uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

Transcriptie

1 27e jaargang, 2008 nr 35 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

2 Inhoud Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Videothermography, complex regional pain syndrome in the picture S.P. Niehof, F.J.P.M. Huygen, F.J. Zijlstra 5 De behandeling van chronische pijnpatiënten door de eerstelijnspsycholoog: Een inventarisatie Maaike J. de Boer & Gerbrig J. Versteegen 12 Boekbespreking - Clinical Management of Bone and Joint Pain P.C. Willems 20 Referaten - Diagnostic criteria and follow-up parameters in complex regional pain syndrome type 1 a Delphi survey Drs. Susan Collins 22 - The role of TNF alpha in patients with chronic low back pain a prospective comparative logitudinal study Dr. Frank J.P.M. Huygen 23 - The use of electromyography to predict functional outcome following transforaminal epidural spinal injections for lumbar radiculopathy Dr. Koen van Boxem 24 - Evidence for a biopsychosocial influence on shoulder pain: Pain catastrophizing and cathechol-o-methyltransferase (COMT) diplotype predict clinical pain ratings. Dr.E.A.Joosten 26 - Effects of stress on pain threshold and tolerance in children with recurrent abdominal pain Prof. Dr. D. Tibboel 30 NVBP-bestuur 32 Congresagenda 34 Coverfoto: Ratten astrocyten in een Petrischaaltje. Astrocyten die mogelijk een rol spelen in chronische neuropathische pijn, zijn in een laboratorium-schaaltje gebracht en aangekleurd met een antilichaam tegen het cytoskelet eiwit GFAP (glial fibrillary acidic protein). Deumens, R., Joosten, E.A.J. Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, Academisch ziekenhuis Maastricht 3 27 (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC s en aan Belgische collega s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, jpat@sane.azm.nl Telefoon , fax Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, wwa.zuurmond@vumc.nl Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax sre@sane.azm.nl Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon , fax Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan AH Maastricht-Airport Telefoon: info@andidruk.nl Website: Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon , fax info@nvbp.nl Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5 - DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: pijn@sane.azm.nl. Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4

4 Videothermography, complex regional pain syndrome in the picture S.P. Niehof 1,4, F.J.P.M. Huygen 2,4, F.J. Zijlstra 3,4 Samenvatting Op 3 oktober 2007 verdedigde Sjoerd Niehof zijn proefschrift, getiteld Videothermography: Complex Regional Pain Syndrome in the picture? in het Erasmus MC. De promotor van dit proefschrift was Prof. J. Klein, hoofd van de afdeling Anesthesiologie en de copromotoren waren Dr. F.J. Zijlstra, hoofd onderzoek Experimentele Anesthesiologie en Dr. F.J.P.M. Huygen, hoofd Pijnbehandelcentrum. In dit proefschrift worden diverse studies beschreven waarbinnen thermografie als meetinstrument voor het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) gevalideerd wordt. De studies vonden plaats op het Pijnbehandelcentrum van het Erasmus MC binnen het TREND (Trauma RElated Neural Dysfunction) consortium. Dit kennis consortium stelt zich ten doel onderzoek naar CRPS te integreren. In dit artikel zal een verkorte uiteenzetting worden gegeven van de belangrijkste bevindingen beschreven in het proefschrift. 1 Achtereenvolgens zal de inzet van thermografie als diagnostische methode, als monitoring methode en als middel om meer inzicht in de pathosfysiologie van CRPS te krijgen, beschreven worden. Summary On the third of Oktober Sjoerd Niehof defended his PhD-thesis Videothermography: Complex Regional Pain Syndrome in the picture? at the university of Rotterdam. The supervisor was Prof. Dr. J. Klein professor and chair of Anaesthesiology Erasmus MC and co-supervisors were Dr. F.J. Zijlstra head of the Experimental Anaesthesiology and Dr. F.J.P.M. Huygen head of the Pain Treatment centre Erasmus MC. In this thesis several studies are described which investigated thermography as an assessment instrument to be used in Complex Regional Pain Syndrome (CRPS). The studies took place at the Pain Treatment centre within the TREND (Trauma RElated Neural Dysfunction) consortium. The main purpose of this knowledge consortium is to gain insight in pathophysiology of CRPS. In this article a short description is given of the main findings of the thesis. Successively the application of thermography as a diagnostic tool, the use of thermography as a monitoring tool will be discussed and the use of thermography as a tool to elucidate more insight in the pathophysiology of CRPS will be addressed. Inleiding Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een aandoening gekenmerkd door pijn, sensorische, vasomotorische, sudomotore, motorische en trofische stoornissen van een extremiteit. Onderscheid wordt gemaakt in CRPS type 1 en type 2. Bij type 1 is er geen aantoonbaar zenuwletsel, bij type 2 is er een aantoonbaar zenuwletsel. Figuur 1 Huidige hypothese over het mechanisme achter vasomotore verstoring in CRPS 1 Fysicus, Onderzoeker Experimentele Anesthesiologie, Erasmus MC; 2 Anesthesioloog, Hoofd Pijn Behandel Centrum, Erasmus MC; 3 Farmacoloog, Hoofd Experimentele Anesthesiologie, Erasmus MC; 4 Groepsleden TREND (Trauma RElated Neuronal Dysfunction) 5 27 (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

5 Het is een invaliderende aandoening die een grote invloed heeft op de kwaliteit van leven met een incidentie van ongeveer 4300 nieuwe patiënten per jaar binnen Nederland. 1 De diagnose van CRPS is gebaseerd op criteria. 2 In Nederland wordt met name gebruik gemaakt van de Veldman, IASP en Bruehl criteria. De variatie in criteria sets en de subjectiviteit die gepaard gaat met het vaststellen van sommige symptomen maakt een meer objectievere methode wenselijk. 3 Er is behoefte aan een objectieve meettechniek die in staat is CRPS te diagnosticeren en/of te monitoren in de tijd. Mogelijk geeft een dergelijk instrument ook mogelijkheden om meer inzicht te verkrijgen in de pathofysiologische mechanismen van CRPS. Eerdere studies wijzen uit dat CRPS patiënten zowel een lokale ontsteking (op basis van de gemeten mediatoren IL-6 en TNFa), 4-6 als autonome verstoringen hebben (Central Sensitisation). Verder heeft onze onderzoeksgroep recent vastgesteld dat er een verstoring is in de NO/endotheline balans en dat er waarschijnlijk een endothele dysfunctie is. 7 Al deze fenomenen kunnen een bijdrage leveren aan de vasomotore dysfunctie. Voor een schematische voorstelling zie figuur 1. Deze vasomotore afwijking is indirect te meten met thermografie middels het effect van doorbloeding op huidtemperatuur De techniek voorziet in een contactloze huidtemperatuur meting. Thermografie levert een 2 dimensionale afbeelding met daarin de temperatuur van pixels van de huid op bijv. een extremiteit. Voor een voorbeeld van een thermografische opname zie figuur 2. De nauwkeurigheid waarmee temperatuur gemeten kan worden is zeer hoog, 0.07 C, waarbij 1 pixel 0.8x0.8mm huid representeert. 14 Thermografie is een fysiologische meting, waarbij het grootste probleem het kwantificeren van de gemeten temperatuur afwijkingen is. De meest gebruikte en voor de hand liggende methode is om de thermografische afbeeldingen visueel kwalitatief te beoordelen. Hoewel deze methodiek vaak wordt toegepast, is nooit gedegen onderzoek gedaan naar de validiteit. 15 Naast een rekenkundig gemiddelde zijn er weinig rekenmethoden bestudeerd waarvan verwacht kan worden dat ze de verschillen in temperatuur optimaal kunnen kwantificeren. De beoordeling van thermografische opnamen wordt nog moeilijker als het gaat om een reeks van thermografische opnamen. Deze reeks is in staat om in de tijd een temperatuurverloop van bijvoorbeeld een extremiteit in kaart te brengen. Een reeks van thermografische opnamen is bij uitstek geschikt om meer inzicht te verkrijgen in de pathofysiologie, bijv. door een specifiek gedeelte van de vasomotore regelkring te verstoren. Om videothermografie als meetinstrument binnen CRPS te valideren, werden vier ontwikkelingsfasen doorlopen; de zogenaamde initiële, potentiële, monitoring en diagnostische fase 1.) In de initiële fase werd de herhaalbaarheid en betrouwbaarheid van de metingen binnen gezonde vrijwilligers bepaald. 2.) In de potentiële fase werd het onderscheid tussen CRPS patiënten en gezonde vrijwilligers bestudeerd en de relatie met symptomen van CRPS vastgesteld. 3.) In de monitoring fase werd gekeken of thermografie in staat is om behandeling en hun effecten op CRPS patiënten vast te stellen. 4.) In de diagnostische fase is gekeken of statische thermografie als diagnostisch middel zijn bijdrage kan leveren. 16 Er werden twee methoden van meting ontwikkeld en geëvalueerd: i) Statische videothermografie, dit is een thermografische opname van een extremiteit in een Figuur 2 Thermografische opname van een CRPS patiënt stabiele situatie van temperatuurregulatie van het menselijk lichaam en ii) Dynamische videothermografie, dit betreft het maken van een serie thermografische opnames tijdens het toepassen van verstorende effecten op de temperatuurregulatie van het menselijk lichaam. Resultaten Artikel Reliability of observer assessment of thermographic images in Complex Regional Pain Syndrome type 1 (Statische videothermografie, initiële en potentiële fase). 17 Inleiding, methodiek: De meeste gebruikte manier van beoordelen van thermografische afbeeldingen is kwantificering van temperatuurafwijking middels beoordelaars. Vijfendertig beoordelaars werden gevraagd om de verschillen tussen, in willekeurige volgorde aangeboden paren handen van CRPS patiënten (n=13) en gezonde controles (n=13), te beoordelen op een schaal van 0 tot 10. Elke afbeelding werd twee keer beoordeeld door dezelfde beoordelaar. Met behulp van deze gegevens kon door middel van ROC (Receiver opperative curve) de sensitiviteit, specificiteit, betrouwbaarheid uitgedrukt in AUC (Area Under the Curve) en reproduceerbaarheid (intraclass correlatie) van een score gegeven door een beoordelaar bepaald worden. Ook effecten van de kleuren in het plaatje alsmede de rangnummers van de plaatjes op de score van de beoordelaars werden geanalyseerd (intra class correlatie). Resultaten: De sensitiviteit was 71% en de specificiteit was 85% met een gebied onder de curve van De interobserver betrouwbaarheid was 0.49 (p<0.001). De intraobserver betrouwbaarheid was 0.50 (p<0.001). De kleur rood was significant geassocieerd met de score (r=0.86; p<0.001), alhoewel deze maar 37% van het totale kleurenpallet uitmaakte. Het rangnummer van het plaatje was niet gecorreleerd aan de score. Conclusie: geconcludeerd kan worden dat, hoewel het gekozen kleurenpallet een gedeelte van de variantie in de score verklaart, deze studie aangetoond heeft dat beoordelaars goed in staat zijn om onderscheid te maken tussen thermografische plaatjes van CRPS1 aangedane handen en handen van gezonde controles. Evenwel is de betrouwbaarheid en de reproduceerbaarheid te laag om bruikbaar te zijn in de kliniek. In een volgende studie werd een mathematische methode ontwikkeld om de temperatuurverschillen te berekenen. Artikel Computer assisted skin videothermography is a high sensitive quality tool in the diagnosis and monitoring of complex regional pain syndrome type I (statische videothermografie, initiële, potentiële en monitor fase). 18 6

