uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP).

Transcriptie

1 28e jaargang, 2009 nr 40 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP).

2 Inhoud Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Cold Case : Vascular Dysregulation in the Chronic Complex Regional Pain Syndrome Dr. J. George Groeneweg 5 Psychologische voorspellers en behandelingsuitkomst bij chronische pijnklachten I.E. Lamé 10 Spontane Intracraniële Hypotensie, een zeldzame vorm van houdingsafhankelijke hoofdpijn. M. Erwteman, N.H.A. Lecluse, H.E.J. Brink, Prof. Dr. W.W.A. Zuurmond 14 Geen lichamelijke oorzaak voor de pijn leg dat maar eens uit. C. Palmen, C. Hoogervorst, A. Köke 16 Referaten - Computer Face Scale for Measuring Pediatric Pain and Mood Drs. Joke de Graaf, Prof. Dr. D. Tibboel 22 - Long-term impact of neonatal intensive care and surgery on somatosensory perception in children born extremely preterm Drs. A.J. Valkenburg, Prof. Dr. D. Tibboel 24 - A Randomized trial of a tailored barriers intervention for Cancer Information Service (CIS) callers in pain Dr. Annemie Courtens 25 - Painful or painless lower limb dysesthesias are highly predictive of peripheral neuropathy: Comparison of different diagnostic modalities Mw.dr. C. G. Faber, Dr. I.S.J. Merkies 26 - Morphine-Methadone Opioid Rotation in Cancer Patients: Analysis of Dose Ratio Predicting Factors M. Janssen 27 - Comparisons of the efficacy and safety of duloxetine for the treatment of fibromyalgia in patients with versus without major depressive disorder. Dr. C.Leue 29 - Plasma vitamin C is lower in postherpetic neuralgia patients and administration of vitamin C reduces spontaneous pain but not brush-evoked pain. drs Dirk FPM Peek, Dr J van Zundert 31 - Quality Indicators for Palliative Care: A Systematic Review Dr. Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen 32 - Young people making sense of pain: Cognitive appraisal, function, and pain in 8-16 year old children Jeanine Verbunt 33 - CT-guided Blocks and Neuroablation of the Ganglion Impar (Walther) in Perineal Pain. Anatomy, Technique, Safety and Efficacy. Prof. dr. M. van Kleef 35 NVBP-bestuur 36 Congresagenda 38 Coverfoto: GFAP kleuring van het lumbale ruggenmerg van de rat. De coverfoto toont een immunohistochemische kleuring voor het cytoskelet eiwit GFAP (glial fibrillary acid protein) dat tot expressie wordt gebracht door astrocyten. Astrocyten zijn traditioneel bekend als de stervormige cellen in het centraal zenuwstelsel en zijn betrokken bij een veelvoud aan vitale functies in onder meer het ruggenmerg. Één van deze functies betreft de huishouding van glutamaat, een chemische stof die sterk betrokken is bij de inter-neuronale communicatie van pijn-informatie in de dorsale hoorn van het ruggenmerg. Na perifeer zenuwletsel in de rat ontstaan er symptomen van neuropathische pijn die in het laboratorium kunnen worden onderzocht. Veranderingen in astrocyten worden ervan verdacht een rol te spelen in de ontwikkeling en aanhouding van deze symptomen van neuropathische pijn. Julie Berger, Prof Dr Emmanuel Hermans, Laboratory of Experimental Pharmacology, Institute of Neuroscience (IoNES), Université catholique de Louvain Brussels, Belgium 3 28 (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3 Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP). Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de NVBP en PKC s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer te Malden, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, Telefoon , fax Dr. J. van Zundert, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Oost-Limburg Campus André Dumont, Pijnkliniek Stalenstraat 2, 3600 Genk, België Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, AZVU Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam Telefoon , fax Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof. Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Mw. Prof. Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders-Keijdener Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog UMCN, afd. Anesthesiologie Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen Telefoon , Fax: Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon , fax Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging Andi Druk Afrikalaan 40, 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: Website: Secretariaat NVBP Margreet Langendoen p/a Erasmus MC Afd. Medische Psychologie en Psychotherapie Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Telefoon: Website: Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie en Pijnbestrijding, MUMC, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per versturen aan: sandra.reijnders@mumc.nl Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

4 Cold Case :Vascular Dysregulation in the Chronic Complex Regional Pain Syndrome Dr. J. George Groeneweg 1 Fysiotherapeut/onderzoekscoördinator Pijnbehandelcentrum Erasmus MC Rotterdam Summary The aim of this thesis was to study the nature of the vascular alterations in patients with cold chronic Complex Regional Pain Syndrome. CRPS usually develops as a disproportionate consequence of trauma and is characterised by spontaneous pain, movement disorders and abnormal regulation of blood flow and sweating. We hypothesised that endothelial dysfunction may in part be responsible for the diminished blood flow in cold chronic CRPS. An improvement on endothelial level would therefore lead to an increased blood flow and a subsequent improvement in pain and activity. In the second chapter we studied the characteristics of 195 patients with potential CRPS that visited our outpatients clinic. We found that a subgroup of patients with a lower temperature in the affected extremity had a longer disease duration and higher pain scores. The results of immunohistochemical staining on skin sections (chapter 3) and the measurement of blister fluids (chapter 4) indicate that endothelial dysfunction may play a role in chronic CRPS. Five female patients were treated with the nitric oxide donor isosorbide dinitrate (ISDN). In this pilot study, described in chapter five, topical application of ISDN improved temperature and pain in most patients. Two randomized placebo-controlled trials were initiated, both including 24 chronic cold CRPS patients. In the first study, which is described in chapter six, ISDN ointment was used by patients with CRPS in one hand. In the second study (chapter 7) the phosphodiesterase inhibitor tadalafil was used to induce vasodilation in patients with CPRS in one foot. Although neither studies produced a significant improvement in temperature asymmetry and blood flow there was a significant reduction of pain in the tadalafil group. We concluded that tadalafil may be a promising new treatment for patients with chronic cold CRPS due to endothelial dysfunction, which deserves further investigation. In chapter 8 we discuss the mechanisms responsible for ischemia and pain in chronic cold CPRS. The diminished blood flow may be caused by either sympathetic dysfunction, hypersensitivity to circulating catecholamines or endothelial dysfunction. Pain in CRPS may be of neuropathic, inflammatory, nociceptive, functional nature or of mixed origin. This origin of the pain should be the basis of the symptomatic therapy. Future research should focus on developing easily applied methods for clinical use to differentiate between central and peripheral blood flow regulation disorders in individual patients. Keywords Complex Regional Pain Syndrome; CRPS; RSD; Tadalafil; Nitric Oxide Het Complex Regionaal Pijn Syndroom (CRPS) is een ziektebeeld dat gewoonlijk ontstaat als een buitenproportionele reactie op een trauma. Het ziektebeeld komt meestal voor in de extremiteiten en wordt gekarakteriseerd door ernstige, spontane pijn, allodynie en mechanische hyperalgesie, verstoorde functie van het bewegingsapparaat, veranderde regulatie van de doorbloeding en zweten, oedeem van de huid en onderhuids weefsel en door de trofische veranderingen van de huid en onderhuids weefsel. 1-3 Er zijn verschillende hypotheses beschreven om de verscheidenheid aan symptomen bij CRPS te kunnen verklaren. Het is in ieder geval duidelijk dat lokale vasomotore veranderingen een cruciale rol spelen. 4 Op basis van een cluster analyse is door Bruehl een onderscheid gemaakt tussen drie subgroepen CRPS patiënten: 1) een relatief beperkt syndroom met vasomotore symptomen; 2) een relatief beperkt syndroom met neuropathische pijn en veranderingen op gebied van de sensibiliteit en 3) een groep met klassieke CRPS symptomen. 5 Het doel van de verschillende studies in dit proefschrift was om de veranderingen in de regulatie van de doorbloeding te onderzoeken bij de patiënten uit de eerste groep met koude chronische CRPS. Het systeem van de microcirculatie bestaat uit arteriolen, capillairen en venules. De veranderingen in doorbloeding worden teweeg gebracht door het openen of sluiten van arterioveneuze (AV) anastomoses. De regulatie van dit systeem staat onder de controle van het sympathische zenuwstelsel, alsmede van lokale factoren. Stimulatie van de sympathische zenuwvezels geeft vasoconstrictie terwijl een verlaagde sympathicotonus vasodilatatie geeft. 6 Na denervatie van bloedvaten in de huid blijkt de oorspronkelijke vaattonus na enkele weken geleidelijk terug te keren. 7-9 Het endotheel van de vaatwand reageert op verschillende stimuli met de productie van vaatverwijders zoals nitric oxide (NO), prostacycline en bradykinine en vasoconstrictoren, zoals endotheline-1 (ET-1) en angiotensine II. Het evenwicht tussen NO en ET-1 blijkt cruciaal te zijn om de cardiovasculaire homeostase in stand te houden en endotheel disfunctie te voorkomen. 10 De interactie tussen NO en ET-1 is complex: NO inhibeert de synthese en de vasoconstrictieve effecten van ET-1, terwijl ET-1 de productie van NO stimuleert door interactie met ET B receptoren. 11,12 In pathologische situaties, zoals arteriosclerose, coronaire vaat veranderingen, essentiële hypertensie en diabetes mellitus treedt een verandering op van de normale biochemische processen in het endotheel Door een toename van pro-inflammatoire cytokines wordt de expres- 1 Fysiotherapeut / onderzoekscoördinator Pijnbehandelcentrum Erasmus MC Rotterdam 28 (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 5

5 Figuur 1 Overzicht van de rol van nitric oxide (NO) en endotheline-1 (ET-1) in de regulatie van de vaattonus. NO wordt onder invloed van e(ndothelial)nos uit L-arginine gegenereerd in de endotheelcel, en activeert Guanosine Mono Phospate (cgmp) hetgeen leidt tot vasodilatatie. ET-1 wordt geproduceerd in de endotheelcel en activeert de ETA receptor in de gladde spiercel met vasoconstrictie als resultaat. cgmp wordt door Phosphodiesterase (PDE 5) afgebroken tot 5`GMP. De NO donor Isosorbide Dinitraat (ISDN) stimuleert de vorming van cgmp. Tadalafil remt de afbraak van cgmp. Via beide methodes wordt cgmp gestimuleerd, wat leidt tot een afname van intracellulair calcium en vasodilatatie. Vascular endothelial cell enos L-arginine=> NO ISDN + Endothelin Vascular smooth muscle cell + GTP Guanosine Tri Phosphate _ + Cyclic _ GMP Guanosine Mono Phosphate Intracellular calcium Decrease => relaxation muscle vasodilatation 5 GMP 5 Guanosine Mono Phosphate Tadalafil - PDE 5 Phosphodiesterase sie van i(nducible)nos en ET-1 in gladde spiercellen van de vaatwand versterkt, waardoor de e(ndothelial)nos expressie vermindert. Dit resulteert in een verstoring van de balans tussen NO en ET-1, oftewel endotheel disfunctie. 15,16 Het sympathisch deel van het vasculaire regulatie systeem is bij CRPS uitvoerig onderzocht, maar dit kan niet verklaren waarom een sympathectomie alleen bij een beperkt deel van de patiënten verbetering brengt. 9,21,22 Het lijkt waarschijnlijk dat ook andere delen van dit regulatiesysteem op een of andere manier verstoord zijn. Verondersteld werd dat endotheel disfunctie de perifere factor is die mede verantwoordelijk is voor de verminderde doorbloeding in koude chronische CRPS. Een verbetering op dit endotheelnivo zou dan dus leiden tot een verbeterde doorbloeding en aansluitend ook tot een verbetering van de pijn en op activiteiteiten- en participatie nivo. Om dit aan te tonen zijn verschillende studies uitgevoerd. In een eerste studie zijn 195 patiënten beschreven die vanwege een verdenking op CRPS de polikliniek van het Pijnbehandelcentrum van het Erasmus MC in Rotterdam bezocht hebben. 23 Van deze patiënten werden de verwijzing, de ziektekenmerken en de behandeling vastgelegd en onderzocht in hoeverre deze verschillend waren in de groep patiënten met een chronisch koude CRPS extremiteit. De CRPS criteria volgens Harden & Bruehl 1,3 konden bij 95 patiënten (49%) bevestigd worden. Deze patiënten gebruikten meer pijnstillers, opiaten en anti-oxidanten dan gemiddeld en kregen vaker benzodiazepines dan antidepressiva voorgeschreven. De ziekteduur was 29 ± 4.6 maanden en de pijn score op de visueel analoge schaal (VAS) was 8.1 ± Bij een subgroep van deze patiënten was de temperatuur in de aangedane extremiteit kouder dan in de gezonde extremiteit. Deze groep was langer ziek en had een hogere score op de VAS pijn schaal. In 61% van de patiënten die door anesthesiologen verwezen waren, kon de diagnose CRPS bevestigd worden en eveneens in 63% van de patiënten die door revalidatieartsen verwezen werden, 43% afkomstig van de huisarts, 42% van de algemeen chirurg, 35% van de orthopeden en bij 13 % afkomstig van neurologen. Deze resultaten maken duidelijk dat de CRPS diagnostiek nog verbeterd zou kunnen worden. Over het algemeen bleek er weinig overeenkomst te zijn tussen de voorgeschreven medicatie en de CRPS ziekte activiteit. In een volgend artikel 24 worden de resultaten beschreven van de immunohistochemische kleuring van huidbiopten, verkregen van de geamputeerde ledematen (een arm 6 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

