Ontwerpconcept Operatieve techniek

Transcriptie

1 Ontwerpconcept Operatieve techniek Knie-systeem

2 Knie-systeem Hoog gespecialiseerd en flexibel In de natuur en in de techniek is perfecte functionaliteit het resultaat van veelvoudige complexe ontwikkelingsprocessen. In het knie-systeem van Orthodynamics GmbH steekt jarenlange ervaring, geëngageerde ontwikkeling en zorgvuldige productie. Met behulp van het uitgekiende modulair opgebouwde systeem kunnen natuurlijke anatomische verhoudingen gereconstrueerd worden, zodat het gewrichtsimplantaat individueel en zeer nauwkeurig aan de anatomie van de patiënt kan worden aangepast. Het knie-systeem van Orthodynamics GmbH biedt de optie van oppervlaktevervanging tot aan een gekoppelde eenheid. Met de modulaire opbouw heeft Orthodynamics GmbH een systeem ontwikkeld dat economisch gezien opvalt - door de combinatie van een breed spectrum aan klinische toepassingsmogelijkheden met bijzondere rentabiliteit.

3 Inhoud 1. Filosofie en ontwerp van het revisiekniesysteem Pol-endoprothese MC (Multi Combination) Compatibiliteitsoverzicht Vervanging achtervlak patella Ontwerp van vervanging achtervlak patella Compatibiliteitsoverzicht vervanging achtervlak patella Instrumentarium Indicaties/contra-indicaties Operatieve techniek Operatieverloop schema Preoperatieve planning Toegang Tibia-uitrichting en proximale tibiaresectie Femuruitrichting en distale femurresectie Naresectie van de vier femorale vlakken Uitzagen van de femurkast Preparatie van de femur en de tibia Vervanging achtervlak patella Implantatie Tibia Systeemoverzicht tibia-implantaat Montage van de tibiasokkeleenheid Femur

4 Inhoud 5. Functietest Wondsluiting Postoperatieve behandeling Verwijdering van femur- en tibiacomponenten (bij revisie) Fouten, risico's, complicaties Reiniging en resterilisatie van het instrumentarium Waarschuwingen Opschriften van de implantaten Productoverzichten Bijlage A.1. Extramedullaire uitrichting A.1.1. Montagehandleiding A.1.2. Plaatsen en uitrichten van de extramedullaire geleiding A Rotatiestand van de tibiameet- en zaagmal A Tibiale slope van de zaagsnede A.1.3. Instellen van de resectiehoogte A.1.4. Fixatie van de tibiameet- en zaagmal A.1.5. Verwijdering van de tibiameet- en zaagmal A.1.6. Ascontrole

5 1. Filosofie en ontwerp van het revisiekniesysteem (Multi-Combination) Het modulaire knie-systeem MC is samengesteld als modulair systeem. Hierdoor kan de chirurg individueel, voor de specifieke verhoudingen van zacht weefsel en bot van de desbetreffende patiënt, de optimale verzorging kiezen. De stabiele fixatie van een kunstknie met een goed langetermijneffect is voor een belangrijk deel afhankelijk van de biomechanisch juiste positionering van de implantaatcomponenten. De meest voorkomende oorzaak voor het in gebreke blijven van een prothese is een verkeerde stand van de as resp. de rotatie. Naast functionele beperkingen kan in een dergelijk geval in het bijzonder vroege beschadiging van het polyethyleen optreden, waardoor een revisie noodzakelijk kan worden. Voor een optimale plaatsing van de prothese zijn speciale instrumenten ontwikkeld waarmee de chirurg zeer nauwkeurig kan positioneren. Deze worden beschreven in de operatieve techniek. De volgende operatieve techniek beschrijft het gebruik van de Pol-endoprothese MC (afb. 1) als revisie-implantaat met inachtneming van het hiervoor beschikbaar gestelde instrumentarium. Afb. 1 Pol-endoprothese MC - 5 -