6 Inleiding, methodiek: in deze studie werden gezonde vrijwilligers (n=13) vergeleken met CRPS1 patiënten (n=18) gebruikmakend van een nieuw ontwikkeld mathematisch model. De sensitiviteit, specificiteit ROC analyse, 19,20 betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid (intraclass) werd onderzocht. Het nieuwe mathematische model werd vergeleken met conventionelere mathematische methodes (zoals gemiddelde) die de verschillen in temperatuur tussen thermografische opnamen berekenen (ROC analyse). Verder werd de relatie tussen thermografische metingen, pijn en ziekteduur onderzocht. Resultaten: de gemiddelde temperatuur berekening op thermografische opnamen heeft nauwelijks onderscheidend vermogen. De ratio berekening van de thermografische opnamen heeft een significant onderscheidend vermogen alsmede de berekende asymmetrie factor. De laatste heeft een sensitiviteit van 92% en een specificiteit van 94% met een AUC van De betrouwbaarheid van de meting bij 5 gezonde vrijwilligers met achtereenvolgende opnamen gedurende 5 dagen gaf een intraclass correlatie van 0.78 (P< 0.02). Dezelfde vergelijking, maar dan 6 weken later, gaf een intraclass correlatie van 0.86 (p<0.01). Conclusie: deze resultaten laten zien dat, in vergelijking met de conventionele beoordelings methoden, meer uitgebreide mathematische methoden de voorkeur verdienen. Ze hebben een hoger onderscheidend vermogen, een betere betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid. In een volgende studie werden deze en andere mathematische methoden in een grootschalige studie getoetst op hun bruikbaarheid in de vroege diagnostiek van CRPS patiënten. Artikel Skin surface temperature to differentiate between Complex Regional Pain Syndrome type 1 fracture patients and fracture patients with and without symptoms 21 (Statische videothermografie, diagnostische fase); Inleiding, methodiek: In deze studie werden in totaal n=120 fractuur patiënten geïncludeerd en gemeten met thermografie. N=24 patiënten voldeden aan de Bruehl criteria en n=84 patiënten hadden klachten maar voldeden niet aan de Bruehl criteria. Daarnaast waren er n=12 willekeurige gekozen patiënten zonder enige vorm van klacht anders dan de breuk die diende als controle groep. De symptomen per groep, ingedeeld in de categorieën sensorisch, vasomotorisch, sudomotorisch/oedeem en motorisch/trofisch, werden onderling getoetst middels crosstabs chi-square. De verschillen in temperatuur, zoals berekend middels diverse mathematische methoden toegepast op de thermografische opnamen, werden middels one-way analysis of variance (ANOVA) getoetst waarbij Bonferonni-correctie werd toegepast om de groepen onderling te kunnen vergelijken. De diagnostische waarde van thermografie voor CRPS patiënten werd berekend middels ROC en uitgedrukt in de sensitiviteit, specificiteit, positieve voorspellende waarde, negatieve voorspellende waarde en AUC (area under the curve, oppervlakte onder de curve). Resultaten: De patiënten werden met een ziekteduur van gemiddeld 16 weken (11.4 S.D) geïncludeerd in de studie. De CRPS patiënten hadden gemiddeld een significant hogere pijnscore dan de groep met klachten, resp. 5.9 VAS pijn versus 4.8 VAS pijn. De groep met klachten, maar zonder de diagnose CRPS, liet op de symptomen gerapporteerd door de patiënt in de categorie Sensorische, Sudomotorische en Motor/trofische hoge afwijkingen zien en op de vasomotorische de minste afwijking. Bij de symptomen, zoals vastgesteld door de arts, waren de sensorische en vasomotorische afwijkingen het grootst terwijl er nauwelijks verschillen op te merken waren in de sudomotorische/oedeem en motorische/trofische afwijkingen. De vasomotorische afwijkingen zoals gemeten met de thermografische camera en berekend met verschillende mathematische methoden lieten een significant verschil zien tussen CRPS patiënten en de patiënten met klachten maar zonder CRPS1. Bij verdere analyse op basis van ROC was de hoogste sensitiviteit 71%, de hoogste specificiteit 64%, de positieve voorspellende waarde maximaal 35% en de negatieve voorspellende waarde 83%, waarbij de hoogste AUC 0.65 was. Conclusie: er werd een uitgebreid pakket aan mathematische berekeningen ontwikkeld om de verschillen in temperatuur van thermografische opnamen te berekenen. Desondanks werd er een matige AUC gevonden. Daarom moet men concluderen dat de bruikbaarheid van huidoppervlakte temperatuur metingen, met behulp van statische videothermografie, om onderscheid te maken tussen acute CRPS1 fractuur patiënten en fractuur patiënten met en zonder klachten, beperkt is en alleen kan worden toegepast om als aanvulling bij de diagnostiek de dienen. In een volgende studie werd gekeken of de verschillen zoals gemeten met statische thermografie vergroot kunnen worden middels dynamische thermografie. Artikel Thermography imaging during static and controlled thermoregulation in complex regional pain syndrome type 1: diagnostic value and involvement of the central sympathetic system (dynamische videothermografie, initiële, potentiële en diagnostische fases); 22 Inleiding, methodiek: Het is bekend dat de vasomotore afwijkingen bij CRPS patiënten, uitgedrukt in temperatuurverschil tussen extremiteiten, onderhevig zijn aan veranderingen. 23 In deze studie werd gekeken of deze temperatuurverschillen beïnvloed kunnen worden door de directe omgevingstemperatuur van de patiënt te beïnvloeden middels een thermopak. Met name de invloed van het sympathische systeem op de temperatuur werd bestudeerd. De vraag was of deze temperatuur beïnvloeding leidt tot een groter onderscheid van patiënten t.o.v. controles. Verder was de vraag of dit onderscheid aanwijzingen geeft over een gedeelte van de pathofysiologie vasomotore afwijking bij CRPS1 patiënten. Afkoeling van gehele lichaam en vervolgens algehele verwarming (temperatuur provocatie) werd geïnduceerd in 12 CRPS1 patiënten en in 8 controles, met als doel een toename of afname van de sympathische vasoconstrictor activiteit te bewerkstelligen. Van diverse mathematische methoden werd de sensitiviteit en specificiteit berekend. Resultaten: Het verschil in temperatuur tussen de vingertoppen van de handen van CRPS1 patiënten verhoogde significant tijdens provocatie van het sympathische systeem. Bij baseline meting, zonder provocatie en bij kamertemperatuur was de temperatuur 0.43ºC ( ºC) voor controles en 0.37ºC ( ºC) voor patiënten. Het temperatuurverschil tussen de handen van CRPS1 patiënten verhoogde significant tijdens deze temperatuur provocatie. Zie voor een voorbeeld van een patiënt figuur 3. Er was geen significant verschil in tem (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 peratuur tussen een paar handen bij zowel de maximale als minimale vasoconstrictie toestand in zowel de patiënt groep als de controle groep. Een verhoging van het temperatuurverschil tussen handen geven aan dat het sympatische systeem betrokken is bij the pathofysiologie van CRPS1 patiënten. Waarschijnlijk is deze methode meer informatief in de diagnose en het monitoren van CRPS1 patiënten. Het verschil in temperatuur tussen de vingertoppen nam bij controles 0.95ºC ( ºC) toe. Bij patiënten was dit verschil 2.50ºC ( ºC). Bij maximale en minimale vasoconstrictie, namelijk bij een pak temperatuur op resp. 15ºC en 42ºC, was het temperatuurverschil tussen de vingers niet significant veranderd tussen controles en CRPS patiënten. De sensitiviteit steeg van 76% naar 92% en de speciviciteit van 38% naar 75% met een AUC stijging van 0.48 naar Conclusie: Het onderscheidend vermogen tussen controles en patiënten stijgt significant bij temperatuur provocatie. Dit verschil verdwijnt bij maximale en minimale vasoconstrictie. Deze studie bevestigt dat er een duidelijke centrale vasomotore afwijking bij CRPS te constateren is. Verder laat deze studie zien dat het vaatbed van CRPS patiënten nog steeds in staat is te verwijden en te vernauwen. De volgende stap was om op zoek te gaan naar een methodiek om de vasomotore afwijking van patiënten verder in kaart te brengen. Artikel Pilot study to express disease-related blood flow changes in CRPS1 patients. A comparison with nerve injury patients and healthy controls. (Dynamische videothermografie, ontwikkel fase) In press; Inleiding, methodiek: In deze pilot studie werd een meetopstelling getoetst waarmee het mogelijk is om lokale vasomotore afwijkingen in CRPS1 te meten. De handpalmen van beide handen van gezonde vrijwilligers (n=16), zenuwletsel patiënten (n=5) en een CRPS1 patiënt (n=1), werden op een koude plaat geplaatst. Deze koude plaat verstoorde de lokale temperatuurregulatie van de extremiteit en provoceerde een zogenaamde koude geïnduceerde vasodilatatie (CIVD). De CIVD reactie is het meest sprekend in de vingertoppen. De reproduceerbaarheid van de CIVD reactie van digit 1 digit 5 is laag, daarom werden digit 3 tot en met digit 4 geanalyseerd. Op deze resultaten werd een wiskundige functie berekend op de CIVD reactie om vergelijking tussen de groepen mogelijk te maken. De parameters van deze wiskundige benadering werden onderling middels een gepaarde t-toets vergeleken en de correlatie tussen de vingers werd berekend. Resultaten: In 4 van de 5 zenuwletsel patiënten kon in het zenuwletsel gebied geen CIVD reactie gevonden worden. De CIVD reactie van de gezonde hand van een zenuwletsel patiënt was niet significant verschillend met die van een hand van een gezonde vrijwilliger. In de gezonde vrijwilligers was de CIVD reactie niet significant verschillend tussen de handen. De resultaten van de CIVD reactie in de CRPS1 patiënt geven aan dat de lokale vasomotore regulatie waarschijnlijk verstoord is. Conlusie: Deze methode moet nog verder worden bestudeerd. In de toekomst is het misschien mogelijk om deze techniek te gebruiken om het mechanisme achter de verstoorde doorbloeding in de CRPS1 extremiteit te achterhalen. De toepassing van thermografie als een monitor van farmacologisch ingrijpen is bestudeerd in het laatste artikel in het proefschrift. Figuur 3 Representatieve thermografische opames van een patiënt gedurende de temperatuur provocatie. Linker kolom afbeeldingen van de contralaterale zijde en in de rechter kolom afbeeldingen van de CRPS hand. A,A1 thermografische opnamen in rust, nauwelijke verschil in temperatuur. C, C1 thermografische opname tijdens vasoconstrictie de verschillen zijn nu evident. Artikel Vasodilative Effect of Isosorbide Dinitrate Ointment in Complex Regional Pain Syndrome type 1 (Statische videothermografie, monitor fase); 24 Inleiding, methodiek: 5 vrouwelijke CRPS patiënten met een gemiddelde leeftijd van 50 jaar (7.1 SD) en een ziekteduur van gemiddeld 40 (24 SD) maanden werden gediagnosticeerd op basis van de Bruehl criteria. Patiënten smeerden 4 keer per dag zalf met isosorbide dinitrate (ISDN), een donor van het vasodilaterende stikstofoxide (NO). Per keer werd 1 gram zalf gebruikt met 10% (10mg) werkzame stof gedurende 10 weken. Wekelijks werden o.a. thermografische opnamen en pijn uitgedrukt in VAS gemeten Resultaten: binnen twee weken werd een gemiddelde, significante, temperatuurverhoging van 4ºC geconstateerd in de CRPS extremiteit. Na 10 weken behandeling verlaagde de gemiddelde VAS van 41 (10 SD) naar 34 (15 SD). Voor een voorbeeld van een thermografische afbeelding zie figuur 4. Conclusie: in deze open label studie werd voor het eerst een NO donor gebruikt om vaatverwijding te induceren in CRPS patiënten. Alhoewel de rol van NO in CRPS patiënten verder onderzocht moet worden, heeft een in vitro studie aangetoond dat interferon-y gestimuleerde perifere bloedmonocyten een verhoogde productie van NO laten zien. Ook is duidelijk geworden dat thermografie bij uitstek geschikt is om veranderingen in doorbloeding gedurende de behandelingsweken in kaart te brengen. In een vorige studie hebben wij laten zien dat er een inverse relatie bestaat tussen verhoogde ET-1 en verlaagde NOx bij het vergelijken van CRPS blaarvocht met blaarvocht uit de niet-aangedane (contralaterale) hand of voet. Hopelijk geeft deze behandeling verlichting aan CRPS patiënten. Momenteel wordt een dubbel geblindeerde gerandomiseerde studie afgerond bij CRPS patiënten. 8

