2. Gewenste ingangsdatum Polisnr. (indien bekend) 3. Gewenste max. vergoeding per persoon* Tand Plan Basis Tand Plan Compleet 454,- 908,-

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "2. Gewenste ingangsdatum Polisnr. (indien bekend) 3. Gewenste max. vergoeding per persoon* Tand Plan Basis Tand Plan Compleet 454,- 908,-"

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tand Plan Geové ZorgSelect 1. Te verzekeren personen (minimaal één volwassene) Naam/voorletters, eerste voornaam voluit Geboortedatum Man/vrouw Gewenste ingangsdatum Polisnr. (indien bekend) 3. Gewenste max. vergoeding per persoon* Tand Plan Basis Tand Plan Compleet 454,- 908,- *Gewenste dekking en gewenste max. vergoeding geldt voor alle te verzekeren personen 4. Ter beoordeling van het te verzekeren risico is het noodzakelijk dat onderstaande vragen nauwkeurig worden beantwoord: Ja/Nee Voorletters Omschrijving van de gezinslid: behandeling en kosten: a. Zijn de aangemelde personen regelmatig naar de tandarts geweest voor behandeling/ controle (1x per jaar)? b. Hebben de afgelopen twee jaar uitgebreide behandelingen plaatsgevonden in de vorm van: Parodontologie (tandvleesbehandelingen)? Orthodontie (gebitsregulatie)? Kronen, bruggen, inlays, implantaten? Wortelkanaalbehandelingen? Gedeeltelijke of volledige prothesen? c. Zijn er met de tandarts afspraken gemaakt voor eventuele uitgebreide behandelingen binnen 2 jaar, of verwacht u dit zelf betreffende: Parodontologie (tandvleesbehandelingen)? Orthodontie (gebitsregulatie)? Kronen, bruggen, inlays, implantaten? Wortelkanaalbehandelingen? Gedeeltelijke of volledig prothesen? d. Hoe lang bent u al onder controle/behandeling van uw tandarts? jaar 5. Slotverklaring Acceptatie van het Tand Plan gebeurt onafhankelijk van de ziektekostenverzekering. De tandheelkundig adviseur van Geové beoordeelt het aanvraagformulier. Dit kan enige tijd in beslag nemen, waardoor de eventuele tandartsverzekering later kan ingaan dan de hoofdverzekering. Hebt u al een gelijkwaardige tandartsverzekering elders, in dat geval accepteren we u altijd. Stuur ons dan een kopie van het polisblad toe, waarop deze verzekering staat vermeld. Een keuringsrapport is dan niet nodig. De keuringskosten voor het Tand Plan Compleet op basis van het CTG-tarief zijn voor rekening van Geové, tenzij bij niet-acceptatie door verzekeraar van één of meer gezinsleden de aanvrager het tandartspakket annuleert. Bij afwijzing van het Tand Plan Compleet zijn de keuringskosten voor rekening van de aanvrager. Aanvrager verklaart alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Aanvrager weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekeringsovereenkomst van belang zijnde feiten de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar maken. Aanvrager verklaart zich tevens akkoord met de op de verzekering van toepassing zijnde voorwaarden. Deze worden op verzoek voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst toegezonden, indien de premie van uw ziektekostenverzekering per automatische afschrijving wordt betaald, verklaart aanvrager door ondertekening van het aanvraagformulier zich akkoord dat dit ook geldt voor het Tand Plan Basis of Tand Plan Compleet. Postcode Datum Plaats Handtekening Opsturen in een envelop zonder postzegel naar Geové zorgverzekeraar, Antwoordnummer 176, 6880 VB Velp

2 Geové zorgverzekeraar is onderdeel van Menzis, net als Amicon Zorgverzekeraar, Ardyn arbo & advies en Prové reïntegratie. Hierdoor behoort Geové tot de grootste zorgverzekeraars van Nederland, met een uitgekiend aanbod van verzekeringen en diensten. Voor werkgevers en werknemers, particulier en ziekenfonds, collectief en individueel. Van ziektekosten- en reisverzekeringen, tot reïntegratie en arbodienstverlening. We bieden daarbij zoveel mogelijk maatwerk. En dat kunnen we doen omdat we weten wat er bij onze klanten speelt. Geové zorgverzekeraar Pres. Kennedylaan 108, 6883 AX Velp Postbus 136, 6880 BH Velp Telefoon (026) , Fax (026) Wij hebben deze tekst zo zorgvuldig mogelijk samengesteld, maar toch bondig en overzichtelijk gehouden. U kunt er geen rechten aan ontlenen. T353 V012004