6 De Pol-endoprothese MC (Multi-Combination) (afb. 2) is een gekoppelde, axiaal gefixeerde knie-endoprothese, waarbij de femur- en tibiacomponent met een starre as verbonden zijn (scharniergewricht). De asgeleide bewegingen om de knieas zorgen voor grote stabiliteit. Als basismateriaal bestaat de Pol-endoprothese MC uit een CoCrMo-legering en het tibiaglijlager uit polyethyleen (UHMWPE). Als preventie voor resp. bescherming tegen allergieën kan het complete implantaat van een TiNb-laag en kunnen de glijvakken van een slijtvaste TiNb(-ON)-laag worden voorzien. Een ander voordeel bestaat daarin, dat de Pol-endoprothese teruggrijpt naar dezelfde basis-resectiesneden die bij de primaire verzorging met kniesystemen van Orthodynamics GmbH zijn gebruikt. Op deze wijze kunnen dezelfde instrumenten worden gebruikt. Afb. 2 Pol-endoprothese MC Afzonderlijke onderdelen - 6 -

7 De femorale component van de Pol-endoprothese MC heeft een fysiologische valgusstand van naar keuze 2.5 en 5. Het knie-systeem is verkrijgbaar in 3 formaten (small, medium, large), in linker- en rechteruitvoering. Door de verschillende formaten (1-5) en lengtes ( mm) van de femur- en tibiastelen is een stevige verankering mogelijk (afb. 3). De cementlose (CL) fixatie van het tibiaplateau vindt plaats met behulp van de oppervlaktestructuur Spongiosa-Metal II. De structuurvrije randzone onder de tibiasokkel maakt botcontact met de Spongiosa-Metal II structuur mogelijk (afb. 4). De gecementeerde (C) fixatie van het tibiaplateau wordt ondersteund door ingeperste cementholtes. De antirotatievleugels zorgen voor een grote rotatiestabiliteit (afb. 5). Het tibiaplateau is tevens als standaarduitvoering verkrijgbaar (afb. 6). Spongiosa-Metal II Antirotatievleugels Afb. 3 Femur- en tibiasteel MC gecementeerd/cementloos Afb. 4 Cementloos tibiaplateau Cementholtes Afb. 5 Gecementeerd tibiaplateau Afb. 6 Gecementeerd tibiaplateau standaard - 7 -

8 1.1. Compatibiliteitsoverzicht Er moet absoluut op de implantaatcompatibiliteit worden gelet. Hetzelfde geldt voor testcomponenten. C-/CL-femursteel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 Femurkast MC zonder en met vleugel small medium large Femurgewrichtsdeel Pol MC small medium large Tibiagewrichtsdeel Pol MC small medium large C-/CL-tibiaplateau MC small medium medium large large large C-/CL-tibiasteel MC Gr. 1-5 Gr. 1-5 Gr. 1-5 De borgschroef a) is vastgeschroefd in de femur- en tibiasteel. Deze wordt gebruikt voor het borgen van femurkast met femursteel en tibiasokkel met tibiasteel. a) Bij implantatie van het tibiagewrichtsdeel met axiale borgschroef kan deze achterwege worden gelaten

9 1.2. Vervanging achtervlak patella Cementboring Voor vervanging van het achtervlak van de patella zijn twee uitvoeringen van een gecementeerde patella van UHMWPE beschikbaar. Fixatiepennen Cementholtes Afb. 6 PE-vervanging achtervlak patella Ontwerp vervanging achtervlak patella (afb. 6, 7) - Koepelvormig ontwerp zorgt voor een hoge congruentie met het femoropatellaire gewricht - Drie fixatiepennen vergemakkelijken de plaatsing aan het achtervlak van de patella en dienen tegelijkertijd als borgmiddel voor de rotatie - Gecementeerde verankering wordt door cementholtes resp. cementboringen ondersteund - Drie pennen in de patella dienen als markering voor een latere röntgencontrole - 3 formaten (small, medium, large) - Materiaal: Patella: UHMPWE Pennen: TiAlV Pen Koepelvormig ontwerp Compatibiliteitsoverzicht vervanging achtervlak patella Afb. 7 PE-vervanging achtervlak patella Er moet absoluut op de juiste combinatie van formaten en op implantaatcompatibiliteit worden gelet. Hetzelfde geldt voor testcomponenten. Formaat Patella small medium large Femurcomponent small - large medium - large large - 9 -

10 1.3. Instrumentarium Voor de implantatie van de Pol-endoprothese MC is een afgestemd instrumentarium beschikbaar. Verschillende testcomponenten maken intraoperatieve functietests mogelijk. gesteld. Instrumentoverzichten bij de desbetreffende kniesystemen worden op aanvraag ter beschikking 2. Indicaties / contra-indicaties De noodzaak voor implantatie van een knie-endoprothese MC is voorhanden, als de verzorging met een knie-oppervlaktevervanging vanwege bestaande deformiteiten alsmede gewrichts- en bandinstabiliteit niet langer geïndiceerd is. De operatieve techniek beschrijft het gebruik van de Pol-endoprothese als revisieoperatie. Door de verzorging met een wordt de gewrichtsfunctie weer hersteld. Indicaties: - idiopatische gonartrose - posttraumatische gonartrose - gevorderde reumatoïde artritis - verkeerde stand varus, valgus - osteoartritis - voortgeschreden pangonartrose met destructie - verkeerde asstand van meer dan 20 - strekdeficit van meer dan 20 - bandinstabiliteit - flexie/extensie slechter dan 60/20/0 - revisie bij sterk beschadigde botstructuren en sterk beschadigd zacht weefsel

11 Contra-indicaties: - alle begeleidende aandoeningen of bijbehorende stoornissen die de werking van het implantaat bloed) - bacterieel proces - neuromusculaire storingen - insufficiënt strekapparaat - acute of chronische infectie, lokaal of systemisch - lokale infectie in het operatieve gebied - ernstige musculaire, neurale of vasculaire aandoeningen, die de desbetreffende extremiteit schaden - slechte botsubstantie of -kwaliteit die een stabiele plaatsing van de prothese tegenwerkt tegenwerken of kunnen beïnvloeden, zoals: - allergieën tegen implantaatmateriaal - nierinsufficiëntie - hartinsufficiëntie (bijv. als gevolg van een verhoogde concentratie metaalionen in het - systemische aandoeningen of stofwisselingsstoornissen - adipositas (permagna) BMI > 35 kg / m 2 - actieve sporten, zwaar werk Een aanvullende ziekenhuisbehandeling of maatregelen zoals gedeeltelijke belasting moeten voor patiënten van meer dan 90 kg in overweging worden genomen, met name als zij kleinere formaten van de componenten gebruiken.

12 3. Operatieve techniek 3.1. Operatieverloop schema Planning Toegang Tibiaresectie Tibia formaatbepaling Controle van de valgushoek Distale naresectie Naresectie van de vier femorale vlakken Uitzagen van het botblok Preparatie femur en tibia Vervanging achtervlak patella Implantatie a) Tibiasokkelimplantaat b) Femurkastimplantaat c) Tibiagewrichtsdeel d) Femurgewrichtsdeel Afsluitende functietest Wondsluiting

13 3.2. Preoperatieve planning Met de preoperatieve planning wordt het verwachte formaat van de knieprothese en de juist positionering aan de femur en aan de tibia bepaald. Door positionering van het sjabloon kan tevens de resectiediepte worden bepaald. Naast een a/p-röntgenopname dient er ook een zijdelingse opname beschikbaar te zijn. Voor de preoperatieve planning worden overeenkomstige planningssjablonen op aanvraag ter beschikking gesteld. Standaard vindt de weergave plaats met een schaal van 1.15:1. Andere vergrotingsfactoren stellen wij graag op aanvraag ter beschikking. Als alternatief staan er digitale planningssystemen klaar. De preoperatieve planning dient uitsluitend voor een eerste inschatting. De uiteindelijke positie en het uiteindelijke formaat van de implantaatcomponent dient intraoperatief bepaald te worden. Preoperatief wordt de hoek tussen anatomische en mechanische as met behulp van een planningssjabloon aan de hand van een opname van het complete been bepaald (afb. 8). Hierna wordt deze hoek valgushoek genoemd. Met dit gegeven wordt intraoperatief de overeenkomstige valgusbus voor de femorale geleidepen geselecteerd, om het correcte snijvlak te vinden. Afb. 8 Bepaling van de valgus- Neem de gegeven centrale uitrichting van de gewrichtsassen en -vlakken in de biomechanische as van het patiëntgewricht in acht. Een verkeerde uitrichting leidt tot een duidelijk verhoogde slijtage door verhoogde belasting, tot aan overbelasting en het breken van gewrichtscomponenten. De valgushoek ligt in de regel tussen 4 en 8 en moet voor elke patiënt individueel bepaald worden. Vervolgens worden de femorale en tibiale implantaatformaten bepaald met behulp van de planningssjablonen (afb. 9). Afb. 9 Planningssjablonen voor formaatbepaling Pol-endoprothese MC

14 3.3. Toegang De patiënt wordt in rugligging geopereerd. Na de incisie en het blootleggen van het kniegewricht wordt het kniegewricht in flexiestand gebracht. In deze positie worden de meeste operatiestappen uitgevoerd Tibia-uitrichting en proximale tibiaresectie Na verwijdering van de implantaatcomponenten wordt de knie in buiging gebracht (afb. 10). Wij raden u aan met de tibiale resectie te beginnen, aangezien de resecties die de strekkingsspleet betreffen, direct met betrekking tot het vlakke tibiavlak worden uitgevoerd. De resectie vindt plaats met behulp van een intramedullaire geleiding met gemonteerde tibiaresectiemal. Afb. 10 Knie in buiging na revisie Voor de intramedullaire geleidepen wordt het tibiamergkanaal met de universele boor geopend (afb. 11). Het ingangspunt ligt in het midden tussen de mediale en laterale rand in het anteriore derde deel. Vervolgens wordt het mergkanaal met de universele rasp verder geopend (afb. 12). Het wordt aanbevolen de tibia-geleidepen als test in te brengen in het mergkanaal om de vrije toegang te controleren (afb. 13). Een röntgenopname in lateraal aanzicht helpt bij het identificeren van het ingangspunt. Afb. 11 Universale boor Afb. 12 Universale rasp Afb. 13 Tibia-geleidepen

15 Tibia-geleidepen Intramedullaire uitrichting (Alternatief: extramedullaire uitrichting op aanvraag verkrijgbaar, beschrijving van de toepassing, zie bijlage) Bus Tibiameet- en zaagmal 5 slope Peilstok Voeler mediaal/lateraal Revisievoeler Schuif intern Tibiaresectie De tibiameet- en zaagmal wordt met behulp van de intramedullaire geleidepen tegen de tibia aan gelegd (afb. 14). Voor het instellen van de resectiehoogte wordt de voeler dienovereenkomstig lateraal of mediaal gepositioneerd. De tibiaresectie moet neutraal in 90 ten opzichte van de tibia-as, d.w.z. zonder dorsale slope gereseceerd worden. De rotatie-uitrichting (op metatarsale 2) van de tibiazaagmal kan met behulp van de peilstok gecontroleerd worden. Voeler (mediaal/lateraal) Bij deze optie wordt de overeenkomstig gemarkeerde voeler mediaal resp. lateraal aan de corresponderende plateauzijde gepositioneerd. Bij een primaire verzorging vindt de resectie plaats met inachtneming van een PE-tibiaplateau h = 8 mm. De voeler dient centraal op de minder beschadigde tibiacondyl, in de meeste gevallen de laterale condyl, te worden geplaatst. Afb. 14 Montagevolgorde Intramedullaire uitrichting (1-5) Revisievoeler (-8/0) Bij grotere defecten wordt het met 0 gemarkeerde voeleruiteinde gebruikt (afb. 15). Het uiteinde van de voeler zet de zaaggleuf van de tibiazaagmal (resectievlak) op dezelfde hoogte als dat van het referentiepunt van de voeler. Met inachtneming van het defect wordt de voeler aan de zijde met het grootste botverlies geplaatst. Het met -8 gemarkeerde voeleruiteinde zet de zaaggleuf van de tibiazaagmal 8 mm onder de hoogte (distaal) van het referentiepunt van de voeler. Er moet op een spaarzame resectie van de botlaag worden gelet. De revisievoeler is op aanvraag verkrijgbaar (art.nr ). Peilstok Afb. 15 Vb. tibiazaagmal met voeler mediaal/lateraal

16 Resectiehoogte De tibiazaagmal wordt met behulp van een voeler op het gewenste resectieniveau gebracht. Na een overeenkomstige uitrichting van de tibiazaagmal (hoogte) wordt deze met fixatiepennen in de nulstand gefixeerd (afb. 16). De tibiazaagmal kan later indien gewenst voor correctie van de resectiehoogte (± 4 mm in stappen van 2 mm) worden verplaatst, waarbij de fixatiepennen op hun plaats worden gelaten. Afb. 16 Positie in nulstand Tibiazaagmal met voeler mediaal/lateraal Optioneel kan met een lange peilstok het verloop van de assen en daarmee de correcte uitrichting van de tibiazaagmal gecontroleerd worden (zie bijlage). Na de correcte positionering volgt de demontage in omgekeerde volgorde van tibia-geleidepen, bus, schuif, voeler en peilstok. De resectiehoogte wordt met de testmal gecontroleerd (afb. 17, 18). Op deze plaats bestaat de mogelijkheid om de resectiehoogte door verplaatsing van de tibiazaagmal te corrigeren (± 4 mm in stappen van 2 mm) en vervolgens met de testmal opnieuw te controleren (afb. 19). Afb. 17 Controle lateraal met testmal Afb. 18 Controle mediaal met testmal Afb. 19 Zaagmal Verplaatsing van de zaagmal 2 mm naar distaal

17 Voor de verdere stabilisatie van de tibiazaagmal aan de tibia kunnen twee verdere, schuin ingebrachte fixatiepennen worden gebruikt (afb. 20). Vervolgens vinden de resectie van de tibia (afb. 21) en de verwijdering van de tibiazaagmal plaats. Voor het verwijderen van de tibiaresectiemal moeten de beide schuin lopende fixatiepennen eruit worden getrokken. Schuin ingebrachte fixatiepennen Afb. 20 Fixatie van de tibiazaagmal Afb. 21 Tibiaresectie Formaatbepaling tibia Met de tibiameetmal wordt het formaat van de tibiale implantaatcomponent gecontroleerd resp. bepaald (afb. 22). Daarbij moet rekening worden gehouden met een ligging op de corticale rand (afb. 23). Neem in acht dat het formaat van het tibiaplateau groter dan of gelijk aan het formaat van het tibiagewrichtsdeel moet zijn. Het femurgewrichtsdeel en het tibiagewrichtsdeel vormen een formaateenheid (zie compatibiliteitsoverzicht). Afb. 22 Formaatbepaling tibia Afb. 23 Formaatbepaling tibia

18 3.5. Femuruitrichting en distale femurresectie De Pol-endoprothese MC kan naar keuze in een fysiologische valgusuitrichting van 2.5 of 5 geïmplanteerd worden. Het wordt absoluut aanbevolen een distale correctiesnede uit te voeren zodat een, wat de as betreft, juiste positie van de knie gewaarborgd is. Afb. 24 Universele boor Voor de intramedullaire geleidepen wordt het femurmergkanaal met de universele boor geopend (afb. 24). Het ingangspunt voor de boor ligt direct boven het middelpunt van de intercondylaire notch. De mergruimte kan met de gebogen universele rasp worden uitgebreid tot er contact met de diafysaire corticalis bestaat (afb. 25). Afb. 25 Universele rasp Vervolgens wordt de femurgeleidepen als test ingebracht in de femurmergruimte (afb. 26). Er moet een vaste positie van de geleidepen worden bereikt. De pen wordt daarna gebruikt voor controle van de valgushoek. Er zijn femurgeleidepennen beschikbaar met een diameter van 8, 10 en 12 mm in telkens korte en lange uitvoering. De femurgeleidepennen vertonen een curvatie. Er moet op worden gelet, dat de geleidepen met inachtneming van de femorale curvatie in de mergruimte wordt ingebracht. Afb. 26 Femurgeleidepen

19 Geleidepen De femurresectiemal met gemonteerde 2.5 of 5 valgusbus en gemonteerd opzetstuk wordt met behulp van de intramedullaire geleidepen gepositioneerd (afb. 27). Opzetstuk Femurresectiemal Valgusbus Afb. 27 Femurresectiemal Voor de formaatselectie van de resectiemal (small, medium, large) wordt de preoperatieve planning als basis gebruikt. Er moet op de juiste formaattoewijzing van opzetstuk aan resectiemal worden gelet. Opzetstuk Femurresectiemal s-small/small > small medium > medium large/x-large > large Bij grote valgusverschillen kan de resectiemal kantelen (afb. 28, 29). In dergelijke gevallen verdient het aanbeveling het bot bij de resectie te ontzien en het botverlies aan de andere zijde (mediaal/lateraal) overeenkomstig op te bouwen met bot of plaatsvervangende componenten. Kanteling Afb. 28 Femurresectiemal zonder kanteling Afb. 29 Femurresectiemal met kanteling

20 Distale naresectie Voor een naresectie wordt de femurzaagmal horizontaal/ distaal op het opzetstuk geschoven (afb. 30). Met behulp van de testmal of een vrij zaagblad wordt de gehele instrumenteenheid, incl. intramedullaire geleidepen, zo ver verschoven, tot het doorvoeren en opleggen van het zaagblad door de femurzaagmal op het distale vlak plaatsvindt. Vervolgens wordt de femurzaagmal met fixatiepennen in de nulstand gefixeerd. Er moet voor worden gezorgd dat het distale botverlies zo klein mogelijk wordt gehouden. Afb. 30 Opzet- Femurzaagmal (horizontaal/ Voeler Femurzaagmal horizontaal/distaal Afb. 31 Testmal Afb. 32 Zaagblad Afb. 33 Verschuiving naar distaal Nu vindt de verwijdering van de intramedullaire geleidepen en de resectiemal met opzetstuk plaats. Door de controle van het resectievlak met behulp van de testmal (afb. 31) of het vrije zaagblad (afb. 32) kan de benodigde resectiehoogte door het verschuiven van de femurzaagmal, waarbij de fixatiepennen op hun plaats worden gelaten, opnieuw gepositioneerd worden (afb. 33). Schuin ingebrachte fixatiepennen zorgen voor extra stabilisatie van de femurzaagmal horizontaal/distaal (afb. 35). Vervolgens vindt een naresectie van de distale vlakken plaats. Schuin ingebrachte fixatiepennen Afb. 35 Extra stabilisatie Afb. 36 Distale naresectie Vervolgens worden de beide schuin ingebrachte fixatiepennen en de femurzaagmal verwijderd. Op deze plaats kan, bij goede botverhoudingen, een controle van de strekkingsspleet met de spacer (afb. 37) alsmede een naresectie aan femur- of tibiazijde plaatsvinden. Daarna worden de fixatiepennen aan femur- en tibiazijde verwijderd Afb. 37 Controle van de strekkingsspleet

21 3.6. Naresectie van de vier femorale vlakken Voor de naresectie van de vier femorale snijvlakken wordt opnieuw de femurresectiemal met gemonteerde valgusbus en geleidepen alsmede voeler tegen het gemonteerde distale resectievlak aan geplaatst (afb. 38). Afb. 38 Femurresectiemal A/P-uitrichting van de zaagmal (afb. 38) Als referentievlak voor de a/p-uitrichting van de resectiemal wordt het anteriore resectievlak gebruikt. Het uiteinde van de voeler zet de anteriore zaaggleuf van de femurzaagmal op dezelfde hoogte als het referentiepunt van de voeler. Met de testmal kan het resectieniveau gecontroleerd worden. Afb. 38 Femurresectiemal Rotatie-uitrichting van de zaagmal Terwijl het opzetstuk op zijn plaats wordt gelaten wordt de femurresectiemal parallel aan de epicondyl-as uitgericht en met fixatiepennen gefixeerd (afb. 39). Het anteriore en posteriore zaagsnedeverloop kunnen met de testmal gecontroleerd worden. Vervolgens worden femurgeleidepen, valgusbus en opzetstuk verwijderd (afb. 40). Testmal Afb. 39 Femurresectiemal parallel aan epicondyl-as Fixatiepen Downsizing: Via de liggende fixatiepennen kan indien gewenst de eerstvolgende kleinere resectiemal worden geplaatst, waarbij de ventrale uittreding van het zaagblad wordt gecontroleerd. Op aanvraag verkrijgbaar: uitvoering van de zaagmal met extra mogelijkheid tot vastschroeven mediaal/lateraal voor meer stabiliteit aan de femur. Schuin ingebrachte fixatiepennen Om het zaagproces niet te belemmeren, moeten de beide centrale fixatiepennen zonder uitsteken worden ingeslagen. Voor extra fixatie wordt de femurzaagmal met twee andere, schuin lopende fixatiepennen gefixeerd (afb. 41). Afb. 41 Fixatiepennen ingeslagen (zonder uitsteken) Fixatie van de femurzaagmal

