College bouw ziekenhuisvoorzieningen

Transcriptie

1 College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus GB Utrecht T (030) F (030) E cbz@bouwcollege.nl Aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Postbus EJ DEN HAAG I Datum 17 februari 2003 Kenmerk Ze, Kn Uw brief van Afdeling Planontwikkeling Uw kenmerk Betreft Signaleringsrapport Het zelfstandig behandelcentrum: van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed? Een nieuw beoordelingskader Bijgaand bieden wij u aan het Signaleringsrapport Het zelfstandig behandelcentrum: van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed?, dat in de vergadering van het Bouwcollege d.d. 17 februari 2003 is vastgesteld. Het rapport beoogt de aanzet te geven tot een nieuw beoordelingskader voor de toestroom van aanvragen voor oprichting van zelfstandige behandelcentra (ZBC s). Het voorstel voor het nieuwe beoordelingskader is als bijlage toegevoegd. Sedert medio 2002 heeft het Bouwcollege te maken met een nieuwe stroom aanvragen en informatievragen rond de oprichting van zelfstandige behandelcentra. Voor de beoordeling hiervan moest het Bouwcollege zich beraden op nieuwe uitgangspunten, vanwege de signalering van een discrepantie tussen enerzijds het restrictieve beleid zoals neergelegd in de bestaande Regeling zelfstandige behandelcentra, Beleidsregels en Tariefsregels en anderzijds het beleid zoals dat door u onder meer naar buiten is gebracht in het debat rond Zorgnota en de Begroting van VWS. De bestaande regelgeving is primair gericht op beperking van het aanbod tot de toen (in 1999) bestaande (zelfstandige) behandelcentra door legalisering van een aantal privé-klinieken. InmiddeIs heeft u aangegeven dat de bijdrage van ZBC s aan het verkorten van wachtlijsten en wachttijden positief moet worden gewaardeerd. Ook bevorderen zij de dynamiek in de markt. Zoals in de titel van het signaleringsrapport tot uitdrukking is gebracht, blijken de ZBC s zich te ontwikkelen van noodzakelijk kwaad tot nuttig goed. Het Bouwcollege stelt voor het beoordelingskader daaraan aan te passen, zodat er ruimere mogelijkheden komen voor nieuw aanbod van zelfstandige behandelcentra. De voorstellen zijn gericht op de korte termijn en abstraheren van de discussie gericht op stelselwijziging. Daarom is ook geen sprake van een drastische wijziging van het beoordelingskader Cbz/nr 0047b-03.doc Bezoekadres Churchilllaan GV Utrecht

2 maar van een stapsgewijze benadering in een overgangssituatie naar meer speelruimte voor nieuw aanbod en nieuwe bedrijfsprocessen. Het Bouwcollege pleit daarom ook voor terughoudendheid bij het (thans) loslaten van het 24-uurszorg criterium voor ZBC s, omdat dan het ziekenhuismodel als zodanig in het geding is en de schaal van de wijzigingsoperatie op allerlei punten zou worden vergroot. Bij het signaleringsrapport is het advies gevoegd over een verklaringsaanvraag voor een ZBC met ziekenhuisparticipatie. Dit advies demonstreert de toepassing van het nieuw voorgestelde beoordelingskader; onder de huidige interpretatie van de regeling zou dit, strikt genomen, een niettoegestane constructie zijn, en zou de aanvraag op die grond moeten worden afgewezen. Door een positief besluit uwerzijds wordt de interpretatie aanvaard dat de participatie van een ziekenhuis in een ZBC is toegestaan, mits het ZBC een zelfstandige bedrijfsvoering uitoefent en deze constructie niet wordt ingegeven door verschuiving van tarieven en kosten maar is gericht op het leveren van extra zorgproductie. Hoogachtend, de algemeen secretaris, de voorzitter mr. T. Vroon H.A. de Boer Cbz/nr 0047b-03.doc 2

3 College bouw ziekenhuisvoorzieningen Postbus GB Utrecht T (030) F (030) E cbz@bouwcollege.nl I SIGNALERINGSRAPPORT HET ZELFSTANDIG BEHANDELCENTRUM: VAN NOODZAKELIJK KWAAD TOT NUTTIG GOED?, VOORSTEL VOOR EEN NIEUW BEOORDELINGSKADER Uitgebracht aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Vastgesteld door het College bouw ziekenhuisvoorzieningen op 17 februari 2003 Bezoekadres Churchilllaan GV Utrecht

4 INHOUDSOPGAVE 1. Inleiding Meer ruimte voor nieuw aanbod 1 2. Aandachtspunten voor beoordelingskader aanvragen ZBC s Onderscheid: ZBC s en privé-klinieken Waarom ZBC s onder de WZV? Winstmotief Invulling vergunning Begrip zelfstandig Ziekenhuisparticipatie in ZBC s uurszorg Samenwerking met ziekenhuizen Zorgovereenkomst Kapitaallasten Omvang kosten vastgoed Diagnose BehandelingsCombinaties (DBC s) Wachtlijstzorg of innovatieve zorg Buitenpoli of ZBC? 9 3. Conclusies en aanbevelingen 11 Bijlage: Beoordelingskader aanvragen zelfstandige behandelcentra