8 Figuur 4 Representatieve thermografische opname van een CRPS hand, linker kolom, voor en na aanbrengen van ISDN zalf. Rechterkolom, de contralaterale zijde van dezelfde patiënt, voor en na toepassing van ISDN zalf. Het systemische effect van ISDN is duidelijk herkenbaar aan de temperatuur verhoging in beide handen. Discussie Het primaire doel van dit proefschrift was om thermografie te evalueren in het stellen van de diagnose CRPS, het monitoren in de tijd van CRPS patiënten en meer inzicht te verkrijgen in de pathofysiologie. Diagnostische waarde. Hoewel de ontwikkelde mathematische methoden om thermografische beelden te analyseren niet perfect zijn, is naar onze mening de statische thermografische meting niet specifiek genoeg om de diagnose te stellen bij CRPS1 patiënten. Een verhoging in temperatuurverschil tussen CRPS1 aangedane en contralaterale extremiteiten werd gevonden door gebruik te maken van gecontroleerde verstoring van de thermoregulatie. Om die reden is het waarschijnlijk dat een verbetering in diagnostische waarden verkregen kan worden wanneer het sympathische systeem wordt geprovoceerd. In conclusie, dynamische thermografie moet verder worden ontwikkeld. Monitoren van CRPS1 gedurende farmacotherapie. Thermografie is in staat om de effecten van therapeutische interventies te monitoren. Statische thermografische metingen geven bijvoorbeeld aan of farmacotherapie gericht op vasodilatatie succesvol is. Een punt moet worden benadrukt: de temperatuur van een extremiteit van een patiënt heeft de neiging te fluctueren gedurende de tijd. Als een kwantitatieve relatie nodig is, wordt het aanbevolen om een dynamische meting te verrichten. Pathofysiologie. Thermografische metingen waren in staat om te laten zien dat temperatuur, en daardoor, de bloeddoorstroming verstoord was in de gehele extremiteit. De vergroting in temperatuurverschil, gevonden gedurende gecontroleerde verstoring van thermoregulatie, geeft aan dat het sympatische systeem betrokken is bij CPRS. Bij maximale en minimale verstoring van thermoregulatie kon echter geen significant verschil in temperatuur tussen extremiteiten worden gevonden. Bij het toepassen van een Nitric oxide donor wordt in CRPS patiënten vaatverwijding gezien. Hieruit volgt de conclusie dat het lokale vasculaire systeem, tenminste voor een gedeelte, nog steeds in staat is om te vernauwen en te dilateren. De betrokkenheid van lokale ontsteking op het temperatuurverschil werd bevestigd doordat door het toedienen van anti-tnf-a, het temperatuur patroon normaliseerde in patiënten. Voor een schematische voorstelling van de bevindingen zie figuur 5. Naast de meettechnieken, beschreven in dit proefschrift en bestudeerd binnen CRPS, zijn er nog tal van aandoeningen binnen de geneeskunde waarin thermografie een plaats zou kunnen krijgen. In de toekomst zal dan ook gewerkt worden aan het verder bestuderen van enkele van deze toepassingen. De toepassing waarbij bestudeerd is of thermografie voorspelt of een lokaal regionale blokkade juist geplaatst is verdiend zeker aandacht. 25 Dankbetuiging Deze studies vonden plaats binnen het TREND (Trauma RElated Neuronal Dysfunction) consortium. Dit is een kennis consortium dat onderzoek naar CRPS integreert (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

9 Figuur 5 Onderdelen van de pathofysiologie die werden bestudeerd in bovenstaande studies. Het project is gesteund door een subsidie van de Nederlandse overheid (BSIK03016) en het Algesiologisch onderzoeksinstituut. Correspondentieadres Dr. S.P. Niehof Experimentele Anesthesiologie Erasmus MC Kamer EE2393 Erasmus MC (faculteitsgebouw) Postbus CA Rotterdam Telefoon : s.niehof@erasmusmc.nl Digitale versie proefschrift: Literatuur 1. de Mos, M., A.G. de Bruijn, F.J. Huygen, J.P. Dieleman, B.H. Stricker and M.C. Sturkenboom, The incidence of complex regional pain syndrome: A population-based study. Pain, Bruehl, S., R.N. Harden, B.S. Galer, S. Saltz, M. Bertram, M. Backonja, R. Gayles, N. Rudin, M.K. Bhugra and M. Stanton-Hicks, External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain, (1-2): p Baron, R. and W. Janig, Complex regional pain syndromes how do we escape the diagnostic trap? Lancet, (9447): p Huygen, F.J., A.G. De Bruijn, M.T. De Bruin, J.G. Groeneweg, J. Klein and F.J. Zijistra, Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm, (1): p Huygen, F.J., A.G. de Bruijn, J. Klein and F.J. Zijlstra, Neuroimmune alterations in the complex regional pain syndrome. Eur J Pharmacol, (1-3): p

10 6. Heijmans-Antonissen, C., F. Wesseldijk, R.J. Munnikes, F.J. Huygen, P. van der Meijden, W.C. Hop, H. Hooijkaas and F.J. Zijlstra, Multiplex bead array assay for detection of 25 soluble cytokines in blister fluid of patients with complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm, (1): p Groeneweg, J.G., F.J. Huygen, C. Heijmans-Antonissen, S. Niehof and F.J. Zijlstra, Increased endothelin-1 and diminished nitric oxide levels in blister fluids of patients with intermediate cold type complex regional pain syndrome type 1. BMC Musculoskelet Disord, : p Herry, C.L. and M. Frize, Quantitative assessment of pain-related thermal dysfunction through clinical digital infrared thermal imaging. Biomed Eng Online, (1): p Deng, Z.S. and J. Liu, Mathematical modeling of temperature mapping over skin surface and its implementation in thermal disease diagnostics. Comput Biol Med, (6): p Birklein, F., B. Riedl, B. Neundorfer and H.O. Handwerker, Sympathetic vasoconstrictor reflex pattern in patients with complex regional pain syndrome. Pain, (1): p Bruehl, S., T.R. Lubenow, H. Nath and O. Ivankovich, Validation of thermography in the diagnosis of reflex sympathetic dystrophy. Clin J Pain, (4): p Gulevich, S.J., T.D. Conwell, J. Lane, B. Lockwood, R.S. Schwettmann, N. Rosenberg and L.B. Goldman, Stress infrared telethermography is useful in the diagnosis of complex regional pain syndrome, type I (formerly reflex sympathetic dystrophy). Clin J Pain, (1): p Sherman, R.A., K.W. Karstetter, M. Damiano and C.B. Evans, Stability of temperature asymmetries in reflex sympathetic dystrophy over time and changes in pain. Clin J Pain, (1): p Burnham, R.S., R.S. McKinley and D.D. Vincent, Three types of skin-surface thermometers: a comparison of reliability, validity, and responsiveness. Am J Phys Med Rehabil, (7): p London, R.S., L. Murphy, M. Reynolds and P.J. Goldstein, Reliability of contact-thermogram reading services. J Reprod Med, (9): p Helm, F.C.T.v.d., A.C. Schouten, J.J.v. Hilten and J.Marinus, Trend assessment techniques, in Source document , Delft University of technology: Delft. p Niehof, S.P., F.J. Huygen, D.L. Stronks, J. Klein and F.J. Zijlstra, Reliability of observer assessment of thermographic images in complex regional pain syndrome type 1. Acta Orthop Belg, (1): p Huygen, F.J., S. Niehof, J. Klein and F.J. Zijlstra, Computer-assisted skin videothermography is a highly sensitive quality tool in the diagnosis and monitoring of complex regional pain syndrome type I. Eur J Appl Physiol, (5-6): p Hanley, J.A., Receiver operating characteristic (ROC) methodology: the state of the art. Crit Rev Diagn Imaging, (3): p Hanley, J.A. and B.J. McNeil, A method of comparing the areas under receiver operating characteristic curves derived from the same cases. Radiology, (3): p Niehof, S.P., A. Beerthuizen, F.J. Huygen and F.J. Zijlstra, Using skin surface temperature to differentiate between complex regional pain syndrome type 1 patients after a fracture and control patients with various complaints after a fracture. Anesth Analg, (1): p , table of contents. 22. Niehof, S.P., F.J. Huygen, R.W. van der Weerd, M. Westra and F.J. Zijlstra, Thermography imaging during static and controlled thermoregulation in complex regional pain syndrome type 1: diagnostic value and involvement of the central sympathetic system. Biomed Eng Online, : p Wasner, G., K. Heckmann, C. Maier and R. Baron, Vascular abnormalities in acute reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): complete inhibition of sympathetic nerve activity with recovery. Arch Neurol, (5): p Groeneweg, G., S. Niehof, F. Wesseldijk, F.J. Huygen and F.J. Zijlstra, Vasodilative effect of isosorbide dinitrate ointment in complex regional pain syndrome type 1. Clin J Pain, (1): p Galvin, E.M., S. Niehof, H.J. Medina, F.J. Zijlstra, J. van Bommel, J. Klein and S.J. Verbrugge, Thermographic temperature measurement compared with pinprick and cold sensation in predicting the effectiveness of regional blocks. Anesth Analg, (2): p (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

11 De behandeling van chronische pijnpatiënten door de eerstelijnspsycholoog: Een inventarisatie Maaike J. de Boer & Gerbrig J.Versteegen Pijnkenniscentrum, afdeling Anesthesiologie, Universitair Medisch Centrum Groningen Samenvatting Patiënten met chronische pijn kunnen baat hebben bij behandeling door een eerstelijnspsycholoog. Behandeling in de eerste lijn heeft de voorkeur, omdat patiënten op die manier hun ziekterol los kunnen laten. In de psychologische behandeling in de eerste lijn wordt veelal uitgegaan van het gevolgenmodel. Dit betekent dat pijnvermindering niet het doel is van de behandeling, maar dat de behandeling zich richt op de gevolgen van de pijn. Behandeling volgens het gevolgenmodel is voor patiënten veelal acceptabel. Het hier beschreven onderzoek bevestigt dit en laat zien dat zowel patiënten als eerstelijnspsychologen psychologische behandeling in de eerste lijn als een goede behandeloptie ervaren. Van deze behandelmogelijkheid wordt echter nog niet op grote schaal gebruik gemaakt. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn de beperkte financiële vergoeding, gebrek aan kennis over de mogelijkheden van de eerstelijnspsycholoog en de voorkeur van de patiënt. Na afloop van de behandeling was er bij de patiënten sprake van verbetering in het kunnen omgaan met problemen. Het is opvallend dat patiënten in de behandeling niet in sterke mate op de pijn georiënteerd waren, wat gezien kan worden als het resultaat van het werken vanuit het gevolgenmodel. Aanbevelingen voor het stimuleren van psychologische behandeling van chronische pijn door de eerstelijnspsycholoog worden besproken. Abstract Treatment of chronic pain patients by the primary care psychologist Chronic pain patients can benefit from treatment by the primary care psychologist. In many cases treatment in primary care is the treatment of choice, since psychological treatment in the medical setting holds the risk of patients maintaining their sick-role. Psychological treatment of chronic pain in primary care is usually based on the consequence-model. This means that the goal of the treatment is not pain relief. Instead, psychological treatment is aimed at the alleviation of the negative consequences of the pain. Treatment based at the consequence-model is usually acceptable to patients. The study discussed here confirms this and shows that patients as well as psychologists view psychological treatment in primary care as a good treatment option. However, only a minority of chronic pain patients are referred to the primary care psychologist. Possible reasons for this are financial restrictions, lack of knowledge of the expertise of the primary care psychologist and preference of the patient. After the treatment patients show improvement in their ability to cope with problems in general. It is striking that patients are not much focused at pain relief, which is in line with the consequencemodel. Recommendations for the promotion of psychological treatment of chronic pain in primary care are discussed. Inleiding Psychologische behandeling van pijnpatiënten vindt in veel gevallen plaats binnen de eerste lijn. De eerstelijnspsycholoog biedt laagdrempelig en vraaggericht een kortdurend behandelaanbod voor lichte tot matig ernstige klachten met een minimum aan wachttijd. 1 De eerstelijnspsycholoog is een gezondheidszorgpsycholoog, die tevens een praktijkopleiding met eerstelijnskwalificatie (eerstelijnspsycholoog NIP) heeft gevolgd. De eerstelijnspsycholoog is een generalist die uit de voeten kan met een diversiteit aan aanmeldingsklachten. Bij chronische pijn heeft psychologische behandeling door een eerstelijnspsycholoog de voorkeur omdat afhankelijkheid van het ziekenhuis op die manier voorkomen wordt. Wanneer een patiënt voor een afspraak met een psycholoog naar het ziekenhuis moet komen, blijft hij zichzelf ervaren als ziekenhuispatiënt. Ook zullen patiënten die voor psychologische behandeling in de ziekenhuissetting blijven een lagere drempel ervaren om opnieuw een consult bij een arts aan te vragen voor hun pijnklachten. Daarnaast is het in de eerste lijn voor de patiënt mogelijk om een lange termijn vertrouwensrelatie met een psycholoog op te bouwen, die ook beschikbaar is bij eventuele nieuwe problemen. Binnen het ziekenhuis is dat vaak niet haalbaar. 2 De eerstelijnspsycholoog kan behandeling bij de patiënt in de buurt aanbieden. De behandeling door de eerstelijnspsycholoog is gericht op het verminderen van psychische klachten en beperkt zich dus meestal tot problematiek op AS-I van de DSM classificatie. In de behandeling van patiënten met chronische pijn wordt veelal uitgegaan van het gevolgenmodel. 3 In dit model wordt de pijn als een gegeven beschouwd. Er wordt niet gespeculeerd over eventuele psychologische factoren die bijgedragen hebben aan het ontstaan van de pijn. De behandeling richt zich op de gevolgen van de chronische pijn. Pijnvermindering is niet de primaire doelstelling. Het gevolgenmodel sluit goed aan bij de beleving van de patiënt, waardoor de meeste patiënten een behandeling gebaseerd op dit model accepteren. 4 De behandeling is kortdurend, klachtgericht en gericht op het hier en nu. De eerstelijnspsycholoog heeft doorgaans geen wachtlijst. Patiënten kunnen meestal binnen enkele dagen terecht voor een eerste gesprek. Dit is met name bij patiënten met chronische pijn van groot belang, omdat een lange wachttijd de kans op terugval in een somatische gerichtheid vergroot. De eerstelijnspsycholoog werkt nauw samen met de huisarts. Volgens Samwel et. al. 2 dienen alleen die patiënten die een complexe of een gecombineerde behandeling nodig hebben binnen de tweedelijnszorg behandeld te worden. Als er tevens sprake is van AS-II problematiek ligt verwijzing naar een psychotherapeut (bijvoorbeeld binnen de GGZ) met ervaring met pijnbehandeling het meest voor de hand. Het is van belang dat de eerstelijnspsycholoog over voldoende vaardigheden en technieken beschikt om pijnpa- 12

12 tiënten te kunnen behandelen. In een enquête onder 67 eerstelijnspsychologen gaf 63% aan problemen te ervaren in het contact met pijnpatiënten als gevolg van onvoldoende specifieke kennis en vaardigheden. 5 Specifieke cursussen voor eerstelijnspsychologen kunnen een bijdrage leveren aan het trainen van eerstelijnspsychologen in de behandeling van patiënten met chronische pijn. Door het Pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen werd de cursus Pijn en pijnbehandeling voor de psycholoog in de eerste lijn verzorgd. De cursus bestond uit twee cursusdagen waarin de volgende onderwerpen aan de orde kwamen: geschiedenis van pijn, somatische achtergronden van pijn, diagnostiek, somatisatie, motiverende technieken, groepsbehandeling en multidisciplinaire behandeling. De cursus is geaccrediteerd in het kader van de overgangsregeling voor gezondheidszorgpsychologen. De deelnemers aan de cursus werd de mogelijkheid geboden om deel te nemen aan intervisiebijeenkomsten. De eerstelijnspsychologen die de cursus Pijn en pijnbehandeling voor de psycholoog in de eerste lijn hebben doorlopen werden opgenomen in een regionaal netwerk. De gegevens van deze psychologen zijn opgenomen in een verwijsgids voor huisartsen: Regiogids Pijn Noord Nederland. Deze verwijsgids is beschikbaar in boekvorm 6 en online op de website van het Pijncentrum UMCG ( Bij een verwijzing vanuit het Pijncentrum naar een eerstelijnspsycholoog wordt zoveel mogelijk gekozen voor een psycholoog uit het regionale netwerk. De verwijzing zelf wordt bij voorkeur door de huisarts gedaan, nadat door een arts of psycholoog van het Pijncentrum het advies voor psychologische behandeling met de patiënt besproken is en dit advies gecommuniceerd is naar de huisarts. Uit een onderzoek onder patiënten van het Pijncentrum UMC St Radboud bleek dat slechts 28% van de patiënten een advies voor verwijzing naar de eerstelijnspsycholoog opvolgde. Bij de verwijzing is het van groot belang dat er aandacht besteed wordt aan het doorbreken van somatische gerichtheid en het motiveren voor psychologische behandeling. 7 Een belangrijk knelpunt bij het verwijzen van pijnpatiënten vanuit een Pijncentrum naar een psycholoog in de eerste lijn is de beperkte vergoeding door de ziektekostenverzekering. Veel patiënten haken af als blijkt dat zij (een deel van) de kosten voor de behandeling zelf moeten betalen. Met ingang van 1 januari 2008 worden de kosten voor de eerstelijnspsycholoog vergoed vanuit de basisverzekering. Deze vergoeding betreft doorgaans maximaal 8 gesprekken met een eigen bijdrage. De drempel voor psychologische behandeling zal hierdoor voor veel patiënten mogelijk lager worden. Effectonderzoek naar de setting van de eerstelijnspsycholoog is schaars tot ontbrekend. Interpretatie van buitenlandse bevindingen worden gehinderd door het ontbreken van een duidelijke omschrijving van de wijze waarop een eerstelijnspsycholoog zich aldaar onderscheidt van bijvoorbeeld een counselor, maatschappelijk werker, SPVer of een vrijgevestigd psychotherapeut. 8 Het huidige onderzoek heeft tot doel inzicht te krijgen in de effecten van psychologische behandeling van chronische pijn door de eerstelijnspsycholoog. Tevens heeft het onderzoek tot doel de ervaringen van zowel patiënten als eerstelijnspsychologen met de behandeling te inventariseren. Methode Deelnemers Patiënten van het Pijncentrum van het Universitair Medisch Centrum Groningen die een advies voor behandeling door een eerstelijnspsycholoog kregen, werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten ontvingen een informatiefolder over het onderzoek en werden gevraagd een toestemmingsformulier te ondertekenen. Na het terugontvangen van het toestemmingsformulier werd de desbetreffende eerstelijnspsycholoog benaderd. De psycholoog ontving informatie over het onderzoek en werd gevraagd een antwoordkaart naar de onderzoeker te sturen op het moment dat de behandeling zich in de afrondingsfase bevond. Op dat moment werd een vragenlijst naar de patiënt en de eerstelijnspsycholoog gestuurd. Meetinstrumenten De vragenlijst voor de patiënt bestond uit een Visueel Analoge Schaal voor pijn, vragen over verbetering/ verslechtering in pijnklachten, belemmering door de pijn, het kunnen ontspannen, vermoeidheid en het gevoel problemen zelf aan te kunnen. Er werd gevraagd hoe men de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog ervaren had, wat de doelen van de behandeling waren en de mate waarin deze doelen in de behandeling bereikt waren en de mate waarin men er vertrouwen in had in de toekomst problemen zelf aan te kunnen. Tevens werden de Symptom Checklist 90 (SCL-90) 9 en de Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL) 10 afgenomen. Patiënten hadden de VAS, SCL-90 en PCCL eerder bij de multidisciplinaire beoordeling op het Pijncentrum ingevuld, zodat de scores na afloop van de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog vergeleken konden worden met de voormeting. De vragenlijst voor de eerstelijnspsycholoog bevatte vragen over de aard en duur van de behandeling, de wijze en reden van beëindiging van de behandeling, de motivatie en inzet van de patiënt, de doelen van de behandeling en de mate waarin deze doelen bereikt waren. Ook werd gevraagd naar door de eerstelijnspsycholoog ervaren knelpunten of problemen bij de behandeling van patiënten met chronische pijn in het algemeen. Analyse In verband met het kleine aantal patiënten 1 is gekozen voor kwalitatieve analyse van de gegevens. De scores op de VAS, SCL-90 en PCCL worden tegen elkaar afgezet om een indruk te krijgen van de relatieve verbetering bij de deelnemende patiënten. De ervaringen van zowel de patiënten als de eerstelijnspsychologen worden geïnventariseerd en beschreven. Resultaten Patiënten In een periode van tweeëneenhalf jaar werden veertien patiënten geïncludeerd in het onderzoek. Patiënten werden naar een psycholoog uit het regionale netwerk verwezen. Van de veertien geïncludeerde patiënten hebben zeven de behandeling en het onderzoek afgerond. Bij de zeven drop-outs was er in twee gevallen sprake van dat de patiënt na de intake bij de eerstelijnspsycholoog afhaakte. Drie patiënten werden uiteindelijk door de huisarts naar een ander type behandelaar verwezen en twee patiënten vielen af vanwege het niet retourneren van de vragenlijsten. Van de eerstelijnspsychologen van de (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

13 zeven patiënten die het onderzoek hebben doorlopen, hebben twee psychologen de vragenlijsten niet geretourneerd. Om die reden konden er slechts vijf eerstelijnspsychologen opgenomen worden in het onderzoek. Van de zeven patiënten die het onderzoek hebben afgerond varieerde de leeftijd van 22 tot 73 jaar, waarbij vijf van de zeven deelnemers ouder waren dan 45 jaar. De groep bestond uit zes vrouwen en één man. Zes patiënten waren gehuwd en één patiënt was alleenstaand. Wat opleiding betreft noemden drie patiënten basisschool, drie patiënten lager beroepsonderwijs en één patiënt hoger voorgezet onderwijs als hoogste opleiding. De behandeling De behandelduur varieerde van vier tot veertien gesprekken. In bijna alle gevallen (80%) werd de behandeling beëindigd vanwege het bereiken van een bevredigend resultaat. In alle gevallen werd de behandeling in onderling overleg beëindigd. Alle eerstelijnspsychologen hadden in de behandeling gebruik gemaakt van cognitiefgedragstherapeutische technieken. Behandeltechnieken die tevens gebruikt werden zijn psycho-educatie, ontspanningstraining, EMDR en inzichtgevende en steunende behandeltechnieken. In verband met het kleine aantal patiënten zijn de vooren nametingen per individu tegen elkaar afgezet in Tabel 1. Bij het bestuderen van deze data valt op dat drie van de zeven patiënten verbetering laten zien op de SCL-90. Bij de PCCL gaven vijf van de zeven patiënten verbetering aan op de subschalen Catastroferen, Pijncoping en Interne pijnbeheersing. Op de subschaal Externe Pijnbeheersing van de PCCL gaven even veel patiënten verbetering als verslechtering aan. Verder valt op dat bijna alle patiënten (met uitzondering van de twee patiënten die deze vraag open lieten) aangaven na de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog minder pijn te ervaren (VAS scores). Deze verbetering varieerde van één tot vier punten op de Visueel Analoge Schaal. Bij één patiënt was er sprake van een verslechtering op de VAS. Ervaringen van patiënten Het algehele oordeel van patiënten over de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog was overwegend positief tot zeer positief. Slechts één patiënt gaf een neutraal oordeel. Door vijf van de zeven patiënten werd het contact met de psycholoog als positief tot zeer positief ervaren. Twee van de zeven patiënten hadden een neutraal oordeel. De doelen van de behandeling zoals geformuleerd door de patiënten varieerden sterk. Doelen die patiënten zelf noemden waren leren omgaan met verdriet uit het verleden (3x genoemd), leren omgaan met de pijn (2x), leren ontspannen (2x), pijnvermindering (1x), vermindering van angst (1x), meer energie krijgen (1x) en leren omgaan met boosheid (1x). Drie van de zeven patiënten gaven aan dat de doelen van de behandeling volledig bereikt waren. Drie patiënten vonden dat de doelen gedeeltelijk bereikt waren en één patiënt vond dat de doelen nauwelijks bereikt waren. Vier van de zeven patiënten gaven aan er veel tot zeer veel vertrouwen in te hebben hun problemen in de toekomst zelf aan te kunnen. Twee patiënten hadden hier redelijk veel vertouwen in en één patiënt had er weinig vertrouwen in. De bevindingen over de verbetering/ verslechtering in pijnklachten, belemmering door de pijn, het kunnen Tabel 1 Voor- en nametingen op de SCL-90, PCCL en VAS pijn. N = 7. PP Voor Na Verbetering 1 SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn SCL-90 PSNEUR PCCL-Catastr PCCL-Pijncoping PCCL-Int Pijnbeh PCCL-Ext Pijnbeh VAS pijn Noot: = verbetering, = verslechtering, = gelijk gebleven, = missende data ontspannen, vermoeidheid en het gevoel problemen zelf aan te kunnen, staan vermeld in Tabel 2. Het valt op dat er met name verbetering plaatsvond in het zelf problemen aan kunnen. Ook gaf 43% van de patiënten aan een sterke verbetering te ervaren in pijnklachten, mate van belemmering door de pijn en het kunnen ontspannen. Met betrekking tot vermoeidheid gaf één patiënt aan een sterke verbetering te ervaren. Bij drie patiënten was er sprake van een kleine verbetering, bij twee patiënten was de vermoeidheid gelijk gebleven en één patiënt gaf aan dat de vermoeidheid een beetje was verslechterd. 14

14 Tabel 2 Verbetering danwel verslechtering volgens de patiënt na de behandeling door de eerstelijnspsycholoog. N = 7 Freq. % Pijn Sterk verbeterd 3 43 Beetje verbeterd 1 14 Gelijk gebleven 2 29 Beetje verslechterd 1 14 Sterk verslechterd 0 0 Belemmering Sterk verbeterd 3 43 Beetje verbeterd 0 0 Gelijk gebleven 2 29 Beetje verslechterd 2 29 Sterk verslechterd 0 0 Ontspannen Sterk verbeterd 3 43 Beetje verbeterd 3 43 Gelijk gebleven 0 0 Beetje verslechterd 1 14 Sterk verslechterd 0 0 Vermoeidheid Sterk verbeterd 1 14 Beetje verbeterd 3 43 Gelijk gebleven 2 29 Beetje verslechterd 1 14 Sterk verslechterd 0 0 Problemen Sterk verbeterd 5 71 aan kunnen Beetje verbeterd 1 14 Gelijk gebleven 1 14 Beetje verslechterd 0 0 Sterk verslechterd 0 0 Bij de open vraag over de resultaten van de behandeling gaven de patiënten uiteenlopende antwoorden. Twee van de zeven patiënten gaven aan zich sterker te voelen. Verder rapporteerden de patiënten verbetering in angst (1x), het kunnen ontspannen (1x), assertiviteit (1x), pijn (1x), omgaan met boosheid (1x) en omgaan met spanningen (1x), Ervaringen van eerstelijnspsychologen De psychologen beoordeelden zowel de motivatie van de patiënt bij aanvang van de behandeling als de inzet tijdens de behandeling als goed tot uitstekend. Als doelen in de behandeling noemden de eerstelijnspsychologen leren omgaan met pijn (5x genoemd), assertiever worden (2x), leren omgaan met verdriet uit het verleden (2x), leren omgaan met spanningen (1x), minder eisen aan zichzelf stellen (1x) en pijnvermindering (1x). Volgens de psycholoog werden in twee van de vijf gevallen de doelen volledig bereikt en in drie van de vijf gevallen werden de doelen gedeeltelijk bereikt. Bij de open vraag over de resultaten van de behandeling gaven de eerstelijnspsychologen aan dat er sprake was van verbetering in assertiviteit (3x), omgaan met pijn (3x), zelfvertrouwen (2x), pijn (1x), eisen aan zichzelf stellen (1x) en activiteitenniveau (1x). De eerstelijnspsychologen werden tevens gevraagd naar knelpunten of problemen waar zij in het algemeen bij de behandeling van patiënten met chronische pijn tegen aan lopen. Als reactie op deze vraag noemden zij: Cliënten met chronische pijn hebben vaak al vele hulpverleners bezocht, wat de problematiek beladen maakt. Enige rust en afstand kan een gunstig effect hebben op de spanning en de klachten. Cliënten met chronische pijn hebben een sterke behoefte om alles medisch te laten uitzoeken. Dit kan ondervangen worden door een nauwe samenwerking met huisarts en medisch specialist. Het vele moeten is iets wat je bij deze cliënten veel ziet. Ze schieten vaak letterlijk en figuurlijk in de kramp. Deze cliënten hebben vaak de neiging om bij pijn veel te rusten en om dan vervolgens op goede dagen weer te veel energie uit te geven. Cliënten met chronische pijn denken meer klachtcontingent dan tijdscontingent. Discussie Psychologische behandeling van chronische pijnpatiënten in de eerste lijn wordt door zowel patiënten als eerstelijnspsychologen als een goede behandeloptie ervaren, waar echter nog niet op grote schaal gebruik van gemaakt wordt. Uit het hier beschreven onderzoek blijkt dat patiënten overwegend positief oordelen over de behandeling en het contact met de eerstelijnspsycholoog. In de doelen die men in de behandeling stelt valt op dat patiënten minder gericht lijken te zijn op pijnvermindering en het leren omgaan met pijn dan de eerstelijnspsychologen. Bij het vergelijken van de doelen die de patiënten en de psychologen stelden valt op dat slechts twee patiënten pijnvermindering of het beter leren omgaan met pijn als doel noemden, terwijl alle psychologen het beter leren omgaan met de pijn als behandeldoel formuleerden. Opvallend is dat één psycholoog ook pijnvermindering als doel noemde, terwijl dat doorgaans geen doel is van een psychologische behandeling van chronische pijn. 11 Na afloop van de behandeling rapporteerden de patiënten met name verbetering in het kunnen omgaan met problemen. Blijkbaar zorgt het contact met de eerstelijnspsycholoog er voor dat het probleemoplossende vermogen van patiënten toeneemt, zelfs als dat niet de primaire focus van de behandeling is. Het lijkt erop dat patiënten goed in staat zijn het geleerde te generaliseren, zodat zij toekomstige problemen beter aan kunnen. Ondanks dat pijnvermindering geen doel is van psychologische behandeling in de eerste lijn geeft een groot deel van de patiënten aan minder pijn te ervaren. Dit gegeven past binnen het biopsychosociale model 12,13,14 waarin verondersteld wordt dat biologische, psychologische en sociale factoren invloed hebben op de manier waarop men pijn ervaart. Verder noemden patiënten verbeteringen die niet direct, maar wel indirect met pijn te maken hadden, zoals beter kunnen ontspannen en verbeterde assertiviteit. Er kan geconcludeerd worden dat de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog wat inhoud en effect betreft een bredere focus heeft dan alleen het beter leren omgaan met pijn. De bevinding dat patiënten in de behandeling niet in sterke mate op pijnvermindering georiënteerd zijn kan gezien worden als een resultaat van het werken vanuit het gevolgenmodel. 3 De behandeling werd in bijna alle gevallen in onderling overleg beëindigd omdat er een bevredigend resultaat bereikt was. Er kan geconcludeerd worden dat men tevreden was over het effect van de behandeling. In de behan (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

15 delingen kozen de psychologen allemaal voor cognitiefgedragstherapeutische technieken. Gedrags- en cognitieve therapie wordt op dit moment algemeen beschouwd als de meest effectieve psychologische behandelvorm bij chronische pijn, wat onderbouwd wordt door de onderzoeksliteratuur 15,16 De duur van de onderzochte behandelingen is iets langer dan de gemiddelde behandelduur zoals gepubliceerd door de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen (LVE). In het hier beschreven onderzoek is de gemiddelde behandelduur 9.2 sessies (min 4; max 14), terwijl in de jaarcijfers 2006 van de LVE de gemiddelde behandelduur 7.2 sessies is. 17 Volgens de LVE cijfers bestaat ruim 70% van de behandelingen uit maximaal 8 sessies, terwijl in het huidige onderzoek 66% van de behandelingen een duur langer dan 10 sessies heeft. Deze gegevens doen vermoeden dat de behandeling van patiënten met chronische pijn tot de meer complexe behandeling van de eerstelijnspsycholoog behoren. De opmerkingen van de eerstelijnspsychologen over knelpunten in de behandeling van chronische pijnpatiënten in het algemeen sluiten hierbij aan. Psychologen noemen onder andere de somatische gerichtheid en het uitgebreide artsenbezoek als knelpunt. Deze bevindingen sluiten aan bij de resultaten van een enquête van het UMC St Radboud onder eerstelijnpsychologen, waarin somatische fixatie en het ontbreken van een somatisch substraat door de psychologen als probleem werd ervaren. 5 In dat onderzoek werd ook de weerstand van de patiënt om een psychologisch referentiekader te accepteren genoemd. Dit laatste werd niet bevestigd door het huidige onderzoek, waarin de motivatie en de inzet van de patiënt voor een psychologische behandeling door alle psychologen als goed tot uitstekend werd beoordeeld. Opvallend in de huidige studie is het beperkte aantal verwijzingen naar de eerstelijnspsycholoog. In een periode van tweeëneenhalf jaar werden veertien patiënten verwezen, waarvan uiteindelijk slechts zeven de behandeling hebben afgerond. Het lijkt erop dat er nog veel voor wordt gekozen psychologische behandeling in de tweede of derde lijn te laten plaatsvinden. Over de redenen hiervoor kan slechts gespeculeerd worden. De beperkte vergoeding van hulp door de eerstelijnspsycholoog door de ziektekostenverzekering is mogelijk een oorzaak. Voor patiënten met beperkte financiële mogelijkheden kan het (deels) zelf moeten betalen van de behandeling een obstakel zijn. Dit obstakel zal mogelijk kleiner worden nu de behandeling door de eerstelijnspsycholoog sinds 1 januari 2008 in het basispakket is opgenomen. Een andere mogelijke reden voor de beperkte verwijzingenstroom kan liggen bij de verwijzer. Behandelaars in een ziekenhuis lijken weinig geneigd te zijn om patiënten te verwijzen naar een eerstelijnspsycholoog. Mogelijk is er sprake van onvoldoende bekendheid met de mogelijkheden en werkwijze van de eerstelijnspsycholoog. Het verdient aanbeveling om de kennis over de mogelijkheden van de eerstelijnspsycholoog bij deze behandelaars te vergroten. Ook kan het voorkomen dat patiënten zelf graag in de medische setting willen blijven voor psychologische behandeling. Voor sommige patiënten zal het bezoeken van een psycholoog in het ziekenhuis makkelijker te accepteren zijn dan het bezoeken van een psychologenpraktijk. Ook kan het in de buurt hebben van een arts voor de patiënt een geruststellende gedachte zijn, wat maakt dat hij de voorkeur geeft aan psychologische behandeling in de tweede of derde lijn. Goede uitleg (vanuit het gevolgenmodel) over de mogelijkheden van de eerstelijnspsycholoog is in deze gevallen aangewezen. Hierbij is adequate kennis over de mogelijkheden van de eerstelijnspsycholoog bij de verwijzer natuurlijk onontbeerlijk. Het percentage patiënten dat tijdens de behandeling afhaakte of het advies niet opvolgde was in het huidige onderzoek niet erg hoog. Drie van de veertien patiënten kwamen uiteindelijk niet bij een eerstelijnspsycholoog terecht omdat zij door de huisarts naar een andere behandelaar werden verwezen (bijvoorbeeld naar de GGZ). Van de elf patiënten die een eerste gesprek met een eerstelijns psycholoog hadden gehad haakten twee patiënten (18%) af in de intakefase. Deze drop-out rate komt overeen met wat bekend is uit de jaarcijfers 2006 van de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen. 17 In dit jaarbericht wordt vermeld dat 19% van de patiënten de behandeling bij de eerstelijnspsycholoog voortijdig afbreekt. De meest genoemde redenen hiervoor zijn onvoldoende motivatie, afname van klachten en financiële redenen. Garfield (18) vond dat het percentage cliënten dat na een eerste gesprek niet terugkomt, varieerde van 23% tot 43%. Chronische pijnpatiënten lijken dus niet eerder geneigd te zijn om voortijdig te stoppen met de behandeling dan de gemiddelde patiënt van de eerstelijnspsycholoog. De resultaten van het huidige onderzoek hebben een voorlopig karakter. Het huidige onderzoek is een inventariserend onderzoek onder een kleine groep patiënten en psychologen. Bij de interpretatie van de resultaten moet hiermee rekening gehouden worden. Het verdient aanbeveling het onderzoek voort te zetten onder een grotere groep patiënten om meer representatieve data te verkrijgen. Ook kan door het vergelijken van nieuwe onderzoekgegevens met de hier beschreven data vastgesteld worden of chronische pijnpatiënten inderdaad vaker kiezen voor een psychologische behandeling in de eerste lijn bij een uitgebreidere financiële vergoeding hiervan. Correspondentieadres Mw. drs. M.J. de Boer Pijnkenniscentrum Afdeling Anesthesiologie Universitair Medisch Centrum Groningen Rijksuniversiteit Groningen Postbus RB Groningen Tel: Fax: m.de.boer@anest.umcg.nl Noot 1 I.v.m. een eenduidige terminologie in dit artikel hebben de auteurs er voor gekozen in het gehele artikel de term patiënt te gebruiken i.p.v. de term cliënt Literatuur 1. LVE. LVE-folder Samwel H, van Meer T, Crul BJP. De psycholoog als pijnbehandelaar. Uitgeverij Coutinho, Bussum; Rood YR van, Kuile MM ter, Speckens AEM. Ongedifferentieerde somatoforme stoornis. In: Spinhoven P, Bouman TK, Hoogduin CAL (red). Behandelstrategieën bij somatoforme stoornissen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; p

16 4. Speckens AEM, Hemert AM van, Spinhoven Ph, Hawton K, Bolk JH, Rooijmans HGM. Cognitive behavioural therapy for medically unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial. British Medical Journal 1995;311: Vercoulen J, Weel-Baumgarten E van, Samwel J, Crul BJP, Bleijenberg G. De hulpverlener en de patiënt met chronische benigne pijn. Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 1996;(2): Pijnkenniscentrum, afdeling Anesthesiologie UMCG. Regiogids Pijn - Noord Nederland Samwel H, Kraaimaat FW, Vercoulen JHMM. Psychologische pijnbehandeling: implementatie in de eerstelijnszorg. Pijn Info 2007;(13). 8. Lamers E, Bosch F, Hinderink.L., Verschuren C. Psychologie in de eerste lijn. Harcourt Assessment BV; Arrindell WA, Ettema JHM. SCL-90. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets Test Publishers; Gier M de, Vlaeyen JW, Breukelen G van, Stomp SGM, Kuile M ter, Kole- Snijders AM, Spinhoven P. Pijn Coping en Cognitie Lijst. Validering en Normgegevens. Pijn Kennis Centrum Maastricht; Samwel H. Psychologische pijnbehandeling: van ziekenhuis tot eerstelijnszorg. Pijn Info 2007;(13): Engel GL. The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry 1980;137: Gatchel RJ, Turk DC. Psychological factors in pain. New York: The Guilford Press; Main CJ, Spanswick CC. Pain Management: an interdisciplinary approach. London: Harcourt Publishers Limited; Morley S, Eccleston C, Williams A. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999;80(1-2): Passchier J, Trijsburg RW, Wit A de, Eerdmans-Dubbelt SLC. Psychologie van onbegrepen chronische pijn. Assen: Van Gorcum; LVE. Jaarbericht Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen Garfield SL. Research on client variables in psychotherapy. Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley; (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17 Boekbespreking Clinical Management of Bone and Joint Pain Gary McCleane MD & Howard S. Smith, MD, Editors. The Haworth Medical Press, New York ISBN: De uitgevers (Pain Management consultant in Noord- Ierland, respectievelijk hoogleraar Pain Management in New York) hebben dit boek met 15 experts samengesteld en omschrijven het als een practical guide voor effectieve behandelopties van pijn afkomstig uit botten en gewrichten. De doelgroep betreft sport- en huisartsen, rheumatologen en orthopaeden. Het boek (418 bladzijden) kent 3 hoofddelen die weer in een aantal hoofdstukken met uitvoerige literatuurlijsten zijn verdeeld. In Deel I worden de basale pijnmechanismen in gewrichten beschreven en de rol van het perifere zenuwstelsel bij inflammatoire arthritis. Verder wordt de embryologie van botten en gewrichten alsmede de functie van alle afzonderlijke structuren aangestipt. Er is te weinig diepgang om werkelijk inzicht in de basale fysiologie te verkrijgen maar voor een praktisch handboek kan deze basic science enige achtergrondstructuur verschaffen. In Deel II worden specifieke farmaca die gewrichts- en botpijn kunnen beïnvloeden beschreven alsmede nietfarmacologische behandelmethoden. Zo wordt het werkingsmechanisme van standaard NSAID s en COX-2-remmers en de daarbij behorende voornamelijk gastrointestinale, respectievelijk cardiovasculaire en renale bijwerkingen besproken en worden diverse geneesmiddelen waarmee interacties mogelijk zijn, beschreven. Exacte doseringen zijn niet vermeld en hoe deze aan te passen bij nier- of leverfunctiestoornissen zal alsnog elders opgezocht moeten worden. Interessant zijn de lokaal te appliceren crèmes en pleisters waarvan specifieke kennis bij veel medisch specialisten ontbreekt. Zo worden lidoderm en durogesic pleisters gebruikt bij neuropathische pijn en zouden lokale nitraten een alternatief voor NSAID of zelfs infiltratie kunnen zijn bij arthritiden, epicondylitis en achillodynie. Helaas worden alleen studies vermeld waarbij deze crèmes effectief bleken t.o.v. placebo en zijn zij niet vergeleken met systemisch NSAID of lokaal infiltratie. Verder volgt een uitvoerige beschrijving met illustraties van intra-articulaire injectietechnieken en worden zenuwblokkades (supraclaviculair, axillair) beschreven. Hierbij wil ik vermelden dat het hier specialistische handelingen betreft die i.v.m. mogelijke complicaties onder bewaking door een anesthesioloog verricht dienen te worden en dus buiten de expertise van de doelgroep van dit boek dienen te vallen. Het uitgebreide indicatiegebied van opiaten (mainstay in oncologische pijnbehandeling) wordt uitvoerig besproken inclusief de bekende en minder bekende bijwerkingen en ook het werkingsmechanisme van corticosteroïden wordt goed beschreven, al valt het benoemen van alle mogelijke ziekten waarbij ze geïndiceerd kunnen zijn buiten de scope van dit boek. Interessant is de achtergrondinformatie die gegeven wordt over glucosamine en hyaluronzuur; middelen die al bijna 30 jaar voorgeschreven worden en nog steeds omstreden zijn qua effectiviteit. Aangezien er nauwelijks bijwerkingen zijn gemeld, worden ze onder het motto baat het niet, dan schaadt het niet nog steeds in grote hoeveelheden voorgeschreven en zelfs vergoed. Voor behandeling van Rheumatoïde Arthritis worden anti-malariamiddelen, cytostatica en biologische agentia beschreven met alle mogelijk ernstige bijwerkingen. Deze middelen dienen dus alleen door rheumatologen voorgeschreven te worden. Verder is het interessant om over nieuwe ontwikkelingen te lezen en is er uitgebreide verwijzing naar recente literatuur. Aan het einde van Deel II worden effectieve oefentherapieën beschreven volgens het biopsychosociale model waarbij de therapeut meer een coach is geworden die inzicht in het probleem verschaft, dan dat er op de beperkingen wordt gefocust. In Deel III worden nog enkele specifieke behandelopties besproken zoals locoregionale technieken die pijn kunnen verminderen bij enkele veel voorkomende fracturen. Voor de clinicus zeker nuttig om te weten. Posttraumatische dystrofie wordt zeer summier behandeld en valt eigenlijk ook buiten het doel van dit boek. Resumerend is het op het eerste gezicht door de vele verschillende schrijvers en hoofdstukken een wat warrig 20

18 overkomend boek dat uiteindelijk toch wel het brede gebied van pijnbehandeling voldoende bedekt. De waarde van deze clinical guide zit hem mijns inziens niet zozeer in de directe toepasbaarheid voor de praktijk van de doelgroep maar in kennis van wat er momenteel mogelijk is op het gebied van pijnbestrijding bij bot- en gewrichtspijnen zodat adequate doorverwijzing plaats kan vinden. Verder is de goed verzorgde bibliografie voor de geïnteresseerde lezer een prima opstap zich verder te verdiepen in deze boeiende materie. P.C. Willems, orthopaedisch chirurg Maastricht UMC Referenties 1. Product 1B-1 tekst Transtec (buprenorfine); mei Benedetti F, et al. Pain 1998; 74: Griessinger N, et al. Cur Med Res Opin 2005; 21(8): Likar R, Sittl R. Anaesth Analg 2005; 100(3): Camba M, et al. J App Ther Res 2007; 6(2): 3-13 Verkorte productinformatie Transtec Samenstelling: Transtec 35 μ g/uur, Transtec 52,5 μ g/uur en Transtec 70 μ g/uur zijn pleisters voor transdermaal gebruik. Ze bevatten respectievelijk 20 mg, 30 mg en 40 mg buprenorfine. Nominale afgiftesnelheid is respectievelijk: 35, 52,5 en 70 microgram buprenorfine per uur (gedurende een periode van 96 uur). Indicaties: Ernstige chronische pijn die niet reageert op een behandeling van niet-opioïde analgetica. Transtec is niet geschikt voor de behandeling van acute pijn. Dosering: De dosering moet aangepast worden aan de conditie van de individuele patiënt (intensiteit van de pijn, lijden, individuele reactie). De laagst mogelijke dosering die een adequate pijnverlichting geeft moet worden toegediend. Over het algemeen moeten patiënten beginnen met de laagst gedoseerde pleister (Transtec 35 μg/uur). De Transtec pleister moet na uiterlijk 96 uur (4 dagen) worden vervangen. Voor het gebruiksgemak kan de pleister tweemaal per week worden vervangen op regelmatige tijdstippen, bijvoorbeeld altijd op maandagavond en vrijdagochtend. De dosis moet individueel getitreerd worden tot het analgetische effect is bereikt. Als de pijnstilling aan het eind van de eerste toepassingsperiode onvoldoende is, kan de dosis worden verhoogd, hetzij door het aanbrengen van meer dan één pleister Transtec met dezelfde dosis, hetzij door over te gaan op een pleister van de volgende sterkte. Tegelijkertijd mogen niet meer dan 2 pleisters, ongeacht de pleistersterkte, worden aangebracht. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor buprenorfine of één van de overige bestanddelen. Opioïd-afhankelijke patiënten en bij de behandeling van de ontwenningsverschijnselen van narcotica. Omstandigheden waarbij het ademhalingscentrum en de ademhalingsfunctie ernstig onderdrukt zijn of wanneer dit zou kunnen optreden. Patiënten die behandeld worden met MAO-remmers of die deze middelen in de laatste 2 weken hebben gebruikt. Patiënten lijdend aan myasthenia gravis. Patiënten lijdend aan delirium tremens. Speciale waarschuwingen: Voorzichtigheid is geboden in geval van acute alcoholintoxicatie, convulsieve aandoeningen,bij patiënten met hoofdletsel,shock,een verminderde mate van bewustzijn van onbekende oorsprong en toegenomen intracraniale druk zonder de mogelijkheid van kunstmatige beademing en bij behandeling van patiënten met een verminderde ademhalingsfunctie of die worden behandeld met medicatie die ademhalingsdepressie kan veroorzaken. Patiënten met leverfunctiestoornissen dienen tijdens de behandeling zorgvuldig te worden gecontroleerd. Gelijktijdige toediening met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken kan deze effecten versterken. Wanneer vertraagde allergische reacties optreden met ontstekingsverschijnselen dient de behandeling te worden gestopt. Transtec heeft een aanzienlijk kleiner gevaar voor afhankelijkheid dan zuivere opioïd-agonisten. Na langdurig gebruik kunnen ontwenningsverschijnselen echter niet geheel worden uitgesloten. Bij koorts en de aanwezigheid van hitte kunnen theoretisch verhoogde serumconcentraties van buprenorfine ontstaan en moet rekening worden gehouden met een toegenomen kans op opioïdreacties. Interacties: MAO-remmers, andere opioïden, anesthetica, hypnotica, sedativa, antidepressiva, neuroleptica en in het algemeen met middelen die de ademhaling en het centrale zenuwstelsel onderdrukken en alcohol. CYP3A4-remmers. Meest voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, erytheem, pruritus. Duizeligheid, hoofdpijn, dyspnoe, braken, constipatie, exantheem, diaforese, oedeem en vermoeidheid. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: Per verpakking 4 sachets met 1 pleister. Prijs: zie taxe. Registratienummer: RVG 32909, en Afleverstatus: U.R. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: mei Volledige productinformatie is op aanvraag verkrijgbaar: Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel: Website: VERKORTE PRODUCTINFORMATIE Naam en farmaceutische vorm: CYMBALTA 30 mg harde maagsapresistente capsules en CYMBALTA 60 mg harde maagsapresistente capsules. Samenstelling: Het werkzame bestanddeel in CYMBALTA is duloxetine. Elke capsule bevat ofwel 30 mg ofwel 60 mg duloxetine als duloxetinehydrochloride. Farmacotherapeutische categorie: Geneesmiddel voor de behandeling van depressie. Indicaties: Behandeling van depressieve episoden. Behandeling van diabetische perifere neuropathische pijn bij volwassenen. Dosering: De startdosis en aanbevolen onderhoudsdosis is 60 mg eenmaal daags met of zonder voedsel. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor duloxetine of voor één van de hulpstoffen. Gelijktijdig gebruik van CYMBALTA met niet-selectieve, irreversibele Monoamine-Oxidaseremmers (MAO-remmers). Een leveraandoening die leidt tot leverfunctiestoornis. In combinatie met fl uvoxamine, ciprofl oxacine of enoxacine (krachtige CYP1A2-remmers) aangezien de combinatie leidt tot verhoogde plasmaconcentraties van duloxetine. Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). Start van de behandeling met CYMBALTA bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie. Waarschuwingen: Met voorzichtigheid gebruiken bij patiënten met een voorgeschiedenis van manie of met bipolaire stoornis en/of convulsies. Voorzichtigheid is geboden wanneer CYMBALTA wordt voorgeschreven aan patiënten met verhoogde intraoculaire druk of met een risico van acuut nauwe kamerhoekglaucoom. Bij patiënten met bekende hypertensie en/of andere hartziekte wordt geëigende controle van de bloeddruk aanbevolen, vooral in het begin van de behandeling. Duloxetine dient voorzichtig gebruikt te worden bij patiënten waarbij de conditie gepaard kan gaan met een versnelde hartslag of verhoogde bloeddruk. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van CYMBALTA in combinatie met antidepressiva, met name gebruik met selectieve reversibele MAO-remmers wordt niet aanbevolen. Ongewenste effecten kunnen vaker optreden tijdens gelijktijdig gebruik van CYMBALTA en kruidenpreparaten met sint-janskruid (Hypericum perforatum). Gevallen van suïcidale gedachten en suïcidale gedragingen zijn gemeld tijdens therapie met duloxetine of vlak na het staken van de behandeling. Intensief toezicht op patiënten met een hoog suïciderisico is noodzakelijk. Patiënten (en verzorgers van patiënten) dienen bewust te worden gemaakt van de noodzaak om toezicht te houden op het optreden van suïcidale gedachten/gedrag of gedachten van zichzelf letsel toebrengen en om onmiddellijk medisch advies te zoeken indien deze symptomen zich voordoen. CYMBALTA dient niet te worden gebruikt bij de behandeling van kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar. CYMBALTA harde maagsapresistente capsules bevatten sacharose. Patiënten met de zeldzame erfelijke problemen fructose-intolerantie, glucose-galactosemalabsorptie of sacharose-isomaltase-insuffi ciëntie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten die gebruik maken van anticoagulantia en/of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden en bij patiënten van wie bekend is dat ze bloedingsneigingen hebben. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een verhoogd risico op hyponatriëmie, zoals ouderen, cirrotische- of gedehydrateerde patiënten of patiënten behandeld met diuretica. Onthoudingsverschijnselen bij stopzetting van de behandeling zijn gebruikelijk, vooral wanneer abrupt wordt gestopt. Het gebruik van duloxetine wordt geassocieerd met het ontwikkelen van acathisie, gekarakteriseerd door een subjectieve onprettige, verontrustende rusteloosheid en de behoefte veel te bewegen gepaard gaand met het niet in staat zijn om stil te zitten of stil te staan. Bij patiënten die deze symptomen ontwikkelen kan verhogen van de dosering schadelijk zijn en kan het nodig zijn om gebruik van duloxetine opnieuw te bezien. Duloxetine wordt toegepast onder verschillende handelsmerken bij verscheidene indicaties (zowel depressieve episoden als Stress-Urine-Incontinentie). Het gelijktijdige gebruik van meer dan één van deze producten dient te worden vermeden. Zelden zijn gevallen van leverbeschadiging waaronder ernstige verhogingen van leverenzymen (> 10 maal de normale bovengrens), hepatitis en geelzucht gerapporteerd met duloxetine. De meeste gevallen vonden plaats tijdens de eerste maanden van behandeling. Duloxetine moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten die behandeld worden met andere geneesmiddelen geassocieerd met leverbeschadiging. Bijwerkingen: zeer vaak ( > 1/10): misselijkheid, hoofdpijn, droge mond, slaperigheid; vaak (>1/100 < 1/10): verminderde eetlust, angstgevoelens, verminderd libido, abnormaal orgasme, agitatie, slapeloosheid, abnormale dromen, duizeligheid, tremor, lethargie, paresthesie, vertroebeld zicht, palpitaties, tinnitus, geeuwen, diarree, obstipatie, overgeven, dyspepsie, fl atulentie, overmatig zweten, rash, nachtelijk zweten, spier stijfheid, skeletspierpijn, spierspasmen, blozen, erectiele disfunctie, vermoeidheid, abdominale pijn, gewichtsafname; Afleverstatus: UR. Prijs: Zie Z- index (taxe). Datum revisie: april Registratiehouder/informatie: Eli Lilly Nederland BV, Grootslag 1-5, NL-3991 RA Houten, telefoon (030) Referenties [1] IB-tekst [2] Pritchett YL et al., Pain Med 2007; (8)5: [3] Wernicke JF, Neurology 2006; 67: [4] Armstrong DG et al., Pain Med 2007; (8)5: TTC-ADV-14/08/ (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

19 Referaten Diagnostic criteria and follow-up parameters in complex regional pain syndrome type 1 a Delphi survey Brunner F, Lienhardt SB, Kissling RO, Bachmann LM, Weber U. Eur J Pain Jan;12(1): Abstract Background Although the current clinical guideline of diagnostic criteria for the complex regional pain syndrome I (CRPS I) is a landmark endeavour to define this complex condition it does not prioritise its most important clinical manifestations. Aim We set out to obtain an expert agreed priority list of diagnostic and follow-up parameters in the diagnosis and management of CRPS I. Methods A two round Delphi survey: We asked international experts to list (first round) and weight (second round) parameters (scale 1 10) they believed to be relevant in diagnosis and follow-up. Median ratings and interquartile ranges (IQR) were calculated. Rates 7 and IQR 3 depicted important and expert agreed parameters. Results Thirty-two diagnostic and 23 follow-up listings and ratings of 13 experts were available for analysis. In three domains (clinical presentation, further examinations and follow-up) experts agreed on the following parameters, pain (10; 9 10) with its subcategories hyperesthesia (7; 5 8) hyperalgesia (8; 8 8) and allodynia (8; 7 10), signs with oedema (9; 8 10) and colour change (8; 5 8) and mobility with its categories motor change (7; 5 8) and decreased range of motion (8; 8 8). The experts agreed that no further examinations were necessary for diagnosis (10; 8 10). The agreed important follow-up parameter was clinical course (10; 8 10) with its categories decrease in pain (8; 8 9) and hyperalgesia (8; 6 8), decreased oedema (8; 7 10) and improvements in motor function (10; 8 10) and strength (8; 6 9). Conclusion This expert survey conveys an agreed set of relevant diagnostic parameters of CRPS I and proposes that in follow-up examinations treatment success should be based on restoration of those manifestations. Keywords: Complex regional pain syndrome I; Diagnosis; Classification; Prognosis; Consensus De huidige diagnose criteria voor het Complex Regionaal Pijn Syndroom type 1 (CRPS1) zoals voorgesteld door de International Association for the Study of Pain (IASP) worden slechts in een klein aantal studies gebruikt, mogelijk omdat ze klinisch lastig toepasbaar zijn. Verschillende studies hanteren diverse diagnostische criteria, hetgeen vergelijken van resultaten van studies bemoeilijkt Om deze reden heeft een Zwitserse onderzoeksgroep een Delphi procedure gestart met als doel een lijst samen te stellen met daarin belangrijke diagnostische en vervolgcontrole parameters in de diagnose en management van CRPS1. De Delphi procedure werd uitgevoerd in 2 ronden waarbij ervaren CRPS1 clinici werden betrokken. Negenentwintig experts werden benaderd, 19 stemden toe deel te nemen (14 aan de 1e ronde, 13 experts voltooiden de hele Delphi procedure). De deelnemende experts kregen het verzoek 3 verschillende lijsten samen te stellen waarin zij respectievelijk mogelijke klinische verschijnselen van CRPS I, aanvullende onderzoeken en vervolgcontrole onderzoeken beschreven, welke naar hun persoonlijke mening en ervaring van belang zouden zijn voor de diagnostiek van CRPS1 (ronde 1). De lijsten werden vervolgens gebundeld en wederom aan de experts voorgelegd met het verzoek een cijfer aan iedere parameter te geven tussen 1 (niet belangrijk) en 10 (erg belangrijk) (ronde 2). Hoogst scorende diagnostische parameters (mediane score 7, cutoff bepaald m.b.v. ROC curves) werden vervolgens geselecteerd, waarbij overeenstemming tussen experts arbitrair werd gedefinieerd als een interquartiel range (IQR) van de gepoolde scores 3. De experts bereikten consensus t.a.v. de volgende parameters: pijn (10; IQR 9-10) met subcategorieën, hyperesthesie (7; IQR 5-8), hyperalgesie (8; IQR 8-8) en allodynie (8; IQR 7-10), tekenen met de categorieën oedeem (9; IQR 8-10) en kleur veranderingen (8; IQR 5-8), mobiliteit met de categorieën afgenomen range of motion (10; IQR 8-10) en kracht (8; IQR 6-9) (domein klinische manifestatie). De experts waren het er over eens dat aanvullende onderzoeken niet noodzakelijk waren voor het stellen van de diagnose CRPS I. Als belangrijkste beloop parameter werd het klinisch beloop (10; 8-10) met categorieën afname van pijn (8; 8-9), afname van hyperalgesie (8; 6-8), afname van oedeem (8; 7-10), verbetering in motorisch functioneren (10; 8-10) en kracht (8; 6-9) benoemd. De onderzoekers concluderen dat de Delphi proceduregebruik makend van een internationaal panel van klinische experts, een set van relevante en overeenstemmende diagnostische parameters heeft opgeleverd, en stellen voor succes of falen van behandelingen te relateren aan herstel van voornoemde klinische parameters. De door de onderzoekers gekozen methode heeft zeker voordelen: de stem van iedere expert wordt gelijkwaardig behandeld waardoor (te sterke) sturing door personen met vermeende autoriteit wordt beperkt, leidend tot een consensus met hoger democratisch gehalte. In deze kracht schuilt echter ook een beperking: het blijft een op consensus gebaseerde benadering, waarin de meningen van (een beperkt) aantal personen weerspiegeld wordt. Zoals ook door de auteurs van dit artikel aangegeven, dient de waarde van gevonden parameters in prospectief onderzoek te worden bepaald, en kan deze consensusprocedure daarom worden gezien als een logische eerste stap in de richting van de ontwikkeling van prognostische modellen voor het beloop van CRPS1. Het recentelijk gepubliceerde projectvoorstel van deze onderzoeksgroep1 waarin de opzet van een prospectieve cohortstudie onder CRPS1 patiënten in Zwitserland wordt gepresenteerd, lijkt 22

20 een uitgelezen platform om de waarde van de gevonden diagnostische en progostische parameters te toetsen. Drs. Susan Collins Promovendus afdeling Anesthesiologie VUmc in het kader van het TREND consortium Literatuur 1. Brunner F, Bachmann LM,Weber U, Kessels AG, Perez RS, Marinus J, Kissling R. Complex regional pain syndrome 1--the Swiss cohort study. BMC Musculoskelet Disord Jun 23;9:92. The role of TNF alpha in patients with chronic low back pain a prospective comparative logitudinal study Wang H. Schiltenwolf M. Buchner M. Clin. J. Pain 2008 (24) 3: Abstract Objectives: In this prospective longitudinal clinical study with a matched-pair design, we evaluated the role of tumor necrosis factor- [alpha] (TNF-[alpha]) and its clinical relevance in patients with chronic low back pain. Methods One hundred twenty patients with chronic low back pain were matched to a healthy control group. Patients and controls were prospectively followed for 6 months. At 4 fixed time points (day 0, day 10, day 20, and 6 mo) blood samples were taken and TNF-[alpha] levels compared in the 2 groups, and correlations with pain level and clinical function were analyzed. Results At the beginning and at all other time points, there was a significantly higher proportion of TNF-[alpha] positive participants in the patients group than in the control group. The proportion of TNF- [alpha] positive patients decreased during the first 10 days of a multidisciplinary therapy in the patient group, but after this initial period, TNF-[alpha] levels remained constantly high with no further change until the final follow-up. In the healthy control group, the proportion of participants with positive TNF-[alpha] levels remained constant throughout the entire period. No significant correlation between TNF-[alpha] levels and pain or clinical function was detected. Discussion TNF-[alpha] seems to have a significant role in patients with chronic low back pain. However, the pathophysiology of this process, the clinical relevance of TNF-[alpha] and, especially, its part in a potential therapy regimen in these patients need to be more closely examined and defined in additional studies. In deze studie wordt de rol van TNF alfa in patiënten met lage rugpijn bestudeerd. 120 patiënten met aspecifieke myofasciale lage rugklachten worden vergeleken met een gezonde controle groep die gematched is op leeftijd en geslacht. Bij de inclusie worden patiënten met een specifieke etiologie voor rugklachten zoals tumor, trauma/ fractuur, inflammatie of infectie, HNP of spinaal stenose etc. uitgesloten. De patiënten mogen geen anti-inflammatoire medicatie gebruiken zoals NSAID s of corticosteroïden. De patiënten krijgen een multidisciplinaire behandeling gedurende 3 weken gebaseerd op het biopsychosociale model met als doel fysieke en psychosociale mogelijkheden vergroten en reductie van medicatiegebruik. De patiënten en controles worden prospectief vervolgd gedurende 6 maanden. Op dag 0, 10, 20 en na 6 maanden wordt bloed afgenomen waarin de gehaltes aan TNF alfa worden bepaald. Gekeken wordt naar correlaties met pijn (VAS) en functionaliteit (Roland Morris Questionnaire). De patiënten en controle groep zijn vergelijkbaar voor wat betreft leeftijd, geslacht, Body mass index en percentage rokers. Het percentage patiënten met een verhoogd TNF alfa gehalte is op alle tijdstippen significant hoger dan het percentage controles met een verhoogd TNF alfa gehalte. Het percentage patiënten met een verhoogd TNF alfa gehalte is na de start van de behandeling op dag 10 significant gedaald en blijft hierna constant zonder verdere daling. In de controle groep blijft het percentage controles met een verhoogd TNF alfa gehalte op alle tijdstippen gelijk. Er kon geen relatie worden gevonden tussen het TNF alfa gehalte en de pijnintensiteit en functionaliteit. Geconcludeerd wordt dat TNF alfa een belangrijke rol speelt in patiënten met chronisch aspecifieke myofasciale lage rugklachten. De pathofysiologie, de klinische relevantie en de rol van anti-inflammatoire middelen dient nader onderzocht te worden. Dit is een interessante studie omdat het een relatie legt tussen chronisch aspecifieke myofasciale lage rugklachten en verhoogde gehaltes van de pro-inflammatoire cytokine TNF alfa. Eerder is reeds een rol gesuggereerd voor TNF alfa in discogene lage rugpijn en radiculaire pijn. 1-3 Pro-inflammatoire cytokines zijn gecorreleerd met pijnintensiteit in patiënten met chronische neuropathische pijn, arthrose, rugpijn en chronische musculoskeletale pijn. 4 Twee open label studies suggereren een positief effect van TNF alfa antagonisten bij discus gerelateerde radiculaire pijn. 5,6 Dit kon echter niet worden bevestigd in een randomised controlled trial. 7 Een onduidelijk aspect in deze studie is wat benoemd wordt als een verhoogd en een normaal gehalte van TNF alfa. Bekend is dat de waarden enorm kunnen variëren. De studie was beter interpreteerbaar geweest als de auteurs de gemeten waarden van TNF alfa getalsmatig hadden weergegeven. Een bijzonder aspect, niet specifiek genoemd door de auteurs, is de relatie tussen een multidisciplinaire behandeling en een biochemische parameter. Duidelijk is (35), 2008, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding