Blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen

Transcriptie

1 Blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen A.T. van Raalte T. Porcelijn J.C. van Broekhuizen IVAM B.V./Chemiewinkel UvA Mei 2003

2

3 Voorwoord Voor u ligt het rapport van een onderzoek naar het gebruik van en de blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Het rapport kan worden gezien als een vervolg op een onderzoek dat eerder is verricht over de situatie ìn ziekenhuizen. De resultaten van dat onderzoek hebben geresulteerd in beleidsregels die als doel hebben de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen terug te dringen. Graag willen de auteurs van onderhavig rapport iedereen bedanken die aan de totstandkoming van het rapport heeft bijgedragen. Ten eerste gaat het om de begeleidingscommissie, die bestond uit Anniek van Haelst en Annemie Bongers (beiden SZW), en Claes Schuyt (Arbo- en Milieudienst Universiteit van Amsterdam). Voorts willen wij alle mensen bedanken die tijdens het onderzoek zijn benaderd vanwege hun deskundigheid, en die belangeloos daarvoor tijd hebben vrijgemaakt. I

4 II

5 Samenvatting Onderhavig onderzoek is uitgevoerd om inzicht te krijgen in de gezondheidsrisico s die mensen lopen die in aanraking komen met inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Met name is onderzocht welke blootstellingsniveaus hierbij optreden. Aanleiding was het onderzoek van Peelen et al. (1999) waarin reproductietoxische effecten werden waargenomen bij onder meer OK-personeel in ziekenhuizen als gevolg van blootstelling aan inhalatieanesthetica, en het onderzoek van Van Raalte et al. (2001) waarin werd aangeraden ook onderzoek te doen naar andere sectoren dan ziekenhuizen. De volgende sectoren zijn geïdentificeerd als werkplekken in Nederland waar inhalatieanesthesie of -sedatie buiten ziekenhuizen wordt toegepast: tandartspraktijken, abortusklinieken, overige particuliere klinieken 1, ambulances, veterinaire praktijken en dierproeflaboratoria (wetenschappelijk en commercieel). De belangrijkste conclusies worden hieronder samengevat. Tandartspraktijken Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van de stand van zaken rond het gebruik van inhalatieanesthetica in de tandheelkunde, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. Tandartsen zijn niet gerechtigd zelf een patiënt een volledige narcose te geven. Dat recht is voorbehouden aan anesthesiologen. In verreweg de meeste behandelingen wordt enkel gebruik gemaakt van locale pijnbestrijding door de tandarts zelf. In bijzondere gevallen, met name bij zeer angstige en/of verstandelijk gehandicapte patiënten hebben tandartsen de mogelijkheid sedatie te geven indien ze daarvoor een opleiding hebben gevolgd. Het aantal tandartsen dat sedatie geeft met behulp 1 Onder overig wordt hier verstaan exclusief tandartspraktijken en abortusklinieken. III

6 van lachgas, en daardoor wordt blootgesteld, wordt geschat op 100 à 150. Voorts zijn er ongeveer een zelfde aantal assistenten die aan lachgas worden blootgesteld. Blootstelling De hoogste blootstellingsniveaus komen voor bij inhalatiesedatie van (diep) geretardeerde patiënten. Tijdgewogen-gemiddelde blootstellingen (tgg-ingreep van gemiddeld 21 minuten) van ca. 800 mg/m 3, met momentane piekwaarden tot ca mg/m 3 worden hierbij gemeten (de MAC tgg-8u van lachgas is 152 mg/m 3 ). Maatregelen Voor korte ingrepen kan bij dit type patiënten worden gekozen voor sedatie met lachgas met behulp van een dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep om uitgeademd lachgas uit de ademhalingszone van de behandelaars te dwingen. Indien de patiënt een dubbelneusmasker niet toelaat, kan gebruik worden gemaakt van een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) om de patiënt te sederen. Tijdens de ingreep, als het dubbelmasker is weggenomen, is minimaal een airsweep nodig. Voor langdurige ingrepen zijn er drie mogelijkheden. Er kan gekozen worden voor totale anesthesie of sedatie met behulp van intraveneuze middelen. Indien dit niet mogelijk is kan worden uitgeweken naar lachgas via een dubbelneusmasker. Bij onwillige patiënten is een dubbelmasker (dat neus en mond omsluit) nodig om de patiënt in de juiste sedatiediepte te brengen, waarna de sedatie moet worden onderhouden met behulp van het dubbelneusmasker in combinatie met minimaal een air-sweep. In alle gevallen dat een air-sweep wordt ingezet moet vooraf zijn vastgesteld dat toepassing van een kinmasker (bronafzuiging) onmogelijk is. IV

7 Abortusklinieken In Nederlandse abortusklinieken wordt, voor zover kon worden nagegaan, geen gebruik gemaakt van inhalatieanesthetica. Overige particuliere klinieken De situatie in particuliere klinieken kon niet goed worden onderzocht, aangezien deze sector zich enigszins aan het zicht onttrekt. Registratie is niet verplicht, waardoor er weinig informatie is over wat zich precies afspeelt binnen de klinieken. Op basis van gesprekken met anesthesiologen die in particuliere klinieken werkzaam zijn, komt wel het beeld naar voren dat de anesthesie in particuliere klinieken sterk overeenkomt met wat in ziekenhuizen gebruikelijk is. Hooguit wordt regionale en locale anesthesie meer toegepast. De meeste ingrepen die worden verricht in particuliere klinieken betreffen cosmetische ingrepen aan het aangezicht. Hierover konden geen meetgegevens worden gevonden. Maar verwacht kan worden dat de blootstellingsniveaus bij gebruik van inhalatieanesthesie, in ieder geval voor de chirurg, hoger zullen zijn dan in ziekenhuizen omdat bij ingrepen aan het aangezicht de chirurg zich dichtbij de uitademingszone van de patiënt bevindt. Het aantal personen dat in particuliere klinieken wordt blootgesteld, wordt, met een grote mate van onzekerheid, geschat op 120. Teneinde de blootstelling aan inhalatieanesthetica in particuliere klinieken te beheersen kan beleidsregel (Doeltreffende beheersing van de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen) worden toegepast. Ambulances Het onderzoek heeft een vrij volledig beeld opgeleverd van de stand van zaken rond het gebruik van inhalatieanesthetica in ambulances, de daarbij optredende blootstellingsniveaus en de omvang van de risicopopulatie. In 1999 waren er 3500 ambulancemedewerkers werkzaam in Nederland, en werden ritten gedaan. Er wordt slechts in ongeveer 0,5% van de ritten lachgas toegediend met behulp van V

