Premedicatie in Nederlandse instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap:

Transcriptie

1 Premedicatie in Nederlandse instellingen voor mensen met een verstandelijke handicap: onderzoek naar de evidencebase en de toepassing van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap 2001 Elles Gremmen Quinta Bergman AVGopleiding Erasmus Medisch Centrum Rotterdam Begeleiding: Prof. Dr. Heleen Evenhuis

2 INHOUDSOPGAVE Bladzijde Inhoudsopgave 1 Samenvatting 2 Inleiding 4 Vraagstelling 9 Methoden 10 Vraagstelling 1 10 Vraagstelling 2 10 Vraagstelling 3 11 Analysemethode bij vraagstelling 3 12 Resultaten 16 Vraagstelling 1 16 Vraagstelling 2 21 Vraagstelling 3 29 Resultaten uit de analyse 29 Discussie 35 Conclusie 39 Dankwoord 40 Referenties 41 Bijlagen American Society of Anesthesiologists (ASA)classificatie Oproep over complicaties bij het gebruik van Midazolam aan Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Brief gericht aan instellingen voor verstandelijk gehandicapten Beginvraag en topiclijst Gegevens van het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb over complicaties bij het gebruik van Midazolam Ervaringen met Midazolam oraal van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten Resultaten overzicht van de beschrijvende analyse Voorbeelden bij de verklarende analyse Achtergrondinformatie over Midazolam 66 1

3 SAMENVATTING De volgende richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap zijn in 2001 opgesteld: 1 De indicatie voor sedatie wordt gesteld door de behandelend (tand)arts. 2 Patiënten bij wie sedatie wordt overwogen, dienen tevoren door de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) te worden beoordeeld om het risico van de ingreep en de sedatie vast te stellen. 3 De AVG is verantwoordelijk voor de keuze van het farmacon en voor de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 4 Iedere patiënt, die sedatie en/of analgesie met behulp van farmaca ondergaat, dient continu te worden begeleid en bewaakt door een daarin opgeleide arts, verpleegkundige of bekwaam persoon, die de bewaking als hoofdtaak heeft en tegelijkertijd geen andere taken heeft. 5 De arts, die de ingreep uitvoert is verantwoordelijk voor het eindresultaat, inclusief de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 6 Van iedere anxiolyse, sedatie en/of analgesieprocedure dient een verslag te worden bijgehouden door degene, die de patiënt begeleidt en bewaakt. 7 Iedere patiënt, bij wie sedatie is uitgevoerd, dient na de procedure te worden geobserveerd door een verpleegkundige of een bekwaam persoon totdat de persoon weer in zijn normale doen is. 8 Evaluatie van het effect van de farmacologische sedatie dient altijd plaats te vinden. 9 De complicaties van de gebruikte sederende en/of analgetische middelen dienen bekend te zijn bij de behandelend (tand)arts, evenals de antagonisten. Daarnaast wordt aanbevolen om aan de hand van deze richtlijnen per instelling voor verstandelijk gehandicapten een eigen protocol te ontwikkelen. Als te gebruiken sedativum wordt Midazolam oraal tot 30 mg en rectaal 1015 mg aanbevolen. Middels onderzoek van de in de richtlijnen opgegeven referenties is beoordeeld of de richtlijnen evidence based zijn opgesteld. Hieruit blijkt dat de richtlijnen, wat betreft het aanbevelen van saturatiemetingen tijdens sedatie, wetenschappelijk zijn onderbouwd. De overige richtlijnen zijn in overeenstemming met de opgegeven literatuur, er bestaat echter geen wetenschappelijke onderbouwing voor deze richtlijnen. De tweede vraagstelling betreft de veiligheid van Midazolam, wanneer deze oraal wordt gebruikt om sedatie te verkrijgen. Om deze vraag te beantwoorden is uitgebreid literatuur onderzoek verricht, waaruit blijkt dat Midazolam oraal veilig is bij gezonde volwassen in een dosering tot en met 15 mg en bij gezonde kinderen in dosering van 0,5 mg/kg. Over het gebruik van Midazolam oraal bij personen met comorbiditeit is onvoldoende bekend. Van het gebruik van comedicatie is bekend, dat de mate van sedering verdiept kan worden door middelen, die het Midazolam eliminerende leverenzym (CYP3A4) remmen, middelen, die een competitieve eiwit binding aangaan en middelen, die van zichzelf al een sederend effect hebben. Verdieping van de sedatie geeft een groter risico op het ontwikkelen van complicaties, zoals een ademhalingsdepressie. Tijdens een tandheelkundige procedure onder sedatie met Midazolam is het openen van de mond een risicovergrotende factor voor het ontstaan van een ademhalingsdepressie. Naast dit literatuur onderzoek zijn er gegevens over bijwerkingen bij Midazolam gebruik opgevraagd bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb en is er een oproep gedaan onder de Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten naar het optreden van ernstige complicaties. Hieruit blijkt dat er wel degelijk ernstige complicaties in de vorm van een ademhalingdepressie kunnen optreden bij het gebruik van Midazolam oraal bij elke dosering. 2

4 De te verwachten incidentie is laag en uit de casuïstiek lijkt naar voren te komen dat comorbiditeit van invloed kan zijn op het vergroten van het risico. Als derde is de vraag gesteld of de richtlijnen zijn ingevoerd in verstandelijk gehandicapten instellingen en, indien dit niet zo is, om welke reden dit niet is gebeurd. Om deze vraag te beantwoorden is er een kwalitatief onderzoek verricht. Hiervoor zijn half gestructureerde interviews gehouden met groepsbegeleiders, tandartsen en Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten. In 9 instellingen hebben interviews met alle betrokken plaats kunnen vinden, in 2 met een deel van de betrokkenen. Per richtlijn is vastgesteld aan welke voorwaarden moet worden voldaan om het oordeel te krijgen, dat de richtlijn volledig wordt uitgevoerd. Deze punten zijn per instelling beoordeeld. Daarnaast is in de interviews naar verklaringen gezocht voor de mate van uitvoering van de richtlijnen. Uit de interviews kwam naar voren dat de richtlijnen slechts gedeeltelijk zijn ingevoerd. Een eigen protocol is in één derde van de instellingen voor verstandelijk gehandicapten opgesteld. Midazolam is het middel van eerste voorkeur in de meeste instellingen. De tandarts is vrijwel altijd degene, die de indicatie voor het gebruik van sedatie afgeeft en vervolgens schrijft de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten altijd voor. Voorafgaand aan het voorschrijven worden de adviezen, die over de risicoinschatting worden gegeven, echter slechts ten dele opgevolgd. Daarnaast is het merendeel van de patiënten niet nuchter tijdens het gebruik van Midazolam. De bewaking, zowel tijdens de behandeling als tijdens de nazorg, wordt niet uitgevoerd, zoals in de richtlijnen staat beschreven. Ook verslaglegging van het sedatieproces vindt onvoldoende plaats. Evaluatie gebeurt voorafgaand aan een nieuwe sedatieprocedure, bij een eerste keer of wanneer er problemen zijn opgetreden. Het zelden optreden van ernstige complicaties bij het gebruik van Midazolam oraal ondermijnt de draagkracht voor de uitvoering van de richtlijnen en ook het beschikbaar stellen van voldoende middelen en personeel om de richtlijnen uit te kunnen voeren. Van de begeleiding kan echter niet verwacht worden dat zij naast hun primaire taak, namelijk zorgdragen voor het welzijn van de patiënt, ook de taak krijgen om de bewaking uit te voeren tijdens de ingreep. Dit zijn twee verschillende taken, die niet altijd te combineren zijn. Omdat er in de literatuur consensus blijkt te zijn over de richtlijnen bij het gebruik van sedatie en omdat er casusbeschrijvingen zijn van ernstige complicaties bij het gebruik van Midazolam oraal, ondanks dat de incidentie van optreden van complicaties waarschijnlijk laag is, zijn wij van mening dat de richtlijnen opgevolgd dienen te worden. Verbetering in de uitvoer van de richtlijnen kan tot stand gebracht worden door een duidelijkere, schriftelijk vastgelegde, taak en verantwoordelijkheidsverdeling van de betrokken partijen binnen instellingen voor verstandelijk gehandicapten en schriftelijke verslaglegging van de gehele sedatieprocedure. Daarnaast zal er onderzoek gedaan moeten worden om vast te stellen hoe vaak ademhalingsdepressies nu werkelijk optreden tijdens gebruik van Midazolam oraal en welke factoren het risico hierop vergroten. Bij herziening van de richtlijnen zou naar onze mening duidelijker vermeld mogen worden op welke factoren gelet moet worden tijdens het inschatten van het risico s en moeten er specifieke adviezen komen voor het geven van premedicatie in de semi/extramurale zorg. 3