5 1. INLEIDING In de Commissie Zorg van het Bouwcollege is naar aanleiding van maatschappelijke signalen aandacht gevraagd voor de positie van de zelfstandige behandelcentra (ZBC s). Verder zijn bij het Bouwcollege aanvragen (een tiental) aanhangig voor oprichting van nieuwe ZBC s; uit informatievragen leiden wij af dat er veel meer aanvragen in voorbereiding zijn. Dit is een nieuw verschijnsel. Op grond van de Regeling Zelfstandige Behandelcentra (Stcrt. 1998, 30) zijn in de loop van 2000 ca. 45 van de bestaande privé-klinieken (± 110) omgezet in zelfstandige behandelcentra. De rest viel niet uit de boot, maar een vergunning was niet nodig om uiteenlopende redenen: omdat geen gezondheidsprestatie wordt verricht, geen specialistische zorg wordt aangeboden of geen sprake is van een organisatorisch verband, d.w.z. geen instelling met ten minste twee onderling samenwerkende specialisten gericht op zorgverlening. Nadien zijn vrijwel geen aanvragen tot oprichting van nieuwe ZBC s ingediend, vermoedelijk vanwege het terughoudende karakter van het huidige toetsingskader en de mogelijk remmende werking van de bekostigingssystematiek. Van de regelgeving die daaraan ten grondslag ligt is in het jubileumboekje Het stelsel voorbij? een ruim exposé gegeven; om herhaling te vermijden, wordt daarna verwezen (zie Van gedogen naar mogen: de jurisprudentie en de juridische ruimte voor private initiatieven, p en ). 1.1 Meer ruimte voor nieuw aanbod Sedert het aantreden in juli 2002 van het kabinet van CDA,.LPF en VVD, dat meer ruimte lijkt te bieden aan nieuwe toetreders ter wille van concurrentie en nieuw aanbod, is een nieuwe stroom aanvragen en informatievragen op gang gekomen. Voor de behandeling hiervan moet het Bouwcollege zich beraden op nieuwe uitgangspunten, want er valt een discrepantie te signaleren tussen het restrictieve papieren beleid (de Regeling Zelfstandige Behandelcentra, de Beleidsregels ex art. 3 WZV, de Tariefsregels, de beantwoording van Kamervragen) en het verbale beleid (debat rond de Zorgnota en begroting VWS). De Minister geeft aan dat de Regeling ZBC nog uitging van zelfstandige behandelcentra als een noodzakelijk kwaad (die moesten ingroeien in de ziekenhuizen), maar dat inmiddels hun bijdrage aan het verkorten van wachtlijsten en wachttijden positief moet worden gewaardeerd. Ook bevorderen zij de dynamiek in de markt, aldus de Minister. Voor de selectie van in te voeren DBC s is niet voor niets gekozen voor DBC s die voor het merendeel ook in de zelfstandige behandelcentra, dus zonder opname: verblijf langer dan 24 uur, kunnen worden uitgevoerd. De zelfstandige behandelcentra zijn meer dan een luis in de pels : zij blijken zich te ontwikkelen tot nuttig goed. De Minister overweegt nu de beperking tot 24-uurs zorg op te rekken. Hoeveel precies zal afhankelijk zijn van de opvatting van de Inspectie. Ook staat de eis van samenwerking met andere ziekenhuizen in verband met achtervang en calamiteiten ter discussie, omdat er voorbeelden zijn van ziekenhuizen die op voorhand een dergelijke samenwerking afhouden om hun eigen markt te beschermen. De Minister houdt, vanwege mogelijke uitvaleffecten bij reguliere ziekenhuizen, vast aan toepassing van de WZV en de WTG en aan de huidige ZBC-systematiek, inclusief het verbod op een winstoogmerk; daar staat tegenover dat op de bekostiging van de ZBC s nader zal worden gestudeerd, met name op het niet kunnen doorberekenen van de gebouwkosten in de tarieven voor de verrichtingen. 1

6 Daarnaast is er een (groot?) aantal privé-klinieken en niet-aangemelde ZBC s waarop geen zicht is en waar blijkens Inspectierapporten in bepaalde gevallen sprake is van kwalitatieve tekorten en zelfs van enkele ernstige calamiteiten (rapport werkgebied Zuid-Holland). De Inspectie heeft daarom het toezicht verscherpt. De Minister heeft de Kamer vóór 1 april 2003 een notitie over deze onderwerpen toegezegd. 2

