De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico s voor het kind

Transcriptie

1 Genetica van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, in samenwerking met de afdeling Medische Psychologie, de verschillende oorzaken van het tijdstip van komst naar het klinisch-genetisch centrum van zwangere vrouwen en vrouwen met kinderwens vergeleken. Ook andere dan de hiervóór genoemde factoren die van invloed zouden kunnen zijn op dit tijdstip worden onderzocht. Hierbij kan men denken aan onder andere sociaal-demografische gegevens, ernst van de aandoening, risicoperceptie, obstetrische voorgeschiedenis en mate van kinderwens. Op grond van de uitkomsten van dit onderzoek zullen aanbevelingen worden gedaan die gericht zijn op het zoveel mogelijk stimuleren van reproductieve erfelijkheidsadvisering voorafgaand aan een zwangerschap. Wellicht zal de taak van de huisarts, zowel wat voorlichting als wat verwijzing betreft, hierbij van groot belang blijken te zijn. Dames en Heren, reproductieve erfelijkheidsadvisering vindt bij voorkeur plaats voorafgaand aan een zwangerschap. Desondanks blijkt dat van de mensen die zich voor het eerst bij een klinisch-genetisch centrum in Nederland melden, ongeveer 10 tot 20% komt tijdens een al bestaande zwangerschap. Behalve gebrek aan medische kennis bij zowel adviesvragers als verwijzers, spelen andere (psychosociale) factoren hierbij een rol. Het is belangrijk dat men zich bewust is van deze andere factoren, zodat tijdige verwijzing voor erfelijkheidsadvisering kan worden bevorderd. abstract Reproductive genetic counselling during the pregnancy: the importance of early/timely referral. Three women aged 34, 23 and 39 years, who were respectively, 14, 12 and 8 weeks pregnant, requested genetic counselling due to grave genetic diseases in their families. The first woman chiefly wanted to be prepared; an investigation revealed no abnormalities and a healthy child was born. The second needed time to assimilate the information provided and terminated the pregnancy. For the third woman genetic screening was not possible in the short term and furthermore acceptation of the pregnancy was the biggest problem; she gave birth to a healthy child. In the Netherlands, about 800 to 1600 women every year request prenatal genetic counselling when they are already pregnant. The disadvantages of this late timing are the disquiet and uneasiness, the lost options and the time pressure under which difficult decisions have to be taken. Causes of this are a lack of genetic knowledge and psychosocial aspects. Ideally, genetic counselling that deals with reproductive issues should take place prior to conception. literatuur 1 Ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Preventie aangeboren afwijkingen. Notanr Rijswijk: Staatsuitgeverij; Hogge JS, Hogge WA. Preconception genetic counseling. Clin Obstet Gynecol 1996;39: Schrander-Stumpel C. Preconception care: challenge of the new millennium? Am J Med Genet 1999;89: Smit D de. Information about congenital disorders. Amsterdam: Thesis; Meschede D, Albersman S, Horst J. The practical importance of pedigree analysis in women considering invasive prenatal diagnosis for advanced maternal age or abnormal serum screening tests. Prenat Diagn 2000;20: Hobus I, Frets PG, Duivenvoorden HJ, Tibboel D, Niermeijer MF. Factors influencing whether or not couples seek genetic counselling: an explorative study in a paediatric surgical unit. Clin Genet 1995; 47: Santalahti P, Aro AR, Hemminki E, Helenius H, Ryynanen M. On what grounds do women participate in prenatal screening? Prenat Diagn 1998;18: Kerzin-Storrar L, Wright C, Craufurd D. Prospective study of pregnant women and partners at risk of a genetic condition. J Med Genet 2000;37(Suppl 11):SP43. 