5 INLEIDING In 2001 zijn richtlijnen opgesteld voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap. Deze richtlijnen zijn geschreven door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen. Deze werkgroep bestond uit een drietal leden van de NVAZ (Nederlandse Vereniging voor Artsen werkzaam in de Zorg voor mensen met een verstandelijke handicap), nu de NVAVG (Nederlandse Vereniging voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten), twee leden van de VBTGG (Vereniging tot Bevordering der Tandheelkundige Gezondheidszorg voor Gehandicapten) en één anesthesioloog. Het doel van de richtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van sedatie en/of analgesie door nietanesthesiologen. In deze richtlijnen worden met nietanesthesiologen (tand)artsen, die werkzaam zijn binnen de verstandelijk gehandicaptenzorg, bedoeld.(65) De richtlijnen zijn gebaseerd op de in 1998 verschenen CBOconsensus Sedatie en/of analgesie door nietanesthesiologen.(12) De hierin genoemde randvoorwaarden en aanbevelingen zijn door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen toegespitst op de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap.(65) Wat is nu sedatie De werkgroep, die de CBOconsensus heeft geschreven, heeft sedatie als volgt gedefinieerd: Sedatie is een techniek, waarbij door toepassing van geneesmiddelen het bewustzijn wordt verlaagd, waardoor een voor de patiënt onaangename procedure beter is te verdragen door het verminderen van angst, ongemak, en eventueel het aanvullend verminderen van pijn en waardoor de werkcondities van de arts worden verbeterd. (12) Deze definitie van sedatie is door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen overgenomen.(65) In dezelfde consensus wordt gesteld dat de mogelijkheid tot communicatie met de patiënt tijdens de sedatie behouden moet blijven, zodanig dat de patiënt gedurende de hele periode kan reageren op aanspreken, omdat in die situatie de belangrijke zelfbeschermende reflexen functioneel blijven.(12) Het niveau van de sedatie wordt als volgt gescoord: 1 wakker en georiënteerd 2 enigszins slaperig 3 ogen gesloten, verbale aanwijzingen prompt opvolgend 4 ogen gesloten, alleen wekbaar met een fysische prikkel 5 ogen gesloten, niet wekbaar met een fysische prikkel (= algehele anesthesie) Bij sedatietechnieken wordt er naar gestreefd een sedatiescore 3 te behalen. Deze sedatiescore wordt ook wel omschreven als conscious sedation.(12) Voorafgaand aan het opstellen van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap is er door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen een enquête verstuurd naar 108 instellingen voor verstandelijk gehandicapten (zowel intra, semi als extramuraal) om een overzicht te krijgen van de verschillen in toepassingsvormen van sederende premedicatie in Nederland. Uit deze enquête bleek dat Midazolam via orale toediening in tabletvorm het meest voorgeschreven sedativum was. Om deze reden en omdat Midazolam, volgens het literatuuronderzoek uitgevoerd door de werkgroep, het middel is van eerste keus voor sedatie wordt door deze werkgroep aanbevolen om Midazolam, oraal in de dosering 7,5 tot 30 mg, of rectaal 1015 mg bij volwassenen te gebruiken. De voordelen van dit middel zijn de kortwerkende duur, de grote hoeveelheid ervaring, die met dit middel bestaat en omdat er voor benzodiazepinen inclusief Midazolam een antidotum beschikbaar is in de vorm van Flumazenil.(65) 4

6 De werkgroep maakt een onderverdeling in drie verschillende sedatieregimes, te weten: a) sedatie met behulp van orale c.q. rectale medicatie in standaard doseringen, zoals vermeld in het Farmacotherapeutisch Kompas, b) sedatie met behulp van orale c.q. rectale medicatie in hogere dan de standaard dosering, dan wel toediening van medicatie langs intramusculaire of intranasale weg, dan wel toediening van medicatie langs andere wegen als omschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas, c) sedatie middels intraveneuze toedieningsweg, dan wel sedatie van een patiënt die wordt ingedeeld in ASA klasse IV (een patiënt met een ernstige systeemafwijking met mogelijke levensbedreiging) of V (een moribunde patiënt met geringe levenskansen op korte termijn). (zie bijlage 1) De werkgroep benadrukt dat de richtlijnen alleen van toepassing zijn op regime b. (65) Midazolam werd in het Farmacotherapeutisch Kompas 1999, waarnaar de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen refereert, aangeraden als slaapmiddel in de dosering van 7,5 of 15 mg. Slaapstoornissen zijn op dat moment de enige indicatie, waarvoor Midazolam wordt geadviseerd in de preparaattekst. Er staat een kleine vermelding in het hoofdstuk Anaesthetica en spierrelaxantia, dat benzodiazepinen ook wel voorafgaand aan algehele anesthesie worden gegeven en weinig invloed hebben op de ademhaling en circulatie. Midazolam is dan één van de genoemde voorbeelden. Doseringen worden hierbij echter niet vermeld. Over rectale, intraveneuze en intramusculaire toediening stond toentertijd niets in het Farmacotherapeutisch Kompas gemeld.(23) De werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen geeft duidelijk aan dat het rectale gebruik van Midazolam onder regime b valt.(65) Echter over het orale gebruik van Midazolam als sedativum wordt niet vermeld wanneer welk regime van toepassing is. Hierdoor zijn de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap op het punt van orale sedatie met Midazolam op 2 manieren te interpreteren. Aan de éne kant kan men lezen dat de dosering 7,5 en 15mg onder regime a vallen en dat vervolgens de richtlijnen niet van toepassing zijn bij deze doseringen. Hogere doseringen dan 15 mg vallen in dit geval onder regime b. Men kan echter ook lezen dat elk gebruik van Midazolam oraal, indien het gebruikt wordt voor sedatie, onder regime b valt en dat dus bij elke dosering van dit middel in orale vorm de richtlijnen van toepassing zijn. In het Kompas uit 2004 staan enkele wijzigingen wat betreft het gebruik van Midazolam als sedativum ten opzichte van het gebruik in In het hoofdstuk Anxiolytica en sedativa in de tandheelkunde staat dat voor patiënten met pathologische angsten gebruik gemaakt kan worden van geneesmiddelen indien voorlichting over de ingreep onvoldoende effect heeft op de angst. De voorkeur wordt gegeven aan een benzodiazepine en één van de voorbeelden die wordt gegeven is Midazolam 7,515 mg 1 uur voor de ingreep. Daarbij wordt vermeld dat als de patiënt al benzodiazepinen gebruikt het nodig kan zijn deze dosis te verdubbelen. Er wordt hierbij niets gemeld over bewaking van de patiënt.voor de verstandelijk gehandicaptenzorg wordt specifiek aangegeven, dat het nodig kan zijn vergaande sedatie te bewerkstelligen met behulp van injecteerbare sedativa, maar dan dient dit uitsluitend te gebeuren in een ziekenhuis of erkende inrichting. Ook in het hoofdstuk Anaesthetica en spierrelaxantia wordt net als in 1999 aangegeven, dat Midazolam oraal gebruikt wordt als premedicatie. Er wordt verder verwezen naar de tekst in het hoofdstuk Centraal Zenuwstelsel (psychische aandoeningen), slapeloosheid hypnotica. In dit hoofdstuk wordt in de algemene tekst genoemd dat Midazolam oraal in vloeibare vorm (0,2 mg/kg, max. 20 mg) gebruikt kan worden als premedicament bij kinderen. Het is echter opvallend dat het gebruik van Midazolam oraal als sedativum in het geheel niet terugkomt in de preparaattekst in het Farmacotherapeutisch Kompas.(24) 5