8 een on-demand klepsysteem: de patiënt houdt zelf het kapje vast, en als hij die loslaat, stopt de toevoer. Ambulancepersoneel wordt dus slechts sporadisch blootgesteld aan lachgas, maar als het gebeurt komen hoge piekbelastingen voor tot 50 maal de MAC-tgg 8u. De hoge piekbelastingen zouden kunnen worden voorkomen als gebruik werd gemaakt van brongerichte maatregelen zoals een actieve gasevacuatie bij de uitgang van het toestel. Het gebruik van dubbelmaskers, al dan niet in combinatie met kinmaskers, zou de blootstelling nog verder kunnen terugdringen, maar introductie hiervan zal veel weerstand oproepen in verband met de schaarse ruimte in ambulances. Het gebruik van lachgas in ambulances lijkt overigens af te nemen en die van orale middelen toe te nemen. Veterinaire praktijken Er zijn in Nederland ca praktijken voor gezelschapsdieren. Voorts zijn er ongeveer 20 klinieken voor paarden. Het aantal ingrepen bij honden is veruit het grootst. Bovendien is het percentage ingrepen aan honden waarbij inhalatieanesthesie wordt gegeven ook groter dan bij andere diersoorten. Bij katten worden minder ingrepen gedaan, en ze zijn meestal kort van duur. Inhalatieanesthesie wordt wel gegeven, maar minder vaak dan bij honden. Ingrepen bij knaagdieren en vogels zijn veruit in de minderheid. Bij deze kleine diersoorten wordt meestal anesthesie gegeven met behulp van een enkelvoudig kapje. Het opereren van landbouwhuisdieren (koeien, varkens, schapen, geiten e.d.) komt bijna niet voor. Het aantal personen (dierenartsen en assistenten) dat wordt blootgesteld aan inhalatieanesthetica wordt geschat op ca Blootstelling De blootstellingssituatie in de Nederlandse veterinaire praktijken is zeer gevarieerd. Tevens is de variatie aan toegepaste technieken groot. Er zijn praktijken waar de blootstellingsniveaus laag zijn, maar in de literatuur worden ook overschrijdingen van de geldende MAC-waarden beschreven. Dit laatste geldt bij VI

9 ingrepen aan alle genoemde diersoorten. Vooral bij het gebruik van enkelvoudige maskers, en bij het verwijderen en loskoppelen van de tube komen piekbelastingen voor. Het aantal beschikbare meetgegevens is thans te klein om tot een goed algemeen geldend oordeel te komen over de niveaus van blootstelling in de Nederlandse veterinaire praktijk. Maatregelen Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat indien een goed evacuatiesysteem wordt geïnstalleerd en er structureel onderhoud wordt gepleegd aan de apparatuur, de blootstelling goed kan worden beheerst. In ieder geval lijkt dit op de korte termijn ook het enig haalbare, aangezien dit in het overgrote deel van de praktijken (90-95%) nog niet gebeurt. Daarnaast is het tijdig uitschakelen van de toevoer van inhalatieanesthetica, ruim vóórdat de tube wordt verwijderd, een gemakkelijk in te voeren maatregel die tot daling van de niveaus van blootstelling leidt. Helaas blijkt dit niet altijd een standaardprocedure te zijn. Als meest innovatieve bronmaatregel is uit dit onderzoek naar voren gekomen het gebruik van een infuus met propofol bij een ingreep aan een hond. Omdat dit een intraveneuze techniek betreft, is er in het geheel geen blootstelling aan inhalatieanesthetica. Recovery In recoveryruimten zijn in het algemeen geen extra voorzieningen aanwezig. Vooral bij paarden is er daardoor kans op snelle toename van de concentraties inhalatieanesthetica in de ruimten. Inhalatieanesthetica Tot voor kort werd vooral gebruik gemaakt van halothaan. Hiervoor geldt een bestuurlijke grenswaarde van 40 mg/m 3. De Gezondheidsraad heeft in 2001 een gezondheidskundige advieswaarde van 0,41 mg/m 3 aanbevolen. Indien deze advieswaarde wordt overgenomen, en de bestuurlijke grenswaarde (of de MAC) dus sterk wordt verlaagd, zal het zeer moeilijk worden om aan de wettelijke eisen VII

10 (concentraties onder de grenswaarde houden) te voldoen. Hierop anticiperend zijn veel praktijken overgestapt op isofluraan, dat een MC heeft van 153 mg/m 3. Voorts neemt het aantal dierenartsen dat gebruik maakt van lachgas af, in navolging van de situatie in Groot-Brittannië en de VS. Als alternatief wordt zonodig een intraveneus toegediend opiaat toegediend, maar ook komt het voor dat enkel een potent dampvormig inhalatieanestheticum (halothaan, isofluraan) wordt toegediend. Dierproeflaboratoria Er zijn in Nederland ca. 90 vergunninghouders voor dierproeven. Daarvan zijn er 30 industriële ondernemingen, 29 onderwijsinstellingen, en 12 landbouwkundige en diergeneeskundige instellingen. De meeste dierproeven worden verricht aan muizen (41,2 %) en ratten (24,4%). Bij ca. 70% van de dierproeven wordt geen anesthesie gegeven, deels omdat er geen aanleiding toe is, deels omdat het experiment geen anesthesie toelaat, bijvoorbeeld bij hersenonderzoek. In 15% van de proeven wordt geen anesthesie gegeven omdat het proefdier reeds wordt afgemaakt vóór de proef. Het totaal aantal personen dat met dierproeven werkt, is 6586 (32 proefdierdeskundigen personen die dierproeven uitvoeren ondersteunend personeel). Daarvan wordt maar een deel blootgesteld aan inhalatieanesthetica omdat maar in 30% van de gevallen anesthesie wordt gegeven en dan ook niet altijd met behulp van inhalatieanesthetica. Blootstelling en maatregelen Het aantal beschikbare meetgegevens is te klein is om tot een algeheel oordeel te komen over de heersende blootstellingsniveaus. De hoogste blootstellingsniveaus komen voor bij gebruik van open systemen, een veelgebruikte methodiek waarbij het proefdier wordt geplaatst in een al dan niet afgezogen kooi. Bij opening van de kooi treden hoge piekbelastingen op (ca. 250 mg/m 3 tgg-15 min.). Lagere niveaus van blootstelling treden op bij intubatie met VIII

