 4: Diagnosegesprek (uitslag carcinoom) Pag. 4: Definitief vaststellen behandelplan Opname en operatie Pag. 5: Opname Pag. 5: Preoperatief Pag. 5: Postoperatief Pag. 6: Ontslagfase Pag. 7: Uitslaggesprek poliklinisch (PA-uitslag) Follow-up Pag. 7: Nabehandeling algemeen Pag. 7: Radiotherapie Pag. 7: Chemotherapie (inclusief immunotherapie) Pag. 8. Hormoontherapie Pag. 8: Controlefase/ survival Palliatieve en terminale fase Pag. 8: Palliatief Pag. 8: Terminaal Bijlage 1: Overzicht voorlichtingsmateriaal pag. 9 Bijlage 2: Schematisch overzicht controlefase pag. 10 Pagina 1 van 10 oktober 2006

2 FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAAROVER MOET PATIËNT GEÏNFORMEERD WORDEN? Check Vermoedens patiënt bezoekt huisarts: - bij borstafwijking (bijvoorbeeld palpabele afwijking, tepeluitvloed e.a.) - n.a.v. oproep/ uitslag BOB - i.v.m. belaste familieanamnese huisarts patiënt wordt geïnformeerd over : - de reden van doorverwijzing en over wat te verwachten in het ziekenhuis - waar zij terecht kan met vragen, onduidelijkheden, etc. - wat zij mee moet nemen naar het ziekenhuis (pons- en afsprakenkaartje) - het meenemen van een naaste naar het ziekenhuis (BVN7) huisarts verwijst patiënt door naar het ziekenhuis (chirurg), huisarts(assistente) maakt afspraak met poli (assistente) huisarts Overdrachtsmomenten en documenten: (standaard) verwijsbrief van de huisarts wordt gefaxt naar de mammapoli/ chirurgische poli Logistieke aandachtspunten: - de huisarts laat het maken van deze afspraak niet over aan de patiënt zelf (BVN6) - patiënt krijgt binnen 5 werkdagen een afspraak op de poli patiënt weet : - waar zij zich moet melden in het ziekenhuis en hoe zij daar komt patiënt krijgt folder mee over de mammapoli (indien aanwezig) FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAAROVER MOET PATIËNT GEÏNFORMEERD WORDEN? Check Onderzoek patiënt meldt zich op de poli (eerste bezoek ziekenhuis) Uitslag röntgenen pathologisch onderzoek (bij ééndagsdiagnostiek zelfde dag) (zonder ééndagsdiagnostiek max. 5 werkdagen dus max. tweede (eerste) bezoek van patiënt aan chirurg: - anamnese - lichamelijk onderzoek - verwijzing voor radiologisch onderzoek patiënt bezoekt röntgenafdeling: - mammografie - echografie mamma/ echo oksel patiënt ondergaat cytologische punctie of histologisch biopt I. cytologische punctie (kan op dezelfde dag) II. histologisch biopt (kan op dezelfde dag of na afspraak door radioloog) (tweede) bezoek van patiënt aan chirurg voor bespreken uitslag mammografie en echografie: A. geen afwijkingen radioloog *) röntgenlaborant radioloog B. benigne patiënt wordt geïnformeerd (mondeling en evt. schriftelijk van tevoren) over: - de gang van zaken op deze dag, wat en waarom - de reden en de inhoud van de onderzoeken (BVN10) - wanneer zij de uitslag krijgt en door wie (chirurg) deze verteld wordt - de mogelijkheid om een naaste mee te nemen bij de uitslag (BVN9) patiënt hoeft zich alleen voor de duur van het lichamelijk onderzoek van boven te ontkleden (BVN14) patiënt wordt mondeling geïnformeerd over de uitvoering van de onderzoeken: - duur - wachttijd patiënt hoeft zich alleen voor de duur van het onderzoek van boven te ontkleden (BVN14) patiënt wordt mondeling geïnformeerd over de uitvoering van de onderzoeken: - duur - wachttijd patiënt hoeft zich alleen voor de duur van het onderzoek van boven te ontkleden (BVN14) patiënt wordt geïnformeerd over de uitslagen van het röntgen- en z.n. pathologisch onderzoek: A. - Geruststellen en terugverwijzen naar de huisarts. - Participeren in Bevolkingonderzoek volgende ronde. - Informeren over borstzelfonderzoek. patiënt wordt geïnformeerd over de uitslagen van het röntgen- en pathologisch onderzoek: B. - Geen nadere diagnostiek en controle nodig. - Uitleg over benigne afwijking (cyste, fibroadenoom, mastopathie). - Geruststellen en terugverwijzen naar de huisarts. - Participeren in Bevolkingonderzoek volgende ronde. - Informeren over borstzelfonderzoek. Pagina 2 van 10 oktober 2006