6 en een been) van twee patiënten met CRPS. Het doel van deze studie was om bij patiënten met chronische CPRS de verdeling van enos en ET-1 te onderzoeken en te vergelijken met de vaatdichtheid. Deze vaatdichtheid werd zichtbaar gemaakt door een immunologische reactie op CD31, wat een marker is voor endotheelcellen. In vergelijking tot het weefsel wat van proximale locaties van de extremiteit afkomstig was vonden we in het weefsel van distale herkomst een toegenomen aantal endotheelcellen, die vanuit de vaten naar het bindweefsel gemigreerd waren, alsmede een toename van enos activiteit. Deze resultaten geven een aanwijzing dat disfunctie van het endotheel een rol kan spelen in chronische CRPS. Het volgende onderzoek betrof het meten van de activiteit van ET-1 en NO in de vroege chronische fase. 25 Hiertoe werden met een vacuüm methode kunstmatige blaren 26,27 gemaakt zowel op de aangedane als op de contralaterale extremiteit. In de blaarvloeistof werd de hoeveelheid NO, IL-6, TNF- α en ET-1 gemeten. 28 Aan deze studie namen 29 CRPS patiënten uit onze polikliniek deel, bij wie de diagnose reeds in de acute fase van de ziekte gesteld was. De uitkomst van de metingen was dat er significant verhoogde en onderling gecorreleerde concentraties van IL-6, TNF- α en ET-1 gevonden werden in de blaarvloeistof aan de CRPS kant in vergelijking met de andere kant. De concentratie van NOx was daarentegen verlaagd. De conclusie van dit onderzoek was dat de NOx/ET-1 ratio verstoord blijkt te zijn in de vroege chronische fase van CRPS, wat resulteert in vasoconstrictie en als gevolg daarvan in verminderde weefseldoorbloeding. Omdat uit de resultaten van de ET-1/NO studie bleek dat de NOx concentratie verlaagd was, werd een pilotstudie 29 uitgevoerd naar de effecten van de NO donor Isosorbide Dinitraat (ISDN). Vijf vrouwelijke patiënten gebruikten ISDN zalf 4 maal daags gedurende 10 weken. De primaire uitkomstmaat was de doorbloeding in beide extremiteiten. Dit werd gemeten met videothermografie. Zoals beschreven in hoofdstuk vijf lieten de vrouwelijke patiënten die met ISDN behandeld werden verbeteringen zien in de gemiddelde temperatuur van de koude CRPS handen variërend tussen 4.1 C en 6.1 C. In 2 tot 4 weken was de temperatuur gelijk in beide handen, hetgeen suggereert dat de doorbloeding aan de CRPS zijde genormaliseerd was. Dit werd bevestigd door een verbetering van de kleur van de huid. De VAS voor pijn verbeterde bij 3 patiënten, terwijl 2 patiënten geen verbetering lieten zien. De conclusie van deze pilotstudie was dat lokale toepassing van ISDN zalf een positief effect lijkt te hebben op patiënten met de koude vorm van chronische CRPS. De positieve resultaten van deze studie waren de aanleiding om twee gerandomiseerde, placebo gecontroleerde studies op te zetten. In beide studies werden 24 patiën- Figuur 2 De Upper Limb Activity Monitor (ULAM; Activiteitenmonitor) werd gebruikt om de daadwerkelijke activiteiten van de patiënten in kaart te brengen. De ULAM bestaat uit een Vitaport datarecorder die gedragen wordt in de buiktasje, en bewegingssensoren op het borstbeen, de polsen en de bovenbenen. Via speciale software is het mogelijk om hieruit het gehele activiteitenpatroon van een patiënt in maat en getal uit te drukken (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

7 ten met koude chronische CRPS geïncludeerd. Doorbloeding, gemeten met videothermografie was samen met pijn, gemeten met de VAS, de primaire uitkomstmaat in beide studies. In de eerste studie 30 werd ISDN gebruikt werd op de bovenste extremiteit. De patiënten kregen 1% ISDN in vaseline of een placebo in vaseline om te gebruiken op de dorsale zijde van de aangedane hand, vier maal daags gedurende 10 weken. Tevens werd een standaard fysiotherapie programma door een lokale fysiotherapeut gegeven om de activiteit te bevorderen. Naast videothermografie om de doorbloeding te meten, werd de NO en ET-1 concentratie in blaarvloeistof 28 gemeten en werd pijn gemeten met de VAS. Beperkingen in activiteiten werden vastgelegd met een Upper Limb Activity Monitor (ULAM) en de Disabilities of Arm Shoulder and Hand Questionnaire (DASH) Er bleek in de ISDN groep in vergelijking met de placebogroep geen significante verbetering te zijn in temperatuur asymmetrie, noch was er de verwachte reductie van pijn en toename in activiteiten. De conclusie was dat er meest waarschijnlijk andere centrale of perifere factoren zijn die mede bijdragen aan de verstoorde regulatie van de doorbloeding in koude chronische CRPS, welke niet beïnvloed worden door substitutie van NO. In de tweede studie 41 werd de phosphodiesterase remmer tadalafil gebruikt om vaatverwijding te genereren in patiënten met CRPS in 1 onderste extremiteit. De 24 patiënten kregen dagelijks 20 mg tadalafil of placebo gedurende 12 weken en ook zij kregen een standaard fysiotherapie programma. Videothermografie werd gebruikt om verschillen in temperatuur tussen de CRPS kant en contralateraal te meten. De secundaire uitkomst maten waren: Pijn, gemeten met een VAS en spierkracht gemeten met een MicroFet 2 dynamometer. Een activiteitenmonitor, verschillende looptesten en vragenlijsten werden gebruikt om het nivo van activiteiten te meten. Hoewel er na de twaalf weken geen significante verbetering was in de tadalafil groep in vergelijking met de placebogroep, was er wel een significante en klinisch relevante reductie van pijn. De spierkracht verbeterde in beide groepen en de activiteitenmonitor liet zien dat er een aantal kleine, maar niet significante verbeteringen waren in het lopen: de tijd staand of lopend doorgebracht en het aantal korte loopperioden waren toegenomen. De conclusie van dit onderzoek was dat tadalafil een veelbelovende nieuwe behandeling is voor patiënten met de koude vorm van chronische CRPS ten gevolge van disfunctie van het endotheel. Dit moet echter nog verder onderzocht worden. basis van de symptomatische therapie moet uiteraard het onderliggende mechanisme zijn. In CRPS blijkt het verschil in temperatuur tussen de beide extremiteiten te fluctueren in de tijd. Daarom, als de patiënt aangeeft dat de extremiteit overwegend koud is, maar de momentopname met de thermometer of de videothermograaf geen verschil laat zien, moet meer waarde gehecht worden aan de rapportage van de patiënt. Een belangrijke rol bij toekomstig onderzoek op dit gebied is weggelegd voor het ontwikkelen van een klinisch gemakkelijk toepasbare methode om te differentiëren tussen een centrale en een perifere verstoring van de regulatie van de doorbloeding bij patiënten met de koude chronische vorm van CRPS. Titel Proefschrift Cold Case : Vascular Dysregulation in the Chronic Complex Regional Pain Syndrome promotie Promotor: Prof.dr. J. Klein; copromotoren: Dr. F.J. Zijlstra en Dr. F.J.P.M. Huygen Correspondentieadres Dr. J. George Groeneweg Afdeling Anesthesiologie Pijnbehandelcentrum Erasmus MC kamer BA 424 Postbus CA Rotterdam j.groeneweg@erasmusmc.nl In een samenvattend artikel 42 worden de resultaten van de verschillende onderzoeken met elkaar in verband gebracht en gerelateerd aan de oorzaken van pijn bij CRPS. Verschillende mechanismen blijken verantwoordelijk te zijn voor de ischemie en de pijn bij de chronische koude vorm van CRPS. De verminderde doorbloeding kan veroorzaakt worden door disfunctie van de sympathicus, door overgevoeligheid voor catecholamines of door disfunctie van het endotheel. De pijn kan zowel alleen neuropathisch, inflammatoir, nociceptief of functioneel zijn, maar kan ook een mix van verschillende factoren zijn. De 8 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