7 Bij toepassing van deze wijzigingen in het Farmacotherapeutisch Kompas 2004 ten opzicht van 1999 op de eerder genoemde regimes, kan verondersteld worden dat doseringen tot 20 mg onder regime a vallen en doseringen daarboven onder regime b. Er kan echter geen harde conclusie worden getrokken, doordat in de preparaattekst niet terugkomt, dat Midazolam oraal als sedativum gebruikt kan worden. Een kwalitatieve goede sedatie betekent volgens de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen, dat de patiënt wordt geholpen om een onaangename procedure op acceptabele wijze te doorstaan, dat er goede werkomstandigheden voor de (tand)arts worden gecreëerd en dat ernstige complicaties, zoals een insufficiënte ademhaling en een bedreigde circulatoire toestand niet optreden. Bij dit laatste punt wordt opgemerkt dat dit gedaan kan worden door een juiste patiëntenselectie en het gebruik van een op de persoon aangepaste dosering Midazolam. Wanneer er vervolgens alsnog complicaties optreden moeten deze tijdig onderkend worden, doordat de patiënt tijdens de sedatie voldoende wordt bewaakt en op het moment van optreden van complicaties deze op de juiste wijze worden gecoupeerd.(65) Om deze kwaliteit te bereiken worden de volgende richtlijnen gegeven. (65) 1 De indicatie voor sedatie wordt gesteld door de behandelend (tand)arts. 2 Patiënten bij wie sedatie wordt overwogen, dienen tevoren door de Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) te worden beoordeeld om het risico van de ingreep en de sedatie vast te stellen. 3 De AVG is verantwoordelijk voor de keuze van het farmacon en voor de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 4 Iedere patiënt, die sedatie en/of analgesie met behulp van farmaca ondergaat, dient continu te worden begeleid en bewaakt door een daarin opgeleide arts, verpleegkundige of bekwaam persoon, die de bewaking als hoofdtaak heeft en tegelijkertijd geen andere taken heeft. 5 De arts die de ingreep uitvoert is verantwoordelijk voor het eindresultaat, inclusief de gebruikte sedatie en/of analgesietechniek. 6 Van iedere anxiolyse, sedatie en/of analgesieprocedure dient een verslag te worden bijgehouden door degene, die de patiënt begeleidt en bewaakt. 7 Iedere patiënt, bij wie sedatie is uitgevoerd, dient na de procedure te worden geobserveerd door een verpleegkundige of een bekwaam persoon totdat de persoon weer in zijn normale doen is. 8 Evaluatie van het effect van de farmacologische sedatie dient altijd plaats te vinden. 9 De complicaties van de gebruikte sederende en/of analgetische middelen dienen bekend te zijn bij de behandelend (tand)arts, evenals de antagonisten. Ad 1 In deze richtlijn wordt gezegd dat degene, die de ingreep gaat uitvoeren, degene is, die de indicatie stelt voor het gebruik van het sedatieve middel. In het geval van tandheelkundige ingrepen is dit de tandarts. Echter het is altijd de AVG, die het middel voorschrijft. Ad 2 Bij deze richtlijn wordt duidelijk omschreven wat de algemene insluitings en uitsluitingscriteria zijn. Voor anxiolyse, sedatie en/of analgesie komen patiënten, bij wie te verwachten is dat de ingreep niet mogelijk is of niet goed uitvoerbaar zonder nadere farmacologische ondersteuning, in aanmerking. Er wordt aangegeven, dat het niet veilig is patiënten met een ASAclassificatie IV of V te sederen.van patiënten met een ASA klasse III 6

8 (een ernstige algemene ziekte of stoornis met functionele beperkingen) wordt opgemerkt dat alleen die patiënten geaccepteerd kunnen worden met een ziektebeeld dat stabiel is en dat de vitale reserves niet essentieel aantast.(bijlage 1) Andere uitsluitingscriteria zijn ingrepen met een verwachte duur langer dan 45 à 60 minuten en het niet nuchter zijn van de patiënt. De reden van deze maximum behandelduur wordt niet gegeven. Mogelijk heeft dit te maken met de werkingsduur van het voorkeursmiddel Midazolam. Met nuchter wordt bedoeld dat de laatste lichte maaltijd meer dan 2 uur voor de het geven van het sedatieve middel is genuttigd. Daarna is alleen drinken van heldere vloeistoffen toegestaan. Eventuele medicatie dient gewoon te worden ingenomen met een klein beetje water. Niet nuchter zijn verhoogt het risico voor de patiënt aanzienlijk. Er dienen dan aanvullende preventieve maatregelen te worden genomen of er dient te worden besloten tot algehele anesthesie met zekerstelling van de luchtweg. De AVG dient de medische voorgeschiedenis door te nemen en de actuele gezondheidstoestand te bepalen. De aandachtspunten dienen te liggen op allergie, de huidige medicatie, gebruik van alcohol en genotmiddelen en cardiale en pulmonale klachten. Ook punten als cachexie, dehydratie, zeer hoge leeftijd, anatomische afwijkingen van met name de bovenste luchtwegen of het aangezicht, neurologische afwijkingen met invloed op beschermende reflexen, ernstige COPD en op dit moment aanwezige luchtweg en KNO infecties en zijn van belang voor een goede risicoinschatting. Deze risicoinschatting moet vast worden gelegd in een verslag. Ad 3 In haar adviezen geeft de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen aan af te wijken van de CBO consensus.(1) Deze laatste geeft aan dat sedatie door nietanesthesiologen het veiligst is wanneer er gekozen wordt voor een kortdurend middel dat rectaal en onder bepaalde voorwaarden intraveneus wordt gegeven. Toediening van langwerkende middelen en toediening via de orale of intramusculaire route worden als onvoorspelbaar beschouwd.(2)de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen geeft aan dat intraveneuze toediening in de meeste gevallen inderdaad slecht toepasbaar is en dat er in de praktijk veel gebruik wordt gemaakt van de orale en in mindere mate van de rectale toedieningswijze. Naar mening van de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen zijn dit verantwoorde toedieningswijzen onder voorbehoud van randvoorwaarden. Ad 4 Met bekwaam wordt bedoeld dat iemand BIGgeregistreerd is. Deze bekwame persoon moet de verschillende gradaties van bewustzijnsdaling kunnen herkennen, de ademhaling bewaken en respiratoire insufficiëntie herkennen, de polsslag bewaken en afwijkingen hierin kunnen herkennen, de zuurstofsaturatiemeter kunnen gebruiken (werking en beperkingen kennen) en getraind zijn in Basic Life Support (BLS: de ademweg vrij houden, beademen en de circulatie herstellen). Aan dit laatste punt kan volgens de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen nog niet worden voldaan. Er wordt wel verwacht dat iemand in de directe omgeving BLSgetraind is. Daarnaast dient de arts in verband met het moeten toedienen van een antagonist bij het optreden van complicaties bij het uitvoeren van een behandeling met behulp van sedatie direct beschikbaar te zijn. Ad 5 Bij tandheelkundige ingrepen is de arts, die het sedativum voorschrijft, verantwoordelijk voor de sedatie, waarbij de tandarts zorgt dat de richtlijnen na worden geleefd en de arts bij complicaties direct beschikbaar is. De arts moet getraind zijn in BLS en in Advanced Life 7

9 Support (ALS: doseringen van medicatie en het garanderen van een toegangsroute voor medicatie, ECG maken en beoordelen hartritme, fibrilleren) De werkgroep maakt de opmerking dat de AVG minimaal getraind moet zijn in het doseren van de medicatie en het garanderen van de toegangsweg wat betreft de training in ALS. Daarnaast dient de tandarts te zijn onderwezen in BLS, de bewaking van de patiënt, werking en bijwerkingen van de toegediende farmaca, werking en beperkingen van de gebruikte apparatuur en het herkennen en (het inzetten van) behandeling van complicaties. Ad 6 De eindverantwoordelijkheid van de verslaglegging ligt bij de voorschrijver van het sedativum en/of analgesietechniek. Bij tandheelkundige handelingen zal de tandarts de verslaglegging bewaken. Het verslag wordt gemaakt door de persoon, die ook de bewaking uitvoert. Ad 9 De complicaties van het gebruik van benzodiazepinen worden hierbij specifiek genoemd. Dit zijn verslikking, eventueel gevolgd door verstikking, obstructie van de luchtwegen door de eigen tong of door een corpus alienum, verminderde ademhalingsfrequentie met hypoxie en/of hypercapnie en circulatiestilstand door optreden van hypoxie. (65) Hoewel de werkgroep aangeeft dat de richtlijnen bedoeld zijn als kader aan de hand waarvan instellingen voor verstandelijk gehandicapten, c.q. de zorgaanbieders zelf, door middel van aanpassingen aan de eigen werksituatie, protocollen kunnen ontwikkelen, bestaat bij ons de indruk dat deze richtlijnen of een protocol, voortvloeiend uit deze richtlijnen en toegepast op de betreffende werksituatie, niet in alle instellingen voor verstandelijk gehandicapten wordt gehandhaafd. Deze indruk is verkregen door inventarisatie onder artsen in opleiding tot AVG in de opleidingsgroep Binnen deze opleidingsgroep konden meerdere casussen worden aangedragen waarbij het noodzakelijk was een antidotum te gebruiken na het geven van sedatie met Midazolam in orale vorm in de dosering van 7,515 mg, om een ademhalingsinsufficiëntie te couperen. Het lijkt erop dat in de praktijk, ook zonder protocol, in het merendeel van de gevallen de sedatie goed gaat, wat maakt dat het eventuele risico op complicaties bij het geven van sedatie, onderschat wordt. Aan de andere kant zijn er verhalen over overlijdensgevallen van patiënten, zelfs na het toedienen van de dosering van 15 of zelfs 7,5 mg Midazolam in orale vorm. Het doel van dit onderzoek is het beoordelen of deze indruk juist is c.q. hoe worden de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap toegepast in de praktijk. Bij het doornemen van de richtlijnen ontstond bij onszelf de vraag: is de kans op complicaties bij het gebruik van Midazolam dermate hoog dat deze strenge richtlijnen gerechtvaardigd zijn; moet er elke keer voorafgaand aan een ingreep onder sedatie met Midazolam oraal een risicoinschatting worden gemaakt; moet er altijd een bekwaam iemand de gesedeerde persoon bewaken met behulp van observatie en pols en saturatiemetingen; is een verslaglegging bij elke sedatieprocedure opnieuw nodig Daarnaast is het ons niet duidelijk geworden uit de richtlijnen en het Farmacotherapeutisch Kompas, wanneer er sprake is van regiem b bij het gebruik van oraal Midazolam. Ook op deze vragen proberen wij in dit onderzoek antwoord te geven. 8

10 VRAAGSTELLING Middels dit onderzoek willen wij te weten komen of de richtlijnen, dan wel een eigen protocol voor het geven van sedatie, inderdaad niet overal worden gehandhaafd, en vervolgens of dit wel of niet terecht is, met andere woorden: in hoeverre het al dan niet veilig is om zonder goede bewaking van de patiënt tijdens de procedure waarbij sedatie nodig is, de sedatie uit te voeren met behulp van Midazolam in orale vorm. De specifieke onderzoeksvragen zijn: 1. Zijn de richtlijnen evidencebased opgesteld 2. Hoe veilig is Midazolam in orale vorm en welke dosering kan tijdens sedatie dan als veilig beschouwd worden 3. Zijn de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap in alle Nederlandse instellingen voor verstandelijk gehandicapten doorgevoerd Indien de richtlijnen gedeeltelijk zijn doorgevoerd, welke onderdelen worden dan wel en welke niet gebruikt en om welke reden Specifieke hypothesen die wij bij deze vraagstelling hebben onderzocht: Risicoinschatting van de ingreep en de te gebruiken medicatie moet verricht worden door een bevoegd arts. In de veel gevallen wordt dit niet gedaan. Het meest voorgeschreven middel voor orale sedatie is Midazolam. Patiënten zijn voor inname van het sedatieve middel niet twee uur of langer nuchter. Bewaking van de patiënt tijdens en na de ingreep vindt niet (geheel) plaats zoals wordt aangegeven in de richtlijn. Verslaglegging van het sedatieve effect en van bijwerkingen vindt niet of onvoldoende plaats. Evaluatie van het gehele proces vindt niet plaats. De kans op het optreden van de eerder genoemde ernstige complicaties wordt door de (tand)arts als zodanig laag ingeschat dat genoemde maatregelen als overbodig worden beschouwd. Tekort aan tijd en/of personeel is een belangrijke factor die er toe bijdraagt dat deze richtlijnen niet of onvolledig wordt uitgevoerd. 9

11 METHODEN Vraagstelling 1: Zijn de richtlijnen evidencebased opgesteld Voor het beantwoorden van deze vraag zijn de referenties uit de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap onderzocht en is gekeken of op basis van deze referenties een evidencebased conclusie getrokken kan worden over de hoeveelheid aan monitoring, die tijdens sedatie met Midazolam oraal wordt voorgeschreven. In de bijlage over het literatuuronderzoek ten behoeve van de formulering van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap zelf wordt vermeld dat er ruim 160 abstracts en tientallen artikelen zijn bestudeerd. Deze stonden helaas niet allemaal in de referenties vermeld. Bij navraag bij leden van de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen bleek een overzicht hiervan niet meer beschikbaar te zijn. Vraagstelling 2: Hoe veilig is Midazolam in orale vorm en welke dosering wordt tijdens sedatie dan als veilig beschouwd Er is voor het beantwoorden van deze vraag een literatuuronderzoek verricht naar de veiligheid van Midazolam. Er is in Medline gezocht op dezelfde zoektermen als in de richtlijnen, behalve naar het internasale gebruik, aangezien deze toedieningsvorm buiten het bestek van dit onderzoek valt: mental retardation and sedation mental retardation and Midazolam mental retardation and anesthesia mental retardation and benzodiazepine sedation and dental Voor de zoekterm mental retardation zijn ook de zoektermen intellectual disability en learning disability gebruikt. Daarnaast is de tijdslimiet ( ), die gehandhaafd is door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen, losgelaten. Aanvullende zoektermen die zijn gebruikt zijn: Midazolam and oral and safety Midazolam and oral and danger Midazolam and oral and premedication Ook is er gebruik gemaakt van het sneeuwbal effect. Interessante verwijzingen binnen artikelen, die niet via de zoektermen op Medline waren opgekomen, zijn nagetrokken. Vervolgens is er bij een aantal apothekers navraag gedaan of er interessante artikelen waren in de farmaceutische literatuur over dit onderwerp, die niet via Medline gevonden zouden kunnen worden. Naast het literatuuronderzoek is er bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb opgevraagd of er meldingen zijn binnengekomen over het optreden van complicaties bij het gebruik van Midazolam in orale vorm. Omdat het niet wordt verwacht dat alle complicaties bij het gebruik van geneesmiddelen hier worden gemeld is er ook navraag gedaan onder de AVG s. In eerste instantie is dit gedaan door een algemene oproep in het Tijdschrift voor Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (TAVG). Deze oproep aan de AVG s is herhaald via de mail. (bijlage 2) 10

12 Vraagstelling 3: Zijn de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap in alle Nederlandse instellingen voor verstandelijk gehandicapten doorgevoerd De beantwoording van vraagstelling 3 is gedaan door middel van een kwalitatief onderzoek. Er zijn interviews afgenomen in instellingen voor verstandelijk gehandicapten. Hiervoor zijn 20 instellingen voor verstandelijk gehandicapten, verspreid over het land, aangeschreven. (bijlage 3) In deze instellingen voor verstandelijk gehandicapten moest een AVG werkzaam zijn en daarnaast moest in of in de buurt van deze instelling een tandarts werkzaam zijn. Er zijn twee uitsluitingscriteria toegepast: 1) Er mocht geen AVG in opleiding uit de opleidingsgroep 2003 in de instelling voor verstandelijk gehandicapten werkzaam zijn, omdat in deze opleidingsgroep al een inventarisatie was gemaakt naar het gebruik van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap. 2) Indien de AVG in de instelling voor verstandelijk gehandicapten niet degene bleek te zijn, die de sedatieve middelen voorschreef, zijn hier geen interviews gehouden. De opzet van de interviews is half gestructureerd. Dit wil zeggen dat er gebruik is gemaakt van een beginvraag en een topiclijst (bijlage 4), waardoor de onderwerpen van het interview bekend zijn, maar de vragen en antwoorden niet van te voren vaststaan. Er is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van open vragen. Om zaken te verduidelijken zijn soms gesloten vragen toegepast.(bijlage 4) Er zijn per instelling verschillende personen geïnterviewd zodat alle facetten van het sedatieproces aan de orde zouden komen. Een andere reden om meerdere personen te interviewen is om de betrouwbaarheid van de antwoorden te toetsen. De volgende personen zijn binnen de instellingen geïnterviewd: Arts voor Verstandelijk Gehandicapten tandarts werkzaam met verstandelijk gehandicapten begeleider, werkzaam met bewoners, die sedatie nodig hebben voorafgaand aan ingrepen De interviews zijn door 2 verschillende interviewers (EG en QB) afgenomen. Van de interviews zijn bandopnames gemaakt. In een enkel geval is het interview telefonisch afgenomen, waardoor geen bandopname gerealiseerd kon worden. 11

13 Analysemethode bij vraagstelling 3 De interviews zijn eerst uitgeschreven, irrelevante informatie is om het overzicht te bewaren, niet genoteerd. Vervolgens zijn de interviews beoordeeld op de uitvoering van de richtlijnen. Dit is de beschrijvende analyse. Daarna is met de verklarende analyse gezocht naar verklaringen voor de mate van de uitvoering van de richtlijnen. De beschrijvende analyse Het eerste punt wat beoordeeld is, is niet een richtlijn, maar het advies van de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen dat deze richtlijnen vertaald moeten worden in een lokaal beleid. Er is beoordeeld of er in de instelling een eigen beleid is opgesteld. Een schriftelijk opgesteld beleid is beoordeeld als volledige uitvoering en een mondeling opgesteld beleid als onvolledige uitvoering van het advies. In de interviews is vervolgens beoordeeld of de richtlijnen worden opgevolgd. Hiervoor is per richtlijn bepaald of deze richtlijn wordt toegepast in de instellingen voor verstandelijk gehandicapten, in welke interviews zijn afgenomen. Om dit te kunnen bepalen is aangegeven aan welke punten van de richtlijn moest worden voldaan en wat de kwaliteit van de uitvoering is. Richtlijn 1 Er is vastgesteld dat men zich aan deze richtlijn houdt, indien degene, die de patiënt behandelt de indicatie stelt voor het geven van de sedatie. Omdat wij specifiek hebben gekeken naar hoe het proces van de sedatie verloopt bij de tandarts, moet in dit geval de tandarts degene zijn, die de indicatie stelt. Hierbij wordt de tandarts ook als indicatiesteller gezien, wanneer hij dit in overleg doet met de groepsleiding of de arts. Het stellen van de indicatie door de tandarts is als onvolledig beschouwd, wanneer hij de indicatie eenmalig stelt en er vervolgens een standaard afspraak is, dat bij het volgende bezoek de patiënt gesedeerd moet zijn. De AVG is in deze procedure de voorschrijver van het sedatieve middel (zie richtlijn 3). Richtlijn 2 Aan deze richtlijn is voldaan, indien een risicoinschatting wordt gemaakt door de AVG. Bij het inschatten van de risico s worden door ons de uitvoering van de algemene aanbevelingen van de richtlijnen beoordeeld en daarnaast specifieker gekeken naar adviezen gegeven over Midazolam in de bijlage van de richtlijnen en in het Farmacotherapeutisch Kompas. Voor de risicoinschatting dient door de arts de ASAclassificatie beoordeeld te worden. Er is gekeken of de artsen deze classificatie kennen en of ze hem toepassen. De voorgeschiedenis dient bestudeert te worden op de punten genoemd in ad 2 van de inleiding, waarbij pulmonale problematiek door ons als het belangrijkste punt wordt beschouwd. Echter in verband met kans op verlenging van de halfwaardetijd en hierdoor verlenging van de sedatie wordt ook gelet op cardiale, nier (65) en leverproblematiek. (24) Daarnaast dient er te worden gelet op de actuele gezondheidstoestand (luchtweginfectie, algemene malaise, leeftijd, gewicht), eventueel ondersteunt door lichamelijk onderzoek. (65) Een ander punt waar naar is gekeken, is of er gelet wordt op het gebruik van comedicatie. In de richtlijnen worden geen specifieke middelen gemeld.(65) Door ons is extra beoordeeld of er gelet wordt op de middelen, die genoemd worden in het Farmacotherapeutisch Kompas en dan vooral die middelen, die het sederende effect van Midazolam kunnen versterken. Dit zijn ten eerste remmers van het CYP340 enzym. Deze middelen geven een diepere of langere 12