3 FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAAROVER MOET PATIËNT GEÏNFORMEERD WORDEN? Check bezoek) C. onzeker benigne 1. Controle gewenst door specialist gecombineerd met wel/ geen radiodiagnostiek. Patiënt ontvangt datum voor controleafspraak 2. Nader onderzoek noodzakelijk: Excisiebiopsie (met of zonder röntgenlokalisatie) (moet afspraak voor worden gemaakt voor ingreep onder lokale of algehele anesthesie) Patiënt ontvangt afspraak voor diagnosegesprek D. onzeker maligne Altijd aanvullend onderzoek noodzakelijk: 1. histologisch biopt (kan op dezelfde dag of na afspraak door radioloog) 2. excisiebiopsie (met of zonder röntgenlokalisatie, incidenteel vriescoupeonderzoek) (moet afspraak voor worden gemaakt voor ingreep onder lokale of algehele anesthesie) radioloog radioloog 1. patiënt wordt geïnformeerd over de uitslagen van het röntgen- en pathologisch onderzoek. Patiënt krijgt: - Uitleg over de uitslagen en verdere gang van zaken. - Controleafspraak over 3, 6 of 12 maanden - Informatie over borstzelfonderzoek 2. patiënt wordt geïnformeerd over de uitslagen van het röntgen- en pathologisch onderzoek: - de reden, de inhoud, duur, plaats en tijd van aanvullend onderzoek - wat de mammacareverpleegkundige voor hem/ haar kan betekenen - tijdspad Patiënt wordt geadviseerd een naaste mee te nemen naar het uitslaggesprek. patiënt wordt geïnformeerd over de uitslagen van het röntgen- en pathologisch onderzoek: - de reden, de inhoud, duur, plaats en tijd van aanvullend onderzoek - wat de MCV voor hem/ haar kan betekenen - tijdspad - aanvullende informatie omtrent borstkanker Patiënt ontvangt afspraak voor diagnosegesprek Patiënt wordt geadviseerd een naaste mee te nemen naar het uitslaggesprek. E. maligne Zie fase diagnosegesprek: uitslag carcinoom (pag. 3 en 4) Overdrachtsmomenten en -documenten: *) Radioloog beoordeelt mammografie en / of de echografie en bespreekt de uitslag met de chirurg (niet met de patiënt) Logistieke aandachtspunten: - schriftelijke verwijzing van huisarts is reeds op poli binnen via fax; - er is geregeld wie de selectie van de binnenkomende verwijzingen doet (MCV/ NP) - voorafgaand aan het bezoek op de mammapoli zijn de foto s van het BOB opgevraagd - patiënt is reeds ingepland op de röntgenafdeling voor mammografie en echografie (inclusief echo oksel) - de vervolgonderzoeken voor triple-diagnostiek vinden plaats op dezelfde dag (BVN12) - bij een onzekere benigne afwijking komt de patiënt, na een punctie of biopsie, na maximaal 5 werkdagen terug voor de uitslag Uitslagtermijn voor cytologische punctie: tijdens spreekuur. Uitslagtermijn voor histologische punctie max. 5 werkdagen. Uitslagtermijn voor excisiebiopsie max. 5 werkdagen. Uitslagtermijn vriescoupe: peroperatief. FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAAROVER MOET PATIËNT GEÏNFORMEERD WORDEN? Check Overleg patiënt wordt preoperatief besproken in mamma MDO multidisciplinair team hulpverleners patiënt wordt z.n. besproken in consulentenbespreking IKN patiënt wordt bij mammasparende therapie besproken met radiotherapeut UMCG consulenten IKN radiotherapeut UMCG Patiënt wordt geïnformeerd over: - dat hij/zij preoperatief multidisciplinair wordt besproken (BVN15) Patiënt wordt geïnformeerd over: - het plaatsvinden van een multidisciplinaire bespreking waarbij uitslag en behandeladvies worden besproken Patiënt wordt geïnformeerd over: - het preoperatief overleg met de radiotherapeut bij mammasparende therapie Overdrachtsmomenten en -documenten: bij het MDO zijn aanwezig: chirurg, mammacareverpleegkundige, radioloog, radiotherapeut, patholoog, internist-oncoloog, evt. nucleair geneeskundige (indicatiestelling SWK). Logistieke aandachtspunten: overleg met de IKN-consulenten kan continue plaatsvinden Pagina 3 van 10 oktober 2006