11 behulp van een halfgesloten systeem, en bij het gebruik van een vast of mobiel afzuigsysteem. Laatstgenoemde maatregel, waarbij zeer lage blootstellingsniveaus werden gerealiseerd (6 mg/m 3 tgg-15 min.), werd aangetroffen bij een bedrijf dat het systeem zelf had ontworpen en daarover had gepubliceerd. Niveaus van blootstelling zullen in het algemeen bij industriële ondernemingen lager zijn dan bij universitaire instellingen, omdat bij de laatste veel meer variatie is in het type experimenten waardoor het nemen van maatregelen moeilijker wordt. IX

12 X

13 Summary This research aimed to gain insight in the health risks associated with exposure to inhalation anaesthetics in non-hospital settings. The focus of the research was on the occurring exposure levels. In a research project by Peelen et al. (1999) reproductive health effects were identified in operation theatre personnel in hospitals as a result of exposure to inhalation anaesthetics. A report by Van Raalte et al. (2001) recommended investigating exposure to inhalation anaesthetics in other sectors than hospitals. In the Netherlands the following sectors are identified in which exposure to inhalation anaesthetics can take place: dental clinics, abortion clinics, other private clinics (excluding dentists and abortion clinics), ambulances, veterinary practices and laboratories for animal experimentation. The main findings are summarised below. Dental clinics The research has provided a fairly comprehensive picture of the use, exposure and size of the population at risk in dental clinics in the Netherlands. Only anaesthetists are authorized to give total anaesthesia, whereas dentists are not. Mostly, patients are only administered local analgesia by injection. Only in special circumstances, for instance when the patient shows extreme dental anxiety or in the case of mentally handicapped patients, dentists use sedation with nitrous oxide, provided they have successfully done a course to master this technique. The number of dentists that use nitrous oxide for sedation is estimated to be between 100 and 150. Additionally, there are an approximately equal number of dental assistants who are potentially exposed to nitrous oxide. Highest levels of exposure are found when sedating mentally handicapped patients, up to appr. 800 mg/m 3, with peak values up to appr mg/m 3. If a treatment of some duration is needed for a mentally XI

14 handicapped patient, the dentist can request an anaesthetist to give total anaesthesia with intravenous anaesthetics. If the anaesthetist prefers inhalation anaesthetics, the regulations that are in force in hospitals should be complied with. For short treatments, for instance the extraction of one tooth or molar, the dentist can administer nitrous oxide with a double nose mask combined with an air sweep. If a nose mask is not feasible, e.g. because the patient is not willing to accept it, sedation can be realised through a double mask (which encompasses both mouth and nose). During the treatment, an air-sweep can be used for removal of the gases. Abortion clinics Inhalation anaesthetics are not used in Dutch abortion clinics. Other private clinics The situation concerning the use of inhalation anaesthetics in private clinics in the Netherlands could not be investigated properly, because registration of these clinics is not compulsory and consequently there is little information on what really takes place. Anaesthetists who work in these clinics were consulted to acquire more information on the existing situation. It was found that these anaesthetists work both in hospitals and in clinics. The techniques used are similar in both places. The only difference might be that in clinics local and regional anaesthesia is more common. Most treatments in these clinics concern facial cosmetic improvements. No exposure data were found during this type of treatment. However, one can postulate that levels of exposure will be higher than in hospitals generally, especially for the surgeon, because the surgery is performed near the source of exhaled air, namely the mouth and nose of the patient. The population at risk is estimated to be approximately 120, but the level of uncertainty for this figure is high. In order to control the levels of exposure in clinics, the anaesthetist should comply with the regulations that are in force in hospitals. XII

15 Ambulances The research has provided a fairly comprehensive picture of the situation concerning the use, exposure and size of the population at risk in ambulances in the Netherlands. In 1999, there were 3,500 ambulance drivers and attendants, and they made 770,000 trips. Nitrous oxide was only administered in 0,5% of the trips, by way of an on-demand valve system. Obviously, ambulance personnel are only sporadically exposed to nitrous oxide, but when they are, it is to very high peak levels, up to 50 times the OEL. Using scavenging devices can prevent the high levels of peak exposure. Another option is the use of double mask systems, possibly combined with chin masks. However, the limited space in ambulances will be a limiting factor for introduction of these systems. Finally, the increasing use of intravenous or oral medication can be viewed as a positive contribution to reduction of exposure to inhalation anaesthetics. Veterinary practices In the Netherlands, there are approximately 1000 veterinary practices, of which 20 are specialized in horses. Most operations are performed on dogs. Also, inhalation anaesthetics are more often used when treating dogs than when operating on other animals. Cats are treated less often and the duration of the operations is shorter. Inhalation anaesthetics are used less frequently than in dogs. Operations on birds and rodents are least frequent. Mostly, a simple mask is used to administer the inhalation anaesthetics. Farm animals rarely undergo an operation. The number of exposed veterinarians and assistants is estimated to be 6,000. There is a large variation in exposure levels to inhalation anaesthetics and in methods of application in Dutch veterinary practices. In some practices, exposure levels are low, in others OELs are exceeded. Peak exposures exceed OELs when simple masks are used, and when tubes are disconnected and removed. The availability of exposure data is too limited to draw conclusions about the general exposure situation in Dutch veterinary practice. However, the research does provide enough information to state that a well functioning scavenging system and XIII

16 good maintenance of the equipment can effectively control exposure levels. In the short term, this seems to be the only feasible measure since in most practices (90-95%) there is no such system. Timely disconnection of the supply of inhalation anaesthetics, i.e. before removal of the tube is another simple measure that can reduce the levels of exposure. Unfortunately, this is not standard procedure. The most innovative measure that was found in this research was the use of propofol infusion during an operation on a dog. This being an intravenous technique, there is no exposure to inhalation anaesthetics whatsoever. Usually there are no protective measures in recovery rooms. Especially when horses are treated, this can result in rapidly increasing levels of inhalation anaesthetics. As to the type of inhalation anaesthetics in use, the following can be concluded. As a result of a drastic decrease of the OEL for halothane, and consequently the increased attention for the risks for the exposed population, there is a tendency to replace halothane with isoflurane. Additionally, increasing numbers of veterinarians have abolished the use of nitrous oxide. As an alternative, opioid analgesics are administered to supplement the potent anaesthetics if this is found necessary. Laboratories for animal experimentation In the Netherlands, there are approximately 90 licensees for animal experimentation. Thirty of these are industrial firms, 29 are educational establishments and 12 are agricultural and zoological institutes. Most experiments are done on mice (41,2%) and rats (24%). In 70% of the experiments no anaesthesia is given, partly because there is no need, partly because an anaesthesia can interfere with the nature of the experiment, for instance in the case of brain research. In 15% of the experiments, no anaesthesia is given because the animal is killed before the experiment is performed. The number of people involved in animal experimentation is 6,586 (32 supervisors personnel doing the experiments auxiliary staff). The number of XIV

