ADVIESVERSTREKKING IN DE APOTHEEK OMTRENT GENEESMIDDEL- ALCOHOL INTERACTIES

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar ADVIESVERSTREKKING IN DE APOTHEEK OMTRENT GENEESMIDDEL- ALCOHOL INTERACTIES Sophie BRUNEEL Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. K. Boussery Commissarissen Prof. Dr. J. Van de Voorde Dr. E. Mehuys

2

3

4

5 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN Vakgroep Bioanalyse Eenheid Farmaceutische Zorg Academiejaar ADVIESVERSTREKKING IN DE APOTHEEK OMTRENT GENEESMIDDEL- ALCOHOL INTERACTIES Sophie BRUNEEL Eerste Master in de Farmaceutische Zorg Promotor Prof. Dr. K. Boussery Commissarissen Prof. Dr. J. Van de Voorde Dr. E. Mehuys

6

7 AUTEURSRECHT De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het zonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef. 4 juni 013 Promotor Prof. Dr. Koen Boussery Auteur Sophie Bruneel

8

9 SAMENVATTING Doel: Het doel van deze masterproef is de huidige situatie in kaart te brengen i.v.m. de kennis over alcohol en geneesmiddel-alcohol interacties in de officina. Methode: Er werd een steekkaart gemaakt, waarin voor meer dan 50 stofnamen het juiste advies inzake alcohol is weergegeven. Er werden 50 apotheken bezocht in drie provincies met de opgestelde vragenlijst. Resultaten: De kennis van de apothekers over de alcoholinhoud van één eenheid alcohol en de kennis over de limieten van problematisch alcoholgebruik is pover. Slechts 1% van de bevraagde apothekers kende het correcte antwoord. Bijscholingen worden door de apothekers als voornaamste bron opgegeven om hun kennis te verbeteren. De antibiotica worden te algemeen beschouwd als geneesmiddelklasse waar moet worden opgelet met het gebruik van alcohol terwijl alle andere geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen die vermeld werden, wel degelijk stoffen en/of klassen waren waar moet opgelet worden. Zo goed als alle geneesmiddelen waar alcohol effectief afgeraden wordt, werden vermeld. Vraag vanuit de patiënten zelf naar alcohol therapie gebeurt voornamelijk wanneer antibiotica worden ingenomen en/of wanneer de feestdagen voor de deur staan. De meerderheid (76%) is van mening dat ze in hun functie als apotheker het recht hebben te vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt, terwijl slechts een minderheid (34%) effectief die vraag stelt. De meerderheid (68%) is ook van mening dat de patiënt een bezwaar zou hebben tegen het vragen naar zijn De meerderheid (90%) vindt het integreren van informatie in de software, o.a. inzake alcoholgebruik, nuttig. Klinisch relevante werkingen door een interactie met alcohol omvatten voornamelijk disulfiramachtige reacties of een versterking van het onderdrukkende effect op het centraal zenuwstelsel. De steekkaart werd positief onthaald. De voornaamste opmerking op zijn huidige vorm was de voorkeur voor een alfabetische schikking per blad in plaats van per kolom. Conclusie: Over het algemeen kan de huidige situatie inzake kennis over alcohol en geneesmiddel-alcohol interacties vrij positief geëvalueerd worden, met uitzondering van de kennis inzake alcoholinhoud van één eenheid alcohol, de grens van problematisch alcoholgebruik alsook het advies de antibiotica.

10 DANKWOORD Graag wil ik volgende mensen danken voor de hulp het realiseren van deze masterproef. Eerst en vooral wil ik Prof.Dr. Koen Boussery danken voor de opportuniteit om aan dit onderzoek deel te nemen, alsook voor het nalezen van de masterproef. Daarnaast wil ik zeker en vast mijn begeleidster Elke Joos hartelijk danken, voor het veelvuldig nalezen, de nuttig tips en inspiratie, de oppeppers indien nodig en het vertrouwen; kortom, voor alle steun en hulp. Mijn medestudente Katrien Van Meirhaeghe verdient ook dank: voor de vlotte samenwerking tijdens de gezamenlijke onderdelen van de masterproef alsook voor de steun gedurende deze periode. Tevens wil ik de deelnemende apothekers danken voor hun bereidwilligheid. Verder wil ik ook mijn vrienden danken, aangezien ik steeds hen terecht kan. Hier mag mijn vriend niet ontbreken; hij heeft de afgelopen weken altijd een luisterend oor geboden, het volste vertrouwen in mij gehad en mij gemotiveerd. Tot slot dank ik mijn familie, ondermeer. mijn zus en oom voor het nalezen van de masterproef en in het zonder mijn ouders, voor de mogelijkheden die ik krijg, de goede zorgen en de vele liefde, niet alleen nu maar gedurende mijn hele opleiding.

11 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN 5HT 3 : 5-hydroxytryptamine type 3 ADH: Alcohol dehydrogenase ALDH: Aldehyde dehydrogenase AUDIT: Alcohol Use Disorders Identification Test BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie COX: Cyclooxygenase CYP: Cytochroom P450 GABA: Gamma-aminobutyric acid (gamma-aminoboterzuur) IPSA: Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers MEOS: Microsomal Ethanol-Oxidizing System (microsomaal ethanol-oxiderend systeem) NADH () /NAD+: Nicotinamide Adenine Dinucleotide NADP(H): Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate (nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat) NMDA: N-methyl-D-aspartaat NO: Stikstofmonoxide NSAID: Non-Steroidal Anti-Inflammatory drugs (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen) RIZIV = Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (selectieve serotonine reuptake inhibitor) WHO: World Health Organization (wereldgezondheidsorganisatie)

12 INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ALCOHOL Farmacokinetiek Absorptie Distributie Metabolisatie Eliminatie Factoren die de farmacokinetiek beïnvloeden Geslacht Genetisch polymorfisme Leeftijd Hoeveelheid alcoholgebruik Farmacologie Mechanisme Effecten Prevalentie GENEESMIDDEL-ALCOHOL INTERACTIES Farmacokinetische interacties Verhoging van de alcoholconcentratie in het bloed Invloed van alcohol op afbraak van geneesmiddelen Disulfirameffect Rood aanlopen van het gezicht Farmacodynamische interacties Versterking van het effect op het centraal zenuwstelsel Hypotensief effect Gevaar op gastro-intestinale bloedingen Hypoglycemisch effect ROL APOTHEKER IN PREVENTIE INTERACTIES Rol in geneesmiddel-geneesmiddel interacties Rol in geneesmiddel-alcohol interacties... 17

13 Besluit OBJECTIEVEN METHODEN ONTWIKKELING STEEKKAART VRAGENLIJST Open/gesloten vragen Ontwikkeling TERREINONDERZOEK Dataverzameling Data-analyse RESULTATEN EN DISCUSSIE ONTWIKKELING STEEKKAART STEEKPROEF RESULTATEN VRAGENLIJST Kennis van alcohol Inschatten en schaven kennis Kennis inhoud alcoholische drank en limiet problematisch alcoholgebruik Verschil in farmacokinetiek Geneesmiddel-alcohol interacties Advies i.v.m. alcohol therapie Informatie i.v.m. alcohol therapie Tijdstip waarop advies wordt verstrekt i.v.m. alcohol therapie Spontane vraag naar alcohol therapie Kennis folder APB Geneesmiddelen en alcohol? Klinisch relevante werkingen door interactie met alcohol Alcoholgebruik Apotheker en problematisch alcoholgebruik Apotheeksoftware en problematisch alcoholgebruik... 38

14 Opinie apothekers over steekkaart BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK CONCLUSIE LITERATUURLIJST... 45

15 1. INLEIDING 1.1. ALCOHOL Ethanol of C H 6 O is een kleine molecule (zie Figuur 1.1). Ze is zowel water- als vetoplosbaar. 1 Deze stof heeft een hoge energiewaarde van 7,1 kcal/g. Figuur 1.1: Structuur ethanol Farmacokinetiek Absorptie Alcohol (of ethanol) wordt gemakkelijk geabsorbeerd in de gastro-intestinale tractus 4, via passieve diffusie. 5 In de maag wordt 10 tot 30% van de opgenomen hoeveelheid alcohol geabsorbeerd, afhankelijk van het al dan niet aanwezig zijn van voedsel. 6 Alcohol wordt nagenoeg volledig geabsorbeerd in nuchtere toestand 7 ; na 30 minuten is de maximale bloed-alcohol spiegel al bereikt. 4 Na een maaltijd is deze beschikbaarheid gereduceerd tot slechts 66% van de voorspelde waarde vrouwen en tot 7% mannen. 7 De aanwezigheid van voedsel in de maag vertraagt de absorptie van alcohol door het vertragen van de maaglediging. 4 De alcohol verblijft langer in de maag, waar de absorptie opvallend trager is dan in het duodenum, waar de absorptie zeer snel is. 8 Met andere woorden, voor een gelijke hoeveelheid alcohol, zal een nuchter persoon sneller effect ondervinden dan een persoon die pas gegeten heeft. In Figuur 1. wordt de invloed van verschillende soorten maaltijden, namelijk een vetrijke, een eiwitrijke en een koolhydraatrijke, op de absorptie van alcohol afgebeeld, naast de absorptie in nuchtere toestand en na intraveneuze toediening negen gezonde mannen (grafiek a -> e). In grafiek f, welke de gemiddelde bloed-alcohol curves weergeeft voor de verschillende toestanden, is te zien dat de aanwezigheid van voedsel de bloed-alcoholspiegels verlaagt. Merk ook het verschil op tussen de curve die de 1

16 intraveneuze toediening voorstelt (e) en de curve die de spiegels weergeeft in nuchtere toestand (d). Dit verschil is te wijten aan het first-pass metabolisme (zie ). 9 Figuur 1.: Concentratie-tijd profielen van alcohol voor negen gezonde mannen na toediening van 0,30 g alcohol per kg lichaamsgewicht in 15 min onder verschillende omstandigheden; (a) vetrijke maaltijd, (b) koolhydraatrijke maaltijd, (c) eiwitrijke maaltijd, (d) lege maag, (e) intraveneus infuus over 30 min, (f) de gemiddelde (n=9) bloed-alcohol curves voor de verschillende omstandigheden (donkere cirkel: intaveneus, witte cirkel: lege maag, donkere driehoek: vetrijke maaltijd, witte driehoek: koolhydraatrijke maaltijd, ster: eiwitrijke maaltijd) Distributie Net zoals de absorptie gebeurt ook de distributie van alcohol vlot. Alcohol verdeelt zich homogeen over het totale lichaamswater. 10 Hierdoor benaderen de weefselconcentraties de plasmaconcentratie van alcohol. Aangezien de hersenen een grote bloedflow hebben en aangezien alcohol gemakkelijk biologische membranen passeert, stijgt de concentratie van alcohol snel in dit orgaan Metabolisatie Alcohol kan op verschillende manieren in het lichaam worden gemetaboliseerd. De voornaamste metabolische activiteit wordt waargenomen in de lever en (in mindere mate)

17 in de maag. 1 Een deel van alcohol wordt gemetaboliseerd voordat het de systemische circulatie bereikt. Dit verlies is te wijten aan het first-pass metabolisme. In het geval van alcohol kan het first-pass metabolisme plaatsvinden in de gastro-intestinale tractus of in de lever. 8 Een eerste stap in dit proces is de oxidatie van alcohol naar acetaldehyde, een toxisch afbraakproduct. Dit kan gebeuren met behulp van drie enzymsystemen, namelijk alcohol dehydrogenase (ADH), het microsomale ethanol-oxiderende systeem (MEOS) en katalase. Dit wordt schematisch weergegeven in Figuur 1.3. De meeste weefsels beschikken over de vereiste enzymen voor oxidatie, of beschikken ten minste over een niet-oxidatief mechanisme (een andere vorm van metabolisatie) voor de afbraak van alcohol. 1 Figuur 1.3: Metabolisme van alcohol door ADH, MEOS, katalase en ALDH. 11 Ten eerste kan deze omzetting plaatsgrijpen met het zink-bevattende ADH. Dit is de belangrijkste weg. Deze familie van cytosolische enzymen katalyseert de omzetting naar acetaldehyde. Deze enzymen bevinden zich voornamelijk in de lever, maar worden ook aangetroffen in de maag en de hersenen. Bij deze conversie wordt een waterstofion uitgewisseld tussen alcohol en de cofactor nicotinamide adenine dinucleotide (NAD+), met de vorming van NADH als gevolg. De oxidatie van alcohol levert reducerende equivalenten, 3

18 onder de vorm van NADH. 4 Deze overmaat aan NADH speelt een rol in hepatotoxiciteit, alsook in hypoglycemie, hyperuricemie en hyperlactacidemie, die voorkomen chronisch gebruik. Dit komt door een verstoring van het redoxmetabolisme in de lever, door die grote hoeveelheid NADH. 1; Ten tweede kan het MEOS deze conversie realiseren met gebruik van nicotinamide adenine dinucleotide fosfaat (NADPH) als cofactor. Dit enzymsysteem is een oxidase systeem met gemengde functie dat zich in het endoplasmatisch reticulum bevindt. Het bestaat voornamelijk uit cytochroom P450- (CYP-) enzymen E1, 1A en 3A4. 4 CYP E 1 speelt een sleutelrol in de metabole tolerantie voor alcohol in hevige drinkers. 1 Bij chronisch alcoholgebruik wordt MEOS geïnduceerd. 1 Ten derde kan katalase zorgen voor de vorming van acetaldehyde uit alcohol. Dit enzym bevindt zich in peroxisomen. Zijn rol is beperkt door de kleine hoeveelheid H O die gegenereerd wordt in het lichaam. Katalase gebruikt namelijk H O om alcoholen te oxideren naar de overeenkomstige aldehyden. 1 In een volgende stap wordt acetaldehyde geoxideerd tot acetaat. Deze reactie wordt gekatalyseerd door het mitochondriale NAD-afhankelijke aldehyde dehydrogenase (ALDH). 1 Acetaat kan vervolgens via de Krebscyclus tot water en koolstofdioxide (CO ) worden omgezet. 13 Er bestaat ook een niet-oxidatief metabolisme van alcohol. 14 Hier zal alcohol ethylesters vormen. In geval van een korte termijn intoxicatie is de concentratie aan ethylesters in pancreas, lever, hart en vetweefsel hoger. Hiervoor zijn twee mogelijke verklaringen. Ten eerste vindt het niet-oxiderende metabolisme hoofdzakelijk plaats in de organen die het meest beschadigd worden door alcohol. Een tweede verklaring is dat sommige van deze organen niet over een oxiderend metabolisme beschikken. Aangezien ethylesters een rol spelen in de weefselschade door alcohol, is dit proces niet gewenst. Het is dan ook enkel actief wanneer grote hoeveelheden alcohol worden geconsumeerd Eliminatie Ongeveer 90% van de ingenomen hoeveelheid alcohol wordt gemetaboliseerd in de lever. De overige 10% wordt geëlimineerd via de longen en de urine. Eliminatie van alcohol 4

19 volgt de nulde-orde kinetiek 5 en is dus onafhankelijk van de concentratie. Er wordt een gelijke hoeveelheid alcohol per tijdseenheid verwijderd Factoren die de farmacokinetiek beïnvloeden Geslacht Vrouwen zijn vatbaarder voor de effecten van alcohol dan mannen, zowel in termen van leverziekte als hersenschade. 1 Hier zijn meerdere oorzaken voor te vinden. Ten eerste hebben vrouwen een andere lichaamssamenstelling. Een vrouw heeft meer vet en minder water dan een man. De geconsumeerde alcohol wordt gedistribueerd in een 1% kleiner distributievolume. 1;15 Voor eenzelfde hoeveelheid alcohol zal de alcoholconcentratie hoger zijn vrouwen dan mannen. Ten tweede verschillen de geslachten op vlak van first-pass metabolisme. Deze is verwaarloosbaar vrouwen 15, wat leidt tot hogere bloed-alcohol spiegels. Een derde mogelijke oorzaak voor grotere vatbaarheid is de lagere activiteit van de gastrische enzymen vrouwen onder de leeftijd van 50. 1;16;17 Alcohol wordt deels geoxideerd in de maag met behulp van het ADH dat zich daar bevindt. Bij vrouwen is dit enzym minder functioneel. Er wordt dus minder alcohol afgebroken in de maag. 4 De werking van het gastrische ADH is afhankelijk van de concentratie van alcohol. Er zou een verschil zijn tussen mannen en vrouwen alcoholconcentraties van 10% en 40%, terwijl dit verschil niet waargenomen wordt alcoholconcentraties van 5%. 16;17 Een studie bepaalde dat het first-pass metabolisme en de ADH-activiteit van nietalcoholische vrouwen respectievelijk, 3% en 59% bedraagt van deze van mannen. 15 Figuur 1.4 illustreert het verschil in farmacokinetiek tussen mannen en vrouwen. 5

20 Figuur 1.4: Effect van geslacht en chronisch alcoholgebruik op de bloed-alcohol concentratie. Volle lijnen: oraal toegediende alcohol in een dosis van 0,3 g/kg lichaamsgewicht. Stippellijnen: intraveneus toegediende alcohol in een dosis van 0,3 g/kg lichaamsgewicht Genetisch polymorfisme De voornaamste enzymen die betrokken zijn het alcoholmetabolisme, namelijk ADH en ALDH, kennen genetische variatie. Beide enzymen komen voor in verschillende vormen, welke gecodeerd worden door verschillende genen. Daarenboven bestaan er varianten binnen enkele van deze genen, die coderen voor enzymen met verschillende eigenschappen. Welk ADH- of ALDH-allel een persoon draagt, beïnvloedt de reactie op alcohol. 19 Zo is er een ADH-allel, namelijk het ADH1B* allel, dat geassocieerd is met de snelle omzetting van alcohol in acetaldehyde. De aanwezigheid van dit allel, vaak Oost- Aziatische mensen (Chinezen, Japanners en Koreanen: 30-45%; Europeanen: <10%; Russen en Joden: 50-90% 1 ), kan leiden tot een transiënt hogere bloedspiegel van acetaldehyde. Dit acetaldehyde zorgt voor enkele onaangename effecten zoals flushing en nausea. Deze mensen zullen dus minder geneigd zijn alcohol te drinken. 4 6

21 We vinden polymorfisme ook terug in het ALDH-systeem. ALDH* is een mutatie in het ALDH gen. 1 Dit allel leidt tot verminderde of geen activiteit. Dit zorgt er ook voor dat acetaldehyde opstapelt in de lever en de circulatie, met alweer onaangename effecten als gevolg. Homozygoten beschikken over twee identieke kopieën van dit gemuteerde gen. Door het niet-functioneel enzym kunnen zij neveneffecten ervaren na de consumptie van één unit alcohol. Deze mutatie wordt in 5 à 10% van de Japanse, Chinese en Koreaanse bevolking aangetroffen. 1 Heterozygoten beschikken slechts over één kopie van het gemuteerde gen. Zij ervaren na de consumptie van alcohol flushing in het gezicht en kennen een verhoogde gevoeligheid voor alcohol. Deze afwijking komt voor 30 à 40% van de Aziaten Leeftijd Er zijn meerdere fysiologische verschillen tussen diverse leeftijdsgroepen, die de farmacokinetiek beïnvloeden. Factoren zoals de grootte van vet- en weefselcompartiment, orgaan bloedflow, de bindingscapaciteit van plasmaproteïnen, de immature functie van renale en hepatische systemen neonaten 0, absorptie 0;1 en orgaangrootte 0 zijn hier te vermelden. De verschillen tussen kinderen en volwassen op vlak van farmacokinetiek vervagen met toenemende leeftijd van het kind. 0 Ook de farmacokinetiek van alcohol varieert dus naargelang de leeftijd. Neonaten zijn functioneel immatuur in de eerste week van hun leven in termen van hepatische en renale klaring. Dit leidt tot een tragere klaring van chemische stoffen in dit vroege levensstadium. De totale CYP-inhoud bedraagt geboorte ongeveer 30% van de volwassen hoeveelheid. Van verschillende CYP-enzymen zoals 1A, C en E1, is er slechts een zeer kleine hoeveelheid aanwezig de geboorte. Deze CYP-enzymen nemen snel toe na de geboorte, al duurt het zes maanden tot één jaar vooraleer de volwassen hoeveelheden worden bereikt. 0 De renale functie bedraagt op het tijdstip van geboorte 5 à 30% van volwassen waarden, waarna ze toenemen tot 50 à 75% op zes maanden en volle maturatie bereiken op ongeveer twee à drie jaar. Bijgevolg zal ook de metabolisatie van alcohol verlaagd zijn. Ook ouderen is er sprake van een tragere klaring van chemische stoffen: er is een afnemende tendens in hepatische metaboliserende capaciteit en in renale klaring. Zo is het halfleven van geneesmiddelen, die door hepatische CYP-enzymen of via renale klaring worden verwerkt, 50 tot 75% langer is 65-plussers in vergelijking met jonge volwassenen. 7

22 Daar komt nog dat ouderen vaker sprake is van lever- en nierziekten. Deze verminderen de klaringscapaciteit nog meer. 3 Bijgevolg zijn ouderen gevoeliger voor geneesmiddel-alcohol interacties. Bovendien is de kans ouderen groter dat ze (meerdere) geneesmiddelen gebruiken Hoeveelheid alcoholgebruik Bij lage plasmaconcentraties wordt alcohol voornamelijk door ADH gemetaboliseerd. Bij hogere plasmaconcentraties of chronisch alcoholgebruik 4 (zie ) is de activiteit van een hepatisch CYP-enzym, meer bepaald CYP E 1 geïnduceerd. In geval van alcoholisme is niet alleen het alcoholmetabolisme significant toegenomen, maar ook de klaring van andere geneesmiddelen die geëlimineerd worden door het CYP-systeem, dat MEOS omvat Farmacologie Mechanisme De farmacologie van alcohol is complex en geen enkele receptor medieert al zijn effecten. Meer zelfs, alcohol verandert de functie van verschillende receptoren en cellulaire functies. 5 De laatste jaren is er toenemend bewijs dat duidt op het belang van ligandgestuurde ionkanalen in mediëren van de effecten van alcohol. 6 Voornamelijk de gammaaminoboterzuur type A - (GABA A -), N-methyl-D-aspartaat - (NMDA -), glycine -, neuronale nicotine- en 5-hydroxytryptamine type 3 - (5HT 3 -) receptoren zijn ligand-gestuurde ionkanalen die op directe wijze gemoduleerd worden door alcohol. 6 GABA is de voornaamste inhiberende neurotransmitter in zoogdieren en de activatie van een GABA A -receptor door GABA neigt de neuronale exciteerbaarheid te verlagen. Door de binding met de GABA A -receptor laat het geassocieerde ionkanaal chloride-ionen door. De influx van chloride-ionen in de postsynaptische cel brengt de postsynaptische membraanpotentiaal verder van zijn exciteerbaarheidsdrempel. 6 Lage doses alcohol zouden op directe manier interageren met het GABA-receptorcomplex om allosterisch de functie te veranderen. 7 Wanneer GABA A -receptoren acuut worden blootgesteld aan alcohol is er een versterking van GABA-gestuurde stroming. Alcohol zou, volgens experimenten in de hersenen van ratten, de chloride opname met 60% verhogen. 6 Bij chronische blootstelling versterkt alcohol de chloride-flux niet langer in zo 8

23 sterke mate. 6 Lagere exciteerbaarheid resulteert op zijn beurt in een vermindering van de waakzaamheid, oplettendheid en concentratie en in slaperigheid Effecten Acute alcoholinname In geval van acute alcoholconsumptie wordt hoofdzakelijk het centraal zenuwstelsel aangetast. Bij lage bloedconcentraties is er een gevoel van euforie of verlies van remmingen. Wanneer de concentratie in het bloed toeneemt, verslechtert de motoriek en de spraak wordt onduidelijk. Met een bloed-alcoholconcentratie tussen 00 mg/dl en 300 mg/dl kan braken voorkomen of kan de persoon beginnen stuipen. 6 Aangezien alcohol onderdrukkend werkt op het centraal zenuwstelsel, kunnen bloedconcentraties die nog hoger zijn, resulteren in coma, respiratoir falen en dood. 5 Ook andere lichaamsdelen worden aangetast. Acute alcoholconsumptie kan een significante depressie van de myocardcontractiliteit veroorzaken. Aangezien alcohol een vasodilator is, kan in ernstige gevallen hypothermie optreden in een koude omgeving. 4 Chronische alcoholinname Chronisch alcoholgebruik heeft een invloed op de werking van meerdere organen, maar in het zonder op de lever. De grens van problematisch alcoholgebruik de man ligt op 1 eenheden alcohol per week, met minstens twee alcoholvrije dagen én maximaal vijf eenheden per gelegenheid. Eén eenheid is in Europa gedefinieerd als 10 g pure ethanol of 1,7 ml pure ethanol. 8 Bij de vrouw ligt die grens op 14 eenheden per week, met minstens twee alcoholvrije dagen én maximaal drie eenheden per gelegenheid. 8 De weefselbeschadiging alcoholici is een gevolg van zowel de directe effecten van alcohol als die van zijn metaboliet acetaldehyde. Leverziekte is de meest voorkomende medische complicatie van alcoholisme. Chronisch gebruik van grote hoeveelheden alcohol geeft een hoger sterfterisico. Dood alcoholici is meestal een gevolg van leverziekte, kanker, ongevallen of zelfmoord Prevalentie In Europa is het alcoholgebruik, volgens cijfers van 005, het hoogste ter wereld. In België daalt het totale alcoholgebruik, maar alcohol blijft wel het meest gebruikte genotmiddel in ons land. Het gebruik van alcohol is nauwelijks weg te denken uit onze 9

24 hedendaagse samenleving. Alcoholgebruik wordt beschouwd als een normale gedragsvorm; het gebruik van alcohol is doorgedrongen tot vrijwel alle activiteiten. 8 Cijfers uit 006 tonen dat de Belgen gemiddeld 8,5 liter pure ethanol consumeren per jaar. Aangezien één eenheid alcoholische drank 10g pure ethanol bevat, komt dit overeen met 1,84 alcoholische eenheden per dag. Cijfers uit de gezondheidsenquête van 004 geven aan dat 86,4% van de Vlaamse bevolking van 15 jaar of ouder het afgelopen jaar minstens één eenheid alcohol dronk. Hier wijden ze nog uit dat meer mannen (90,6%) dan vrouwen (8,5%) dronken het voorgaande jaar. Het percentage dat het afgelopen jaar heeft gedronken neemt toe tot de leeftijd van 45-54, waar 9,% dronk en daalt op latere leeftijd. Achttien procent van de Vlamingen dronk het afgelopen jaar geen alcohol. 8 Cijfers uit diezelfde gezondheidsenquête van 004 tonen dat 37,5% van de Vlaamse bevolking 1 tot 7 eenheden alcohol consumeert per week, 15,7% consumeert 8 tot 14 eenheden per week, 6,% consumeert 15 tot 1 eenheden per week en 7,3% drinkt of meer glazen per week. Er zijn minder vrouwen dan mannen die een hoog alcoholgebruik tonen. 8 Volgens diezelfde gezondheidsenquête consumeert 8,4% van de Vlaamse bevolking dagelijks alcohol. Dubbel zoveel mannen (11,9%) dan vrouwen (5,%) verbruiken dagelijks alcohol. Dagelijks drinken komt het meest voor de oudere leeftijdsgroepen (45 tot 74 jaar). 8 Onder de leeftijd van 54 jaar bedraagt het percentage van de Vlaamse bevolking dat minstens eenmaal per maand meer dan 6 eenheden alcohol per dag verbruikt 0%. Eenmaal de leeftijd van 55 jaar bereikt is, daalt dit percentage. Overmatig drinken wordt voornamelijk vastgesteld jongeren tussen 15 en 4 jaar (7,1% in 004). Vooral jonge mannen komt dit voor: 41,8% in GENEESMIDDEL-ALCOHOL INTERACTIES Aangezien de alcoholconsumptie in de Europese landen het hoogste is ter wereld en alcohol het meest gebruikt genotmiddel in ons land blijft 8, is de kans op een alcoholgeneesmiddel interactie reëel. Het grote probleem is de onvoorspelbaarheid van het effect van alcohol op het geneesmiddel 9 of omgekeerd. Sommige interacties zijn banaal, terwijl andere voor heel wat ongemak zorgen. 10

25 Er kan interacties een onderscheid gemaakt worden tussen farmacokinetische en farmacodynamische interacties. Farmacodynamische interacties zijn vaak een klasse-effect, terwijl farmacokinetische interacties vaker specifiek zijn voor één bepaald middel Farmacokinetische interacties Bij farmacokinetische interacties treedt een verandering op in de concentratie van een geneesmiddel in het organisme door een ander geneesmiddel of bv. alcohol. Voornamelijk de interacties die leiden tot een veranderde biologische beschikbaarheid alsook deze die de afbraak van een geneesmiddel ter hoogte van de lever versnellen of vertragen zijn van belang. Een versterkt antwoord wordt meestal bekomen door het vertragen van de metabolisatie, terwijl een verminderd antwoord meestal wordt bekomen door het versnellen van de metabolisatie. 30 Deze soort interactie komt voornamelijk voor in de lever. Daar worden zowel alcohol als geneesmiddelen verwerkt. Vaak worden ze door dezelfde enzymen gemetaboliseerd Verhoging van de alcoholconcentratie in het bloed Een verhoging van de alcoholconcentratie in het bloed komt voor onder andere H -antihistaminica. Bij cimetidine en ranitidine kunnen reeds kleine hoeveelheden alcohol tot verhoogde bloed-alcoholconcentraties leiden, waardoor autorijden de wettelijke promillegrens, namelijk 0,5 promille, overschreden kan worden. 4 Cimetidine en ranitidine remmen het gastrische ADH waardoor alcohol minder afgebroken wordt. 4;31 Bovendien moeten patiënten met gastro-intestinale ulcera of maagzuur sowieso al zo weinig mogelijk alcohol gebruiken, aangezien alcohol de onderliggende gastro-intestinale ziekte kan verergeren. 4 Bij verapamil en isoniazide treffen we hetzelfde effect aan. Onder invloed van verapamil, een calciumantagonist, kunnen de bloed-alcoholspiegels verhoogd zijn en verhoogd blijven gedurende langere tijd. 3 Dit zou te wijten zijn aan de remming van de afbraak van alcohol. 4 Bij het occasioneel gebruik van alcohol in combinatie met isoniazide, een tuberculostaticum, moet de patiënt bedacht zijn op de toegenomen effecten van alcohol en de sterke afname van de rijvaardigheid. 4 Het mechanisme is nog niet opgehelderd. Het is wel geweten dat isoniazide CYP E 1 remt, waardoor hogere 11

26 plasmaconcentraties van alcohol mogelijk zijn. 4 Door de toename van de alcoholconcentratie moet regelmatig alcoholgebruik vermeden worden 4, zeker als alertheid gewenst is Invloed van alcohol op afbraak van geneesmiddelen Bij gebruik van alcohol in combinatie met orale anticoagulantia of sommige benzodiazepines kan de afbraak van het geneesmiddel in kwestie geïnhibeerd worden. In geval van anticoagulantia in combinatie met een acute inname van grote hoeveelheden alcohol, versterkt alcohol de werking van het geneesmiddel door inhibitie van de afbraak 4, waardoor er een verhoogd risico op bloedingen is. 33 De oorzaak is te vinden in de competitie voor CYP-enzymen. Bij grote hoeveelheden wordt alcohol niet alleen door ADH verwerkt maar ook door CYP E 1. Net als vele andere geneesmiddelen worden de orale anticoagulantia afgebroken met behulp van CYP-enzymen. Door de consumptie van grote hoeveelheden alcohol ontstaat competitie voor de enzymen, die verantwoordelijk zijn voor de afbraak. 4 Er valt wel op te merken dat chronisch gebruik van alcohol het omgekeerde effect kan hebben: de werking van het geneesmiddel vermindert 4 en het risico op bloedklonters en trombose vergroot. 33 Bij chronisch gebruik van alcohol is CYP E 1 immers geïnduceerd. Hierdoor is het metabolisme van anticoagulantia versneld en neemt de werking ervan af. 34 Af en toe een glas drinken vormt geen probleem, maar grote hoeveelheden worden afgeraden. 33 Bij gelijktijdig gebruik van alcohol en benzodiazepines zoals diazepam, triazolam, brotizolam en clobazam, kunnen de serumspiegels van deze geneesmiddelen ook verhoogd zijn. 3 Hier geldt hetzelfde mechanisme als de orale anticoagulantia Disulfirameffect Disulfiram wordt gebruikt om te stoppen met het gebruik van alcohol. 3 Het veroorzaakt een remming van ALDH. 35 Daardoor stapelt acetaldehyde op in het lichaam (zie ). 36 Dit acetaldehyde zorgt voor effecten als flushing, volheid van gezicht en nek, tachycardie, kortademigheid, duizeligheid, hypotensie, nausea en braken 3, kloppende hoofdpijn, slaperigheid en diarree. 4 Men spreekt van een acetaldehyde syndroom 4 of disulfirameffect. 35 Gelijkaardige intolerantiesymptomen treffen we aan wanneer alcohol gecombineerd wordt met bepaalde antiparasitaire middelen (metronidazol, niclosamide, ornidazol en 1

27 tinidazol) of antimycotica (bv. ketoconazol), maar in mindere mate. 4 Metronidazol (Flagyl ) is wellicht het bekendste voorbeeld. Het mechanisme is nog niet duidelijk maar er is een vermoeden dat metronidazol ALDH remt. 4 In dit geval mag geen alcohol gebruikt worden tot 48 à 7 uur na het stopzetten van de therapie. 3; Rood aanlopen van het gezicht Bij het gebruik van zalven met pimecrolimus of tacrolimus, calcineurine-inhibitoren, kan flush voorkomen wanneer ze gecombineerd worden met alcohol. 4;3 Er treedt huidirritatie op, alsook exantheem, branderigheid, jeuk en zwelling. Deze symptomen treffen we meestal ter hoogte van het aangezicht aan. Dit effect komt voor ongeveer 1 à 10% van de patiënten. 4 Het exacte mechanisme is niet gekend, maar er zijn drie hypotheses geformuleerd. Ten eerste zouden de calcineurine-inhibitoren een inhiberend effect hebben op ALDH. De daaropvolgende opstapeling van acetaldehyde kan tot vasodilatatie leiden in de gebieden waar de zalf wordt aangebracht. De overige twee hypotheses omvatten farmacodynamische interacties. De tweede hypothese steunt op het bewijs dat zowel alcohol als calcineurine-inhibitoren de vrijstelling van neuropeptiden induceren. Waarschijnlijk leidt de combinatie tot een extreme vasodilatatie. De derde veronderstelling gaat uit van een mogelijke interactie tussen een van de geneesmiddelen met het calcineurine-calmoduline-calcium complex, waar zowel alcohol als tacrolimus en pimecrolimus op inwerken Farmacodynamische interacties Er is sprake van farmacodynamische interacties wanneer toediening van meerdere geneesmiddelen of toediening van geneesmiddelen samen met bv. alcohol, leidt tot een verandering van het effect, zonder dat de concentraties van de betrokken geneesmiddelen in het organisme wijzigen. Ten onrechte wordt vaak het belang van farmacodynamische interacties onderschat ten voordele van de farmacokinetische. 30 In het geval van farmacodynamische geneesmiddel-alcohol interactie beïnvloedt alcohol de effecten van het geneesmiddel (of omgekeerd) Versterking van het effect op het centraal zenuwstelsel Heel wat geneesmiddelen hebben, net als alcohol, een onderdrukkend effect op het centraal zenuwstelsel. 6 Een aantal voorbeelden zijn: benzodiazepines, antidepressiva 13

28 (tricyclische en deze werkend op de neuroreceptoren), anti-epileptica, sederende H 1 - antihistaminica, neuroleptica en morfine-analgetica. 4;3;33;35 De benzodiazepines hebben een onderdrukkend effect op het centraal zenuwstelsel doordat ze de effecten van GABA versterken en daardoor de exciteerbaarheid van postsynaptische neuronen reduceren, net zoals alcohol (zie ). 6 De combinatie van benzodiazepines met alcohol kan leiden tot sedatie, verminderd cognitie- en concentratievermogen, sufheid, minder controle over de bewegingen, alsook onderdrukking van de ademhaling en amnesie. 4;33 Dat komt doordat alcohol hogere concentratie (>0,5 promille) de exciterende neuronen inhibeert. Vanaf een alcoholconcentratie in het bloed van 0,5 promille worden de effecten van de geneesmiddelen met een deprimerend effect op het centraal zenuwstelsel dus duidelijk versterkt Hypotensief effect Tijdens een behandeling met nitraten kunnen, ook zonder alcohol, duizeligheid en een gevoel van zwakte optreden. 4 Nitraten kunnen namelijk op verschillende manieren stikstofmonoxide (NO) vrijstellen. Wanneer dit gebeurt via activering van guanylyl cyclase, geeft dit aanleiding tot vasodilatatie. Alcohol veroorzaakt in grotere hoeveelheden ook vasodilatatie. 4 In combinatie met alcohol verhoogt het risico dus op orthostatische hypotensie 4;35 en duizeligheid. 33 Bij combinatie moet de patiënt geadviseerd worden, wegens kans op vallen, om voorzichtig recht te staan. 33 Deze interactie berust wellicht op een additief vasodilaterend effect Gevaar op gastro-intestinale bloedingen Bij gebruik van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID) is de frequentie van maagulcus tot 30% en deze van duodenumulcus tot 0% gestegen. 4 Het ulcerogeen risico is niet gelijk voor alle anti-inflammatoire middelen: indomethacine en piroxicam hebben een hoger risico, ibuprofen en selectieve cyclooxygenase-- (COX--) remmers eerder een lager. Het risico neemt toe met ondermeer de dosis, de therapieduur en stijgende alcoholconsumptie. 4 Alcohol kan inderdaad het risico op gastro-intestinale bloedingen, geassocieerd met NSAID, verhogen. 3 Zowel anti-inflammatoire middelen als alcohol beschadigen het maagslijmvlies en hebben een anti-aggregerende werking. Het 14

29 risico op bloedingen is groter regelmatige consumptie van alcohol. 4 Af en toe een glas kan dus geen kwaad 33 maar regelmatig gebruik moet vermeden worden Hypoglycemisch effect Door de combinatie van metformine en alcohol kan het hypoglycemisch effect van metformine versterkt worden. 4 Dit komt doordat beide stoffen hypoglycemisch werken. Omwille van dit versterkte effect wordt tijdens een behandeling met metformine het gebruik van alcohol afgeraden. Tijdens de maaltijd mogen kleine hoeveelheden alcohol geconsumeerd worden. 4 Bij de combinatie van metformine en grote hoeveelheden alcohol wordt er tevens voor lactaatacidose. 4;33;35 Er is een verhoogd risico op deze zeer zeldzame maar zeer ernstige complicatie. 4 Aangezien de oxidatie van alcohol in de lever gepaard gaat met de reductie van NAD+ tot NADH, leidt de afbraak van grotere hoeveelheden alcohol tot een overmaat aan NADH, waardoor meer pyruvaat tot lactaat gereduceerd wordt ROL APOTHEKER IN PREVENTIE INTERACTIES Rol in geneesmiddel-geneesmiddel interacties De apotheker speelt een belangrijke rol in het voorkomen van geneesmiddelgeneesmiddel interacties. Het is vanzelfsprekend dat de apotheker ook betrokken moet zijn de preventie van geneesmiddel-alcohol interacties. Sinds april 010 krijgen Belgische apothekers een extra vergoeding van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) voor de begeleiding de eerste aflevering van een geneesmiddel. 38 Het is dus hun taak om de patiënt op een correcte manier te informeren en te begeleiden. Daartoe behoort ook het wijzen op interacties. Zo kunnen geneesmiddelgeneesmiddel interacties ernstige gevolgen hebben, wat soms ziekenhuisopname vereist. In een review van Becker (007) werd gerapporteerd dat geneesmiddelinteracties verantwoordelijk zijn voor 0,054% van de spoedbezoeken, 0,57% van de ziekenhuisopnames en 0,1% van de re-hospitalisaties. Bij de oudere bevolking ligt dit cijfer nog hoger: interacties zijn verantwoordelijk voor 4,8% van de opnames. 39 Uit een anonieme studie van Test-Aankoop in apotheken is gebleken dat apothekers niet alert genoeg zijn met betrekking tot geneesmiddel-geneesmiddel interacties. Elke apotheek werd tweemaal bezocht met een verzoek tot geneesmiddelen die met elkaar 15

30 interageren. Het was steeds een combinatie van een geneesmiddel dat vrij te verkrijgen is en één dat voorschriftplichtig is. Bij het eerste bezoek werd gevraagd naar Marcoumar, een antistollingsmiddel en Aspirin ; de tweede keer naar Deso 0, een anticonceptie pil en Sint- Janskruid. De resultaten zijn schematisch weergegeven in Figuur 1.5. Opvallend is dat slechts acht apothekers in beide gevallen een interactie zagen. Figuur 1.5: Resultaten anoniem onderzoek Test-Aankoop in 01. Apothekers beschikken nochtans over de vereiste kennis en informatie over interacties, mede met behulp van hun software. Een studie heeft echter vastgesteld dat de waarschuwingen voor geneesmiddel-geneesmiddel interacties vaak worden weggeklikt. 40 Dit gebeurt omdat er te veel irrelevante meldingen verschijnen. Dit verhoogt uiteraard de kans dat geen raad wordt gegeven wanneer het wèl nodig is. Een andere studie concludeerde dat de kennis van de apotheker van zijn software gelimiteerd is. Een betere kennis van het systeem kan de apotheker helpen met het maken van correcte beslissingen en het voorkomen van fouten

31 1.3.. Rol in geneesmiddel-alcohol interacties De apotheker zou idealiter het alcoholgebruik van de patiënt moeten kennen. Het is helaas niet evident hiernaar te vragen. In een studie uit Nieuw-Zeeland werd gevonden dat slechts 56% van de apothekers gelooft dat ze het recht hebben te vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt. Slechts 36% gelooft dat de patiënt vindt dat de apotheker het recht heeft hiernaar te vragen. 4 Nochtans zijn er screeningsinstrumenten ter beschikking om het alcoholgebruik van patiënten te kwantificeren in de eerstelijnszorg. De belangrijkste zijn de CAGE-vragenlijst en de Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). CAGE is een acroniem voor Cut down, Annoyed, Guilty, Eye-opener. De CAGE-vragenlijst omvat volgende vier vragen. 1. Heeft u ooit geprobeerd uw drinken te verminderen? ( Cut down ). Hebben mensen u geïrriteerd door uw drinken te bekritiseren? ( Annoyed ) 3. Heeft u zich ooit slecht of schuldig gevoeld over uw drinken? ( Guilty ) 4. Heeft u ooit s ochtends gedronken om uw zenuwen te kalmeren of om een kater te verwerken? ( Eye-opener ) Met deze vragen kan de impact van alcohol op iemand zijn leven bepaald worden (vragen i.v.m. annoyed en guilty ) alsook of er sprake is van afhankelijkheid (vragen i.v.m. cut down en eye-opener ). De simpliciteit en beknoptheid van CAGE zijn de grootste voordelen. Er wordt hiermee gescreend op alcoholproblemen omwille van misbruik of afhankelijkheid. 43 AUDIT is een screeningsinstrument, opgesteld door de wereldgezondheidsorganisatie (WHO) om schadelijk en problematisch alcoholgebruik op te sporen. Het omvat 10 vragen, waarin informatie wordt gewonnen over alcoholconsumptie, afhankelijkheidssymptomen en controleverlies. 43 (zie Bijlage A) Er is reeds onderzoek verricht naar de prevalentie van mogelijke interacties tussen geneesmiddelen en alcohol patiënten in de eerstelijnszorg. In een artikel van Saitz (003) onderzoeken ze de rol van de huisarts in geval van gevaarlijk In dit geval is er sprake van gevaarlijk alcoholgebruik ofwel indien minstens eenmaal positief geantwoord wordt op één van de vier CAGE-vragen, ofwel indien at risk hoeveelheden alcohol in de afgelopen maand werden verbruikt. Hier wordt van at risk hoeveelheden gesproken 17

32 wanneer meer dan 4 eenheden alcohol per gelegenheid (of 3 voor de vrouw) worden geconsumeerd of 14 eenheden per week (7 voor de vrouw) in de laatste 30 dagen. Gelijktijdig werd onderzocht of de patiënten die medicatie gebruiken dat kan interageren met alcohol geadviseerd worden door de arts over hun De onderzoekers vonden dat ongeveer driekwart (78%) van de deelnemers aan dit onderzoek medicatie had genomen in de afgelopen 30 dagen dat kan interageren met alcohol. Van deze groep voerde 37% geen gesprek met de arts over zijn/haar 44 Er is echter nog geen onderzoek gepubliceerd over geneesmiddel-alcohol interacties in de officina of de rol van de apotheker in de preventie van deze interacties Besluit Aangezien in de Europese landen het alcoholgebruik het hoogste is ter wereld (zie 1.1.4) en alcohol geïntegreerd is in onze levens, is de kans op geneesmiddel-alcohol interacties reëel. Bovendien is niets te vinden in de literatuur over geneesmiddel-alcohol interacties in de officina. Daarom willen wij de huidige situatie in kaart brengen. Bijkomend stellen wij een steekkaart op die als hulpmiddel kan gebruikt worden het afleveren van geneesmiddelen waar moet opgelet worden met het gebruik van alcohol. 18

33 . OBJECTIEVEN In de Europese landen is het alcoholgebruik het hoogste ter wereld, waardoor de kans op geneesmiddel-alcohol interacties reëel is. Bovendien is niets te vinden in de literatuur over geneesmiddel-alcohol interacties in de officina. Daarenboven kan de apotheker een belangrijke rol spelen in het vermijden van interacties, zowel geneesmiddelgeneesmiddel interacties als geneesmiddel-alcohol interacties. Daarom willen we in deze masterproef de huidige situatie inzake geneesmiddel-alcohol interacties in de officina in kaart brengen. Meer bepaald willen we de kennis van de apothekers over alcohol op zich achterhalen, hoe hoog ze hun eigen kennis inschatten alsook wat ze weten over de alcoholinhoud van een alcoholische eenheid. Verder wensen we een zicht te krijgen over de bronnen waarop ze zich baseren om advies te geven of informatie op te zoeken, alsook of er barrières zijn om informatie op te zoeken. Ook willen we weten welke geneesmiddelen advies wordt verstrekt i.v.m. alcohol therapie, wat dat advies inhoudt, wanneer het verstrekt wordt en hoeveel tijd dit in beslag neemt. We willen achterhalen of de apothekers incidenten kennen, waar een interactie met alcohol tot klinisch relevante werkingen leidde. Tot slot willen we in kaart brengen hoe ze tegen het vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt staan. Met een zelf opgestelde vragenlijst die de hierboven vermelde items bevat, worden officina-apothekers bezocht. Voor dit terreinonderzoek wordt ook een steekkaart opgesteld die als hulpmiddel kan dienen het geven van het gepaste advies geneesmiddelen waar moet opgelet worden met het gebruik van alcohol. 19

34 3. METHODEN 3.1. ONTWIKKELING STEEKKAART Voor het opstellen van de steekkaart (zie Bijlage B) hebben we ons gebaseerd op vier bronnen: 1. Stockley s Drug Interactions 3. Commentaren Medicatiebewaking de folder Geneesmiddelen en alcohol? Vermijd gevaarlijke cocktails van de algemene pharmaceutische bond (APB) 33 (zie Bijlage C) 4. de Delphicare database 4. Met deze informatie hebben we een tabel (zie Bijlage D) opgesteld waarin per stofnaam de informatie per bron naast elkaar te vinden is. We selecteerden uit al deze bronnen de stoffen die voorgeschreven worden in België. 3.. VRAGENLIJST Open/gesloten vragen Open en gesloten vragen hebben beide zowel voor- als nadelen. i. Open vragen creëren een spontaan antwoord. Bij gesloten vragen daarentegen kiest de ondervraagde uit voorgestelde antwoorden. De kans bestaat in het laatste geval dat een antwoord wordt gekozen waaraan spontaan niet wordt gedacht. Dit zou de resultaten kunnen vertekenen. Ook kunnen alternatieve antwoorden ontbreken de voorgestelde mogelijkheden. 45 ii. iii. Open vragen scheppen de sfeer van een gesprek. Deze vorm is beter geschikt voor het verkrijgen van meer gevoelige informatie. Gesloten vragen daarentegen laten verduidelijking van het antwoord niet toe. 46 Tot slot worden gesloten vragen eenvoudiger en goedkoper gecodeerd 45 en bieden een hogere test score betrouwbaarheid. 46 Open vragen, echter, kunnen ook betrouwbaar gecodeerd worden, maar het is meer arbeidsintensief. 46 Om te vermijden dat er antwoorden zouden gegeven worden waar spontaan niet aan wordt gedacht, kozen we ervoor de vragenlijsten af te nemen met open vragen aan de hand 0

35 van een interview. Omwille van de vrij nauwe range aan verschillende mogelijke antwoorden, konden de vragen achteraf eenvoudig gecodeerd worden Ontwikkeling Voor het opstellen van de vragenlijst bood de geraadpleegde literatuur een achtergrond. De vragenlijst start met algemene informatie, waarna wordt verdergegaan in vier grote thema s, namelijk: 1. Kennis van alcohol. Geneesmiddel-alcohol interacties 3. Alcoholgebruik 4. Mening over de steekkaart In het deel i.v.m. kennis over alcohol wordt onder meer gepolst hoe hoog de bevraagden hun eigen kennis hierover inschatten. Ook wordt gevraagd hoeveel alcohol één eenheid bevat en vanaf hoeveel eenheden er sprake is van problematisch In het deel over geneesmiddel-alcohol interacties vragen we welke geneesmiddelen ze advies geven i.v.m. alcohol. Verder wordt nagegaan hoeveel tijd besteed wordt aan het zoeken en geven van informatie omtrent geneesmiddel-alcohol interacties. In het deel over het alcoholgebruik van de patiënt bevragen we de mogelijkheden van de software om in deze problematiek te helpen, alsook het recht om naar het gebruik van de patiënt te vragen. Tot slot vragen we hun opinie over de opgestelde steekkaart. De vragenlijst werd getest twee apothekers, waarna deze feedback konden geven. Na een aantal kleine aanpassingen kreeg de vragenlijst haar definitieve vorm TERREINONDERZOEK Dataverzameling Om de huidige situatie inzake kennis over alcohol en geneesmiddel-alcohol interacties in kaart te brengen werden 50 apothekers bezocht met de vragenlijst (zie Bijlage E). Elke apotheker werd vooraf telefonisch gecontacteerd, na een willekeurige selectie via de Gouden Gids online. Een collega-masterproefstudent bezocht ook 50 officina-apothekers. 1

36 3.3.. Data-analyse Alle resultaten werden verwerkt in Microsoft Excel. Ter controle werden de ingevoerde gegevens steekproefsgewijs gecheckt op juistheid. De eigen resultaten werden tot slot vergeleken met de totale steekproef (n=100) (zie Bijlage F).

37 4. RESULTATEN EN DISCUSSIE 4.1. ONTWIKKELING STEEKKAART Een collega-masterproefstudent en ikzelf namen onafhankelijk van elkaar per stofnaam een besluit, waarna we samen tot het definitieve besluit kwamen. Aan elke stofnaam uit de tabel (zie Bijlage D) werd één van volgende vier codes toegekend: ❶: Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig. ❷: Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig. Echter wanneer alertheid gewenst is (besturen van een voertuig of machines), wordt combinatie best vermeden. ❸: Matig gebruik van alcohol (= twee consumpties per dag, met twee alcoholvrije dagen per week) tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig. De patiënt moet wel gewezen worden op eventuele mogelijke werkingen. ❹: Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel wordt afgeraden. Oorspronkelijk werden de activa gerangschikt per klasse volgens het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI). Na overleg met twee apothekers, wie ook de vragenlijst werd getest, werd omwille van gebruiksvriendelijkheid uiteindelijk toch gekozen om alle stofnamen in een alfabetische lijst te plaatsen. 4.. STEEKPROEF Er werden in totaal 117 apotheken telefonisch gecontacteerd, waarvan 40 apotheken niet wensten mee te werken en 7 niet konden meewerken omwille van diverse redenen. Dit komt dus neer op 50 deelnemende apotheken of een positieve respons van 4,7%. Figuur 4.1 geeft de geografische spreiding van de bezochte apotheken weer. Per postcode is het aantal bezochte apotheken weergegeven. In totaal werden 9 gemeenten/steden bezocht in drie provincies. In Oost-Vlaanderen werden 6 apothekers bevraagd, in Vlaams- Brabant 15 en in Antwerpen 9. Gemiddeld werden 1,6 apotheken per postcode bezocht (range 1 4). 3

38 Figuur 4.1: Geografische spreiding van de bezochte apotheken (n=50). Onder de deelnemende apotheken waren 9 dorpsapotheken (58%) en 1 stadsapotheken (4%). Er werkten 34 vrouwelijke apothekers mee (68%). De overige apotheekkarakteristieken zijn weergegeven in Tabel 4.1. Gemiddeld nam de vragenlijst,3 minuten ± 9,6 in beslag. Tabel 4.1 : Apotheekkarakteristieken (n=50) Gemiddelde Standaarddeviatie Range Leeftijd (jaar) 40,7 10, Aantal apothekers per apotheek 1,9 0,9 1-4,5 Aantal apotheekassistenten per apotheek 0,8 0,9 0-3,5 Aantal voorschriften per dag 89, 46, Aantal patiënten per dag 118,8 48, Aantal patiënten per fulltime werknemer 48,5 15,

39 4.3. RESULTATEN VRAGENLIJST Kennis van alcohol Inschatten en schaven kennis De meerderheid van de apothekers (48/50 of 96%) schatte zijn kennis hoger dan 5/10, met een gemiddelde van 6,3 ± 1,. Alle apothekers die hun kennis momenteel als onvoldoende beschouwen (9/50), willen hun kennis verbeteren in de toekomst. Onder de apothekers die hun kennis momenteel als voldoende beschouwen (41/50), wou 9,7% (38/41) zijn kennis schaven. De overige apothekers van deze groep (7,3% of 3/41) gaven als reden voor het niet schaven van zijn/haar kennis ofwel tijdsgebrek, ofwel de leeftijd (70 jaar), ofwel dat interacties met alcohol niet hun prioriteit zijn wegens gebrek aan cliënteel met een alcoholprobleem. Voor 80% van de apothekers (40/50) zijn scholingen de voornaamste bron om kennis hieromtrent te verbeteren. Door 3 apothekers van deze groep (3/40) werd spontaan de scholing van het Instituut voor Permanente Studie voor Apothekers (IPSA) vermeld. Daarnaast werden volgende bronnen ook opgegeven: vakliteratuur (%), websites (18%), software van de apotheek (16%), folders (10%), cd-roms van firma s (%) en uitleg van vertegenwoordigers (%) Kennis inhoud alcoholische drank en limiet problematisch alcoholgebruik Zoals weergegeven in Figuur 4.. wist slechts 1% (6/50) terecht dat één eenheid alcohol 10 g pure ethanol bevat. Bijna de helft, 4/50, gaf toe dit niet te weten. De inhoud werd door 8% lager ingeschat dan 10g per eenheid en door 1% hoger dan 10g. 5

40 'Hoeveel gram pure ethanol bevat één eenheid alcohol?' Niet gekend 48 > 10 g 1 10 g 1 < 10 g 8 Percentage (%) Figuur 4.: Hoeveelheid alcohol in één eenheid volgens de bevraagde apothekers (n=50). Slechts 1% (6/50) wist terecht dat er sprake is van problematisch alcoholgebruik de man wanneer deze 1 eenheden per week consumeert. Gemiddeld werd het aantal eenheden per week voor de man geschat op 15,8 eenheden ± 8, (range 3 4). Gelijkaardige cijfers vonden we dezelfde vraag voor vrouwen: 1% (6/50) wist terecht dat er vanaf 14 eenheden per week sprake is van problematisch Gemiddeld werd het aantal eenheden per week de vrouw geschat op 11,3 eenheden ± 6,0 (range 3 35). Niemand hield hier rekening met alcoholvrije dagen. Zoals te zien in Figuur 4.3. werd het aantal eenheden per week vaak onderschat. In een studie uit Nieuw-Zeeland werd geconcludeerd dat de kennis van de apothekers over de alcoholinhoud van drankjes en de aanbevolen limieten voor veilig alcoholgebruik pover is. 4 Dit komt overeen met onze bevindingen, aangezien slechts 1% wist dat één eenheid alcohol (of een alcoholisch drankje) 10g pure ethanol bevat. Verder wist ook slecht 1% waar de grens voor problematisch alcoholgebruik ligt man en vrouw. 6

41 Antwoord 'Vanaf hoeveel eenheden alcohol per week is er sprake van problematisch alcoholgebruik, man en vrouw?' Vrouw Man Onderschatting eenheden (vrouw) of 1 eenheden (man) per week 1 1 Overschatting Niet gekend Percentage (%) Figuur 4.3: Grens problematisch alcoholgebruik man en vrouw volgens de bevraagde apothekers (n=50) Verschil in farmacokinetiek Het merendeel (44/50) bevestigde terecht dat er een verschil is in farmacokinetiek tussen man en vrouw. Als mogelijke oorzaken hiervoor werden volgende antwoorden gegeven: verschil in vetgehalte (9/44), verschil in gewicht (6/44), verschillend metabolisme (6/44), verschil in enzymen (3/44), verschil in verdelingsvolume (/44), hormonaal verschil (/44) en verschil in spiermassa (/44). Zoals vermeld in de inleiding (zie ), speelt het verschil in vetgehalte en gevolg het verdelingsvolume, alsook het first-pass metabolisme en bepaalde enzymen wel degelijk een rol in het verschil in farmacokinetiek tussen de geslachten. Over het argument dat hormonen een rol zouden spelen in het verschil in farmacokinetiek tussen man en vrouw is niets gevonden in de literatuur. Hieruit concluderen we dat dit waarschijnlijk niet van belang is in deze context. Wanneer we ervan uitgaan dat met het argument spiermassa bedoeld wordt dat de man doorgaans meer spiermassa heeft dan een vrouw en gevolg een lager vetpercentage heeft, dan is dit argument gelijk te stellen met de waarneming dat het vetgehalte de vrouw hoger ligt. Dit argument is dan correct. Tot slot wordt ook gewicht opgegeven als mogelijke oorzaak van het verschil in farmacokinetiek tussen de geslachten. Dit argument is niet correct aangezien een man en vrouw van hetzelfde gewicht 7

42 verschillen in farmacokinetiek door een verschil in vetgehalte. Het verschil is dus niet te wijten aan gewicht Geneesmiddel-alcohol interacties Advies i.v.m. alcohol therapie Er werd gevraagd welke geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen de apothekers uitleg geven i.v.m. alcohol therapie. Gemiddeld werden spontaan 3,3 geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen ± 1,3 opgesomd deze vraag (range 1 6). In Tabel 4.. staat meer informatie hierover. Tabel 4. : Aantal spontaan vermelde geneesmiddelen/of geneesmiddelklassen door de deelnemende apothekers (n=50). Aantal spontaan vermelde geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen Aantal apothekers die x geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen vermelden In Figuur 4.4. staan alle geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen waar de ondervraagde apothekers uitleg geven i.v.m. alcohol. Metronidazol (40/50) en slaap- en kalmeringsmiddelen (39/50) werden het meest aangehaald. Antibiotica werden door 17 apothekers (34%) vermeld. 8

43 Geneesmiddelen waar uitleg wordt gegeven Geneesmiddelen waar aflevering uitleg wordt gegeven i.v.m. alcohol Metronidazol Slaap-en kalmeringsmiddelen Antibiotica Disulfiram Antidepressiva Antihistaminica Antimycotica Analgetica Antipsychotica/Neuroleptica Ontstekingsremmers Opiaten Tinidazol Anti-epileptica Methotrexaat Acitretine Anticoagulantia Centraalwerkende geneesmiddelen Codeïne Fenothiazine Itraconazol MAO-inhibitoren Cardiovasculaire geneesmiddelen Middelen ivm maag Minocycline Nitrofurantoïne Ornidazol SSRI Tetrazepam Fluconazol Tramadol Zolpidem Percentage (%) Figuur 4.4: Geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen waar uitleg wordt gegeven i.v.m. alcohol therapie (n=50). De apothekers waren goed op de hoogte: op de antibiotica na (inclusief nitrofurantoïne) zijn wel degelijk alle geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen die worden opgesomd deze vraag niet 100% veilig te combineren met alcohol. 9

44 Verder is het ook op te merken dat na alle geneesmiddelen, waar volgens onze steekkaart (zie Bijlage B) het gebruik van alcohol afgeraden is, opgesomd werden. Methoxsaleen is de enige stof waarvan noch de stofnaam noch de klasse werd vermeld. Verder vermeldde geen enkele apotheker de stofnamen methadon en pentazocine. Deze laatste twee behoren echter tot de klasse narcotische analgetica of opiaten, welke wel werden vermeld door enkele apothekers. Ook de stofnaam niclosamide werd niet vermeld, maar alle andere antiparasitaire middelen uit de steekkaart wel, namelijk metronidazol, ornidazol en tinidazol. De langwerkende benzodiazepines werden door geen enkele apotheker vermeld omdat geen enkele apotheker een onderscheid maakte in werkingsduur van de benzodiazepines. Deze geneesmiddelklasse werd wel door 39 apothekers aangehaald. Tot slot werden cefamandol en ketoconazol niet specifiek opgesomd. Antibiotica, de klasse waar cefamandol toe behoort en antimycotica, de klasse waar ketoconazol toe behoort, werden daarentegen wel aangehaald. Metronidazol werd door 40 van de 50 bevraagde apothekers (80%) vermeld. Deze apothekers geven gemiddeld 99% van hun patiënten op metronidazol advies i.v.m. alcohol therapie. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Op één apotheker na gaven ze allemaal het advies niets van alcohol te gebruiken. Vier apothekers (4/40) wezen op verdoken alcoholbronnen zoals een likeurpraline. Elf apothekers (11/40) waarschuwden voor de neveneffecten wanneer toch alcohol wordt gebruikt. Het verschil in adviezen schuilde in de tijd gedurende dewelke geen alcohol mag gebruikt worden: 5 apothekers (5/40) adviseren geen alcohol te gebruiken tot één dag na het einde van de behandeling, 9 apothekers (9/40) adviseren dit te doen tot twee dagen erna, slechts 3 apothekers (3/40) adviseren tot drie dagen na het einde te wachten terwijl apothekers (/40) hier niet extra over uitwijden. Op één apotheker na adviseerden ze allemaal terecht geen alcohol te gebruiken. Over de duur van de alcoholvrije periode dit geneesmiddel (en andere geneesmiddelen behorende tot de antiparasitaire middelen) valt te discussiëren. Aangezien er geen eenduidigheid is tussen de verschillende bronnen, kozen we er veiligheidshalve voor aan te raden het gebruik van alcohol tot 7 uur na het einde van de behandeling te mijden. Het is 30

45 wel opvallend dat 56,4% (/39) van de apothekers niets meldt over de duur van de alcoholvrije periode. Tinidazol werd door 3 apothekers vermeld. Allemaal gaven ze uitleg al hun patiënten op tinidazol. Naast metronidazol en tinidazol werd ornidazol, tevens een antiparasitair middel waar het gebruik van alcohol afgeraden is, vermeld door 1 apotheker. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Tabel 4.3 : Overzicht van wanneer advies i.v.m. alcohol therapie verstrekt wordt. Geneesmiddel of geneesmiddelklasse Uitleg wordt enkel eerste aflevering gegeven Uitleg wordt zowel eerste als herhaalde aflevering gegeven Metronidazol (n=40) 8/40 3/40 Tinidazol (n=3) 0/3 3/3 Slaap- en kalmeringsmiddelen 37/39 /39 (n=39) Antibiotica (n=17) 13/17 4/17 Disulfiram (n=1) 7/1 5/1 Antidepressiva (n=9) 9/9 0/9 Antihistaminica (n=6) 6/6 0/6 Antimycotica(n=4) /4 /4 Slaap- en kalmeringsmiddelen werden door 39 van 50 apothekers (78%) vermeld. Gemiddeld wordt er 70,0% van de patiënten advies verstrekt. Bij het advies werd door 7 apothekers (7/39) gewezen op de slaperigheid die kan toenemen door het gebruik van alcohol. Andere adviezen stelden dat er moet worden opgelet met het gebruik van alcohol (13/39), dat alcohol moet gemeden worden (7/39) of dat moet worden opgelet met het besturen van een voertuig (8/39). Verder werden zolpidem en tetrazepam specifiek vermeld, elk door 1 apotheker. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Omwille van het centraal onderdrukkend effect van deze geneesmiddelen kan de slaperigheid wel degelijk toenemen gebruik van alcohol. Dit advies is correct. Ook de andere adviezen zijn terecht: matig alcoholgebruik is toegestaan, maar er moet worden 31

46 opgelet met het besturen van een voertuig. Sommige apothekers (0/39) formuleren dit advies met de woorden mijd alcohol en let op met het gebruik van alcohol. Antibiotica werden door 17 apothekers (34%) vermeld. Gemiddeld wordt 61,3% van de patiënten uitleg gegeven. Bij deze geneesmiddelen adviseerde 58,8% (10/17) om geen alcohol te gebruiken, terwijl 9,4% (5/17) matig alcoholgebruik aanvaardbaar acht. Drie apothekers (3/17) stelden dat de werking van het geneesmiddel verandert door het gebruik van alcohol tijdens de behandeling. Nitrofurantoïne (1/50) en minocycline (1/50) werden specifiek vermeld. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Het is merkwaardig dat 34% van de ondervraagde apothekers (17/50) antibiotica opgeeft, aangezien de meeste antibiotica veilig kunnen worden gecombineerd met alcohol. Penicillines, doxycycline, ciprofloxacine, erythromycine en nitrofurantoïne zijn de antibiotica uit de steekkaart (zie Bijlage B) die veilig kunnen gecombineerd worden met alcohol. Bij een behandeling met cefamandol moet alcohol echter geweerd worden, tot drie dagen na het einde van de therapie zelfs. Er zouden disulfiram-achtige effecten kunnen optreden indien alcohol en cefamandol wel gecombineerd worden. Verder moet het gebruik van cotrimoxazol en isoniazide opgelet worden met het gebruik van alcohol. Matig gebruik is in deze gevallen toegestaan. Bij het gebruik van alcohol gedurende een behandeling met cotrimoxazol kunnen disulfiram-achtige effecten optreden, maar dit is zeer zeldzaam. In geval van isoniazide is er mogelijks een verhoogd risico op een isoniazide-geïnduceerde hepatitis. De effecten van isoniazide kunnen ook mogelijks verlaagd zijn hevige drinkers. Rond antibiotica heerst de meeste onduidelijkheid in deze context. Vele patiënten, en blijkbaar ook apothekers, geloven dat gedurende het gebruik van antibiotica geen alcohol mag gebruikt worden. Bijna een kwart (4% of 1/50) vermeldde disulfiram. Al deze apothekers geven al hun patiënten die disulfiram gebruiken advies. Op één apotheker na gaven ze allen het advies geen druppel alcohol te gebruiken. Een derde (4/1) vermeldde hier nog dat de patiënt zich slecht zal voelen gebruik van alcohol. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Deze adviezen zijn correct, al zou er steeds moeten gewezen worden op de neveneffecten, zeker gezien de indicatie van dit geneesmiddel. 3

47 Antidepressiva werden door 9 apothekers (18%) vermeld. Gemiddeld wordt 71,9% van de patiënten uitleg gegeven. Een derde (3/9) adviseerde geen alcohol te gebruiken therapie, terwijl apothekers (/9) matig alcoholgebruik toestaan en apothekers (/9) vragen op te letten met alcohol. Bijna de helft (4/9) stelde dat alcohol de werking van het geneesmiddel versterkt. Verder werden de selectieve serotonine reuptake inhibitoren (SSRI) door één apotheker specifiek aangehaald. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Bij antidepressiva is matig alcoholgebruik toegestaan. Afhankelijk van de klasse of stofnaam varieert het advies. Zo wordt de tricyclische antidepressiva (en aanverwanten) voor gedaalde alertheid en verwardheid gebruik van alcohol, zeker in het begin van de behandeling. Verder wordt nog voor toegenomen toxiciteit van deze stoffen gebruik van alcohol en alcoholici met leveraandoeningen. Bij de meeste antidepressiva die werken op de neuroreceptoren, wordt voor gedaalde alertheid wanneer alcohol wordt gebruikt. Het advies van de apothekers zou concreter moeten zijn. Antihistaminica werden door 6 apothekers (1%) vermeld. Gemiddeld wordt 57,5% van de patiënten uitleg gegeven. Bijna alle apothekers (5/6) waarschuwden ze voor de slaperigheid die versterkt wordt door het gebruik van alcohol. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Bij zowel de sederende als de niet-sederende antihistaminica wordt alcohol afgeraden wanneer alertheid gewenst is, wegens de verhoogde sedatie gelijktijdig gebruik. Matig alcoholgebruik is in andere gevallen wel toegestaan. In geval van H-antihistaminica is slechts matig alcoholgebruik toegestaan aangezien alcohol de onderliggende gastrointestinale ziekte kan verergeren. Ook de hypoglycemie door alcohol kan door dit geneesmiddel versterkt worden. Antimycotica werden door 4 apothekers (8%) vermeld. Gemiddeld wordt 75% van de patiënten advies verstrekt i.v.m. alcohol therapie. Eén apotheker(1/4) gaf hier het advies op te letten met het gebruik van alcohol, een andere apotheker(1/4) gaf als advies dat één glas geen kwaad kan en twee apothekers (/4) raden het gebruik van alcohol af gedurende de behandeling. Verder werden fluconazol (1/50) en itraconazol (1/50) specifiek 33

48 Bron aangehaald. Informatie over wanneer advies i.v.m. het gebruik van alcohol therapie verstrekt wordt, is weergegeven in Tabel 4.3. Deze groep geneesmiddelen bevat slechts één molecule waar alcohol afgeraden is therapie omwille van disulfiram-achtige neveneffecten, namelijk ketozonazol. Bij de overige moleculen is matig alcoholgebruik toegestaan, maar wordt wel voor de mogelijkheid op een disulfiram-achtige reactie. Afhankelijk van welke stof van deze klasse wordt afgeleverd, is het opgegeven advies correct of niet. In Figuur 4.5 staan de mogelijke bronnen opgesomd, waarop de apothekers zich baseren om advies te verstrekken i.v.m. alcohol therapie. Vierenzestig procent (3/50) vermeldde zijn algemene kennis. Ongeveer de helft daarvan (15/3) vermeldde enkel algemene kennis als bron. Bron voor advies i.v.m. alcohol aflevering Algemene kennis Software, bv Delphicare, Sofie Bijscholing Vakliteratuur, bv Folia Folder Bijsluiter Gecommentarieerd Geneesmiddelen Repertorium Internet Percentage (%) Figuur 4.5: Bronnen voor advies i.v.m. alcohol aflevering (n=50) Informatie i.v.m. alcohol therapie In Figuur 4.6 staat de verdeling weergegeven van de tijd die gespendeerd wordt, gedurende de aflevering, aan het zoeken en geven van informatie in verband met geneesmiddel-alcohol interacties. 34

49 Tijd gespendeerd aan alcoholinteracties gedurende aflevering 8% 6% % % % 4% 16% < 30 seconden 30 seconden < 1 minuut 1 minuut 1,5 minuten minuten > minuten Figuur 4.6: Tijd gedurende de aflevering besteed aan zoeken en geven van informatie omtrent alcohol en interacties (n=50). Er werd weinig tijd geïnvesteerd in het zoeken van informatie omtrent geneesmiddelalcohol interacties na de aflevering: 36% investeerde geen tijd daarin en 40% zelden. Slechts % spendeerde vaak tijd daaraan. De overige 8% wist niet hoeveel tijd ze daarin steekt. Bijna driekwart, 37/50 of 74%, ervoer geen barrières om informatie op te zoeken. De overige apothekers (13/50) ervoeren wel barrières. Redenen hiervoor kunnen zijn: te weinig tijd (7/13), te weinig bronnen (5/13), niet weten waar de informatie te vinden is (5/13) en/of informatie niet geïntegreerd in de software van de apotheek (1/13) Tijdstip waarop advies wordt verstrekt i.v.m. alcohol therapie Ongeveer driekwart van de bevraagde apothekers (76%) was van mening dat de patiënt informatie wenst i.v.m. alcohol therapie de eerste aflevering van een geneesmiddel. Een minderheid van 6% dacht dat de patiënt deze informatie niet wenst en 18% denkt dat de patiënt deze informatie soms wenst. Bij vervolgaflevering dacht slechts 16% van de apothekers dat de patiënt uitleg wenst. Een meerderheid van 74% dacht dat de patiënt vervolgaflevering deze informatie niet meer wenst en 10% dacht de patiënt deze uitleg soms wenst. 35

50 Spontane vraag naar alcohol therapie Op de vraag of patiënten zelf naar alcohol therapie vragen, kregen we 90% van de apothekers een positief antwoord: 4% kreeg dagelijks een vraag, 44% wekelijks, 18% meermaals per maand, 4% eenmaal per maand en 0% minder dan eenmaal per maand. Vaak werd deze vraag gesteld wanneer de patiënt antibiotica inneemt of wanneer de feestdagen voor de deur staan. Verder vroegen de patiënten of alcohol is toegestaan en hoeveel, of alcohol kwaad kan, en of er werkingen zijn door het gebruik van alcohol Kennis folder APB Geneesmiddelen en alcohol? Vervolgens werd gevraagd aan de apothekers of ze de APB-folder Geneesmiddelen en alcohol? Vermijd gevaarlijke cocktails (zie Bijlage C) kennen: 76% (38/50) kende deze folder. Van deze apothekers gebruikte 50% (19/38) de folder en gaf 4% (16/38) de folder mee aan sommige patiënten. Off the record werd door de apothekers vermeld dat ze vaak de folder niet meegeven omdat de patiënt zich dan aangevallen voelt. Het zou de patiënt het gevoel geven dat hij/zij met een probleem kampt Klinisch relevante werkingen door interactie met alcohol Zestien procent (8/50) was in de praktijk al een situatie tegengekomen waar een interactie met alcohol tot klinisch relevante werkingen leidde. De helft (4/8) meldde een voorval waar alcohol tot disulfiram-achtige neveneffecten leidde. In drie van deze vier gevallen was metronidazol het geneesmiddel in kwestie. Door de combinatie met alcohol of een verdoken vorm van alcohol (bv hoestsiroop met alcohol) ervoer de patiënt nevenwerkingen. In het overige geval (1/4) leidde een cognacsaus een patiënt op Antabuse tot deze werkingen. Twee andere apothekers (/8) gaven een zelfmoord(poging) op als voorbeeld: wanneer bromazepam of een cocktail van geneesmiddelen wordt gecombineerd met alcohol, kan dit tot de dood leiden. In de overige twee incidenten (/8) was een centraal onderdrukkend geneesmiddel betrokken. In het ene geval leidde de combinatie van slaapmiddelen en wijn tot het in slaap vallen voor de kast in plaats van in bed, wat te verklaren is door het versterkende onderdrukkende effect van alcohol op het centraal zenuwstelsel. Indien deze vrouw in slaap viel in bed in plaats van voor de kast, zouden zij of haar man nooit gedacht hebben aan een interactie. In dat geval zou dit een voorbeeld zijn van een incident dat ertoe leidt dat het aantal incidenten gekend 36

51 door de apothekers een onderschatting is. Zij zouden de link niet leggen en het niet kunnen melden aan de apotheker. In het andere geval zou de combinatie van antidepressiva en alcohol tot een ontlasting leiden. Er werd echter geen verklaring gevonden in de literatuur voor dit laatste incident, dus vermoedelijk is deze ontlasting slechts een werking van het antidepressivum. Sommige antidepressiva kunnen diarree geven. De overige incidenten zijn wellicht wel allemaal te wijten aan een interactie tussen alcohol en geneesmiddelen. Aangezien in twee van de acht beschreven incidenten een verdoken vorm van alcohol (cognacsaus of alcohol in hoestsiroop) betrokken was, blijkt het van belang dat de apotheker weet welke geneesmiddelen alcohol bevatten. Ze zouden de aflevering van sommige geneesmiddelen moeten wijzen op deze verdoken vormen van alcohol. Bij metronidazol wijst slecht 10% (4/40) hierop (zie ). Bijna alle ondervraagden (96% of 48/50) waren van mening dat deze interacties vaker voorkomen dan geweten is. Volgende verklaringen werden gegeven: het wordt niet gemeld aan de apotheker (16/48), de patiënt legt de link niet tussen de gebeurtenis en alcohol (16/45), de apotheker bezit te weinig kennis om interacties te voorkomen (8/48), de patiënt schaamt zich (5/48), de apotheker heeft geen idee hoeveel de patiënt drinkt (5/48), de patiënt luistert niet naar het advies (5/48), patiënten gaan naar de arts of naar de spoeddienst in plaats van naar de apotheker (4/48), van de nieuwe geneesmiddelen kent de apotheker minder (/48), er zijn te weinig studies i.v.m. alcohol interacties (/48). Slechts één apotheker, die vond dat het een onderschatting is, kon daarvoor geen verklaring geven. De meerderheid (46/50) zou bewuster omgaan met geneesmiddel-alcohol interacties na melding van een incident. Van de overige vier apothekers (4/50) zouden er drie even bewust omgaan hiermee als ervoor, waarvan één apotheker nog uitbreidde dat er als apotheker voornamelijk preventief wordt gewerkt. Naar zijn/haar mening is het beter op voorhand interacties te vermijden dan pas in actie te schieten als te laat is. Eén apotheker wist niet of hij/zij er bewuster zou omgaan na een incident. Verder werd door 70% van de apothekers vermeld dat ze meer opzoekwerk zouden verrichten na een incident. 37

52 Alcoholgebruik Apotheker en problematisch alcoholgebruik Ongeveer een kwart (4%) van de apothekers vond in zijn/haar functie niet het recht te hebben om te vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt, terwijl 76% wel van mening was dat recht te hebben. Gemiddeld werd 10% van de patiënten effectief gevraagd naar alcoholgebruik (indien nodig). Hier moet wel vermeld worden dat 33 apothekers (66%) nooit vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt. Daarenboven is 68% (34/50) van mening dat de patiënt een bezwaar zou hebben tegen het vragen naar zijn alcoholgebruik, % (11/50) was van mening dat de sommige patiënten er een bezwaar zouden tegen hebben en slechts 10% (5/50) dacht dat de patiënt hier geen bezwaar tegen heeft. In een studie uit Nieuw-Zeeland werd gevonden dat slechts 56% van de apothekers gelooft dat ze het recht hebben te vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt 4, tegenover 76% in ons onderzoek. Het is opmerkelijk dat 76% (38/50) vindt dat ze het recht hebben hier naar te vragen, maar dat van deze groep 57,9% (/38) die vraag nog nooit gesteld heeft. Als we deze cijfers linken met het gegeven dat 68% van mening is dat de patiënt hier een bezwaar tegen heeft, dan kunnen we begrijpen dat 66% (33/50) de vraag nog nooit heeft gesteld Apotheeksoftware en problematisch alcoholgebruik In onderstaande Figuur 4.7 is informatie weergegeven in verband met het integreren van informatie over problematisch alcoholgebruik in de software. In 45 van de 50 bezochte apotheken was het mogelijk om informatie over problematisch alcoholgebruik te integreren in de software. Dit houdt in dat een nota wordt ingevoegd in het dossier van de patiënt in kwestie. Bij elke aflevering is deze nota leesbaar, soms onder de vorm van een pop-upvenster dat iedere aflevering tevoorschijn komt (onafhankelijk van welke geneesmiddelen worden afgeleverd). In een artikel van Murphy (004) constateren de onderzoekers dat op het computerscherm in de apotheek veel waarschuwingen, onder de vorm van pop-upvensters verschijnen die van weinig belang zijn. Daardoor wordt het een gewoonte om de pop-up-vensters weg te klikken, waardoor nuttige informatie dreigt verloren te gaan. We 38

53 kunnen ons afvragen hoe nuttig het integreren van informatie i.v.m. problematisch alcoholgebruik in dat geval nog is apotheken Mogelijk te integreren: 45 apotheken Niet mogelijk te integreren: 5 apotheken Niet nuttig om te integreren: 5 apotheken Nuttig om te integreren: 40 apotheken Nuttig om te integreren: 5 apotheken Figuur 4.7: Schematische weergave van het aantal apothekers die de mogelijkheid heeft informatie over problematisch alcoholgebruik te integreren in zijn software en het aantal apothekers dat dit nuttig vindt (n=50). Vijfenveertig van de 50 bevraagde apothekers vonden het nuttig om informatie daaromtrent te integreren in de software terwijl 5 dit overbodig vinden. Echter, de 5 apotheken waar integratie niet mogelijk is, zouden het allemaal wel nuttig vinden. Eén daarvan beschikte zelfs niet over een computer in zijn apotheek. De 5 apothekers die dit niet nuttig vonden, beschikten allemaal over de mogelijkheid om het te integreren. Twee apothekers gaven als reden aan dat ze alleen in de apotheek staan. Ze vonden het niet nodig om in dat geval de informatie te integreren. In geval van meerdere werknemers zouden ze dit wel nuttig vinden. Twee andere apothekers gaven als reden dat ze een vast cliënteel hebben. Het integreren van deze informatie is dan overbodig. De vijfde apotheker, die dit niet nuttig vond, gaf als reden dat het niet de taak is van de apotheker om een dossier op te stellen. Problemen met alcohol zouden naar zijn/haar mening voornamelijk moeten worden aangepakt door de arts. 39

54 Opinie apothekers over steekkaart Tot slot werd de steekkaart i.v.m. interacties tussen alcohol en geneesmiddelen voorgelegd aan de apothekers. Op de vraag hoe de apothekers deze steekkaart zouden gebruiken in de praktijk werden volgende antwoorden verkregen: in de buurt leggen (0/50), kijken twijfel (1/50), bekijken tot ik alles ken (8/50), in de software integreren (9/50), in een map of folie steken (5/50), focus leggen op de interacties waar alcohol tegenaangewezen is (codenummer 4 of rood in de steekkaart) (6/50), zelf een selectie maken uit de steekkaart (/50) en een poster maken (1/50). Vervolgens werd gevraagd in welke vorm ze de steekkaart verkiezen. Zoals te zien is in Figuur 4.8 zijn er meerdere suggesties. Ongeveer de helft (3/50) verkoos een integratie in de software, terwijl 6 apothekers een papieren versie verkozen. Negen apothekers (9/50) zagen voordelen in beide vormen. Verder werd door 9 apothekers een geplastificeerde versie vermeld, door apothekers een poster en door 1 apotheker een online versie. Figuur 4.8: Mogelijke vormen waarin de steekkaart gewenst is (n=50). Er werd vervolgens naar hun opinie gevraagd. Alle apothekers waren positief over de steekkaart. Naar hun mening was het een volledig overzicht dat gebruiksvriendelijk is opgesteld. Er werden ook een aantal opmerkingen gegeven, namelijk: 40

55 1) Steekkaart liever alfabetisch per blad in de plaats van per kolom (4%) ) Merknaam vermelden in de steekkaart (14%) 3) Liever per klasse of gegroepeerd werken (10%) 4) Steekkaart liever beknopter (8%) 5) Geen gele kleur combineren met een witte achtergrond (10%) of de kleur van code 4 roder (6%) 6) Opmerkingen A tot F in de lijst in plaats van een apart blad (4%). We kunnen besluiten dat de apothekers tevreden waren met de steekkaart. Ze waren enthousiast dat ze de steekkaart mochten houden. 41

56 4.4. BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK Gezien de relatief kleine steekproef, namelijk 50 apotheken, is het mogelijk dat de resultaten niet representatief zijn. Nochtans zijn geen grote verschillen aan te treffen wanneer deze 50 resultaten vergeleken worden met de totale steekproef (n=100) (zie Bijlage F). Desondanks de resultaten anoniem verwerkt worden, zou het kunnen dat door het persoonlijk afnemen van de vragenlijst sociaal wenselijk geantwoord werd door de apothekers. Dit zou betekenen dat onze resultaten de situatie rooskleuriger voorstellen. 4

57 5. CONCLUSIE We hebben de huidige situatie inzake kennis over alcohol en geneesmiddel-alcohol interacties officina-apothekers in kaart gebracht. Na het ontwikkelen van een vragenlijst en steekkaart, werden 50 apotheken bezocht. Uit dit terreinonderzoek is gebleken dat de kennis van de apothekers over de alcoholinhoud van een alcoholische eenheid en de kennis over de limieten van problematisch alcoholgebruik pover is. De kennis over het verschil in farmacokinetiek tussen man en vrouw is dan weer beter. Bijscholingen worden door de apothekers als voornaamste bron opgegeven om hun kennis te verbeteren. Verder valt te besluiten dat de apothekers weten welke geneesmiddelen advies moet verstrekt worden i.v.m. alcohol therapie. Alle geneesmiddelen en/of geneesmiddelklassen die vermeld werden, waren wel degelijk stoffen en/of klassen waar moet opgelet worden met het gebruik van alcohol. Enkel de antibiotica worden te algemeen beschouwd als geneesmiddelklasse waar moet opgelet worden met het gebruik van alcohol. Verder werden zo goed als alle geneesmiddelen waar alcohol effectief afgeraden wordt, vermeld. De adviezen zouden in sommige gevallen concreter moeten geformuleerd worden. We stelden ook vast dat ongeveer driekwart van de apothekers geen barrières ervaart om informatie op te zoeken over alcohol en geneesmiddel-alcohol interacties en dat ongeveer driekwart zelden of nooit informatie opzoekt hieromtrent. Regelmatig komt een vraag vanuit de patiënten zelf naar alcohol therapie. Dit gebeurt voornamelijk wanneer antibiotica worden ingenomen en/of wanneer de feestdagen voor de deur staan. Verder bleek dat het gebruik en meegeven van folders momenteel nog niet optimaal is. Klinisch relevante werkingen door een interactie met alcohol omvatten voornamelijk disulfiram-achtige reacties of een versterking van het onderdrukkende effect op het centraal zenuwstelsel. De meeste apothekers zijn ervan overtuigd dat geneesmidelalcohol interacties vaker plaatsgrijpen dan zij weten. De meerderheid is van mening dat ze in hun functie als apotheker het recht hebben te vragen naar het alcoholgebruik van de patiënt, terwijl een minderheid effectief die vraag 43

58 stelt indien een situatie zich voordoet. De meerderheid is ook van mening dat de patiënt een bezwaar zou hebben tegen het vragen naar zijn De meerderheid vindt het integreren van informatie, o.a. inzake alcoholgebruik, in de software nuttig. Het merendeel beschouwt een integratie van de informatie van de steekkaart in de software als de meest gebruiksvriendelijke vorm. Over het algemeen kan de huidige situatie vrij positief geëvalueerd worden, met uitzondering van de kennis inzake alcoholinhoud van één eenheid alcohol, de grens van problematisch alcoholgebruik alsook het advies de antibiotica. 44

59 6. LITERATUURLIJST 1. Lieber CS, Abittan CS. Pharmacology and metabolism of alcohol, including its metabolic effects and interactions with other drugs. Clinics in Dermatology 1999;17: Lieber CS. Alcohol: Its metabolism and interaction with nutrients. Annual Review of Nutrition 000;0: (maart 013) 4. Susan B.Masters. The Alcohols. Basic & Clinical Pharmacology. 1 ed Ferreira MP, Willoughby D. Alcohol consumption: the good, the bad, and the indifferent. Applied Physiology Nutrition and Metabolism-Physiologie Appliquee Nutrition et Metabolisme 008;33: Levitt MD, Li R, DeMaster EG, et al. Use of measurements of ethanol absorption from stomach and intestine to assess human ethanol metabolism. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology 1997;73:G951-G Sadler DW, Fox J. Intra-individual and inter-individual variation in breath alcohol pharmacokinetics: The effect of food on absorption. Science & Justice 011;51: Gentry RT. Effect of food on the pharmacokinetics of alcohol absorption. Alcoholism- Clinical and Experimental Research 000;4: Jones AW, Jonsson KA, Kechagias S. Effect of high-fat, high-protein, and highcarbohydrate meals on the pharmacokinetics of a small dose of ethanol. British Journal of Clinical Pharmacology 1997;44: Li TK, Yin SJ, Crabb DW, et al. Genetic and environmental influences on alcohol metabolism in humans. Alcoholism-Clinical and Experimental Research 001;5: (maart 013) 1. Marc A.Schuckit. Ethanol and Methanol. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics. 1 ed Seixas FA. Alcohol and Its Drug Interactions. Annals of Internal Medicine 1975;83: Zakhari S. Overview: How is alcohol metabolized by the body? Alcohol Research & Health 006;9:

60 15. Frezza M, Dipadova C, Pozzato G, et al. High Blood-Alcohol Levels in Women - the Role of Decreased Gastric Alcohol-Dehydrogenase Activity and 1St-Pass Metabolism. New England Journal of Medicine 1990;3: Badger TM, Ronis MJJ, Seitz HK, et al. Alcohol metabolism: Role in toxicity and carcinogenesis. Alcoholism-Clinical and Experimental Research 003;7: Baraona E, Abittan CS, Dohmen K, et al. Gender differences in pharmacokinetics of alcohol. Alcoholism-Clinical and Experimental Research 001;5: Frezza M, Dipadova C, Pozzato G, et al. High Blood-Alcohol Levels in Women - the Role of Decreased Gastric Alcohol-Dehydrogenase Activity and 1St-Pass Metabolism. New England Journal of Medicine 1990;3: Edenberg HJ. The genetics of alcohol metabolism - Role of alcohol dehydrogenase and aldehyde dehydrogenase variants. Alcohol Research & Health 007;30: Ginsberg G, Hattis D, Sonawane B. Incorporating pharmacokinetic differences between children and adults in assessing children's risks to environmental toxicants. Toxicology and Applied Pharmacology 004;198: Perucca E. Pharmacokinetic variability of new antiepileptic drugs at different ages. Therapeutic Drug Monitoring 005;7: Perucca E. Clinical pharmacokinetics of new-generation antiepileptic drugs at the extremes of age. Clinical Pharmacokinetics 006;45: Ginsberg G, Hattis D, Russ A, et al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic factors that can affect sensitivity to neurotoxic sequelae in elderly individuals. Environmental Health Perspectives 005;113: Delphicare database. (maart 013) 5. Christian Luscher. Drugs of Abuse. Basic & Clinical Pharmacology. 1 ed Davies M. The role of GABA(A) receptors in mediating the effects of alcohol in the central nervous system. Journal of Psychiatry & Neuroscience 003;8: Koob GF. A role for GABA mechanisms in the motivational effects of alcohol. Biochemical Pharmacology 004;68: (april 013) 9. Tanaka E. Toxicological interactions involving psychiatric drugs and alcohol: an update. Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics 003;8: (april 013) 46

61 31. Clemmesen JO, Ott P, Sestoft L. The effect of cimetidine on ethanol concentrations in fasting women and men after two different doses of alcohol. Scandinavian Journal of Gastroenterology 1997;3: Baxter K. Stockley's Drug Interactions. London: Pharmaceutical Press; Folder "Geneesmiddelen en alcohol?". Algemene Pharmaceutische Bond; George Delgado Jr, Jamie Shaskos. Principles of Drug Interactions. Tintinalli's Emergency Medicine. 7 ed Commentaren Medicatiebewaking 01/013. Stichting Healthcare; Richard J.Geller. Disulfiram. Poisoning & Drug Overdose. 6 ed Stinco G, Piccirillo F, Sallustio M, et al. Facial Flush Reaction after Alcohol Ingestion during Topical Pimecrolimus and Tacrolimus Treatment. Dermatology 009;18: (april 013) 39. Becker ML, Kallewaard M, Caspers PWJ, et al. Hospitalisations and emergency department visits due to drug-drug interactions: a literature review. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 007;16: Murphy JE, Forrey RA, DeSiraju U. Community pharmacists' responses to drug - drug interaction alerts. American Journal of Health-System Pharmacy 004;61: Hines LE, Saverno KR, Warholak TL, et al. Pharmacists' awareness of clinical decision support in pharmacy information systems: An exploratory evaluation. Research in Social & Administrative Pharmacy 011;7: Sheridan J, Wheeler A, Chen LJH, et al. Screening and brief interventions for alcohol: attitudes, knowledge and experience of community pharmacists in Auckland, New Zealand. Drug and Alcohol Review 008;7: Culberson JW. Alcohol use in the elderly: Beyond the CAGE - Part : Screening instruments and treatment strategies. Geriatrics 006;61: Saitz R, Horton NJ, Samet JH. Alcohol and medication interactions in primary care patients: Common and unrecognized. American Journal of Medicine 003;114: Schuman H, Presser S. Open and Closed Question. American Sociological Review 1979;44: Friborg O, Rosenvinge JH. A comparison of open-ended and closed questions in the prediction of mental health. Quality & Quantity 013;47:

62 48

63 49

64

65 BIJLAGE A: AUDIT Bijlage A 1

66 Bijlage A

67 BIJLAGE B: STEEKKAART Interacties tussen alcohol en geneesmiddelen Steekkaart Bijlage B 1

68 Interacties tussen alcohol en geneesmiddelen Deze steekkaart geeft u een samenvatting van alle informatie die in de literatuur beschikbaar is betreffende interacties tussen alcohol en geneesmiddelen. Codering interacties De ernst van de interacties wordt weergegeven volgens een kleuren- en cijfercode: Code ❶ ❷ ❸ ❹ Verklaring Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig. Echter wanneer alertheid gewenst is (besturen van een voertuig of machines), wordt de combinatie best vermeden. Matig gebruik van alcohol (= consumpties per dag, met twee alcoholvrije dagen per week) tijdens een behandeling met dit geneesmiddel is veilig. De patiënt moet wel gewezen worden op eventuele mogelijke werkingen (zie de opmerking). Het gebruik van alcohol tijdens een behandeling met dit geneesmiddel wordt afgeraden. Algemene adviezen Hypertensie: Chronisch matig of ernstig drinken leidt tot hypertensie en tot een verminderd effect van antihypertensiva. Echter, sommige patiënten is het omgekeerde waar, en kan men kort na drinken van alcohol duizeligheid, posturale hypotensie en flauwte ervaren. Daarentegen zou licht tot matig alcoholgebruik geassocieerd zijn met een lager risico op cardiovasculaire ziekte. Diabetes: Bij diabetes wordt alcoholgebruik best beperkt (minder dan 3 glazen tijdens de maaltijd). Alcohol kan immers een te lage suikerspiegel veroorzaken, zeker tussen de maaltijden door. Wees bovendien aandachtig voor zoete alcoholische dranken. Antibiotica: Alcohol vermindert de werking van een antibioticum niet. Slechts drie middelen (Metronidazol, tinidazol, ornidazol) kan de combinatie met alcohol wel vervelende werkingen veroorzaken (bloeddrukdaling, hartkloppingen, hoofdpijn, een rood en warm gezicht, misselijkheid en zweten). Bijlage B

69 Opmerkingen De tabel bevat enkele algemene adviezen die voor meerdere geneesmiddelen van toepassing zijn. Opmerking A: Alertheid kan - zeker in begin behandeling en in combinatie met alcohol sterk gedaald zijn. Ook verwardheid kan optreden. De toxiciteit van sommige tricyclische antidepressiva kan versterkt zijn alcoholgebruik en alcoholici met leveraandoeningen. Opmerking B: Reactiesnelheid en psychomotorische coördinatie verminderen. Bovendien treden er mogelijks extrapyramidale werkingen (akathisie, dystonie, tremor) en daling van de bloeddruk op. De aard en mate van de effecten verschilt sterk interindividueel. Opmerking C: Additief centraal deprimerend effect: slaperigheid, minder controle over de bewegingen, moeite met concentreren en bemoeilijkte ademhaling. Dit geldt ook nog de dag ná inname. Opmerking D: Verhoogd risico op maagklachten. Drink geen alcohol wanneer reeds maaglast is of verleden van alcoholmisbruik. Opmerking E: Het is onwaarschijnlijk dat verhoogde sedatie optreedt met niet-sederende antihistaminica. Echter, omwille van interindividuele verschillen is dit niet uit te sluiten. Opmerking F: Disulfiram-achtige reacties (flushing, volheid van gezicht en nek, tachycardie, kortademigheid, duizeligheid, hypotensie, nausea en braken) kunnen voorkomen. Bijlage B 3

70 Gebruikte bronnen: 1. Baxter K (ed), Stockley s Drug Interactions, Ninth edition; London; Pharmaceutical Press, Commentaren Medicatiebewaking 01/013, Stichting Healthbase, Folder Geneesmiddelen en alcohol?, uitgegeven door Algemene Pharmaceutische Bond, Delphicare database, geraadpleegd gedurende maart 013. Molecuulnaam Klasse Ernst Opmerking Molecuulnaam Klasse Ernst Opmerking Aceclofenac NSAID ❸ Opmerking D Levocetirizine Niet-sederend Opmerking E antihistaminica Acenocoumarol Vitamine K- ❸ Versterkt antistollingseffect. Levo-mepromazine Antipsychotica ❸ Opmerking B antagonisten Jarenlang gebruik gaat antistolling tegen. Acetylsalicyl-zuur Analgetica - ❸ Opmerking D Lithium Middelen bipolaire ❷ antipyretica Acitretine Middelen psoriasis ❹( ) Alcohol verhoogt serumspiegels van etretinaat inname acitretine (schadelijk is voor ongeboren kind). Absoluut geen alcohol tot twee maand na stopzetten van de behandeling met acitretine. ❸ Loprazolam stoornissen Halflangwerkende benzodiazepines Agomelatine Antidepressiva Verhoogd risico op slaperigheid en Lor(met)azepam Halflangwerkende werkend op de verwardheid. Voorzichtigheidshalve benzodiazepines neuroreceptoren leverfunctie controleren voor start behandeling en opletten alcoholici. Alimemazine Sederende ❷ Loratadine Niet-sederend antihistaminica antihistaminica Alizapride Gastroprokinetica ❷ Maprotiline Tricyclische antidepressiva en aanverwanten Alprazolam Halflangwerkende ❷ Meclozine Sederende benzodiazepines antihistaminica ❷ ❷ ❷ ❷ ❸ ❷ Opmerking E Opmerking A Amfetamine of afgeleide Centrale Stimulantia ❷ Mefloquine Antimalariamiddelen ❸ Buitensporig gebruik van alcohol drug draagt tot werkingen thv lever. Amisulpride Antipsychotica ❷ Meloxicam NSAID ❸ Opmerking D Amitryptiline Tricyclische antidepressiva en aanverwanten ❸ Opmerking A Melperon Antipsychotica ❸ Opmerking B Amlodipine Calciumantagonist ❶ Meprobamaat Anxiolyticum ❷ Aripiprazol Atypische antipsychotica ❷ Metformine Middelen diabetes ❸ Opstapeling melkzuur in bloed mogelijk: braken, buikpijn met spierkrampen, algemeen onwel 4 Bijlage B

71 Arsenapine Atypische antipsychotica gevoel, ernstige vermoeidheid en problemen met ademhalen. ❷ Methadon Narcotische analgetica ❹ Versterking CZS-deprimerende effecten: respiratoire depressie, hypotensie, sufheid en gedaalde reactiesnelheid. Atenolol Bèta-blokker ❶ Methotrexaat *Anti-metabolieten *Middelen chronische artritis Atorvastatine Statines ❸ Verhoogd risico op spierklachten (spierpijn en -vermoeidheid, kramp, soms spierscheur). Azathioprine Thiopurines ❶ Methyldopa Centraal werkende antihypertensiva Baclofen Middelen spasticiteit ❹ Alcohol zou risico op methotrexaat-geïnduceerde hepatische cirrose en fibrose Methoxsaleen Middelen psoriasis ❹ Verhoogd risico op levertoxiciteit. Geen alcohol op dag van de behandeling. ❷ Methylfenidaat Centrale stimulantia ❸ Alcohol verhoogt serumspiegels. Opstoot centrale werkingen mogelijk. Benperidol Antipsychotica ❸ Opmerking B Methysergide Antimigraine-middelen ❷ Bicalutamide Anti-androgenen ❶ Metoclopramide Gastroprokinetica ❷ ❷ Bilastine Biperideen Niet-sederend antihistaminica Anticholinergica in het kader van Parkinson ❷ Opmerking E Metoprolol Bèta-blokker ❶ ❷ Metronidazol Antiparasitaire middelen ❹ Opmerking F. Drink geen alcohol tot 7u na stopzetten behandeling. Bromazepam Halflangwerkende benzodiazepines ❷ Mianserine Antidepressiva werkend op de neuroreceptoren Bromocriptine Antiparkinsonmiddelen ❸ Miconazol Antimycotica ❸ Opmerking F. Dit is niet van toepassing voor dermale applicaties. Bromperidol Antipsychotica ❸ Opmerking B Midazolam Kortwerkende ❷ benzodiazepines Brotizolam Halflangwerkende ❷ Mirtazapine Antidepressiva werkend ❷ benzodiazepines op neuroreceptoren Buprenorfine Narcotische analgetica ❷ Mizolastine Niet-sederend ❷ Opmerking E antihistaminica Bupropion Middelen ❷ Moclobemide MAO-inhibitoren ❷ tabaksmisbruik Butylhyoscine Spasmolytica ❶ Morfine Narcotisch analgetica ❷ Scopolamine Carbamazepine Anti-epileptica, nauw ❷ Moxonidine Centraal werkende ❷ spectrum antihypertensiva Cefamandol Cefalosporines ❹ Opmerking F. Drink geen alcohol tot Naproxen NSAID ❸ Opmerking D 7u na stopzetten behandeling. De ❷ Bijlage B 5

72 reactie is structuurspecifiek en geldt niet voor andere moleculen van deze klasse. Cetirizine Niet-sederend ❷ Opmerking E Naratriptan Triptanen ❶ antihistaminica Chloorfenamine Sederende ❷ Natriumoxybaat Centrale stimulantia ❸ antihistaminica Cimetidine H -antihistaminica ❸ Alcohol kan onderliggende GI-ziekte Niclosamide Anthelminthica ❹ Opmerking F. Drink geen alcohol verergeren. Hypoglycemie door tijdens de behandeling. alcohol kan versterkt worden door dit geneesmiddel. Ciprofloxacine Chinolonen ❶ Nicotine Middelen ❶ tabaksmisbruik Citalopram (ook: SSRI ❷ Nifedipine Calciumantagonist ❷ escitalopram) Clobazam Langwerkende ❹ Opmerking C Nitrazepam Langwerkende ❹ Opmerking C benzodiazepines benzodiazepines Clomipramine Tricyclische ❸ Opmerking A Nitrofurantoine Urinaire antibacteriële ❶ antidepressiva en middelen aanverwanten Clonazepam Clonidine Clorazepaat Langwerkende benzodiazepines * Centraal werkende antihypertensiva * Antimigrainemiddelen Langwerkende benzodiazepines ❹ Opmerking C Nitroglycerine Nitraten ❸ Verhoogd risico op orthostatische hypotensie. Duizeligheid en bloeddrukdaling versterkt met ❷ Nordazepam Langwerkende benzodiazepines ❹ Opmerking C Nortryptiline Tricyclische antidepressiva en aanverwanten ❹ ❸ kans op vallen. Opmerking C Opmerking A Clotiapine Antipsychotica ❸ Opmerking B Noscapine Antitussiva (narcotisch) ❷ Clotiazepam Halflangwerkende ❷ Olanzapine Andere antipsychotica ❸ Opmerking B Cloxazolam Clozapine Codeïne Co-dergocrine mesilaat Coffeïne benzodiazepines Langwerkende benzodiazepines Atypische antipsychotica * Antitussiva * Narcotisch analgetica Middelen arteriële vaatstoornissen * Respiratoire analeptica ❹ Opmerking C Omeprazol Protonpomp-inhibitoren ❶ ❷ Ondansetron Anti-emetica ❸ Subjectieve effecten van alcohol verhogen. ❷ Orlistat Middelen obesitas ❶ ❶ Ornidazol Antiparasitaire middelen ❹ Opmerking F: Drink geen alcohol tot 7u na stopzetten behandeling. ❶ Oxaprozine NSAID ❸ Opmerking D 6 Bijlage B

73 * Analgeticaantipyretica Co-trimoxazol Antibacteriële middelen Cromoglicaat Middelen astma en COPD Cyproteron Anti-androgenen ❸ Buitensporig alcoholgebruik kan leiden tot vermindering effecten behandeling van hypersexualiteit. ❸ Opmerking F. Echter zeer zeldzaam. Oxazepam Halflangwerkende benzodiazepines ❶ Oxcarbazepine Anti-epileptica, nauw spectrum Dantroleen Middelen spasticiteit Desloratadine Niet-sederend antihistaminica Dexamfetamine Centrale stimulantia ❸ Combinatie geeft onvoorspelbare en complexe resultaten. Dexchloor-feniramine Sederende antihistaminica Dextromethorfan Diazepam Antitussiva (nietnarcotisch) Langwerkende benzodiazepines Oxybutynine Middelen overactieve blaas ❷ Oxycodon Narcotische analgetica ❷ ❷ Opmerking E Paliperidon Atypische antipsychotica ❷ ❷ ❷ ❷ Pantoprazol Protonpomp-inhibitoren ❶ ❷ Paracetamol Analgetica antipyretica ❸ Leverschade (soms fataal) beschreven zware drinkers die lage dosis innamen. Occasionele alcoholinname lijkt geen probleem. Bij dagelijkse alcoholinname, min 8 uur interval tussen twee innames laten. ❷ Paroxetine SSRI ❷ ❹ Opmerking C Penfluridol Antipsychotica ❸ Opmerking B Diclofenac NSAID ❸ Opmerking D Penicillines Antibacteriële middelen ❶ Difenhydramine Sederende antihistaminica ❷ Pentazocine Narcotische analgetica ❹ Versterking CZS-deprimerende effecten kan leiden tot verminderde ademhaling, sufheid en verminderde reactiesnelheid. Dihydrocodeïne Antitussiva (narcotisch) ❷ Pethidine Narcotische analgetica ❷ Diltiazem Calciumantagonist ❶ Verhoogde BB van verlengde afgifte preparaten mogelijk. Pimecrolimus Immuno-modulatoren ❸ Alcoholintolerantie met pimecrolimus crème werd gerapporteerd, maar lijkt zeldzaam te zijn. ❷ Pimozide Antipsychotica ❸ Opmerking B Dimenhydrinaat Sederende antihistaminica Dimetindeen Sederende antihistaminica Disopyramide Anti-aritmica ❶ Piracetam Middelen arteriële ❷ vaatstoornissen Disulfiram Middelen ❹ Disulfiram reactie: flushing, Piritramide Narcotische analgetica ❷ alcoholisme tachycardie, kortademigheid, duizeligheid, hypotensie, nausea en ❷ Pipamperon Antipsychotica ❸ Opmerking B Bijlage B 7

74 braken, tot 14 dagen na laatste inname. Dosulepine Tricyclische antidepressiva Doxepine Tricyclische antidepressiva en aanverwanten Doxycycline Tetracyclines ❶ Doxycycline spiegels mogelijks < minimale dosis alcoholici. Niet klinisch relevant niet-alcoholici. ❸ Opmerking A Piroxicam NSAID ❸ Opmerking D ❸ Opmerking A Pizotifeen Antimigraine-middelen ❷ Posaconazol Antimycotica ❸ Opmerking F Droperidol Antipsychotica ❸ Opmerking B Pravastatine Statines ❸ Verhoogd risico op spierklachten (spierpijn en -vermoeidheid, kramp, Duloxetine SNRI ❷ Prazepam Langwerkende benzodiazepines Ebastine Niet-sederend antihistaminica Erythromycine Macroliden ❶ Pregabaline Anti-epileptica, nauw spectrum Estradiol Middelen ❶ Primidon Anti-epileptica, nauw menopauze en spectrum hormonale substitutie ❹ soms spierscheur). Opmerking C ❷ Opmerking E Prazosine Alfa-blokker ❸ Versterkt hypotensief effect van alcohol. ❷ Ethosuximide Andere anti-epileptica ❷ Procyclidine Anticholinergica in het kader van Parkinson Ethylloflazepaat Langwerkende benzodiazepines ❹ Opmerking C Proglumetacine NSAID ❸ Opmerking D Ethylmorfine Antitussiva (narcotisch) ❷ Promethazine Sederende antihistaminica Felbamaat Andere anti-epileptica ❷ Propranolol Bèta-blokker ❶ Felodipine Calciumantagonist ❸ Opletten voor verhoogde hartslag, verlaagde bloeddruk en posturale hypotensie. Rijvaardigheid mogelijks gedaald. Prothipendyl Antipsychotica ❸ Opmerking B Fenelzine MAO-inhibitoren ❷ Quetiapine Andere antipsychotica ❸ Opmerking B Feneturide Anti-epileptica, nauw spectrum Fenobarbital Anti-epileptica, nauw spectrum Fenprocoumon Vitamine K- antagonisten ❷ Ranitidine H -antihistaminica ❸ Alcohol kan onderliggende GIziekte verergeren. Hypoglycemie door alcohol kan versterkt worden door dit geneesmiddel. ❷ Reboxetine Selectieve norepinefrine ❷ ❸ Versterkt antistollingseffect. Jarenlang gebruik gaat antistolling tegen. Retigabine heropname-remmers Anti-epileptica, nauw spectrum ❷ ❷ ❷ ❷ 8 Bijlage B

75 Fentanyl Narcotische analgetica ❷ Retinol (vit A) Combinatiepreparaten van vitaminen Fenytoïne Anti-epileptica, nauw spectrum Fexofenadine Niet-sederend antihistaminica ❷ Risperidon Atypische antipsychotica ❷ ❷ Opmerking E Rosuvastatine Statines ❸ Verhoogd risico op spierklachten (spierpijn en -vermoeidheid, kramp, soms spierscheur). Fluconazol Antimycotica ❸ Opmerking F Rufinamide Andere anti-epileptica ❷ Flunarizine Antimigraine-middelen ❷ Rupatadine Niet-sederend ❷ Flunitrazepam Langwerkende benzodiazepines antihistaminica ❹ Opmerking C Salbutamol Kortwerkende bèta - mimetica Fluoxetine SSRI ❷ Sertindol Atypische antipsychotica ❷ Flupentixol Antipsychotica ❸ Opmerking B Sertraline SSRI ❷ Flurazepam Langwerkende ❹ Opmerking C Sildenafil Fosfodiësterase-5- ❶ benzodiazepines inhibitoren ❶ ❶ Opmerking E Flurbiprofen NSAID ❸ Opmerking D Simvastatine Statines ❸ Verhoogd risico op spierklachten (spierpijn en -vermoeidheid, kramp, soms spierscheur). Fluspirileen Antipsychotica ❸ Opmerking B Sint-Janskruid Antidepressiva ❷ Flutamide Anti-androgenen ❶ Sotalol Anti-aritmica ❶ Fluvastatine Statines ❸ Verhoogd risico op spierklachten (spierpijn en -vermoeidheid, kramp, soms spierscheur). Stiripentol Andere anti-epileptica ❷ Fluvoxamine SSRI ❷ Sulpiride Antipsychotica ❸ Opmerking B Folcodine Antitussiva (narcotisch) ❷ Sumatriptan Triptanen ❶ Frovatriptan Triptanen ❶ Tacrolimus Immuno-dulatoren ❸ Mogelijks flushing in gezicht en roodheid van de huid topisch gebruik tacrolimus. Reactie komt vaak voor dus voorzichtigheid ook Gabapentine Anti-epileptica, nauw spectrum ❷ Tadalafil Fosfodiësterase-5- inhibitoren Ginseng Tonica ❶ Tenoxicam NSAID ❸ Opmerking D Haloperidol Antipsychotica ❸ Opmerking B Tetrazepam Langwerkende benzodiazepines Hydromorfine Narcotisch analgetica ❷ Tiagabine Anti-epileptica, nauw spectrum ❶ ❹ via orale inname geboden. Opmerking C Hydroxyzine Sederende ❷ Tiapride Antipsychotica ❸ Opmerking B ❷ Bijlage B 9

76 antihistaminica Ibuprofen NSAID ❸ Opmerking D Tinidazol Antiparasitaire middelen ❹ Opmerking F: Drink geen alcohol tot 7u na stopzetten ❸ Opmerking A Tizanidine Middelen spasticiteit ❷ Imipramine Tricyclische antidepressiva en aanverwanten Indometacine NSAID ❸ Opmerking D Topiramaat Anti-epileptica, breed spectrum Interferonen Immuno-modulatoren ❸ Verminderde respons op interferon patiënten die alcohol innemen is mogelijk. Isoniazide Tuberculostatica ❸ Mogelijks verhoogd risico op isoniazide-geïnduceerde hepatitis. Ook mogelijks effecten van isoniazide hevige drinkers. ❷ Tramadol Narcotische analgetica ❷ Trazodon Antidepressiva werkend op neuroreceptoren Isoprenaline Anti-aritmica ❶ Triazolam Kortwerkende benzodiazepines Isosorbide-dinitraat Nitraten ❸ Verhoogd risico op orthostatische Trihexyfenidyl Anticholinergica in het hypotensie. Duizeligheid en kader van Parkinson bloeddrukdaling versterkt met kans op vallen. Ketoprofen NSAID ❸ Opmerking D Venlafaxine SNRI ❷ ❷ ❷ ❷ ❷ ❶ ❷ behandeling Ketotifen Lacosamide Lamotrigine Lansoprazol Leflunomide Levetiracetam Isotretinoine Middelen acné ❶ Valproïnezuur/ Anti-epileptica, breed Valproaat spectrum Itraconazol Antimycotica ❸ Opmerking F Vardenafil Fosfodiësterase-5- inhibitoren Ketoconazol Antimycotica ❹ Opmerking F: Drink geen alcohol tot Varenicline Middelen 7u na stopzetten behandeling. tabaksmisbruik Sederende antihistaminica Anti-epileptica, nauw spectrum Anti-epileptica, breed spectrum Protonpompinhibitoren Middelen chronische artritis Anti-epileptica, breed spectrum ❷ Verapamil Calciumantagonist ❸ Versterkte en verlengde (!) effecten van alcohol. ❷ Vigabatrine Andere anti-epileptica ❷ ❷ Voriconazol Antimycotica ❸ Opmerking F ❶ Warfarine Vitamine K-antagonisten ❸ Versterkt antistollingseffect. Jarenlang gebruik gaat antistolling ❸ Verhoogd risico op levertoxiciteit. Matig alcoholgebruik kan, mits opvolging van de leverfunctie. Zopiclone & Zolpidem Middelen verwant aan benzodiazepines ❷ Zuclopenthixol Antipsychotica ❸ Opmerking B ❷ tegen. 10 Bijlage B

77 Bijlage B 11

78 1 Bijlage B

79 BIJLAGE C: APB FOLDER Bijlage C 1

80 Bijlage C

81 Bijlage C 3

82 4 Bijlage C

83 Bijlage C 5

84 6 Bijlage C

85 Bijlage C 7

86 8 Bijlage C

87 Bijlage C 9