22 Naresectie Voer de diagonale en posteriore zaagsnedes uit (afb ). Nu worden de femurzaagmal en de fixatiepennen verwijderd. Botresten en osteofyten, die na het zagen nog voorhanden zijn, worden met de beitel verwijderd. Voor het verwijderen van de femurzaagmal moeten eerst de beide schuin ingebrachte fixatiepennen worden verwijderd. Afb. 42 Anteriore snede Afb. 43 Posteriore snede Afb. 43 Posteriore snede 3.7 Uitzagen van de femurkast Voor het uitzagen van het botblok wordt de kastzaagmal met de valgusbus (2,5 of 5 ) gemonteerd en met gebruik van de femurgeleidepen aan de femur uitgericht. (afb. 46). Femurgeleidepen Valgusbus In aansluiting op de hiervoor gebruikte femurgeleidepen moet dezelfde diameter worden gebruikt. Er zijn femurgeleidepennen met d=8, 10, 12 mm in korte en lange uitvoering beschikbaar. Kastzaagmal Afb. 46 Kastzaagmal

23 De kastzaagmal moet met minstens vier fixatiepennen gefixeerd worden. Het wordt aanbevolen om twee verdere fixatiepennen anterior in te brengen (afb. 47). Fixatiepennen ventraal Vóór de fixatie van de kastzaagmal met fixatiepennen moet ervoor worden gezorgd, dat de binnenkanten van de zaagmal vlak op de resectiesnedes liggen. Afb. 47 Fixatie van de kastzaagmal De femurgeleidepen en de valgusbus worden verwijderd (afb. 48). Voor het uitzagen van de kast wordt het zaagsjabloon op de kastzaagmal geplaatst (afb. 49). Dan volgt het uitzagen van het botblok. Beginnend met de anteriore zaagsnede (afb. 50), dan de mediale (afb. 51) en vervolgens de laterale zaagsnede (afb. 52). Afb. 48 Kastzaagmal Voor het fixeren van het zaagsjabloon moet de knop van de kastzaagmal naar anterior worden geschoven. Zaagsjabloon Knop voor de fixatie Tijdens het zagen moet er op de diepte van de zaagsnede worden gelet. Afb. 49 Zaagsjabloon met kastzaagmal Afb. 50 Anteriore zaagsnede Afb. 51 Mediale zaagsnede Afb. 52 Laterale zaagsnede

24 De fixatiepennen worden eruit getrokken (afb. 53). Met gebruik van de hulp voor het uitslaan wordt de kastzaagmal verwijderd (afb. 54). Haak Fixatiepen verwijderen Knop voor de fixatie Hulp voor het Schroef voor het vastzetten Afb. 53 Kastzaagmal Afb. 54 Verwijderen van de kastzaagmal De hulp voor het uitslaan wordt in de ronde opening van de kastzaagmal geleid. Voor het fixeren van de hulp voor het uitslaan wordt de knop naar anterior geschoven. De haak van de hulp voor het uitslaan grijpt de kastzaagmal en met de schroef worden beide componenten stevig aan elkaar vastgezet. Het uitgezaagde botblok wordt er met een beitel uitgewerkt en verwijderd (afb. 55). De snijvlakken moeten voorzichtig glad worden gemaakt met een vlakke handrasp. Afb. 55 Uitgezaagd botblok

