4 Oogheelkunde. 4.1 Algemeen

Transcriptie

1 4 Oogheelkunde 4.1 Algemeen Indien een patiënt met een trauma of ontsteking van het oog op de SEH komt, is het van belang onderscheid te maken tussen visusbedreigende aandoeningen (vooral keratitis, retinavaatocclusies, neuritis, iridocyclitis en acuut glaucoom) en onschuldige aandoeningen (zoals conjunctivitis, subconjunctivale bloeding en episcleritis), en ernstige van niet-ernstige oogletsels te onderscheiden. alarmsymptomen Pijn, visusdaling en lichtschuwheid zijn alarmsymptomen. Bij met name visusdaling moet er overleg zijn met de superviserend arts of een oogarts. het rode oog Roodheid van het oog wordt veroorzaakt door aandoeningen van de conjunctiva, de sclera en het voorste oogcompartiment. Bij roodheid van een of beide ogen is de diagnose in de regel te stellen op basis van en inspectie. De meest voorkomende aandoeningen die roodheid van het oog veroorzaken kan de nurse practioner of SEH-arts zelf behandelen. Dit geldt voor conjunctivitis (tenzij die gepaard gaat met keratitis), episcleritis, subconjunctivale bloeding, blefaritis, keratoconjunctivitis photoelectrica en corpora aliena en voor de oppervlakkige en/of niet-ernstige traumata (zie figuur 4.1). Deze aandoeningen, aangevuld met hordeolum en chalazion, zullen in de volgende paragrafen worden besproken. verwijzing naar de oogarts Indien een ernstige diagnose voor de roodheid van het oog wordt overwogen, wordt na inspectie door een SEH-arts overlegd met BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

2 92 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen rood oog nagaan alarmsymptomen: - pijn - lichtschuwheid - visusdaling nee ja diffuse roodheid, ogen s morgens dichtgeplakt, geen jeuk, geen eerdere episoden diffuse roodheid, epidemisch, geen jeuk bacteriële conjunctivitis virale conjunctivitis diffuse roodheid? nee ja episcleritis diffuse roodheid, uitgesproken jeuk, atopische klachten diffuse roodheid, periorbitaal eczeem, jeuk diffuse roodheid, droog gevoel/aspect, positief effect kunsttranen allergische (atopische) conjunctivitis contactallergische conjunctivitis keratoconjunctivitis sicca afwijkingen bij - visus - pupilreacties - inspectie cornea en voorste oogcompartiment (zo mogelijk met spleetlamp) - verlaagde corneale gevoeligheid: consult oogarts i.v.m. verdenking op herpeskeratitis nee ja diffuse roodheid, ooglidranden rood, gezwollen, jeukend eenzijdige segmentale scherp begrensde lakrode roodheid blefaroconjunctivitis (vesikels herpes) subconjunctivale bloeding waarschijnlijk infectieuze conjunctivitis iridocylitis, herpeskeratitis, scleritis, acuut glaucoom Figuur 4.1 Stroomdigram het rode oog. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

3 4 Oogheelkunde 93 een oogarts. Die zal patiënt zo spoedig mogelijk willen zien. Voorbeelden zijn een postseptale cellulitis, keratitis, iridocyclitis of acuut glaucoom. De volgende traumata zijn indicaties voor directe verwijzing naar de oogarts: chemische oogtraumata (etsing), oogletsels gepaard gaan met een ooglidruptuur, visusdaling, hyphaema, pupilveranderingen verstoorde pupilreacties, gestoorde oogbewegingen, lichtflitsen, dubbelzien, (vermoeden van) een perforatie, een orbitafractuur of een high velocity-trauma. Chemisch oogtrauma (etsing) Vraag welke stof in het oog is gekomen (evt. verpakking meegenomen) en direct spoelen. Loog is nog erger dan zuur, daarom geldt: Eerst water, de rest komt later. Gebruik ph-strips. Bij een ph persisterend > 7,5 of < 7: overleg met oogarts. 4.2 Cornea-erosie Een verwonding van het hoornvlies (door bijv. een takje, een vinger in het oog of een verkeerde contactlensmanipulatie). Iets in het oog gekomen. Pijn, fotofobie en/of gevoel van corpus alienum. Laswerkzaamheden verricht. Rood geïrriteerd oog, blefarospasme, tranenvloed. Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart (evt. na druppel anestheticum = oxybuprocaïne 0,4%). Ooginspectie met spleetlamp na druppelen met lokaal anestheticum. Corpus alienum. Fluoresceïne 1% druppel waarna blauw licht van spleetlamp over cornea. Een cornea-erosie kleurt felgroen aan. Aandachtspunten Herpeskeratitis: hierbij valt de n. V uit ter plaatse van de cornea. De cornea is dan niet pijnlijk. Dit is te testen met een BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

4 94 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen wattenstaafje tegen het oog. (N.B. Vooraf geen oxybuprocaïne oogdruppels geven!) Uitleg aan de patiënt: na uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. Chlooramfenicol oogzalf 1% aanbrengen op SEH. Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd. Herbeoordeling door oogarts na 2 dagen indien nog veel pijnklachten. Patiënt het telefoonnummer van de oogpoli meegeven en indien nodig zelf een afspraak laten maken. Pijnstilling met paracetamol en zo nodig koelen met koude kompressen. In patiëntbrief de lokatie van de cornea-erosie vermelden, bijvoorbeeld: OD op 3 uur. indicaties voor consult oogarts Gestoorde visus. Herpeskeratitis. Infectie. 4.3 Keratoconjunctivitis photoelectrica Een ontsteking van het hoornvlies ten gevolge van een overmatige expositie aan ultraviolette straling. Lasogen en sneeuwblindheid zijn hier voorbeelden van. Pijn, fotofobie, gevoel van corpus alienum. Iets in het oog gekomen. Last van beide ogen. Beschermbril gedragen, contactlensdrager, dit vaker gehad. Tijdstip lassen (of schaatsen of door sneeuw lopen) en begin van de klachten. Latentietijd kan 30 min. zijn bij extreme intensiteit. Meestal ontstaan de klachten 6-12 uur na de blootstelling. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

5 4 Oogheelkunde 95 Rode, geïnjecteerde ogen. Door irritatie blefarospasme en tranenvloed. Oogleden ook vaak rood en gezwollen. Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart. Ooginspectie met spleetlamp na druppelen met oxybuprocaïne 0,4% (lokaal anestheticum). Corpus alienum. Fluoresceïne 1% druppel waarna blauw licht van spleetlamp over cornea. Bij een keratitis photoelectrica zie je een spikkelpatroon op de cornea. Aandachtspunten Herpeskeratitis: hierbij valt de n. V uit ter plaatse van de cornea. De cornea is dan niet pijnlijk. Dit is te testen met een wattenstaafje op het oog. (N.B. Vooraf geen oxybuprocaïne oogdruppels geven!) Uitleg aan de patiënt: na uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. Advies: 24 uur het oog afgedekt houden. Niet autorijden omdat je geen afstand in kunt schatten met één oog. Chlooramfenicol oogzalf 1% aanbrengen op SEH. Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1% 2-4 dd. Herbeoordeling door oogarts na 1 dag indien nog veel klachten of een gestoorde visus. Pijnstilling met paracetamol, zo nodig koelen met koude kompressen. Advies: beschermbril dragen tijdens lassen, en buiten een zonnebril. indicaties voor consult oogarts Gestoorde visus. Herpeskeratitis. Infectie. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

6 96 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen 4.4 Corpus alienum oog Corpora aliena (vreemde lichamen) in het oog betreffen vaak vuiltjes die in het oog gewaaid of gevallen zijn en deeltjes die bij lassen, slijpen, hakken of bikken in het oog zijn gekomen. Tijdstip waarop corpus alienum in het oog. Beschrijving van het corpus alienum. Letselmechanisme. Pijn, irritatie, branderigheid. Verandering van gezichtsvermogen. Visuscontrole m.b.v. Snellen-test en/of Landolt-kaart. Ooginspectie macroscopisch: cornea en onder oogleden kijken. Ooginspectie microscopisch met spleetlamp na druppelen met oxybuprocaïne 0,4% (lokaal anestheticum). Letten op tekenen die op een perforatie kunnen wijzen: anisocorie, afwijkende pupilvorm, irisprolaps, lenstroebeling of een subconjunctivale bloeding. Corpus alienum aanwezig (of alleen een cornea-erosie, zie aldaar). Oog verdoven m.b.v. oxybuprocaïne druppels 0,4%. Met behulp van de microscoop het corpus alienum verwijderen met een nat watje, een oranje naaldje, een ooggutsje of een oogboortje. Bij onvolledig verwijderen of bij achterblijven van een roestring binnen 1 dag retour bij de oogarts voor verwijdering. De ontstane cornea-erosie behandelen met chlooramfenicol oogzalf 1%. Recept meegeven voor chlooramfenicol oogzalf 1%, tube 5 g, 2-4 dd aanbrengen. Uitleg aan de patiënt: na uur zijn de ergste klachten verdwenen. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen. Risico op infectie. Ter voorkoming hiervan (en voor snellere en minder pijnlijke genezing) oogzalf. Advies: 24 uur het oog BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

7 4 Oogheelkunde 97 afgedekt houden. Niet autorijden omdat je geen afstand in kunt schatten met één oog. Zo nodig paracetamol voor de pijn. Herbeoordeling door oogarts na 1 2 dagen indien nog veel klachten of een gestoorde visus. In patiëntbrief lokatie van het corpus alienum op de cornea vermelden, bijvoorbeeld: OD op 3 uur. Aandachtspunten Een staalsplinter ter plaatse van de pupil niet eruit boren. Indien een oogarts op de poli aanwezig, stuur de patiënt dan door na overleg. Indien geen oogarts aanwezig, dan starten met chlooramfenicol oogzalf om de splinter los te weken. Na 1 dag retour voor op de poli van de oogarts. indicaties voor consult oogarts Perforatie. Niet volledig verwijderd corpus alienum. Corpus alienum ter plaatse van pupil. 4.5 Conjunctivitis Conjunctivitis is een ontsteking van het bindvlies van het oog die meestal binnen een week spontaan geneest en waarbij zelden complicaties optreden. Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaroconjunctivitis) of van de cornea (keratoconjunctivitis). Wanneer centrale cornealaesies ontstaan, kunnen visusstoornissen optreden. Het herpessimplexvirus kan een visusbedreigende keratitis veroorzaken. Conjunctivitis wordt veroorzaakt door een virus, een bacterie of een allergische reactie. Wanneer begonnen. Een oog of beide ogen. Pijn (treedt op bij virus-, niet bij bacteriële infectie). Jeuk (treedt op bij allergie, niet bij bacteriële infectie). Tranenvloed (treedt op bij virusinfectie, meestal beiderzijds). Rinitisklachten (treedt op bij allergie). Verkoudheid, keelklachten, pre-auriculaire lymfadenopathie (treedt op bij virusinfectie). BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

8 98 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen Bij wakker worden de ogen moeizaam open kunnen krijgen door geel-groene korstjes (treedt op bij bacteriële infectie). Verandering van gezichtsvermogen. Bacteriële conjunctivitis: korstjes om het oog, de wimpers en de oogleden. Jeuk ontbreekt. Virale conjunctivitis: waterige, tranende, rode, pijnlijke ogen Allergische conjunctivitis: gezwollen oogleden en/of sclera, bobbeltjes op conjunctiva en bleekheid. Visus controleren. Fluoresceïne en spleetlamp: indien dendritische laesies en/of ulceraties van de cornea: denk aan herpeskeratitis en laat beoordelen door een arts. Na supervisie van een arts het recept meegeven. Uitleg aan de patiënt. Bacteriële conjunctivitis 4 dd ogen schoon en korstvrij maken met lauw water. Indien de klachten 3 dagen na het ontstaan niet afnemen:. 1e keus: chlooramfenicol oogdruppels 5 dd gedurende 1 week of indien patiënt > 15 jr.: povidonjodium druppels 5 dd gedurende 1 week. Dit laatste middel heeft de voorkeur, maar kan flink prikken in het oog.. 2e keus: indien patiënt < 15 jr.: polytrim oogdruppels 4 dd gedurende 1 week. Virale conjunctivitis Self limiting, eventueel povidonjodium oogdruppels 5 dd 1 druppel. Bij herpessimplexconjunctivitis: aciclovir oogzalf 5 dd 1 cm zalf, na overleg met (oog)arts. Allergische conjunctivitis Cromoglycinezuur 4-6 dd 2 druppels of levocabastine 2-4 dd 1 druppel gedurende 3-5 dagen. Eventueel ook Zyrtec 1 dd 10 mg p.o. erbij gedurende 5 dagen. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

9 4 Oogheelkunde 99 Bij onvoldoende effect terug naar huisarts of oogarts. (Dan prednisolon oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel gedurende 3 dagen.) Contactallergische conjunctivitis Nafazoline oogdruppels 3-4 dd 1 druppel gedurende 1 week en koude kompressen. Bij hevige klachten enkele dagen prednisolon oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel. Niet meer gebruiken van de oorzakelijke factor (bijv. cosmetica of contactlensvloeistof). indicaties voor consult oogarts Aanwezigheid van alarmsymptomen: pijn, visusdaling en lichtschuwheid. Herpessimplexkeratitis met conjunctivitis. 4.6 Chalazion Een omschreven zwelling in het onder- of bovenooglid op basis van een chronische ontsteking van een klier van Meibom. Chalazion kan weken blijven bestaan. Indien na 4 weken nog aanwezig: verwijzing naar oogarts. Hoe lang bestaat de zwelling, toegenomen in grootte. Pijn. Hoe is het gezichtsvermogen. Vast aanvoelende, pijnloze zwelling ooglid. Uitleg aan de patiënt: enkele malen per dag masseren en warme kompressen en/of een warme douche nemen om het proces van spontane regressie te bevorderen. Verwijzing naar oogarts voor bij cosmetische bezwaren, bij visusklachten of pijnklachten ten gevolge van een secundaire infectie (poliklinische mogelijkheden bijv. inspuiten met corticosteroïd of chirurgische verwijdering). BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

10 100 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen Aandachtspunten Basaalcelcarcinoom ooglid. Alarmsymptomen hiervoor zijn: langdurig bestaande ooglidzwelling, centrale indeuking, jeuk, spontaan bloeden. 4.7 Hordeolum Een furunkelachtige, acute ontsteking in een ooglid, ook wel strontje, abcesje of acuut chalazion genoemd. Een hordeolum externum gaat uit van een zweetklier of een talgklier (van Zeis) aan de huidzijde. Een hordelum internum gaat uit van een talgklier van Meibom onder de tarsale conjunctiva. Hoe lang bestaat de zwelling, reeds eerder gehad. Ook wel eens last van steenpuisten. Ooglidranden vaak ontstoken (= blefaritis). Rode zwelling in ooglidrand. Met druk door middel van wattenstokje is deze pijnlijk (in tegenstelling tot chalazion). Er kan een etterkopje aanwezig zijn. Gedurende een half uur afdekken met warme, natte kompressen om het rijpingsproces te bevorderen. Na openbarsten geneest het spontaan binnen enkele dagen. Incisie indien na 48 uur nog geen spontane perforatie en de hinder groot is (verticaal = loodrecht t.o.v. rij oogwimpers) in abcesje. Bij pusvorming: fusithalmic ooggel 1%, dtd tube 5 g, 3 dd aanbrengen. Bij uitbreiding van de infectie naar een cellulitis: overleg met (oog)arts. Dan Augmentin tablet 625 mg 3 dd 1 tablet gedurende 5 dagen. 4.8 Blefaritis Blefaritis is een meestal chronische ontsteking van de ooglidranden van beide ogen. De verwekker is vaak de Staphylococcus aureus of Staphylococcus epidermidis. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

11 4 Oogheelkunde 101 Hoe lang zijn de oogranden al pijnlijk, reeds eerder gehad. Jeuk, branderig gevoel, roodheid, tranenvloed en lichtschuwheid. Heeft patiënt andere huidafwijkingen: eczeem, rosacea, psoriasis. Roodomrande ogen. Schilfering tussen de oogleden, droog of vettig. Aan elkaar gekoekte wimpers. Ulcera en korstjes. Let op tekenen van een conjunctivitis, keratitis, cornea-erosie en/of naar binnen gerichte haren. Uitleg aan de patiënt: bij opstaan en naar bed gaan de oogleden borstelen met een wattenstok of mascaraborsteltje met in warm water verdunde babyshampoo (1:3). De oogleden met lauw water schoonspoelen. Bij branderigheid: methylcellulose druppels 0,5% (= kunsttranen). Bij duidelijke tekenen van infectie de ooglidranden na reinigen 2 dd insmeren met antibiotische zalf: fusithalmic ooggel of erytromycine oogzalf FNA. Bij seborrhoisch eczeem: hydrocortisoncrème 1%. Verwijzing naar oogarts indien onvoldoende reactie op de. Informatie aan patiënt: dagelijks reinigen kan een infectie voorkomen. Aanraking van de oogleden met de vingers vermijden. Cosmetica, rook en stof zoveel mogelijk vermijden. Behandeling kan enige maanden noodzakelijk zijn. 4.9 Episcleritis Episcleritis is een eenzijdige, acute ontstekingsreactie van het diepe (sub)conjunctivale weefsel en van de oppervlakkige laag van de sclera, die vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voorkomt. Episcleritis kan (evenals scleritis) optreden bij systemische aandoeningen, maar meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar. Episcleritis geneest zonder doorgaans BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

12 102 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen binnen enkele weken (2-21 dagen), maar er treden vaak recidieven op. Sinds wanneer. Reeds eerder gehad (bij recidieven naar huisarts voor eventueel verwijzing naar internist). Pijn. Een episcleritis geeft wat ongemak, bij echte pijn moet je aan een scleritis denken. Gedilateerde episclerale vaten = rode kluwen op oogwit. Meestal lokaal, soms diffuus. Normale visus. Cornea zonder afwijkingen. Na overleg met een arts het recept meegeven. Patiëntvoorlichting: een diepere bindvlieslaag in het oog is ontstoken. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking zal normaliter binnen enkele weken spontaan genezen. Indien er weinig klachten zijn, is niet nodig. Bij klachten kunnen koude oogkompressen verlichting geven. Indien niet-medicamenteuze maatregelen onvoldoende effectief zijn, kunnen voor maximaal drie dagen prednisolon oogdruppels 0,5% 5 dd 1 druppel en NaCl- of (NSAID-)oogdruppels 3 dd 1 druppel voorgeschreven worden. Dan controle na 2-3 dagen door de huisarts of oogarts. Bij verergering van klachten of recidieven naar de huisarts. indicaties voor consult oogarts Scleritis (roodheid, zwelling, pijn en/of visusvermindering door afsluiting van episclerale capillairen; komt vaker voor op middelbare en oudere leeftijd en is vaak geassocieerd met een bindweefselziekte) Keratitis Een ontsteking van de cornea waarbij ulcera en/of infiltraten zichtbaar zijn bij aankleuring met fluoresceïne. Patiënten met BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

13 4 Oogheelkunde 103 deze visusbedreigende afwijking worden doorverwezen naar de oogarts. Een ulcus is een oppervlakkig defect in het hoornvlies, te zien met fluoresceïne-aankleuring. Een infiltraat is een grijs, ondoorzichtig gebiedje in het cornea-oppervlak. kenmerken Rood oog. Waterig oog. Pijn. Fotofobie. Soms verminderde visus. Soms huiduitslag (herpes simplex, herpes zoster of rosacea). risicofactoren voor een ulcus (en daarmee een keratitis) Droog oog. Contactlensdrager (zachte contactlenzen geven het grootste risico). Ongevoelig oog. Blefaritis. Herpesvirusdrager. Rood oog, meestal net naast het ulcus. Infiltraat bij het ulcus. Oogleden kunnen rood zijn. Fluoresceïne en oogspleet (dendritische ulcera bij herpes simplex). Uitleg aan patiënt en doorsturen naar de oogarts met SEHbrief Zwelling rond het oog Het weefsel rond het oog is losmazig en goed gevasculariseerd. Door diverse oorzaken kan binnen korte tijd een flinke zwelling ontstaan. Het typische van een allergische reactie is zwelling met jeuk. Een ooglidcellullitis (preseptale cellulitis) kan ontstaan uit een sinusitis, een huidinfectie, een chalazion of infectie van de BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

14 104 Leidraad kleine spoedeisende aandoeningen traanklier. Het is belangrijk om deze vorm te onderscheiden van de postseptale orbitale cellulitis, die tot nare complicaties kan leiden zoals een trombose van de sinus cavernosis en permanent visusverlies. De volgende symptomen kenmerken een orbitale cellulitis: proptosis, dubbelzien, beperking van oogbolmotoriek, verminderde visus, zwelling van de n. opticus, verminderd kleurenzien, relatief afferent pupildefect (= RAPD, ook wel een Marcus Gunn-pupil). Bij kinderen kan een preseptale cellulitis (maar ook een sinusitis of ernstige verkoudheid) snel overgaan in een postseptale cellulitis. De patiënt dient dan snel verwezen te worden naar een kinderarts voor aanvullende diagnostiek. Wanneer begonnen. Trauma of insectenbeet. Pijn, jeuk, atopie, allergie. Sinusitisklachten. Wazig zien of dubbelzien. Bestond er al eerder een kleinere zwelling. Zwelling bovenooglid (denk aan een infectie van een chalazion). Zwelling onderooglid (denk aan een infectie van de traanzak). Zwelling van zowel boven- als onderooglid. Test de oogbolmotoriek (dubbelbeelden?), visus. Pupilreacties en RAPD. Inspecteer de oogleden. Bekijk het oog met de spleetlamp. Allergische reactie Tavegil 1 mg op SEH. Recept Zyrtec 1 dd 10 mg. Allergocrom-comid oogdruppels of Livocab oogdruppels 4 dd gedurende 3-5 dagen. Terug naar SEH indien benauwdheid, misselijkheid en/of toename van zwelling optreedt. BSL - ALG_ZB_1KZM r6_

15 4 Oogheelkunde 105 Ooglidcellulitis Koude compressen gedurende 1 dag. Augmentin 3 dd 625 mg p.o. gedurende 5 dagen. Controle door oogarts na 1 dag. Consult SEH-arts indien:. patiënt is ziek en/of heeft hoge koorts;. RAPD;. proptosis;. oog is zo gezwollen dat er geen mogelijk is. Orbitale cellulitis Snelle verwijzing naar de SEH (van daaruit MRI, lab en oogarts). BSL - ALG_ZB_1KZM r6_