Machinekamerbrand aan boord van een chemicaliëntanker

Transcriptie

1 Machinekamerbrand aan boord van een chemicaliëntanker

2 Machinekamerbrand aan boord van een chemicaliëntanker Datum 22 februari 2012 Status Definitief

3 Colofon Uitgegeven door Inspectie Leefomgeving en Transport Scheepvaart Weena 723 Rotterdam Contact Informatiecentrum T Auteur Niek Ouwendijk Pagina 2 van 37

4 Inhoud Colofon 2 Inhoud 3 Samenvatting 5 Inleiding Doel van het onderzoek Het onderzoek 7 Het schip Scheepsgegevens en bemanning De lading 8 Machinekameruitrusting Elektrische installatie Hulpmotoren, brandstof- en smeerolie systeem Regulateur en overspeedbeveiliging hulpmotoren 10 Brandbestrijding- en beveiligingsmiddelen Mobiele brandblusmiddelen Vaste aangebrachte brandblusmiddelen Constructieve brandbeveiliging 12 De brand en de brandbestrijding 13 Bevindingen Brand en overige schade Los stangenstelsel tussen brandstofpomp en regulateur Brandstofsysteem Alarm log controlekamer Rookontwikkeling Het onderhoud van de hulpmotoren Acties van de rederij na het ongeval 18 Analyse Ontstaan van de brand Ontstekingsbron Voeding van de brand Brand bestrijding Overspeedbeveiliging Alarmlog machinekamer Lokaal vast brandblussysteem 24 Conclusies, leringen en aanbevelingen Conclusies Leringen Aanbevelingen 27 Bijlage Relevante wetgeving en klassenbureau regels Brandstofschema hulpmotoren 28 Pagina 3 van 37

5 9.3 Snelafsluiters op de dieseloliedagtank Alarmlog machinekamer Veiligheidsplan 28 Pagina 4 van 37

6 Samenvatting Gemeerd in de Rotterdamse haven op 31 oktober 2010 breekt er brand uit op de chemicaliëntanker Dutch Mate. De brand ontstond rond de middag in de machinekamer van het schip. De oorzaak van de brand was het in overtoeren raken van een hulpmotor. Deze hulpmotor raakte hierbij zwaar beschadigd en de verhitte motoronderdelen veroorzaakten brand. De brand kon ondanks dat de bemanning er zeer snel bij was niet meer door hen worden geblust met de mobiele middelen in de machinekamer. De bedrijfsbrandweer, de beroepsbrandweer en de schepen van het Havenbedrijf waren snel ter plekke. De regionale brandweer nam na overleg de algehele leiding over de operatie. De brandweer besloot de brand aan te vallen met schuim. Het schuim moest geleverd worden door een incidentbestrijdingsvaartuig van het Havenbedrijf. Door een storing aan boord van dit vaartuig duurde het vrij lang voor de brand aangevallen kon worden. Met schuimtoevoer vanaf een ander vaartuig van het Havenbedrijf was de brand snel geblust. Anderhalf uur na het ontdekken ervan was de brand uit. Uit het onderzoek bleek dat er van de in overtoeren geraakte hulpmotor een boutverbinding van de regulateur los was geraakt. Door incorrecte montage was deze niet geborgd. De motor kon niet meer gestopt worden door de overspeedbeveiliging omdat deze het stopmechanisme van de regulateur gebruikte. Verder was het brandstofsysteem lek geraakt van de andere hulpmotor. Een afsluiter die in geval van nood de brandstof af moet sluiten op de tank bleef lekken. Naar aanleiding van de onderzoeks-resultaten adviseert de Inspectie Leefomgeving en Transport om altijd originele of gelijkwaardige onderdelen te gebruiken. Overbrengingen van regulateurs naar brandstofpompen regelmatig te controleren. En om bij vergelijkbare uitvoeringen van overspeedbeveiligingen met een risico-analyse te bepalen of er een extra stopmechanisme gewenst is. Verder is het een aanbeveling om periodiek de conditie van snelafsluiters te bepalen. De brandweer heeft de vaste CO2 blusgasinstallatie van de Dutch Mate niet gebruikt. De brandweer wilde onder andere het risico uitsluiten van een explosie van onverbrande gassen door elektrostatische oplading van het CO2 leidingwerk bij toelating van CO2. De brandweer en het Havenbedrijf Rotterdam zijn van mening dat vonken veroorzaakt door statische elektriciteit de onverbrande gassen bij een ontwikkelde brand in een machinekamer kunnen ontsteken. De Inspectie Leefomgeving en Transport en de International Maritime Organisation zien dit niet als risico omdat er geen gevallen bekent zijn waarbij de inzet van CO2 brandblusinstallaties voor het bestrijden van machinekamerbranden aan boord van zeeschepen explosies hebben veroorzaakt. De Inspectie Leefomgeving en Transport doet een aanbeveling aan de brandweer en het Havenbedrijf om de inzettactieken nader te onderzoeken en te evalueren. Pagina 5 van 37