3 Geové ZorgSelectpolis Tand Plan Basis en Compleet

4 Een gaaf gebit wil iedereen Het is belangrijk uw tanden goed te verzorgen. Maar minstens zo belangrijk is regelmatige controle door de tandarts. Problemen kunnen dan tijdig worden verholpen, zodat u zo lang mogelijk kunt genieten van gezonde tanden. Tandartskosten kunnen echter flink oplopen en worden niet standaard gedekt door de Geové ZorgSelectpolis. Vul daarom nu uw verzekering aan met een Tand Plan. Kiest u voor het Tand Plan Basis, dan bent u verzekerd tegen de meest voorkomende tandartskosten. En als u kiest voor het Tand Plan Compleet worden zelfs nagenoeg alle behandelingen door een tandarts, mondhygiënist of tandprotheticus vergoed. De premies zijn zeer aantrekkelijk (zie premieblad). Dus stuur het aanvraagformulier in en verzeker uw gebit: uw tanden zijn het waard.

5 Vergoedingen Tand Plan Basis Tand Plan Compleet Consulten 100% 100% Anesthesie 100% 100% Preventieve behandelingen 100% 100% Röntgenfoto s 100% 100% Restauratieve behandelingen d.m.v.: - plastische materialen 100% 100% - niet plastische materialen (kronen, bruggen, inlays)* - 80% Parodontologische behandelingen* 100% 100% Chirurgische behandelingen 100% 100% Wortelkanaalbehandelingen 100% 100% Orthodontische behandelingen in bijz. gevallen* ** 100% 100% Tandheelkundige hulp in bijz. gevallen* ** 100% 100% Uitneembare prothetische voorzieningen - 80% Orthodontie (gebitsregulatie)* ** max ,- 100% (Per verzekerde tijdens de totale duur van de verzekering) * Voor bepaalde verstrekkingen geldt een wachttijd van 1 jaar na ingang van de verzekering. Voor de exacte voorwaarden verwijzen wij u naar de Lijst van Verstrekkingen. ** De kosten van orthodontie tellen niet mee voor het volmaken van het maximum verzekerd bedrag per verzekerde per kalenderjaar.

6 Uitsluitingen Uitgesloten zijn de kosten van: behandelingen die voor, door of ten dienste van tandheelkundige instituten of tandtechnische inrichtingen zijn gemaakt; tandheelkundige behandelingen die verricht zijn door anderen dan een bevoegd tandarts, tandprotheticus dan wel mondhygiënist; verzuimde afspraken, behandelingsadviezen, gebitsregulatie, tandheelkundige keuringen die niet op verzoek van de verzekeraar zijn verricht, attesten en administratiekosten. Premie De maandpremie kunt u vinden op het bijgevoegde premieblad. De premie wordt gelijktijdig met en op dezelfde wijze geïnd als de premie voor uw ziektekostenpolis. Contractduur De contractduur is gelijk aan de termijn die geldt voor uw ziektekostenpolis. Eigen risico Er is geen eigen risico van toepassing. Snelle acceptatie U heeft elders al een tandartsverzekering Wanneer u een ziektekostenverzekering bij ons aanvraagt en u heeft op dit moment een gelijkwaardige tandartsverzekering elders, stuur ons dan een kopie van het polisblad toe, waarop deze verzekering staat vermeld. Onze adviserend tandarts beoordeelt deze gelijkwaardige verzekering. Bij acceptatie zal uw tandartsverzekering op hetzelfde moment ingaan als uw ziektekostenverzekering. U heeft nog geen tandartsverzekering Wanneer u nog geen tandartsverzekering heeft en snel geaccepteerd wilt worden, dient u een aanvraagformulier in. De tandheelkundig adviseur beoordeelt het aanvraagformulier en kan eventueel d.m.v. een keuringsrapport meer informatie opvragen. Dit kan enige tijd in beslag nemen, waardoor de eventuele tandartsverzekering later kan ingaan dan de hoofdverzekering. Bij acceptatie zijn de keuringskosten op basis van het CTG-tarief voor rekening van Geové. Dit geldt niet wanneer de aanvraag geannuleerd wordt. Vul het aanvraagformulier geheel in. Persoonlijk verzekeringsadvies Heeft u vragen, of wilt u een persoonlijk verzekeringsadvies? Bel dan tijdens werkdagen tussen 8.30 en uur gratis met