7 2. AANDACHTSPUNTEN VOOR TOETSINGSKADER EN VOOR INFORMATIEVRAGEN ZBC s Voor een samenhangende beschouwing over regelgeving, beleidsvoering en jurisprudentie rond zelfstandige behandelcentra en privé-klinieken wordt verwezen naar eerdergenoemd jubileumboekje Het stelsel voorbij?. Het verschijnsel van ZBC s/privé-klinieken brengt de gemoederen nog steeds flink in beweging, veelal ideologisch gekleurd. In deze beschouwing gaat het om feitelijke gegevens. Om het zicht op ZBC s en privé-klinieken aan te scherpen rangschikt onderstaande beschouwing een aantal aandachtspunten, geeft verduidelijking van begrippen en schetst keuzemogelijkheden. Vervolgens worden conclusies getrokken of vragen gesteld met betrekking tot een toetsingskader voor de aanhangige aanvragen. 2.1 Onderscheid: ZBC s en privé-klinieken Vroeger was er één verzamelbegrip: niet-klinische behandelcentra (de term privé-klinieken werd te belastend geacht); zij werden als erkend aangemerkt, zodat ziekenfondsen mochten contracteren (wat nauwelijks gebeurde). De term zelfstandig behandelcentrum doet zijn intrede in de toepasselijke WZVregeling: Regeling Zelfstandige Behandelcentra (1998). ZBC s moeten een organisatorisch verband zonder winstoogmerk vormen en zgn. tweede-compartimentszorg leveren; hun functie ligt vooral in electieve, geprotocolleerde diagnostiek en behandeling, d.w.z. planbare zorg waarvoor de patiënt niet hoeft te worden opgenomen. Organisatorisch verband betekent dat twee of meer specialisten onderling moeten samenwerken gericht op zorgverlening. Dus eenmanspraktijken vallen niet onder de definitie, evenmin als een samenstel van solopraktijken in één gebouw met alleen een gezamenlijke administratie. Al het andere dan een ZBC is privé-kliniek; die vallen wel onder de WTG en de Kwaliteitswet, als tenminste sprake is van een instelling en een gezondheidsprestatie. Om een veelvoorkomend misverstand weg te nemen: ZBC s leveren reguliere zorg, in te vullen volgens het gebruikelijkheidscriterium, dat wil zeggen de genees- en heelkundige zorg die in de kring van de beroepsgenoten gebruikelijk wordt gevonden en vallend onder de ZFW. ZBC s leveren medischspecialistische behandelingen waarvoor in de regio van vestiging het bestaan van aanzienlijke wachtlijsten is aangetoond, en deze wachtlijsten kunnen met name door inschakeling van het behandelcentrum worden opgelost (criterium 1 en 2 van de Beleidsregels ex art. 3 WZV, Stcrt. 1999, 145). 2.2 Waarom ZBC s onder de WZV? De redenen zijn gelegen in kwaliteitswaarborgen en het onder controle houden van een systeembedreiging door een buitenproportionele ontwikkeling (méér dan tijdelijke wachtlijstbestrijding), die zou leiden tot onnodige premieverhogingen. De kwaliteitswaarborgen zijn terug te vinden in de beleidsregels ex art. 3 WZV en in het toetsingssysteem, bijv. de bouwmaatstaven. De systeemtheorie (ondergraven geplande ziekenhuisinfrastructuur, zie p. 82) gaat niet meer op in tijden van toenemende schaarste aan behandelcapaciteit; daarom zijn de ZBC s juist ook toegelaten tot het systeem en niet bij noodwet verboden, tegelijk is het verschijnsel beperkt tot wachtlijstgebonden zorg om de systeembedreiging, de zgn. uitvaleffecten bij reguliere ziekenhuizen, weg te nemen. 3

8 2.3 Winstmotief Het verbod op winstoogmerk geldt voor de gehele intramurale zorg (WZV, ZFW, AWBZ, WTG); ook de tarieven kennen geen winstopslag. In de WZV is de bepaling niet toegelicht. Uit andere wetten valt op te maken dat het verbod op winstoogmerk erop is gericht het bedrijven van gezondheidszorg om verkeerde motieven (ook wel aangeduid als commerciële praktijken) tegen te gaan: onrendabele diensten en patiënten zouden dan worden gemeden. Het verbod wordt overigens niet zo beperkend uitgelegd dat het zou verhinderen dat instellingen aanvullende inkomsten of winst genereren in de zin van vrij besteedbare opbrengsten of revenuen; de winst mag alleen niet worden uitgekeerd aan begunstigers (bij stichtingen) of aandeelhouders (bij bv s), waarmee de middelen zouden wegvloeien uit de zorgsector. De toetsing van het CBZ gaat niet verder dan deze not-for-profit constructie bij de vergunninghoudende rechtspersoon: alléén die is tot exploitatie bevoegd. Hoe hiermee in de praktijk wordt omgegaan is niet een zaak voor toetsing door het CBZ. Wij wijzen erop dat de vergunninghoudende instelling verplicht is tot openbare jaarverslaggeving en accountantscontrole en valt onder de informatieverplichtingen ex WTG. Daarmee valt het ZBC ook onder het toezicht van de Economische Controle Dienst. 2.4 Invulling vergunning Een vraag die veel wordt gesteld, is of de WZV-vergunning voor een ZBC ingevuld kan worden met private of 3 e compartimentszorg. Als enige vorm van reguliere zorg wordt aangeboden door een organisatorisch verband, is het geheel vergunningplichtig; dit staat in de regeling. De combinatie van reguliere en private zorg van het 3 e compartiment hoeft echter niet in één not-for-profit rechtspersoon te worden uitgevoerd; de private zorg kan en moet zelfs als niet-noodzakelijk bestanddeel in een aparte rechtspersoon (dit kan dus een bv zijn) worden ondergebracht, wel met transparante geldstromen. 2.5 Begrip zelfstandig De term zelfstandig vervult thans een essentiële rol in de definitie. Voorzieningen die deel uitmaken van, verbonden zijn met of fungeren ten behoeve van een ziekenhuisvoorziening (art. 1, lid 1c WZV), zijn daarmee op zichzelf reeds een ziekenhuisvoorziening, i.c. een onderdeel van één of meer ziekenhuizen (zie ook jurisprudentie). De band moet inniger zijn dan de (voorgeschreven) samenwerking bij indicatiestelling en achtervang bij calamiteiten. De Regeling ZBC toont een voorkeur voor een bestuurlijke, financiële en inhoudelijke integratie van privé-klinieken en bestaande ziekenhuisorganisaties. De paradox is dat om redenen van kwaliteit en het integrale medischspecialistisch bedrijf deze samenwerking wordt voorgestaan, terwijl een dergelijke ziekenhuisbinding door de Regeling ZBC in feite wordt tegengegaan. We zien momenteel een ontwikkeling waarbij initiatieven tot vestiging van ZBC s, tot ondersteuning van ZBC s, tot (financiële) participatie in ZBC s, en tot verplaatsing van een deel van de medische bedrijvigheid van ziekenhuizen (bijv. specialistische functies of functie-eenheden) naar ZBC s. Om op papier deze ziekenhuisbinding te ontlopen worden allerlei constructies bedacht, maar er is kennelijk bij ziekenhuizen een behoefte hun bedrijfsprocessen anders in te richten. 4

9 De inrichting van die bedrijfsprocessen (bij electieve zorg) kan eenduidiger, procesmatiger en daardoor meer bedrijfsmatig en efficiënter plaatsvinden, bijvoorbeeld een cataract-straat. Ook kunnen overwegingen zijn dat de verplaatsing van bedrijfsprocessen naar een kleinschaliger setting de werkbevrediging van het personeel ten goede komt, of dat een andere setting positieve gevolgen heeft voor de productiviteit of de innovatie van zorgprocessen. Uit het antwoord op Kamervragen (Antwoord Min. VWS d.d. 16 september 2002) blijkt ook al een ontmoediging van zo n participatie: bij in het ziekenhuis werkzame specialisten die (ook als zij bijdragen aan het wegwerken van wachtlijsten) ook inkomsten genereren in een privé-kliniek worden die inkomsten afgetrokken van de lumpsum. De accountant en het CTG zien daarop toe Ziekenhuisparticipatie in ZBC s In plaats van krampachtig vast te houden aan de geschetste paradox, zouden wij in het licht van de aanvragenstroom en het uitgangspunt van de regeling zelf, namelijk het streven ZBC s te integreren in bestaande ziekenhuisorganisaties, liever een versoepeling zien van de criteria voor de participatie - onder bepaalde voorwaarden - van ziekenhuizen in ZBC s. Dit komt ook de kwaliteit van de productie ten goede (samenwerking). Gelet op de beleidsrichting naar meer marktwerking moeten ziekenhuizen ook in de gelegenheid zijn terug te concurreren naar ZBC s. Opteert een ziekenhuis voor deelneming in een ZBC dan dient wel de eis te gelden van een zelfstandige bedrijfsvoering: het ZBC is als aparte rechtspersoon vergunninghouder, heeft een eigen verantwoordelijkheid ex KZI en WGBO, een gescheiden (transparante) financieringstroom, een eigen zorgovereenkomst ex ZFW en eigen tarieven. Een ziekenhuisparticipatie in een ZBC mag ook niet zijn ingegeven door verschuiving van kosten en tarieven maar moet het oogmerk hebben van het leveren van extra productie van wachtlijstzorg; dit moet bij de contractsvorming met de zorgverzekeraars zichtbaar worden gemaakt. Verder moet op termijn ook een oplossing worden gevonden voor de mogelijk dubbele bekostiging van infrastructuur voor medisch-specialistische zorg. Op dit moment worden de gebouwkosten van ZBC s niet vergoed. Zij kunnen weliswaar de ziekenhuistarieven voor verrichtingen in rekening brengen (volgens de Tarieflijst Instellingen) maar de vergoeding van de infrastructuur van ziekenhuizen loopt via een opslag (nacalculatie) op de dagverpleegprijs die bij opname in rekening wordt gebracht. Op dit moment zouden aanvragen voor ZBC s met ziekenhuisparticipatie dus kunnen worden gehonoreerd zónder dat het probleem van de dubbele bekostiging een rol speelt. Ziekenhuizen die voor spreiding van hun activiteiten resp. andere bedrijfsprocessen een oplossing zoeken in buitenpoli s kunnen veel sneller en met meer flexibiliteit in de zorgproductie die daarvoor in aanmerking komt tot resultaten komen, omdat de vigerende regelgeving hier al op is gericht (Zie hierna: Buitenpoli of ZBC?) uurszorg De grens tussen poliklinische of dagbehandeling en ziekenhuisopname ligt bij 24-uurs zorg (verblijf). Dit is eenvoudig terug te voeren op de omschrijving van de verstrekking ziekenhuisopname. Abusievelijk is dit criterium zelfs teruggekomen in de WZV-omschrijving van inrichting voor gezondheidszorg in het Aanwijzingenbesluit inrichtingen WZV. Dit criterium oprekken c.q. hierin gaan schuiven, betekent de koers inslaan naar een heel ander type behandelcentra dan de nu bestaande ZBC s: de vestiging van kleine fabriekjes (ziekenhuisjes: zietels of zotels) naast de grote fabriek (het ziekenhuis); 5

10 dit concept is eerder ontwikkeld in de jaren tachtig door de Stichting Privatisering Ziekenhuizen, die een landelijke keten van kleine ziekenhuisjes wilde oprichten voor gemakkelijke zorg: ten behoeve van patiënten die wel moesten worden opgenomen maar geen permanente bewaking nodig hadden. Schuiven met het 24-uurs criterium (waar ligt dan de nieuwe grens?) zal leiden tot riskantere ingrepen in ZBC s, dus in centra die niet onder de vleugels van ziekenhuizen opereren (veel meer zelfstandige OK s met anesthesie). Door de technologische ontwikkeling zal binnen het huidige ZBC-concept in de komende jaren al veel meer mogelijk zijn zonder opname. Voordat men het 24-uurs criterium verder oprekt, ware in de beleidsvoering een koers te bepalen voor het toekomstige ziekenhuismodel in Nederland. Nu is dat gericht op het geïntegreerde medisch-specialistische bedrijf. 2.7 Samenwerking met ziekenhuizen Naast het aanwezig zijn van wachtlijsten voor de betreffende specialismen/ingrepen alsmede een visie van de betrokken regionale zorgverzekeraar en één of meer naburige ziekenhuizen, stellen in aansluiting op de Regeling ZBC de beleidsregels ex art. 3 het criterium van het overleggen van een samenwerkingsovereenkomst met één of meer naburige ziekenhuizen inzake calamiteitenregeling, achtervang, verwijzing en medical audit. Voor de kwaliteitsbewaking lijkt dit een nuttige eis, zij het dat sommige ziekenhuizen op voorhand samenwerking weigeren, volgens de Minister om hun eigen markt te beschermen. Bij de huidige vergunningverlening wordt het voldoen aan deze eis nog als voorschrift gesteld. Mocht het behandelcentrum hieraan niet kunnen voldoen, dan acht de Minister de kwaliteit van zorg niet gegarandeerd en zal de Inspectie daarnaar onderzoek laten doen; in het uiterste geval kan dit tot sluiting leiden. In de huidige toetsingspraktijk hanteert het College deze eis van samenwerking, op grond van jurisprudentie over het overeenkomstenstelsel (zie p. 92 en 160), niet als absolute eis maar als een inspanningsverplichting voor het ZBC: onwil van een ziekenhuis kan de afgifte van een verklaring of vergunning niet blokkeren. Er zijn nog geen voorbeelden bekend van ziekenhuizen die een plotselinge noodzaak tot opname niet zouden hebben gehonoreerd (aldus de Minister). De Inspectie geeft in de Jaarrapportage aan dat de kwaliteitsrisico s met name liggen in het ontbreken van systemen van intercollegiale toetsing en kwaliteitsborging zoals die in de ziekenhuizen gebruikelijk zijn. Het lijkt daarom riskant om vanwege redenen van mededinging deze kwalitatieve eis te laten vallen als deze in de toetsingspraktijk toch al niet als absolute eis (maar als inspanningsverplichting) wordt gehanteerd. Overigens wordt niet de inhoud van de samenwerkingsafspraken zelf getoetst, doch slechts of is voldaan aan de institutionele eisen voor samenwerking, dus de overeenkomst Zorgovereenkomst Essentieel voor de levensvatbaarheid van een ZBC is het verkrijgen van een zorgovereenkomst met de regionale zorgverzekeraar (er is geen contracteerplicht). Daarom is de visie van de zorgverzekeraar in de toetsingspraktijk van het CBZ wél doorslaggevend voor het wachtlijstcriterium. Het College gaat hiervoor te rade bij de regionale zorgverzekeraar (ziekenfonds), omdat die visie niet vrijblijvend is of berust op mogelijk uitwijkgedrag (shoppen): de kosten van het ZBC zowel als van het ziekenhuis slaan in hoofdzaak neer bij de regionaal vertegenwoordigde verzekeraar (marktleider). Juist die zorgverzekeraar wordt ook geconfronteerd met de gevolgen van eventuele overcapaciteit bij andere ziekenhuisvoorzieningen. Bovendien kan alleen déze verzekeraar bijdragen aan de algemene toegankelijkheid van het ZBC. 6

11 Een vergunning ex WZV voor een ZBC betekent in de juridische verhoudingen tevens een verklaring van behoefte, zodat een zorgverzekeraar ten minste een zware onderhandelingsplicht heeft om met een zelfstandig behandelcentrum tot een zorgovereenkomst te komen. In de huidige verhoudingen zal een zorgverzekeraar (ziekenfonds) niet kunnen participeren in een ZBC anders dan via het contracteersysteem 1 ; anders zou de concurrentie aan beide kanten van de zorgmarkt worden uitgeschakeld. Er is overigens wel een particuliere verzekeraar die een belang heeft in een keten van privé-klinieken. 2.8 Kapitaallasten De Regeling ZBC onderkent dat Nederland over voldoende ziekenhuisinfrastructuur beschikt zodat een verdere groei van deze behandelcentra niet nodig is. Weekend- en avondopenstellingen zouden de reeds gedane investeringen meer en goedkoper benutten dan een uitwijk naar andere gebouwen die van alle noodzakelijke apparatuur moeten worden voorzien, zo is het argument. In de tariefsbeleidsregels van het CTG (door de Minister goedgekeurd) is het argument dat het bij ZBC s gaat om niet-geplande infrastructuur, die daarom niet wordt vergoed. De Nota Zelfstandig functionerende niet-klinische behandelcentra (1991) van Staatssecretaris Simons ging al uit van het alleen vergoeden van specialistenhonoraria met buitenziekenhuistoeslag. Vervolgens heeft het C(O)TG een beleidsregel opgesteld waarmee ZBC s neventarieven kunnen declareren. Omdat het C(O)TG aannam dat ZBC s zich beperkten tot eenvoudige verrichtingen ging de oorspronkelijke beleidsregel er vanuit dat neventarieven voor ZBC s 70% van de tarieven voor ziekenhuizen bedroegen. Omdat deze 70% arbitrair was en niet goed was onderbouwd is het C(O)TG later door een aantal beroepszaken gedwongen om het volledige neventarief, zij het als maximumtarief, ook aan ZBC s toe te kennen (zie uitspraken onder 3.8 en 3.9). Voor een vergoeding van infrastructurele kosten moet eerst een kostenonderzoek plaatsvinden. Dit heeft nog niet tot tastbare resultaten geleid, en zolang mag de bestaande tariefstructuur worden gehandhaafd (uitspraak College van Beroep voor het Bedrijfsleven, p. 157 en 158). De behandelcentra vallen, voorlopig, onder de maximumtarieven-systematiek, waarvan de ZBC s stellen dat deze niet kostendekkend is. Gezien het feit dat ZBC s er wel in slagen om in de markt te blijven, is de financiering kennelijk zo ruim dat de ZBC s in staat zijn om ook hun infrastructuur daaruit te bekostigen. Met de komst van een nieuwe bekostigingssystematiek (zie hierna) zal uiteraard ook opnieuw naar de bekostiging van ZBC s moeten worden gekeken Omvang kosten vastgoed Naast de wijze van verrekening van gebouwkosten is ook de totale omvang van de kosten van het vastgoed op macro-niveau van belang: ziekenhuizen plus zelfstandige behandelcentra. De kosten van infrastructuur van de ZBC s moeten natuurlijk toch worden betaald, nu uit de ruimte die er kennelijk is binnen de maximumtarievensystematiek, en in de toekomst mogelijk via een apart (normatief) tarief. Per saldo zullen de totale macro-kosten voor infrastructuur (en apparatuur) van zowel van ziekenhuizen als ZBC s uit de premiegelden moeten worden betaald. 1 Ingevolge art. 42 ZFW is het een ziekenfonds verboden om zelf diensten of zaken te leveren die behoren tot de verstrekkingen, of financieel dan wel bestuurlijk deel te nemen in een toegelaten instelling die verstrekkingen verleent. Deze verboden zijn niet absoluut. Het CVZ kan vijstelling verlenen, zoals met ingang van 1 januari 2003 voor huisartsenzorg. Dit vrijstellingsbesluit wordt overigens door de LHV aangevochten bij de mededingingsautoriteit NMa. 7