7

8 Inleiding 1.1 Doel van het onderzoek De Inspectie Leefomgeving en Transport/-Scheepvaart (de inspectie) doet onderzoek naar ongevallen en incidenten in de zeevaart. Het doel van een onderzoek is om ongevallen en incidenten te voorkomen. Het is daarvoor nodig de directe oorzaken en zoveel mogelijk de achterliggende factoren te bepalen die geleid hebben tot, of een rol hebben gespeeld bij het ongeval of incident. De conclusies, leringen en aanbevelingen die volgen uit een onderzoek worden gebruikt voor verbetering van het toezicht en het veiliger maken van de zeevaart waar mogelijk. 1.2 Het onderzoek De aanleiding voor dit onderzoek was brand in de machinekamer van de chemicaliëntanker de Dutch Mate. De inspectie is aan boord gegaan direct na de brand in Rotterdam. Naderhand is het schip bezocht op de reparatie ligplaats voor aanvullend technisch onderzoek. De inspectie heeft voor dit onderzoek gebruik gemaakt van informatie verstrekt door de scheepsbeheerder, de bemanning, de brandweer en de havendienst. Een concept van dit onderzoek is voorgelegd aan de betrokken partijen en waar van toepassing met commentaar bewerkt. Pagina 7 van 37

9 Het schip 2.1 Scheepsgegevens en bemanning Scheepsnaam Dutch Mate Scheepstype Chemicaliën tanker Vlaggenstaat Nederland Roepnaam PDTQ Imo nummer Datum kiellegging 1988 Lengte over alles 118 Gross tonnage 4297 Klassebureau Lloyds Register ISM beheerder schip John T. Essberger B.V. De Dutch Mate is een chemicaliëntanker, de bemanning bestond uit 14 opvarenden. De kapitein, de hoofdwerktuigkundige en twee officieren hebben de Nederlandse nationaliteit. De rest van de officieren, 2 stuurlieden en 2 werktuigkundigen, komen uit België en Polen. De kok de pompman en de 4 matrozen zijn Fillipijnen. 2.2 De lading De chemicaliëntanker Dutch Mate was beladen met verschillende lading te weten propyleenglycol 1, propyldichlorid 2 en dowanol 3. De achterste ladingtanks tegen de machinekamer aan (tanks 10) waren leeg. De lading het dichtst bij de brand was propyleenglycol. Die zat in de tanks 9 en werd op de ligplaats gelost. De andere lading was geladen in de tanks 5 en 3, deze tanks bevonden zich nog verder (voorbij het midden) richting voorschip. 1 Propylene glycol valt onder hoofdstuk 18 van de IBC code en heeft de vervuilingscatagorie Z. 2 Propyldichlorid (1,2 Dichloropropane) valt onder hoofdstuk 17 van de IBC code en is een catagorie Y stof. 3 Dowanol (poly(2-8)alkylene glycol monoalkyl(c1-c6) ether (n) valt ook onder hoofdstuk 17 van de IBC code en is een catagorie Z stof. Pagina 8 van 37 8

10 Machinekameruitrusting 3.1 Elektrische installatie Het boordnet van het schip bestaat uit het hoofdschakelbord en het noodschakelbord, onderling aan elkaar gekoppeld. Onder normale omstandigheden voeden 1 of 2 hulpmotoren het boordnet. hoofdschakelbord Het hoofdschakelbord is onder andere uitgerust met een spanningsbeveiliging. Bij een te veel afwijkende spanning wordt dan de verantwoordelijke generator automatisch van het hoofdschakelbord afgesloten. De tweede hulpmotor neemt dan automatisch het vermogen op zich of wanneer deze motor stil zou staan start hij automatisch op en wordt hij aan het hoofdschakelbord gekoppeld. Bij het spanningsloos worden van het boordnet, een zogenaamde black out, scheiden het hoofd- en noodschakelbord automatisch van elkaar. Noodschakelbord Het schip heeft voor de noodstroomvoorziening een dieselmotor die een generator aandrijft die het noodschakelbord voedt. Op dit noodschakelbord zijn onder andere de noodbrandbluspomp en de noodverlichting aangesloten. Als het noodschakelbord een bepaalde korte periode spanningsloos is start deze noodgenerator automatisch op en voedt het noodschakelbord. 3.2 Hulpmotoren, brandstof- en smeerolie systeem Fabrikant: Deutz MWM Type: TBD 604 Vermogen: 375 kw Toerental: 1200 RPM De twee hulpmotoren drijven elk een generator aan en afhankelijk van het gevraagde vermogen voeden zij alleen of samen het boordnet. De motoren hebben elk een aangebouwde hogedrukbrandstofpomp en een brandstof circulatiepompje. Beide pompen worden door de motor zelf aangedreven. Het circulatiepompje geeft de brandstof een druk van ongeveer 3,5 bar. De hogedrukbrandstofpomp van een hulpmotor wordt bediend door een electronische regulateur. Via een hefboom op de brandstofregelstang van de hogedrukbrandstofpomp wordt de brandstoftoevoer naar de cylinders geregeld. De motoren staan vlak naast elkaar op dek E voor de controlekamer. Brandstofsysteem (bijlage 9.2) De hulpmotoren draaien op gasolie, de toevoer komt vanuit de dagtank waar ongeveer 8500 liter in zat op het moment van de brand. Dit komt overeen met een niveau van ongeveer 2 meter. De dagtank bevindt zich ook op het E dek in de werkplaats. Het door de motor aangedreven circulatiepompje perst de brandstof bij de motor door een filter naar de hogedrukbrandstofpomp. Pagina 9 van 37

11 Het restant gaat via een drukregelklep terug naar de dagtank. Voor de brandstoffilters op de hulpmotoren werd gebruik gemaakt van zogenaamde duplexfilters. Het filter bestaat uit 2 filterelementen die door middel van een keuze afsluiter allebei of ieder afzonderlijk in bedrijf kunnen zijn. Er bevinden zich flexibele brandstofslangen in de toevoer en de retourleiding aan de motor. Brandstofsnelafsluiters (bijlage 9.3) Om van buiten de machinekamer bij calamiteiten de brandstofleidingen nog af te kunnen sluiten bevinden zich op afstand bedienbare afsluiters onder andere op de brandstoftanks in de machinekamer. Een van deze snelsluitende afsluiters bevindt zich in de brandstoftoevoerleiding naar de hulpmotoren en wel direct op de dagtank. Zo n afsluiter (quick closing valve) valt dicht door middel van een veer en voorkomt zo de uitstroom van brandstof uit de tank in geval van nood. Het sluitmechanisme is in geopende stand van de afsluiter geborgd. Het mechanisme is hier op afstand te bedienen met een hydraulische handpomp. Door middel van een plunjer wordt de borg losgedrukt, de afsluiter valt dan op veerdruk dicht. Smeeroliesysteem Op het fundatieframe van de motoren is een voorsmeerpomp bevestigd die elk kwartier een minuut draait om de smeerolie door de te smeren delen van de motor te pompen. Deze wordt aangedreven door een electromotor die gevoed wordt door het hoofdbord. Deze voorsmering is voldoende om op elk ogenblik de motor te starten zonder dat deze pomp nog eens extra gaat draaien. Het leidingsysteem bestaat gedeeltelijk uit flexibele slangen. 3.3 Regulateur en overspeedbeveiliging hulpmotoren Regulateur Fabrikant: Barber Colman Type: electronisch De brandstoftoevoer wordt geregeld door electronische regulateurs die de motoren op constant toerental houden bij vermogenswisselingen. Een opnemer (pick up) die het toerental meet, geeft dan een signaal door aan electronica in een controlbox die de brandstofpomp bedient via een regelaar (actuator) en een mechanische overbrenging. De actuator bestaat uit een spoel, kern en veer. Het bedienende asje is de kern van de spoel. Wanneer de actuator spanningsloos wordt, trekt de veer het asje terug in de stopstand van de brandstofpomp. Het systeem is zo uitgevoerd dat wanneer er bijvoorbeeld een draad breuk op zou treden in de toerental opneming, de actuator spanningsloos gemaakt wordt door de controlbox en de motor stopt. Ook de normale stopfunctie via de stopknop werkt op deze manier. Pagina 10 van 37 10

12 Overspeedbeveiliging De hulpmotoren hebben verschillende beveiligingen waaronder een overspeedbeveiliging. Deze beveiliging tegen het in overtoeren geraken van een motor was hier electrisch uitgevoerd. Deze overtoerenbeveiliging heeft een aparte opnemer voor de toerenmeting en wordt geactiveerd door een lokaal paneel op de motor. Dit systeem geeft, wanneer het geactiveerd wordt door een te hoog toerental, een signaal naar de controlbox van de regulateur die de spoel van de actuator spanningsloos maakt en zo op veerdruk de brandstofpomp in stopstand trekt. Pagina 11 van 37

13 Brandbestrijding- en beveiligingsmiddelen 4.1 Mobiele brandblusmiddelen Het schip is uitgerust met poederblussers, CO2 blussers en een schuimlans (foam applicator). Van de genoemde middelen bevinden zich op het dek waar de brand uitbrak vier 12 kg poederblussers, een 50kg verrijdbare poederblusser en de draagbare schuimlans. De schuimlans moet met schuimvormend middel aangesloten worden op een brandslang. (bijlage 9.5) 4.2 Vaste aangebrachte brandblusmiddelen Gas De machinekamer is met een vast CO2 brandblussysteem uitgevoerd. Via een batterij CO2 voorraadflessen in een aparte kamer kan er CO2 toegelaten worden via leidingen en blaasmonden in de machinekamer. CO2 is een verstikkend gas wat het vuur dooft door verdrijven van zuurstof, het heeft een zeer geringe koelende werking en het is dodelijk voor mensen die zich in de ruimte bevinden die geblust wordt met CO2. Het systeem is geheel onafhankelijk van de stroomvoorziening aan boord. Water Over het gehele schip bevinden zich brandkranen op aftakkingen van de hoofdbrandblusleiding. Hierop kunnen brandblusslangen met spuitstukken worden aangesloten. Het schip kan de hoofdbrandblusleiding met 2 hoofdbrandbluspompen en 1 noodbrandbluspomp van buitenboordwater onder druk voorzien. Alleen de noodbrandbluspomp was aangesloten op het noodschakelbord. Schuim Aan dek bevinden zich schuimkanonnen om daar branden te kunnen bestrijden in het ladinggedeelte, op dit systeem kunnen ook slangen aangesloten worden. Het schuim wordt verkregen door met een brandbluspomp en een schuimpomp buitenboordwater te mengen met een schuimvormende vloeistof. De pompen zijn aangesloten op het hoofdschakelbord. 4.3 Constructieve brandbeveiliging De machinekamer dekken, schotten en deuren die aan de accommodatie grenzen zijn geïsoleerd tegen hitte overdracht en zijn rookdicht. Dit voorkomt of vertraagt uitbreiding van een brand naar aangrenzende ruimtes. Verder zijn alle ventilatieopeningen van de machinekamer en accommodatie sluitbaar d.m.v. brandkleppen om zo een brand te kunnen smoren of in ieder geval zuurstoftoevoer te belemmeren. (bijlage 9.5) Pagina 12 van 37 12

14 De brand en de brandbestrijding De Dutch Mate maakte een reis van Stade in Duitsland naar Rotterdam en was op 31 oktober s nachts aangekomen bij de Shell in de 1 ste petroleumhaven om een lading monopropyleneglycol te lossen. Om 13:25 werd de bemanning gealarmeerd, de hoofdstroomvoorziening aan boord was uitgevallen. De verlichting ging uit en men hoorde gebonk en lawaai in de machinekamer en vlak daarna het brandalarm. De meeste bemanningsleden zaten te eten in de messroom, anderen waren aan dek bezig en sommigen lagen te slapen. Het brandalarm ging vrijwel direct af en de werktuigkundigen zagen veel rook in de machinekamer en vlammen bij de stuurboord hulpmotor. Daarop hebben de werktuigkundigen de brandstofsnelafsluiters gesloten en noodstoppen van pompen en ventilatoren bediend. Ondertussen was de noodgenerator gestart, deze zorgde voor de noodstroomvoorziening. De brandkleppen van de ventilatieopeningen van de accommodatie en machinekamer werden gesloten en brandslangen werden klaargemaakt. Al snel zag men dat de brand niet met eenvoudige middelen te blussen was en werd de machinekamer verlaten. Er was een telling van de bemanning en er werden brandblusteams gevormd. Men was klaar voor het toelaten van CO2 in de machinekamer. De terminal en de hulpdiensten waren al geïnformeerd, aan dek werd de losoperatie gestopt en het manifold gesloten, later werd ook de laadarm losgekoppeld van het schip. De bedrijfsbrandweer van Shell kwam ter plaatse bij de steiger, later kwamen er incidentbestrijdingsvaartuigen van het havenbedrijf Rotterdam bij het schip en arriveerde de gezamelijke brandweer. Na overleg nam de regionale brandweer de algehele leiding over de operatie en daarbij verleende de kapitein en een gedeelte van de bemanning assistentie. De dekken en romp werden van buitenaf gekoeld met water. Om 13:48 gaat de brandweer met de hoofdwerktuigkundige de machinekamer in. De kapitein geeft de order dat naast hijzelf alleen de 1 ste - en 2 de stuurman, de hoofdwerktuigkundige, de pompman en een matroos aan boord blijven, de rest van de bemanning gaat de wal op. Er blijft brandstof lekken bij de hulpmotoren, de snelafsluiter bediening wordt gecontroleerd. Later worden de afsluiters nog met de hand aangezet. Het aanvalsteam in de machinekamer kan om 14:11 in eerste instantie niet van schuim worden voorzien vanwege een defect aan boord van het vaartuig RPA12. Deze taak wordt overgenomen door de RPA13. Om 14:16 is de brand opgeschaald naar zeer grote brand vanwege een verhoogde temperatuursmeting op de scheepshuid. De brandweer besluit geen gebruik te maken van de CO2 installatie van het schip maar te wachten op schuim. Uiteindelijk is er schuimaanvoer om 14:34 om de brand te blussen. Om 15:00 is de brand uit. Pagina 13 van 37

15 Bevindingen 6.1 Brand en overige schade De hulpmotoren werden met onherstelbare schade aangetroffen. Van de bakboordhulpmotor is een drijfstang door het motorblok naar buiten gekomen. Een lagerkap werd naar buiten geslingerd en de stuurboordkant van de motor was gedeeltelijk verbrand. De stuurboordhulpmotor is geheel uitgebrand. Verder hebben er hulpsystemen die in de buurt van de hulpmotoren stonden brandschade opgelopen zoals compressoren en bedieningsapparatuur voor afsluiters. Figuur 1: Links de drijfstang en het gat in de bakboordhulpmotor, rechts de lagerkap van de drijfstang. Door de hitte van de brand waren de lichtmetalen onderdelen van de motoren gesmolten. De brandstof- en smeerolieslangen werden verbrand aangetroffen. Er is een gat ontstaan in het brandstoffilter van de stuurboordhulpmotor en op die motor is een opening ontstaan in de brandstofretourleiding. De ruimte op het bovengelegen dek had geen brandschade opgelopen. Het stalen dek zelf en de verstevigingsdelen waren vervormd door de hitte. Figuur 2: De hulpmotoren na de brand (naar voorschip gezien) Pagina 14 van 37 14

16 6.2 Los stangenstelsel tussen brandstofpomp en regulateur De regelstang van de brandstofpomp van de bakboordhulpmotor werd bediend door een elektronische regulateur via een hefboom en een stang. Het moertje van het (borst)boutje wat de stang met de hefboom verbond was weg, de stang hing los, het boutje was eruit. Onderzoek op de stuurboordmotor leerde dat het draadeinde van het borstboutje, te kort was waardoor het zelfborgende moertje er niet geheel opgedraaid kon worden. De laatste draadgangen van zo n moertje zijn voorzien van een kunststof ring die voor de borgende werking zorgt. Figuur 3: Losse verbinding tussen regulateur en brandstofpomp van de bakboordhulpmotor Figuur 4: Te kort borstboutje in de verbinding van de regulateur met de brandstofpomp van de stuurboordhulpmotor 6.3 Brandstofsysteem Snelafsluiters en leidingsysteem De op afstand bedienbare snelafsluiters in het brandstofsysteem van de hulpmotoren werden gesloten aangetroffen. De loop van de brandstofleiding was vanaf de snelafsluiter op de dagtank in de werkplaats direct naar beneden door het dek en onderlangs naar de hulpmotor waar de leiding weer bovendeks kwam. De lengte van de leiding (diameter ongeveer 25 mm) was 15 á 20 meter. Pagina 15 van 37

17 Opengebarsten brandstoffilter Het filterhuis van het duplexfilter op de stuurboordhulpmotor was beschadigd. Het filterhuis van het achterste element was opengebarsten en er zat een gat in. De kraan van het duplexfilter stond in de middenstand (beide filters in gebruik). Het gedeelte van het filter onder en rond het gat was niet zwart geblakerd of verbrand, dit duidt op lekkage uit het filter tijdens de brand. Er was een drukregelklep geplaatst in de brandstofretourleiding. Deze leiding heeft vrije doorgang terug naar de dag tank. Figuur 5: Brandstof duplex filter van de verbrande stuurboordhulpmotor Figuur 6: Detail van de beschadiging van het brandstoffilter van de stuurboordhulpmotor Pagina 16 van 37 16

18 Opening in de brandstofretourleiding Op de stuurboordhulpmotor werd een opening in de retourleiding gevonden. Het betrof een T-stuk met daaraan een bochtstukje met een open eind. Bij nader onderzoek op de andere hulpmotor, blijkt hier een koperen leiding in gesoldeerd te zijn met daaraan een afgeblind kogelafsluitertje. Het missende onderdeel (kogelkraan met stukje koperen leiding) is onder de motor teruggevonden. Figuur 7: Links het bochtstuk met open eind op de stuurboordhulpmotor, rechts het nog intacte leidingwerk met kogelkraan op de bakboordhulpmotor 6.4 Alarm log controlekamer De alarmgeschiedenis en of de machinekamer bemand of onbemand was werd uitgeprint, men kan de tijd en datum en de omschrijving van het alarm terugvinden. Op het alarm log van 31/10/10 is te zien dat om 12:45:28 het machinekameralarmsysteem op onbemand gezet werd. Na dit moment is de eerste informatie die te zien is in het log ps overspeed zonder tijdsaanduiding. Dan om 14:23:24 komen er verschillende alarmen tegelijkertijd. (bijlage 9.4) 6.5 Rookontwikkeling De rookontwikkeling was zo hevig dat de werktuigkundigen die als eerste de machinekamer inkwamen al niet veel meer zagen. Door het raampje in de deur van controlekamer die zich vlak voor de hulpmotoren bevond zag de hoofdmachinist vlammen aan de onderkant van de stuurboord hulpmotor. Al snel was er niets meer te zien door de hevige rookontwikkeling ondanks de brandende noodverlichting. De mobiele brandbestrijdingsmiddelen in de machinekamer konden niet meer bereikt worden. Dat de deuren die de afzonderlijke ruimtes van de brand af moesten sluiten dicht waren tijdens de brand kon men zien aan de zwart geblakerde kant aan de brandzijde. Pagina 17 van 37

19 6.6 Het onderhoud van de hulpmotoren. In de geschiedenis van het onderhoudsprogramma van het schip is het gepleegde onderhoud terug te vinden. Het laatste grote onderhoud aan de bakboord hulpmotor is uitgevoerd op 31 mei De hulpmotor is toen compleet overhaalt in eigen beheer door de werktuigkundigen en de technische dienst van de rederij. Er is toen ook onderhoud gepleegd aan de regulateur en overbrenging naar de brandstofpomp. Er wordt omschreven in het onderhoudslog dat de slag van de regelstang van de brandstofpomp gecontroleerd en versteld is en verder is er een potmeter voor de toerenverstelling vernieuwd. Beide actuators van de regulateurs zijn toen overhaalt en afgeregeld door een externe expert. De periodieke controle van de regulateur staat als volgt in het onderhoudssysteem: Aandrijving regulateur en overbrenging naar brandstofpompen controleren. Deze controle wordt om de 5000 draaiuren uitgevoerd. 6.7 Acties van de rederij na het ongeval De rederij heeft het ongeval onderzocht en hiervan een rapport opgemaakt, de bevindingen zijn besproken met het klassen-bureau Lloyds Register. Met dit klassen-bureau is een external audit aan boord uitgevoerd. De oorzaak van de ramp is volgens de rederij menselijk falen in combinatie met het ontwerp van de installatie. Het losgetrilde moertje van de verbinding tussen de regulateur en de brandstofpomp was de onderliggende oorzaak. Men achtte het erg moeilijk om te zien of de zelfborgende moer goed geïnstalleerd was door de plaats op de motor. Men heeft alle schepen opgedragen om de borging van de overbrenging te controleren. De rederij gaat hun bestaande schepen die hetzelfde zijn uitgerust aanpassen met een extra stopspoel op de brandstofpomp. De koperen gesoldeerde leidingstukjes ook aangetroffen op een zusterschip zijn vervangen door staal leidingwerk met stalen koppelingen. De kogelkranen met teflon afdichtingsringen zijn vervangen door geheel stalen afsluiters. De snelafsluiter van de dieselolie dagtank is geïnspecteerd en vervangen, deze vertoonde een beschadiging op de klepzitting. De rederij van een reeds verkocht zusterschip is door Essberger ingelicht over het ongeval en de bevindingen zijn met deze scheepsbeheerder gedeeld. Pagina 18 van 37 18

20 Analyse 7.1 Ontstaan van de brand Het losraken van de brandstofregelstang van de bakboordhulpmotor, is veroorzaakt door lostrillen van het niet geborgde moertje. De losgetrilde verbinding van de regulateur zorgde ervoor dat de hulpmotor niet meer op de gewenste toeren gehouden kon worden doordat de brandstoftoevoer niet meer geregeld werd. Op een gegeven moment is de generator van het hoofdschakelbord afgesloten door de spanningsbeveiliging. Het schip had een black out, toen dit gebeurde was plotseling de belasting van de hulpmotor weg. De brandstofregelstang van de hogedrukbrandstofpomp was in dezelfde stand blijven staan, de onbelaste motor kreeg veel te veel brandstof en het toerental nam enorm toe. De overspeedbeveiliging kon de motor niet stoppen omdat deze via dezelfde losgetrilde stang de brandstofpomp in de stop stand moest zetten. De krachten van de massa s van de draaiende delen werden de motor te veel en deze richtten grote schade aan. Het drijfwerk van de bakboordhulpmotor werd zo heet dat de smeerolie en smeeroliedamp waarschijnlijk is gaan branden toen de onderdelen door het motorblok sloegen. Op het moment dat de bakboordgenerator van het hoofdschakelbord afgesloten werd, startte de stand by staande stuurboordhulpmotor en deze heeft kort het hoofdbord gevoed. Het brandstofsysteem van deze motor is gaan lekken door de ontstane brand in de bakboord hulpmotor. Aan de schade van het achterste brandstoffilter is te zien dat deze is opengebarsten (door de hitte van de brand). Verder is een opening in de retourleiding gevonden door een in de brand losgelaten verbinding van een leidingstuk. 7.2 Ontstekingsbron In eerste instantie waren de ontstekingsbronnen dus de zeer heet geworden draaiende delen van de bakboordshulpmotor en de smeerolie zelf. De normale hete delen van de hulpmotoren zoals de uitlaten en turbo s waren goed geiïsoleerd. 7.3 Voeding van de brand De brand werd gevoed door de smeerolie van de bakboordshulpmotor, de brandstof van de stuurboordhulpmotor en brandbare onderdelen van de motoren en bekabeling. Of er brandbare stoffen in de lekbak onder de motor lagen is niet bekend, de overige lekbakken in de machinekamer waren schoon. De opstartende stuurboordhulpmotor is na de black-out blijven draaien, wanneer deze motor is gestopt is niet bekend. De motor kan onder andere gestopt zijn door het afsluiten van de brandstoftoevoerleiding met de snelafsluiter. Pagina 19 van 37

21 Brandstoffilter De werktuigkundigen verklaarden dat het gebruikelijk was om één filter in bedrijf te hebben en de andere schoon en klaar voor gebruik te houden. Het filter wat niet in bedrijf is, is geheel afgesloten. Een openbarstend filter is als volgt te verklaren: Het dichtstaande achterste filter werd heet in de brand en het materiaal verzwakte, de druk in het filter liep op en het barstte open. Dat het open gebarsten filter is blijven lekken terwijl deze dicht stond kan te wijten zijn aan inwendige lekkage via afdichtingsringen (dit kan door de brand veroorzaakt zijn). De kraan op het duplexfilter werd echter in de middenstand aangetroffen, het filter kan zijn druk in de retourleiding kwijt via de regelklep na de hogedrukbrandstofpomp, deze opent pas bij 3,5 bar. (zie bijlage 1) Het door de brand verzwakte materiaal van het filter is door deze druk opengebarsten. Brandstofleidingsysteem De loop van de brandstoftoevoerleiding van de hulpmotoren ging na de snelafsluiter onderaan de dagtank direct door het dek naar beneden. De gehele leiding bevond zich onder het dek van de hulpmotoren en was totaal ongeveer 15 á 20 meter lang. De toevoer leiding kwam pas bij de hulpmotoren weer bovendeks en was daar aangesloten op het brandstofsysteem van de hulpmotoren. Er zou dus geen statische brandstofdruk van de toevoerleiding op zich op de lekopeningen van de hulpmotor zijn gekomen wanneer de snelafsluiter op de tank goed af zou sluiten (bevind zich onderaan de tank). Dit is ook geconstateerd door de inspectie, bij een goed afsluitende afsluiter op de tank lekte er geen brandstof uit de bij de motor losgehaalde toevoer leiding. Voor de loop van de retourleiding geldt hetzelfde met dit verschil dat deze bovenin de dagtank uitkomt. Wanneer de toevoer dicht staat en het brandstofsysteem bij de motor lekt, loopt van de retourleiding wel een gedeelte leeg. De inspectie heeft vastgesteld dat na het loshalen van de retour leiding (na circulatie van de brandstof door het leidingsysteem) aan de motor er ongeveer 3 liter brandstof uitloopt en dan stopt met lekken. Brandstofsnelafsluiter Na de brand was er volgens verklaringen geringe brandstoflekkage op de stuurboordhulpmotor. Door de inspectie is met het testen van de snelafsluiter naderhand vastgesteld dat deze niet altijd goed afdichtte op de veerdruk alleen. Bij de eerste keer van een serie van drie testen bleef de afsluiter behoorlijk lekken. Het is dus mogelijk dat de afsluiter gelekt heeft tijdens de brand. Opening in de brandstofretourleiding Een gesoldeerde verbinding in de brandstofretour van de stuurboordhulpmotor is door de brand losgekomen. De hierdoor ontstane opening bevond zich op dezelfde hoogte als het gat in het filter. Het is mogelijk dat er met een lekkende snelafsluiter op de tank via deze opening brandstof heeft gelekt. Pagina 20 van 37 20

22 Het onderzoeksrapport van de rederij bevestigt dat het hier ging om een met tin gesoldeerde verbinding. Voorsmeerpomp De voorsmeerpomp draait niet wanneer de motor draait, bij een black-out draait de pomp zeker niet (gevoed door hoofdbord). Tijdens de brand heeft de pomp dus niet gedraaid en zo de brand niet gevoed. Flexibele slangen De reserveslangen van de hulpmotoren waren van een origineel type geleverd door de vertegenwoordiger van de motorfabrikant. Volgens de rederij bevonden zich dezelfde slangen op de motoren. 7.4 Brand bestrijding De bemanning De brand en de rookontwikkeling was bij de ontdekking ervan al te groot om nog met de aanwezige mobiele brandblusmiddelen de brand te bestrijden volgens de bemanning. De bemanning neemt dan maatregelen die verdere uitbreiding van de brand voorkomen, en maakt zich klaar om CO2 toe te laten. De hulpdiensten Als de brandweer aan boord komt neemt deze na overleg het commando over. Er wordt besloten om de brand aan te vallen met schuim. In eerste instantie was het een kleine brand die hiermee snel te blussen zou zijn. De incidentbestrijdingsvaartuigen van het Havenbedrijf die bij het schip waren zouden direct schuim moeten kunnen leveren aan de brandweer. Vanwege een defect aan boord van één van de vaartuigen vergde het meer tijd voordat er schuim beschikbaar was. De vaste brandblusinstallatie van de machinekamer van het schip (met blusgas CO2) was klaar voor gebruik. Er werd echter bewust geen gebruik van gemaakt door de brandweer. De brandweer laat, als er alternatieve blusmiddelen voorhanden zijn, bij een ontwikkelde brand bij voorkeur geen CO2 toe 4. Een ontwikkelde brand is volgens hen een brand waarbij er al een dikke rooklaag aanwezig is. De voornaamste reden om geen CO2 toe te laten is voor de brandweer het risico van een explosie. De explosie kan volgens de brandweer ontstaan als bij een gevorderde brand CO2 wordt toegelaten in een ruimte waar zich onverbrande brandbare gassen (veroorzaakt door onvolkomen verbranding) bevinden zoals koolmonoxide (CO). De blaasmonden van het vaste leidingwerk van de CO2 blusinstallatie bevinden zich tegen het onderdeks, daar waar ook de brandbare gassen zich verzamelen. Het toelaten van CO2 kan statische elektriciteit opwekken wat gepaard kan gaan met vonken. Deze vonken kunnen volgens de brandweer een explosie van de brandbare gassen veroorzaken. Het bovenstaande is de visie van de brandweer en van het Havenbedrijf, de onderbouwing is theoretisch, het komt niet voor in hun les of leerstof. 4 Wat verder meespeelde is de ervaring van de brandweer dat de brandwerendheid en gasdichtheid van compartimenten vaak niet in orde is in gebouwen en schepen. En dat het meer tijd kost om een brand te blussen met CO2 omdat men lang moet wachten totdat de temperatuur voldoende is gedaald alvorens een ruimte weer te betreden. Pagina 21 van 37