Bestaansangsten over de bijna vergeten aspecten van angst 1

Transcriptie

1 Bestaansangsten over de bijna vergeten aspecten van angst 1 Gerrit Glas Inleiding De derde editie van het Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (APA 1980; 1994) luidde een verandering in in het denken over angst in de psychiatrie. Tot die tijd werd angst als een weliswaar belangrijk, maar toch weinig specifiek verschijnsel gezien. Angst was, om een uitdrukking van Sigmund Freud te gebruiken, het wisselgeld voor het neurotische conflict. In deze visie was de angst op zich niet interessant. Ze was van belang omdat ze attendeerde op het bestaan van een achterliggend probleem, namelijk een neurotisch conflict. De energie van psychiater en patiënt ging zitten in het analyseren van dit achterliggende conflict. Vanaf de derde editie van de DSM veranderde er iets in deze praktijk. Angst werd steeds meer als op een zichzelf staand verschijnsel gezien. Dat hing samen met de opkomst van farmacologisch, neurobiologisch, en epidemiologisch onderzoek. Mede met het oog op dit onderzoek werd het hele spectrum van angstverschijnselen opgesplitst in een aantal diagnostische rubrieken: paniekstoornis, agorafobie, combinaties van paniekstoornis en agorafobie, sociale fobie, posttraumatische stress stoornis, obsessief compulsieve stoornis, specifieke fobieëen en de gegeneraliseerde angststoornis. Overigens was deze indeling ook weer niet zo nieuw. Zowel in het werk van Sigmund Freud als in dat van Emil Kraepelin wordt al een onderscheid gemaakt tussen paniek, fobie, dwang en anticipatie angst. Met deze veranderingen in de diagnostische rubricering veranderde ook het spreken over angst. Het bestaan van angst duidde voortaan op het bestaan van een stoornis of ziekte. Angst was niet langer de manifestatie van een achterliggend probleem, ze werd een verschijnsel op zich, een stoornis (vgl. Schmidt-Degenhard, 1986). Die verandering bracht veel goeds: grotere precisie in het taalgebruik; mogelijkheden om met elkaar te communiceren over dezelfde fenomenen; en wetenschappelijk onderzoek dat de werkzaamheid van bepaalde farmaca en bepaalde vormen van psychotherapie aantoont. Maar al deze veranderingen hadden ook een keerzijde. De vraag of de angst ook iets zegt over de persoon die er aan lijdt, raakte buiten beeld. In dit artikel wordt een poging gedaan deze vergeten dimensie opnieuw boven tafel te halen. Het gaat met name om een herwaardering van het existentiële aspect van de angst. Ik gebruik daarvoor de term bestaansangst als samenvattende term. Dit artikel begint met een korte beschrijving van hoe het existentiële aspect zich in de praktijk voordoet. Na een korte analyse van het waarom van het uit het beeld raken van deze angsten volgt een nadere typering en uitwerking van wat er onder bestaansangst verstaan moet worden. Het blijkt dat er een onderscheid kan worden gemaakt tussen zeven typen van bestaansangst. Het artikel sluit af met een korte beschouwing over wat de psychiatrie met deze bestaansangsten aan moet. Casuïstiek Patiënt A is een man van 31 jaar, ongehuwd, in de WAO. Hij heeft een ernstige paniekstoornis met agorafobie. Deze kluistert hem aan zijn huis. In een gesprek over wat hij nu precies voelt als hij bezig is in paniek te raken, zegt hij: Het is een leeg gevoel.. hier (wijst naar de maagstreek)... een lege ruimte waarin iets zit te schrapen. Toch zit daar niets. (..) Het is zo gek... dat zoiets je leven zo kan vergallen. Toch kan ik er geen weerstand aan bieden, het is te sterk. Het is alsof er iets gaat gebeuren.. iets ergs, ik weet niet wat. Het is zo 1 Ongepubliceerd manuscript