8 Literatuur 1. Harden, R.N., et al., Proposed new diagnostic criteria for complex regional pain syndrome. Pain Med, (4): p Merskey, H. and N. Bogduk, Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms., I. Press, Editor. 1994, IASP Press: Seattle. p Bruehl, S., et al., External validation of IASP diagnostic criteria for Complex Regional Pain Syndrome and proposed research diagnostic criteria. International Association for the Study of Pain. Pain, (1-2): p Dayan, L., et al., Exaggerated Vasoconstriction in Complex Regional Pain Syndrome-1 Is Associated with Impaired Resistance Artery Endothelial Function and Local Vascular Reflexes. J Rheumatol, Bruehl, S., et al., Complex regional pain syndrome: are there distinct subtypes and sequential stages of the syndrome? Pain, (1-2): p Ubbink, D.T., et al., Microvascular reactivity differences between the two legs of patients with unilateral lower limb ischaemia. Eur J Vasc Surg, (3): p Berne, R.M. and M.N. Levy, Principles of Physiology. 3 ed. 2000, St. Louis London Philadelphia Sydney Toronto: Mosby. 8. Kurvers, H.A., et al., Reflex sympathetic dystrophy: does sympathetic dysfunction originate from peripheral neuropathy? Surgery, (3): p Kurvers, H.A., et al., Reflex sympathetic dystrophy: result of autonomic denervation? Clin Sci (Lond), (6): p Cardillo, C., et al., Interactions between nitric oxide and endothelin in the regulation of vascular tone of human resistance vessels in vivo. Hypertension, (6): p Boulanger, C. and T.F. Luscher, Release of endothelin from the porcine aorta. Inhibition by endothelium-derived nitric oxide. J Clin Invest, (2): p Luscher, T.F., et al., Interaction between endothelin-1 and endothelium-derived relaxing factor in human arteries and veins. Circ Res, (4): p Cooke, J.P. and V.J. Dzau, Nitric oxide synthase: role in the genesis of vascular disease. Annu Rev Med, : p Alonso, D. and M.W. Radomski, Nitric oxide, platelet function, myocardial infarction and reperfusion therapies. Heart Fail. Rev., (1): p Alonso, D. and M.W. Radomski, The nitric oxide-endothelin-1 connection. Heart Fail. Rev., (1): p Erkan, E., P. Devarajan, and F. Kaskel, Role of nitric oxide, endothelin-1, and inflammatory cytokines in blood pressure regulation in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis, (1): p Wasner, G., et al., Vascular abnormalities in acute reflex sympathetic dystrophy (CRPS I): complete inhibition of sympathetic nerve activity with recovery. Arch Neurol, (5): p Wasner, G., J. Schattschneider, and R. Baron, Skin temperature side differences-a diagnostic tool for CRPS? Pain, (1-2): p Wasner, G., et al., Complex regional pain syndrome - diagnostic, mechanisms, CNS involvement and therapy. Spinal Cord, (2): p Wasner, G., et al., [Recent trends in understanding and therapy of complex regional pain syndromes]. Anaesthesist, (10): p Baron, R. and C. Maier, Reflex sympathetic dystrophy: skin blood flow, sympathetic vasoconstrictor reflexes and pain before and after surgical sympathectomy. Pain, (2-3): p Cepeda, M.S., J. Lau, and D.B. Carr, Defining the therapeutic role of local anesthetic sympathetic blockade in complex regional pain syndrome: a narrative and systematic review. Clin J Pain, (4): p van Bodegraven, E., et al., Effectiveness of diagnostic criteria in patients with complex regional pain syndrome assessed in an out-patient clinic. submitted, Groeneweg, J.G., et al., Expression of endothelial nitric oxide synthase and endothelin-1 in skin tissue from amputated limbs of patients with complex regional pain syndrome. Mediators Inflamm, : p Groeneweg, J.G., et al., Increased endothelin-1 and diminished nitric oxide levels in blister fluids of patients with intermediate cold type complex regional pain syndrome type 1. BMC Musculoskelet Disord, : p Huygen, F.J., et al., Evidence for local inflammation in complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm., (1): p Huygen, F.J., et al., Neuroimmune alterations in the complex regional pain syndrome. Eur J Pharmacol, (1-3): p Heijmans-Antonissen, C., et al., Multiplex bead array assay for detection of 25 soluble cytokines in blister fluid of patients with complex regional pain syndrome type 1. Mediators Inflamm, (1): p Groeneweg, G., et al., Vasodilative effect of isosorbide dinitrate ointment in complex regional pain syndrome type 1. Clin J Pain, (1): p Groeneweg, J.G., et al., No Recovery of Cold Complex Regional Pain Syndrome After Transdermal Isosorbide Dinitrate: A Small Controlled Trial. J Pain Symptom Manage, Huygen, F.J.P.M., et al., Computer-assisted skin videothermography is a highly sensitive quality tool in the diagnosis and monitoring of complex regional pain syndrome type 1. Eur J App Physiol, (5-6): p Niehof, S.P., et al., Reliability of observer assessment of thermographic images in complex regional pain syndrome type 1. Acta Orthop Belg, (1): p Niehof, S.P., et al., Thermography imaging during static and controlled thermoregulation in complex regional pain syndrome type 1: diagnostic value and involvement of the central sympathetic system. Biomed Eng Online, : p Bussmann, J.B., et al., Measuring daily behavior using ambulatory accelerometry: the Activity Monitor. Behav Res Methods Instrum Comput, (3): p Bussmann, J.B., et al., Quantification of physical activities by means of ambulatory accelerometry: a validation study. Psychophysiology, (5): p Schasfoort, F.C., et al., Upper limb activity over time in complex regional pain syndrome type 1 as objectively measured with an upper limb-activity monitor: an explorative multiple case study. Eur J Pain, (1): p Schasfoort, F.C., et al., Objective measurement of upper limb activity and mobility during everyday behavior using ambulatory accelerometry: the upper limb activity monitor. Behav Res Methods, (3): p Davidson, J., A comparison of upper limb amputees and patients with upper limb injuries using the Disability of the Arm, Shoulder and Hand (DASH). Disabil Rehabil, (14-15): p Hudak, P.L., P.C. Amadio, and C. Bombardier, Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder and hand) [corrected]. The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med, (6): p Palmen, C.M., et al., De betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse vertaling van de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire (DASH). Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, (114): p Groeneweg, G., et al., Effect of tadalafil on blood flow, pain, and function in chronic cold Complex Regional Pain Syndrome: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord, : p Groeneweg, G., et al., Regulation of peripheral blood flow in Complex Regional Pain Syndrome: clinical implication for symptomatic relief and pain management. BMC Musculoskelet Disord, (1): p (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

9 Psychologische voorspellers en behandelingsuitkomst bij chronische pijnklachten I.E. Lamé Samenvatting De behandeling van chronische pijnklachten in een Academisch Pijncentrum verloopt veelal met onvoldoende resultaat. Vooral patiënten met een lange geschiedenis met pijnklachten zijn moeilijk te behandelen en hebben vaak bijkomende psychologische problematiek. Het doel van deze studie is het identificeren van specifieke psychologische factoren, waaronder de vrees-vermijdings factoren, die van invloed zijn op de effectiviteit van de behandeling van chronische pijn in een academisch pijncentrum. Uit onderzoek blijkt dat de gezondheidsstatus van deze populatie patiënten met chronische pijn ronduit slecht is. De kwaliteit van leven is op alle aspecten lager dan andere chronische pijnpopulaties, zoals migraine patiënten en patiënten met chronische kankerpijn. Bovendien worden de mentale componenten van de kwaliteit van leven (sociaal functioneren, mentale gezondheid, vitaliteit en de algemene gezondheid) negatief beïnvloedt door patiënten die veel catastroferen over hun pijn. Twee veel gebruikte vragenlijsten voor het meten van vrees-vermijdings variabelen bij chronische pijnpatiënten zijn de Pijn Catastroferen Schaal (PCS) en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK). Beide lijsten blijken een stabiel meetinstrument te zijn wanneer een langere periode tussen twee meetmomenten zit en zijn in de prospectieve studies gebruikt om catastroferen en angst om te bewegen te meten. Uit een literatuuronderzoek blijken depressie, vrees-vermijding en pijncontrole de meest prominente voorspellende factoren te zijn, met een negatieve invloed op de pijnintensiteit en de beperking na de behandeling. Wanneer deze factoren worden onderzocht op hun invloed op de effectiviteit van de medische behandeling in een academisch pijncentrum, blijkt dat depressie gerelateerd is aan minder afname in pijnintensiteit en minder toename in de mentale component van kwaliteit van leven in de totale groep patiënten met chronische pijn. Meer specifiek voorspelt catastroferen een minder grote afname van de pijn na een invasieve behandeling. Daarentegen blijkt catastroferen geen invloed te hebben op de uitkomst van ruggenmergstimulatie bij een groep patiënten met een Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS-I). De resultaten van deze studie beogen een eerste stap te zijn in het proces van screening en toewijzing van patiënten met chronische pijn in een individueel afgestemd behandelingsplan. Abstract The treatment of chronic pain in an academic pain centre often is unsuccessful. Especially patients with a long history of pain complaints are difficult to treat and mostly have many psychological consequences. In this study a first step is undertaken to the understanding of specific psychological factors that are involved in the efficacy of treatment outcome in a chronic pain population of an academic pain centre. From a research on the health status of this chronic pain population, it can be concluded that quality of life has extreme low values on all its aspects, even lower than other chronic pain populations, i.e. migraine and cancer pain. Moreover, pain catastrophizing negatively influences the mental components of quality of life (social functioning, mental health, vitality and, general health). Two commonly used assessment instruments in measuring fear-avoidance variables in chronic pain are the Pain Catastrophizing Scale and the Tampa Scale for Kinesiophobia. Both scales possess sufficient stability over extended time intervals and therefore are used for measuring pain catastrophizing and fear-avoidance in the prospective studies. From a recent review on psychological predictors of treatment outcome in all manifestations of chronic pain, it can be concluded that depression, fear-avoidance and pain control are negatively related to pain intensity and disability after treatment. When the relative contribution of depression, fear-avoidance and pain control is examined in an academic pain centre, it is found that high levels of depression in the total group are associated with less pain reduction and less improvement on the mental component of quality of life. More specific it is found that pain catastrophizing predicts less pain reduction after invasive treatment. However, pain catastrophizing is not associated with the outcome of spinal cord stimulation in patients with CRPS-I. The results of this study are a first step in the process of screening and better tailoring treatments to individual patients. Keywords Psychological predictors, chronic pain, treatment outcome, quality of life, depression, catastrophizing, Pain Catastrophizing Scale, fear-avoidance, Tampa Scale for Kinesiophobia, CRPS-I Inleiding IN Een substantieel deel van de populatie chronische pijnpatiënten heeft onvoldoende baat bij de behandeling. 1 Vooral patiënten die worden verwezen naar een academisch pijncentrum hebben vaak een lange voorgeschiedenis met pijnklachten en hebben verschillende behandeltrajecten doorlopen zonder voldoende resultaat. Dit heeft consequenties voor zowel de lichamelijke als de mentale gesteldheid van de patiënt. Uit onderzoek blijkt dat de duur van de pijn een grote impact heeft op de mentale gezondheid van de patiënt. 2,3 De diagnostiek en behandeling van deze groep patiënten zullen gericht moeten zijn op zowel somatische als psychologische factoren. Tegenwoordig is het biopsychosociale model de aanbevolen benadering om langdurige pijnklachten en de behandeling ervan te begrijpen. Dit model gaat ervan uit dat de pijnklachten het gevolg zijn van een complexe wisselwerking tussen biologische, psychologische en sociale factoren. 4 Chronische pijnklachten zullen uiteindelijk leiden tot depressie, angst en isolatie. 2 De benadering vanuit het biopsychosociale model heeft bijgedragen aan een toename van multidisciplinaire behandelprogramma s, waarbij zowel de lichamelijke pathologie als de psychologische en sociale problematiek worden behandeld. De effecten van de multidisciplinaire benadering blijken beter te zijn dan een standaard medische behandeling of andere niet-multidisciplinaire behandelingen bij chronische pijnpatiënten. 5 Echter, uit onderzoek blijkt dat 40% van de chronische pijnpatiënten in Europa niet tevreden is met het effect van de behandeling. 6 In toenemende mate groeit de interesse om patiënten te identificeren die het risico lopen op onvoldoende resultaat van de behan- 10 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

10 deling. De laatste tientallen jaren is veel onderzoek verricht naar de invloed van verschillende psychologische factoren, waaronder de vrees-vermijdings factoren, op de uitkomst van de behandeling. 7 Tot nu toe zijn geen eenduidige resultaten gevonden. Het doel van dit proefschrift is om te bestuderen welke psychologische factoren een voorspellende waarde hebben voor de behandelingsuitkomst in een heterogene chronische pijnpopulatie. De kwaliteit van leven van chronische pijnpatiënten Om enige richting te kunnen geven aan het onderzoek naar de voorspellende waarde van psychologische factoren op de effectiviteit van de behandeling, is allereerst de kwaliteit van leven van chronische pijnpatiënten in de pijnkliniek van het academisch ziekenhuis Maastricht onderzocht. Het is algemeen bekend dat chronische pijn een negatieve impact heeft op de kwaliteit van leven van patiënten. 8,9 De onderzoekspopulatie is een heterogene groep chronische pijnpatiënten met verschillende pijnklachten, waarbij chronische pijn gedefinieerd wordt als pijn die langer dan 3 maanden aanwezig is. De kwaliteit van leven wordt gemeten met de Rand-36, waarbij 8 domeinen van kwaliteit van leven te onderscheiden zijn, te weten fysiek functioneren, sociaal functioneren, fysieke rolbeperking, emotionele rolbeperking, mentale gezondheid, vitaliteit, pijn en algemene gezondheid. 10 De patiënten met chronische pijn scoren op alle domeinen van kwaliteit van leven slecht, zelfs slechter dan andere chronische pijnpopulaties, zoals patiënten met migraine en kankerpijn (fig.1). Bovendien worden de mentale componenten van de kwaliteit van leven (sociaal functioneren, mentale gezondheid, vitaliteit en de algemene gezondheid) negatief beïnvloedt door patiënten die veel catastroferen over hun pijn. Catastroferen over de pijn heeft zelfs een grotere invloed op de kwaliteit van leven dan de mate van pijn zelf. Het vrees-vermijdingsmodel van Vlaeyen (1995) laat zien dat de beperking van de chronische pijnpatiënt gerelateerd is aan angst om te bewegen en catastroferen. 11 Meetinstrumenten voor catastroferen en bewegingsangst De toepassing van screening-instrumenten met diagnostische consequenties, kan een waardevolle bijdrage leveren aan het verbeteren van de effectiviteit van de behandeling in klinische settings. De twee meest gebruikte instrumenten om de vrees-vermijdings factoren, catastroferen en bewegingsangst, te meten zijn de Pijn Catastroferen Schaal (PCS) 13 en de Tampa Schaal voor Kinesiofobie (TSK) 11,12. Uit de praktijk blijkt, dat de tijd tussen het invullen van de vragenlijst en het eerste consult met de arts vaak relatief lang is, waarbij het van belang is dat de meetinstrumenten stabiel zijn in de tijd. Omdat catastroferen en bewegingsangst belangrijke factoren lijken te zijn bij de mate van pijn en beperking van de chronische pijnpatiënt en mogelijk een voorspellende waarde hebben op het resultaat van de behandeling, zijn de PCS en de TSK onderzocht op stabiliteit in de tijd. Van deze twee meetinstrumenten is bekend dat ze stabiel zijn over een relatief korte periode. 13,14 In dit proefschrift is een studie beschreven waarin de test-hertest stabiliteit van de PCS en de TSK is onderzocht bij een heterogene chronische pijnpopulatie over een langere periode. Het interval tussen de eerste en tweede meting varieert van 2 weken tot 4 maanden. Uit de resultaten blijkt dat beide instrumenten voldoende stabiel blijven in de tijd en derhalve kunnen worden gebruikt voor screening doeleinden. Psychologische factoren van behandelingsuitkomst Literatuuronderzoek Om de huidige status van de voorspellende waarde van psychologische factoren op de effectiviteit van de behandeling te kunnen evalueren, is het noodzakelijk om een uitgebreide literatuurstudie uit te voeren. Slechts in twee recente literatuurstudies wordt gerapporteerd over de invloed van psychologische factoren op de effectiviteit van de behandeling bij chronische pijn. 15,16 Echter beide studies beperken zich tot specifieke patiënten groepen of specifieke uitkomst maten. Met dit gegeven is een meer Figuur 1 Quality of Life of the population of a pain clinic compared with other patient populations and a healthy Dutch reference group (pf = physical functioning; sf=social functioning; rp=role limitations physical; re=role limitations emotional; mh=mental health; vi=vitality; bp=bodily pain; gh=general health). me an do ma in sco pf sf rp re mh vi bp gh pain clinic azm healthy Dutch sample migraine cancer (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

11 uitgebreide literatuurstudie uitgevoerd, zonder beperkingen ten aanzien van de locatie van de klacht. Om het grote aantal psychologische voorspellers inzichtelijk te maken, zijn factoren die aan dezelfde theorie ten grondslag liggen, samengevoegd in clusters. Zo zijn 9 clusters ontstaan, namelijk, depressie, hypochondriasis, angst, vreesvermijding, locus of control, motivatie, optimisme, psychopathologie en het dysfunctionele profiel. De effectiviteit van de behandeling wordt gemeten met verschillende uitkomst maten. Deze zijn ingedeeld op basis van de aanbevelingen van het IMMPACT initiatief 17, te weten, pijnintensiteit, beperking, kwaliteit van leven en behandelingssucces. De diversiteit van de studies heeft ertoe bijgedragen dat de resultaten gebaseerd zijn op kwalitatief onderzoek. De meest prominent aanwezige factoren met een sterke evidentie zijn depressie, vrees-vermijding en pijncontrole. Depressie en vrees-vermijding hebben een negatieve invloed op de pijnintensiteit na de behandeling. Tevens hebben depressie en het hebben van weinig controle over de pijn, een negatieve invloed op de beperking na de behandeling. Wanneer wordt gekeken of de invloed van psychologische factoren samenhangt met het type behandeling (somatisch, revalidatie, cognitief-gedragsmatig) komen er geen duidelijke verschillen aan het licht. Alhoewel een aantal studies aantonen dat het doelgericht behandelen van cognitieve factoren een beter resultaat van de behandeling geeft dan behandelingen die dit niet doen 18,19,20, kunnen de resultaten uit deze literatuurstudie dit niet bevestigen. Psychologische voorspellers in een chronische pijnpopulatie De resultaten die gevonden zijn in de voorgaande studies werden gebruikt in een prospectieve cohort studie. De voorspellende waarde van depressie, vrees-vermijding en locus of control op de effectiviteit van de behandeling van pijn in een academische pijnkliniek werd gemeten met de Beck Depression Inventory (BDI) 21, de TSK, de PCS en de Pijn Coping en Cognitie Lijst (PCCL) 22. Deze studie richtte zich specifiek op een medische behandeling. Behandelingen met een psychologische component, zoals cognitief-gedragsmatige therapie of een multidisciplinair traject, zijn ontwikkeld om tenminste voor een deel de psychologische factoren gunstig te beïnvloeden, wat storend kan werken op de voorspellende waarde van psychologische factoren. 23 De resultaten van multivariate regressie analyses toonden aan dat depressiviteit ongunstig is voor de mate van pijn, beperking en de mentale component van kwaliteit van leven voor de totale groep patiënten met chronische pijn. Aanvullend werden subanalyses uitgevoerd voor verschillende diagnosegroepen (neuropatische pijn, cervicaal, lumbaal, thoracaal en overige pijn (visceraal, vasculair)) en behandelgroepen (invasief en niet-invasief). De sterkste relatie in de diagnosegroepen werd gevonden tussen depressie en pijn en beperking na de behandeling in de groep patiënten met neuropatische pijn. De prevalentie van depressie bij neuropatische pijn is hoog en voorspelt samen met andere psychologische factoren het functioneren van de patiënt. 24,25,26 Toch is een directe relatie tussen depressie en de behandelingsuitkomst bij neuropatische pijn niet eerder aangetoond. De sterkste relatie in de behandelgroepen werd gevonden in de invasieve behandelingsgroep. Patiënten die veel catastroferen over hun pijn hebben minder afname van de pijn na een invasieve behandeling. Eerder werd aangetoond dat pijn catastroferen een ongunstige invloed heeft op de pijnintensiteit na een radiofrequente laesie bij patiënten met chronische cervico-brachialgie. 27 Catastroferen als voorspeller van behandelingsuitkomst bij CRPS-I Een specifieke groep patiënten met neuropatische pijn die slecht op bestaande therapieën reageert is de groep met CRPS-I. CRPS-I wordt gekenmerkt door extreme pijn en dysfunctie van het sympathische zenuwstelsel en ontstaat meestal na een trauma of chirurgische ingreep in een extremiteit. Ongeveer 20% van de patiënten met acute CRPS ontwikkelen een chronische conditie. 28,29 De primaire behandeling van CRPS-I richt zich op functieherstel van de aangedane extremiteit. Een van de behandelopties is ruggenmergstimulatie, speciaal aanbevolen voor patiënten die slecht op de reguliere therapie reageren. 28,30,31 Slechts in weinig studies is de invloed van psychologische factoren op de effectiviteit van ruggenmergstimulatie bij CRPS-I patiënten onderzocht en zonder eenduidig resultaat. 32,33,34 Recent werd in de studie van Bruehl & Chung (2006) aangegeven dat CRPS patiënten vaak catastroferen over hun pijn en dat dit mogelijk een kritische rol zou kunnen spelen in het handhaven van de eerste symptomen van CRPS. 35 In onze studie is onderzocht in hoeverre pijn catastroferen voorspellend is voor de effectiviteit van ruggenmergstimulatie bij deze groep patiënten. Gekeken is naar de invloed van pijn catastroferen op de pijnintensiteit, beperking, kwaliteit van leven en succes van de behandeling. Pijn catastroferen blijkt geen voorspellende waarde te hebben op het effect van ruggenmergstimulatie bij CRPS-I patiënten. Dit in tegenstelling tot de resultaten die gevonden zijn bij de groep patiënten met neuropatische pijn. Conclusie Ondanks een toenemende kennis over de verschillende psychologische factoren en hun bijdrage aan het ontstaan en in stand houden van chronische pijn, blijkt de wetenschappelijke onderbouwing van hun relatie met het effect van een behandeling marginaal. Een aantal psychologische factoren speelt een belangrijke rol bij het voorspellen van de effectiviteit van een medische behandeling. Patiënten die overdreven negatieve gedachten over hun pijn hebben, of erg depressief zijn blijken voorbestemd om onvoldoende te reageren op de behandeling, waarbij pijn catastroferen meer gerelateerd lijkt aan bepaalde patiëntengroepen. Vroegtijdige screening voor deze voorspellende factoren is noodzakelijk voor het ontwikkelen van een op maat gemaakt behandelprogramma. Echter, de resultaten uit dit proefschrift zijn slechts een eerste stap om tot zo n specifiek programma te komen. Toekomstig onderzoek zal moeten uitwijzen hoe psychologische voorspellers kunnen worden ingezet in het behandelingsproces: Alvorens met de medische behandeling te starten, zullen negatieve gedachten en depressie eerst behandeld worden. De patiënt start in een multidisciplinair behandelingstraject, waar zowel psychologische als medische behandelingen parallel lopen. Correspondentieadres ingelame@telfort.nl 12 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

12 Literatuur 1 Vlaeyen, J.W. & Morley, S. (2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clin J Pain 21(1): Gatchel, R.J., Peng, Y.B., Peters, M.L., Fuchs, P.N. &Turk, D.C.(2007). The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 133(4): Weisberg, J.N. &Boatwright, B.A.(2007). Mood, anxiety and personality traits and states in chronic pain. Pain 133(1-3): Waddell, G.(2006). Preventing incapacity in people with musculoskeletal disorders. Br Med Bull 77-78( Scascighini, L., Toma, V., Dober-Spielmann, S. &Sprott, H.(2008). Multidisciplinary treatment for chronic pain: a systematic review of interventions and outcomes. Rheumatology (Oxford) 47(5): Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R. &Gallacher, D.(2006). Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 10(4): Turk, D.C.(1990). Customizing treatment for chronic pain patients: who, what, and why. Clin J Pain 6(4): Kempen GI, Ormel J, Brilman EI and Relyveld J (1997). Adaptive responses among Dutch elderly: the impact of eight chronic medical conditions on healthrelated quality of life. Am J Public Health 87(1): Schlenk EA, Erlen JA, Dunbar Jacob J, McDowell J, Engberg S, Sereika SM, Rohay JM and Bernier MJ (1998). Health-related quality of life in chronic disorders: a comparison across studies using the MOS SF-36. Quality of life research an international journal of quality of life aspects of treatment, care and rehabilitation 7(1): Van der Zee K, Sanderman R and Heyink J (1993). De psychometrische kwaliteiten van de MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36) in een Nederlandse populatie. T Soc Gez 71: Vlaeyen JWS, Kole Snijders AMJ, Rotteveel AM and Ruesink R (1995b). The role of fear of movement/(re)injury in pain disability. J Occup Rehab 5: Miller, R.P., Kori, S.H.&Todd, D.D.(1991). TheTampaScaleforKinesiophobia. unpublishedreport. 13 Sullivan MJL, Bishop SR and Pivik J (1995). The pain catastrophizing scale: Development and Validation. Psych Ass 7(4): Swinkels-Meewisse, E.J.C.M., Swinkels, R.A.H.M., Verbeek, A.L.M., Vlaeyen, J. Oostendorp, R.A.B.(2003). Psychometric properties of the Tampa Scale for Kinesiophobia and the fear-avoidance beliefs questionnaire in acute low back pain. Man Ther 8(1): Feuerstein, M., Menz, L., Zastowney, T.R. &Barron, B.A.(1994). Chronic pain and disability: Vocational outcomes following multidisciplinary rehabilitation. J Occup Rehabil 4( van der Hulst, M., Vollenbroek-Hutten, M.M. &Ijzerman, M.J.(2005). A systematic review of sociodemographic, physical, and psychological predictors of multidisciplinary rehabilitation-or, back school treatment outcome in patients with chronic low back pain. Spine 30(7): Dworkin, R.H., Turk, D.C., Farrar, J.T., Haythornthwaite, J.A., Jensen, M.P., Katz, N.P., Kerns, R.D., Stucki, G., Allen, R.R., Bellamy, N., Carr, D.B., Chandler, J., Cowan, P., Dionne, R., Galer, B.S., Hertz, S., Jadad, A.R., Kramer, L.D., Manning, D.C., Martin, S., McCormick, C.G., McDermott, M.P., McGrath, P., Quessy, S., Rappaport, B.A., Robbins, W., Robinson, J.P., Rothman, M., Royal, M.A., Simon, L., Stauffer, J.W., Stein, W., Tollett, J., Wernicke, J. &Witter, J.(2005). Core outcome measures for chronic pain clinical trials: IMMPACT recommendations. Pain 113(1-2): de Jong, J.R., Vlaeyen, J.W., Onghena, P., Cuypers, C., den Hollander, M. &Ruijgrok, J.(2005a). Reduction of pain-related fear in complex regional pain syndrome type I: the application of graded exposure in vivo. Pain 116(3): de Jong, J.R., Vlaeyen, J.W., Onghena, P., Goossens, M.E., Geilen, M. &Mulder, H.(2005b). Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain: education or exposure in vivo as mediator to fear reduction? Clin J Pain 21(1): 9-17; discussion Woby, S.R., Roach, N.K., Urmston, M. &Watson, P.J.(2007). The relation between cognitive factors and levels of pain and disability in chronic low back pain patients presenting for physiotherapy. Eur J Pain 11(8): Beck, A.T., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. &Erbaugh, J.(1961). An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry 4( Stomp-van den Berg, S.G.M., Vlaeyen, J., ter Kuile, M.M., Spinhoven, P., van Breukelen, G. &Kole-Snijders, A.M.,(2001). Pijn coping en cognitie lijst (PCCL), Meetinstrumenten chronische pijn, Maastricht, Vlaeyen, J.W. &Morley, S.(2005). Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clin J Pain 21(1): Gustorff, B., Dorner, T., Likar, R., Grisold, W., Lawrence, K., Schwarz, F. &Rieder, A.(2008). Prevalence of self-reported neuropathic pain and impact on quality of life: a prospective representative survey. Acta Anaesthesiol Scand 52(1): Haythornthwaite, J.A. &Benrud-Larson, L.M.(2000). Psychological aspects of neuropathic pain. Clin J Pain 16(2 Suppl): S Leo, R.J.(2006). Treatment considerations in neuropathic pain. Curr Treat Options Neurol 8(5): Samwel, H., Slappendel, R., Crul, B.J. &Voerman, V.F.(2000). Psychological predictors of the effectiveness of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal ganglion (RF-DRG). Eur J Pain 4(2): Stanton-Hicks, M., Baron, R., Boas, R., Gordh, T., Harden, N., Hendler, N., Koltzenburg, M., Raj, P. &Wilder, R.(1998). Complex Regional Pain Syndromes: guidelines for therapy. Clin J Pain 14(2): Geertzen, J.H.B., Perez, R.S.G.M., Dijkstra, P.U., Kemler, M.A. &Rosenbrand, C.J.G.M.,(2006). Complex Regional Pain Syndrome type I Guidelines, Van Zuiden communications BV, Alphen aan den Rijn, Stanton-Hicks, M.D., Burton, A.W., Bruehl, S.P., Carr, D.B., Harden, R.N., Hassenbusch, S.J., Lubenow, T.R., Oakley, J.C., Racz, G.B., Raj, P.P., Rauck, R.L. &Rezai, A.R.(2002). An updated interdisciplinary clinical pathway for CRPS: report of an expert panel. Pain Pract 2(1): Lee, A.W. &Pilitsis, J.G.(2006). Spinal cord stimulation: indications and outcomes. Neurosurg Focus 21(6): E3. 32 North, R.B., Kidd, D.H., Wimberly, R.L. &Edwin, D.(1996). Prognostic value of psychological testing in patients undergoing spinal cord stimulation: a prospective study. Neurosurgery 39(2): ; discussion Doyles, D.(2006). Psychological factors in spinal cord stimulation therapy: brief review and discussion. Neurosurg Focus 21( Taylor, R.S., Van Buyten, J.P. &Buchser, E.(2006). Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: a systematic review of the clinical and costeffectiveness literature and assessment of prognostic factors. Eur J Pain 10(2): Bruehl, S. &Chung, O.Y.(2006). Psychological and behavioral aspects of complex regional pain syndrome management. Clin J Pain 22(5): (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

13 Spontane Intracraniële Hypotensie, een zeldzame vorm van houdingsafhankelijke hoofdpijn. M. Erwteman 1, N.H.A. Lecluse 1, H.E.J. Brink 2, Prof. Dr. W.W.A. Zuurmond 2 Samenvatting Houdingsafhankelijke hoofdpijn wordt in zeldzame gevallen veroorzaakt door een spontaan opgetreden liquorlek. Als gevolg van de ontstane intracraniële hypotensie ontwikkelt patiënt klachten die kunnen variëren van hoofdpijn tot verminderd bewustzijn. De behandeling bestaat evenals bij post spinale hoofdpijn uit een blood patch. Wij presenteren een casus van spontane intracraniële hypotensie met als doel de bekendheid met dit syndroom te vergroten, teneinde de diagnose van dit ziektebeeld en de behandeling te versnellen. Summary A spontaneous tear of the dura is, in rare instances, the cause of orthostatic headache. The leakage of cerebro spinal fluid causes intracranial hypotension, which can result in symptoms that vary from headache to unconsciousness. Like post dural puncture headache, the treatment of spontaneous intracranial hypotension consists of a blood patch. We present a case of spontaneous intracranial hypotension to increase the familiarity with this syndrome in order to speed up the diagnosis and treatment of this disease. Hoofdpijn als gevolg van een te lage intracraniële druk is een veel voorkomende complicatie van een punctie van de dura. Spontane liquorlekkage is echter veel zeldzamer. Dit op zichzelf staande ziektebeeld werd voor het eerst beschreven in 1938 door Schaltenbrand. i De incidentie wordt geschat op 5 per ii Vrouwen hebben een grotere kans op spontane intracraniële hypotensie (SIH) met een verhouding van 3:2. Er is sprake van een piek incidentie rondom het veertigste levensjaar. iii Bij het stellen van de diagnose staat houdingsafhankelijke hoofdpijn vaak op de voorgrond, waarbij de klachten verergeren bij opstaan. Hierbij kunnen ook misselijkheid, duizeligheid, visus klachten, doofheid, tinnitus en radiculaire klachten optreden. Casus Anamnese Een 46 jarige man meldt zich op de spoedeisende hulp van ons ziekenhuis in verband met sinds vijf weken bestaande progressieve hoofdpijn. Zijn medische voorgeschiedenis vermeldt hypertensie waarvoor hij wordt behandeld middels Atenolol 1dd50mg. De pijn, rechts temporaal, is bonzend van karakter en hierbij heeft hij ook last van fotofobie. De klachten verergeren bij opstaan. Hij heeft geen last van misselijkheid of braken. Lichamelijk onderzoek Bij het lichamelijk onderzoek ziet de neuroloog een matig zieke man, met een bloeddruk van 160/109 mmhg, een pols van 58/min en een temperatuur van 38,5 C. Over hart en longen worden geen afwijkingen gehoord en ook het abdomen is onverdacht. Bij het neurologisch onderzoek scoort hij een EMV score van 14 (E3 M6 V5). Het overige neurologische onderzoek laat geen afwijkingen zien. Aanvullend onderzoek Het bloedonderzoek is normaal. Een CT-scan laat het volgende zien: duidelijke tekenen van diffuus gezwollen hersenen met een verstreken gyri sulci patroon, met name parietaal en temporaal, met daarbij een smal ventrikel systeem. Er zijn geen aanwijzingen voor sinustrombose. Tevens zijn er beginnende tekenen van inklemming. Op de MRI worden meningeale verdikkingen gezien met forse aankleuring bilateraal supratentorieel. Behandeling en beloop In verband met de diffuse zwelling wordt er aanvankelijk geen liquorpunctie verricht en wordt blind gestart met een behandeling van Ceftriaxon en Aciclovir, bij verdenking op een meningitis. Gedurende de opname verbeteren de klachten van patiënt geleidelijk. De houdingsafhankelijke hoofdpijn blijft echter bestaan. Het in een later stadium uitgevoerde liquoronderzoek laat geen noemenswaardige afwijkingen zien. Bij een tweede MRI, twaalf dagen na de eerste opnamedag, wordt een beeld van duraal meningeale inflammatoire reactie gezien, passend bij een liquorhypotensie syndroom. Er wordt geen liquorlekkage aangetoond. Bij een cisternografie, twee dagen hierna, worden wel aanwijzingen gevonden voor liquorlekkage hoog thoracaal. Een exacte lokalisatie van de lekkage kon bij dit onderzoek niet worden vastgesteld. Bij uitsluiting van andere oorzaken wordt de diagnose liquorhypotensie syndroom gesteld. Bij nadere anamnese weet patiënt zich te herinneren dat de klachten ontstonden na een zware inspanning bij een fitnessoefening. Op basis van beschikbare literatuur wordt besloten patiënt te behandelen door middel van een epidurale blood patch op niveau L3-4 met 20 ml autoloog bloed. Aanvankelijk verdwijnen de klachten hiermee volledig. In verband met het opnieuw optreden van de klachten wordt de procedure na 7 dagen herhaald, deze keer echter op niveau Th3-4 met 35 ml autoloog bloed. Hierop verbeteren de klachten wederom. Een half jaar na de tweede blood patch is hij weer voor 75% aan het werk. 1 Arts-assistenten anesthesiologie Vrije Universiteit Medisch Centrum 2 Anesthesiologen Vrije Universiteit Medisch Centrum Contactpersoon: M. Erwteman, Contactadres: De Boelelaan 1117, 1081 HV Amsterdam. m.erwteman@vumc.nl 14 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

14 Spontane intracraniële hypotensie Diagnose In tabel 1 staan de diagnostische criteria zoals beschreven in de tweede editie van de The International Headache Classification ICHD-2. Diagnostische criteria spontane intracraniële hypotensie (SIH) (tabel 1)iv A B C D Diffuse en/of doffe hoofdpijn, welke verergert binnen 15 minuten na zitten of staan, met tenminste één van de volgende symptomen, die tevens voldoet aan criterium D: 1. Nekstijfheid 2. Tinnitus 3. Hypacusie 4. Fotofobie 5. Misselijkheid Tenminste één van de volgende: 1. Bewijs voor lage CSF druk op MRI (pachymenigeale aankleuring) 2. Bewijs voor CSF lekkage op conventionele myelografie, CT myelografie of cisternografie 3. CSF openingsdruk <60 mm H 2 O in zittende positie Geen voorgeschiedenis van durale punctie of CSF fistel Hoofdpijn verdwijnt binnen 72 uur na epidurale blood patch Schievink et al. en Mea et al. hebben voorstellen gedaan tot aanpassing van deze criteria, daar niet alle patiënten met SIH voldoen aan de ICHD-2 criteria. v,vi Zij hechten meer belang aan de typische radiodiagnostische bevindingen (tabel 2). Ook wordt aangeraden om de tijdsduur, waarbinnen de hoofdpijn ontstaat of verergert na zitten of staan, ruimer te stellen dan 15 minuten ten einde de diagnose houdingsafhankelijke hoofdpijn te kunnen stellen. Het liquorlek zelf kan door middel van cisternografie worden aangetoond. MRI bevindingen bij SIH (tabel 2) 3, vii MRI bevindingen: Subdurale vochtcollecties Diffuse pachymeningeale aankleuring Indalen van hersenstam en cerebellum Vergroting van de hypofyse Veneuze stuwing Behandeling Evenals bij de postspinale hoofdpijn is de initiële behandeling van SIH conservatief. Hierbij wordt bedrust, orale rehydratie, ruime caffeïne intake en pijnstilling middels paracetamol en NSAID s aangeraden. Het is niet bekend hoe vaak deze therapie leidt tot algehele remissie van de klachten. Indien de klachten van zodanige aard zijn dat verder afwachten niet meer gerechtvaardigd is, kan een epidurale blood patch worden overwogen. Over de plaats van deze blood patch, is nog altijd discussie. Hoewel redelijkerwijs verwacht kan worden dat een blood patch op het niveau van het liquorlek leidt tot een beter resultaat, is het succes van deze behandeling niet significant beter dan die van een primair lumbaal uitgevoerde blood patch. viii,ix,x,xi Tevens is de literatuur niet eenduidig over het in te spuiten bloedvolume bij een blood patch. Doorgaans is 10-20ml voldoende, maar volumina tot 100ml zijn bescheven. 3,xii Indien een eerste blood patch niet voldoende helpt, kan een tweede of zelfs derde blood patch worden gedaan. xiii Andere behandelopties zijn het epiduraal toedienen van fysiologisch zout of het percutaan plakken van de dura met fibrinelijm. Indien de klachten persisteren kan neurochirugische herstel van de dura noodzakelijk zijn. xiv Conclusie Bij patiënten met onbegrepen houdingsafhankelijke hoofdpijn moet gedacht worden aan Spontane Intracraniële Hypotensie. De diagnose hiervan is klinisch, maar kan bevestigd worden middels een MRI. Behandeling van SIH is initieel conservatief, maar indien de klachten persisteren kan overwogen worden om een epidurale blood patch te verrichten. Er is slechts weinig bewijs dat het niveau van de blood patch ten opzichte van het niveau van het duralek van belang is voor de uitkomst van de behandeling. Het is daarom te rechtvaardigen om altijd initieel een lumbale blood patch te verrichten. Literatuur i Schaltenbrand G. Neuere Anschauung zur Pathophysiologie der ii Liquorzirkulation. Zentralbl. Neurichir. 1938; 3: Schievink WI. Spontaneous Spinal Cerebrospinal Fluid Leaks and Intracranial Hypotension. JAMA. 2006; 295(19): iii Schievink WI. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks. Cephalagia. 2008; iv v vi vii 28(12): Headache Classification Subcommitte of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edn. Cephalagia. 2004; 24:79-80 Mea E, Chiapparini L, Savoiardo M, Franzini A, Grimaldi D, Buscone G, et al. Application of IHS criteria to Headache attributed to spontaneous intracranial hypotension in a large population. Cephalagia. 2009; 29: Schievink WI, Maya MM, Louy C, Moser FG, Tourje J. Diagnostic Criteria for Spontaneous Spinal CSF Leaks. An J Neuroradiol 2008; 29: Hoikoshi T, Watanabe A, Uchida M, Kinouchi H. Effectiveness of an epidural blood patch for patients with intracranial hypotension syndrome and persistent spinal epidural fluid collection after treatment. J Neurosurg. 2009; Epub 2009 Nov 13 viii Sebcakova D, Mokri B, McClelland RL. The efficacy of epidural blood patch in ix x xi xii spontaneous CSF leaks. Neurology. 2001; 57: Beroir S, Loisel B, Ducros A, Boukobza M, Tzourio C, Valade D, et al. Early Epidural Blood Patch in Spontaneous Intracranial Hypotension. Neurology 2004; 63: Franzini A, Messina G, Nazzi V, Mea E, Leone M, Chiapparini L, et al. Spontaneous intracranial hypotension syndrome: a novel speculative physiopathological hypothesis and a novel patch method in a series of 28 consecutive patients. J Neurosurg. 2009; Epub 2009 July 10 Su CS, Lan MY, Chang YY, Lin WC, Liu KT. Clinical Features, Neuroimaging and Treatment of Spontaneous Intracranial Hypotension and Magnetic Resonance Imaging Evidence of Blind Epidural Blood Patch. Eur Neurol. 2009; 61: Mehta B, Tarshis J. Repeated large volume epidural blood patches for the treatment of spontaneous intracranial hypotension. Can J Anaesth. 2009; 56(8): xiii Nowak DA, Takano B, Topka H. Spontaneous cerebrospinal fluid hypovolaemia: a therapeutic dilema? Eur J Neurol. 2006; 13(10): xiv Schievink WI. A Novel Technique for Treatment of Intractable Spontaneous Intracranial Hypotension: Lumbar Dural Reduction Surgery. Headache. 2009; 47(7): (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