17 exposed persons is much smaller because only in 30% of the experiments, anaesthetics are used, and of these, not all are inhalation anaesthetics. There are not enough data available to draw conclusions about the generally occurring exposure levels. Highest exposure levels occur when using open systems such as anaesthetic chambers with or without removal of waste gas. When the chamber is opened to remove the animal, peak exposures occur (appr. 250 mg/m 3 TWA 15 min.). Reduced exposure levels can be realised through intubation combined with a semi-closed system, and when fixed or mobile scavenging systems are used. The latter was encountered in a firm that had developed their own system and realised very low levels of exposure (6 mg/m 3 TWA 15 min.). Generally, the exposure levels in commercial settings will be lower than in educational establishments, because the latter will have a greater variation in types of experiments and therefore it will be more difficult to implement standard measures. XV

18 XVI

19 Inhoud Voorwoord Samenvatting Summary Inhoud I III XI XVII 1. Inleiding 1 2. Methode van onderzoek 7 3. Resultaten Tandartspraktijken Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Abortusklinieken Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica Overige particuliere klinieken Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling 31 XVII

20 3.4 Ambulances Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Veterinaire praktijken Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Vergelijking van de literatuur met de voor dit onderzoek verrichte metingen in Nederland Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Dierproeflaboratoria Beschrijving sector en technieken Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Mogelijkheden ter beheersing van de blootstelling Conclusies en aanbevelingen De sectoren De inhalatieanesthetica Stand der techniek Bronnen 73 Bijlage 1 Geraadpleegde deskundigen en instanties 77 Bijlage 2 Verklaring van de gebruikte termen 79 XVIII

21 XIX

22 XX

23 1. Inleiding Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Het betreft een onderzoek naar de blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. Het in 1999 aan de Tweede Kamer aangeboden onderzoeksrapport Reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel (Peelen, et al. 1999) laat effecten op de voortplanting zien als gevolg van blootstelling aan inhalatieanesthetica. Naar aanleiding van dit rapport heeft het Ministerie van SZW in 2000 een onderzoek laten uitvoeren naar welke mogelijkheden er zijn om de blootstelling aan inhalatieanesthetica in ziekenhuizen terug te dringen. Tijdens het onderzoek werd, onder meer door fabrikanten/leveranciers van inhalatieanesthetica, opgemerkt dat de blootstelling buiten ziekenhuizen, bijvoorbeeld bij tandartspraktijken en in de veterinaire anesthesie, wel eens hoger zou kunnen zijn dan in ziekenhuizen. De aanbeveling werd gedaan om daar onderzoek naar te laten doen. Naar aanleiding hiervan heeft het ministerie van SZW de Chemiewinkel UvA opdracht gegeven te inventariseren waar inhalatieanesthesie wordt gegeven en welke niveaus van blootstelling daarbij optreden. Scope van het onderzoek In de startnotitie voor het onderzoek, opgesteld door het ministerie van SZW, werden een vijftal onderzoeksvragen geformuleerd: 1. In welke bedrijfstakken of beroepsgroepen buiten het ziekenhuis is blootstelling aan inhalatieanesthetica mogelijk en zijn er specifieke processen aan te wijzen waarbij deze blootstelling plaatsvindt. 1

24 2. Wat is het blootstellingsniveau tijdens de werkprocessen waarbij blootstelling kan optreden en vindt er overschrijding van de huidige grenswaarde plaats. 3. Wat zijn de determinanten van de bovengenoemde blootstelling 4. Wat is de omvang van de blootgestelde populatie, opgesplitst naar bedrijfstak en/of beroepsgroep en wat zijn de meest risicovolle arbeidssituaties buiten ziekenhuizen voor wat betreft blootstelling aan inhalatieanesthetica. 5. Welke beheersmaatregelen zijn er getroffen ter verlaging van blootstelling aan inhalatieanesthetica buiten ziekenhuizen. In overleg met het ministerie is besloten de inventarisatie te beperken tot de medicinale toepassing van inhalatieanesthetica. Daarmee vallen toepassingen in de voedingsmiddelenindustrie (slagroom- en koffiemelkbereiding), als genotmiddel, andere niet-medicinale toepassingen en blootstellingsbronnen buiten de scope van het onderzoek. Het onderzoek is in twee fasen uitgevoerd. In de eerste fase is een inventarisatie gemaakt van werkplekken waar inhalatieanesthesie of -sedatie 2 wordt gegeven. Daarbij is een inschatting gemaakt van de risicopopulatie, en voor zover mogelijk van de blootstellingsniveaus. In de tweede fase zijn blootstellingsmetingen verricht. De criteria die zijn gehanteerd voor de selectie van te bemeten locaties, staan weergegeven in hoofdstuk 2, onder Blootstellingsmonitoring. 2 Bij anesthesie is er sprake van verlies van bewustzijn. Bij inhalatiesedatie blijft de patiënt bij bewustzijn: er is sprake van verlaging van het bewustzijn en/of vermindering van angstgevoelens door middel van het toedienen van lachgas. Pijnstilling zonder bewustzijnverlaging valt niet onder deze definitie, en wordt derhalve verder buiten beschouwing gelaten. 2

25 Toetsing aan grenswaarden Niveaus van blootstelling dienen in het geval van maatregelen op lagere interventieniveaus dan vervanging te worden getoetst aan de geldende (concept) MAC (Maximale Aanvaarde Concentraties: maximale toegelaten gemiddelde blootstellingniveaus over een 8-urige werkdag en niet meer dan 40 uur in de week) 3. In tabel 1 staan de thans geldende MAC-waarden 4 gepresenteerd voor Nederland en een aantal andere landen (in mg/m 3 ). Tabel 1 MAC-waarden voor inhalatieanesthetica in Nederland en elders Lachgas Halothaan Isofluraan Enfluraan Sevofluraan Desfluraan Nederland a Oostenrijk Denemarken Frankrijk Duitsland Groot-Brittannië Italië Noorwegen Zweden Zwitserland VS-NIOSH VS-ACGIH a Voor halothaan is geen wettelijke MAC vastgesteld. De hier vermelde norm betreft een bestuurlijke grenswaarde. In het openbaar conceptrapport van de Gezondheidsraad (2001) wordt een gezondheidskundige advieswaarde van 0,41 mg/m 3 aanbevolen. 3 In de anesthesie staat de afkorting MAC voor Minimale Alveolaire Concentratie, een maat voor de potentie van het anestheticum. In dit rapport wordt onder MAC altijd verstaan de Maximale Aanvaarde Concentratie op de werkplek. 4 De afkorting MAC is een Nederlandse afkorting. In het Duits is het equivalent de MAK, in Engelstalige landen de OEL (Occupational Exposure Limit), de TLV (Threshold Limit Value) of de PEL (Permissible Exposure Limit). In dit rapport wordt voor het gemak in alle gevallen de Nederlandse afkorting gebruikt. 3

26 Naast de normale MAC die middelt over een werkdag van 8 uur bestaat er een vuistregel van de Arbeidsinspectie, die inhoudt dat de gemiddelde blootstelling gedurende 15 minuten ten hoogste tweemaal de MAC-tgg 8u mag bedragen. Zij werd ingevoerd met het oog op de beheersing van kortdurende hoge blootstelling. Daarnaast is in 1999 een advies opgesteld door de Gezondheidsraad die handelt over piekbelastingen aan organische oplosmiddelen. De Gezondheidsraad adviseert hierin het bestaande voorschrift voor kortdurende blootstelling in de richtlijnen van de Arbeidsinspectie als volgt te preciseren: - Een piekblootstelling is een gemiddeld hoge blootstelling over een periode van 15 minuten - Een piekblootstelling hoger dan tweemaal de MAC mag niet voorkomen - Binnen een piekblootstelling mogen zich geen momentane concentraties hoger dan tienmaal de MAC voordoen - Er mogen niet meer dan 4 piekblootstellingen per dag optreden, en de periode daartussen dient minimaal één uur te bedragen In een recent advies van de SER 5 wordt het voornemen van staatssecretaris Rutte om enkel de eerste twee punten in een beleidsregel op te nemen, onderschreven. Voorts wordt de beleidsregel alleen van toepassing geacht op organische oplosmiddelen, en dus niet op alle stoffen op de werkplek. Daarmee wordt het dus ook niet van toepassing op inhalatieanesthetica. Hoewel voor inhalatieanesthetica wetenschappelijk niet is vastgesteld of piekblootstellingen extra gezondheidsrisico s met zich meebrengen, is het niet uit te sluiten dat ze een belangrijke rol spelen. In het onderzoek van Peelen et al. (1999) worden piekblootstellingen aangevoerd als mogelijke verklaring voor de geconstateerde reproductietoxische effecten bij ziekenhuispersoneel. Immers, deze effecten kunnen niet verklaard worden uit tgg 8-uurs blootstellingen, aangezien in 5 Advies Normering piekblootstelling organische oplosmiddelen van de Commissie Arbeidsomstandigheden van de SER, 19 september

27 verreweg de meeste ziekenhuizen de MAC tgg 8u zelden of nooit wordt overschreden 6. Tenslotte dient er bij het toetsen aan normen rekening te worden gehouden met de additieregel. Deze geldt wanneer blootstelling optreedt aan meerdere stoffen die een vergelijkbaar effect hebben of op hetzelfde orgaan inwerken. Bij gelijktijdige blootstelling aan lachgas en een potent inhalatieanestheticum dient derhalve de additieregel te worden gehanteerd. Tevens dient rekening te worden gehouden met eventueel gelijktijdige blootstelling aan andere stoffen met een vergelijkbaar effect, zoals bepaalde desinfectantia. Leeswijzer Hoofdstuk 2 geeft aan op welke wijze het onderzoek heeft plaatsgevonden. Hoofdstuk 3 geeft de resultaten weer. Voor elk van de geïdentificeerde sectoren waar inhalatieanesthesie of -sedatie wordt gegeven wordt aangegeven hoe de stand van zaken is rond inhalatieanesthesie (technieken, middelen, etc.), wat in de internationale - literatuur is aangetroffen over blootstellingsniveaus, en gegevens over de Nederlandse situatie (omvang risicopopulatie, blootstellingsniveaus en beheersmaatregelen). Hoofdstuk 4 bevat conclusies en aanbevelingen. Een samenvatting van het onderzoek is aan het begin van het rapport opgenomen. Bijlage 1 bevat een lijst van geraadpleegde personen en instanties. In bijlage 2 wordt enige uitleg gegeven over anesthesiologische technieken en apparatuur. 6 Indien de MAC voor halothaan vastgesteld zal worden op 0,41 mg/m 3 geldt niet meer dat de gevonden niveaus onder de MAC liggen. Halothaan wordt veel gebruikt in de diergeneeskunde. 5

28 6

29 2. Methode van onderzoek De volgende onderzoeksmethoden zijn gehanteerd: - Literatuuronderzoek - Interviews met sleutelfiguren - Een enquête (alleen onder dierproeflaboratoria) - Werkplekbezoeken / werkplekverkenning - Blootstellingsmonitoring Literatuuronderzoek Als uitgangspunt voor de studie is gebruik gemaakt van het eerder uitgevoerde onderzoek Inhalatieanesthetica, stand der techniek met betrekking tot beheersmaatregelen en de hiervoor verzamelde literatuur. In aanvulling hierop is via de on-line zoeksystemen Medline en Nioshtic chemisch/technische en arbeidshygiënische literatuur verzameld. Trefwoorden waren veterinary ; sedation ; dental ; anesthesia of anaesthesia ; occupational health ; adverse ; ambulance ; laboratory animals, in wisselende combinaties. Voorts is via de algemene Internet-zoekmachine Google gezocht naar niet-wetenschappelijke en beleidsmatige informatie over de verschillende sectoren, zoals adressenlijsten en jaarverslagen van beroepsverenigingen, regelgeving rond proefdieren en particuliere klinieken, en (consumenten)informatie op de websites van beroepsverenigingen, individuele dierenartsen en particuliere klinieken. 7

30 Interviews met sleutelfiguren Het gebruik van inhalatieanesthetica, de daarbij gehanteerde methoden, de mogelijkheden die zich in de praktijk voordoen om verbeteringen aan te brengen, en de belemmeringen die ondervonden worden bij het introduceren van deze verbeteringen, zijn besproken met de sleutelfiguren uit de volgende instellingen (alleen die instellingen worden genoemd waarvan informatie is gebruikt in de rapportage) 7 : - Faculteit der Diergeneeskunde Utrecht (ontmoeting) - Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde (KNMvD) (ontmoeting) - Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde, Stichting Bijzondere Tandheelkunde - Ambulancediensten - Nederlandse Raad voor Particuliere Klinieken - Ministerie van VWS, directie curatieve zorg, in verband met regelgeving rond particuliere klinieken - Anesthesiologen werkzaam in particuliere klinieken (11 klinieken) - Dierenartsen (13 klinieken) - Abortusklinieken (7 klinieken) - Leveranciers/fabrikanten van inhalatieanesthetica (4 bedrijven) en anesthesieapparatuur (2 bedrijven) teneinde een indicatie te krijgen van de markt: de aard en het volume aan anesthetica en apparatuur, onderverdeeld naar de verschillende sectoren (klinieken, dierenartsen enz.). - Vereniging voor dierenartsassistenten (Vedias) - Nederlandse Vereniging van Proefdierbedrijven (NVP) 7 De meeste personen zijn telefonisch benaderd. Indien er een ontmoeting is geweest, wordt dit vermeld. Namen van de geraadpleegde personen staan vermeld in bijlage 1. 8

31 - Biotechnische vereniging, de belangenorganisatie voor ondersteunend personeel in proefdierbedrijven en instituten - Solvay Pharmaceuticals - Organon Enquête onder dierproef laboratoria Tijdens de literatuurstudie bleek al snel dat er geen informatie te vinden was over de gehanteerde anesthesiologische technieken in dierproeflaboratoria. Daarom is besloten tijdens het symposium van de NVP Ziek van Proefdieren een enquête uit te zetten om hierover meer informatie boven water te krijgen. Werkplekbezoeken De volgende werkplekken zijn bezocht: - De Faculteit Diergeneeskunde Utrecht, waar een gesprek is gevoerd met de hoogleraar anesthesiologie bij dieren, een veterinair anesthesioloog en de arbocoördinator. - Bij Solvay en bij Organon zijn bezoeken gebracht aan de dierproeflaboratoria. - Een tweedelijns dierenartsenpraktijk 8 is bezocht waarbij uitleg is verkregen over de procedures rond en de werking van de apparatuur waarmee inhalatieanesthesie wordt gegeven. - Een symposium van de NVP is bezocht die als thema had gezondheidsrisico s voor proefdierwerkers, met als titel Ziek van Proefdieren. Daar is met meerdere proefdierwerkers gesproken. 8 Een tweedelijns dierenartsenpraktijk behandelt enkel dieren die door andere dierenartsen zijn doorverwezen. 9

32 Blootstellingsmonitoring In de tweede fase van het onderzoek zijn blootstellingsmetingen verricht in die situaties - waarvan uit de eerste fase bleek dat de risicopopulatie een dusdanige omvang had, dat het nadere aandacht rechtvaardigde, - er volgens literatuurgegevens of anderszins aanwijzingen waren dat er aanzienlijke blootstelling kon optreden, en - er onvoldoende kennis beschikbaar was over de heersende blootstellingsniveaus. Op basis hiervan zijn bij de volgende instellingen blootstellingsmetingen uitgevoerd: - drie diergeneeskundige praktijken - twee dierproeflaboratoria Alle metingen zijn uitgevoerd door de Arbo Unie. In tabel 2 wordt aangegeven welke meetmethodieken zijn gehanteerd in de verschillende locaties. 10

33 Tabel 2 Karakterisering van de meetsessies die zijn verricht in onderhavig onderzoek Type instelling Diersoorten Meetmethoden Opmerkingen Veterinaire praktijk 2 honden, een konijn en een kat Taakgerichte persoonsgebonden metingen m.b.v. PM3010 monitor (infrarood fotospectrometer); Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-B (infrarood Gemeten aan lachgas Veterinaire praktijk Veterinaire praktijk Dierproeflaboratorium, semi-commercieel Dierproeflaborator ium, nietcommercieel (wetenschappelijk) fotospectrometer) 2 katten Taakgerichte persoonsgebonden metingen m.b.v. PM3010 monitor (infrarood fotospectrometer); Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-B (infrarood fotospectrometer) Een paard, een veulen en 4 honden muizen muis Ruimtemetingen m.b.v MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Persoonsgebonden metingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Persoonsgebonden metingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Achtergrondmetingen m.b.v. MIRAN 1-A (infrarood fotospectrometer) Gemeten aan lachgas Gemeten aan isofluraan. Geen persoonsgebonde n metingen. Gemeten aan lachgas Gemeten aan lachgas 11

34 12

35 3. Resultaten In fase 1 van het onderzoek zijn de volgende sectoren geïdentificeerd als werkplekken in Nederland waar inhalatieanesthesie of -sedatie buiten ziekenhuizen wordt toegepast: 1. tandartspraktijken 2. abortusklinieken 3. overige particuliere klinieken 9 4. ambulances 5. veterinaire praktijken 6. dierproeflaboratoria (wetenschappelijk en commercieel) De resultaten voor ieder van de genoemde 6 sectoren worden weergegeven in paragrafen 3.1 t/m 3.6, voor elke sector een paragraaf. Een paragraaf is als volgt opgebouwd: 1. Eerst wordt een algemene beschrijving gegeven van de sector, waarbij zoveel mogelijk relevante aspecten met betrekking tot inhalatieanesthesie worden behandeld, zoals: - welke anesthesiologische technieken standaard worden toegepast, - welke type ingrepen worden verricht en met welke frequentie, - wie de anesthesie geeft (anesthesioloog, tandarts zelf, dierenarts zelf, anesthesiemedewerker), - aan wie de anesthesie wordt gegeven (diersoort, soort patiënt bij tandarts), - welke middelen standaard worden gebruikt (halothaan, isofluraan, lachgas), - andere relevante gegevens. 9 Onder overig wordt hier verstaan exclusief tandartspraktijken en abortusklinieken. 13

36 2. Vervolgens wordt aangegeven welke gegevens zijn aangetroffen in de literatuur over de betreffende sector, en hoe die gegevens zich verhouden tot de Nederlandse situatie. 3. Daarna komt de Nederlandse situatie aan bod: de omvang van de risicopopulatie, blootstellingsniveaus die in Nederland zijn gemeten en mogelijkheden voor beheersing van de blootstelling. Voor één van de geïdentificeerde sectoren, namelijk de dierproefbedrijven, bleek dat er noch literatuur noch informatie over de gehanteerde anesthesiologische technieken beschikbaar was. In overleg met de opdrachtgever is daarom besloten in deze sector een enquête te houden om hierover meer informatie boven water te krijgen. De enquête is uitgezet tijdens een symposium van het NVP (Nederlandse Vereniging van Proefdierkunde). Bij het kiezen van de locaties van de blootstellingsmetingen voor onderhavig onderzoek lag het in de bedoeling de instellingen zo te kiezen dat tevens de effectiviteit werd onderzocht van de beschermende maatregelen die in de verschillende locaties worden gebruikt, zoals bijvoorbeeld een veterinaire praktijk mèt en één zònder evacuatiesysteem. Het bleek echter niet mogelijk een zo specifieke selectie te maken. 14

37 3.1 TANDARTSPRAKTIJKEN Beschrijving sector en technieken Tandartsen zijn niet gerechtigd zelf een patiënt een volledige narcose te geven. Dat recht is voorbehouden aan anesthesiologen. In verreweg de meeste behandelingen wordt enkel gebruik gemaakt van locale pijnbestrijding door de tandarts zelf. In bijzondere gevallen, met name bij zeer angstige en/of verstandelijk gehandicapte patiënten hebben tandartsen de mogelijkheid sedatie te geven indien ze daarvoor een opleiding hebben gevolgd. In veel gevallen wordt de sedatie gegeven met behulp van lachgas, maar ook kan er tegenwoordig orale medicatie worden gegeven met een vergelijkbaar effect. Echter, niet in alle gevallen is dit mogelijk. Sommige patiënten worden namelijk juist onrustiger in plaats van rustiger door orale middelen (Makkes, pers. med.). In de literatuur verschijnen geregeld artikelen waarin een nieuw type orale medicatie wordt aanbevolen, omdat de bestaande niet in alle gevallen het vereiste effect (rustige, medewerkende patiënt) sorteren (Milnes et al. 2000; Alcaino 2000). Volledige anesthesie wordt vooral gegeven bij behandeling van kleine kinderen met zuigflescariës, of bij verstandelijk gehandicapten die in één keer gesaneerd worden. Bij een dergelijke behandeling worden een groot aantal aangetaste tanden en kiezen getrokken. Er zijn slechts twee of drie plaatsen in Nederland buiten ziekenhuizen waar door anesthesiologen volledige anesthesie wordt gegeven bij tandheelkundige behandelingen (Craayenburch, Stichting Bijzondere Tandheelkunde Rijnmond en Tandartspraktijk Milletstraat Amsterdam). In al deze gevallen wordt gebruik gemaakt van intraveneuze anesthesie. In onderstaande paragraaf ( Blootstelling aan inhalatieanesthetica ) wordt daarom volstaan met het beschrijven van de situatie die optreedt bij sedatie met behulp van lachgas. In principe zijn er twee methodes, via een kapje dat de mond en neus omsluit, of via een neusmasker. Neusmaskers zijn er in de enkelvoudige of in de dubbele variant. 15

38 De dubbele variant, het dubbelneusmasker, is een gespecialiseerd systeem dat tevens voor bronafzuiging zorgt. Bij gebruik van neusmaskers kunnen langere ingrepen worden verricht dan bij inzet van kapjes Blootstelling aan inhalatieanesthetica, literatuurgegevens Er zijn twee artikelen gevonden waarin niet wordt gespecificeerd hoe de inhalatieanesthetica werden toegediend. Die worden hieronder eerst besproken, gevolgd door de artikelen waarin de toedieningsmethode wèl wordt gespecificeerd. - In een onderzoek van Henderson (2000) werden 6 patiënten gesedeerd met lachgas. Er was geen actieve ventilatie. Ruimteconcentraties waren gemiddeld 525 mg/m 3, met pieken tot 1330 mg/m 3. Metingen in de ademzone van de tandarts gaven waarden van gemiddeld 36 mg/m 3. - In een Amerikaans onderzoek van Howard et al. (1997) wordt gemeld dat het gebruik van lachgas in de tandheelkunde vanaf 1980 tot 1990 sterk is toegenomen, vooral bij de behandeling van kinderen. Er wordt in het artikel aan verscheidene onderzoeken gerefereerd, waaruit blijkt dat hoge blootstellingniveaus kunnen optreden. Er worden aanbevelingen gedaan hoe de blootstelling gereduceerd kan worden. Belangrijke parameters zijn onderhoud van de apparatuur, juiste locatie van afzuigapparatuur, pasvorm van maskers, en of de patiënt spreekt of door de mond ademhaalt. Verder wordt de aanbeveling gedaan de afzuiging van het evacuatiesysteem in te stellen op 45 liter per minuut. De volgende artikelen bevatten wèl een specificatie van de toedieningsmethode. In alle gevallen gaat het om toediening via onder meer een neusmasker. Dat kunnen zowel enkelvoudige neusmaskers als dubbelneusmaskers zijn. 16

39 - In een onderzoek in Groot-Brittannië (Girdler et al. 1998) werden zowel ruimte- als persoonsgebonden metingen verricht tijdens behandelingen onder sedatie met lachgas van 60 kinderen, variërend in leeftijd van 4 tot 15 jaar. Het lachgas werd toegediend met behulp van een enkelvoudig neusmasker. Bij de tandartsen werd in de ademzone tijdens de ingreep van ca. 2 uur concentraties gemeten van gemiddeld 401 mg/m 3, en bij de assistenten 146 respectievelijk 127 mg/m 3 lachgas 10. Over een 8-urige werkdag komt dit neer op 74, 32 en 29 mg/m 3. Ruimtemetingen leverden concentraties op van >190 tot 1022 mg/m 3. De factoren die van invloed bleken op het blootstellingniveau waren de leeftijd van het kind (hoe jonger, hoe hoger de blootstelling) en de hoeveelheid toegediend lachgas. - In een onderzoek van Schuyt et al. (1986) werd de effectiviteit van een airsweep gemeten: een luchtstroom langs de ademzone van de patiënt. Toediening van lachgas geschiedde met behulp van een enkelvoudig neusmasker. Met de air-sweep konden gemiddelde concentraties in de ademzone van de tandarts worden bereikt van onder de 48 mg/m 3. Echter, piekconcentraties tot ca. 238 mg/m 3 werden gemeten als de tandarts zich over de patiënt boog voor de afwerking van de vulling, en bij het praten en lachen van de patiënt. - In een Zweeds onderzoek (Andersson-Wenckert, 1989) werd de effectiviteit bepaald van een combinatie van dubbelneusmasker met kinmasker. Hiermee werd een reductie in blootstelling van 80% gerealiseerd. Indien alleen het dubbelneusmasker werd gebruikt, was de effectiviteit nog 65% 11. De effectiviteit van een dubbelneusmasker wordt tevens bevestigd in een algemeen artikel van het NIOSH, waarin richtlijnen voor het gebruik worden gegeven, en 10 De twee assistenten hadden verschillende taken. 11 In het onderzoek is gebruik gemaakt van de tracergas argon. Absolute blootstellingsgetallen zijn derhalve niet relevant. 17