2 sterk, het beheerst me helemaal, ik heb er geen controle over (dit voorbeeld is uitvoeriger beschreven in Glas, 1991). Mevrouw B is kapster. Ze is 28 jaar en zit in de ziektewet. Zij heeft een paniekstoornis met agorafobie die na een aantal mislukte ambulante behandelingen leidt tot opname. De klinische gedragstherapie en medicatie leiden tot symptomatisch herstel. Toch blijft zij klachten houden. Zo houdt zij, ondanks haar ogenschijnlijk gemakkelijke presentatie en haar opvallend makkelijke entree in de groep, sterk het gevoel door anderen niet geaccepteerd te worden. Sommige leden van het team vinden haar presentatie theatraal. Anderen vinden van niet en benadrukken haar ik-zwakte. Weer anderen benadrukken dat de angst een functie heeft in de gezinsdynamiek. Deze laatste wordt gekenmerkt door een sterke, maar afwezige vader en een moeder op wie zij leunt en ten opzichte van wie er veel ambivalente gevoelens bestaan. Zij heeft van veel stoornissen wel iets: agorafobische en sociaal fobische klachten, paniek, gegeneraliseerde angst, maar ook obsessieve gedachten. Die obsessieve gedachten cirkelen om haar eigen dood en hoe de familie zal reageren tijdens haar begrafenis. Als zij het over deze gedachten heeft, zegt ze: Ik weet niet hoe ik moet leven. Niemand mag zien hoe angstig ik me voel. Ik snap het niet. Het voelt alsof ik niet tot me kan laten doordringen dat ik besta. Doodgaan durf ik niet, leven kan ik niet. Mevrouw C is 39 jaar, alleenstaand en zit in de WAO. Zij heeft een ernstige sociale fobie, waarvan de kern bestaat uit de angst om in gezelschap met haar handen te trillen. Die angst heeft haar doen afzien van betaalde arbeid en bovendien alle sociale activiteiten buiten de deur praktisch onmogelijk gemaakt. Alle behandelingen zijn mislukt, met name de gedragstherapie, de psychodynamische therapie, en ook de medicatie. Wat betreft de medicatie bestaan er twijfels over haar therapietrouw. De trilfobie is deels egosyntoon geworden. In het gesprek met haar blijkt er een sterke angst voor behandeling te bestaan. Op de achtergrond speelt een meer diffuse angst: Wie zal ik worden als ik geen trilfobie meer heb?.. Kan ik het leven wel aan? De trilfobie geeft paradoxaal genoeg houvast tegenover deze meer basale angst. Deze angst lijkt te maken te hebben met een sterk gevoel van kwetsbaarheid. Echt leven is te gevaarlijk. Mevrouw D is 34 jaar, zij heeft geen partner en zit eveneens in de WAO. Zij is opgegroeid in een affectief en pedagogisch verwaarlozend gezin. Het is thuis ook letterlijk onveilig. De electradraden steken zonder isolatie uit de muur. Op 12-jarige leeftijd ontstaat er kortsluiting. Zij reageert met een heftige paniekaanval. Er ontstaat nadien een angst voor electra, bliksem, en brand. Haar angst is vooral een angst om weer net zo te schrikken als toen ze 12 jaar was. Deze angst leidt tot sterke spierspanning, rugklachten en een gevoel van verlamming in de arm. In een gesprek vraagt patiënte zich af:.. waarom schrik ik zo erg? Het is een gevoel van onveiligheid, van niet thuis voelen, van geen controle hebben, in heel extreme mate alles kan kapot gaan. De angst voelt zelf als een explosie. Ze is druk die zich ontlaadt, een soort onweer van binnen. Centraal staat het gevoel van fysieke kwetsbaarheid. s Nachts ligt patiënte naar het getik in de centrale verwarming te luisteren. De stilte wordt dan oorverdovend. Soms verliest patiënte de greep op zichzelf en ervaart een chaos van sensaties (deze casus is uitvoeriger beschreven in Glas 2001). Ik vat samen. In het geval van patiënt A is de angst ondoorzichtig. Centraal staat een bepaalde lichamelijke sensatie. Het is niet zo dat die sensatie de angst oproept. De lichamelijke gewaarwording is zelf de uitdrukking van de angst. De angst is dus onmiddellijk. Ze wordt niet door iets teweeg gebracht. Er is ook geen tijdsverschil tussen de lichamelijke sensatie en de angst. Bij patiënte B is het vooral het atypische karakter van het klinisch beeld dat opvalt. Het atypische beeld duidt op een achterliggende angst. Men zou nog beter kunnen spreken van een angst in de angst. Het betreft hier de angst om te leven.

3 Bij patiënte C betreffen de angst en vermijding het bestaan als zodanig. Zij voelt zich innerlijk veel te kwetsbaar om het leven aan te durven. In het geval van patiënte D hebben de angsten wel een concrete aanleiding, maar het eigenlijke thema ligt een laag dieper. Feitelijk gaat het om meer dan één thema: gebrek aan fysieke protectie; onherbergzaamheid; een alles overheersend gevoel geen thuis te hebben; chaos als onvermogen zich tot zichzelf te verhouden. Geen taal De huidige psychiatrie heeft voor deze angsten nauwelijks een taal. Hoe komt dat? Een van de redenen is in de inleiding al aangegeven: de dominantie van de taal van het meest gehanteerde classificatiesysteem. Ten opzichte van de ogenschijnlijk heldere definities uit de DSM lijken de bestaansangsten die boven werden beschreven, vaag en ongrijpbaar. Of dat echt zo is, is overigens de vraag. Met evenveel recht zou men immers kunnen beweren dat de huidige psychiatrie het vocabulaire mist om iets over deze angsten te zeggen en dat het hoog tijd wordt daar iets aan te doen. Ten tweede is angst vaak een ondoorzichtig fenomeen. Het is niet duidelijk waar de angst betrekking op heeft. Die ondoorzichtigheid werd al door Freud gesignaleerd en vormde de achtergrond voor het onderscheid tussen de zogenaamde Aktualneurosen (neuroses die niet in aanmerking komen voor psychoanalyse en met een somatische origine) en de Psychoneurosen (neurosen die wel geschikt zijn voor psychoanalyse en met een psychologische origine). De ondoorzichtigheid van de angst, kenmerkend voor de Aktualneurosen, werd door Freud in verband gebracht met een somatische oorsprong van de angst. Die verbinding wordt tot de dag van vandaag gelegd. Wanneer de angst niet in een psychologisch inzichtelijk verband staat met een bepaalde situatie of object, hebben clinici en onderzoekers de neiging haar primair te zien als het resultaat van een biologisch proces. Dat er over deze vormen van angst niet gesproken wordt, heeft volgens deze gedachtengang dus te maken met het ondoorzichtige karakter van de angst en met de neiging die ondoorzichtigheid te associëren met een vermeend biologische veroorzaking. Voor de clinicus of wetenschapper is vervolgens niet het symptoom, maar de oorsprong belangrijk. En daar gaat vervolgens alle aandacht naar uit. Ik wijs op een derde punt. Het moeilijk te verbaliseren karakter van de angst komt tot nu aan de orde als een minpunt of op z n minst als een moeilijkheid voor de wetenschappelijke begripsvorming. Daarmee blijven we nog aan de buitenkant van waar het in de angst om gaat. Misschien zijn de ondoorzichtigheid en het moeilijk te verwoorden karakter van de angst wel juist heel typerend, omdat die eigenschappen duidelijk maken dat er iets onuitsprekelijks aan de hand is; iets dat zich verzet tegen verwoording. Denk bijvoorbeeld aan de radeloosheid van iemand met een acuut myocard infarct. De radeloosheid heeft in dat geval niet alleen betrekking op het besef dat men in levensgevaar is. De angst drukt iets uit dat daar nog voor ligt: het vitaal bedreigd zijn, de onmacht, de opheffing van verbondenheid. Het ergst van de radeloosheid is vooral dat wat er aan de hand is, niet in taal uitdrukbaar is. Het is precies dit incommunicabele en het daarmee gepaard gaande isolement dat in de radeloosheid tot uitdrukking komt. Deze angsten kunnen, ten vierde, juist omdat ze zo weinig grijpbaar zijn, ook vat krijgen op de onderzoeker. Dat kan zich uiten in de vorm van ontkenning. Dat gebeurt bijvoorbeeld als dokter en patiënt samen een illusie van transparantie proberen te creëren, bijvoorbeeld door het hanteren van strikt medische taal. Het kan ook tot uiting komen in een overdreven neiging tot beheersing van de symptomen. Over bestaansangsten Ik vat samen.

4 Er is vaak sprake van een verdubbeling van het angstgevoel. Centraal in het angstgevoel staan bijvoorbeeld de lichamelijke sensaties gecombineerd met een niet te herleiden gevoel van onmacht, bedreiging en isolement. Deze gevoelens van onmacht, bedreiging en isolement zijn niet zozeer het gevolg van de angst, als wel de kern van het angstgevoel. Het onvermogen tot verbalisatie is deels uitdrukking van deze onmacht. In het nu volgende zal ik de angsten waar het hier over gaat, aanduiden als bestaansangsten. Het onmiddellijke en vaak weinig transparante karakter van de angst duidt er op dat het hier niet gaat om angsten die een bepaald object hebben of die naar een bepaalde gebeurtenis of innerlijke voorstelling verwijzen. In de angst wordt een betekenislaag onhuld die iets zegt over het bestaan van de betrokkene als zodanig. De angst is als het ware meer dan een emotie (dit wordt ook benadrukt door Goldstein, 1940). Ze is niet zozeer een innerlijke gemoedstoestand verwijzend naar feitelijke of gefantaseerde gebeurtenissen. Ze is uitdrukking van wat het bestaan van betrokkene beweegt, van wat in diens bestaan op dat moment centraal staat. In de wat oudere literatuur wordt ook wel gesproken over existentiële of antropologische angst (vgl. von Gebsattel 1954; Kronfeld 1935; May 1950; maar ook Kraus 2000). Ik gebruik deze laatste term weinig, omdat ze verwijst naar een bepaalde filosofische stroming, namelijk het existentialisme en de daaraan verwante existentiële fenomenologie. Ik meen dat de angsten waar we het hier over hebben, ook aan de orde moeten kunnen komen in een context waarin verder niet aan het gedachtengoed van het existentialisme wordt gerefereerd. Een tweede reden om de voorkeur te geven aan de iets neutralere term bestaansangst, is dat er meer bestaansangsten bestaan dan de angsten die favoriet zijn in de existentialistische literatuur. In die literatuur gaat het vooral om angst gerelateerd aan isolement, twijfel zinloosheid, en de onvermijdelijkheid van de dood. In het zo dadelijk te bespreken schema van zeven bestaansangsten komen deze laatste vier ook voor, maar dan aangevuld met angst gerelateerd aan het verlies van structuur in de ik-zelf verhouding, angst gerelateerd aan het bestaan zelf, en angst gerelateerd aan gebrek aan fysieke veiligheid. Tabel 1 vat een en ander samen. Voor een meer uitvoerige uitwerking zij verwezen naar Glas (2001). De bestaansangsten hebben een thema en verwijzen naar een achterliggende structuur of een bepaald humaan vermogen. Ik ga nu over tot een korte bespreking van de zeven typen bestaansangst. Het gaat daarbij steeds om drie zaken: de wijze waarop de angst zich voordoet en aan welke fenomenen zij is gerelateerd; om het bestaansthema dat in de angst tot uitdrukking komt; en om de antropologische structuur waaraan dit bestaansthema refereert. Angst gerelateerd aan verlies van structuur Angst die gerelateerd is aan verlies van structuur, heeft de dreigende chaos als thema en verwijst naar de mogelijkheid van een collaps van de ik-zelf verhouding. Met dit laatste wordt gedoeld op het onvermogen om zich op een controleerbare wijze tot zichzelf te verhouden. Men kan hier denken aan allerlei psychotische en randpsychotische belevingen en aan ernstige vormen van depersonalisatie. De patiënt vertelt over een verandering van de kwaliteit van de waarneming. De wereld wordt onheilspellend. Enerzijds voelt men zich van de wereld vervreemd; tegelijk gaat er van bomen, huizen, mensen of andere omringende zaken een onnoemelijke dreiging uit. Het is van betekenis in te zien dat het hier niet gaat om een perceptiestoornis als gevolg waarvan de betrokkene angstig wordt. Er is met andere woorden niet eerst een perceptiestoornis en pas daarna angst. Het is in de waarneming zelf dat de angst zich uitdrukt. Anders gezegd: in de waarneming wordt manifest dat er in de verhouding tot zichzelf en tot de wereld iets is veranderd en dat die verhouding bepaald wordt door de angst. Men kan over deze veranderde verhouding tot zichzelf en de wereld lezen in de wat oudere

5 psychopathologische literatuur, bijvoorbeeld bij Kurt Conrad in diens Die beginnende Schizophrenie (Conrad, 1958). Angst gerelateerd aan het bestaan als zodanig Angst die betrekking heeft op het bestaan als zodanig, heeft de onontwijkbaarheid van het bestaan als thema en verwijst naar het vermogen om vorm te geven aan de eigen existentie. Dat klinkt nogal abstract, maar is toch een haast tastbare ervaring. Denk bijvoorbeeld aan patiënten die met walging vervuld zijn over hun lichamelijkheid, zoals bij anorexia nervosa, of aan patiënten bij wie het leven vervuld is van een diepe onvrede en angst over het feit van het eigen bestaan. Soms komt dat uitdrukking in beeldende metaforen, bijvoorbeeld bij de vrouw met een psychotische depressie die zegt dat er een dikke laag pek om haar hart ligt; of bij patiënten met een persoonlijkheidsstoornis die het leven ervaren als een vormeloze brij. De werkelijkheid wordt in dat geval beleefd als een amorfe substantie, als betekenisloos en eindeloos vervelend. Het leven biedt geen enkele uitdaging. Soms hoort men patiënten klagen over innerlijke inertie en/of over een onvermogen om te leven. Het gaat hier vermoedelijk niet om een homogeen type van angst. Angst is wat anders dan walging of verveling. Punt van overeenkomst is dat het hier gaat om een houding ten aanzien van het naakte van feit van het eigen bestaan. Onvermogen om zelfs op een elementair niveau vorm te geven aan het bestaan staat daarbij centraal. TYPOLOGIE VAN BESTAANSANGSTEN Angst gerelateerd aan 1. Structuurverlies in het zich verhouden tot zichzelf en tot de wereld 2. Het bestaan als zodanig 3. Onveiligheid 4. Onverbondenheid en isolement 5. Twijfel en onmacht om te kiezen 6. Zinloosheid en absurditeit 7. De dood Thema Chaos; overspoeling Onontwijkbaarheid van het bestaan Kwetsbaarheid Onbereikbaarheid Onherroepelijkheid Verlorenheid Bestaansopheffing Structuur Ik-zelf relatie Vermogen om het bestaan vorm te geven Fysieke bescherming Affectieve verbondenheid Wilsvermogen Vermogen zich toe te vertrouwen Zelfoverschrijding

6 Tabel 1 Angst gerelateerd aan gebrek aan veiligheid Angst die verband houdt met gebrek aan veiligheid heeft de kwetsbaarheid en onherbergzaamheid van het bestaan als thema en refereert aan het onvermogen om zich te voorzien van de noodzakelijke fysieke veiligheid. Het leven kent geen thuis, overal en altijd ligt het gevaar op de loer. Het gaat in dit type van bestaansangst vooral om de fysieke kant van de zaak, de fysieke kwetsbaarheid. Men treft deze angst aan bij mensen met een posttraumatische stress stoornis of met een verleden van ernstige fysieke en emotionele verwaarlozing. Mensen die nooit langdurig in situaties van fysieke onveiligheid en doodsgevaar hebben geleefd, kunnen zich vaak moeilijk een indruk vormen van de impact die het aan den lijve ervaren daarvan heeft. Dat verklaart wellicht ook waarom hulpzoekend gedrag nadien lang kan blijven bestaan en zich in tal van richtingen kan vertalen (erkenning van slachtofferschap; beroep op uitkeringsinstanties; roep om meer somatisch onderzoek). Angst die zich uitdrukt als onverbondenheid Dit type angst heeft isolement als thema en refereert aan affectieve verbondenheid als antropologische structuur. Bij isolement en onverbondenheid denkt men al gauw aan de situatie dat men een belangrijke ander is kwijt geraakt. Angst is dan een gevolg van separatie en we spreken dan ook van separatieangst. Hier gaat het om de laag daar achter. De angst is dan niet zozeer een reactie; ze drukt zelf iets uit, namelijk dat men op een basaal niveau geïsoleerd en onverbonden is. Isolement en onverbondenheid in de hier bedoelde zin kunnen voorkomen in het kader van separatie, maar ze kunnen er net zo goed zijn zonder dat er van separatie sprake is. Separatieangst heeft betrekking op het verlies van een object. In het geval van angst die zich uitdrukt als onverbondenheid, is er niet zozeer iets verloren, maar heeft men het object nooit echt gehad. Het feit van de separatie is niet echt iets nieuws, het drukt slechts een bestaansconditie uit die al bestond (wat overigens pijnlijk genoeg kan zijn). Er is feitelijk wel een mogelijkheid tot verbinding, maar die mogelijkheid blijft oningevuld. Nog weer anders gezegd, het onverbonden-zijn is in de situaties waar ik op doel, niet in de eerste plaats het resultaat van iets anders, een voorafgaande gebeurtenis; het is een soort macht die maakt dan men onmachtig is om zich te (ver)binden. Men treft dit type angst niet alleen aan bij mensen met bindingsangst, maar ook bij chronische vormen van depersonalisatie of bepaalde vormen van acute en heftige angst. Denk bijvoorbeeld aan het gevoel van verstikking tijdens een paniekaanval of aan de ervaring dat men in een vacuüm leeft en niet in staat is tot de meest vanzelfsprekende vormen van menselijk contact. Een paniekaanval is (ook) een existentiële ervaring. Angst gerelateerd aan twijfel en onvermogen om te kiezen Angst gerelateerd aan twijfel en onvermogen om te kiezen heeft de onherroepelijkheid van de keuzen die mensen maken als thema en verwijst naar het vermogen tot wilsvorming als antropologische structuur. Ook hier gaat het niet primair om het twijfelen tussen twee concrete alternatieven A en B, maar om iets dat daaraan vooraf gaat, namelijk het onvermogen om keuzes überhaupt concreet te laten worden. De angst drukt uit dat het onontwijkbaar is om te kiezen en tegelijk dat men niet in staat is een bepaalde keuze echt tot zich te laten doordringen. Wanneer het hele bestaan in het teken staat van deze angst wordt de persoonlijkheid gekenmerkt door een onbestemd soort openheid of door gedrag dat lijkt op passieve agressie (met dien verstande dat hier het onvermogen prevaleert boven het verzet). Genoemde onbestemde openheid kan een esthetiserend karakter krijgen. Er is dan sprake van

7 een koketteren met het eigen gebrek aan focus en commitment. Men denke aan de karakters die worden beschreven in Milan Kundera s De ondraaglijke lichtheid van het bestaan en bij Sören Kierkegaard in Of/Of en Ziekte tot de dood. Angst gerelateerd aan zinloosheid Angst gerelateerd aan zinloosheid heeft de absurditeit en contingentie (toevalligheid) van het bestaan als thema en verwijst naar het antropologisch fundamentele gegeven van het zich toevertrouwen aan anderen en aan het bestaan zelf. Angst drukt hier de menselijke verlorenheid uit; of, dat het bestaan in een niet fysieke zin onherbergzaam is; dat men slechts een kruimel is in het universum; dat men op de rand staat van eeuwige vergetelheid en/of vernietiging. Het bestaan zelf boezemt angst in, vanwege de nietigheid van de mens vanuit een kosmisch perspectief en/of vanwege de volstrekte willekeurigheid dat men nu hier in deze veelal niet zelfgekozen omstandigheden bestaat. Dit type angst treft men vaak aan bij depressieve patiënten en ook bij mensen met een persoonlijkheid die worden gekenmerkt door gebrek aan mastery en hulpeloosheid. Natuurlijk gaat het ook hier in de eerste plaats om universele bestaansthema s die pas in tweede instantie vervlochten raken met psychopathologie. Angst gerelateerd aan de dood Angst die gerelateerd is aan de dood heeft (uiteraard) de sterfelijkheid als thema en verwijst naar de menselijke drang tot zelfoverschrijding. Het gaat hier weer niet primair om angst voor de dood als feit of voor het stervensproces. Integendeel, het gaat om de dood als een permanent aanwezige mogelijkheid. Het gaat om het openstaan voor de mogelijkheid van de eigen non-existentie. Die mogelijkheid kan men niet van moment tot moment in z n volle hevigheid tot zich laten doordringen. Dan zou het bestaan niet geleefd kunnen worden en totaal verlamd raken. Anderszijds kan het zich afsluiten voor deze mogelijkheid het karakter krijgen van een vlucht in de oppervlakkigheid en oneigenlijkheid. Het gaat hier niet alleen om een existentialistisch thema: in de middeleeuwse vanitas-literatuur (vanitas = ijdelheid, nietigheid) komt het thema al aan de orde. Het komt er in die literatuur op aan doordrongen te raken van de nietigheid van het bestaan en van de noodzaak zich te richten op wat blijft, ook over de grenzen van de dood heen. Wat moet de psychiatrie met de bestaansangsten? Wanneer over deze bestaansangsten wordt gezwegen verliest men gemakkelijk het contact met de patiënt. Aandacht voor deze angsten is daarom belangrijk. Vaak is de patiënt zelf op zoek naar woorden. Tegelijk heeft hij of zij een scherpe antenne voor de ontvankelijkheid van de arts of psychotherapeut op dit punt. Kan in de spreekkamer aan de orde komen wat het meest verontrust en ontregelt? In mijn ervaring blijven symptomatische angsten vaak rondzweven of elkaar in een bonte stoet afwisselen, zolang geen aandacht wordt besteed aan dit meer impliciete aspect van de angst. Van belang daarbij is dat de bestaansthema s niet worden gepathologiseerd. Ieder mens heeft te maken met de onontwijkbaarheid van het bestaan, met kwetsbaarheid en de onherroepelijkheid van keuzen, met momenten van verlorenheid en zinloosheid en de mogelijkheid van opheffing van de eigen existentie. Praktisch betekent dit dat het helpt als de professional zelf tot een zekere consistentie en rust in zijn houding ten aanzien van deze thema s en vragen is gekomen. Zoals het ook helpt als de professional bereid en in staat is tot zelfverantwoording en persoonlijke vormgeving van het beroepsethos. Dit betekent ook dat de professional soms iets van zijn of haar objectiverende houding moet laten varen om met de patiënt in gesprek te kunnen blijven. Dat vraagt uiteraard om tact, inzicht en een juist doseren van de aaandacht voor de verschillende aspecten.

8 Een en ander hoeft niet noodzakelijkerwijs te leiden tot een aparte vorm van psychotherapie, zoals bijvoorbeeld de existentiële psychotherapie (Yalom, 1980). Deze vorm van psychotherapie heeft haar eigen bestaansrecht. Maar ook buiten de context van de psychotherapie is het belangrijk dat professionals gevoeligheid ontwikkelen voor de bestaansthema s zoals die zojuist werden beschreven en zoals ze in psychopathologie doorklinken. Literatuur Conrad, K. (1958). Die beginnende Schizophrenie. Stuttgart: Thieme. Glas, G. (1991). Concepten van angst en angststoornissen. Een psychiatrische en vakfilosofische studie. Lisse/Amsterdam: Swets & Zeitlinger. Glas, G. (2001). Angst - beleving, structuur, macht. Amsterdam: Boom, 2001 Goldstein, K. (1940). Human nature in the light of psychopathology. Cambridge (Mass.): Harvard University Press. Kronfeld, A. (1935). Ueber Angst. Nederlandsch Tijdschrift voor Psychologie, Kraus, A. (2000). Existenzanalytische Aspekte der Raum-Phobien und ihrer Behandlung. In: H. Faller & H. Weiß (Hrsg.), Angst, Zwang und Wahn. Pathologie, Genese und Therapie, Verlag Königshausen und Neumann, Würzburg. May, R. (1950). The meaning of anxiety. New York: Ronals Press. Schmidt-Degenhardt, M. (1986). Angst - problemgeschichtliche und klinische Aspekte. Fortschritte der Neurologie und Psychiatrie, Von Gebsattel, V. (1954). Die Welt des Zwangskranken; Zur Psychopathologie der Phobien; Anthropologie der Angst. In: Prolegomena einer medizinischen Anthropologie. Berlin: Springer Verlag, , 42-74, Yalom, I.D. (1980). Existential psychotherapy. Basic Books, 1980.

9 Personalia: Prof. Dr. G. Glas is A-opleider psychiater verbonden aan de Dimence-Groep (locatie Zwolle). Tevens is hij houder van de Dooyeweerd-leerstoel aan de afdeling wijsbegeerte van de Faculteit Geesteswetenschappen van de Vrije Universiteit te Amsterdam.