15 Geen lichamelijke oorzaak voor de pijn leg dat maar eens uit. C. Palmen a, C. Hoogervorst a, A. Köke a,b,c Inleiding Het toepassen van gedragsmatige principes door de fysiotherapeut bij patiënten met (chronische) a-specifieke klachten wordt geadviseerd in diverse KNGF-richtlijnen (lage rug, whiplash, artrose). Een gedragstherapeutische benadering van chronische pijnklachten stamt uit de 60 en 70er jaren en was destijds gebaseerd op de operante leertheorie (Fordyce 1976). In de loop der jaren zijn zogenaamde graded activity programma s voor het vergroten van het activiteitenniveau van patiënten of het bevorderen van terugkeer naar werk ontwikkeld (Lindstrom 1992, Staal 2004). Vervolgens werd het belang van opvattingen en verwachtingen van patiënt over pijn in de 80 en 90er aangetoond (Turk 2002, Vlaeyen 2000). Het aanvankelijk sterk op operante leerfactoren gebaseerde model is in de laatste jaren aangevuld met aandacht voor cognities van de patiënt. Men spreekt tegenwoordig dan ook van een cognitief-gedragsmatige of gedragsgeoriënteerde aanpak, waarvan graded activity een onderdeel is. Graded activity is een gestructureerde aanpak die bestaat uit een aantal fases met voor iedere fase specifieke kenmerken (Geilen 2004). Een graded activity aanpak wordt in de diverse richtlijnen geadviseerd als er sprake is van een afwijkend beloop. Op basis van een biopsychosociale analyse van het pijnprobleem en niveau van functioneren van de patiënt bepaalt de fysiotherapeut of deze aanpak zinvoller is dan een pijngerichte aanpak. Dit kan zowel bij a- specifieke klachten van het bewegingsappraat (rug, whiplash, fibromyalgie) als bij specifieke aandoening zoals reuma, bechterew of artrose). Pijnvermindering is meestal de primaire hulpvraag van een patiënt. Een pijngerichte aanpak is echter vaak niet of slechts tijdelijk succesvol. Een op activiteiten gerichte aanpak kan daarentegen meer winst opleveren. Patiënten zullen echter niet meteen openstaan voor een benadering die niet (direct) gericht is op het wegnemen van pijn. De patiënt moet een alternatief verklaringsmodel aangeboden krijgen om zijn opvattingen dat pijn altijd een teken is van weefselschade los te kunnen laten. Een eerste stap in een gedragsgeoriënteerde aanpak is dan ook educatie. De patiënt moet inzicht krijgen in factoren die klachten onderhouden en de mogelijke manieren om deze factoren te beïnvloeden. Uitleggen dat je wel pijn kan voelen zonder dat er sprake is van lichamelijk letsel is echter niet gemakkelijk. In dit artikel worden enige voorbeelden beschreven en een aantal basisvoorwaarden hierbij benoemd. Het artikel is een vervolg op en een nadere uitwerking van de educatie genoemd in de start(oriëntatiefase) van de grade activity aanpak beschreven door Geilen (2004). Opvattingen over pijn Binnen de samenleving bestaan er veel misvattingen over pijn. Traditioneel zijn we opgevoed met het idee dat pijn altijd een teken is van schade. Pijn is een waarschuwingssignaal. Bij chronische a-specifieke pijnklachten is deze gedachte echter niet altijd meer terecht. Bij chronische pijn is er vaak geen sprake meer van een waarschuwingssignaal. Desondanks hebben patiënten in sterke mate misvattingen die hun functioneren belemmeren. Zo blijkt bijvoorbeeld binnen een populatie van patiënten met chronische rugpijn dat 77 % denkt dat een foute beweging tijdens rugpijn tot een serieus probleem kan leiden en 35 % denkt dat strikte bedrust het belangrijkste therapie onderdeel is. Daarnaast is 42 % ervan overtuigd dat een röntgenfoto of MRI scan altijd de oorzaak van de pijn kan achterhalen (Goubert et al 2004). Onderzoek toont aan dat er een positief verband is tussen deze misvattingen en de mate van ervaren beperkingen bij patiënten met chronische lage rugklachten (Turner et al 2000, Walsh et al 2002). Een belangrijk uitgangspunt is dat patiënten mede op basis van deze misvattingen een eigen beeld van de oorzaak van hun klacht hebben (Turk 2002). Ook hebben patiënten bepaalde verwachtingen of ideeën hoe hun klachten het beste behandeld kunnen worden. Dergelijke opvattingen zijn het resultaat van alle informatie die patiënten in de loop van hun ziekteproces hebben gekregen. Informatie van gezinsleden, vrienden en natuurlijk hulpverleners. Uit onderzoek blijkt dat patiënten hun opvattingen vooral ontlenen aan datgene wat artsen en andere hulpverleners zeggen( Rainville 2000). De kans dat de informatie en adviezen van diverse hulpverleners nogal afwijkend van elkaar zijn is groot. De patiënt zal uiteindelijk op basis van alle verkregen informatie (of delen ervan) zijn eigen beeld (interpretatie) van de werkelijkheid vormen. Dit kan bij chronische pijnpatiënten vaak bizarre vormen aannemen. Voor de patiënt echter is het beeld heel normaal en logisch en zal voor een groot deel zijn/haar gedrag bepalen. Voor educatie is het daarom belangrijk om van dit eigenbeeld van de patiënt uit te gaan. Dit betekent dat men eerst in kaart zal moeten brengen hoe dit beeld eruit ziet. Binnen graded activity willen we de patiënt leren om het activiteiten niveau te optimaliseren, ondanks de aanwezigheid van pijn. Dit houdt o.a. in het veranderen van gewoontes en gedachten, m.a.w. een gedragsverandering. Een gedragsverandering verloopt in fases en is een ingewikkeld proces. Er zijn verschillende modellen die deze fases beschrijven. Het model van Prochaska en DiClemente (1984) noemt de fases: beschouwing, overweging, voorbereiding, actie en volhouden. Binnen de fysiotherapie zien we vaak de omschrijving van Balm a Ontwikkelcentrum Pijnrevalidatie Adelante Volwassenenrevalidatie Hoensbroek, team pijn b Pijnkenniscentrum Maastricht c Hogeschool Zuyd Heerlen sector gezondheid en techniek 16 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

16 (2000); openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen. Maar welk model er ook gebruikt wordt of hoe de fases benoemd zijn, belangrijk is dat men fasespecifieke interventies toepast ( Dijkstra 2002). Dit betekent dat de informatie c.q. interventie die we de patiënt geven afgestemd moet zijn op de fase waarin deze zich bevindt. Een patiënt die nog niet open staat voor een andere aanpak, die alleen denkt aan een biomedische oorzaak en oplossing, zal vooral op dit terrein goede uitleg moeten krijgen. Een patiënt die het zoeken naar een oplossing heeft gestaakt en graag meer wil kunnen moet verteld worden hoe je dit kan aanpakken. De start van een gedragsgeoriënteerde behandeling begint met openstaan ofwel bereidheid tot een gedragsverandering. Een aantal zaken zullen daarom in de startfase met de patiënt besproken moeten worden: 1. De patiënt moet op de eerste plaats weten dat de behandeling niet direct gericht is op pijnvermindering. 2. Patiënten zullen vaak aangeven dat onvoldoende diagnostiek is verricht en/of willen weten waar de pijn (biomedisch) vandaan komt. Een belangrijk punt is dan ook het aanbieden van een breder (biopsychosociaal) verklaringsmodel. 3. Ook is het noodzakelijk dat duidelijk gemaakt kan worden wat de winst kan zijn van een gedragsverandering. 4. Tenslotte zal de aanpak zelf uitgelegd moeten worden (zie Geilen 2004). ad 1. Voordat gestart wordt met de behandeling is het van belang dat de patiënt weet dat de behandeling niet primair gericht is op pijnvermindering. Openstaan voor dit doel kan o.a. bereikt worden door met de patiënt te bespreken welke (para)medische behandelingen, gericht op pijnvermindering, al zijn uitgevoerd en de effecten daarvan. Indien effecten niet of slechts tijdelijk waren, kan de geringe kans op succes bij het handhaven van dergelijk pijngerichte benaderingen wellicht inzichtelijk gemaakt worden. Het aanbieden van een alternatief is dan op zijn plaats. ad 2. Als een patiënt inziet dat een oplossingsgerichte aanpak wellicht weinig soelaas biedt is voor de verdere aanpak van belang dat patiënt wel een verklaring krijgt voor zijn pijnklachten. Hoe kan het dat er toch pijn is terwijl er medisch niets te vinden is. Binnen dit andere verklaringsmodel horen aangrijpingspunten te zitten voor therapie. Het verklaringsmodel moet vanuit een biopsychosociaal perspectief opgesteld worden. Het hoort meerdere aspecten van het pijnprobleem te bevatten die met gerichte interventies wel verbeterd kunnen worden. Ad 3. Voor een gedragsverandering in gang te zetten is het van belang aan te geven wat de mogelijke resultaten van de behandeling kunnen zijn. Ook moeten de gevolgen hiervan voor zowel patiënt als zijn omgeving besproken worden. Als dit positief is voor een patiënt dan vergroot dit de bereidheid en motivatie voor de aanpak. Heeft de verandering geen winst of zelfs negatieve gevolgen dan zal de patiënt afzien van deze aanpak en stopt de behandeling. In de startfase van de behandeling speelt de educatie dus een belangrijke rol. Meerdere aspecten moeten aan bod komen. Als de patiënt begrijpt waar het om gaat, kan hij de keuze maken of hij wil veranderen en dus op een andere manier met zijn pijn wil omgaan. De uiteindelijke keuze is de verantwoordelijkheid van de patiënt zelf. Als deze fase goed doorlopen is, is er een goede basis gelegd om te kunnen veranderen, weer andere activiteiten te gaan doen en blijven doen. Wordt er te weinig aandacht besteed aan educatie dan zullen de fases van gedragsverandering minder bewust doorlopen worden, zal de bedoeling en de inhoud van de gedragsgeoriënteerde behandeling niet duidelijk zijn en zal de kans dat patiënt daadwerkelijk op lange termijn beter functioneert kleiner worden. Uiteraard kost dit tijd. Het is niet reëel te veronderstellen dat binnen één behandelsessie dit realiseerbaar is. Wellicht zullen, afhankelijk van de patiënt, hier meerdere sessies aan besteed moeten worden. Educatie Was vroeger educatie een soort aanhangsel aan de behandeling, tegenwoordig heeft educatie zich meer en meer ontwikkeld tot een meer op zichzelf staande interventievorm. Voor diverse chronische aandoeningen, zoals longproblematiek, hartklachten en reumatoïde artritis, zijn educatieprogramma s ontwikkeld. Een review over educatie bij reumatoïde artritis toont aan dat educatie effectief is (Riemsma 2004). Educatie kan patiënten helpen hun kennis en inzicht in hun klachtenbeeld en de zelfredzaamheid te vergroten (Jaarsma 1999). De tevredenheid over de behandeling neemt toe als er voldoende informatie is gegeven (Parks 2000). Bij educatie van patiënten met chronische pijn is het van belang dat patiënten leren dat factoren die verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van pijn niet dezelfde factoren hoeven te zijn die zorgen voor het onderhouden van de klachten. Factoren die een rol spelen bij overgang van acute naar chronische klachten zijn o.a. stress, depressieve gevoelens, somatiserende gedachten, catastroferen en bewegingsvrees (Pincus 2002). Bij het in stand houden van pijnklachten kunnen meerdere factoren een rol spelen. Vanuit de operante leertheorie speelt niet alleen de omgeving een rol, maar zijn cognities (verklaring en verwachtingen, ervaren gezondheid) en emoties (angst, somberheid) ook van invloed zijn op pijn en dagelijks functioneren (Linton 2000). De patiënt moet gaan inzien dat een één op één relatie tussen pijn en schade niet alle klachten kan verklaren, maar dat ook psychische en sociale factoren een rol spelen. Het feit dat er geen of een onvoldoende medische verklaring gevonden kan worden, is voor veel patiënten verwarrend en frustrerend. Vaak wordt gedacht dat als men niets lichamelijks kan vinden de klachten psychisch en dus ingebeeld zijn. Dit is echter niet waar. De wetenschappelijke kennis van de relaties tussen pijn en weefselschade en pijn en ervaren hinder zijn nog lang niet inzichtelijk. Wel staat vast dat sommige psychische en sociale factoren daarbij een rol spelen. Of een patiënt wat opsteekt van educatie hangt in sterke mate af van de eigen attitude en motivatie van patiënt (Johansson 2003). Een eerste belangrijk aandachtpunt bij educatie is dan ook het serieus nemen van de klachten van de patiënt en het ontkrachten van het idee dat men maar alles wil duiden op de psyche (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

17 De positieve betrokkenheid van de patiënt wordt sterker als de informatie is afgestemd op eigen wensen en behoeftes. Voordat men aan educatie kan beginnen is het dan ook noodzakelijk om de opvattingen van patiënt over oorzaak, gevolgen en verwachtingen t.a.v. behandeling in kaart te brengen. Vanuit dit beeld kan educatie stapsgewijs aangeboden worden. Behalve dat communicatieve vaardigheden erg belangrijk zijn ( zie box 1) is het ook zinvol om gebruik te maken van divers ondersteunend materiaal (leesmateriaal, video etc). Een belangrijk punt daarbij is dat de patiënt een verklaringsmodel krijgt aangereikt wat klachten verklaart maar ook aangrijpingspunten voor behandeling bevat. Uiteindelijk zal ook de mogelijke winst van een gedragsverandering besproken en helder gemaakt moeten worden (box 2). Kan de patiënt het oude denkmodel (pijn = schade) niet loslaten en/of betekent een gedragsverandering ( functionele winst =weer werken) op een ander vlak verlies (inkomen, uitkering) dan kan het zijn dat een patiënt niet open staat voor een behandeling. Het is dan ook niet zinvol om dan verder te gaan met de behandeling. Box 1 Aandachtspunten communicatie: 1. Stel open vragen, laat de patiënt zelf zijn activiteiten en gevolgen model invullen. Ga geen les geven, maar voer een gesprek. Als de patiënt zelf met de inzichten komt zal hij het behandelconcept en de rationale hiervan beter begrijpen en accepteren. 2. Neem de patiënt serieus 3. Wees interactief 4. Blijf neutraal in het geven van reacties zowel verbaal als non-verbaal 5. Geef door de wijze van vragen stellen aan dat bepaalde zaken normaal zijn of kunnen zijn bij patiënten met pijn. 6. Gebruik simpel taalgebruik en blijf met de woorden dicht bij het taalgebruik van de patiënt. 7. Realiseer je dat maar een gedeelte van de informatie blijft hangen. Laat de patiënt nog eens herhalen wat je verteld hebt en geef hem eventueel een opdracht mee naar huis. Geef hem aandachtspunten op papier mee. 8. Reflecteer discrepanties in het verhaal van de patiënt op neutrale wijze. 9. Vat regelmatig samen en controleer of het besprokene duidelijk is. Box 2 Aandachtspunten educatie chronische pijn: 1. Informeer eerst bij de patiënt welke informatie hij al heeft over de klachten. Op deze manier krijg je inzicht hoe de patiënt over de medische verklaring van zijn klachten denkt. En vraag welke behandelingen en adviezen er tot nu toe gegeven zijn. Vaak blijkt hier al veel verwarring en tegenstrijdigheden te bestaan en kan men nu ook vragen naar de effecten van de eerdere behandelingen. Geef hierop aan dat chronische pijn een erg complex probleem is waar artsen niet altijd een antwoord op weten. 2. Omdat eerdere behandelingen meestal niet effectief zijn geweest zou het zinvol kunnen zijn om een andere benadering te kunnen kiezen. Vraag of de patiënt het hier mee eens is. Geef aan dat er geen duidelijke oorzaak te vinden is voor zijn klachten, maar dat we wel inzicht hebben in factoren die de pijn kunnen beïnvloeden en in stand houden. Vraag of de patiënt een aantal van die factoren kan benoemen. Hierbij kun je gebruik maken van bovenbeschreven theoretische modellen. 3. Belangrijk is dat je de patiënt duidelijk maakt dat het huidige gedrag een logisch gevolg is van de pijn. 4. Als het voor de patiënt duidelijk is dat zijn gedrag van rust en activiteitenvermindering als gevolg van de pijn (of als reactie op) juist zijn klachten verergeren, kan er overgegaan worden op het uitleggen wat de behandeling inhoudt. 5. Vertel de patiënt dat de behandeling bestaat uit een basislijnbepaling (pijncontingent) en een behandel/opbouwfase (tijdcontingent). 6. Leg uit dat de behandeling niet gemakkelijk is en dat het kan gebeuren dat de pijn aan het begin van de behandeling kan toenemen. 7. Vat aan het einde van het gesprek het besprokene nog eens samen en controleer of alles duidelijk is. En ga na of de patiënt ook inderdaad openstaat voor deze andere aanpak. Praktische verklaringsmodellen Een van de lastige onderdelen binnen de educatie is het aanbieden van een verklaringsmodel voor de pijnklachten. Met andere woorden hoe leg je uit dat er pijn is maar geen weefselschade (of slechts beperkt). Educatie zal niet bij iedere patiënt op dezelfde wijze gegeven kunnen worden. Belangrijk is dat de uitleg/aanpak aanslaat bij de patiënt. Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van verschillende modellen. Ieder model heeft voor- en nadelen en moet telkens aangepast worden aan de individuele situatie. Achtereenvolgens worden besproken het Pijngevolgen-model Janssen en Pietersen model Zaagtand model Cirkels van Loeser Pijn-gevolgen model Dit model is er op gericht om de patiënt duidelijk te maken dat huidige klachten niet alleen het gevolg zijn van één (lichamelijke) oorzaak in het verleden. Gevolgen van het hebben van pijn worden in kaart gebracht met de daarbij behorende opvattingen van de patiënt. Tevens wordt gekeken naar wat weer de consequenties zijn van de gevolgen zodat een breder perspectief op de klachten ontstaat. Dit model laat veel ruimte voor de patiënt over om vanuit zijn eigen ideeën en belevingen duidelijkheid te verschaffen over de diverse beïnvloedende factoren van zijn pijn. Het voordeel is dat de patiënt het zelf in kan vullen en daarmee zelf conclusies kan trekken. 1. Geen specifieke oorzaak aanwezig voor de klachten, maar er is wel een pijnprobleem. Daarnaast hebben eerdere medische behandelingen gericht op pijnvermindering niet het gewenste resultaat gehad. 2. Negatieve ervaringen worden vooral opgedaan door het niet meer kunnen uitvoeren van activiteiten zoals 18 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

18 Afbeelding 1 Biomedische oorzaak??? 1 Deconditionering stemming_ sociaal isolement 5 PIJN 4 aandacht 2 Verminderen of vermijden van activiteiten 3 Negatieve ervaringen Verkeerde inzichten gewenst of gewend. Ook het niet meer kunnen deelnemen aan sociale activiteiten zoals vroeger, zal als vervelend ervaren worden. Het blijkt dat de opvattingen die mensen hebben over hun pijn een belangrijke rol kunnen spelen in hoe mensen omgaan met de pijn en hoe ze er op reageren. Als iemand zich zorgen maakt over de pijn en over de gevolgen van bepaalde activiteiten is het begrijpelijk dat deze persoon deze activiteiten niet zal uitvoeren en zich dus rustig houdt. Zo zal iemand die er van overtuigd is dat fietsen schadelijk is voor de rug, dit juist zal vermijden. Wanneer iemand denkt dat rugpijn wordt veroorzaakt door iets onschuldigs en dat bewegen goed is voor de rug zal deze persoon juist wandelingen maken en in beweging blijven. Verkeerde inzichten over pijn zijn afkomstig van mythen over pijn, zoals bv. Als de arts maar een lichamelijke oorzaak voor mijn pijn zou vinden, dan zouden ze mij van mijn pijn af kunnen helpen. Of Als je de pijn met psychologische methode kunt verzachten is de pijn niet echt, of als een activiteit meer pijn oplevert is die activiteit schadelijk voor mijn lichaam. 3. Al deze negatieve ervaringen en verkeerde inzichten leiden vaak tot het verminderen of vermijden van activiteiten. Dit kan zijn uit schaamte, frustratie, angst of onwetendheid. Deze onwetendheid komt ook vaak voort uit onduidelijke adviezen uit de medische wereld. Daarnaast speelt de mening van de omgeving een belangrijke rol. Komt het verminderen van activiteiten alleen voort uit pijnklachten of remt ook de omgeving af (bezorgdheid) of spelen werkomstandigheden (stress) mede een rol? 4. Het niet meer uitvoeren van activiteiten kan weer leiden tot een deconditionering, maar ook tot het wegvallen van een rol in de maatschappij. Verminderde sociale contacten, waardoor de patiënt in een sociaal isolement kan geraken. Dit kan leiden tot een verminderde stemming of zelfs tot depressieve gevoelens. 5. Een en ander kan leiden tot meer aandacht voor de pijn ( hypervigilantie). Dit zorgt er weer voor dat men gevoeliger wordt voor activiteiten. Daarnaast is geen afleiding meer, en zeker in combinatie met stemmingsproblemen zullen de pijnklachten als erger ervaren worden. De cirkel is rond, er is sprake van een negatieve spiraal. De diverse onderdelen in de cirkel zijn ieder voor zich aangrijpingspunten voor therapie. De fysiotherapeut kan ingaan op het verlies aan activiteiten, terwijl een psycholoog zou kunnen ingaan op sombere gevoelens etc.. Jansen-Pietersen model In dit model staat het gedrag van de patiënt op de pijn centraal. Pijngedrag wordt mede beïnvloedt door consequenties op het gedrag (operante conditionering). Dergelijke consequenties sturen onbewust het gedrag van mensen. Je wilt de patiënt deze onbewuste consequenties duidelijk maken en samen met hem/haar gaan kijken welke consequenties bij zijn klachten een rol spelen. Je begint met een neutraal voorbeeld: Afgelopen jaar ben je naar een feestje van de familie Jansen geweest. Het was een ontzettend gaaf feest, goede muziek, leuke mensen en lekker eten. Een week later was je uitgenodigd voor het feestje van de familie Pietersen. Maar dit feest viel erg tegen, de muziek was slecht, er waren geen leuke mensen en het bier was lauw. Dit jaar krijg je wederom een uitnodiging voor een feestje bij Pietersen en ook een van de familie Janssen. Het toeval wil dit keer dat beide feestjes op dezelfde dag zijn. Vraag aan de patiënt naar welk feest hij zou gaan. Waarschijnlijk antwoordt hij direct: het feest van de familie Janssen. Vervolgens kun je patiënt vragen a) waarom hij deze keuze maakt en b) hoe lang hij hierover heeft moeten nadenken (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

19 Door deze vragen kun je de link maken naar gedrag van mensen in het algemeen. Gebeurtenissen met een positieve consequentie hebben een grotere kans op herhaling. Bij gebeurtenissen met een negatieve consequentie wordt de kans op herhaling kleiner. Als je aan de patiënt vraagt waarom deze niet naar het feestje van Pietersen gaat is het waarschijnlijke antwoord: dat was de vorige keer geen leuk feest en bij de familie Janssen wel. De vraag is dan: hoe zeker weet je dat het dit jaar weer net zo zal zijn. Misschien heeft de familie Pietersen wel meer hun best gedaan dan afgelopen jaar. Je kunt hier alleen achter komen door er naar toe te gaan. Maar blijkbaar doen we dit minder snel en gaan we af op onze ervaringen uit het verleden. Dat we niet lang stilstaan bij onze keuze wordt bevestigd door de snelheid waarmee we het antwoord geven. Eenzelfde fenomeen zien we bij pijn en activiteiten en andere gedragingen. Wanneer de patiënt activiteiten uitvoert ontstaat er pijn. Pijn is vervelend en een natuurlijke reactie hierop is het nemen van rust. Hierdoor wordt de pijn minder en heeft dus een positief gevolg. Dit gedrag zal men dus steeds vaker gaan vertonen dan het gedrag met een negatieve consequentie, namelijk actief zijn. Op korte termijn zal het rusten inderdaad een positief effect hebben, je lichaam krijgt de kans te herstellen. Echter bij chronische pijn is er geen sprake meer van schade en valt er dus niets te herstellen, alleen de pijn is gebleven. Op lange termijn zal het rusten alleen maar een negatieve consequentie hebben, want een vermindering aan activiteiten zal er toe leiden dat het lichaam niet meer gewend is aan beweging en dus eerder pijn zal ervaren, somberheid, verhoogde aandacht, verminderde conditie, wegvallen van hobby`s enz. ( zie pijn-gevolgen model). Samen met patiënt kun je in kaart brengen welke activiteiten gevolgd worden door een positieve dan wel negatieve consequentie en de aard hiervan. De vraag is dan of het vermijden van activiteiten terecht is. Net zoals de keuze Pietersen of Janssen. Hier kun je alleen achter komen door het uit te proberen. Dit is de keuze die je een patiënt kunt voorleggen door een graded activity programma voor te stellen. Zaagtand model In dit model worden de fysieke inspanningen als leidraad genomen. Dit model is voor zowel fysiotherapeut als patiënt gemakkelijk toegankelijk. Je wilt de patiënt inzicht geven over zijn functioneren waarbij pijn het uitgangspunt is en wat daarvan de effecten zijn. Dit model gaat uit van een veel voorkomend patroon bij patiënten met chronische pijn waarbij goede en slechte dagen elkaar afwisselen.. Afbeelding 2 Je begint de educatie met de vraag of de pijn alle dagen hetzelfde is? Of zijn er ook goede (minder pijn) en slechte dagen (meer pijn)? Vervolgens kun je vragen aan een patiënt wat hij op goede dagen doet. Meestal hoor je dan dat men actiever is, dingen doet waar ze anders niet aan toe komen of gewoonweg profiteren van een goede dag. Vervolgens vraag je wat er gebeurt na zo n goede dag. De kans is groot dat je een van de stereotype antwoorden als dan heb ik veel pijn, dan word ik gestraft, moet ik boeten voor die goede dag. Het activiteitenniveau van die dag en vaak ook nog de dagen erna is meestal veel lager. Maak dit patroon inzichtelijk door het tekenen van een eenvoudige grafiek (afbeelding 2). Uiteindelijk herstelt de patiënt weer en een volgende goede dag/periode komt eraan. De patiënt zal weer meer gaan doen. Hij/zij wil immers vaak niet stilzitten maar vooruitkomen ( je wil toch zo graag en/of noodzakelijke activiteiten die moet je dan doen ) maar valt telkens weer terug. Teken het verloop zoals in figuur 2. Duidelijk wordt dat het functionele niveau steeds verandert en dat de patiënt pijncontingent functioneert. Geef aan dat dit normaal gedrag is, dat patiënt inderdaad erg zijn best doet om vooruit te komen. Maar vraag wel of patiënt ziet wat de consequenties zijn van deze manier van omgaan met pijn en actief zijn. Leidt dit tot conditiewinst? Leidt dit tot verbetering van activiteitenniveau? Waarschijnlijk niet. De patiënt heeft dit immers in de tijd ervaren. Hij/zij is achteruitgegaan qua activiteiten. Dus kun je bekrachtigen dat door deze manier van functioneren (wisselend teveel en te weinig doen) het lichaam steeds meer tijd nodig heeft om te herstellen en uiteindelijk het activiteitenniveau alleen maar meer achteruit gaat. Laat hem daarna zien in de grafiek dat een geleidelijke stapsgewijze opbouw wellicht meer rendement kan opleveren als alternatief voor zijn huidige manier van functioneren. Op goede dagen niet teveel (reserves houden) doen en op slechte dagen toch actief zijn (conditie onderhouden). Daardoor kunnen forse schommelingen in niveau van functioneren minder worden en kan er constanter gepresteerd worden. Bovendien weet een patiënt dan waar zijn grenzen liggen en vermindert onzekerheid of men het wel of niet kan. Dit tijdcontingente functioneren leert de patiënt vervolgens door het uitvoeren van het behandelprogramma. Cirkels van Loeser Ten slotte bespreken we het model van Loeser (1980). Het model van Loeser bestaat uit een 4-tal cirkels die samen de pijnklachten vormen. Door elk van die cirkels met de patiënt in te vullen ontstaat een beeld van factoren die een rol spelen bij het pijnprobleem (vergelijk pijn-gevolgen model). Voordeel van dit model is dat ook nociceptie benoemd wordt. Hetgeen uiteraard ook in andere modellen een plaats kan hebben. Patiënten hebben vaak te horen gekregen dat er afwijkingen op röntgenfoto s of ander onderzoek geconstateerd zijn (b.v slijtage of een scheve wervel). Discussie over het wel of niet aanwezig zijn van schade is vaak moeizaam en niet zinvol. Het bevestigen dat het er is, is binnen het model van Loeser onder te brengen in de cirkel: nociceptie. Het krijgt daardoor een plek binnen het verklaringsmodel maar niet als enige verklaring. De klachten worden ook beïnvloed door de andere cirkels. 20 Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 28 (40), 2009

20 Pijngedrag Pijnbeleving Pijngewaarwording Nociceptie 1. De nociceptie: het vuren van de pijnreceptoren binnen het orgaansysteem waar de verstoring plaatsvindt. 2. De pijngewaarwording: het bewust worden van de pijn. 3. De emotionele beleving van de pijn: de (veelal negatieve) emoties die de pijn oproept 4. Het pijngedrag: de handelingen die de patiënt ten gevolge van de pijn uitvoert of juist niet uitvoert. Naar mate de pijn langer duurt, worden de emotionele en gedragscomponenten van de pijn belangrijker. De onderwerpen in de diverse cirkels benoemd zijn wederom aangrijpingspunten voor eventuele behandeling. De vraag daarbij is steeds van wat het belang van elke factor is in het totale plaatje en wat de behandelbaarheid van elke factor is. Samenvatting Wanneer er gestart wordt met de behandeling van chronische pijnpatiënten volgens de principes van de gedragsgeoriënteerde behandeling is een belangrijk aspect de educatie. Het doel van de educatie is de patiënt inzicht te geven in een andere benaderingswijze van de pijn dan ze tot nu toe gewend zijn en er achter komen of er winst te behalen is op andere domeinen dan pijnvermindering. Educatie is iets dat steeds meer erkend wordt in de begeleiding van chronische aandoeningen in het algemeen. De Cochrane review (Riemsma 2004) naar de effecten van educatie bij reumatoïde artritis patiënten toont aan dat educatie op korte termijn resultaten geeft op diverse terreinen. Bij educatie is het van belang dat de patiënt het geleerde ook actief gaat toepassen in de dagelijkse praktijk. In diverse educatieprogramma s, zoals onderzocht in bovengenoemde review, is het actieve deel minder prominent aanwezig. Binnen de graded activity aanpak vindt dit juist wel plaats zodat van openstaan en willen ook het kunnen, doen en blijven doen gestimuleerd wordt. Daardoor zal er gewerkt worden aan het verbeteren van het zelfmanagement van de patiënt. Een goede educatie is dan ook de basis voor het uiteindelijk welslagen op lange termijn. Literatuurlijst - Balm M.F.K. Gezond bewegen kun je leren. Gedragsverandering door ergo-, fysio- en oefentherapeuten Uitgeverij LEMMA BV Utrecht Dijkstra A. The stages of change model as guideline for the supervision and motivation for behavioural change in patients Ned Tijsch Fysio 2002 Jun; 112(3): Geilen M.J. Welke eisen stellen cognitief-gedrgasgeorienteerde principes aan graded activity Stimulus Fordyce WE. Behavioral methods for chronic pain and illness. Mosby, St. Louis Goubert L, Crombez G, De Bourdeaudhuij I.Low back pain, disability and back pain myths in a community sample: prevalence and interrelationships. Eur J Pain Aug;8(4): Jaarsma, T., et al., Effects of Education and Support on Self-Care and Resource Utilization in Patients with Heart Failure. European Heart Journal, : p Johansson, K., et al., Need for Change in Patient Education: a Finnish Survey from the Patient s Perspective. Patient Education And Counseling, : p Lindstrom I, Ohlund C, Eek C, Wallin L, Peterson LE, Fordyce WE, Nachemson AL The effect of graded activity on patients with subacute low back pain: a randomized prospective clinical study with an operant-conditioning behavioral approach. Phys Ther Apr;72(4):279-90; discussion Linton S.J. A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine 25 (2000) Pincus, T., Burton, A.K., Vogel, S. and Field, A.P., A systematic review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain, Spine, 27 (2002) E Loeser J.D. Perspectives on pain. In: Turner P (ed) Clinical Pharmacy and therapeutics.macmillan, London 1980 p Parkes, J. and S. Shepperd, Discharge Planning from Hospital to Home. 2000, The Cohcrane Library: Oxford - Prochaska JO & DiClemente CC. The transtheoretical approach: towards a systematic eclectic framework, Homewood, IL: Dow Jones Irwin Rainville J, Carlson N, Polatin P, Gatchel RJ, Indahl A. Exploration of physicians recommendations for activities in chronic low back pain. Spine Sep 1;25(17): Riemsma RP,Kirwan JR,Taal E,Rasker JJ.. Patient education for adults with rheumatoid arthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. - Staal JB, Hlobil H, Twisk JW, Smid T, Koke AJ, van Mechelen W.Graded activity for low back pain in occupational health care: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 140(2): Turk DC. A cognitive behavorial perspective on treatment of chronic pain patients In Psychological appraches to painmanagement. A practionars handbook Ed; Turk DC, Gatchel RJ. The guilford Press New York Turner JA, Jensen MP, Romano JM. Do beliefs, coping, and catastrophizing independently predict functioning in patients with chronic pain? Pain 2000;85(1-2): Vlaeyen JWS and Linton SJ. Fear-Avoidance and its consequences in chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain 2000;85: Walsh DA, Radcliffe JC. Pain beliefs and perceived physical disability of patients with chronic low back pain. Pain 2002;97(1-2): (40), 2009, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding