De pandemie van het Mexicaanse griepvirus in 2009: een update met focus op Nederland

Transcriptie

1 De pandemie van het Mexicaanse griepvirus in 2009: een update met focus op Nederland Jan C. de Jong, Guus F. Rimmelzwaan, Gé A. Donker, Adam Meijer, Wim van der Hoek en A.D.M.E. (Ab) Osterhaus Erasmus MC, afd. Virologie, Rotterdam: dr. J.C. de Jong, prof.dr. G.F.Rimmelzwaan en prof.dr. A.D.M.E.Osterhaus, virologen. NIVEL, Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, afd. CMRpeilstations Nederland, Utrecht: dr. G.A. Donker, huisarts-epidemioloog. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, afd. Centrum Infectieziektenbestrijding, Bilthoven: dr. A. Meijer, viroloog en drs. W. van der Hoek, arts-epidemioloog. Contactpersoon: dr. J.C. de Jong KADERTEKST In vergelijking met de seizoensgriep werden er in 2009 tijdens de Mexicaanse influenzapandemie vooral jongeren (0-14 jaar) besmet. Personen tussen de 45 en 64 jaar oud hadden een even grote kans op overlijden als deze jongeren maar 65-plussers waren relatief immuun. De mortaliteit lag duidelijk lager dan bij de seizoensgriep. De hoge belasting van de intensive care-afdelingen en berekeningen van het aantal verloren levensjaren tonen evenwel een ander beeld. Deze wijzen op een impact die ligt tussen die bij een gemiddelde seizoensepidemie en die bij de Hongkong pandemie van Er werd in 7 maanden een vaccin ontwikkeld. Voorlopige resultaten wijzen op een hoge werkzaamheid. Het Mexicaanse virus verdrong snel en bijna volledig wereldwijd de oude seizoensinfluenzavirussen A(H1N1) en A(H3N2). De toekomst hiervan is onduidelijk. In maart 2009 ontstond in Mexico een milde pandemie van een tot dan toe onbekend varkensinfluenza A(H1N1)-virus. 1,2 Hoewel behorend tot hetzelfde subtype, wijkt de antigeenstructuur ervan aanzienlijk af van die van de humane seizoensinfluenza A(H1N1)-virussen. Hierdoor had het grootste deel van de bevolking er geen specifieke weerstand tegen. Daarnaast bezat het Mexicaanse virus - in tegenstelling tot de bekende onder varkens circulerende virussen - het vermogen zich zonder aanpassing aan de nieuwe gastheer goed in de bovenste menselijke luchtwegen te vermeerderen. Deze factoren hebben samen geleid tot de huidige pandemie. Wellicht heeft de onaangepastheid bijgedragen aan het goedaardige karakter. 1

2 WERELDWIJD SNELLE VERSPREIDING Het Mexicaanse virus werd het eerst in april 2009 geïdentificeerd bij twee patiënten in de VS. Ziektegevallen bij reizigers uit Mexico en de VS werden spoedig wereldwijd gemeld: Engeland: 16 april (eerste ziektedag), Nieuw Zeeland: 25 april, Spanje: 27 april, Nederland en Hongkong: 30 april. Op het noordelijk halfrond werden in de zomer van 2009 sporadisch (import)gevallen en locale uitbraken waargenomen. Alleen Engeland registreerde in juli een kleine epidemie ( Dit onderstreepte het pandemische karakter van het virus. In de zomer is het klimaat ongunstig voor influenza, een obstakel dat alleen pandemische virussen kunnen overwinnen. Op het zuidelijk halfrond veroorzaakte het virus epidemieën in de winter (juni - augustus) en op het noordelijk halfrond in de herfst van Op het zuidelijk halfrond verdrong het Mexicaanse A(H1N1)-virus snel en bijna volledig de oude seizoensinfluenzavirussen A(H1N1) en A(H3N2). Tot 6 juni 2010 hebben meer dan 214 landen bij de WHO virologisch bevestigde gevallen van de Mexicaanse griep gemeld ( situation update). Op basis van resultaten van studies in de VS en Australië, is te berekenen dat in 2009 het virus 5-20% van de wereldbevolking symptomatisch heeft besmet ( 3 Het aantal geregistreerde sterfgevallen was in juni 2010 wereldwijd , in Europa 1910 ( en in Nederland 63 ( De werkelijke aantallen zijn onbekend maar liggen veel hoger. Alleen al voor de VS werd met behulp van modellen een schatting van sterfgevallen berekend ( IN NEDERLAND LANGZAME VERSPREIDING In de zomer van 2009 registeerde Nederland 2 griepgolven van importgevallen (figuur 1). 4 Dit beeld is echter grotendeels een reflectie van beleidswijzigingen. Tot 7 augustus was het beleid erop gericht de virusverspreiding te vertragen door opsporing en behandeling van vrijwel alle (1622) opgespoorde patiënten en hun contacten met oseltamivir, waarvoor het virus goed gevoelig is. Vanaf 7 augustus 2009 (week 32) hoefden alleen nog ziekenhuisopnamen en overlijden wegens virologisch bevestigde Mexicaanse griep te worden gerapporteerd. 4 Het wekelijkse aantal virusdetecties gemeld aan het Nationaal Influenza Centrum (NIC), daalde hierdoor abrupt na week 32 (figuur 1). Zoals ieder jaar werd de incidentie van (niet virologisch onderzochte) influenzaachtige ziektebeelden (IAZ) wekelijks bepaald door het NIVEL, met behulp van huisartsenpeilstations en LINH (Landelijk Informatie Netwerk Huisartsenzorg)- praktijken. Begin oktober (week 41) verhief deze incidentie zich voor het eerst boven de achtergronddrempel van 5,1 gevallen op inwoners (figuur 1). 5 Tegelijkertijd stegen ook de aantallen virusdetecties (figuur 1) en ziekenhuisopnamen (figuur 2), en 2 weken later de aantallen sterfgevallen ( Half november (week 46) bereikte de incidentie van IAZ de hoogste waarde van 19 gevallen op inwoners. Half december (week 51) eindigde de epidemie. VOORAL KINDEREN KREGEN DE NIEUWE GRIEP Onder meer door de beleidsverandering op 7 augustus 2009 is voor Nederland de leeftijdsverdeling van virologisch bewezen ongecompliceerde Mexicaanse griep tijdens 2

3 de herfstepidemie niet goed bekend. Figuur 3A presenteert de IAZ-incidenties berekend door het NIVEL ( Enerzijds zijn de werkelijke incidenties van de Mexicaanse griep lager omdat ook andere agentia IAZ kunnen veroorzaken; het NIC kon tijdens de herfstepidemie slechts in 40% van de NIVEL-peilstationmonsters het Mexicaanse virus aantonen. Anderzijds zijn de werkelijke incidenties hoger omdat de betreffende patiënten slechts voor een (onbekend) deel de huisarts hebben geraadpleegd. Volgens figuur 3A ligt de hoogste incidentie van de IAZ bij 0-4-jarigen. BIJ COMPLICATIES KOMEN OOK HOGERE LEEFTIJDEN IN BEELD Bij opklimmende ernst van het ziektebeeld van de nieuwe griep verschuift de bijbehorende leeftijdsverdeling (figuur 3). 6 De ziekenhuisopnamen vertonen voor Nederland eveneens een hoge piek bij 0-4-jarigen maar ook een kleine verheffing bij jarigen (figuur 3B). De piek bij de 0-4-jarigen moet men hier voorzichtig interpreteren. De drempel voor ziekenhuisopname ligt bij hen altijd al laag. Bij de Mexicaanse griep komt daar nog bij dat vele kinderen alleen werden opgenomen omdat ze oseltamivir kregen toegediend, hetgeen bij hen veiligheidshalve in een ziekenhuis plaatsvond. Bij de intensive care (IC)-patiënten opgenomen wegens virologisch bevestigde Mexicaanse griep (figuur 3C) is de leeftijdsverdeling gelijkmatiger, treden de 5-14-jarigen meer op de voorgrond en zijn de jarigen even sterk vertegenwoordigd als de kinderen. Bij de sterfte (figuur 3D) lijkt de verdeling op die van de IC-patiënten, met een nog lager aandeel van de jong-volwassenen. OUDEREN RELATIEF IMMUUN In Nederland daalden ongeveer vanaf de leeftijd van 65 jaar de incidenties van ziekenhuisopnamen, IC-opnamen en sterfgevallen aan Mexicaanse griep (figuur 3B, C en D). Deze daling is bij seizoensepidemieën ongewoon. Daarbij vindt gemiddeld 95% van de sterfgevallen plaats boven de 60 jaar, 7 bij de Mexicaanse pandemie was dit 24%. Dit verschijnsel werd in vele landen gesignaleerd ( 8 Wereldwijd was de mortaliteit het hoogst onder jarigen. 9 De betrekkelijke ongevoeligheid van ouderen werd ook waargenomen bij de pandemieën van 1918 (H1N1), 1957 (H2N2) en 1968 (H3N2). 10 Bij de huidige pandemie is er evenwel meer aan de hand. In Australië was in 2009 de mediane leeftijd van de Mexicaanse griepgevallen 21 jaar en in 2008 voor het A(H3N2)- virus 33 jaar, maar in 2008 voor het seizoens-a(h1n1)-virus 23 jaar, niet significant afwijkend van die in De predispositie voor jongeren is karakteristiek voor subtype A(H1N1) in het algemeen. In overeenstemming hiermee waren vrijwel alle personen jonger dan 65 jaar seronegatief voor het Mexicaanse virus. 12 Onverwacht bleken in vele sera van 65-plussers afgenomen in 2004 en 2005 specifieke serumantilichamen tegen het nieuwe virus aantoonbaar; boven de 80 jaar was zelfs de meerderheid seropositief. 12 Misschien is deze weerstand bij ouderen te verklaren doordat deze leeftijdsgroep al immuniteit tegen dit subtype heeft verworven bij eerdere infecties, deels daterend van vóór Blijkbaar is het Mexicaanse virus niet zo nieuw als het in het laboratorium lijkt. Toch werd door het Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen van het RIVM een significante toename in de incidentie van IAZ waargenomen (jaarverslag RIVM over 2009). Vrijwel alle personen jonger dan 65 jaar waren seronegatief. 3

4 ZIEKTEBEELD EN STERFTE De Mexicaanse griep vertoonde buiten de risicogroepen meestal een ongecompliceerd ziektebeeld. Rond 60% van de ziekenhuispatiënten en 90% van de overledenen tijdens de herfstepidemie in Nederland had onderliggende medische problematiek ( In lijn met genoemde relatieve weerstand bij ouderen meldde het Surveillance Netwerk Infectieziekten Verpleeghuizen van het RIVM geen toename in de incidentie van IAZ of pneumonie en geen detectie van het Mexicaanse virus. Er was geen significante verhoging van de totale sterfte ( gegevens Centraal Bureau voor de Statistiek). IC-afdelingen werden onevenredig zwaar belast. In Australië en Nieuw Zeeland telde men in 2009 op IC-afdelingen 15-maal meer gevallen van influenza A dan bij seizoensinfluenza. 8 Dit is de paradox van deze pandemie: weinig ziekenhuisopnamen en weinig sterfte maar veel patiënten op de IC. Rond 50% hiervan had een virale pneumonie of het acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) waarbij antibiotica niet werkzaam zijn, 20% had een secundaire bacteriële longontsteking. 8 DE ERNST VAN DE PANDEMIE IN PERSPECTIEF Vergelijking van omvang en ernst van de pandemie met die van de seizoensgriep is moeilijk. Surveillance en diagnostiek waren nu anders en intensiever dan in voorgaande jaren toen er geen goede registratie was van ziekenhuisopnamen en sterfte wegens influenza. De algemene indruk is dat de pandemie betrekkelijk mild was, met uitzondering van sommige minder welvarende landen en bepaalde etnische groepen. Hieronder volgt een poging deze indruk aan de cijfers te toetsen. Tijdens de herfstepidemie in Nederland werden 2181 ziekenhuisopnamen en 53 sterfgevallen gerapporteerd. 6 Voor seizoensinfluenza worden deze aantallen respectievelijk gemiddeld op rond 1900 en 800 geschat. 7, 13 Het verschil in sterfte lijkt groot. Echter, de vergelijking tussen toen en nu gaat mank. Voor 2009 betreffen de cijfers (verplichte) meldingen van ziekenhuizen van sterfgevallen aan virologisch bevestigde Mexicaanse griep. De sterfte aan seizoensinfluenza daarentegen is berekend als het verschil tussen de waargenomen totale sterfte tijdens de influenza-epidemie en de sterfte verwacht op basis van overeenkomstige perioden zonder influenza-activiteit. Deze zogenaamde oversterfte berust niet op laboratoriumdiagnostiek en is als verschil tussen 2 grote getallen onnauwkeurig. Voor de letaliteit (case fatality ratio) van de Mexicaanse griep berekende men in Nieuw Zeeland een waarde van 0,005% en in de VS 0,02% ( 14 Voor de pandemieën van 1918, 1957 en 1968 wordt de letaliteit geschat op respectievelijk 2%, 0,2% en 0,2%. Bovenstaande gegevens maken aannemelijk dat de pandemie inderdaad goedaardiger was dan de pandemieën uit de 20e eeuw. Beoordeeld naar het aantal ziekenhuisopnamen zou hij even mild zijn als de seizoensgriep en naar sterfte zelfs milder dan deze. Genoemde hoge belasting van de IC-afdelingen zet echter een vraagteken bij bovengenoemde conclusie. Ook moet men bij vergelijking van epidemieën de leeftijdsverdeling betrekken. De impact berekend als verlies aan levensjaren heeft meer betekenis dan de sterftecijfers. Dit verlies werd voor de Mexicaanse griep in een Amerikaanse studie geschat op een waarde liggend tussen die voor een gemiddeld griepseizoen en die voor de pandemie van

5 WAARDOOR EINDIGDEN DE EPIDEMIEËN? Het is onduidelijk waarom de epidemieën van het Mexicaanse griepvirus op het noordelijk en zuidelijk halfrond uitdoofden terwijl het grootste deel van de bevolking nog niet was getroffen en de meteorologische omstandigheden voor de griep gunstiger werden, respectievelijk nog waren. 14 Mogelijk bestaat er een subgroep van de bevolking, bijvoorbeeld de schooljeugd, die onmisbaar is voor de virustransmissie. Als hierin de groepsimmuniteit te hoog wordt, zou de epidemie ophouden. Een voorbeeld. Tijdens de Engelse zomerepidemie, die zich voornamelijk tot Londen beperkte, werd volgens een serologische studie in deze stad 42% van de 5-14-jarigen geïnfecteerd. 16 Misschien zou dit hoge percentage het einde van deze epidemie begin augustus kunnen verklaren. De tweede epidemie in de herfst heerste vooral buiten Londen ( VACCINATIE: VOORZICHTIGHEID TROEF Het was aanvankelijk onduidelijk of het nieuwe A(H1N1)-virus een ernstig ziektebeeld zou veroorzaken in de algehele bevolking of alleen in beperkte groepen. Bij studies met proefvaccins tegen het vogelgriepvirus A(H5N1) waren toevoeging van een adjuvans en 2 vaccinaties nodig gebleken voor de inductie van een verondersteld beschermende antilichaamrespons. In juni bestelde Nederland daarom veiligheidshalve 34 miljoen doses geadjuveerd vaccin. Tegen de verwachting in bleken de diverse kandidaatvaccins, ook de nietgeadjuveerde, al na één vaccinatie antilichaamresponsen op te wekken, vergelijkbaar met die geïnduceerd door seizoensinfluenzavaccins. Echter, deze trials waren uitgevoerd met kleine groepen gezonde vrijwilligers jonger dan 65 jaar. De Europese registratieautoriteiten bleven daarom uit voorzichtigheid bij hun advies tweemaal te vaccineren. In november was er in Europa nog geen geregistreerd vaccin zonder adjuvans beschikbaar. De Nederlandse overheid heeft toen definitief gekozen voor 2 doses van een geadjuveerd vaccin. 17 In Nederland waren de doelgroepen voor de vaccinatie de klassieke risicogroepen en bovendien zwangeren in het tweede en derde trimester, kinderen van 6 maanden tot en met 4 jaar, gezondheidspersoneel en mantelzorgers van risicopatiënten. 17 De eerste vaccinaties werden half november gegeven, toen de epidemie al halverwege was. De opkomstpercentages varieerden van 50 tot 76% (tabel). Het Mexicaanse griepvirus is tot nu toe antigeen stabiel en het vaccin zal daarom optimale bescherming hebben geïnduceerd. 18 Een Duitse studie vond inderdaad een hoge vaccineffectiviteit. 19 Voorlopige gegevens laten zien dat de bijwerkingen even mild zijn als die bij de jaarlijkse griepvaccinatie ( 20 DE RAADSELACHTIG STILLE WINTER VAN 2009/ 10 Sinds de herfstepidemie werden in Nederland slechts sporadisch Mexicaanse griepvirussen gedetecteerd. Uniek is dat in de winter van 2009/ 10 geen van de 3 seizoensinfluenzavirussen A(H1N1), A(H3N2) en B is aangetoond en de IAZ-incidentie niet boven het achtergrondniveau kwam ( Dit is sinds het begin van de NIVEL-registratie in 1969/ 70 niet voorgekomen. Er kunnen diverse factoren een rol hebben gespeeld. Volgens ons is de herfstepidemie de waarschijnlijkste oorzaak. Over het mechanisme van deze interferentie tasten we echter in het duister. DE ONZEKERE TOEKOMST 5

6 De verrassende Mexicaanse pandemie heeft opnieuw aangetoond dat de gedragingen van het influenzavirus zich moeilijk laten voorspellen. Over de toekomst willen we daarom slechts enkele opmerkingen plaatsen. Bij de pandemie van 1918 trad een tweede golf met hogere pathogeniteit op. 21 Daarvan zijn bij het Mexicaanse virus nog geen tekenen te bespeuren. Sporadisch zijn er virussen met potentieel zorgwekkende mutaties in deze richting waargenomen. Deze werden evenwel niet op andere dan nauwe contacten overgedragen Tegen het Mexicaanse virus zal de bevolking groepsimmuniteit opbouwen die het virus bedreigt met uitsterven. Dit kan het virus mogelijk vermijden door antigene veranderingen welke een (nog) lagere pathogeniteit tot gevolg zouden kunnen hebben. Bij de 3 pandemieën van de 20e eeuw verdrong het pandemische subtype het oude influenza A-subtype abrupt en volledig. 21 De tijd zal leren of dit nu weer gaat gebeuren. De oude subtypen A(H1N1) en A(H3N2) werden wereldwijd nog in mei met lage frequentie gedetecteerd ( De 2 A(H1N1)- virussen zullen wegens de anamnestische antigene verwantschap niet lang naast elkaar kunnen blijven bestaan. Voorlopig lijkt het Mexicaanse virus de overhand te hebben. In de voor 2010/ 11 aanbevolen influenzavaccinsamenstelling heeft de WHO daarom het oude A(H1N1)-virus vervangen door het nieuwe. 18 Sinds 1968 is het A(H3N2)-virus het meest pathogene van de 3 seizoensinfluenzavirussen. Als dit subtype definitief zou worden uitgeschakeld, dan zou men over de Mexicaanse griep kunnen spreken als een blessing in disguise. Het is niet aannemelijk dat de pandemie ook de verspreiding van influenza B zal storen. Bij het voltooien van dit verslag (half juni 2010) is wereldwijd de circulatie van het Mexicaanse virus gering ( Voor nieuwe ontwikkelingen kijken gezondheidsautoriteiten en virologen met belangstelling uit naar nieuws over het deze maand beginnende influenzaseizoen op het zuidelijk halfrond. LESSEN VOOR DE TOEKOMST Les 1 is verbetering van de influenzasurveillance, met name in de minder welvarende landen. Bij een goede surveillance in Mexico zou het nieuwe virus tenminste een maand eerder zijn ontdekt. Dan hadden de vaccinaties een maand eerder kunnen beginnen, in Nederland aan het begin van de herfstepidemie in plaats van halverwege. Al vanaf de aanvang leek de Mexicaanse griep goedaardig. Regelmatig is daarom de vraag gesteld of de kostbare bestrijdingsmaatregelen waren gerechtvaardigd. Gelet op de ervaringen bij vorige pandemieën, vonden de Nederlandse autoriteiten het in 2009 echter niet verantwoord erop te vertrouwen dat deze pandemie zijn (schijnbaar) milde karakter zou behouden. 17 Ondanks de jarenlang uitgesproken goede bedoelingen van de internationale gemeenschap, hebben de armere landen het vaccin te laat en in volstrekt onvoldoende hoeveelheden ontvangen. Hieraan droeg bij dat diverse Europese landen (waaronder Nederland) vasthielden aan een twee-vaccinaties-regime en de VS geen toestemming gaf voor het gebruik van vaccindosis-sparende adjuvantia. In een toekomstige vergelijkbare situatie is het naar onze mening wegens mondiaal-ethische redenen nodig deze voorzichtigheden opzij te zetten. 6

7 DANKBETUIGINGEN De auteurs willen hun erkentelijkheid betuigen aan de virologische laboratoria en de peilstationhuisartsen en de LINH-praktijken van het NIVEL voor hun bijdragen aan de virologische influenzasurveillance van het afgelopen jaar. De auteurs danken R.van Beek (Erasmus MC), M.Bagheri, T.Marzec, S.Jenny, P.Overduin, T. van t Klooster en F.Dijkstra (RIVM), en M.Heshusius-van Valen (NIVEL) voor de uitstekende technische ondersteuning en M.-L.Heijnen en P.de Hoogh voor hun informatie. Belangenconflict: dr. J.C. de Jong en prof.dr. A.D.M.E. Osterhaus zijn parttimemedewerkers van ViroClinics BV, een spin-off bedrijf van het Erasmus Medisch Centrum dat onderzoek uitvoert voor de farmaceutische industrie. De andere auteurs hadden geen mogelijk belangenconflict. Financiële ondersteuning: geen van de auteurs heeft financiële ondersteuning gehad. 7

8 LITERATUUR 1 WHO. Human infection with new influenza A(H1N1) virus: Mexico, update, March- May Wkly Epidemiol Rec. 2009;84: Garten RJ, Davis CT, Russell CA, Shu B, Lindstrom S, Balish A et al. Antigenic and genetic characteristics of swine-origin 2009 A(H1N1) influenza viruses circulating in humans. Science. 2009;325: Lum ME, McMillan AJ, Brook CW, Lester R, Piers LS. Impact of pandemic (H1N1) 2009 influenza on critical care capacity in Victoria. Med J Aust. 2009;191: Vriend HJ, Hahné SJM, Donker T, Meijer A, Timen A, Osterhaus ADME, Koopmans MPG, Wallinga J, Steenbergen JE van, Sande MAB van der en het Nederlandse nieuwe influenza A(H1N1)-onderzoeksteam. De nieuwe influenza A(H1N1)-epidemie in Nederland. Ned Tijdschr Geneesk. 2009;153:A Donker G, Gravestein, J. De beste tijd voor griepvaccinatie. Huisarts en Wetenschap, 2007;50:41. 6 Klooster van t TM, Wielders CC, Donker T, Isken L, Meijer A, van den Wijngaard CC, van der Sande MA, van der Hoek W. Surveillance of hospitalisations for 2009 pandemic influenza A(H1N1) in the Netherlands, 5 June 31 December Euro Surveill. 2010;15(2):pii= Sprenger MJ, Mulder PG, Beyer WE, Van Strik R, Masurel N. Impact of influenza on mortality in relation to age and underlying disease, Int J Epidemiol. 1993;22: ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med. 2009;361: Vaillant L, La Ruche G, Tarantola A, Barboza P; epidemic intelligence team at InVS. Epidemiology of fatal cases associated with pandemic H1N1 influenza Euro Surveill. Euro Surveill. 2009;14(33):pii= Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis. 1998;178: Kelly H, Grant K. Interim analysis of pandemic influenza (H1N1) 2009 in Australia: surveillance trends, age of infection and effectiveness of seasonal vaccination. Euro Surveill. 2009;14(31):pii=

9 12 Ikonen N, Strengell M, Kinnunen L, Osterlund P, Pirhonen J, Broman M, Davidkin I, Ziegler T, Julkunen I. High frequency of cross-reacting antibodies against 2009 pandemic influenza A(H1N1) virus among the elderly in Finland. Euro Surveill. 2010;15(5):pii= Genugten van MLL, Heijnen MLA, Jager JC. Scenario analysis of the expected number of hospitalisations and deaths due to pandemic influenza in the Netherlands. RIVM report / Baker MG, Wilson N, Huang QS, Paine S, Lopez L, Bandaranayake D, et al. Pandemic influenza A(H1N1)v in New Zealand: the experience from April to August Euro Surveill. 2009;14(34):pii= Viboud C, Miller M, Olson D, Osterholm M, Simonsen L. Preliminary estimates of mortality and years of life lost associated with the 2009 A/H1N1 pandemic in the US and comparison with past influenza seasons. PloS Currents Influenza 22 maart Miller E, Hoschler K, Hardelid P, Stanford E, Andrews N, Zambon M. Incidence of 2009 pandemic influenza A H1N1 infection in England: a cross-sectional serological study. Lancet. 2010;375(9720): Gezondheidsraad, 9 november Briefadvies Vaccinatie tegen pandemische influenza A/H1N1 2009: doelgroepen en prioritering (3). 18 WHO. Recommended viruses for influenza vaccines for use in the northern hemisphere influenza season. Wkly Epidemiol Rec. 2010;85(10): Wichmann O, Stocker P, Poggensee G, Altmann D, Walter D, Hellenbrand W, Krause G, Eckmanns T. Pandemic influenza A(H1N1) 2009 breakthrough infections and estimates of vaccine effectiveness in Germany Euro Surveill. 2010;15(18): pii= Prothro C, Kudish K, Fiellin M, Meek J, Tellman N, Milewski M et al. Preliminary results: surveillance for Guillain-Barré Syndrome after receipt of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine United States, MMWR 2010;59(21): Potter CW. Chronicle of influenza pandemics. In: Nichelson KG, Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of influenza. Oxford: Blackwell Science;1998. p Herfst S, Chutinimitkul S, Ye J, de Wit E, Munster VJ, Schrauwen EJ, Bestebroer TM, Jonges M, Meijer A, Koopmans M, Rimmelzwaan GF, Osterhaus AD, Perez DR, Fouchier RA. Introduction of virulence markers in PB2 of pandemic swine-origin influenza virus does not result in enhanced virulence or transmission. J Virol. 2010;84(8):

10 23 Kilander A, Rykkvin R, Dudman SG, Hungnes O. Observed association between the HA1 mutation D222G in the 2009 pandemic influenza (H1N1) virus and severe clinical outcome, Norway Euro Surveill. 2010;15(9):pii= Mak GC, Au KW, Tai LS, Chuang KC, Cheng KC, Shiu TC, Lim W. Association of D222G substitution in haemagglutinin of 2009 pandemic influenza A (H1N1) with severe disease. Euro Surveill. 2010;15(14):pii= SAMENVATTING In 2009 lag de mortaliteit van de Mexicaanse grieppandemie duidelijk lager dan bij de gemiddelde seizoensgriep. Echter, berekend op basis van het aantal verloren levensjaren, lagen de gevolgen van de pandemie in tussen die van een gemiddeld seizoensepidemie en die van de Hongkong pandemie van Wegens pandemische griep werden in de herfstepidemie van 2009 in Nederland 2181 personen in het ziekenhuis opgenomen en stierven 53 personen. Vooral 0-4-jarigen liepen risico op ongecompliceerde griep en ziekenhuisopname, en 0-14-jarigen en jarigen op opname in een intensive care afdeling en op overlijden. Personen boven de 65 jaar waren relatief immuun, mogelijk door eerdere infecties met subtype A(H1N1). Er werd in 7 maanden een geadjuveerd vaccin tegen de Mexicaanse griep ontwikkeld. In Nederland werden de eerste vaccinaties half november gegeven, toen de epidemie al halverwege was. Voorlopige resultaten wijzen op een hoge werkzaamheid. ABSTRACT In 2009, the mortality of the Mexican influenza pandemic was considerably lower than during an average seasonal epidemic. However, based on the number of lost years, the impact of the pandemic was between that of an average seasonal epidemic and the Hong Kong pandemic of In the autumn of 2009, in the Netherlands, 2181 persons were hospitalized and 53 died from pandemic influenza. Especially 0-4-years-olds were at risk for uncomplicated Mexican influenza and hospitalization, and 0-14-years-olds and years-olds for admittance to an intensive care department and for dying. Persons over 65 years of age were relatively immune, possibly as a result of earlier infections with subtype A(H1N1). In 7 months, an adjuvanted vaccine was developed. In the Netherlands, the first vaccinations were given half November, when the epidemic was half-way. Preliminary results indicate a high efficacy. 10

11 aantal virusdetecties A/H? B A/H1 A/H3 IAZ 2008/ weeknummer IAZ/ inwoners FIGUUR 1 Incidenties in 2009 in Nederland per week van (niet virologisch onderzochte) influenza-achtige ziektebeelden (IAZ) per inwoners (rechteras) en aantallen influenzavirusdetecties in klinisch materiaal uit ziekenhuizen en NIVELpeilstations, ontvangen door het Nederlandse NIC (linkeras). Vóór week 20 waren de gedetecteerde A(H1N1)-virussen seizoensvirussen, na week 20 Mexicaanse influenza A(H1N1)-virussen, behalve in week 31 en 33, toen er nog twee seizoens A(H1N1)- virussen werden aangetoond. Vanaf week 32 waren alleen detecties van het Mexicaanse influenza A(H1N1)-virus bij ziekenhuisopname of overlijden meldingsplichtig, waardoor vanaf die week de wekelijkse aantallen hiervan abrupt lager werden. Bronnen: NIC, Nationaal Influenza Centrum en NIVEL, Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg. 11

12 FIGUUR 2 Wekelijkse aantallen ziekenhuisopnamen wegens virologisch bevestigde gevallen van Mexicaanse griep in Nederland in de periode van 1 juni t/m 31 december 2009 (week 41 t/m week 50) (n = 2183, in grafiek n = 2054, bij de overige opnamen is de opnamedatum niet bekend). Bron: RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 12

13 FIGUUR 3 Incidenties per inwoners van de aangegeven leeftijdsklasse van influenza-achtige ziektebeelden (IAZ) (A, n = 632), ziekenhuisopnamen (B, n = 1962), opnamen op een intensive care (IC)-afdeling (C, n = 219) en sterfgevallen (D, n = 53) in Nederland in de periode van 5 juni t/m 31 december 2009 (week 23 t/m week 53). Paneel A betreft niet virologisch onderzochte gevallen van IAZ, panelen B, C en D patiënten met virologisch bevestigde Mexicaanse griep. Paneel B geeft de ziekenhuisopnamen weer zonder de opnamen op een IC-afdeling. Bronnen: NIVEL, Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg, RIVM, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. 13

14 TABEL Opkomstpercentages bij de vaccinaties tegen de Mexicaanse griep in Nederland categorie 1 of 2 vaccinaties 2 vaccinaties referentie medische risicogroepen 76% 70% SNPG-RIVM * zorgpersoneel ruwe schatting: 50% ** SNPG-RIVM * kinderen 6 maanden t/m 4 jaar 73% *** 60% *** RCP **** huisgenoten 5 t/m 59 jaar van baby's van 0 t/m 5 maanden 64% *** 52% *** RCP **** * SNPG-RIVM: Stichting Nationaal Programma Grieppreventie. De gegevens zijn afkomstig uit de SNPG-database en een enquete voor zorginstellingen. De rapportage is gemaakt onder verantwoordelijkheid van het RIVM-Centrum voor Bevolkingsonderzoek en de Stichting Nationaal Programma Grieppreventie. ** Het opkomstpercentage wisselde sterk tussen de diverse instellingen *** In de hier vermelde opkomstpercentages bij de GGD-campagne is geen rekening gehouden met de personen uit de doelgroepen die al eerder waren uitgenodigd en mogelijk waren gevaccineerd als behorende tot een medische risicogroep of als medewerker van een zorginstelling. De opkomstpercentages zijn derhalve een onderschatting van de acceptatiepercentages. De opkomstpercentages bij de eerste 2 categorieën zijn wel gelijk te stellen aan de acceptatiepercentages. **** RCP: Regionale Coördinatie Programma s. De gegevens zijn afkomstig uit de rapportage over het oproepen en de opkomst in de GGD-vaccinatiecampagne tegen de nieuwe influenza A (H1N1), november 2009 t/m januari Regionale Coördinatie Programma s (RCP), RIVM, 28 januari