Vergoedingenoverzicht Zorgzaam 2015

Transcriptie

1 Vergoedingenoverzicht 05 Een overzicht van de vergoedingen van: Aanvullende Verzekering Ster,, 3, 4, 5 Comfortverzekering

2 VERGOEDINGENOVERZICHT ZORGVERZEKERINGEN Leeswijzer In dit vergoedingenoverzicht vindt u een overzicht van de vergoedingen van de Modelovereenkomst en de aanvullende verzekeringen van. Als er in het vergoedingenoverzicht een staat is deze zorg verzekerd. De hoogte van de vergoeding is afhankelijk van de door u gekozen zorgaanbieder. Bijkomende voorwaarden Bijkomende voorwaarden, zoals toestemmingsvereisten, noodzakelijke verwijzingen en bevoegde zorgaanbieders zijn opgenomen in de verzekeringsvoorwaarden van 05. Wij raden u aan als u zorg nodig hebt, eerst de verzekeringsvoorwaarden te raadplegen. U kunt deze vinden op Modelovereenkomst De Modelovereenkomst is een naturaverzekering. De zorg in natura die u nodig hebt, wordt verleend door een zorgaanbieder met wie wij daarvoor een overeenkomst hebben gesloten. Een lijst met zorgaanbieders is te vinden op Wilt u naar een zorgaanbieder waarmee de zorgverzekeraar geen afspraken voor de betreffende zorg heeft gemaakt. Dat kan, maar dan moet u waarschijnlijk een deel van de kosten zelf betalen. Meer informatie vindt u in de Lijst maximale vergoedingen niet-gecontracteerde zorgaanbieders 05 en de verzekeringsvoorwaarden. De maximale vergoedingen zijn berekend op basis van 90% van de gemiddeld gecontracteerde tarieven zoals wij die zijn overeengekomen met de betreffende zorgaanbieders. Voor Specialistische GGZ en het eventueel medisch noodzakelijke verblijf geldt een maximale vergoeding van 75% van de gemiddeld door ons gecontracteerde tarieven. Eigen risico Als u 8 jaar of ouder bent, hebt u voor de Modelovereenkomst een verplicht eigen risico van 375 per. U kunt dit eigen risico vrijwillig verhogen tot 475, 675 of 875. U krijgt dan een korting op de premie. Het eigen risico geldt niet voor bijvoorbeeld huisartsenzorg, verloskundige zorg en kraamzorg, verpleging en verzorging, zorg die wordt bekostigd als onderdeel van een zorgprogramma, de door ons aangewezen voorkeursmiddelen en eventuele eigen bijdragen en/of eigen betalingen. Een eventuele eigen bijdrage en/of maximale vergoeding vermelden wij bij de betreffende zorgsoort. Meer informatie vindt u in de verzekeringsvoorwaarden. Aanvullende verzekeringen Wij vergoeden de kosten tot de in Nederland geldende wettelijke tarieven. Als er geen wettelijke tarieven gelden voor de betreffende zorg, worden de kosten vergoed tot de in Nederland geldende redelijke marktprijs. Maakt u gebruik van gecontracteerde zorgaanbieders? Dan worden de kosten vergoed op basis van het tarief dat wij met de betrokken zorgaanbieders zijn overeengekomen. Voor de aanvullende verzekering kan er sprake zijn van aangewezen, erkende of gecontracteerde zorg. Maakt u gebruik van niet gecontracteerde, niet erkende of niet aangewezen zorgaanbieders? Houd er dan rekening mee dat u (een deel van) de nota zelf moet betalen. Meer informatie vindt u in de verzekeringsvoorwaarden. Soort zorg Acnebehandeling Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Door aangewezen zorgaanbieder 90% 0 per behandeling, 5 behandelingen per Alternatieve geneeskunde 90% 0 per behandeling, 5 behandelingen per Behandeling en consulten door een aangewezen zorgaanbieder (psychosociale zorg vanaf 8 jaar) Maximaal 8,50 consult, 0 behandelingen/ Maximaal 8,50 consult, 0 behandelingen/ Maximaal 5 consult, 0 behandelingen/ Maximaal 35 consult, 0 behandelingen/ Maximaal 35 consult, 0 behandelingen/ Antroposofische geneeskunde Behandelingen en consulten door een aangewezen zorgaanbieder 80% 475 per therapieën) 80% therapieën) 80% therapieën) 80% therapieën) Onder antroposofen erkende therapieën door een aangewezen zorgaanbieder 00% 475 per behandelingen en consulten) 00% behandelingen en consulten) 00% behandelingen en consulten) 00% behandelingen en consulten) Anticonceptiemiddelen Zoals anticonceptiepil, anticonceptiestaafje, spiraaltje, ring of pessarium Audiologische zorg Onderzoek naar de gehoorfunctie, advisering hoortoestel Besnijdenis Tot jaar en voor verzekerden vanaf jaar als deze middelen worden gebruikt voor de behandeling van endometriose of menorragie als er sprake is van bloedarmoede Vanaf jaar Vanaf jaar Vanaf jaar Vanaf jaar Medisch noodzakelijke besnijdenis (na toestemming ) Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Vanaf jaar een reactie van ons..

3 Bevalling Bevalling met medische noodzaak in een ziekenhuis of een door ons gecontracteerd geboortecentrum - Bevalling zonder medische noodzaak in een door ons gecontracteerd geboortecentrum - Bevalling en kraamzorg zonder medische noodzaak in een ziekenhuis Bevalling thuis 0 per dag ( voor de eigen bijdrage kraamzorg in het ziekenhuis) Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Cursussen Maximaal 75 per bevalling Brillenglazen, -monturen, contactlenzen en contactlenzenvloeistof Buitenland 50 per kalenderjaren 00 per kalenderjaren 50 per kalenderjaren 50 per kalenderjaren Maximaal 75 per bevalling 50 per kalenderjaren Malariapillen/preventieve inentingen in verband met een reis naar het buitenland Medisch noodzakelijk ziekenvervoer vanuit het buitenland en repatriëring door Univé Alarmcentrale Zorg tijdens plaatsing of vestiging buiten Nederland (na toestemming ) Tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland of land van plaatsing: Spoedeisende hulp Niet spoedeisende zorg (na toestemming ) Camouflagetherapie Op basis van e tarieven Op basis van e tarieven Op basis van e tarieven Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig 00% van 00% van 00% van 00% van Volledig Volledig Volledig Volledig Volledig 00% van Door aangewezen zorgaanbieder Eenmalig 90% tot 60 Eenmalig 90% tot 60 Eenmalig 90% tot 60 Eenmalig 90% tot 60 Dieetadvisering Dieetadvisering, voorlichting met een medisch doel over voeding en gewoonten Dieetpreparaten (na toestemming ) Drinkvoeding conform Reglement farmaceutische zorg Elektrische borstkolf 3 behandeluren per Maximaal 0 per bevalling Maximaal 0 per bevalling Elektrisch ontharen/ laserontharing Door aangewezen zorgaanbieder 75 per 75 per 75 per 75 per Erfelijkheidsonderzoek Onderzoek van en naar erfelijke afwijkingen Ergotherapie Fertiliteitsbevorderende behandelingen (IVF) In-vitrofertilisatie (IVF) tot 43 jaar (na toestemming ) Overige fertiliteitsbevorderende behandelingen (vrouwen tot 43 jaar) (na toestemming ) Flebologische behandelingen 0 behandeluren per e, e, en 3e poging Eenmalig de 4e behandeling tot inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID Eenmalig de 4e en 5e behandeling inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID Eenmalig de 4e en 5e behandeling inclusief geneesmiddelen en geneesmiddelen horend bij KI/IUI/KID Door een arts 8 per bezoek 8 per bezoek een reactie van ons.. 3

4 Fysiotherapie en oefentherapie Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden vanaf 8 jaar Chronische aandoeningen volgens bijlage Besluit zorgverzekering vanaf de e behandeling (na toestemming ) Maximaal 00 per Maximaal 300 per Maximaal 600 per Maximaal.000 per Maximaal.000 per Bekkenfysiotherapie bij urine-incontinentie vanaf 8 jaar De eerste Fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck voor verzekerden tot 8 jaar Maximaal per aandoening per, bij ontoereikend resultaat nog 9 extra Meer behandelingen alleen bij chronische aandoeningen volgens bijlage Besluit zorgverzekering (na toestemming ) Maximaal 00 per Maximaal 300 per Maximaal 600 per Maximaal.000 per Maximaal.000 per Geneesmiddelen Geneesmiddelen opgenomen in bijlage van de Regeling zorgverzekering en het Reglement farmaceutische zorg (na toestemming ) geneesmiddelen geldt een eigen bijdrage) Maximaal 500 voor de volgens het GVS geldende eigen bijdragen Maximaal 500 voor de volgens het GVS geldende eigen bijdragen Gezondheidstest Door gecontracteerd zorgaanbieder Volledig Volledig Herstellingsoord of zorghotel (verblijf) Door gecontracteerd zorgaanbieder 3 per dag, 6 weken per 3 per dag, 6 weken per Volledig 6 weken per Volledig 6 weken per Homeopathische en antroposofische geneesmiddelen Die volgens de Geneesmiddelenwet zijn geregistreerd en homeopathische of antroposofische middelen die in de Taxe Homeopathie van Z-index een registratie HA of HM hebben Hoortoestel Volledig Volledig Volledig Volledig Er geldt een eigen bijdrage van 5% Hospicezorg de eigen bijdrage tot 5 per dag de eigen bijdrage tot 5 per dag de eigen bijdrage tot 5 per dag vergoe ding van de eigen bijdrage Hulpmiddelen Hulpmiddelen en verbandmiddelen opgenomen in de Regeling zorgverzekering en het Reglement hulpmiddelen (na toestemming ) Huisartsenzorg Hieronder valt ook: begeleiding bij het stoppen met roken en voetzorg bij diabetes mellitus (jaarlijkse voetcontrole en advies en diabetische voetbehandelingen vanaf zorgprofiel en hoger) Huishoudelijke verzorging Bepaalde hulpmiddelen in bruikleen (voor sommige hulpmiddelen geldt een eigen bijdrage en/ of een gedeeltelijke vergoeding) wettelijke eigen bijdrage Wmo van 75% tot 95 per verzekerd gezin een reactie van ons.. 4

5 Kraamzorg Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Thuis of in een (door ons gecontracteerd) geboortecentrum Ten hoogste 0 dagen (er geldt een eigen bijdrage van 4,5 per uur) eigen bijdrage of vaste vergoeding van.80 per bevalling eigen bijdrage of vaste vergoeding van.80 per bevalling In een ziekenhuis bij een bevalling met medische noodzaak Uitgestelde kraamzorg / kraamzorg na adoptie Maximaal uur Maximaal uur Maximaal uur Maximaal uur Kraampakket geleverd door Univé Kraamzorg Ja Ja Ja Ketenzorg Ketenzorg voor diabetes mellitus type, COPD en vasculair risicomanagement (zogenaamde zorgprogramma s) Lactatiekundig consult 50 per bevalling 00 per bevalling 00 per bevalling Lidmaatschap patiëntenvereniging Eenmalig 5 Logopedie Herstel of verbetering van spraakfunctie of spraakvermogen Mantelzorgmakelaar Op verwijzing van de Univé Zorgadviseur door gecontracteerd zorgaanbieder Medisch-specialistische zorg Hieronder valt ook zorg door een trombosedienst, second opinion en dialyse (na toestemming ) Mondzorg Maximaal 500 Maximaal 500 Maximaal 500 Maximaal 500 Tandheelkundige zorg en orthodontische zorg in bijzondere gevallen: tandheelkundige zorg (inclusief eventuele implantaten en techniekkosten) en orthodontische zorg bij specifieke medische indicaties (na toestemming ) Kaakchirurgie vanaf 8 jaar door kaakchirurg met uitzondering van het aanbrengen van implantaten, behandeling van tandvlees en ongecompliceerde extracties - onder- of bovenprothese door tandarts of tandprotheticus vanaf 8 jaar (vervanging na 5 jaar) (na toestemming ) - Uitneembaar kunstgebit op implantaten bij zeer ernstig geslonken tandeloze kaak (na toestemming ) (er kan een eigen bijdrage gelden) (er geldt een Vergoeding 400 per 5 jaar Gedeeltelijke gebitsprothese door tandprotheticus 75 Frameprothese door tandprotheticus 75 Reparatie gedeeltelijke (frame)protheses door tandprotheticus 35 Vergoeding 400 per 5 jaar vergoeding van de eigen bijdrage 90% Volledig 90% Volledig 90% Volledig Inlays, kroon- en brugwerk en solitaire implantologie 70% tot.500 per Tandheelkundige zorg tot 8 jaar met uitzondering van kronen, bruggen en orthodontie Kronen, bruggen en implantaten voor verzekerden tot 8 jaar (inclusief techniekkosten) (na toestemming ) als het ter vervanging is van een of meer blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd of door een ongeval ontbreken Kroon- en brugwerk na ongeval voor verzekerden tot jaar (na toestemming ) Orthodontie voor verzekerden tot jaar Eenmalig 80% tot 600 Orthodontie in verband met met chirurgische behandelingen (na toestemming ) Overige tandheelkundige hulp 75% tot 5 inclusief techniekkosten per Volledig Volledig Volledig Volledig Eenmalig 80% tot.00 75% tot 500 inclusief techniekkosten per 80% Volledig 90% Volledig 80% 90% vergoeding van de eigen bijdrage 70% tot.500 per een reactie van ons.. 5

6 Oedeemtherapie door een huidtherapeut Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Tot 8 jaar bij chronische indicatie, anders en bij ontoereikend resultaat nog 9 extra. Vanaf 8 jaar bij chronische indicatie vanaf e behandeling. (Chronische indicatie na toestemming ) 40 per behandeling, 40 per behandeling, 40 per behandeling, 40 per behandeling, Ooglaserbehandeling Ooglaserbehandeling/ lensimplantatie Eenmalig 500 Eenmalig 500 Orthoptische behandelingen Volledig Volledig Volledig Pedicure voor behandeling van reumatische en diabetische voet (met zorgprofiel ) Podotherapie (behandelingen, consulten) Maximaal 5 per Maximaal 5 per Maximaal 50 per Maximaal 75 per Plastisch chirurgische behandelingen Bij een specifieke medische indicatie (na toestemming ) Medisch noodzakelijke bovenooglidcorrecties bij ernstige vermindering van het gezichtsveld (na toestemming ) Medisch noodzakelijke buikwandcorrecties (na toestemming ) Medisch noodzakelijke flapoorcorrecties voor verzekerden tot 8 jaar Volledig Volledig Volledig Plaswekker (huur of aanschaf) Voor verzekerden van 6 tot 8 jaar Eenmalig 80 Eenmalig 80 Eenmalig 80 Eenmalig 80 Prenatale screening Counseling prenataal onderzoek en structureel echoscopisch onderzoek in het e trimester van de zwangerschap Combinatietest, NIPT en invasieve diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie) op medische indicatie Tripletest (e onderzoek) en Combinatietest (Nekplooimeting en bloedonderzoek) zonder medische indicatie Volledig Psychologische zorg Geestelijke gezondheidszorg vanaf 8 jaar - Generalistische basis geestelijke gezondheidszorg (GGZ) - Gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg (GGZ) Reiskosten bezoek ernstig zieke kinderen 5 per etmaal 50 per opname 5 per etmaal 00 per opname 5 per etmaal 50 per opname 5 per etmaal 50 per opname Revalidatie Revalidatie, hieronder valt ook een quick scan en oncologische revalidatie Geriatrische revalidatie voor 6 maanden Revalidatieprogramma Herstel en Balans Volledig Volledig Volledig Volledig Ronald McDonaldhuis Verblijf voor een meeverzekerd kind tot 8 jaar Volledig (gelijkgestelde instelling 5 per etmaal) Second opinion (er gelden nadere voorwaarden) Volledig (gelijkgestelde instelling 5 per etmaal) vergoeding van het honorarium Volledig (gelijkgestelde instelling 5 per etmaal) vergoeding van het honorarium een reactie van ons.. 6

7 Sport Medisch Adviescentrum Ster Ster Ster 3 Ster 4 Ster 5 Maximaal 00 per consult/keuring, consult/ keuring per Maximaal 00 per consult/keuring, consult/ keuring per Maximaal 00 per consult/keuring, consult/ keuring per Maximaal 00 per consult/keuring, consult/ keuring per Sterilisatie Eenmalig het e bedrag Eenmalig het e bedrag Eenmalig het e bedrag Eenmalig het e bedrag Steunzolen Voor verzekerde tot en met 0 jaar 50 per Stoppen met roken programma Transplantatie van weefsels en organen Als de transplantatie wordt verricht in een EU-land of EER-lidstaat Verpleging en verzorging Verpleging en verzorging zonder verblijf (eventueel in de vorm van een Persoonsgebonden budget) Ziekenhuisopname Verblijf in (psychiatrisch) ziekenhuis, GGZ instelling of revalidatie-instelling (na toestemming ) Ziekenvervoer Eén maal per Ambulancevervoer Zittend ziekenvervoer bij specifieke medische indicaties (na toestemming ) Tot 00 km (enkele reis) Eigen vervoer 0,3 per km (er geldt een eigen bijdrage van 97 per jaar) Openbaar vervoer of taxi (er geldt een eigen bijdrage van 97 per jaar) Vanaf 00 km volledige vergoeding Vanaf 00 km (enkele reis) 0,3 per kilometer Vanaf 00 km Wettelijke eigen bijdrage ziekenvervoer Volledig Vanaf 00 km volledige vergoeding Vanaf 00 km (enkele reis) 0,3 per kilometer Vanaf 00 km Zorgbemiddeling Zintuiglijk gehandicaptenzorg Multidisciplinaire zorg in verband met een visuele, auditieve of communicatieve beperking een reactie van ons.. ZORGZAAM COMFORTVERZEKERING Zorg in Nederland, het niet-europese deel van Nederland (BES-eilanden) Aruba, Curacao en st. Maarten Vergoeding Persoonlijke vergoeding bij ziekenhuisopname 50 per ligdag voor 30 dagen per Huur en gebruik telefoon 3 per dag voor 30 dagen per Huur en gebruik televisie 4 per dag voor 30 dagen per Vervoer naar huis bij ontslag na ziekenhuisopname Tot 50 per, vervoer per (huur)auto 0,3 per km. Comfortservice tijdens en direct aansluitend op een ziekenhuisopname (boodschappenservice, huishoudelijke hulp, kapper aan huis, kinderoppas, pruik aan huis, stomerij- en wasserijservice, tuinonderhoud en maaltijden en catering) Zorg buiten Nederland, buiten het niet Europese deel van Nederland (BES-eilanden) buiten Aruba, buiten Curacao, en buiten st. Maarten Kamersupplement/klassenkamer Volledig Tot 500 per 7

8 DECLAREREN Vul een declaratieformulier in en stuur deze samen met de nota naar ons op. Uw declaratie handelen wij binnen vijftien werkdagen af. Voor meer informatie verwijzen wij u naar de verzekeringsvoorwaarden en onze website. VIND EENVOUDIG EEN GOEDE ZORGAANBIEDER Op de website van maken we de verschillen in kwaliteit van zorg voor u inzichtelijk. En u ziet met welke zorgaanbieders wij een contract hebben. Wel zo handig! Want kiest u voor gecontracteerde zorg? Dan bent u verzekerd van goede zorg en voorkomt u dat u een lagere vergoeding krijgt. Vind eenvoudig een goede zorgaanbieder via: MEER WETEN? Helpdesk Beschikbaarheid maandag t/m vrijdag van uur tot 7.00 uur Telefoonummer (07) Vanuit het buitenland Univé Postbus AK Eindhoven zorgbemiddeling: zorgbemiddelaar@univezorg.nl Internet: N.V. Univé Zorg (Univé), statutair gevestigd in Arnhem, K.V.K-nummer: 37407, DNB-vergunningnummer: N.V. Univé Zorg is onderdeel van VGZ U.A. D