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartskosten

Aanvraagformulier Tandartskosten Aanvraagformulier Tandartskosten Tandartskostenverzekering Vergoeding TKV Totaal Vergoed wordt 75% van alle medisch noodzakelijke behandelingen en/of verrichtingen, uitgevoerd door een tandarts (uitgaande

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier SPD / Avéro Achmea

Tandheelkundig vragenformulier SPD / Avéro Achmea 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen

Nadere informatie

1 Gegevens verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Gegevens verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Avéro Achmea voor aanvullende zorgpakketten en/ of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze

Tandheelkundig vragenformulier Slimme Keuze 1. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht man vrouw E-mailadres Telefoonnummer Relatienummer 2. Gegevens van de verzekeren personen 2. Naam

Nadere informatie

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn

Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Basisverzekering Beperkte Aanvullende Verzekering (BAV) Basis Plus Extra Plus Luxe Plus Aanvraag- en wijzigingsformulier collectieve zorgverzekering Welzijn Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen

1 Verzekeringnemer. 2 Te verzekeren personen Gezondheidsverklaring zorgverzekering Goed in Zorg voor aanvullende zorgpakketten en/of -verzekeringen met medische selectie U dient dit formulier in te vullen als u hebt gekozen voor een aanvullend zorgpakket

Nadere informatie

verzeker u van goede en snelle zorg

verzeker u van goede en snelle zorg verzeker u van goede en snelle zorg Kies in 4 stappen de verzekering die bij u past 2 Verzeker u van goede en snelle zorg De gezondheidszorg in Nederland is van een hoog niveau. Toch zijn er lange wachtlijsten

Nadere informatie

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel:

Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: E-mail: Tel.mobiel: Naam en relatienummer verzekeringsadviseur: 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Adres: Postcode/Woonplaats: Beroep : Tel.werk : Tel.privé: E-mail: Tel.mobiel: 2. Gegevens over de betalingen Incasso door:

Nadere informatie

IAK Aanvullende Zorgverzekering

IAK Aanvullende Zorgverzekering IAK Aanvullende Zorgverzekering Verzekeringsvoorwaarden 2017 Uitgebreide Tandartsverzekering 94 l 'UTA 94' Welkom bij IAK Verzekeringen In deze verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw IAK Aanvullende

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011

PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 PNO Ziektekosten verzekeringen 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basis - verzekering of een van de aanvullende zorgpakketten of onze tandartsverzekering. Wat u ook kiest, u bent bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Waarvoor is dit formulier?

Nadere informatie

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering)

Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Tandartsverzekering (zonder Basisverzekering) Gegevensverwerking Bij

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Slimme Keuze

Aanvraagformulier Slimme Keuze 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag Tandartskostenverzekering

Aanvraag Tandartskostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Tandartskostenverzekering Verzekeringnemer Naam bedrijf: (indien collectief verzekerd)

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2011 U staat op het punt een keuze te maken voor onze basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5)

M/V. VGZ Jong Pakket. Basis Tand (5) Luxe Tand (5) Basisverzekering Stichting Collectieve Ziektekostenverzekeringen bij de ministeries van Veiligheid en Justitie, Buitenlandse Zaken en Volksgezondheid, Welzijn en Sport Aanvraag- en wijzigingsformulier

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats

Verzekeringsadviseur - Brandax Geld en Verzekeren - TP 31731. Voorletters en achternaam O Man O Vrouw. Straatnaam en huisnummer. Postcode woonplaats 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam O Man O Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik geef ONVZ toestemming om mijn

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Basisverzekering

Aanvraagformulier Basisverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Basisverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer)

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2015 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering

Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Ziektekostenverzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Aanmeldingsformulier en Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ heeft aangemeld en bent ingeschreven. Eventuele gezinsleden kunnen ook

Nadere informatie

Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2004 Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A.

Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2004 Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. Verzekeringsvoorwaarden Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2004 Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging?