40 waarin wordt gemeld dat (in vertaling) "onderzoek van NIOSH heeft aangetoond dat blootstellingsniveaus onder de 48 mg/m 3 worden gerealiseerd". In tabel 3 worden de belangrijkste bevindingen uit de literatuur samengevat, exclusief een onderzoek van Schuyt uit In dat onderzoek werden verschillende maatregelen op hun effectiviteit getoetst en vergeleken met een situatie zonder maatregelen. De resultaten daarvan zijn zodanig gedetailleerd dat die een afzonderlijke beschrijving rechtvaardigen, en daarom worden ze apart weergegeven in tabel 4. Tabel 3 Samenvatting literatuurgegevens blootstelling van tandartsen en - assistenten aan lachgas Auteur Girdler et al Schuyt at al Henderson 2000 Aantal metingen Resultaten persoonsgebonden metingen in mg/m (tandarts, gemiddeld), 146 en 127 (2 assistenten, gemiddeld) 2 48 mg/m3 (tandarts gemiddeld), 238 mg/m3 (tandarts piek) 3 36 (tandarts, gemiddeld); 76 (piek) Resultaten ruimtemetingen in mg/m (laagste en hoogste waarde) Tijdsduur van de ingreep Opmerkingen 2 uur Kinderen van 4-15 jaar; toediening via enkelvoudig neusmasker; geen actieve ventilatie geen 10 min. Toediening via enkelvoudig neusmasker; airsweep 525 (gemiddeld), 1330 (piek) 3 uur Toedieningsmethode niet bekend; geen actieve ventilatie Volgens Makkes (pers. med.) komt het toedienen van lachgas via een kapje ook voor. De patiënt wordt dan gesedeerd met behulp van een enkelvoudig masker dat mond en neus omsluit. Vervolgens wordt een korte ingreep gedaan (bijvoorbeeld een extractie). Langere behandelingen, bijvoorbeeld een vulling zetten, zijn bij 18

41 deze techniek niet mogelijk. Er zijn in de literatuur geen meetgegevens gevonden voor deze werkmethodiek. Gezien het feit dat de methodiek analoog is aan een inleiding met kapje bij een algehele anesthesie, kan verwacht worden dat hoge blootstellingsniveaus optreden, zelfs als rekening wordt gehouden met de lagere doses bij sedatie ten opzichte van een algehele narcose. Dit wordt bevestigd door niet-gepubliceerde gegevens van Schuyt, waarin blootstellingsniveaus tot 1670 mg/m 3 werden gemeten (tgg 15 min.). Tabel 4 Blootstelling van tandartsen aan lachgas (mg/m 3 ) tijdens inhalatiesedatie (Bron: Schuyt, 1998). Status patiënt in min. Niet-angstig 23 ± 11 Angstig 21 ± 8 gehandicapt Sedatieduur Verstandelijk 21 ± 6 Conditie Aantal sedaties Sedatie m (sd) O (82) 1045 TM, GM, AS 6 49 (46) 950 TM, GM, KM 6 30 (19) 893 TM, GM, DM (27) 1254 O (72) 2774 TM, GM, KM 4 36 (8) 342 TM, GM, DM 7 27 (21) 380 O (365) 2067 TM, GM, DM (44) 1368 Hoogste piek O = oorspronkelijke situatie (zonder maatregelen); TM = technische maatregelen (goed passend neusmasker, lekvrije aansluitingen, voldoende ventilatie, e.d.); GM = gedragsmaatregelen (instructie voor niet spreken en niet door de mond ademen); AS = gebruik air-sweep; KM = gebruik kinmasker; DM = gebruik van dubbelneusmasker; m = gemiddelde; sd = standaardafwijking Uit bovenstaande tabel blijkt dat het gebruik van kinmaskers de grootste reductie oplevert. De hoge piekbelastingen die ondanks de getroffen maatregelen optreden, zijn volgens de auteur het gevolg van het feit dat de patiënt praat, door de mond 19

42 uitademt, en lacht tijdens de behandeling. Niet voor niets heeft de stof de naam lachgas gekregen. Zeker bij verstandelijk gehandicapte patiënten worden instructies om niet te praten tijdens de behandeling niet nagevolgd. Veelal zijn ze daartoe niet in staat omdat ze de instructies niet of onvoldoende begrijpen. Maar ook bij andere patiënten kan het lachgas zorgen voor een euforische stemming, waardoor instructies worden genegeerd Determinanten van blootstelling Uit bovenstaande blijkt dat de volgende parameters van belang zijn voor de niveaus van blootstelling: - de leeftijd van het kind (Girdler et al. 1998) - het type patiënt (gewoon, angstig, ernstig verstandelijk gehandicapt) (Schuyt 1998) - duur van de ingreep (hetgeen van invloed is op de toedieningsmethode) (Makkes, pers. med.) - combinatie van beheersmaatregelen (o.a. Schuyt 1986, Andersson-Wenckert 1989, Schuyt 1998) Voorts is uiteraard de totale toevoer van lachgas van belang. Hoe groter de flow, hoe groter de kans op hogere blootstellingsniveaus Blootstelling aan inhalatieanesthetica, Nederlandse situatie Omvang risicopopulatie In Nederland hebben de afgelopen 20 jaar ca tandartsen een cursus anesthesie gevolgd (Makkes, pers. med.). Een deel hiervan is intussen niet meer werkzaam, een ander deel heeft de techniek laten vallen. Naar schatting zijn er nu ongeveer tandartsen die de techniek gebruiken. Op een totale populatie 20