25 3.8. Preparatie van de femur en de tibia De afsluitende femurpreparatie vindt plaats met behulp van de rotatie- en translatieraspen. Onafhankelijk van het preoperatief geplande formaat femursteel wordt altijd met de kleinste roterende rasp (gr. 1) begonnen. Het raspen wordt voortgezet met de corresponderende translatierasp (gr. 1). Het raspen wordt stapsgewijs met de eerstvolgende grotere raspen (gr. 2) voortgezet, tot het implantaatbed voor het geplande femursteelimplantaat is bereikt. Beschikbaar assortiment raspen: Rotatieraspen: gr. 1, 2, 3, 4, 5 Translatieraspen: gr. 1, 2, 3, 4, 5 De rotatierasp van gr. 1 wordt aan de raspgreep gemonteerd. De rasp wordt roterend in de femurmergruimte geleid. De juiste diepte voor het raspen is bereikt als de rode markering op één lijn ligt met het distale snijvlak (afb. 56). Voor de preparatie met de translatieraspen worden speciale inpasmallen gebruikt. Deze zorgen ervoor dat de translatie- Afb. 56 Roterende rasp raspen in de geselecteerde valgushoek (2.5 of 5 ) in de mergruimte worden ingebracht. De inpasmallen onderscheiden zich tevens wat betreft de uitvoering van het geselecteerde femurkastimplantaat en de valgushoek. De instrumenten zijn overeenkomstig gemarkeerd. Inpasmal 2.5 /5 links/rechts voor femurkastimplantaat zonder vleugel Inpasmal 2.5 /5 links/rechts voor femurkastimplantaat met vleugel Nu vindt de montage van de inpasmal aan de handgreep plaats. De translatierasp (gr. 1) wordt met behulp van een schroef aan de inpasmal gefixeerd. Gebruik van de inpasmal voor het femurkastimplantaat zonder vleugel Afb. 57 Translatierasp voor femurkastimplantaat zonder vleugel De translatierasp wordt ingebracht in de femurmergruimte, tot de schijf van de handgreep op het distale resectievlak ligt (afb. 57). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. De femurpreparatie is afgesloten

26 Gebruik van de inpasmal voor het femurkastimplantaat met vleugel De translatierasp wordt ingebracht in de femurmergruimte, tot de kast van de inpasmal op het distale kastresectievlak ligt (afb. 58). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. Bij het gebruik van de laatste translatierasp blijft deze in de femur. Afb. 58 Translatierasp voor femurkastimplantaat met vleugel De handgreep wordt verwijderd en de uitstekende resectievlakken worden nagereseceerd tot deze goed aansluiten op de inpasmal. Distale, anteriore en posteriore naresecties (afb. 59) zijn noodzakelijk. Vervolgens wordt de inpasmal incl. translatierasp met de handgreep verwijderd. De femurpreparatie is afgesloten. Afb. 59 Naresectie van de femurvlakken

27 Voor de verdere tibiapreparatie wordt het tibiasjabloon op de tibiakop geplaatst. Het formaat sjabloon is afhankelijk van de keuze van het tibiasokkelimplantaat. Bij het plaatsen van het sjabloon moet indien mogelijk voor een ligging op de corticale rand worden gezorgd. Het sjabloon mag niet boven de tibiakop uitsteken. Tibiasjabloon Markering Tibiaraspgeleiding Afb. 60 Tibiasjabloon Handgreep Tibiasjabloon De rotatie-instelling vindt plaats met behulp van de markering aan de ventrale voorzijde van het sjabloon en moet mediaal naast de tuberositas tibiae liggen resp. richting metatarsale II wijzen (afb. 60). De tibiaraspgeleiding wordt op het tibiasjabloon geduwd, tot deze daar goed aansluitend op ligt (afb. 61). Afb. 61 Raspgeleiding De rotatievleugels van de raspgeleiding worden in de spongiosa geduwd en vormen gleuven, waarin later de rotatieborgvleugels van het tibiaimplantaat grijpen. De ingestelde rotatie wordt zo overgedragen aan het definitieve tibiaimplantaat

28 Tibiarasp Met de roterende tibiavoorrasp wordt het mergkanaal verder geopend (afb. 62). De tibiavoorrasp wordt tot aan de aanslag ingebracht. Er moet voor worden gezorgd dat de raspgeleiding tijdens het raspen goed aansluitend op het tibiasjabloon ligt. Het is eventueel nodig om de tibiaraspgeleiding handmatig op het tibiasjabloon te duwen. Afb. 62 Preparatie met tibiarasp Na het raspen moeten de raspgeleiding en het tibiasjabloon verwijderd worden (afb. 63) Afb. 63 Situs na tibiapreparatie De afsluitende tibiapreparatie vindt uitsluitend plaats met de rotatieraspen. De roterende rasp van gr. 1 wordt aan de raspgreep gemonteerd. De rasp wordt roterend in de tibiamergruimte geleid. De juiste diepte voor het raspen is bereikt als de raspkraag op één lijn ligt met het tibiaresectievlak (afb. 64). Het raspen wordt voortgezet tot het gewenste implantaatformaat is bereikt. Afb. 64 Rotatierasp