Bij welke verzekeraar waren de te verzekeren personen verzekerd? Datum einde vorige verzekering? Reden beëindiging? Verzekeringsadviseur Naam Nummer 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer Postcode en woonplaats Telefoon overdag Telefoon avond E-mail adres Ik

Nadere informatie

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer:

ONDERDEEL Zorgverzekeringen. Nummer: Delta Lloyd ZorgGarantverzekering Individueel ONDERDEEL Zorgverzekeringen ASSURANTIEADVISEUR Naam: Nummer: BELANGRIJK Dit formulier kunt u uitsluitend gebruiken als u woonachtig bent in Nederland. Het

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering 2015 U staat op het punt een of een van onze aanvullende verzekeringen aan te vragen. Of u wilt onze Tandartsverzekering of het VvAA privé zorgpakket. Wat u ook kiest,

Nadere informatie

Collegepolis. De goedkoopste ziektekostenverzekering voor studenten. Voordelig voor studenten

Collegepolis. De goedkoopste ziektekostenverzekering voor studenten. Voordelig voor studenten Collegepolis De goedkoopste ziektekostenverzekering voor studenten Voordelig voor studenten Geové Collegepolis Ga je studeren? Zorg dan dat je verzekeringen goed geregeld zijn, want voor je het weet zit

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier

Aanvraag-/wijzigingsformulier Aanvraag-/wijzigingsformulier Collectief SCVOCW De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier en is verantwoordelijk

Nadere informatie

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5.

Achternaam Voorletters M V Geboortedatum Burgerservicenummer Nationaliteit (sofi-nummer) 1. 2. 3. 4. 5. U kunt ook een verzekering bij ons aanvragen via de website: www.onvz.nl U weet dan direct of uw aanvraag akkoord is of dat wij nog informatie nodig hebben. Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam Van

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier kunt u

Nadere informatie

Aanvullende verzekering Tand Particulier

Aanvullende verzekering Tand Particulier Voorwaarden Aanvullende verzekering Tand Particulier Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende verzekering Tand Particulier Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2005. Onderlinge Waarborgmaatschappij De

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Postbus 1717 3800 BS Amersfoort Nederland www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Als u voor antwoorden verwijst of antwoorden doorhaalt,

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2016 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017

ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2017 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering of het. Wat u ook kiest, u bent bij ons in

Nadere informatie

Expat Pakket Individueel Tandheelkundige Kosten

Expat Pakket Individueel Tandheelkundige Kosten Expat Pakket Individueel Tandheelkundige Kosten Informatie voor de klant Belangrijk De Tandheelkundige Kosten vormen één geheel met de Algemene Voorwaarden van het. De Algemene Voorwaarden zijn op het

Nadere informatie

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015

Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 Aanvraagformulier VvAA zorgverzekering Zorgverzekering Basis Internationaal 2015 U staat op het punt een of een van onze internationale aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier Zorgverzekering

Aanvraagformulier Zorgverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraagformulier Zorgverzekering Waarvoor is dit formulier? Waar stuurt u het formulier

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering

Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Gegevensverwerking Wijzigingsformulier Ziektekostenverzekering Bij deze wijziging worden

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co.

Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Aanvraag/wijzigingsformulier Individueel Avéro-Turien & Co. Nieuwe aanvraag Wijziging bestaande verzekering Bijschrijving gezinslid Polisnummer: Gewenste ingangsdatum: De uiteindelijke ingangsdatum van

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(okt2009)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010

Aanvraagformulier ONVZ Vrije Keuze Zorgplan Collectief MKB 2010 Verzekeringsadviseur Collectiviteit Naam JC Johanknegt Naam MKB C Johanknegt (VA) Nummer 12602 Nummer 4753 1. Verzekeringnemer (zie toelichting) Voorletters en achternaam Man Vrouw Straatnaam en huisnummer

Nadere informatie

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016

Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 Florine Persoonlijke Zorgverzekering met het ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 2016 U staat op het punt uw basisverzekering of een van de aanvullende verzekeringen aan te vragen. U wilt onze tandartsverzekering

Nadere informatie

Expat Pakket Collectief Tandheelkundige Kosten

Expat Pakket Collectief Tandheelkundige Kosten Expat Pakket Collectief Tandheelkundige Kosten Versie 1.0 Belangrijk De vormen één geheel met de Algemene Voorwaarden van het. De Algemene Voorwaarden zijn op het hele pakket van toepassing. In deze Aanvullende

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Geové zorgverzekeraar is onderdeel van Menzis, net als Amicon Zorgverzekeraar,

Geové zorgverzekeraar is onderdeel van Menzis, net als Amicon Zorgverzekeraar, Geové zorgverzekeraar is onderdeel van Menzis, net als Amicon Zorgverzekeraar, Ardyn arbo & advies en Prové reïntegratie. Hierdoor behoort Geové tot de grootste zorgverzekeraars van Nederland, met een

Nadere informatie

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel) collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5449(nov2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg

Nadere informatie

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé :

Verzekeringsadviseur. Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Verzekeringsadviseur : 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Tel.mobiel : 2. Gegevens over de betalingen Incasso door: Verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief

Interpolis ZorgActief Interpolis ZorgActief Mondzorg 2014 1 Mondzorg Bij Interpolis ZorgActief houden wij de informatie over uw zorgverzekering graag glashelder. Daarom informeren wij u met deze brochure over onze uitgebreide

Nadere informatie

Easy Living Ziektekostenverzekering

Easy Living Ziektekostenverzekering Easy Living Ziektekostenverzekering Geové zorgt dat het werkt U koestert uw gezondheid. Heel verstandig. En daarbij past een goede verzekering. U wilt immers zeker zijn van de beste zorg. Om gezond te

Nadere informatie

Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis

Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis Verzekeringsvoorwaarden Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2004 Onderlinge Waarborgmaatschappij De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen U.A. Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel

Nadere informatie

Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis

Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis Voorwaarden Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis Verzekeringsvoorwaarden Aanvullende verzekering Tand Standaardpakketpolis Verzekeringsvoorwaarden ingaande 1 januari 2005. Onderlinge Waarborgmaatschappij

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

Aanvraagformulier zorgverzekering. 1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en -verzekeringen Op de en de aanvullende zorgpakketten zijn de IAK verzekerings voorwaarden van toepassing. U

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Polisvoorwaarden 2016. Avéro Achmea aanvullende verzekeringen Tandartskosten. Avéro Achmea aanvullende verzekeringen Tandartskosten.

Polisvoorwaarden 2016. Avéro Achmea aanvullende verzekeringen Tandartskosten. Avéro Achmea aanvullende verzekeringen Tandartskosten. Postbus 1005 3000 BA Rotterdam T + 31 (0)10 448 82 00 Polisvoorwaarden 2016 Avéro Achmea aanvullende verzekeringen Tandartskosten www.aon.nl ipm@aon.nl Ingangsdatum 1 januari 2016 Inhoudsopgave pag. Algemene

Nadere informatie

Polisvoorwaarden 2018 Avéro Achmea aanvullende tandartsverzekeringen

Polisvoorwaarden 2018 Avéro Achmea aanvullende tandartsverzekeringen Postbus 1005 3000 BA Rotterdam T + 31 (0)10 448 82 00 www.aon.nl ipm@aon.nl Polisvoorwaarden 2018 Avéro Achmea aanvullende tandartsverzekeringen Ingangsdatum 1 januari 2018 Inhoudsopgave pag. Algemene

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de IAK

Nadere informatie

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015

Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 Aanvraagformulier collectieve zorgverzekering minima 2015 datum ontvangst: Clientnr: Werkprocesnr: 1. Uw gegevens ( kopie paspoort of identiteitskaart bijvoegen) Burgerservicenummer Voorletters en naam

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule

De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer De Goudse Zorg Polis Collectief inclusief Zorgverzuimmodule aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer 001 5254(nov2008)a adresgegevens intermediair

Nadere informatie

Welke kosten voor mondzorg vergoedt de basisverzekering?

Welke kosten voor mondzorg vergoedt de basisverzekering? Welke kosten voor mondzorg vergoedt de basisverzekering? Jeugd Voor kinderen en jongeren tot 18 jaar vergoedt de basisverzekering de meeste tandartsbehandelingen. Hiervoor betaalt men ook geen eigen bijdrage.

Nadere informatie

Voorwaarden en vergoedingen aanvullende tandartsverzekeringen. Avéro Achmea 2014. Aanvullende tandartsverzekeringen. Avéro Achmea 2014.

Voorwaarden en vergoedingen aanvullende tandartsverzekeringen. Avéro Achmea 2014. Aanvullende tandartsverzekeringen. Avéro Achmea 2014. Postbus 1005 3000 BA Rotterdam T + 31 (0)10 448 82 00 Voorwaarden en vergoedingen aanvullende tandartsverzekeringen Avéro Achmea 2014 www.aonhewitt.com ipm@aonhewitt.com Ingangsdatum 1 januari 2014 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap

Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Intergroep 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Intergroep en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择 医 疗 方 案 Graag in het

Nadere informatie

Avéro Achmea Aanvullende Verzekeringen Voorwaarden en vergoedingen Tandartskosten

Avéro Achmea Aanvullende Verzekeringen Voorwaarden en vergoedingen Tandartskosten Postbus 1005 3000 BA Rotterdam T + 31 (0)10 448 82 00 Avéro Achmea Aanvullende Verzekeringen Voorwaarden en vergoedingen Tandartskosten www.aonhewitt.com ipm@aonhewitt.com Ingangsdatum 1 januari 2015 Inhoudsopgave

Nadere informatie

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland?

Verricht één van de mee te verzekeren personen werkzaamheden voor een Nederlandse werkgever uitsluitend in het buitenland? De Goudse Zorg Polis wijzigingsformulier Gebruik dit formulier alleen voor het wijzigen van uw De Goudse Zorg Polis. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: De Goudse Zorg Polis, Postbus 2561, 6401

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering 2014. Zelf regelen, wel zo makkelijk

OHRA Zorgverzekering 2014. Zelf regelen, wel zo makkelijk OHRA Zorgverzekering 2014 Zelf regelen, wel zo makkelijk Inhoud Zelf regelen, wel zo makkelijk 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 9 Wat

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar

Naam: Man Vrouw. Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : Betaaltermijn: Maand Kwartaal Halfjaar Jaar Collectiviteit : 7071 ING Personeel 1. Gegevens verzekeringnemer Naam: Man Vrouw Adres: Tel.werk : Postcode/Woonplaats: Tel.privé : E-mail: Datum indiensttreding : Tel.mobiel : Personeelsnummer : 2. Gegevens

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2015 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Verzekeringnemer

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(okt2012)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Teken niet voor een collectieve zorgverzekering voordat u dit gelezen heeft.

Teken niet voor een collectieve zorgverzekering voordat u dit gelezen heeft. Teken niet voor een collectieve zorgverzekering voordat u dit gelezen heeft. Let op! Niet iedere collectieve zorgverzekering is goed genoeg voor u en uw medewerkers! Check al uw offertes op de volgende

Nadere informatie

De Goudse Zorg Polis aanvraag

De Goudse Zorg Polis aanvraag De Goudse Zorg Polis aanvraag intermediair intermediairnummer 001 5265(dec2014)a adresgegevens intermediair (of stempel) De Goudse Zorg Polis aanvraag Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: Aevitae

Nadere informatie

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11 Deze brochure is van kracht met ingang van 1 januari 2015. OZF Achmea. Uw zorgverzekeraar. Informatiebrochure Basis- en aanvullende (tandheelkundige) zorgverzekeringen Speciaal voor Monuta 70457-A/2014-11

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER ZORGVERZEKERING Avéro Achmea Gatwickstraat 1 1043 GK Amsterdam Postbus 57212 1040 BC Amsterdam www.averoachmea.nl Vul alle vragen op dit formulier in. Indien u antwoorden verwijst of

Nadere informatie

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering

Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Interpolis ZorgActief Zorgverzekering Aanvraag 2014 Internet U kunt uw aanvraag ook via internet aan ons doorgeven. Kijkt u hiervoor op www.rabobank.nl. Uw aanvraag wordt dan sneller verwerkt. Individueel

Nadere informatie

IAK Aanvullende Zorgverzekering

IAK Aanvullende Zorgverzekering IAK Aanvullende Zorgverzekering Verzekeringsvoorwaarden 2017 Aanvullende verzekering Tandartskosten T250 / T500 / T1000 Welkom bij IAK In deze verzekeringsvoorwaarden leest u alles over uw IAK Aanvullende

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

Alles over mondzorg en maximum tarieven in 2014

Alles over mondzorg en maximum tarieven in 2014 Postbus 2705 6401 DE Heerlen T 0900-369 33 33 Alles over mondzorg en maximum tarieven in 2014 Postbus 2296 5600 CG Eindhoven T 0900-369 33 33 www.aevitae.com info@aevitae.com Inhoud Alles over mondzorg

Nadere informatie

Basisverzekering. Bijlage 2 - Verzekeringsvoorwaarden 2011 inzake Mondzorg

Basisverzekering. Bijlage 2 - Verzekeringsvoorwaarden 2011 inzake Mondzorg Bijlage 2 - Verzekeringsvoorwaarden 2011 inzake Mondzorg Polisvormen Basisverzekering: o Basisverzekering Noord Nederland. Dit is een combinatiepolis die geldt voor de provincies Drenthe, Flevoland, Friesland,

Nadere informatie

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering

Inhoud. Handig zeg, altijd vrije keuze met de OHRA Zorgverzekering OHRA Zorgverzekering 2015 Inhoud Onze zorgverzekering 4 De OHRA Zorgverzekering 5 Welke aanvullende verzekeringen kunt u kiezen? 8 Tandartsverzekeringen 10 Wat wordt vergoed? 12 OHRA Vergoedingenwijzer

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie