2. Gewenste ingangsdatum Polisnr. (indien bekend) 3. Gewenste max. vergoeding per persoon* Tand Plan Basis Tand Plan Compleet 454,- 908,-

Transcriptie

1 Aanvraagformulier Tand Plan Geové ZorgSelect 1. Te verzekeren personen (minimaal één volwassene) Naam/voorletters, eerste voornaam voluit Geboortedatum Man/vrouw Gewenste ingangsdatum Polisnr. (indien bekend) 3. Gewenste max. vergoeding per persoon* Tand Plan Basis Tand Plan Compleet 454,- 908,- *Gewenste dekking en gewenste max. vergoeding geldt voor alle te verzekeren personen 4. Ter beoordeling van het te verzekeren risico is het noodzakelijk dat onderstaande vragen nauwkeurig worden beantwoord: Ja/Nee Voorletters Omschrijving van de gezinslid: behandeling en kosten: a. Zijn de aangemelde personen regelmatig naar de tandarts geweest voor behandeling/ controle (1x per jaar)? b. Hebben de afgelopen twee jaar uitgebreide behandelingen plaatsgevonden in de vorm van: Parodontologie (tandvleesbehandelingen)? Orthodontie (gebitsregulatie)? Kronen, bruggen, inlays, implantaten? Wortelkanaalbehandelingen? Gedeeltelijke of volledige prothesen? c. Zijn er met de tandarts afspraken gemaakt voor eventuele uitgebreide behandelingen binnen 2 jaar, of verwacht u dit zelf betreffende: Parodontologie (tandvleesbehandelingen)? Orthodontie (gebitsregulatie)? Kronen, bruggen, inlays, implantaten? Wortelkanaalbehandelingen? Gedeeltelijke of volledig prothesen? d. Hoe lang bent u al onder controle/behandeling van uw tandarts? jaar 5. Slotverklaring Acceptatie van het Tand Plan gebeurt onafhankelijk van de ziektekostenverzekering. De tandheelkundig adviseur van Geové beoordeelt het aanvraagformulier. Dit kan enige tijd in beslag nemen, waardoor de eventuele tandartsverzekering later kan ingaan dan de hoofdverzekering. Hebt u al een gelijkwaardige tandartsverzekering elders, in dat geval accepteren we u altijd. Stuur ons dan een kopie van het polisblad toe, waarop deze verzekering staat vermeld. Een keuringsrapport is dan niet nodig. De keuringskosten voor het Tand Plan Compleet op basis van het CTG-tarief zijn voor rekening van Geové, tenzij bij niet-acceptatie door verzekeraar van één of meer gezinsleden de aanvrager het tandartspakket annuleert. Bij afwijzing van het Tand Plan Compleet zijn de keuringskosten voor rekening van de aanvrager. Aanvrager verklaart alle vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord. Aanvrager weet dat een onjuiste/onvolledige invulling van dit formulier of verzwijging van voor de verzekeringsovereenkomst van belang zijnde feiten de verzekeringsovereenkomst vernietigbaar maken. Aanvrager verklaart zich tevens akkoord met de op de verzekering van toepassing zijnde voorwaarden. Deze worden op verzoek voor het sluiten van de verzekeringsovereenkomst toegezonden, indien de premie van uw ziektekostenverzekering per automatische afschrijving wordt betaald, verklaart aanvrager door ondertekening van het aanvraagformulier zich akkoord dat dit ook geldt voor het Tand Plan Basis of Tand Plan Compleet. Postcode Datum Plaats Handtekening Opsturen in een envelop zonder postzegel naar Geové zorgverzekeraar, Antwoordnummer 176, 6880 VB Velp

2 Geové zorgverzekeraar is onderdeel van Menzis, net als Amicon Zorgverzekeraar, Ardyn arbo & advies en Prové reïntegratie. Hierdoor behoort Geové tot de grootste zorgverzekeraars van Nederland, met een uitgekiend aanbod van verzekeringen en diensten. Voor werkgevers en werknemers, particulier en ziekenfonds, collectief en individueel. Van ziektekosten- en reisverzekeringen, tot reïntegratie en arbodienstverlening. We bieden daarbij zoveel mogelijk maatwerk. En dat kunnen we doen omdat we weten wat er bij onze klanten speelt. Geové zorgverzekeraar Pres. Kennedylaan 108, 6883 AX Velp Postbus 136, 6880 BH Velp Telefoon (026) , Fax (026) Wij hebben deze tekst zo zorgvuldig mogelijk samengesteld, maar toch bondig en overzichtelijk gehouden. U kunt er geen rechten aan ontlenen. T353 V012004

3 Geové ZorgSelectpolis Tand Plan Basis en Compleet

4 Een gaaf gebit wil iedereen Het is belangrijk uw tanden goed te verzorgen. Maar minstens zo belangrijk is regelmatige controle door de tandarts. Problemen kunnen dan tijdig worden verholpen, zodat u zo lang mogelijk kunt genieten van gezonde tanden. Tandartskosten kunnen echter flink oplopen en worden niet standaard gedekt door de Geové ZorgSelectpolis. Vul daarom nu uw verzekering aan met een Tand Plan. Kiest u voor het Tand Plan Basis, dan bent u verzekerd tegen de meest voorkomende tandartskosten. En als u kiest voor het Tand Plan Compleet worden zelfs nagenoeg alle behandelingen door een tandarts, mondhygiënist of tandprotheticus vergoed. De premies zijn zeer aantrekkelijk (zie premieblad). Dus stuur het aanvraagformulier in en verzeker uw gebit: uw tanden zijn het waard.

5 Vergoedingen Tand Plan Basis Tand Plan Compleet Consulten 100% 100% Anesthesie 100% 100% Preventieve behandelingen 100% 100% Röntgenfoto s 100% 100% Restauratieve behandelingen d.m.v.: - plastische materialen 100% 100% - niet plastische materialen (kronen, bruggen, inlays)* - 80% Parodontologische behandelingen* 100% 100% Chirurgische behandelingen 100% 100% Wortelkanaalbehandelingen 100% 100% Orthodontische behandelingen in bijz. gevallen* ** 100% 100% Tandheelkundige hulp in bijz. gevallen* ** 100% 100% Uitneembare prothetische voorzieningen - 80% Orthodontie (gebitsregulatie)* ** max ,- 100% (Per verzekerde tijdens de totale duur van de verzekering) * Voor bepaalde verstrekkingen geldt een wachttijd van 1 jaar na ingang van de verzekering. Voor de exacte voorwaarden verwijzen wij u naar de Lijst van Verstrekkingen. ** De kosten van orthodontie tellen niet mee voor het volmaken van het maximum verzekerd bedrag per verzekerde per kalenderjaar.

6 Uitsluitingen Uitgesloten zijn de kosten van: behandelingen die voor, door of ten dienste van tandheelkundige instituten of tandtechnische inrichtingen zijn gemaakt; tandheelkundige behandelingen die verricht zijn door anderen dan een bevoegd tandarts, tandprotheticus dan wel mondhygiënist; verzuimde afspraken, behandelingsadviezen, gebitsregulatie, tandheelkundige keuringen die niet op verzoek van de verzekeraar zijn verricht, attesten en administratiekosten. Premie De maandpremie kunt u vinden op het bijgevoegde premieblad. De premie wordt gelijktijdig met en op dezelfde wijze geïnd als de premie voor uw ziektekostenpolis. Contractduur De contractduur is gelijk aan de termijn die geldt voor uw ziektekostenpolis. Eigen risico Er is geen eigen risico van toepassing. Snelle acceptatie U heeft elders al een tandartsverzekering Wanneer u een ziektekostenverzekering bij ons aanvraagt en u heeft op dit moment een gelijkwaardige tandartsverzekering elders, stuur ons dan een kopie van het polisblad toe, waarop deze verzekering staat vermeld. Onze adviserend tandarts beoordeelt deze gelijkwaardige verzekering. Bij acceptatie zal uw tandartsverzekering op hetzelfde moment ingaan als uw ziektekostenverzekering. U heeft nog geen tandartsverzekering Wanneer u nog geen tandartsverzekering heeft en snel geaccepteerd wilt worden, dient u een aanvraagformulier in. De tandheelkundig adviseur beoordeelt het aanvraagformulier en kan eventueel d.m.v. een keuringsrapport meer informatie opvragen. Dit kan enige tijd in beslag nemen, waardoor de eventuele tandartsverzekering later kan ingaan dan de hoofdverzekering. Bij acceptatie zijn de keuringskosten op basis van het CTG-tarief voor rekening van Geové. Dit geldt niet wanneer de aanvraag geannuleerd wordt. Vul het aanvraagformulier geheel in. Persoonlijk verzekeringsadvies Heeft u vragen, of wilt u een persoonlijk verzekeringsadvies? Bel dan tijdens werkdagen tussen 8.30 en uur gratis met