9 Gaytant MA, Cikot RJLM, Braspenning JCC, Grol RPTM, Merkus JMWM, Steegers EAP. Preconceptionele advisering in de huisartspraktijk: een enquête onder 100 huisartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142: Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenorganisaties (VSOP). Nieuw leven vraagt om tijdige informatie. Soestdijk: VSOP; Sikkens EH, Essen AJ van, Cornel MC, Reefhuis J, Buys CHCM. De verwijzing van patiënten en families naar het KGCG. Praktijkmanagement 1999;15: Tibben A, Stevens M, Wert GMWR de, Niermeijer MF, Duijn CM van, Swieten JC van. Preparing for presymptomatic DNA testing for early onset Alzheimer s disease/cerebral haemorrhage and hereditary Pick disease. J Med Genet 1997;34: Aanvaard op 15 januari 2001 Commentaren De hoge vacuümextractie: terecht obsoleet gezien de risico s voor het kind p.e.treffers De vacuümextractie heeft als methode van vaginale kunstverlossing in de laatste decennia geleidelijk de forcipale extractie voor het grootste deel vervangen. Bij Prof.dr.P.E.Treffers, emeritus hoogleraar Verloskunde en Gynaecologie Universiteit van Amsterdam, Henriëtte Bosmansstraat 4, 1077 XH Amsterdam (p.e.treffers@mail.uva.nl). een meta-analyse van 10 gerandomiseerde onderzoeken met meer dan 3000 patiënten bleek dat de vacuümextractor in vergelijking met de forceps minder trauma bij de moeder veroorzaakte; bij het kind waren er echter meer cefale hematomen en bloedinkjes in de retina, terwijl een Apgar-score < 7 na 5 min bij een vacuümextractie vaker voorkwam. 1 Op grond van deze gegevens Ned Tijdschr Geneeskd augustus;145(33) 1581

2 wordt vaak aan vacuümextractie de voorkeur gegeven, 2 ofschoon de auteurs van de genoemde meta-analyse wel concluderen dat verder onderzoek nodig is, met name naar zeldzamer complicaties bij het kind. In Groot- Brittannië en de Verenigde Staten wordt de forceps nog veel toegepast; in Nederland is deze voornamelijk in gebruik wanneer het kinderhoofd gespildraaid op de bekkenbodem staat, dus wanneer de extractie gemakkelijk is. Indien de indaling minder ver is gevorderd, geven de meeste obstetrici de voorkeur aan de vacuümextractor. De vacuümextractie geldt dus algemeen als een relatief veilige interventie. Toch komen in zeldzame gevallen nog ernstige complicaties voor. Die houden vooral verband met de mate van indaling van het kinderhoofd bij het begin van de extractie. Daarbij gaat het om het vlak Hodge 3 (H 3 ), een denkbeeldig vlak loodrecht op de bekkenas door de spinae ischiadicae. Die spinae zijn bij het vaginaal toucher gemakkelijk te voelen; ze bevinden zich halverwege het benige baringskanaal. Wanneer het diepste deel van de kinderschedel het vlak H 3 net is gepasseerd, een situatie aangeduid als H 3+, is het hoofd voor ruim de helft ingedaald; de grootste omvang is dan voorbij de bekkeningang. Het vlak door de spinae of de interspinaallijn is internationaal gebruikelijk als grens voor de indaling van het kinderhoofd, maar in de Engelstalige literatuur is de nomenclatuur verschillend: de interspinaallijn is station 0 ; bij verdere indaling spreekt men van +1, +2 enzovoort, bij minder diepe indaling van 1, 2, waarbij de cijfers centimeters aanduiden. Hoge tang of hoge vacuümextractie. De meeste vaginale kunstverlossingen vinden plaats wanneer het hoofd tot de bekkenbodem is ingedaald, tot het vlak H 4. Men spreekt dan van uitgangstang of uitgangsextractie als aanduiding van de kunstverlossing. Is de indaling minder ver gevorderd (maar voorbij H 3 ), dan is het een middenextractie, en boven H 3 gaat het om een hoge tang of hoge vacuümextractie. De hoge tang wordt bijna niet meer toegepast. In de jaren zeventig van de vorige eeuw hebben wij in de Vrouwenkliniek van het voormalige Wilhelmina Gasthuis in Amsterdam de resultaten van hoge-tang- en hoge vacuümextracties in de voorafgaande decennia intern geëvalueerd. De resultaten waren zo slecht dat wij toen extracties (tang- en vacuümextracties) vanuit een indaling boven H 3 hebben afgeschaft en vervangen door de sectio caesarea. Het ging daarbij overigens om een beperkt aantal per jaar. Indaling tot H 3 blijft een grensgeval, waarbij men zich moet realiseren dat de meting van de indaling tijdens het vaginaal toucher niet zeer exact is en soms ook wordt bemoeilijkt door een caput succedaneum. expertisen In de jaren zijn mij 28 casussen ter beoordeling voorgelegd waarbij vacuümextractie een rol speelde. Meestal ging het om gevallen waarin de patiënt een klacht had ingediend. Ik heb deze casussen geanalyseerd met het oog op de uitkomst van de baring voor het kind. In het algemeen had ik daarbij kopieën van het verloskundig dossier van het ziekenhuis ter beschikking en tevens brieven van de kinderarts, de neonatale intensive-careafdeling en van andere behandelaars. Kenmerken van de gevallen. In alle gevallen was de zwangerschap gevorderd tot tenminste 37 weken. Slechts 3 maal was de indaling van het kinderhoofd bij het begin van de vacuümextractie gevorderd tot H 4 of H 3+. De hoge vacuümextractie, met indaling vanaf H 3 tot H 1, kwam daarentegen 16 maal voor, en ook de grenswaarde H 3 was met 9 ruim vertegenwoordigd. De tractieduur (het tijdsverloop vanaf het begin van de tractie tot de geboorte van het hoofd) was in 12 gevallen lang, namelijk 15 min, in 7 gevallen was de duur 20 min en in 4 zelfs 30 min met een maximum van 45 min. De afloop voor het kind was heel vaak ongunstig: 9 kinderen waren overleden, 11 bleken ernstige cerebrale schade te hebben opgelopen, bij 4 was er een blijvende laesie van de plexus brachialis; 1 kind had cerebrale schade en tevens een plexuslaesie. De ernstige cerebrale handicaps betroffen een aantal gevallen van spastische tetraplegie, hemiparese en diplegie, soms gecombineerd met mentale retardatie of epilepsie. Verband van de schade met de vacuümextractie. Ik heb getracht na te gaan hoe vaak de vacuümextractie een bijdrage had geleverd aan de slechte afloop. Daarbij nam ik in aanmerking: de conditie van het kind voordat de vacuümextractie begon, het verloop van de ingreep, de conditie direct na de geboorte, de bevindingen bij onderzoek in de neonatale periode (zoals bloedgaswaarden, echogrammen en CT) en bij later onderzoek. Bij de 9 gevallen van perinatale sterfte was 5 maal een causale relatie met de vacuümextractie aannemelijk. Bij de andere 4 kinderen was de doodsoorzaak 2 maal ernstige hypoxie durante partu (reden waarom de vacuümextractie werd uitgevoerd), 1 maal was er meconiumaspiratie en 1 maal een complicatie van de behandeling in de neonatale periode. Bij de 12 gevallen waarin het kind ernstige cerebrale schade had opgelopen, was 7 maal een causaal verband met de vacuümextractie aannemelijk. In 5 gevallen was dat verband niet waarschijnlijk; bij 3 van die 5 kinderen was de oorzaak van de ernstige cerebrale schade hoogstwaarschijnlijk ernstige hypoxie durante partu (reden voor de vacuümextractie), bij 1 kind was er een eenzijdige hydrocefalus (vermoedelijk een preëxistent lijden) en bij 1 bleef de oorzaak onbekend. De laesie van de plexus brachialis bij 5 kinderen hield vrijwel zeker verband met de vacuümextractie en de daaropvolgende schouderdystocie. De indaling van het hoofd bij de aanvang van de extractie was 1 maal H 3, 2 maal H 3 en 2 maal H 2. In totaal waren er derhalve 17 dossiers waarin de vacuümextractie de belangrijkste causale factor voor de schade bij de neonatus was. Om de gang van de gebeurtenissen duidelijker te maken geef ik twee voorbeelden. Patiënt A was gravida I en werd in de zwangerschap gecontroleerd door de verloskundige; er waren geen afwijkingen. Bij 41 weken kwam zij in partu. De ontsluiting vorderde traag. Bij 6 cm ontsluiting werden de vliezen kunstmatig gebroken, het 1582 Ned Tijdschr Geneeskd augustus;145(33)

3 vruchtwater was helder. Bij 8 cm ontsluiting werd het laatste randje van de cervix weggemasseerd. Na ruim 1 uur persen droeg de verloskundige patiënte over aan de gynaecoloog. De weeën waren toen zwakker geworden. De gynaecoloog vond dat het hoofd van de vrucht nog hoog stond; de indaling was gevorderd tot H 2+. Er was een groot caput succedaneum. Hij besloot tot vacuümextractie. De tractie vorderde zeer moeizaam; de cup schoot eenmaal los en werd weer bevestigd. De duur van de tractie was 35 min. Een jongen werd geboren van 4110 g. Na de geboorte ademde hij goed en kleurde hij snel bij, maar hij huilde niet en bleef apathisch. De kinderarts vond normale bloedgaswaarden voor een pasgeborene (de ph was 7,25). Er was een cefaal hematoom. De eerste levensdag was de baby overprikkelbaar en kreeg hij epileptische insulten. Het EEG toonde afwijkingen, onder andere epileptische activiteit. Op de CT-scan was ernstig hersenoedeem te zien en een intracraniële bloeding uit de sinus sagittalis. Later ontwikkelde zich bij het kind een spastische tetraplegie. Patiënt B, een gravida II, was van Surinaams-Hindoestaanse herkomst. Zij was eerder in haar geboorteland spontaan bevallen van een kind van circa 3000 g. In de tweede zwangerschap werd zij gecontroleerd door een verloskundige. Bij 41 weken braken de vliezen; daarna begonnen de weeën. Wegens trage ontsluiting bij een nog hoogstaand kinderhoofd droeg de verloskundige haar over aan de gynaecoloog. Het cardiotocogram vertoonde geen afwijkingen. Enkele uren later was er volkomen ontsluiting; het kinderhoofd was ingedaald tot H 2. Na bijna een uur persen was er nauwelijks progressie van de baring; de indaling was gevorderd tot H 3. De gynaecoloog besloot tot een proef-vacuümextractie; hij deelde patiënte mee dat hij, als de vordering niet optimaal was, alsnog tot een sectio caesarea zou overgaan. Het hoofd werd toen geboren in 4 tracties. Daarna ontstond echter een ernstig probleem met de schouders, die niet volgden. Diverse handgrepen mislukten; tenslotte kon de achterste schouder worden ontwikkeld nadat een humerusfractuur was ontstaan. Het kind was een slappe, asfyctische jongen van 3980 g. Hij had een Apgar-score van 4 na 5 min en de ph in bloed uit de navelstreng was 7,17. Er was een laesie van de plexus brachialis rechts met een volledig verlamde arm en schouder en een humerusfractuur links. Tevens had het kind rechts het syndroom van Horner (ptosis, miosis, enophthalmus) en diafragmaparese ten gevolge van een laesie van de N. phrenicus. Na veel behandelingen bleef hij ernstig gehandicapt. beschouwing van de beschreven patiëntengroep De beschreven populatie is duidelijk geselecteerd: de casussen zijn aan mij voorgelegd wegens de slechte afloop. In een aantal gevallen is de relatie tussen de kunstverlossing en de handicap niet aannemelijk. Opmerkelijk is wel dat bij slechts 3 van de 28 het kinderhoofd bij de aanvang van de extractie dieper was ingedaald dan H 3, terwijl toch in de praktijk bij de overgrote meerderheid van de vacuümextracties de indaling is gevorderd tot H 4, H 4 of H 3+. Blijkbaar is de relatieve incidentie van deze calamiteiten bij vacuümextracties vanaf H 3 of H 2 hoger. Hoe hoog de absolute incidentie is, kan met deze gegevens niet worden vastgesteld. Daarvoor zou men een cohort hoge vacuümextracties moeten onderzoeken; een dergelijk cohort is in de recente literatuur echter niet beschikbaar. Ik heb daarom in de oudere literatuur gezocht naar de resultaten van hoge vacuümextracties. gepubliceerde bevindingen In de jaren zestig van de vorige eeuw, kort na de introductie van de vacuümextractor, beschreven enkele auteurs grote groepen patiënten. In een Deens onderzoek met 98 gevallen van hoge vacuümextracties (ten dele uitgevoerd bij onvolkomen ontsluiting) was de perinatale sterfte 16%. 3 De auteur waarschuwde voor het risico van de hoge vacuümextractie. In Duitsland verrichtte men een naonderzoek in het tweede levensjaar van 100 met vacuümextractie geboren kinderen. Neurologische afwijkingen werden vooral gevonden bij kinderen geboren met een hoge extractie. 4 Opmerkelijk is een publicatie uit Zuid-Afrika, de eerste gerandomiseerde trial ter vergelijking van forceps en vacuümextractor, opgenomen in de eerder vermelde meta-analyse. 1 Bij de trial werden geen verschillen gevonden in morbiditeit bij de kinderen. Echter, de auteurs vermeldden dat 223 vacuümextracties niet in de trial waren opgenomen omdat het kinderhoofd nog niet tot de interspinaallijn was ingedaald. In die groep was er een hoge frequentie van cerebraal letsel, oplopend tot 11,8% bij meer dan 5 tracties. 5 Zij adviseerden de extractie te beëindigen wanneer bij de 3e tractie nog geen zeer goede progressie was bereikt. In een overzicht van schedelletsels die kunnen optreden bij vacuümextractie, onder andere het subaponeurotisch hematoom (onder de galea aponeurotica, gelokaliseerd rondom de benige schedel) en de intracraniële bloeding, waarschuwde de auteur voor de hoge extractie. 6 In een ander overzichtsartikel gaf de auteur veiligheidsvoorschriften voor de toepassing van de vacuümextractor. 7 Hij stelde dat het kinderhoofd geheel of bijna geheel moet zijn geboren na 3 tracties of na 15 min. De tractie moet nooit langer duren dan 20 min, en bij een hoge extractie of een middenextractie moet het hoofd na de tweede tractie de bekkenbodem hebben bereikt. In de jaren negentig is nog een groep van 100 vacuümextracties beschreven uit Mozambique; extracties met het hoofd nog boven de interspinaallijn hadden een hoog risico op complicaties, onder andere intracraniële bloeding. 8 Publicaties uit pediatrische kring beschrijven de complicaties. Govaert et al. zagen 8 tentoriumscheuren, waarvan 4 bij vacuümextracties vanuit een hoog niveau of met tenminste 6 moeizame tracties. 9 Voorts beschreven zij 27 subarachnoïdale bloedingen en 26 subaponeurotische bloedingen na vacuümextractie Van de subaponeurotische bloedingen traden tenminste 13 op bij een hoge vacuümextractie, 8 waren gecombineerd met een schedelfractuur. Conclusie. De conclusie uit dit literatuuronderzoek moet zijn dat de hoge vacuümextractie wel degelijk een groot risico oplevert voor schedeltrauma met blijvende schade bij het kind. De ernstige complicaties in de door mij beschreven patiëntengroep zijn daarmee in overeenstemming. De laatste jaren is het onderwerp hoge vacuümextractie eigenlijk uit de obstetrische literatuur verdwenen. In het bekende handboek Williams Obstetrics wordt er slechts één zin aan gewijd: Hoge extrac- Ned Tijdschr Geneeskd augustus;145(33) 1583

4 tie, hetzij door een tangverlossing, hetzij door vacuümverlossing, heeft geen plaats in de moderne verloskunde. 12 Kennelijk wordt de ingreep echter nog wel uitgevoerd, althans in Nederland. schouderdystocie en laesie van de plexus brachialis Deze complicatie, een moeizame ontwikkeling van de schouders nadat het hoofd is geboren met als gevolg zenuwletsel, vergt een aparte bespreking. Dikwijls wordt gesteld dat schouderdystocie onverwacht optreedt en dus niet kan worden voorkomen. 13 Dat is vaak het geval, maar niet altijd. Wanneer men uitgaat van een combinatie van enkele risicofactoren kan de kans op schouderdystocie erg hoog zijn. In 1968 is al beschreven dat bij de combinatie van een geboortegewicht > 4500 g met een niet-vorderende uitdrijving de kans op schouderdystocie 35% was. 14 In een ander onderzoek bleek de kans op schouderdystocie bij verlossing van een kind > 4000 g, niet-vorderende uitdrijving en midpelviene indaling 23%. 15 Bij een derde onderzoek was na standaardiseren voor geboortegewicht de oddsratio voor schouderdystocie bij midforcipale of -vacuümextractie vergeleken met een spontane bevalling In het Wilhelmina Gasthuis vonden wij in de jaren zeventig dat van 26 kinderen geboren in hoofdligging met een laesie van de plexus brachialis 15 waren geboren met een kunstverlossing; in 13 gevallen was het hoofd bij de aanvang van de kunstverlossing nog slechts ingedaald tot H 3 of daarboven. 17 Bij een uitdrijving die stagneert op het niveau H 2-3 geeft een vaginale kunstverlossing dus een sterk verhoogd risico op schouderdystocie, en daarmee op ernstig letsel van het kind. Dat verklaart ook de ernstige laesies van de plexus brachialis bij de door mij beoordeelde casussen. Patiënt B is daarvan een voorbeeld: haar kind had de ernstigste vorm van de plexuslaesie: verlamming van de arm, de hand, het syndroom van Horner en parese van het diafragma door een laesie van de N. phrenicus. Bij deze patiënte speelde nog een ander dilemma. De gynaecoloog deed een zogenaamde proeftractie : hij wilde bij onvoldoende indaling van het hoofd tijdens de extractie onmiddellijk kunnen overgaan op een sectio caesarea. Het hoofd werd zonder veel moeite geboren, maar toen ontstond het probleem pas. Een proeftractie kan wellicht schedeltrauma voorkomen, maar het gevaar van schouderdystocie blijft bestaan. conclusies en consequenties voor de praktijk Bij stagnatie van de uitdrijving boven het niveau H 3 is er vrijwel altijd een ernstige mechanische baringsbelemmering; het klinische beeld is vaak herkenbaar aan het verminderen van de weeënactiviteit (secundaire weeënzwakte) en stagneren van de ontsluiting bij circa 7-8 cm, zoals bij patiënt A. Een groot caput succedaneum wijst op voorafgaande goede weeënactiviteit. Forceren van de uitdrijving is dan riskant en de hoge vacuümextractie moet vervangen worden door de sectio caesarea. Uit de aan mij voorgelegde patiëntendossiers blijkt echter dat ook een vacuümextractie vanaf H 3 risico s voor het kind oplevert. Schedeltrauma zou wellicht kunnen worden voorkomen door een proeftractie bij onvoldoende vordering snel te doen volgen door een sectio caesarea, maar een ernstige schouderdystocie kan, zoals gezegd, ook optreden na een vlotte extractie van het kinderhoofd. Multipariteit is daarbij een ongunstige factor: een niet-vorderende uitdrijving is bij een multipara namelijk uitzonderlijk en betekent een aanwijzing dat het kind groter is dan het vorige. Dan kunnen problemen ontstaan vergelijkbaar met die van patiënt B. Ook een vacuümextractie vanaf H 3 heeft daarom een extra risico en kan beter worden vermeden. Vervangen van de hoge vacuümextractie door de sectio veroorzaakt geen sterke stijging van het aantal keizersneden; het gaat namelijk om een betrekkelijk klein aantal. Deze vervanging kan echter wel blijvende schade bij het kind voorkomen. Prof.dr.J.H.Kok, neonatoloog, gaf commentaar op een eerdere versie van het manuscript. abstract High vacuum extraction: justifiably obsolete in view of the high risks for the infant. The author was asked to provide an expert assessment of the case histories of 28 patients delivered by vacuum extraction. At the start of the extraction the foetal head level was at station 0 or above in 25 of the patients. In 12 cases the duration of extraction exceeded 14 min and in 7 of the cases it exceeded 19 minutes with a maximum of 45 minutes. Nine of the infants died, 11 suffered cerebral damage, 4 had brachial plexus injury and 1 had both cerebral damage and plexus injury. In 17 cases a causal relation between the unfavourable outcome and the vacuum extraction seemed plausible. During the past 40 years several studies of patients who have undergone high pelvic vacuum extractions have been published; cerebral damage of the infants often occurred. The risk of shoulder dystocia resulting in brachial plexus injury is considerably increased in case of a large infant and mid pelvic or high pelvic delivery. In the paediatric literature a number of authors describe cerebral lesions caused by high pelvic vacuum extraction. High pelvic vacuum extraction is still occasionally practised in the Netherlands; it is a hazardous technique and should be replaced by caesarean section. literatuur 1 Johanson RB, Menon BKV. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery [Cochrane review]. In: The Cochrane Library. Issue 4. Oxford: Update Software; Chalmers JA, Chalmers I. The obstetric vacuum extractor is the instrument of first choice for operative vaginal delivery. Br J Obstet Gynaecol 1989;96: Lange P. Value of vacuum extractor in relation to forceps and range of indications. Acta Obstet Gynecol Scand 1964;43 Suppl 1: Holtorff J, Kintzel HW, Schmidt G. Über kindliche Spätschaden nach Vakuum-Extraktionen. Arch Gynäk 1963;198: Lasbrey AH, Orchard CD, Crichton D. A study of the relative merits and scope for vacuum extraction as opposed to forceps delivery. S Afr J Obstet Gynaecol 1964;2: Plauché WC. Fetal cranial injuries related to delivery with the Malmström vacuum extractor. Obstet Gynecol 1979;53: Bird GC. The use of the vacuum extractor. Clin Obstet Gynaecol 1982;9: Ned Tijdschr Geneeskd augustus;145(33)

5 8 Bergström S, Bugalho A. Perinatal audit of one hundred consecutive vacuum extractions in Maputo. Gynecol Obstet Invest 1992;34: Govaert P, Calliauw L, Vanhaesebrouck P, Martens F, Barrilari A. On the management of neonatal tentorial damage. Eight case reports and a review of the literature. Acta Neurochir (Wien) 1990; 106: Govaert P, Velde E van de, Vanhaesebrouck P, De Praeter C, Leroy J. CT diagnosis of neonatal subarachnoid hemorrhage. Pediatr Radiol 1990;20: Govaert P, Vanhaesebrouck P, De Praeter C, Moens K, Leroy J. Vacuum extraction, bone injury and neonatal subgaleal bleeding. Eur J Pediatr 1992;151: Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV, et al. Williams Obstetrics. 20th ed. Stamford: Appleton & Lange; p Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Schouderdystocie. Richtlijn 15. Utrecht: NVOG; Sack RA. The large infant. A study of maternal, obstetric, fetal, and newborn characteristics; including a long-term pediatric follow-up. Am J Obstet Gynecol 1969;104: Benedetti TJ, Gabbe SG. Shoulder dystocia. A complication of fetal macrosomia and prolonged second stage of labor with midpelvic delivery. Obstet Gynecol 1978;52: McFarland LV, Raskin M, Daling JR, Benedetti TJ. Erb/Duchenne s palsy: a consequence of fetal macrosomia and method of delivery. Obstet Gynecol 1986;68: Treffers PE, Muizelaar JP, Fleury P. Obstetrische plexus brachialislaesies. Een onderzoek naar perinatale morbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd 1976;120: Aanvaard op 5 maart 2001 Voor de praktijk CBO-richtlijn Antiretrovirale behandeling in Nederland j.c.c.borleffs, s.a.danner, j.m.a.lange en j.j.e.van everdingen* De inzichten over de beste diagnostiek en therapie bij een infectie met het humane immuundeficiëntievirus (HIV) veranderen snel. Ten eerste komt dat doordat er in een hoog tempo nieuwe middelen beschikbaar komen waardoor het arsenaal van therapeutische opties toeneemt. Ten tweede neemt de ervaring met HIV en aids en de wijze waarop de behandeling moet plaatsvinden, snel toe. In Nederland hebben de specialisten die zich met de zorg voor HIV/aids bezighouden, zich verzameld in de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren (NVAB). Sinds haar oprichting in 1997 heeft de NVAB het als één van haar belangrijkste taken gezien om een optimaal antiretroviraal beleid voor de Nederlandse situatie te formuleren en de kwaliteit daarvan te bewaken. In het rapport uit 1998 van de Gezondheidsraad Resistentievorming bij gebruik van HIV-remmende geneesmiddelen zijn de eerste richtlijnen van de NVAB opgenomen ( Richtlijnen HIV-remmende behandeling ). 1 Sindsdien zijn er zoveel nieuwe ontwikkelingen geweest dat een uitgebreide revisie nodig was. Deze gereviseerde versie *Mede namens de Commissie Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging van Aids Behandelaren, waarvan de leden aan het eind van dit artikel worden genoemd. Universitair Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, onderafd. Infectieziekten en Aids, Postbus , 3508 GA Utrecht. Dr.J.C.C.Borleffs, internist. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Prof.dr.S.A.Danner, internist. Academisch Medisch Centrum, afd. Interne Geneeskunde, Amsterdam. Prof.dr.J.M.A.Lange, internist. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht. Dr.J.J.E.van Everdingen, programmaleider richtlijnprogramma. Correspondentieadres: dr.j.c.c.borleffs (j.c.c.borleffs@azu.nl). Zie ook het artikel op bl samenvatting Op grond van nieuwe inzichten in de diagnostiek bij en behandeling van patiënten met een HIV-infectie is in samenwerking met het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO een nieuwe richtlijn ontwikkeld. De belangrijkste aanbevelingen zijn: Behandeling van volwassenen dient plaats te vinden bij een circulerende HIV-hoeveelheid > kopieën/ml of < /l CD4 + -cellen. Behandeling van kinderen dient plaats te vinden bij een virushoeveelheid > 5000 kopieën/ml ook al is het aantal CD4 + - cellen > /l. Optimale antiretrovirale therapie bestaat uit een combinatie van 2 nucleoside-reverse-transcriptaseremmers (NRTI s) plus 1 proteaseremmer of een combinatie van 2 NRTI s plus 1 nonnucleoside-reverse-transcriptaseremmer. Patiënten die met antiretrovirale middelen worden behandeld, moeten gemiddeld 1 keer per 3 maanden gecontroleerd worden. Wat betreft de laboratoriumdiagnostiek moet bij een eersteen een tweedelijnsbehandeling een ondetecteerbare HIV-hoeveelheid het doel zijn. Zwangere vrouwen met een detecteerbare HIV-hoeveelheid na het eerste trimester van de zwangerschap moeten behandeld worden met antiretrovirale middelen ter voorkoming van HIVoverdracht van moeder naar kind. Profylaxe van opportunistische infecties kan gestaakt worden bij een aantal CD4 + -cellen > /l. Indien er bij een risico-inschatting na een prikaccident of onveilig seksueel contact een reële kans is op een besmetting met HIV, moet de betrokkene op de mogelijkheid van postexpositieprofylaxe worden gewezen. Vaccinatie tegen pneumokokkeninfecties, influenza, hepatitis A en hepatitis B moet bij voorkeur plaatsvinden als het aantal CD4 + -cellen > /l is. Ned Tijdschr Geneeskd augustus;145(33) 1585