14 sedatie. Gelijktijdig gebruik met Midazolam wordt afgeraden. De belangrijkste middelen, die in dit verband genoemd worden in het Farmacotherapeutisch Kompas zijn de macrolide antibiotica Claritromycine, Erythromycine en Roxitromycine en de calciumantagonisten Diltiazem en Verapamil. Daarnaast vermindert Valproïnezuur de eiwitbinding van Midazolam, waardoor er een diepere sedatie kan ontstaan. Tevens moet er rekening worden gehouden met middelen, die al een centraal sederende (bij)werking hebben, omdat deze werking versterkt wordt. Er moet dan gedacht worden aan antipsychotica, antidepressiva, antiepileptica en sedatieve antihistaminica.(24) Deze risicoinschatting dient vastgelegd te worden in een verslag. Andere punten waarop gelet dient te worden zijn het nuchter (>2 uur) zijn bij inname van het sedatieve middel en de maximale tijdsduur van 4560 minuten bij de ingreep. Richtlijn 3 Volgens deze richtlijn dient de AVG de voorschrijver van het sedatieve middel te zijn en is daarmee ook verantwoordelijk voor de keuze van het farmacon. Er is door ons beoordeeld of de AVG inderdaad de sedatieve medicatie voorschrijft. De voorkeur gaat hierbij uit naar een kortwerkend oraal en eventueel rectaal sedatief middel. Er wordt door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen aanbevolen om gebruik te maken van Midazolam in orale of in rectale vorm bij verstandelijk gehandicapten. Er is keken of Midazolam inderdaad het voorkeursmiddel is. Doseringen Midazolam tot 30 mg oraal worden door de werkgroep aanbevolen. Er wordt hierbij echter niet gemeld welke dosis in regiem a (standaard doseringen voor sedatie volgens het Farmacotherapeutisch Kompas, richtlijnen hoeven niet te worden toegepast) en welke in regiem b (boven de standaarddoseringen uit het Farmacotherapeutisch Kompas, richtlijnen dienen toegepast te worden) valt. Uit het Farmacotherapeutisch Kompas is dit echter ook niet duidelijk op te maken. Tijdens de interviews is navraag gedaan welke doseringen worden gebruikt en, aan de hand van wanneer men de bewaking gaat uitbreiden, is beoordeeld welke dosering als veilig wordt beschouwd en gerekend wordt tot regiem a. Richtlijn 4 Om te voldoen aan deze richtlijn dient er een persoon aanwezig te zijn tijdens de sedatie, die als hoofdtaak heeft het bewaken van de patiënt vanaf het moment van inname van het sedatieve middel. Deze persoon moet bekwaam zijn in het bewaken van het bewustzijnsniveau, het bewaken van de ademhaling, bewaken van de pols en het gebruik van de saturatiemeter. Bij voorkeur is deze persoon BLS getraind. De uitvoering van deze richtlijn is als volledig beschouwd als er vanaf inname tot het volledige herstel van de patiënt controle plaats vindt door deze persoon en onvolledig als deze controle alleen plaats vindt gedurende de verwachte tijd van de diepste sedatie (0,5 tot 1,5 uur na inname). Wanneer niemand zich specifiek bezig houdt met de bewaking van de persoon, is de bekwaamheid en de BLStraining van de aanwezige groepsbegeleider beoordeeld. Een cursus levensreddend handelen is hierbij ook als volledige toepassing van dit onderdeel van de richtlijn geaccepteerd. Tijdens de bewaking dient er gericht geobserveerd (bewustzijnsniveau en ademhaling) te worden en gebruik gemaakt te worden van een zuurstofsaturatiemeter. De observatie en/of saturatiemetingen zijn als onvolledig beoordeeld, wanneer de tandarts en/of groepsbegeleider deze taak er naast zijn normale werkzaamheden bij doet. 13

15 Richtlijn 5 Bij deze richtlijn is nagegaan of de arts eindverantwoordelijk is voor het verloop van de procedure. Echter bij tandheelkundige ingrepen dient de tandarts toe te zien op naleving van de richtlijn in het bijzonder het proces van de bewaking. Dit punt is bij de analyse meegenomen. Daarnaast is getoetst of de arts beschikbaar is in het geval van een complicatie. Hierbij is in de buurt zijn van de tandartskamer als volledige uitvoering beschouwd en op het terrein aanwezig als onvolledige uitvoering van de richtlijn. Als dit vanaf een specifieke dosering is, is dit genoteerd. Daarnaast is beoordeeld of de arts ALS is getraind en de tandarts BLS. Bij zowel de arts als de tandarts is beoordeeld of zij hun ALS/BLStraining bijhouden. Reanimatie en EHBO training bij de tandarts is als volledige uitvoering van de richtlijn beschouwd, bij de arts is dit als onvolledig beschouwd. Richtlijn 6 Er is beoordeeld of er sedatieverslagen worden gemaakt, waarin de gehele procedure omtrent de sedatie wordt beschreven. Richtlijn 7 Voor het beoordelen van naleving van deze richtlijn is er gekeken of er instructies worden meegegeven aan de begeleiding over continue observatie van de patiënt en over de mogelijkheid van het optreden van ademhalingscomplicaties. De instructies over de observatie zijn als onvolledig beschouwd, indien er wel wordt gemeld dat de patiënt in de gaten moet worden gehouden, maar wanneer dit niet continue hoefde te zijn, bijvoorbeeld de instructie om regelmatig bij de patiënt te gaan kijken. Daarnaast is beoordeeld of er inderdaad toezicht is, totdat de patiënt weer in zijn normale doen is. Ook hierbij is de uitvoering van de richtlijn als onvolledig beoordeeld als de patiënt niet continue wordt geobserveerd. Tevens is er beoordeeld of er tijdens dit toezicht door de begeleiding op de ademhaling wordt gelet door middel van observatie. Richtlijn 8 Om aan deze richtlijn te voldoen dient er na de sedatie een evaluatie plaats te vinden van de sedatie met de arts. Effectevaluatie voorafgaand aan een nieuw sedatieproces is gezien als onvolledige uitvoering van de richtlijn. Het effect van de sedatie moet hierbij genoteerd worden in het medisch dossier. Bij beide punten is de uitvoering als onvolledig gezien, wanneer het effect alleen de eerste keer of bij problemen wordt geëvalueerd of genoteerd. Richtlijn 9 Voor de naleving van deze richtlijn is beoordeeld of de arts en de tandarts op de hoogte zijn van de gevaarlijkste complicatie namelijk de ademhalingsdepressie bij het gebruik van Midazolam en of zij de antagonist van Midazolam Flumazenil (Anexate ) kennen. Het kennen van Flumazenil is als onvolledig beschouwd als men wel weet dat er een antidotum bestaat, maar het niet bij naam weet te benoemen. De plaats waar de Flumazenil bewaard wordt, wordt niet specifiek in de richtlijn vermeld, maar werd door ons tijdens het interviewen als opvallend ervaren. Hierbij wordt een plus gescoord als de Flumazenil in de dokterstas zit of voorradig is in de tandartskamer en een plusmin als deze elders in de omgeving van de (tand)artskamer ligt, bijvoorbeeld in de apotheek. 14

16 De verklarende analyse De verklarende analyse is uitgevoerd zoals door Baarda e.a. is beschreven. (7) Er is in de interviews gezocht naar verklaringen voor de mate van uitvoering van de richtlijnen. Uitspraken, die verklarende informatie bevatten, hebben een label gekregen. Een label is een zo kort mogelijke samenvatting van deze informatie. Vervolgens zijn de labels geordend. Hierbij is beoordeeld of er overlappende informatie in de labels staat en of zodoende labels konden worden ondergebracht onder een kernlabel. Vervolgens is de inhoud van deze kernlabels in algemene termen beschreven. Verklaringen voor de mate van uitvoer van de richtlijnen zijn vervolgens gezocht in verbanden tussen de verschillende kernlabels. 15

17 RESULTATEN Vraagstelling 1: Zijn de richtlijnen evidencebased opgesteld In de referentielijst van de richtlijnen voor farmacologische sedatie bij mensen met een verstandelijke handicap, worden in totaal 22 artikelen genoemd. Eén referentie hebben we niet kunnen achterhalen: het betreft een verslag van een voordracht op het symposium: Bijzondere zorggroepen in de tandheelkundige praktijk, door H.H. Bruins.(11) De werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen kon ons deze referentie eveneens niet meer doen toekomen. Twee referenties betreffen de zogenaamde inhalatiesedatie en geven zodoende geen antwoord op de vraagstelling of de richtlijnen evidencebased zijn, met inachtneming van onderstaande uitleg over evidencebased in dit geval. (3,84) Evidencebased Evidencebased wil in dit geval zeggen: de door de richtlijnen voorgeschreven maatregelen, die getroffen dienen te worden tijdens een procedure, waarbij een patiënt farmacologisch gesedeerd wordt, worden goed onderbouwd in de door de werkgroep geraadpleegde literatuur. De werkgroep geeft aan dat Midazolam oraal in een dosering van 7,5 of 15 mg het middel van eerste keus is voor het geven van sedatie en dat dit tot 30 mg verhoogd kan worden bij onvoldoende effect. Er kan ook gekozen worden voor rectale toediening van de Midazolam. De richtlijnen gelden voor het gebruik boven de dosering zoals deze wordt aanbevolen in het Farmacotherapeutisch Kompas. (regiem b)(65) Zoals in de inleiding al is beschreven is de tekst in het Farmacotherapeutisch Kompas op meerdere manieren te interpreteren, waardoor het onduidelijk is vanaf welke dosering de richtlijnen van toepassing zijn. Tevens noemt de werkgroep nog drie andere situaties waarin de richtlijnen zouden moeten gelden: toediening van medicatie langs intramusculaire weg, langs intranasale weg, of langs andere wegen als omschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas (bijvoorbeeld rectaal). (65)Uit de literatuur zal dus moeten blijken dat de maatregelen, die de richtlijnen voorschrijven, nodig zijn bij het geven van Midazolam in orale vorm in een hogere dosering dan de standaard dosering of in een van de vormen zoals hierboven omschreven. Anders gezegd: Uit de door de werkgroep geraadpleegde literatuur moet blijken, dat er dermate grote risico s aan het geven van Midazolam in orale vorm, wanneer hoger gedoseerd wordt dan voorgeschreven in het Farmacotherapeutisch Kompas, of in een van de andere hierboven omschreven vormen, kleven, dat de door de werkgroep geformuleerde maatregelen inderdaad onvermijdelijk zijn. Monitoring In haar eigen beschrijving van haar literatuuronderzoek, beschrijft de werkgroep dat alle auteurs een goede monitoring als absolute voorwaarde stellen.(65) In de meeste artikelen wordt inderdaad ook naar bijwerkingen gekeken, en zodoende wordt de patiëntengroep uitgebreid gemonitord. Echter dit lijkt eerder te gebeuren om een antwoord te kunnen geven op de vraag of het gebruikte middel veilig is, en er wordt niet altijd even duidelijk gesteld dat een dergelijke monitoring onvermijdelijk is, temeer daar er in deze onderzoeken geconcludeerd wordt dat Midazolam, toegediend in de verschillende vormen zoals beschreven in deze artikelen (oraal, intranasaal, sublinguaal en rectaal) veilig is, dat wil zeggen, er werden geen ernstige bijwerkingen geconstateerd. (15,29,30,32,35,68,70,83). 16

18 Legus e.a, die de rectale en nasale toedieningsvorm van Midazolam hebben onderzocht en met name naar de effectiviteit hebben gekeken, melden helemaal niets over bijwerkingen, of monitoring tijdens de procedure van sedatie.(40) Ook Feld e.a, die hebben gekeken naar de bruikbaarheid van Midazolam in orale vorm als premedicatie voorafgaand aan algehele anesthesie, geven zelf als commentaar op hun artikel, dat ze niet goed naar eventuele averechtse effecten van Midazolam alleen hebben gekeken, daar tijdens hun onderzoek de patiëntjes na het geven van de anesthesie pas nauwlettend in de gaten werden gehouden, in plaats vanaf het moment dat Midazolam gegeven was en er valt zodoende niets te zeggen over respiratoire en/of cardiovasculaire effecten puur van Midazolam alleen. Er wordt ook niet geconcludeerd dat een dergelijk strikte monitoring voorafgaand aan de algehele anesthesie noodzakelijk is.(25) Een aantal artikelen adviseert echter wel degelijk een strikte bewaking van de patiënt, zoals uiteindelijk ook beschreven door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen in de richtlijn. (2,4,10,49,60,64,73,79) Het meest uitgebreid en duidelijk in deze, is de geraadpleegde richtlijn van The American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD). De richtlijnen, die zij voorschrijven voor consious sedation, zijn vergelijkbaar met de richtlijnen opgesteld door de werkgroep Farmacologische ondersteuning tandheelkundige behandelingen. Echter, deze AAPD meldt zelf niet waar ze haar richtlijn op heeft gebaseerd. Er worden in deze richtlijn tevens geen medicatieadviezen gegeven.(4) Monitoring ten tijde van conscious sedation dient volgens Braham e.a. plaats te vinden door het bepalen van de zuurstofsaturatie en de pols. Het beoordelen van alleen de ademfrequentie is onvoldoende omdat er volgens de auteurs bij een ademdepressie een stijging optreedt van koolstofdioxide, waardoor de ventilatie toeneemt en daarmee de ademhalingsdepressie maskeert. Wanneer er sedatie wordt gebruikt, dient er altijd een tweede persoon aanwezig te zijn naast de behandelaar, die het hoofdaandeel van de bewaking op zich neemt en daar ook in is opgeleid. Bij deze stelling wordt gerefereerd naar de richtlijnen van de AAPD. Daarnaast wordt er aangegeven, dat er schriftelijke instructies meegegeven moeten worden over het beleid voor en na de sedatie. (10) Braham e.a, halen in hun review artikel het gevaar van respiratoire depressie aan bij Midazolam. Het bestaan van dit gevaar wordt gebaseerd op één Japans artikel uit 1985 dat de effecten tussen Diazepam en Midazolam vergelijkt. Het abstract bleek niet opvraagbaar via Medline. Zij adviseren een uitgebreide bewaking van de pediatrische patiënt en zijn vitale functies na toediening van Midazolam via intranasale of sublinguale weg. Zij refereren hier aan de richtlijnen, die zijn opgesteld voor het geven van algehele anesthesie en intraveneuze sedatie, maar melden niet waarom deze richtlijnen ook expliciet zouden moeten gelden, wanneer Midazolam via bovengenoemde routes wordt toegediend. Kort geven zij aan dat Midazolam ook oraal toegediend kan worden in de dosering 0,7 mg/kg. (10) Ook Phero, noemt in zijn artikel de gevaren van Midazolam, zoals die worden aangegeven door de fabrikant van het middel (Roche) en heeft het over de noodzaak van goede monitoring van de patiënt. Hier wordt echter over Midazolam in alle toedieningsvormen gesproken, waaronder de intraveneuze vorm, waarvan inderdaad bekend is dat het risico op ernstige ademhalingsdepressie niet gering is. Wellicht doelt de auteur hier met name op deze situatie en niet zozeer op de situatie, waarin Midazolam in een andere dan intraveneuze vorm wordt toegediend. Wat betreft de monitoring refereert de auteur naar de richtlijnen opgesteld door American Heart Association (AHA), de American Dental Society of Anesthesiology (ADSA) en de American Academy of Pediatrics (AAP). In zijn interpretatie moeten minimaal de vitale functies worden gemeten voor en na de behandeling, wanneer er gebruik gemaakt 17

