Stoppen met Roken en Impulsiviteit bij Adolescenten:

Transcriptie

1 Stoppen met Roken en Impulsiviteit bij Adolescenten: Een Combinatie van een Cognitieve Gedragstherapie en een Impliciete Cognitieve Training. Xia Stevens Universiteit van Amsterdam Masterthese Afdeling afstuderen: Sociale Psychologie, Track: Gedrag en Gezondheid Afdeling scriptie: (Klinische) Ontwikkelingspsychologie Begeleiders: Helle Larsen & Reinout Wiers Versie: Eindversie Datum: 16 Augustus 2013 Naam student: Xia Stevens Studentnummer:

2 Abstract Inleiding: Vanuit het dual-process model wordt gedrag verklaard door een interactie tussen het impulsieve en het reflectieve systeem. Bij verslaving is het impulsieve systeem overheersend over het reflectieve systeem. In deze studie werd onderzocht of een training die inspeelt op het impulsieve systeem (Aproach- Avoidance Task, AAT) een toegevoegde waarde heeft op een cognitieve gedragstherapie (CGT) bij stoppen met roken bij adolescenten. Ook werd onderzocht of impulsiviteit een moderator is tussen het wel of niet krijgen van de AAT-training en het stoppen met roken. Methode: Tweeënveertig deelnemers werden verdeeld in een controle- en een experimentele conditie. Iedereen kreeg een cognitieve gedragstherapie gericht op stoppen met roken en deelnemers uit de experimentele conditie kregen daarnaast een roken-aattraining. Resultaten: Deelnemers rookten niet minder na de training dan ervoor en conditie had geen effect op het stoppen met roken. Ook was er geen interactie effect tussen de AAT-training en impulsiviteit op stoppen met roken. Discussie: De AAT bleek geen toegevoegde waarde op de CGT te hebben. Ook bleek impulsiviteit geen modererend effect te hebben tussen de AAT-training en stoppen met roken. Met enkele methodologische aanpassingen aan het onderzoek is er een mogelijkheid voor betere resultaten. Xia Stevens 2

3 Inleiding Van de Nederlandse jeugd tussen de 13 en 20 jaar rookt bijna 18 % dagelijks sigaretten (Stivoro, 2012). Hoewel dit minder is dan voorgaande jaren, is dit erg hoog in vergelijking met andere Europese landen (Nationaal Kompas Volksgezondheid, 2012). Gemiddeld worden 10 sigaretten per dag gerookt (Trimbos, 2011). Sociaaleconomische klasse speelt een rol bij het percentage rokers. Hoog opgeleiden roken gemiddeld minder dan laag opgeleiden (respectivelijk 18% en 29%; Trimbos, 2011). Van scholieren tussen de 12 en 16 jaar, rookt 11% van de VMBO leerlingen ten opzichte van 3% van de VWO leerlingen (Verdrumen et al., 2011). Roken kan erg schadelijk zijn voor de gezondheid. Het was in 2007 de oorzaak van bijna ziektes die de dood tot gevolg hebben (Stivoro, 2011). Daarnaast is roken schadelijk voor mensen in de directe omgeving. Meeroken kan zorgen voor longkanker met een dodelijke afloop (Stivoro, 2011). Bij jongeren kan het roken van sigaretten ervoor zorgen dat de longen en het hart minder goed functioneren (Stivoro, 2012). Naast de negatieve lichamelijke problemen, heeft roken op cognitief gebied negatieve effecten. Rokers scoren slechter op neuro-cognitieve taken dan niet rokers (Dinn et al., 2004). Het concentratievermogen is bijvoorbeeld minder goed (op latere leeftijd) wanneer in de adolescentie gerookt wordt (Counotte et al., 2011). De meeste volwassen rokers zijn in hun adolescentie -leeftijdscategorie tussen de 12 en 20 jaar (Cotton et al., 2006)- begonnen met roken (Krishnan-Sarin, et al., 2007). Uit een grootschalig onderzoek in Philadelphia kwam naar voren dat deelnemers die voor hun 16 de waren gaan roken, moeilijker konden stoppen met roken dan deelnemers die op latere leeftijd gingen roken (Khuder et al., 1999). Uit een longitudinaal onderzoek van Grant (1998) bleek dat deelnemers die jong begonnen met roken een grotere kans hebben om meer en voor langere periode te roken dan deelnemers die op latere leeftijd begonnen. Daarnaast bleek het op jonge leeftijd beginnen met roken (<17 jaar) een voorspeller te zijn voor alcoholmisbruik en -afhankelijkheid. Het al op jonge leeftijd stoppen met roken, kan de gezondheidsrisico s op oudere leeftijd verkleinen (Krishnan-Sarin, et al., 2006). Om succesvol te stoppen met roken, is psychologische hulp van belang. De kans dat rokers stoppen met roken is groter wanneer deelnemers counseling krijgen dan wanneer zij dit op eigen kracht doen (American Cancer Society, 2013). Xia Stevens 3

4 Gezien bovenstaande gegevens, lijkt het raadzaam om een stoppen-met-roken interventie te doen op adolescenten van het VMBO/MBO en het is daarbij van belang om achterliggende psychologische mechanismen van een rookverslaving nader te bekijken. Dual-Process Model Veel (ongezond) gedrag kan, vanuit een dual-process benadering, gezien worden als een uitkomst van impulsieve en reflectieve processen (Evans, 2003; Kahneman, 2003). Strack & Deutsch (2004) ontwikkelden een dual-process model: het Reflective-Impulsive Model (RIM; zie Figuur 1). In dit model wordt onderscheid gemaakt tussen twee soorten processen: impulsieve/associatieve en controle/reflectieve processen. Impulsieve processen zijn onbewust, snel, reflexmatig, onafhankelijk van intelligentie, nonverbaal en ontwikkelen zich vroeg in het leven. De controle processen zijn bewust, traag, reflectief, gerelateerd aan intelligentie, verbaal en ontwikkelen zich laat (Evans, 2003; Kahneman, 2003). Voor de snelle impulsieve processen is weinig cognitieve capaciteit nodig terwijl het langzamere reflectieve systeem veel cognitieve capaciteit vergt (Evans, 2003). Bij ego depletion, het uitgeput raken van cognitieve bronnen (Baumeister & Vohs, 2007), zullen impulsieve processen goed blijven werken. Reflectieve processen, zoals zelfregulatie, zullen moeilijker gaan (Evans, 2003). Dual-process modellen gericht op verslavingsgedrag, stellen dat zowel impulsieve als reflectieve processen een rol spelen bij een verslaving (Wiers et al. 2010). Reflectieve overtuigingen zullen zijn, dat het verslavingsgedrag moet stoppen (controle processen), terwijl reflexmatige associaties met het verslavende middel zal zorgen voor het nemen van het verslavende middel (impulsieve processen). Bij verslaving is er een disbalans tussen controle processen en impulsieve processen, waarbij het impulsieve systeem overheersend is (Wiers et al., 2010). Xia Stevens 4

5 Figuur 1. Reflective-Impulsive Model, Strack & Deutsch (2004). Cognitieve Bias Een aspect van het impulsieve systeem is de cognitieve bias. Een cognitieve bias is een bias in de informatie verwerking van de hersenen (Brosan et al., 2011). Bijvoorbeeld, mensen met een angststoornis interpreteren emotioneel ambigue stimuli als bedreigend. Daarnaast is er de neiging om meer aandacht te schenken aan bedreigende stimuli (MacLeod et al., 1986). Dit laatste kan gezien worden als een aandachtsbias. Bij volwassen rokers is een aandachtsbias voor roken gevonden (Ehrman et al., 2002; Waters et al., 2003). In vergelijking met niet-rokers hebben zij een grotere aandachtsbias voor sigarettenstimuli (Ehrman et al., 2002). Daarnaast bleken rokers met een sterkere aandachtsbias voor roken, sneller te beginnen met roken wanneer zij hiermee probeerden te stoppen (Waters et al., 2003). Bij verslavingsgedrag bestaat naast een aandachtsbias, vaak een toenaderingsbias voor het verslavende middel (Field et al., 2008; Wiers et al., 2009; Cousijn et al., 2011). Dit wil zeggen dat er een neiging is tot toenadering tot het middel in plaats van vermijding van het middel. Field et al. (2008) vonden een toenaderingsbias voor alcohol bij jongvolwassen zware drinkers. Met een Stimulus-Response Compatibility (SRC) taak vergeleken zij de toenaderingsbias tussen lichte- en zware drinkers. Zware drinkers bleken sneller te zijn in toenadering dan in Xia Stevens 5

6 vermijding van alcoholgerelateerde stimuli. Dit was niet het geval bij lichte drinkers. Peeters et al. (2012) vonden -met een AAT- bij adolescenten die alcohol drinken een toenaderingsbias voor alcohol. Deze was sterker wanneer zij meer dronken. Cousijn et al. (2011) onderzochten met een Approach-Avoidance Task (AAT) of jongvolwassen cannabis gebruikers een toenaderingsbias voor dit middel hebben. Deelnemers die veel cannabis gebruikten lieten een toenaderingsbias zien voor cannabisgerelateerde afbeeldingen. Bovenstaand onderzoek laat zien dat bij volwassenen een aandachtsbias voor roken bestaat en dat bij jongvolwassenen en adolescenten een toenaderingsbias voor alcohol bestaat, maar of adolescenten die roken een toenaderingsbias voor rookgerelateerde stimuli hebben is nog niet bekend. In deze studie zal onderzocht worden of adolescenten die roken een toenaderingsbias voor roken hebben. In het huidige onderzoek zal gebruik gemaakt worden van een AAT en niet van een SRC taak. Meerdere karakteristieken van een AAT maken deze taak geschikter voor dit onderzoek dan een SRC taak. Bij de AAT wordt niet expliciet benoemd of verslavingsgerelateerde afbeeldingen vermeden of benaderd dienen te worden. Dit wordt afhankelijk gemaakt van bijvoorbeeld de stand van de afbeelding. Hierdoor zal de reactie minder bewust en meer automatische zijn (Cousijn et al., 2011). Daarnaast is de vermijding/toenadering bij de AAT meer realistisch dan bij de SRC; bij de AAT worden de afbeeldingen groter bij het toetrekken en kleiner bij het wegduwen en door gebruik van een joystick gaat de toenadering/vermijding gepaard met een toenaderings-/vermijdingsbeweging van de arm (Cousijn et al., 2011). Cognitieve Bias Modificatie Het is mogelijk om een cognitieve bias te manipuleren (See et al., 2009; Wiers et al., 2010). Dit houdt in dat de bias door een interventie niet meer of minder voorkomt. Cognitieve bias modificatie (CBM) bleek effectief bij het verhelpen van angststoornissen (See et al., 2009) bij jongvolwassenen. Bij angstige mensen werd hun aandachtsbias voor negatieve stimuli hertraind in het vermijden van deze stimuli. Het gevolg hiervan was dat zij minder angstig waren dan voor de training (See et al., 2009). Schoenmakers et al. (2010) deden een vergelijkbaar experiment met volwassen alcoholafhankelijke deelnemers. Alle deelnemers kregen cognitieve gedragstherapie (CGT) en de helft van deze groep kreeg daarnaast een aandachtsbias modificatie training. Deze training zorgde voor meer progressie in de behandeling tegen hun alcohol Xia Stevens 6

7 afhankelijkheid (Schoenmakers et al., 2010). Wiers et al. (2011) hertrainden met een trainingsversie van de AAT, de toenaderingsbias in een vermijdingsbias bij volwassen alcoholisten, met als gevolg betere behandelingsuitkomsten een jaar na de interventie. Deze hertraining werkte door de deelnemers alcoholgerelateerde afbeeldingen op een beeldscherm met een joystick weg te laten duwen en neutrale afbeeldingen naar zich toe te laten trekken. Deelnemers kregen geen CGT naast de AAT-training (Wiers et al., 2011). In de huidige studie zal onderzocht worden of met een AAT-training gericht op roken een toenaderingsbias voor sigaretten veranderd kan worden in een vermijdingsbias bij rokende adolescenten. Cognitieve Gedragstherapie Trainingen die cognitieve biases manipuleren richten zich op het impulsieve systeem. Naast het hertrainen van impulsieve processen, kan een interventie gericht op verslavingen zich richten op het versterken van de controle processen. CGT is een interventie die gericht is op de controle processen. Bij CGT worden denkpatronen veranderd waardoor bijbehorende gedragingen kunnen veranderen (Dobson & Dozois, 2010). Een meta-analyse van bestaande interventies voor stoppen met roken wees uit dat een cognitieve gedragstherapie de meest veelbelovende interventie is voor adolescenten (McDonald et al., 2003). Duhig et al. (2003) ontwikkelden een CGT voor stoppen met roken onder adolescenten. In een studie bij high school studenten werd de CGT toegepast. Van de 31 deelnemers was 58% gestopt aan het eind van de therapiesessies (Cavallo et al., 2007). Krishnan-Sarin et al. (2006) gebruikten ook een CGT bij rokende adolescenten die hiermee wilden stoppen. Het toevoegen van contingency management (CM) technieken op de CGT, bleek voor een significante verbetering van de therapie te zorgen. Van deelnemers die naast de CGT, CM kregen directe beloning van gewenst gedrag en het niet uitreiken van de beloning bij ongewenst gedrag- waren er significant meer gestopt met roken dan van deelnemers die alleen CGT kregen. Hoewel CGT bij kan dragen aan het stoppen met roken bij adolescenten, zullen stoppen-met-roken interventies wellicht effectiever zijn wanneer niet alleen op de controle processen maar ook op de impulsieve processen ingespeeld wordt. Een CGT speelt goed in op bewuste reflectieve processen, maar hierbij komen onbewuste processen niet aan bod. Een AAT-training is wel gericht op de impliciete processen (Wiers et al., 2010). In deze studie zal hiertoe onderzocht worden of een AAT-training voor roken een toegevoegde waarde heeft op een CGT bij het stoppen met roken. Xia Stevens 7

8 Impulsiviteit Een verslaving aan sigaretten blijkt samen te hangen met impulsiviteit (Mitchell, 1999). Bij het roken van sigaretten, vermindert bij impulsieve mensen de subjectieve waarde van uitgestelde beloningen snel (Bickel, 1999). Impulsiviteit is een construct dat uit meerdere componenten bestaat (Christiansen et al. 2012). Het kan gedefinieerd worden als het moeilijk kunnen uitstellen van behoeften (Mitchell, 1999). De voorkeur wordt gegeven aan een onmiddellijke, maar kleine, beloning ten opzichte van een uitgestelde, maar grotere, beloning. Ook wordt de voorkeur gegeven aan grote, maar meer risicovolle beloningen in vergelijking met kleinere beloningen met minder risico (Mitchel, 1999). Over hoe het construct het best omschreven kan worden en met welk meetinstrument impulsiviteit het beste gemeten kan worden is in de literatuur geen overeenstemming. Vaak wordt onderscheid gemaakt tussen het impulsief maken van beslissingen en het slecht kunnen inhiberen (Chritianen et al. 2012). Bij het impulsief maken van beslissingen zijn individuen erg gevoelig voor directe beloning, waarbij geen rekening gehouden wordt met eventuele negatieve gevolgen. Bij een slechte inhibitie zijn individuen niet goed in staat om hun directe reacties te onderdrukken (Christianen et al. 2012). Het meten van deze constructen gebeurt met gedragsmatige meetinstrumenten, waarbij er vanuit gegaan wordt dat impulsiviteit binnen een individu kan fluctueren en dus niet stabiel is. Bij zelf-rapportage meetinstrumenten van impulsiviteit wordt er vanuit gegaan dat impulsiviteit een stabiele persoonlijkheidseigenschap is (Christianen et al. 2012). Beide soorten meetinstrumenten worden gebruikt bij onderzoek naar impulsiviteit (Krishnan-Sarin et al., 2007; Grano et al., 2004). Krishnan-Sarin et al. (2007) deden onderzoek naar impulsiviteit bij rokende adolescenten. Zij gaven rokende adolescenten, van verschillende high schools, die hiermee wilden stoppen CGT. Hiernaast werden de deelnemers getest op impulsiviteit. Impulsiviteit werd zowel gemeten met zelf rapportage (Barrat Impulsiveness Scale (BIS-II)) als met discounting taken (Kirby delay discounting measure (DDM) en Experimental Discounting Task (EDT)). Deelnemers die het niet lukte om te stoppen met roken bleken significant impulsiever dan de deelnemers die wel gestopt waren. Grano et al. (2004) voerde een longitudinaal onderzoek uit bij deelnemers (6.675 bij de nameting), naar de voorspellende waarde van impulsiviteit op het beginnen en/of toenemen van roken. Impulsiviteit werd gemeten met een Xia Stevens 8

9 impulsiviteitsschaal van vijf items (Karolinska Scale of Personality). Impulsiviteit bleek een voorspellende waarde te hebben op zowel het beginnen met roken als het vermeerderen van het aantal gerookte sigaretten. Hoog-impulsieve deelnemers bleken eerder te beginnen met roken dan laag-impulsieve deelnemers en hoog impulsieve deelnemers bleken een sterkere toename in het aantal gerookte sigaretten te hebben dan laag impulsieve deelnemers. Bij impulsieve mensen hebben impliciete processen meer de overhand dan bij minder impulsieve mensen (Strack en Deutsch, 2004), waardoor meer winst te halen is in het verbeteren van de impulsieve processen met behulp van de AAT. In deze studie zal daarom onderzocht worden of impulsiviteit een moderator is tussen de AAT-training en stoppen met roken. In het huidige onderzoek zal voor het meten van impulsiviteit gekozen worden voor de Delay Discounting Task (DDT). Deze taak meet het construct van impulsiviteit dat gaat over het impulsief nemen van beslissingen. Courtney et al. (2012) onderzochten met verschillende testen de verschillende componenten van impulsiviteit en de relatie met alcohol gebruik. De component impulsief beslissingen nemen werd gemeten met de DDT en was de beste voorspeller voor het drinken van alcohol bij alcoholverslaafden. Aangezien zowel een alcoholverslaving als een rookverslaving samenhangt met impulsiviteit (Krishnan-Sarin et al. 2007; Grano et al., 2004; Courtney et al., 2012) lijkt de DDT ook een geschikte maat voor het meten van impulsiviteit bij een rookverslaving. Daarnaast heeft de DDT een hoge divergente validiteit (MacKillop et al. 2006). Dit houdt in dat deze test daadwerkelijk meet wat hij beoogt te meten. Hypothesen Om te onderzoeken of een toenaderingbias voor roken gemanipuleerd kan worden in een vermijdingsbias en of deze AAT-training een toegevoegde waarde heeft op de CGT bij het stoppen met roken bij adolescenten werden meerdere hypothesen (H) onderzocht. 1.a Onderzocht werd of een verschil waarneembaar is tussen de voor- en de nameting van de rookbias, afhankelijk van de conditie (experimentele conditie: CGT+AAT; controleconditie: CGT+sham). H1: Verwacht werd dat deelnemers voorafgaand aan de therapie een toenaderingsbias voor sigaretten hebben. Gemiddeld zullen rookafbeeldingen sneller benaderd dan vermeden worden, waarbij gecorrigeerd werd voor eventueel verschil in snelheid in de Xia Stevens 9

10 benaderingsbeweging/vermijdingsbeweging. Bij de controleconditie werd verwacht dat deze toenaderingsbias na afloop nog aanwezig is en bij de experimentele conditie werd verwacht dat dit een vermijdingsbias geworden is. 2.a Hierna werd onderzocht of de conditie de uitkomst van de therapie voorspelt (roken of niet roken). H2: Verwacht werd dat een groter aantal deelnemers uit de experimentele conditie stopt met roken dan uit de controleconditie. 3.a Ook werd getest of het verschil in rookbias tussen de voormeting en de nameting een mediator is tussen conditie en stoppen met roken. H3: Verwacht werd dat de hertrainde toenaderingsbias geen mediërend effect heeft op het stoppen met roken. (Dit werd wel verwacht bij minderen met roken, zie exploraties.) 4.a Vervolgens werd onderzocht of de mate van impulsiviteit een modererend effect heeft op de relatie tussen de AAT- training en stoppen met roken. H4: Verwacht werd dat de AAT-training meer effect heeft op hoog impulsieve deelnemers dan op laag impulsieve deelnemers bij het stoppen met roken. Hierbij werd verwacht dat naarmate deelnemers impulsiever zijn, zij eerder zullen stoppen met roken. 5.a Onderzocht werd of bij deelnemers die gestopt zijn met roken, een terugval is na 3 maanden na de therapie. H5: Verwacht werd dat deelnemers uit de experimentele conditie minder snel terugvallen dan deelnemers uit de controleconditie. Net als bij alcoholverslaving (Wiers et al., 2011) werd verwacht dat de AAT-training ook op lange termijn een voordelig effect heeft op stoppen met roken. Exploraties In eerder onderzoek (Wiers et al., 2011) naar de rol van een AAT-training bij verslaving, werd verwacht dat het hertrainen van de toenaderingsbias van een verslavend middel, alcohol in het geval van het onderzoek van Wiers et al. (2011), een mediërend effect zou hebben op de behandeluitkomst. Dit effect is echter niet gevonden. Als mogelijke oorzaak werd genoemd dat de afhankelijke variabele binair was, wat zorgt voor een vermindering in de power om een mediërend effect te vinden (Wiers et al., 2011). In dit onderzoek zal ook onderzocht worden of het hertrainen van de toenaderingsbias, van sigaretten in dit geval, Xia Stevens 10

11 een mediërend effect heeft op de behandeluitkomst. Omdat eerder bij een binaire uitkomstvariabele geen effect gevonden werd, werd in dit onderzoek daarnaast een continue maat als afhankelijke variabele genomen. Bij elke hypothese zal daarom naast het stoppen met roken ook gekeken worden naar vermindering van het roken. Achtergrondvariabelen Zowel in leeftijd als in sekse zit verschil in rookgedrag (Stivoro, 2012). Getoetst zal worden of correlaties bestaan tussen deze twee variabelen en stoppen met roken. Wanneer de correlaties significant zijn, zullen deze variabelen in de analyses meegenomen worden als covariaten. Methode Deelnemers Adolescenten (13 meisjes, 29 jongens, M leeftijd = jaar, SD = 1.23, leeftijdsrange = jaar) werden geworven op VMBO- en MBO scholen door middel van flyers, s en een presentatie van circa 5 minuten in de klas gevolgd door het overhandigen van een inschrijfformulier. Alle ouders werden door een mail op de hoogte gesteld van het onderzoek. Wanneer zijn niet wilden dat hun kind mee zou doen, dienden zij dit kenbaar te maken. De ethische commissie van de faculteit ontwikkelingspsychologie van de Universiteit van Amsterdam gaf goedkeuring aan het protocol. De inclusiecriteria waren dat de deelnemers tussen de 13 en 18 jaar waren, minstens 5 sigaretten per dag gedurende 6 maanden rookten en bereid waren hiermee te stoppen. Bij de baseline meting van de cotinine moest de waarde groter dan nul zijn. Om een klinische sample te voorkomen werd gescreend op psychische aandoeningen zoals depressie en psychose. Iedere deelnemer ontving voor zowel de intake als voor de 6 sessies elke keer 5 euro. Bij de follow-up ontving iedereen 15 euro, waardoor een beloning van totaal 50 euro uitgereikt werd. Materialen Exclusiecriteria. De Diagnostic Interview Schedule for Children Predictive Scales (DISC-PS; Shaffer et al., 2000; Lucas et al., 2001; Nederlandse versie vertaald door Van Domburgh & Ruiter, 2003) Xia Stevens 11

12 werd gebruikt om vast te stellen of er sprake was van psychische problematiek. De volgende onderdelen werden getest: sociale fobie, verlatingsangst, agorafobie, paniekstoornis, fobieën/andere angsten, OCD, eetstoornis, stemmingsstoornis, ADHD, gedragsstoornis, drugsgebruik. Vragen over deze onderwerpen dienden met ja" of nee" beantwoord te worden. De exclusiecriteria waren: depressie, psychoses, OCD en klinische verslaving. Voorbeeldvraag OCD: heb je je vaak keer op keer zorgen gemaakt dat dingen die je aanraakt vies zijn en bacteriën hebben?. Voorbeeldvraag drugsgebruik: Heb je school gemist omdat je ging drinken of omdat je dronken was?. Impulsiviteit. Om de mate van impulsiviteit te bepalen werd een Delay Discounting Task (DDT; Petry & Casarella, 1999; Reynolds & Shiffbauer, 2004) afgenomen. In een computertaak werden keuzeopties geboden waarbij een onmiddellijk vaststaand geldbedrag gekozen kon worden of een hoger geldbedrag op een later moment. Voorbeelditems die in het huidige onderzoek gebruikt werden, zijn: ''Ontvang je liever nu 10 euro, of 20 euro over een week? en ''Ontvang je liever nu 10 euro, of 100 euro over vijf jaar?. Rookgedrag. Om te bepalen of- en hoeveel gerookt werd voorafgaand aan de deelname aan de therapie en om te bepalen of iemand wel of niet gestopt of geminderd was met roken, werd urine afgenomen. In de urine werd het niveau van continine -afbraakproduct van nicotine (Wall et al., 1988)- gemeten. De halfwaardetijd van cotinine is ongeveer 17 uur. Dit betekent dat wanneer 17 uur geleden gerookt is, nog de helft van de cotinine in de urine aanwezig is (Wall et al., 1988). Tot 2 a 3 dagen terug kan bepaald worden of er gerookt is. Elke sessie werd de urine afgenomen, inclusief de intake en de follow-up. Approach-Avoidance Task. De AAT die in dit onderzoek gebruikt werd is vergelijkbaar met de cannabis-aat uit het onderzoek van Cousijn et al. (2011) en met de alcohol-aat van Wiers et al. (2011). In het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van een AAT die ontworpen is voor het roken van sigaretten. De rookafbeeldingen bestonden uit afbeeldingen die aan roken gerelateerd waren, zoals een sigaret. De neutrale afbeeldingen bestonden uit afbeeldingen van kantoorartikelen, zoals een pen. Bij de intake kregen deelnemers een assessment AAT, een meting van hun rookbias. Hierbij dienden zij evenveel rookgerelateerde afbeeldingen als neutrale afbeeldingen met een joystick naar zich toe te trekken of van zich af te duwen. Of zij de afbeelding moesten wegduwen of naar zich toetrekken was afhankelijk van de richting waarin de afbeelding gekanteld was. Met het bewegen van de joystick werd de afbeelding respectievelijk kleiner en groter. Door de tijd tussen het aanbieden van de afbeelding en het bewegen van de joystick te Xia Stevens 12

13 meten (de reactietijd) kan bepaald worden of er een toenaderingsbias bestaat. Wanneer een afbeelding significant sneller naar zich toegetrokken wordt dan weggeduwd is er sprake van toenaderingsbias. Training: Vanaf sessie 2 vond de AAT-training/sham plaatsvinden. Door de experimentele conditie de AATtraining te geven werden zij getraind om een vermijdingsbias van de rookgerelateerde afbeeldingen te krijgen. Bij deze training diende 90 procent van de rookgerelateerde afbeeldingen vermeden en 10 procent benaderd te worden. Negentig procent van de neutrale -kantoor- afbeeldingen diende benaderd te worden en 10 procent vermeden. De controleconditie zal niet getraind worden om een vermijdingsbias te krijgen. Zij zullen geen AAT-training krijgen, maar een AAT-sham. Hierbij diende van beide soorten afbeeldingen de helft vermeden en de helft benaderd te worden. Cognitieve Gedragstherapie. De CGT die in dit onderzoek gebruikt wordt is gebaseerd op die van Duhig et al. (2003). De coachen die de therapie gaven vertaalden de CGT van het Engels naar het Nederlands, zodat deze toegepast kon worden op Nederlandse adolescenten. Elke coach werd getraind in het geven van de CGT door klinisch psychologen van de Universiteit van Amsterdam, die hen ook superviseerden. In elk van de zes sessies kwamen verschillende onderwerpen aan bod om het stoppen met roken te bevorderen (zie Tabel 1). Hierbij werden de deelnemers gemotiveerd om zelf na te denken over de onderwerpen en voorbeelden aan te dragen die bij kunnen dragen aan het stoppen met roken. Voordat de onderwerpen behandeld werden, werd in elke sessie besproken hoe het de afgelopen week gegaan was met de doelen die de sessie ervoor gesteld werden. De eerste sessie werd aan de deelnemers gevraagd om na te denken over een nieuwe activiteit om te gaan doen. Elke week werd hierop teruggekomen en zo nodig werd een plan gemaakt om de activiteit daadwerkelijk uit te voeren. Procedure Alle intake gesprekken werden door dezelfde interviewer afgenomen. In dit gesprek van ongeveer 1,5 uur werd onderzocht of aan de inclusiecriteria voldaan werd. De rookgeschiedenis werd besproken en de DISC-PS en DDT werden afgenomen. Vervolgens werd de AAT meting gedaan en kreeg de deelnemer de gelegenheid naar het toilet te gaan om urine af te nemen. Aan het eind van het intake gesprek werd een datum afgesproken voor de eerste sessie bij een van de vijf coaches die willekeurig toegewezen werd aan de deelnemer. In de sessies die volgden werd individueel met elke deelnemer op diens school afgesproken. In Xia Stevens 13

14 een afgesloten ruimte vond eerst de CGT plaats (ca. 30 minuten). Met uitzondering van sessie 1 volgde daarna de AAT die op de laptop plaats vond (ca. 10 minuten). Hierna kreeg de deelnemer een plastic bekertje om hierin op het toilet de urine af te nemen. Tot slot werd een datum afgesproken voor de volgende sessie en werd 5 euro uitgereikt (15 euro bij follow-up; zie Tabel 1). Design Het onderzoek was dubbelblind waarbij de deelnemers random verdeeld werden in twee condities, de experimentele- (CGT + AAT) en de controleconditie (CGT + sham). Het design van de studie en de onderwerpen van de CGT staan beschreven in Tabel 1. De intake vond ongeveer twee weken voor de eerste sessie plaats. Tussen elke sessie zat een week en de follow-up vond plaats na drie maanden. Analyse Strategie Om te bepalen of leeftijd samenhing met stoppen met roken (gestopt: ja/nee), werd de correlatie berekend. Een Chi-kwadraad test werd uitgevoerd om de samenhang tussen sekse en stoppen met roken te bepalen. Om te onderzoeken of conditie een voorspeller was voor het stoppen met roken (H2a) werd een logistische regressie uitgevoerd. Om het effect van conditie op vermindering van roken (H2b) en op de rookbias (H1) te bepalen, werden herhaalde metingen ANOVA s uitgevoerd. Hierbij werd bij de afhankelijke variabelen (vermindering en rookbias) het verschil tussen de intake en sessie 6 onderzocht. Bij het toetsen van de invloed van conditie op de rookbias (H1) werd gecontroleerd voor een neutrale bias. Dit houdt in dat gecontroleerd werd voor de mogelijkheid dat deelnemers van naturen sneller de joystick naar zich toe of van zich af bewegen. Met een herhaalde metingen ANOVA werd de modererende invloed van impulsiviteit op de relatie tussen de AAT-training en het minderen van roken (H4b) getoetst. De modererende invloed van impulsiviteit op de relatie tussen de AAT-training en het stoppen met roken (H4a) werd getoetst met een logistische regressie. Om een terugval van roken te onderzoeken (H5) werd een herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd waarbij het verschil in cotinine tussen sessie 6 en de follow-up getoetst werd. Xia Stevens 14

15 Tabel 1. Het Verloop van de Bijeenkomsten en de Onderwerpen van de CGT Bijeenkomst CBT onderwerp AAT type Urine afname Beloning Overige Tests Intake / Meting 5 Euro -DISC-PS -DDT Sessie 1 Voorbereiding om te / 5 Euro / stoppen: informatie over roken, voordelen van het stoppen, stoptips, hulp vragen aan omgeving. Sessie 2 De dag voor het stoppen: Training/sham 5 Euro / ontwenningsverschijnselen, strategieën en andere ideeën om met rookdrang om te gaan, beste ideeën/strategieën opschrijven. Sessie 3 Assertiviteit: sociale druk, agressief versus assertief gedrag, communicatie. Training/sham 5 Euro / Sessie 4 Sessie 5 Sessie 6 Probleem oplossen: probleemoplossende vaardigheden uitwerken. Omgaan met emoties zoals stress en woede: stressverminderen, spieren ontspannen. Terugval: omgaan en voorkomen van terugval. Training/sham 5 Euro / Training/sham 5 Euro / Training/sham 5 Euro / Follow-up / Meting 15 Euro / Noot. Niet afgenomen (/), wel afgenomen ( ). Xia Stevens 15

16 Resultaten Descriptieve Statistiek Achtergrondvariabelen. Om te bepalen of leeftijd en sekse als covariaten in de data-analyse meegenomen dienden te worden, werd met deze variabelen de samenhang met stoppen met roken (gestopt: ja/nee) gemeten. De correlatie tussen leeftijd en stoppen met roken werd berekend. Leeftijd en stoppen met roken bleek niet samen te hangen, r(22) =.03, p =.91. Een Chi-kwadraad test werd uitgevoerd om de samenhang tussen sekse en stoppen met roken te bepalen. Ook sekse bleek niet samen te hangen met stoppen met roken, X 2 (1) = 0.03, p =.86. Omdat beide variabelen niet samenhingen met stoppen met roken, werden zij niet als covariaat meegenomen in de analyses. Deelnemers. Van de 42 deelnemers die aanvankelijk meededen aan het onderzoek zijn er 24 overgebleven (5 meisjes, 19 jongens, M leeftijd = jaar, SD = 1.14, leeftijdsrange = jaar). De analyses voor de eerste vier hypothesen werden uitgevoerd op deze 24 deelnemers. Deelnemers die niet alle sessies doorlopen hebben en niet alle AAT s gedaan hebben, werden uit de dataset verwijderd (n = 17). Wanneer deelnemers niet allemaal evenveel sessies en AAT s doorlopen hebben, verschillen zij niet meer slechts op één aspect, namelijk training-aat of sham-aat. Dit is nadelig voor het interpreteren van de resultaten, omdat dan rekening gehouden dient te worden met het eventuele effect van het aantal doorlopen sessies en AAT s op de gevonden uitkomsten van de hypothesen. Uitval. Zes deelnemers zijn gestopt na het intake gesprek. Drie deelnemers deden niet meer mee vanaf sessie 2; twee deelnemers vanaf sessie 3; twee deelnemers vanaf sessie 4; één deelnemer vanaf sessie 5 en drie deelnemers zijn vanaf sessie 6 gestopt. Voor het stoppen met het onderzoek zijn meerdere reden gegeven: therapie sloot niet aan; niet meer willen stoppen met roken; zelfstandig willen stoppen met roken. Soms waren deelnemers gedurende het onderzoek niet meer bereikbaar, waardoor de sessies niet afgerond konden worden. Op voorhand zijn deelnemers met een cotininewaarde van nul bij de intake niet geweigerd om de sessies te volgen. Wel zijn deze naderhand uit de dataset verwijderd, waardoor nog één deelnemer niet meegenomen is in de analyse. Enkele deelnemers die uit de dataset verwijderd waren omdat ze niet alle sessies gevolgd hadden, bleken ook een cotininewaarde van 0 te hebben. Met een One-Way ANOVA is onderzocht of deelnemers die uitvielen en deelnemers die alle zes de sessies doorlopen hebben verschilden in: impulsiviteit, sekse, leeftijd en cotininewaarde bij de intake. Op alle Xia Stevens 16

17 vier deze variabelen werd geen verschil gevonden tussen de twee groepen (alle zes sessies doorlopen vs eerder uitgevallen; zie Tabel 2). Tabel 2. Verschil in impulsiviteit, sekse, leeftijd en cotinine_intake tussen deelnemers die alle 6 de sessies doorliepen en deelnemers die eerder afvielen. Source F df df-error p Impulsiviteit Cotinine_intake Sekse Leeftijd Follow-up. Zeventien deelnemers deden mee aan de follow-up (3 meisjes, 14 jongens, M leeftijd = jaar, SD = 1.14, leeftijdsrange = jaar). Hypothese 5 (terugval na 3 maanden: ja/nee) werd getoetst door analyses uit te voeren op deze groep deelnemers. Vier deelnemers die aan de follow-up meededen (1 meisje, 3 jongens, M leeftijd = jaar, SD = 0.50, leeftijdsrange = jaar) waren na de zes sessies volledig gestopt met roken (cotinine = 0). Negen deelnemers (2 meisjes, 7 jongens, M leeftijd = jaar, SD = 0.78, leeftijdsrange = jaar) die aan de follow-up meededen waren na zes sessies geminderd met roken, in vergelijking met de meting bij de intake. Assumpties Voordat de analyses uitgevoerd werden, zijn de assumpties gecheckt. Gecontroleerd werd of de data voldeden aan de assumpties van normaliteit, onafhankelijkheid en homogeniteit. Normaliteit. Deze assumptie werd gecheckt met de Kolmogorov-Smirnov test. Van alle data was het resultaat van deze test niet significant, wat betekent dat aan deze assumptie is voldaan; de data waren normaal verdeeld. Xia Stevens 17

18 Onafhankelijkheid. Omdat de gesprekken met de deelnemers en de taken die ze uit voerden met elke deelnemer afzonderlijk, in een afgesloten ruimte gedaan werden, is er vanuit gegaan dat aan de assumptie van onafhankelijkheid is voldaan; deelnemers waren onafhankelijk van elkaar. Homogeniteit. Deze assumptie werd gecheckt met de Levene s test. De uitkomst van deze test was bij alle data niet significant. Aan de assumptie van homogeniteit werd voldaan; de varianties waren gelijk voor deze data. H1: Invloed conditie op verandering in bias (manipulatiecheck). Om de invloed van conditie op de verandering van de rookbias te toetsen, werd een herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd. De extra assumptie die hierbij hoort is de gelijkheid van covariantie matrixen van de verschillende condities. Deze werd gemeten met de Box s Test. Dit leverde geen significant resultaat op, wat betekent dat aan de assumptie werd voldaan. Eerst werd onderzocht of deelnemers bij de intake een toenaderingsbias ten opzichte van roken hadden (within variabele = bias: neutrale bias/rookbias; between variabele = conditie: experimentele conditie/controleconditie). Uit de uitgevoerde herhaalde metingen ANOVA bleek dat er bij de intake geen verschil was in de bias tussen rookafbeeldingen en neutrale afbeeldingen, F(1, 21) =.71, p =.41. De rookbias en de neutrale bias hingen significant samen, r =.50, p <.05. Voor beiden gold een vermijdingsbias, M rookbias = , SD = 77.43; M neutralebias = , SD = Geen verschil in bias bleek te bestaan tussen de controleconditie en de experimentele conditie F(1, 21) = 1.09, p =.31. Ook was er geen interactie-effect tussen conditie en bias F(1, 21) =.07, p =.79. Vervolgens werd onderzocht of conditie invloed heeft op de verandering in rookbias tussen de intake en sessie 6 (within = rookbias: intake/sessie 6; between = conditie). Een hoofdeffect voor rookbias werd gevonden, F(1, 20) = 8.88, p <.05. Dit houdt in dat het verschil in rookbias tussen de baseline en sessie 6 significant was, M rookbias_intake = , SD = 14.06; M rookbias_sessie6 = , SD = Deelnemers waren bij sessie 6 meer vermijdend naar rookafbeeldingen dan bij de intake. Een interactie-effect tussen rookbias en conditie werd niet gevonden, F(1, 20) =.05, p =.83, wat betekent dat het niet uitmaakt in welke conditie je zit of er meer vermijdend op rookafbeeldingen gereageerd wordt bij sessie 6 dan bij de intake. Het verschil Xia Stevens 18

19 in biasverandering tussen de condities was ook niet significant, F(1, 20) = 1.54, p =.23. Dit houdt in dat er geen verschil tussen de twee condities was in de toename van het vermijden van rookafbeeldingen. H2a: Invloed van conditie op stoppen met roken. Het onderzoeken van de invloed van conditie op het stoppen met roken werd gedaan met een logistische regressie. Conditie bleek geen voorspellende waarde te hebben voor het stoppen met roken (Tabel 3). Tegen de verwachting in waren er niet meer deelnemers uit de experimentele conditie gestopt met roken dan uit de controleconditie. Tabel 3. Resultaten logistische regressie: invloed van conditie op stoppen met roken. Voorspeller β SE β χ 2 df p e β Conditie Noot. Regressiecoëfficiënt (β), standaardafwijking (SE β), Wald s test( χ 2 ), vrijheidsgraden (df), significantie (p) en odds ratio (e β ). H2b: Invloed van conditie op minderen met roken. Met een herhaalde metingen ANOVA werd de invloed van conditie op het minderen van roken getoetst (within = cotinine intake/sessie 6; between = conditie). Box's Test gaf een niet-significant resultaat, wat betekent dat aan de assumptie van gelijke covariantie matrixen voldaan was. Een hoofdeffect voor cotinine werd niet gevonden, F(1, 21) = 2.39, p =.14. Dit houdt in dat de cotininewaarde tussen de baseline en sessie 6 niet significant van elkaar verschilden. Ook was er geen interactie-effect tussen cotinine en conditie, F(1, 21) = 1.09, p =.31, wat betekent dat het niet uitmaakt in welke conditie je zit of er een sterkere afname in cotinine is tussen de baseline en sessie 6. Het verschil in cotinineniveau tussen de condities was ook niet significant, F(1, 21) = 38.72, p =.78. Dit houdt in dat er geen verschil tussen de twee condities was in het gemiddeld aantal gerookte sigaretten. Exploratief werd onderzocht of conditie (between) invloed heeft op het minderen met roken wanneer slechts gekeken werd naar de 17 deelnemers die naast de zes sessies ook de follow-up deden. Hierbij werd het cotinineniveau op drie momenten onderzocht; intake, sessie 6 en follow-up (within). Een ANOVA werd uitgevoerd om dit te onderzoeken. De Box s Test gaf geen significant resultaat. Geen hoofdeffect voor Xia Stevens 19

20 cotinine werd gevonden, F(2, 13) =.95, p =.41. Het cotinineniveau verschilden niet significant van elkaar tussen de drie meetmomenten. Ook was er geen interactie-effect tussen conditie en cotinineniveau, F(2, 13) = 2.17, p =.15. H3: mediërend effect van rookbias op stoppen of minderen met roken. Aangezien zowel de manipulatie (het veranderen van de rookbias in de experimentele conditie) niet geslaagd was als dat er geen hoofdeffect van conditie op het stoppen of minderen met roken was, is het niet mogelijk dat er een mediërend effect bestaat van de verandering in rookbias op het stoppen of minderen met roken. H4a: modererende invloed van impulsiviteit op stoppen met roken. Exploratief werd gekeken of impulsiviteit samenhing met het cotinineniveau bij de intake door de correlatie te berekenen. Geen samenhang tussen de mate van impulsiviteit en de hoeveelheid cotinine werd gevonden, r(22) =.22, p =.30. Een logistische regressie werd uitgevoerd om te bepalen of impulsiviteit een modererend effect heeft op de relatie tussen conditie en stoppen met roken. Impulsiviteit bleek geen effect te hebben op het stoppen met roken. Tegen de verwachting in was er geen interactie-effect tussen conditie en impulsiviteit (Tabel 4). Tabel 4. Resultaten logistische regressie: moderatie impulsiviteit tussen conditie en stoppen met roken. Voorspeller β SE β χ 2 df p e β Impulsiviteit Conditie Interactie Noot. Regressiecoëfficiënt (β), standaardafwijking (SE β), Wald s test( χ 2 ), vrijheidsgraden (df), significantie (p) en odds ratio (e β ). H4b: modererende invloed van impulsiviteit op minderen met roken. Met een herhaalde metingen ANOVA werd onderzocht of impulsiviteit een modererende invloed heeft op de relatie tussen conditie en minderen met roken (whitin = cotinine intake/sessie 6; between = conditie; covariaat = impulsiviteit). De Box s Test gaf geen significant resultaat. Een hoofdeffect voor Xia Stevens 20

21 impulsiviteit bleek niet te bestaan, F(1, 19) =.88, p =.36. Tegen de verwachting in was er ook geen interactie-effect tussen conditie en impulsiviteit, F(1, 19) =.04, p =.84. H5: Invloed conditie op terugval na drie maanden Bij deelnemers die meededen aan de follow-up (n = 17) werd onderzocht of zij een terugval in het voormalige rookgedrag hadden na drie maanden. Het verschil in cotininewaarde tussen sessie 6 en de followup werd onderzocht, afhankelijk van conditie. Bij H2 kwam naar voren dat conditie geen invloed had op stoppen en minderen met roken en dat er geen verschil in cotinineniveau was tussen de intake en sessie 6. Ondanks geen significant resultaat zal toch gekeken worden naar deelnemers die gestopt of geminderd zijn met roken na sessie 6 ten opzichte van de intake. Wellicht is er sprake van een trend in het niet terugvallen in het oude rookgedrag. Bij deze deelnemers zal onderzocht worden of zij na drie maanden weer meer of minder zijn gaan roken of dat het gelijk gebleven is. Vier van de 17 deelnemers die aan de follow-up meededen waren na zes sessies volledig gestopt met roken (cotinine = 0). Geen van deze deelnemers had na drie maanden een cotinineniveau van 0. Dit duidt op een terugval van 100% bij de deelnemers en geen verschil tussen de condities. Negen van de 17 deelnemers die aan de follow-up meededen waren na zes sessies geminderd met roken, in vergelijking met de meting bij de intake. Om te onderzoeken of deze deelnemers een terugval na drie maanden hadden, werd een herhaalde metingen ANOVA uitgevoerd (within = cotinine sessie 6/followup; between = conditie). Onderzocht werd of bij de deelnemers die geminderd waren, het cotinineniveau gelijk is gebleven, en dus niet zijn teruggevallen, of dat dit niveau veranderd is en deelnemers zijn teruggevallen of juist minder zijn gaan roken. De Box s Test gaf een significant. Dit houdt in dat niet voldaan is aan de assumptie van gelijke covariantie matrixen van de condities. De resultaten zullen daarom met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. Een hoofdeffect van cotinine werd gevonden, F(1,7) = 9.99, p <.05. Dit houdt in dat er een significant verschil in cotinineniveau is tussen sessie 6 en de follow-up. Deelnemers hadden een hogere cotininewaarde bij de follow-up (M cotinine_follow-up = , SD = ) dan bij sessie 6 (M cotinine_sessie6 = , SD = ). Een interactie-effect tussen cotinine en conditie werd niet gevonden, F(1,7) =.53, p =.49, wat wil zeggen dat het onafhankelijk van conditie is of er Xia Stevens 21

22 een verschil in cotinine tussen sessie 6 en de follow-up is. Een verschil tussen de condities in het cotinineverschil tussen sessie 6 en de follow-up werd ook niet gevonden, F(1,7) =.58, p =.47 Discussie Deze studie was de eerste studie die bij rokende adolescenten onderzocht of zij een toenaderingsbias voor roken hebben en of deze rookbias gemanipuleerd kon worden in een vermijdingsbias. Verder werd voor het eerst onderzocht of het veranderen van deze rookbias met de AAT een toegevoegde waarde heeft op de CGT bij het stoppen met roken. Tegen de verwachting in werd bij rokende adolescenten geen toenaderingsbias voor roken gevonden. Zij hadden voorafgaand aan de sessies al een vermijdingsbias voor roken. Wel was deze vermijdingsbias nog meer vermijdend na de sessies, maar omdat dit niet afhankelijk van conditie was, kon dit niet toegeschreven worden aan de AAT-training. Dit houdt in dat de manipulatie niet geslaagd is. Verder kwam naar voren dat de AAT in dit onderzoek geen toegevoegde waarde heeft op de CGT. Niet meer deelnemers die de AAT kregen waren gestopt of geminderd met roken na afloop van de zes sessies en bij de follow-up dan deelnemers die alleen de CGT kregen. Ook wanneer niet naar een verschil in conditie gekeken werd, bleken deelnemers niet gestopt of geminderd met roken na de zes sessies. Aangezien het manipuleren van de rookbias niet gelukt was en conditie geen effect had op het minderen of stoppen met roken, was er geen mediërend effect van een verandering in de rookbias tussen conditie en stoppen of minderen met roken. Een modererende invloed van impulsiviteit op de relatie tussen de AAT-training en stoppen of minderen met roken werd ook niet gevonden. Een verschil in impulsiviteit tussen de intake en sessie 6 werd niet gevonden en hing niet af van de conditie waarin deelnemers zaten. Ook was er geen verband tussen de impulsiviteit van de deelnemers en de hoeveelheid cotinine bij de intake. Hoewel gemiddeld genomen deelnemers niet significant geminderd waren met roken na de zes sessies, waren er wel deelnemers die minderden. Deelnemers die meededen aan de follow-up en die ten opzichte van de intake minder waren gaan roken na zes sessies bleken weer meer te zijn gaan roken na drie maanden (bij de followup). Deze terugval was onafhankelijk van de conditie waarin de deelnemer zat. Alle deelnemers die na zes sessies gestopt waren met roken, rookten weer na drie maanden. Xia Stevens 22

23 Mogelijke Verklaringen Resultaten Omdat bij alle deelnemers, onafhankelijk van conditie, de vermijdingsbias die zij voor roken hadden nog meer vermijdend geworden is, zou dit een effect van de CGT kunnen zijn. Wellicht hebben deelnemers door het bij de CGT bespreken van de nadelen van roken en de voordelen van stoppen, een negatievere attitude ten opzichte van roken gekregen waardoor zij meer vermijdend geworden zijn. Omdat er geen controleconditie voor de CGT was, is dit niet meer zekerheid te zeggen. Een andere verklaring voor het niet vinden van een effect van conditie op een verandering in de rookbias, is dat deelnemers niet geconcentreerd waren op de AAT; zij waren tijdens de taak vaak aan het praten of geconcentreerd op andere dingen. Dit zou ook een verklaring kunnen zijn voor het niet vinden van een vermijdingsbias bij de baseline. Een tweede mogelijke verklaring voor het niet vinden van een vermijdingsbias en het ontbreken van een effect van de AAT zou kunnen zijn dat bij een rookverslaving andere processen een rol spelen dan bij een verslaving aan alcohol. Onderzoek met een AAT-training gericht op verslaving is effectief gebleken bij alcohol (Wiers et al., 2011). Een verslaving aan alcohol en andere drugs hangt samen met sensitisatie van het beloningssysteem (Robinson & Berridge, 1993; 2008) terwijl een verslaving aan roken veel meer te maken heeft met gewoontegedrag (Dogg et al., 2005). Dogg et al. (2005) vonden dat juist deelnemers met een hoge afhankelijkheid van sigaretten geen toenaderingsbias hadden en deelnemers met een lage afhankelijkheid van sigaretten wel. Een derde mogelijke verklaring voor de bevinding dat deelnemers geen vermijdingsbias hadden en dat de AAT geen effect had op het veranderen van de rookbias kan te maken hebben met de leeftijd van de deelnemers. In eerdere studies naar cognitieve biases voor roken zijn volwassenen onderzocht (Ehrman et al., 2002; Waters et al., 2003). In deze studie werden adolescenten onderzocht. Zij hebben wellicht (nog) geen vermijdingsbias voor roken, maar zijn bij roken en het stoppen ermee meer afhankelijk van de invloed van leeftijdsgenoten. Harakeh & Vollebergh (2012) vonden dat bij adolescenten en jong volwassenen het rookgedrag beïnvloed werd door leeftijdsgenoten. Actieve invloed had geen effect op het rookgedrag, maar passieve invloed wel. Dit houdt in dat het uitoefenen van druk door leeftijdsgenoten (het meerdere malen aanbieden van sigaretten) geen invloed had op het rookgedrag, maar het zien roken van leeftijdsgenoten, zonder dat sigaretten aangeboden werden, wel zorgde voor een toename van het aantal gerookte sigaretten. Dit imitatie gedrag speelt bij adolescenten wellicht een belangrijkere rol in het roken van sigaretten dan een rookbias. Xia Stevens 23

24 De resultaten van de moderatie van impulsiviteit tussen het wel of niet krijgen van een AAT-training en stoppen of minderen met roken zijn niet in lijn met het dual-process model (Strack & Deutch, 2004). Verwacht werd dat hoog impulsieve deelnemers meer baat zouden hebben dan laag impulsieve deelnemers bij de AAT omdat deze inspeelt op het impulsieve systeem. Toch maakte het voor impulsieve deelnemers niet uit of ze wel of geen AAT kregen wat betreft het stoppen of minderen met roken. Ook zijn de resultaten niet in lijn met het onderzoek van Krishnan-Sarin et al. (2007) waarin gevonden werd dat deelnemers die niet gestopt waren met roken meer impulsief waren dan deelnemers die het wel lukte om te stoppen met roken. In de huidige studie was er geen verband tussen stoppen/minderen met roken en impulsiviteit. Het verschil tussen de deelnemers uit het onderzoek van Krishnan-Sarin et al. (2007) en de huidige studie is het opleidingsniveau, waarbij deelnemers uit het huidige onderzoek een lager schoolniveau hadden. Aangezien impulsiviteit negatief samenhangt met intelligentie (de Wit et al. 2007), zullen deelnemers uit de huidige studie gemiddeld impulsiever zijn dan deelnemers uit de studie van Krishnan-Sarin et al. (2007). Wanneer een meer heterogene groep onderzocht wordt zal er meer spreiding zijn in de mate van impulsiviteit. Hierdoor zullen wellicht wel significante resultaten gevonden worden voor de relatie tussen impulsiviteit en stoppen met roken. Een andere verklaring voor het niet vinden van een modererend effect van impulsiviteit is dat het construct impulsief maken van beslissingen dat gemeten werd met de DDT voor rokende adolescenten niet de beste manier is om impulsiviteit te meten. Hoewel bij alcoholverslaving wel gevonden werd dat dit construct, gemeten met de DDT, de beste voorspeller was voor het drinken van meer alcohol, zou dit voor een sigaretten verslaving anders kunnen zijn. Opvallend was dat, ook wanneer niet naar een verschil in conditie gekeken werd, deelnemers na de zes sessies niet gestopt of geminderd waren met roken, ook al zou dit wel te verwachten zijn omdat zij allen een CGT kregen. Dit zou te maken kunnen hebben met de motivatie van de deelnemers. Bij de werving viel op dat, op een enkeling na, deelnemers pas mee wilde doen, toen ze te horen kregen dat ze er 50 euro mee zouden verdienen. De intrinsieke motivatie van de meeste deelnemers leek dus niet erg hoog te zijn. Aangezien deze CGT gericht was op rokende adolescenten die hiermee willen stoppen, zou deze minder goed kunnen aansluiten op deelnemers die alleen extrinsiek gemotiveerd zijn. Xia Stevens 24