4 FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAAROVER MOET PATIËNT GEÏNFORMEERD WORDEN? Check Diagnosegesprek patiënt meldt zich op de poli (uitslag carcinoom) patiënt bezoekt chirurg voor uitslaggesprek en bespreken behandeladvies + alternatieven (MCV/ NP is hierbij aanwezig). (tweede of derde bezoek ziekenhuis, binnen 5 werkdagen na onderzoek) Behandelmogelijkheden: A. borstsparende behandeling + SWK (evt. met draadlokalisatie) B. borstsparende behandeling + OKD (evt. draadlokalisatie) C. ablatio D. ablatio + SWK E. amputatie F. neo-adjuvante chemotherapie (BVN19a) G. palliatieve / hormonale therapie Ook: H. mogelijkheden voor reconstructie (BVN19a, 21, 22) I. mogelijkheden voor trialparticipatie (BVN 24) aansluitend gesprek met MCV/ NP (BVN16) huisarts wordt dezelfde dag telefonisch en/ of schriftelijk op de hoogte gebracht van de diagnose (BVN16) patiënt ontvangt thuis brief met behandelvoorstel (BVN17) (dit geldt maar voor enkele ziekenhuizen) Overdrachtsmomenten en documenten: er kan gebruik worden gemaakt van een brief format behandelvoorstel of chirurg huisarts Indien A t/m I: patiënt begrijpt de uitslag en de gevolgen ervan (BVN17). Arts checkt of de informatie goed begrepen is en of er in eerste instantie vragen en/ of onduidelijkheden zijn. Patiënte weet: de mogelijke behandelopties en gevolgen (voor- en nadelen) ervan het tijdpad waar zij terecht kan met vragen, voor aanvullende hulp waar zij terecht kan voor een tweede mening (BVN 19b) wat de MCV voor hem/ haar kan betekenen dat er ook aandacht is voor de partner/ naasten dat een tweede gesprek voor de aanvang van de behandeling wenselijk is (BVN17, 23) Patiënt krijgt tijdens het gesprek de mogelijkheid om emoties te uiten. Indien H: bij reconstructie moet overleg met plastisch chirurg worden geregeld, voordat de patiënt voor OK gaat. Indien I: bij trialparticipatie wordt patiënt schriftelijk en mondeling op de hoogte gebracht: patiënt weet wat een trial is en is op de hoogte van mogelijke voor- en nadelen en risico s van de trial (zodanig dat de patiënt een verantwoorde keuze kan maken ten aanzien van eventuele deelname) Patiënt krijgt: - uitleg en samenvatting van de tot dusver voorgestelde behandeling - aanbod telefonische bereikbaarheid MCV/ telefonisch spreekuur - informatie over psychosociale ondersteuning, evt. verwijzing naar psychosociale hulpverleners en/ of lotgenoten/ BVN Patiënt wordt psychosociaal gescreend op basis van risicofactoren volgens het protocol screening en vroegsignalering. Let wel: tijdens en vlak na slechtnieuwsgesprek kan patiënt vooral emotioneel zijn, dan weinig concrete vragen. Niet overstelpen met foldermateriaal. Definitief vaststellen behandelplan patiënt bezoekt bij A. en B. (en op indicatie) radiotherapeut voor een preoperatief gesprek (BVN 27) patiënt bezoekt bij F en G (en op indicatie) internist-oncoloog voor gesprek neoadjuvante chemotherapie/ palliatieve / hormonale therapie patiënt bezoekt bij H plastisch chirurg voor gesprek reconstructiemogelijkheden radiotherapeut internist-oncoloog plastisch chirug Informatie over de behandelmogelijkheden en de te nemen beslissing patiënt is op de hoogte van mogelijkheid borstreconstructie (derde of vierde bezoek ziekenhuis) (tweede bezoek ziekenhuis als ééndagsdiagnostiek heeft plaatsgevonden) patiënt meldt zich op de poli patiënt bezoekt chirurg en MCV/ NP voor definitief vaststellen behandelplan (BVN17, 25) en vaststellen operatiedatum *****) behandelingen worden nogmaals op een rij gezet: patiënt kent: - voor- en nadelen van voorgestelde behandelingen, de praktische gevolgen van de behandeling en weet welke voorbereidingen/ regelingen zij hiertoe moet treffen - de mogelijkheid van directe reconstructie - de procedure rond SWK Bij trial: patiënt wordt uitdrukkelijk gevraagd om informed consent Pagina 4 van 10 oktober 2006

5 aansluitend gesprek met MCV/ NP MCV/ NP checken of patiënt behandeling en consequenties heeft begrepen vermelden / aandacht voor erfelijkheidsonderzoek evt. mogelijkheden voor psychosociale ondersteuning aanbieden (project screening) patiënt krijgt indien gewenst rondleiding verpleegafdeling patiënt bezoekt opname- of planbureau voor afspraak voor (preoperatief) anesthesiespreekuur anesthesist Planning: operatiedatum *****) Overdrachtsmomenten en documenten: checklist van mammacareverpleegkundige naar afdelingsverpleegkundige (ook wel overdrachtsformulier slechtnieuwsgesprek) Logistieke aandachtspunten: *****) OK-datum maximaal 2 weken na de diagnose (volgens NABON). Tijdstip mededelen diagnose en behandeling mag 4 weken niet overschrijden (NABON). Volgens BVN mag de wachttijd de drie weken niet overschrijden. Opname patiënt meldt zich voor opname patiënt kent de gang van zaken rond de opname in het ziekenhuis gastvrouw brengt patiënt naar de afdeling verpleegkundige ontvangt patiënt op de afdeling (anamnese + wegwijs) zaalarts/ arts-ass/ co-ass neemt medische anamnese af (indien preoperatief nog niet gebeurd) afdelingssecretaresse vraagt indien noodzakelijk aanvullend onderzoek/ consult aan vrijwilliger afd. vpk. arts-ass/ co-ass/ zaalarts afdelingssecretaresse patiënt kent de gang van zaken op de verpleegafdeling patiënt weet wat de afdelingsverpleegkundigen voor hem/ haar kunnen doen / zaalarts/ arts-ass komt bij patiënt langs op de verpleegafdeling / zaalarts/ arts-ass laatste vragen van de patiënt kunnen beantwoord worden Overdrachtsmomenten en documenten: verslag van uitslaggesprek en behandelplan is min. 1 dag voor opname op verpleegafdeling en zit in verpleegkundig dossier. - Logistieke aandachtspunten: opname bij co-morbiditeit en als de patiënt dit wenselijk vindt 1 dag van tevoren om uur plaats. Anders op de operatiedag op de afgesproken tijd, nuchtere opname. (Pré)operatief patiënt wordt preoperatief voorbereid volgens instellingsprotocol verpleegkundige brengt patiënt naar operatiekamer operatie zaalarts arts-assistent anesthesist afdelingsverpleegkundige patiënt krijgt informatie over : - procedures rond operatie, waaronder medische en verpleegtechnische handelingen (pijnbestrijding, aanwezigheid drains e.d.) - mogelijke bijwerkingen van de behandeling - wie contactpersoon is - wanneer zij wordt geïnformeerd over het resultaat van de behandeling bij mamma-amputatie: patiënt is op de hoogte van mogelijkheid tijdelijke prothese, met patiënt wordt besproken hoe en wanneer de confrontatie met het wondgebied zal plaatsvinden. patiënt kan rekenen op ruime aandacht voor de emotionele consequenties die de ingreep met zich meebrengt familie van patiënt weet hoe/wanneer door wie zij worden geïnformeerd worden over Postoperatief patiënt ontvangt postoperatieve zorg (pijnbestrijding volgens anesthesielijst, wonden draincontrole, etc.) bezoek chirurg / zaalarts/ arts-ass op de afdeling bezoek MCV/ NP op de afdeling afd.vpk / zaalarts arts-assistent co-assistent MCV / NP verloop van de operatie patiënt kan rekenen op: - ruime aandacht voor emotionele consequenties als gevolg van ingreep - effectieve pijnbestrijding, optimale wonddrainage en ondersteuning van de arm i.v.m. lymfoedeem patiënt krijgt instructies over hoe om te gaan met de arm van de aangedane zijde met patiënt wordt besproken hoe zij geconfronteerd wil worden met wondgebied patiënt kan rekenen op aandacht voor emotionele gevolgen van confrontatie (zie Pagina 5 van 10 oktober 2006

6 verpleegkundige richtlijn verstoord lichaamsbeeld) patiënt krijgt instructie m.b.t. het aanmeten van tijdelijke prothese of cosmetische oplossingen bij mamma sparende therapie patiënt krijgt (indien nog niet gegeven) mondelinge en schriftelijke informatie over BVN, BIC, lotgenotencontact en Goed verzorgd, beter gevoel! Ontslagfase patiënt wordt aangemeld voor fysiotherapeut (indien nog niet gebeurd) patiënt wordt op de hoogte gebracht van ontslagdatum bij de patiënt en of partner wordt gecheckt of alles is geregeld voor ontslag patiënt gaat met ontslag - patiënt krijgt afspraak mee voor PA-uitslag-gesprek - patiënt krijgt leefregels mee voor thuis i.v.m. voorkomen lymfeoedeem afd. vpk/ MCV/NP fysiotherapeut (bij B, C, D, E en F) / zaalarts afdelingsverpleegkundige Overdrachtsmomenten en documenten: - Op de verpleegafdeling moet vooraf duidelijk zijn om welke operatie het specifiek gaat en wanneer de patiënt verwacht wordt - Afdelingsverpleegkundige draagt bijzonderheden mondeling over aan anesthesiemedewerker - Afdelingsverpleegkundige doet bij ontslag overdracht aan MCV/ NP; checklist komt retour MCV (eigen dossier MCV/ klinisch dossier) - Patiënt krijgt ontslagbrief voor de huisarts mee (met opmerking PA volgt ) - Indien de thuiszorg wordt ingeschakeld voor drain- en wondverzorging: overdrachtsprotocol, uitvoeringsformulier volgens overeenkomst ziekenhuis/ thuiszorgorganisatie. Logistieke aandachtspunten: - Opnameduur afhankelijk conditie patiënt en omstandigheden thuissituatie (eventueel wordt rekening gehouden met wens patiënt) de fysiotherapeut informeert patiënt over armoefeningen patiënt is op hoogte van risico op lymfoedeem en kent voorzorgsmaatregelen Pré-ontslagfase bij patiënt vindt inventarisatie plaats met betrekking tot thuiszorg patiënt weet hoe om te gaan met de wond patiënt weet hoe te handelen bij volle drainpot/ vacuüm eraf of andere problemen in de thuissituatie patiënt is op de hoogte van mogelijkheid ontstaan van een seroom als drain uit is en weet dat dit poliklinisch verwijderd kan worden Ontslagfase evaluatie opname brief huisarts, recepten apotheek inschakelen mantelzorg of thuiszorg informatie psychosociale hulpverleners lotgenotencontact/ patiëntenvereniging vervolgafspraken nabehandeling patiënt adviseren een naaste mee te nemen naar het gesprek met de chirurg Uitslaggesprek patiënt wordt besproken in postoperatief MDO (zo mogelijk wordt huisarts mammateam poliklinisch uitgenodigd) patiënt en naaste bezoeken chirurg en MCV voor uitslaggesprek (indien opgenomen: gesprek op afdeling (met aanwezigheid afdelingsvpk of MCV) opvang door MCV / NP of afd. vpk Bij positieve schildwachtklier krijgt patiënt afspraken mee voor her-ok en (alleen bij 4 positieve lymfeklieren) stadiëringsonderzoeken: afd. vpk/ MCV / NP MCV / NP of afd.vpk secretaresse Bespreken en uitleg PA uitslag + al of geen stadiëringsonderzoeken en nabehandeling + toelichting. Evt. heroperatie, uitleg specifieke operatie. Follow-up schema. Patiënt inlichten dat huisarts bericht krijgt. Patiënt wordt verteld dat er multidisciplinaire besprekingen worden gehouden en dat op basis daarvan een definitieve keuze voor behandeling wordt gemaakt Chirurg meldt patiënt aan voor radiotherapie en internist Chirurg meldt patiënt aan voor internist Checkt nadien of het verhaal duidelijk is en geeft z.n. uitleg. Vangt patiënt op bij een slechte uitslag. patiënt krijgt machtiging mee t.b.v. aanschaf van prothese. Checken of vervoer voor bestraling geregeld is. Patiënt moet geïnformeerd worden over het aanvragen van vervoer bij de ziektekostenverzekeraar. Pagina 6 van 10 oktober 2006

7 - X-thorax - Echografie lever (op afspraak) - Botscan (op afspraak) Overdrachtsmomenten en documenten: - chirurg informeert de huisarts over PA - overdracht naar oncologieverpleegkundige bij start chemotherapie Logistieke aandachtspunten: - patiënt ontvangt PA-uitslag binnen 5 werkdagen Nabehandeling ALGEMEEN patiënt wordt uitslag behandelingen verteld, wenselijk is om bij vragen een vervolggesprek aan te bieden patiënt kent: - de aanvullende onderzoeken: reden, welke, waar en wanneer - de mogelijkheden van nabehandeling: voor- en nadelen, inhoud, duur, reden en bijwerkingen patiënt krijgt een aanbod voor gesprek met de MCV patiënt en partner worden gewezen op mogelijkheid tot een gesprek (bijvoorbeeld aandacht voor zelfbeleving over verstoord lichaamsbeeld, relationele spanningen en consequenties bijv m.b.t. seksualiteit) patiënt weet wie contactpersoon is tijdens nabehandeling patiënt is op de hoogte van verpleegkundig telefonisch spreekuur indien bestaand patiënt wordt gecheckt op vermoeidheidsklachten, mammaspecifieke psychosociale of psychosomatische problemen en wordt zo nodig geïnformeerd over hulpaanbod (tevens lokale/ regionale initiatieven; bijv. Behouden Huys) patiënt krijgt voorlichting over mogelijkheden van definitieve borstprothesen en aanmelden BIC patiënt krijgt voorlichting over de preventie van lymfoedeem Nabehandeling SPECIFIEK: Radiotherapie volgens richtlijn NABON patiënt ontvangt schriftelijke oproep radiotherapeut patiënt bezoekt radiotherapeut - Eerste bezoek: intake en planning - Tweede bezoek: eerste bestraling - Tweewekelijks therapiecontrole radiotherapeut secretaresse Uitleg over aard, doel, duur, bijwerkingen en evaluatie van de behandeling vervolggesprekken met patiënt en/ of naasten (gecombineerd met andere afspraken) Op indicatie volgen van patiënt, en telefonische contact naar behoefte. Aandachtspunten: psychische belasting, thuissituatie, signaleren van problemen Nabehandeling SPECIFIEK: Chemotherapie volgens richtlijn NABON (evt. in combinatie met immunotherapie volgens richtlijn NABON) huisarts wordt op de hoogte gebracht/ gehouden patiënt bezoekt internist patiënt heeft informatie-/intakegesprek chemotherapie bij oncologievpk dag voorafgaand aan elke chemokuur laboratoriumonderzoek en bezoek internist en zo nodig bij complicaties en bijwerkingen vaker patiënt wordt tijdens toediening kuur begeleid door verpleegkundige dagbehandeling oncologie spreekuur MCV/ NP huisarts wordt op de hoogte gebracht/ gehouden internist oncologievpk Voorlichtingsgesprek over chemotherapie: uitleg over aard, doel, duur, bijwerkingen en evaluatie van de behandeling Vervolggesprekken met patiënt en/ of naasten (gecombineerd met andere afspraken). Op indicatie volgen van patiënt, en telefonische contact naar behoefte. Aandachtspunten: psychische belasting, thuissituatie, signaleren van problemen Pagina 7 van 10 oktober 2006

8 Nabehandeling SPECIFIEK: Hormoontherapie volgens richtlijn NABON Evt. In combinatie met immunotherapie: port-a-cath spreekuur patiënt bezoekt internist patiënt heeft informatiegesprek hormoontherapie bij MCV/ NP spreekuur MCV NP internist Uitleg over aard, doel, duur, bijwerkingen en evaluatie van de behandeling Vervolggesprekken met patiënt en/ of naasten (gecombineerd met andere afspraken). Op indicatie volgen van patiënt, en telefonische contact naar behoefte. Aandachtspunten: psychische belasting, thuissituatie, signaleren van problemen Uitleg over aard, doel, duur, bijwerkingen en evaluatie van de behandeling Vervolggesprekken met patiënt en/ of naasten (gecombineerd met andere afspraken). Op indicatie volgen van patiënt, en telefonische contact naar behoefte. Aandachtspunten: psychische belasting, thuissituatie, signaleren van problemen huisarts wordt op de hoogte gebracht/ gehouden Overdrachtsmomenten en documenten: - bij chemotherapie overdracht van oncologieverpleegkundige naar mammacareverpleegkundige als chemo/ immuno is afgelopen - huisarts wordt op de hoogte gebracht/ gehouden Controlefase/ survival Controleafspraken afhankelijk van type nabehandeling: patiënt weet: - welke onderzoeken gebeuren wanneer en waarom (lichamelijk onderzoek en mammografie) - bij welke artsen en waar zij moet komen voor controleonderzoek patiënt wordt gecheckt op vermoeidheidsklachten, mammaspecifieke psychosociale of psychosomatische problemen en wordt zo nodig geïnformeerd over hulpaanbod (H&B, bewustwordingscursus, KOP-psycholoog, MMW, thuiszorg) patiënt is op de hoogte van: - verpleegkundig telefonisch spreekuur indien bestaand - mogelijkheden t.a.v. gesprek met MCV indien revalidatieprogramma in de regio bestaat patiënt hierover infomeren (mogelijkheden deelname Herstel en Balans) Voor een schematisch overzicht van de controlefase, zie bijlage 2 PALLIATIEVE EN TERMINALE FASE: FASE MOMENTEN (korte beschrijving inhoud actie) HULPVERLENERS WAT MOET GEREGELD ZIJN Check Palliatief Terminaal Het betreft maatwerk (klachtengerelateerd). Huisarts is de belangrijkste schakel. Bij overgang naar terminale fase zijn er vele mogelijkheden: 1. patiënt wordt thuis ondersteund 2. patiënt wordt opgenomen in hospice/ verpleeghuis 3. patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis (verpleeg)huisarts internist radiotherapeut psycholoog MMW diëtist fysiotherapeut verpleegkundige (thuis en mantelzorg) geestelijk verzorger oncologievpk Patiënt heeft een aanspreekpunt voor de zorg. Patiënt weet waar zij terecht kan. Afstemming 1e en 2e lijn (huisarts/ specialist) patiënt kent het doel en de mogelijkheden van palliatieve behandeling patiënt is op de hoogte van telefonisch spreekuur indien bestaand patiënt wordt gecheckt op mammaspecifieke psychosociale of psychosomatische problemen patiënt wordt geïnformeerd over welke hulpverleningsmogelijkheden en -organisaties er zijn en hoe zij hiermee in contact komt patiënt is op de hoogte van de mogelijkheden t.a.v. gesprek MCV Overdrachtsmomenten en -documenten: indien beschikbaar gebruik maken van multidisciplinair overdrachtsformulier Palliatieve Zorg Pagina 8 van 10 oktober 2006

9 Bijlage 1: Overzicht voorlichtingsmateriaal De genoemde folders en brochures (behalve ziekenhuiseigen folders) zijn alle vermeld op de website De website is een samenwerkingsverband tussen het KWF, VIKC en NFK. Deze website bevat praktische, up-to-date overzichten van geschreven voorlichtingsmateriaal op het terrein van de oncologie. geeft toegang tot de richtlijn. Van alle onderwerpen waarover folders worden uitgegeven door het KWF heeft de BVN eigen uitgaven. Beide folders kunnen aangeboden worden. Verder beschikt de BVN over een groot aantal folders over praktische onderwerpen, waaronder Vervroegd in de overgang, Hoe kies ik de juiste borstprothese?, Wat te doen bij zenuwpijn naar borstoperatie? en Borstkankerpatiënt, een man? ( Onderzoek en diagnose Vermoedens/ onderzoek - KWF-folder Borstafwijkingen, waar moet je op letten - Ziekenhuiseigen folder: diagnostisch traject/ bezoek mammapoli Uitslag röntgen- en pathologisch onderzoek A. KWF-folder borstzelfonderzoek B. KWF-folder borstzelfonderzoek KWF-folder borstafwijkingen Folder tobben over borsten (Stichting begeleidingsgroep voor vrouwen met mastopathie) C1. KWF-folder borstzelfonderzoek KWF-folder borstafwijkingen C2. Informatie taak en bereikbaarheid MCV + o Bij II: Folder mammalocalisatie onder röntgen- of echogeleiding o Bij III: Opnamefolder, anesthesiefolder, dagopnamefolder D1. Folder mammalocalisatie onder röntgen- of echogeleiding, D2. Opnamefolder, anesthesiefolder, dagopnamefolder Diagnosegesprek (uitslag carcinoom) - KWF-folder borstkanker - Website BorstkankerVereniging Nederland: - Ziekenhuiseigen behandelwijzer (BVN17) met informatie over taak en bereikbaarheid MCV + o Bij RT: KWF-folder radiotherapie o Bij reconstructie: KWF-folder borstreconstructie o Bij erfelijkheid: KWF-folder Kanker in de familie KWF-folder Erfelijke borst- en eierstokkanker o Bij trial: KWF folder Wetenschappelijk onderzoek bij patiënten met kanker en aanvullende informatie over inhoud van de trial (informed consent) Eventueel landelijk contactpunt jonge vrouwen van de BVN Definitief vaststellen behandelplan - Bijwerken van behandelwijzer met bijv: o KWF-folder Kanker in het kort o KWF-folder Kanker: een crisis in je bestaan o KWF-folder Kanker in gesprek met je arts o KWF-folder Lymfoedeem/ BVN-folder lymfoedeem o folder BVN - Evt. informatie over vergoeding bij bestraling - Evt. ziekenhuiseigen folders over behandelingen, attentie internetadressen (ook achterin folders) - Opnameboekje ziekenhuis, anesthesiefolder, dagopnamefolder Opname en operatie Opname Informatieboek verpleegafdeling Postoperatief - Bij MST (indien nog niet gegeven) KWF-folder Radiotherapie - Indien gewenst, op aangeven van patiënt: Goed verzorgd, beter gevoel! - Indien gewenst schriftelijke informatie over: BVN/ regionale BICmogelijkheden/ lotgenotencontact Ontslagfase Folder thuiszorg Folder met drain naar huis (bij ontslag met drain) Attentie internetadressen (ook achterin folders) Diagnosegesprek (PA-uitslag) Bij okselklierdissectie: - specifieke folders voor specifieke herok. Follow-up - Evt. behandelwijzer Chemotherapie - IKN-folder over de kortdurende psychotherapie (KOP) - Herstel en Balans - Folder Goed verzorgd, beter gevoel! (IKN) Palliatieve en terminale fase - KWF-folders: o Leren leven met kanker o Een crisis in je bestaan o Vermoeidheid en kanker o Niet meer genezen wel verder leven - Pijnbestrijding bij kanker - Zorgwijzer - Sociale kaart AGORA/ IKN - BVN werkgroep Uitgezaaide Borstkanker (lotgenotencontact) Pagina 9 van 10 oktober 2006

10 Bijlage 2: Schematisch overzicht controlefase (voorbeeld) alleen chirurgie: chirurgie + medicamenteuze therapie: chirurgie + radiotherapie: chirurgie + medicamenteuze + radiotherapie: behandelfase INT/RT 3 maand CHIR behandelfase INT behandelfase RT 6 maand CHIR CHIR CHIR CHIR 9 maand CHIR INT RT INT + RT 1 jaar CHIR CHIR CHIR CHIR 1,5 jaar CHIR INT RT RT 2 jaar CHIR INT RT INT 2,5 jaar RT 3 jaar CHIR INT RT INT 3,5 jaar RT 4 jaar CHIR INT RT INT 4,5 jaar RT 5 jaar CHIR INT RT INT Indien na 5 jr. de leeftijd is > 75 jaar: controle beëindigen > 60 jaar: controle (mammografie) 1 x per 2 jaar via BOB < 60 jaar: jaarlijkse controle (mammografie) tot 60 ste jaar via huisarts of specialist, daarna 1x per 2 jaar via BOB Een uitzondering geldt voor patiënten met een genetische predispositie ( CLTR > 20 %), voor hen wordt de follow-up in overleg met de klinisch geneticus vastgesteld. Algemene opmerking: de chirurgische controles worden lokaal bepaald in de ziekenhuizen. Door welke hulpverlener wordt ook lokaal bepaald. Pagina 10 van 10 oktober 2006