19 wordt van conscious sedation. Hiermee lijkt alleen de bloeddruk bedoeld te worden. Daarnaast wordt aangegeven dat er omtrent het meten van de zuurstofsaturatie controverse is. Hij geeft aan dat de gebruiker moet weten wat hij meet en dat dit niet altijd zo duidelijk is als het lijkt. Aan de andere kant geeft hij aan dat het varen op alleen een assistent, die de patiënt observeert, onvoldoende is. Opvallend is verder de opmerking, dat het aanwezig zijn van een uitgebreide emergencykit, met daarin geneesmiddelen en attributen waarvan de arts geen benul heeft hoe ze te gebruiken, zinloos is, en zelfs gevaarlijk, indien dergelijke attributen wel gebruikt worden in noodsituaties door artsen, die er geen ervaring mee hebben. (60) Swart e.a. beschrijven een uitgebreid en duidelijk protocol voor het geven van sedatie aan kinderen. Zij baseren zich op de Amerikaanse richtlijnen, die zijn opgesteld voor het geven van sedatie aan kinderen (AAP), echter harde bewijzen, bijvoorbeeld in de vorm van risicopercentages, wat betreft ernstige bijwerkingen bij het geven van sedatie aan kinderen worden nergens genoemd. Er wordt beschreven dat er een risicoinschatting moet worden gemaakt, presedatie advies gegeven en de vitale functies tijdens de behandeling bij voorkeur vervolgd moeten worden via zuurstofsaturatiemetingen en ECGbewaking en nadien via beoordeling van de pols en de ademhaling. Er wordt niet gemeld dat deze bewaking door een persoon zou moeten gebeuren, die niet tegelijkertijd de behandelaar is. Wat betreft Midazolam wordt er gewezen op verschillende toedieningsvormen, echter oraal gebruik wordt niet genoemd.(73) Weber e.a en Adrian beroepen zich in hun artikelen ook op de richtlijnen die zijn opgesteld door de American Academy of Pediatrics (AAP), en stellen dat strikte monitoring na het toedienen van Midazolam intranasaal gewaarborgd dient te worden. Met strikte monitoring wordt bedoeld, dat er een persoon moet zijn aangesteld, die zorg draagt voor de bewaking. Tijdens en na de behandeling dient de zuurstofsaturatie, pols en ademfrequentie te worden beoordeeld door deze persoon.(2,79) Reekers geeft in haar scriptie aan dat het effect van Midazolam wanneer het toegediend wordt via rectale of orale weg, dusdanig onvoorspelbaar is, (ongeacht welke dosering gegeven is) dat een goede (klinische) observatie van de patiënt en daarnaast zuurstofsaturatiemeting nodig is. Tegelijkertijd meldt zij dat er tijdens haar onderzoek, waarin totaal 259 mensen met een verstandelijke handicap, rectaal en in enkele gevallen oraal Midazolam kregen toegediend, er nooit calamiteiten zijn opgetreden, zodat het middel, wanneer op deze manier toegediend, (tot 15 mg maximaal) redelijk veilig genoemd kan worden. (64) Malinovsky e.a. tenslotte, hebben in hun onderzoek een enkel geval beschreven waarin, na intranasale toediening(0,2 mg/kg), er een respiratoire depressie optrad, zodat zij op grond hiervan concluderen dat intranasale toediening van Midazolam alleen plaats mag vinden onder goede monitoring en in een ruimte voorzien van de nodige reanimatiemogelijkheden.(49) Omdat er veelvuldig naar de richtlijnen van de AAP wordt gerefereerd, zijn deze richtlijnen in dit verband door ons opgevraagd. De richtlijnen komen sterk overeen met de maatregelen, die genoemd worden door de AAPD. Er zijn verschillen op detaillistisch niveau. Een opvallend verschil is bijvoorbeeld dat in de AAP guidelines naast de saturatie en de pols, ook de ademfrequentie en de bloeddruk moeten worden bepaald.(14) In deze richtlijnen worden elf referenties opgegeven, waarvan wordt aangegeven, dat zij weergeven, dat goede monitoring tijdens sedatie een vereiste is. Deze elf referenties zijn nagetrokken via Medline. Zes abstracts bleken opvraagbaar, van vier referenties waren er geen abstracts en één artikel werd niet gevonden. Uit deze zes abstracts komt duidelijk de meerwaarde van saturatiemetingen naar voren, in de zin dat saturatiedalingen sneller werden opgemerkt bij gebruik van de saturatiemeter. In deze abstracts wordt echter niet verder ingegaan op de andere maatregelen, die door de AAP worden voorgesteld.(14) 18

20 Complicaties De risico s op complicaties bij gebruik van Midazolam wordt in verschillende artikelen beoordeeld. (2,15,29,30,32,35,48,49,68,70,79) Een algemeen punt van kritiek op de voor de richtlijnen geraadpleegde artikelen is, zoals de werkgroep zelf ook aangeeft, het feit dat de meeste artikelen betrekking hebben op kinderen als patiëntenpopulatie, en niet de volwassen populatie of populatie mensen met een verstandelijke handicap. (2,3,15,29,30,32,35,48,49,70,79) De vraag is of de bevindingen bij kinderen zonder meer doorgetrokken kunnen worden naar de populatie van mensen met een verstandelijke handicap. Ten tweede, wat de werkgroep zelf ook meldt, wordt veelvuldig gebruik gemaakt van een combinatie van middelen. (3,29,30,32,48,79,84) Alhoewel wordt beschreven, dat zuurstoflachgas de sedatie door benzodiazepinen versterkt en onderhoudt, wordt geen melding gemaakt van het maskerende effect, dat de extra zuurstof toediening heeft op het herkennen van mogelijke complicaties als respiratoire insufficiëntie.(65) In dit onderzoek richten wij ons op de orale toedieningsvorm van Midazolam. Artikelen, waarin de veiligheid van Midazolam beoordeeld wordt in een andere toedieningsvorm dan de orale zijn derhalve in het volgende deel buiten beschouwing gelaten. Hartgraves e.a. melden in hun onderzoek, waarin aan een groep kinderen (n=50) Midazolam in een dosering van 0,5 mg/kg gegeven wordt, twee keer een complicatie is gezien, dat wil zeggen de zuurstofsaturatie daalde onder de 90%. Hierbij moet echter opgemerkt worden, dat de Midazolam in combinatie met Hydroxyzine werd toegediend. Vervolgens werd na 30 minuten lachgas toegediend. Hierdoor is niet te onderscheiden welk middel verantwoordelijk is voor de daling in de saturatie. Er wordt ook niet gemeld of het noodzakelijk was deze saturatiedaling te behandelen. Uiteindelijk wordt er geconcludeerd, dat Midazolam veilig is met minimale bijwerkingen. Deze conclusie is mede gebaseerd op door de auteurs uitgevoerd literatuuronderzoek.(32) In het onderzoek van Silver e.a. wordt de effectiviteit en veiligheid van Midazolam in twee verschillende orale doseringen (0,3 en 0,5mg/kg) beoordeeld in een groep van totaal 31 kinderen met lichamelijke en neurologische handicaps tijdens tandartsbehandeling. Om de veiligheid te beoordelen worden de zuurstofsaturatie, ademhalingsfrequentie, pols en bloeddruk gecontroleerd op verschillende tijdsintervallen. In de beide groepen kinderen werd in enkele gevallen een daling van de zuurstofsaturatie tussen de 9294% opgemerkt. Deze kon genormaliseerd worden tot 95% door het veranderen van de hoofdpositie. Door de onderzoekers wordt aangegeven, dat er patiëntgebonden factoren waren, die de saturatiedalingen kunnen verklaren. Daarnaast werd er een toename in de pols en bloeddruk gevonden.deze veranderingen worden geweten aan angst en niet aan het gebruik van Midazolam. Midazolam oraal, in deze doseringen, lijkt veilig te zijn, maar de onderzoekers geven aan dat er door de gevonden resultaten enige twijfel over de veiligheid kan blijven bestaan. Nader onderzoek naar de veiligheid wordt daarom aangeraden.(70) In het onderzoek van Rosen e.a. wordt beoordeeld of met behulp van sedatieve middelen gynaecologisch onderzoek gedaan kan worden bij verstandelijk gehandicapte vrouwen. In één onderzoeksgroep wordt gebruik gemaakt van oraal Midazolam (0,10,4 mg) en bij onvoldoende effect wordt eventueel oraal of intranasaal Midazolam toegevoegd. Hierdoor is het onduidelijk wat de gebruikte dosering is. Elke 15 minuten werd de pols, bloeddruk en ademhalingsfrequentie beoordeeld. In deze variabelen zijn geen significante verschillen gevonden.(68) 19