12 Bij het opstellen van de Regeling ZBC is het ministerie van VWS uitgegaan van het bestaan van een overcapaciteit aan ziekenhuis-m² s; dit is ook gebleken uit vaststelling van de gebouwkwaliteiten bij de meldingsregeling voor instandhoudingsbouw: het werkelijke aantal m² s ( m²) is groter dan het normatieve aantal m² s ( m²). 90 ziekenhuizen zitten boven de norm, 11 ongeveer op de norm en 10 daaronder. Bij het gebruik van de cijfers past een relativering. De ziekenhuisinfrastructuur omvat in bestaande situaties ook onderdelen die bij functiewijzigingen nauwelijks nog nuttig kunnen worden gebruikt, zeker niet voor de hier beoogde doelen. De vergelijking met de normatieve component is verder exclusief een reeks van zgn. PM-posten, zoals WBMV-functies, landelijke functies of bijzondere voorzieningen waarvan het toegestane ruimtebeslag specifiek wordt berekend. Over het algemeen is het aantal OK s voldoende, doch vanwege budgettaire beperkingen of personeelstekorten kan de aanwezige capaciteit niet altijd doelmatig worden ingezet. Dit neemt niet weg dat bij de tarievenstructuur voor ZBC s toch ook een aandachtspunt zal moeten zijn dat de additionele capaciteit leidt tot extra bekostiging van infrastructuur respectievelijk tot sanering van potentiële overcapaciteit in de ziekenhuizen wat betreft de component vastgoed. Daarbij gaan wij er vanuit dat de mogelijkheid van koude sanering, d.w.z. sanering zonder nadeelcompensatie, van het vastgoed in de ziekenhuissector juridisch is uitgesloten. Zonder dat de uitkomsten van het onderzoek naar de kostenstructuur van ZBC s bekend zijn, is het Bouwcollege, gezien de al bestaande overcapaciteit aan voorzieningen voor ziekenhuiszorg, geen voorstander van het vergoeden van de gebouwkosten van ZBC s. 2.9 Diagnose BehandelingsCombinaties (DBC s) Ziekenhuizen en zorgverzekeraars hebben vanaf 1 januari 2003 meer vrijheid om met elkaar te onderhandelen over de zorg die geleverd moet worden en over prijzen van medische ingrepen. De Minister heeft zeventien medische ingrepen (die zich lenen voor ca. 100 diagnosebehandelingscombinaties) aangewezen waarover vrije onderhandelingen kunnen plaatsvinden. Een DBC is een geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist consulteert. Om de prijs van een DBC te bepalen wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het middelenbeslag van het ziekenhuis als de werklast van de specialist (honorarium) gekoppeld. De verwachting is dat de prijzen van de DBC s beter aansluiten bij de werkelijke kosten dan de huidige tarieven (die door macroingrepen 2 verworden zijn tot verdeelprijzen). Per 1 januari 2003 gaat het om de invoering van relatief minder ingewikkelde DBC s zoals knie- en heupoperaties waarvoor lange wachttijden zijn; deze ingrepen kunnen ook in ZBC s plaatsvinden. De huidige boter bij de vis middelen zijn niet langer beschikbaar. Uit het ZN journaal valt op te maken dat zorgverzekeraars offertes zullen vragen aan ziekenhuizen enerzijds en ZBC s en privé-klinieken anderzijds en een vergelijking zullen maken op basis van integrale tarieven (vaste en variabele kosten en specialistenhonoraria); van belang is dat het gaat om prijzen uit de markt en niet om kostprijsberekeningen. De vraag is of dit leidt tot zuivere vergelijkingen: tegelijk loopt het budgetsysteem door en de kapitaallasten van het ziekenhuis slaan niet neer in verrichtingen die poliklinisch (zonder opname) worden uitgevoerd. Het is daarom beter deze kosten buiten de vergelijking te houden. 2 Overigens zullen die macro-ingrepen in de DBC-systematiek niet verdwijnen, maar een dansend deksel vormen boven de pan met soep. 8

13 2.10 Wachtlijstzorg of innovatieve zorg In 1998 was een belangrijk argument voor het invoeren van de ZBC-regeling het doen afnemen van wachtlijsten en wachttijden en dat argument geldt nog steeds (Antwoorden op Kamervragen d.d. 16 september 2002). De behoefte aan de toen bestaande initiatieven tot omzetting van privé-klinieken in ZBC s viel vrijwel samen met ingrepen waarvoor wachtlijsten in de regio bestonden. Inmiddels worden ook initiatieven ingediend voor innovatieve zorg (zorgvernieuwingsprojecten die soms worden gesubsidieerd, bijv. een hoofdpijnkliniek ). Deze projecten zijn op zoek naar structurele financiering op langere termijn en komen dan uit bij de ZBC-constructie. Een ZBC-vergunning kan echter niet gesubsidieerde zorg omtoveren in reguliere zorg; wel hebben ZBC s een eigen titel ex WTG voor het in rekening brengen van wettelijk erkende tarieven voor reguliere zorg. Voorgesteld wordt dergelijke initiatieven niet af te wijzen maar afhankelijk te laten zijn van de visie van de regionale zorgverzekeraar op de aard van de zorg en de behoefte daaraan buiten de setting van een ziekenhuis. Wij kunnen ons deze zorgvormen ook voorstellen in een buitenpoli of behandelcentrum van een ziekenhuis. Via de Regeling Initiatiefruimte ziekenfondsverzekering, een verruimde flexizorgregeling (max. 5%), krijgen ziekenfondsen meer speelruimte voor bekostiging van zorgvernieuwingsprojecten Buitenpoli of ZBC? Op grond van de Regeling zouden op den duur de ZBC s weer moeten integreren in ziekenhuizen. Nieuwe initiatieven worden restrictief benaderd. De infrastructuur wordt niet vergoed, evenmin als het tarief voor eerste polikliniekbezoek dat alleen voor ziekenhuizen geldt. Het ontmoedigingsbeleid slaat nu om in een zekere stimulering, omdat ook bij ziekenhuizen de behoefte blijkt te bestaan om specialisten buiten de intramurale setting praktijk te laten houden c.q. de meer routinematige verrichtingen te deconcentreren (zie ook onder 2.5). De vraag is of de ZBC s in de context van de huidige regelgeving hiervoor het juiste vehikel zijn. Wij zien hier een veel grotere rol weggelegd voor buitenpoli s die onder de vleugels van ziekenhuizen functioneren. Dit is ook de intentie van de beleidsregels ex art. 3 WZV aangaande de ZBC s: ( 2.12) Het streven is erop gericht zelfstandige behandelcentra te integreren in algemene ziekenhuizen door middel van een organisatorische en bestuurlijke binding aan één of meer naburige ziekenhuizen. Voordelen van buitenpoli s zijn: - Het ziekenhuis kan zelf buiten een WZV-vergunning om, bijv. met meldingsmiddelen, een buitenpoli oprichten. Ook een vergunningaanvraag is mogelijk, met nacalculatie van kapitaallasten en zo nodig toepassing van de saneringsregeling (dit vergemakkelijkt de financiering). - Via het vergunningtraject moeten de exploitatielasten (volumecomponent) van een nieuw ZBC op macroniveau worden ingepast binnen de geldende (bouw)kaders en als zodanig moeten voorkomen op enig bouwprioriteitenoverzicht. - Het criterium van de zelfstandige bedrijfsvoering voor een ZBC vormt nu nog een hinderpaal voor een deelname van het ziekenhuis in kapitaal of specialistenbestand van het ZBC. - Op den duur is voor buitenpoli s een grotere rol weggelegd, nl. ook het argument van spreiding en bereikbaarheid van zorg is toepasbaar, bijvoorbeeld ten aanzien van zgn. profielziekenhuizen. - Betere kwaliteitswaarborgen, zowel wat betreft infrastructuur als samenhang en samenwerking binnen het geïntegreerde medische bedrijf. - Het ziekenhuis kan voor wachtlijstbestrijding extra specialistenplaatsen krijgen binnen het budget. 9

14 - Geen korting op loondienstverband of lumpsum, zoals bij het werken van specialisten in een ZBC. - Voor een ziekenhuisorganisatie geldt uiteraard niet de beperking dat het criterium van 24-uurs zorg in een behandelcentrum niet mag worden overschreden. - Ook de gemengde constructie (reguliere verrichtingen én private verrichtingen uit eigen betalingen in één behandelcentrum) is niet meer een argument voor oprichting van een ZBC annex privé-kliniek, want ziekenhuizen kunnen hun specialisten aanvullende inkomsten laten verwerven via private nevenactiviteiten, zonder dat deze ten laste moeten worden gebracht van het budget. - Op grond van de Zorgovereenkomst Ziekenhuis Zorgverzekeraar mag het ziekenhuis zelf kiezen bij welke locaties de vergoeding voor eerste polikliniekbezoek neerslaat. - Voor reguliere WZV-voorzieningen, incl. buitenpoli s, geldt een contracteerverplichting 3, terwijl de contracten met ZBC s een looptijd hebben van niet langer dan één jaar. Als ziekenhuizen via DBC s of de beleidsregel aanvullende inkomsten gaan terugconcurreren komt de continuïteit van ZBC s onder druk te staan. Zelfs de grootste privé-kliniek van Nederland (Jan van Goyen) zag in dat men beter als buitenpoli van twee ziekenhuizen kon functioneren. 3 Dan wel een regeling voor zgn. nadeelcompensatie om de negatieve gevolgen van het afschaffen van de contracteerverplichting te compenseren voor de reeds aangeschafte en gefinancierde infrastructuur (vergelijkbaar met de huidige saneringsregeling). 10

15 3. CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Er is een toenemende stroom aanvragen en informatievragen rond het verschijnsel ZBC. De beleidsontwikkeling met betrekking tot ZBC s geeft aanleiding tot herbezinning op de uitgangspunten binnen de toetsingspraktijk van het College: van noodzakelijk kwaad binnen een ontmoedigende regelgeving worden ZBC s beschouwd als nuttig goed tot bestrijding van wachtlijsten en het geven van prikkels tot een efficiëntere bedrijfsvoering. Het verbod op winstoogmerk wordt al zo opgevat dat dit op zich niet het genereren van extra opbrengsten of revenuen tegenhoudt, maar alleen het uitkeren van winst aan begunstigers of aandeelhouders (not for profit-constructie). Introductie van het winstmotief in de gezondheidszorg zou een fundamentele systeemverandering zijn. Binnen een ZBC is een constructie met private zorg (als niet-noodzakelijk bestanddeel) toelaatbaar. Strikte toepassing van het criterium van de ziekenhuisbinding leidt tot gewrongen constructies bij de participatie van ziekenhuizen in ZBC s. Bij ziekenhuizen is kennelijk behoefte aan een andere inrichting van bedrijfsprocessen: procesmatiger voor electieve zorg (kleinschaligheid, bevordering werkbevrediging, bedrijfsmatiger en productiever). Wij bepleiten een versoepeling van de criteria voor deze participatie. Onder bepaalde voorwaarden (eigen, transparante bedrijfsvoering in het ZBC en geen verschuiving van maar daadwerkelijke extra zorgproductie) moet zo n deelneming mogelijk zijn. Op termijn moet wel een oplossing worden gevonden voor de mogelijk dubbele bekostiging van infrastructuur. Koude sanering van de huidige (reeds gefinancierde) infrastructuur wordt afgewezen. Gelet op de beleidsrichting naar meer marktwerking moeten ziekenhuizen ook in de gelegenheid zijn terug te concurreren naar ZBC s. Naast de systematiek van verrekening van gebouwkosten is ook het totale macro-beslag op de kosten van infrastructuur van belang bij de afweging om de additionele infrastructuur van ZBC s in te zetten resp. de effecten daarvan op al bestaande (normatieve) overcapaciteit aan ziekenhuisinfrastructuur. Vooruitlopend op de uitkomsten van het onderzoek naar de kostenstructuur van ZBC s zou niet moeten worden overgegaan tot vergoeding van de gebouwkosten, gelet op de reeds bestaande overcapaciteit van infrastructuur voor ziekenhuiszorg. Het loslaten van de beperking tot dagbehandeling (24-uurs zorg) in ZBC s zou leiden tot een nieuw ziekenhuismodel; indien dat wordt gewenst, zou het beter zijn dit model te realiseren via buitenpoli s of behandelcentra onder de vleugels van het geïntegreerde ziekenhuisbedrijf. Wijziging nu zou de schaal van de veranderingen aanzienlijk vergoten. De eis van samenwerking met ziekenhuizen is nuttig voor kwaliteitsborging, maar wordt om redenen van mededinging beperkt tot een inspanningsverplichting van het ZBC (onwil van een ziekenhuis kan een vergunning voor een ZBC niet blokkeren). Het kan zijn dat in een voorkomend geval deze eis door de Inspectie op grond van de Kwaliteitswet toch moet worden gehandhaafd. In de toetsingspraktijk is de visie van de regionale zorgverzekeraar (marktleider) doorslaggevend voor het wachtlijstcriterium. Het gaat om de wachtlijsten in de regio van vestiging van het ZBC. De extra kosten slaan ook neer bij deze verzekeraar, en alleen contractering door deze verzekeraar draagt bij aan de algemene toegankelijkheid van een ZBC. De verruiming tot ook nietwachtlijstgebonden zorg is afhankelijk van de visie van de zorgverzekeraar op het leveren van bijv. innovatieve (maar wel reguliere) zorg buiten de setting van het ziekenhuis. 11

16 Vanuit het startpunt dat Nederland over voldoende ziekenhuisinfrastructuur beschikt, wordt de (extra) infrastructuur van ZBC s niet vergoed; kennelijk is de huidige financiering toereikend, hoewel daarin geen inzicht is. Als de overheid een vergunning verleent aan ZBC s voor het leveren van reguliere wachtlijstgebonden zorg ligt een reële kostenvergoeding in de rede. Uit jurisprudentie is gebleken dat de totale kostenstructuur van ZBC s hiertoe onderzocht moet worden (ook de tariefsvergoedingen voor nevenkosten en de honoraria weerspiegelen niet de werkelijke kosten). Bij de kostenvergelijking van DBC s zouden de kapitaallasten vanwege de specifieke bekostiging en uiteenlopende infrastructuur qua zwaarte, buiten beschouwing moeten worden gelaten. Om een aantal redenen van kwalitatieve en strategische aard (o.a. levensvatbaarheid) zou de voorkeur gegeven moeten worden aan buitenpoli s of extramurale behandelcentra onder de vleugels van het geïntegreerde medisch-specialistische bedrijf. Praktijkvoorbeelden wijzen uit dat binnen dit concept een grote mate van verzelfstandiging van de bedrijfsprocessen van het behandelcentrum mogelijk is. 12