Visies van hulpverleners op familieleden van mensen met alcohol- of drugproblemen

Transcriptie

1 Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Academiejaar Visies van hulpverleners op familieleden van mensen met alcohol- of drugproblemen Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master in Pedagogische Wetenschappen, optie: Orthopedagogiek door Debbie De Neve Promotor: Prof. Dr. Eric Broekaert Thesisbegeleidster: Mevr. Jente Vandeburie

2

3 Dankwoord Graag wil ik een woord van dank uiten aan de personen die gedurende mijn opleiding en bij het schrijven van mijn thesis een belangrijke rol hebben gespeeld. Allereerst wil ik Prof. Dr. Eric Broekaert bedanken voor het opnemen van het promotorschap van deze thesis. Vervolgens wil ik Jente Vandeburie danken voor de vele tijd die ze voor mij heeft vrijgemaakt. Bij haar kon is steeds terecht met vragen en ze heeft mij steeds terug op de goede weg gezet wanneer het moeilijker ging. Verder wil ik graag alle hulpverleners bedanken die bereid waren deel te nemen aan mijn onderzoek en niet alleen hun visies, maar ook hun kennis en ervaring te delen. Vervolgens wil ik mijn familie bedanken, en in het bijzonder mijn ouders die mij onvoorwaardelijk hebben gesteund het voorbije jaar, maar zeker ook gedurende mijn gehele studieloopbaan. Ik wil hen bedanken voor de motiverende woorden en het geduld dat zij meermaals hebben opgebracht wanneer het moeilijk ging en het geloof dat zij in mij hebben gehad om deze studies goed te volbrengen. Tot slot wil ik mijn vrienden bedanken voor de raad, de hulp, de steun en de ontspannende momenten.

4 Inhoudstafel Inleiding Literatuurstudie Visies op familieleden van drug- of alcoholgebruikers Familiepathologie model Codependency concept Familiesysteemperspectief Stress-strain-coping-support model Sociaal-contextuele stroming Verslavingsmodellen Moreel model Farmacologisch model Symptomatisch model Leertheoretische model Biopsychosociaal model Hersenziekte model Samenvatting: Evolutie en linken tussen visies op familieleden en verslavingsmodellen Hulpverlening Huidige trends Vlaamse situatie Conclusie Onderzoeksvragen Methodologie Deelnemende voorzieningen en respondenten Dataverzameling Kwantitatief luik Kwalitatief luik Data-analyse Kwaliteitscriteria Betrouwbaarheid Validiteit... 33

5 3 Resultaten Voorstelling van de steekproef Kwantitatief gedeelte Attitudes Variantie-analyse Kwalitatief onderzoek Visies van hulpverleners op verslaving Visies van hulpverleners op familieleden Voor- en nadelen van familiebetrokkenheid Familie Cliënt Hulpverleners Werken rond het thema familie Vorm Functie van familiebetrokkenheid Aanbod voorgelegd aan familie Werken rond het thema familie en de ervaringen hierover Familievriendelijke voorziening Belangrijke thema s bij familiebetrokkenheid Discussie Bespreking van de resultaten Attitudes van hulpverleners Visies van hulpverleners Voor- en nadelen van familiebetrokkenheid Familiebetrokkenheid in bevraagde voorzieningen Belangrijke thema s bij familiebetrokkenheid Sterke aspecten en kritische bedenkingen van het onderzoek Aanbevelingen voor de praktijk en verder onderzoek Referenties Bijlage 1: Criteria classificatiesystemen Misbruik van een middel volgens DSM-IV Afhankelijkheid van een middel volgens DSM-IV Bijlage 2: Attitudes to Addiction-Related Family Problems Questionnaire (AAFPQ) Bijlage 3: anamnetische vragenlijst Bijlage 4: Semigestructureerde interviews... 75

6 Inleiding Familie en meer bepaald het gezin heeft een prominente plaats in het leven, wordt gezien als een eigen entiteit en wordt ook vaak omschreven als de hoeksteen van onze samenleving. Wanneer er zich geen significante problemen voordoen wordt aan deze entiteit veel zelfstandigheid toegekend en wordt er niet geïntervenieerd. Wanneer het echter minder goed gaat worden individuen uit de familiale context weggehaald, worden behandeld en er daarna terug in geplaatst terwijl de context niet betrokken wordt bij de behandeling. Er is dus sprake van een sterke individuele aanpak. Hierin is de laatste jaren echter verandering gekomen. Het thema familiebetrokkenheid krijgt in de praktijk en op beleidsniveau steeds meer aandacht. In de praktijk worden internationaal steeds meer interventies ontwikkeld voor familieleden of waar familieleden een belangrijke plaats hebben. Op beleidsniveau wordt in het recentste beleidsplan Geestelijke Gezondheidszorg Vlaanderen van de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin eveneens meer aandacht besteed aan familieleden van personen met psychische problemen, met inbegrip van familieleden van druggebruikers. Toch blijkt familiebetrokkenheid geen evidentie en is dit thema grond van discussie. Er wordt binnen dit onderzoek geopteerd om hulpverleners te bevragen rond dit thema om zicht te krijgen hoe zij staan tegenover familiebetrokkenheid en in hoeverre familiebetrokkenheid aanwezig is in de voorziening waar zij tewerk zijn gesteld. Er is gekozen om hulpverleners binnen één specifieke vorm van hulpverlening te bevragen namelijk de drug- en alcoholhulpverlening waar familiebetrokkenheid minder evident lijkt dan in andere hulpverleningssectoren, mede omdat het hier voornamelijk over jongvolwassenen en volwassenen gaat en omdat er soms negatieve visies zijn ten overstaande van familieleden. Onder hulpverleners worden hierbij enerzijds familiewerkers en anderzijds hulpverleners die primair met de cliënt werken verstaan. Deze thesis is ontstaan vanuit een aantal belangrijke bevindingen uit de literatuur en is opgebouwd uit 4 hoofdstukken. Het eerste hoofdstuk, de literatuurstudie bestaat uit twee grote delen. In het eerste deel worden de visies op familieleden van drug- of alcoholgebruikers doorheen de tijd besproken die in de drughulpverlening en in onderzoek aanwezig zijn. Er wordt ook ingegaan welke verslavingsmodellen er zijn. Een verslavingsmodel is een gangbare visie die meestal in een bepaalde tijdsperiode naar voor komt en wordt gezien als een verklaring of verduidelijking van een bepaald fenomeen. In onderstaande tekst wordt het fenomeen van het 1

7 gebruik van drugs en alcohol behandeld. Er worden eveneens linken gelegd met de evolutie in visies op verslaving. In het tweede deel wordt de organisatie van hulpverlening aan familieleden (doorheen de tijd) in de internationale literatuur en in Vlaanderen besproken. Uit deze 2 delen worden 7 onderzoeksvragen gedestilleerd. In het 2 de hoofdstuk wordt stil gestaan bij de methodologie van deze masterproef. Er is een overzicht te vinden van de respondenten en de verschillende settings die deelgenomen hebben aan dit onderzoek. Daarnaast wordt het kwantitatieve en kwalitatieve luik van het onderzoek toegelicht. Het derde hoofdstuk geeft een weergave van de belangrijkste onderzoeksresultaten, geïllustreerd met citaten. Er wordt afgesloten met het hoofdstuk discussie. Dit omvat de bespreking van de resultaten, de sterke punten en beperkingen van het onderzoek en het besluit met aanbevelingen voor de praktijk en voor verder onderzoek. Bij het schrijven van een thesis betreffende het thema alcohol- en druggebruik is het belangrijk om stil te staan bij het gebrek aan eenduidigheid wat betreft de terminologie, die zowel binnen onderzoek als binnen de praktijk aanwezig is. Er zijn verschillende wetenschappelijke scholen en verschillende visies betrokken binnen de drughulpverlening waardoor het niet evident is om een gemeenschappelijke taal te vinden. Als er gesproken wordt over stoornissen in het gebruik van middelen maakt de DSM-IV een onderscheid tussen misbruik enerzijds en afhankelijkheid anderzijds (zie bijlage 1) (Broekaert, et al., 2005). Wanneer er gesproken wordt over misbruik van een middel dan wijst men op een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit één (of meer) van de indicatoren (Broekaert, 2005, p 306). De DSM-IV stelt hierbij 4 criteria voorop (APA, 1994). Wanneer er gesproken wordt over afhankelijkheid van een middel dan wijst men op een patroon van onaangepast gebruik van een middel dat significante beperkingen of lijden veroorzaakt, zoals in een periode van twaalf maanden blijkt uit drie (of meer) van de indicatoren (Broekaert, 2005, p 307). De DSM-IV stelt hier 7 criteria voorop (APA, 1994). Tussen misbruik en afhankelijkheid bestaat een hiërarchische relatie. Voor iemand afhankelijk wordt van een bepaald middel zal deze eerst een middel misbruiken. Dit heeft ook tot gevolg dat afhankelijkheid misbruik impliceert (Broekaert, et al., 2005). 2

8 Hoewel er een specifiek classificatiesysteem bestaat waarbij de termen misbruik en afhankelijkheid duidelijk omschreven worden, zijn er heel wat andere termen in omloop. Meer algemeen wordt in onderstaande tekst gesproken over alcohol- of drugproblemen of middelenmisbruik om het volledige spectrum van drugproblemen te benoemen. Middelenmisbruik verwijst naar die groep van gebruikers die één of meer middelen op dusdanige manier gebruiken dat dit leidt tot problemen op één of meer leefgebieden (Vanderplasschen, Mostien, Claeys, Raes, & Van Bouchaute, 2001, p 22). Voor het weergeven van de geraadpleegde bronnen is de APA-stijl (5 de editie) gehanteerd. 3

9 1 Literatuurstudie 1.1 Visies op familieleden van drug- of alcoholgebruikers De ervaringen van familieleden van personen met een alcohol -of drugprobleem zijn doorheen de geschiedenis door professionelen en academici geïnterpreteerd vanuit verschillende modellen. Orford en collega s (2005) onderscheiden de volgende dominante verklaringsmodellen: het familiepathologie model, het codependency concept, het familiesysteemperspectief en het stressstrain-coping-support model. Hieronder wordt elk model kort geschetst Familiepathologie model Het oudste model is het familiepathologie model (Orford et al., 2005). Als basisassumptie wordt gesteld dat familieleden van drug- of alcoholgebruikers zelf deel uitmaken van het probleem. Ze worden gepercipieerd als personen die zelf aan psychopathologie lijden. Dit wordt nader omschreven als de gestoorde persoonlijkheidshypothese. De assumptie hierbinnen is dat significante anderen gezien worden als mensen die baat hebben bij het alcoholprobleem van hun partner/familielid (Holmila, 1994). Deze disfunctionaliteit zou zich concentreren rond een vervaging van een gevoel van eigenwaarde en het opnemen van de slachtofferrol. Aanvankelijk heeft dit model vooral toepassing gekend op vrouwen van alcoholici. Deze theorieën argumenteren daarenboven dat vrouwen een alcoholgebruikende partner kiezen en dit probleemdrinken onderhouden om eigen intrapsychologische noden te bevredigen. Binnen dit model is men ervan uit gegaan dat vrouwen psychologische problemen ontwikkelen, meer gestresseerd worden of gaan decompenseren wanneer de partner stopt met drinken. Bij deze visie wordt uitgegaan dat deze vrouwen het drinken van hun partner gaan aanmoedigen. Whalen (in Orford et al., 2005) heeft vier persoonlijkheidstypetjes beschreven, die ze veel heeft opgemerkt bij vrouwen van alcoholici. Het eerste typetje is Suffering Susan. Bij deze vrouw staat de behoefte om zichzelf te straffen centraal (masochisme). Daarnaast beschrijft ze Controlling Catherine. Vrouwen die gelinkt worden aan dit type bepalen en regelen elk aspect van het huwelijk (dominantie). Vervolgens bestaat volgens haar Wavering Winifred. Bij deze vrouwen staat twijfel en onzekerheid centraal (afhankelijkheid). Tot slot is er ook Punitive Polly. Hierbij gedraagt de vrouw zich als iemand die snel geïrriteerd is en dus snel opmerkingen geeft, maar tegelijkertijd als een vergevingsgezinde moeder optreedt, waarbij het feit bedekt wordt met de mantel der liefde (agressie). Aan ieder type wordt een ongunstige eigenschap verbonden, die tussen haakjes bij ieder type staat vermeld. Vrouwen met deze eigenschappen zouden relaties met alcoholisten opzoeken om hun eigenschap te kunnen uiten en ontladen (Knibbe & Abbenhuis, 1991). 4

10 Aanvankelijk zijn het vooral de vrouwen van mannen met drankproblemen die de focus zijn van familiepathologie modellen. Wanneer de problematiek van drugsmisbruik bij adolescenten en jongvolwassenen actueel wordt, verschuift de focus naar de ouders en gaat men ervan uit dat ouders een disfunctie hebben en falen in hun ouderschap. Deze aspecten zullen volgens dit model bijdragen aan het druggebruik van de jongere (Orford et al., 2005). Kooyman (1993) heeft een aantal specifieke factoren beschreven van families die de verschijning van drugsmisbruik van de kinderen met zich mee kunnen brengen. Een eerste factor situeert zich in de relatie tussen de druggebruiker en zijn/haar ouders. Kinderen die een drugprobleem hebben zouden meer overbeschermende en overbetrokken ouders hebben of ouders die zeer afstandelijk zijn of hun kind negeren. Een tweede factor is het belang van de kwaliteit van de relatie. Er wordt aangegeven dat een groot aantal van de vaders in deze gezinnen een drinkprobleem heeft. Daarnaast hebben veel kinderen die een drugprobleem hebben een scheiding of een plotse dood van een ouder ervaren en dit voor ze 16 jaar oud zijn. Regelmatig worden er traumatische ervaringen aangegeven binnen deze families. Het gaat dan om onder andere geweld, incest, zelfmoord of psychiatrische problemen. Tot slot is er ook een tekort aan grenzen tussen de generaties Codependency concept Een relatief recente variant van het pathologiemodel is het codependency concept. Familieleden worden hierbij gezien als codependent of mede afhankelijk en spelen een rol binnen de problematiek. Belangrijk bij dit concept is de link die gelegd kan worden met de 12 stappen-cultuur van de AA en meer bepaald van de Al-Anon (zie ook,-p) (Orford et al., 2005). Hoewel het codependency concept een populair concept is, is dit model niet onomstreden. Er heerst heel wat onduidelijkheid voor welke personen dit concept van toepassing is en waarvoor dit concept staat. Eerst en vooral zoals hierboven vermeld is het niet altijd even duidelijk op welke personen dit concept wordt betrokken: Hands & Dear (1994) geven een specifieke invulling van het codependency concept waarbij ze ervan uitgaan dat vrouwen van probleemdrinkers en kinderen die opgegroeid zijn met probleem-drinkende ouders worden beïnvloed door het gebruik. Daarnaast vermelden Cullen en Carr (1999) dat codependency slechts één aspect is van wijdere multigenerationele familiesysteemproblemen; het beperkt zich niet enkel tot families waar er alcohol- en drugsmisbruik is. 5

11 Meer algemeen is codependency een term die voorbehouden wordt voor individuen die relationeel verbonden zijn met een chemisch afhankelijke persoon (Cermak in Shorkey & Rosen, 1993). Naast onduidelijkheid over personen bestaat er ook onduidelijkheid over de inhoud. Dit is te merken aan de verschillende visies die er bestaan rond het ontstaan van codependency. Enerzijds zijn er definities die codependency zien als een primaire stoornis, anderzijds wordt dit gezien als uitkomst van het samenleven met iemand met een afhankelijkheidsproblematiek. Codependency is volgens Gierymski en Williams (1986) een primaire ziekte bij elk lid van een alcoholische familie, dewelke vaak nog erger wordt gezien dan de afhankelijkheid van alcohol op zich, omdat deze zijn eigen fysieke verschijningsvormen heeft en als dusdanig als een behandelbare diagnose wordt geprofileerd. In de klinische literatuur wordt codependency volgens Haaken (1990) beschreven als een toestand met verschillende kenmerken waarvan de basis teruggaat naar de gestoorde persoonlijkheidshypothese zoals is beschreven bij het familiepathologie model (Hands & Dear, 1994; Orford et al., 2005). Aanhangers van deze visie beogen dat significante anderen zelf therapie of andere vormen van individueel advies moeten volgen. Morgan (1991) ziet de symptomen van codependency als het resultaat van de ervaring te leven met een alcohol- of drugsafhankelijk individu. Hij stelt eveneens vast dat wanneer de gebruiker stopt of herstelt van zijn afhankelijkheid, het gedrag van de samenwonenden gewoon verder gaat en in sommige gevallen zelfs verergert. Hetgeen Morgan (1991) vermeldt, kan gelinkt worden aan de decompensatiehypothese. Zoals hierboven duidelijk is geworden kent het codependency concept een verscheidenheid aan definities waardoor er heel wat onduidelijkheid hieromtrent bestaat. Doordat er zoveel onduidelijkheid bestaat rond dit concept is er in de literatuur heel wat kritiek geuit op dit codependency concept. Deze kritiek is op te splitsen in twee belangrijke pijlers. Er komt nogal wat kritiek op het feit dat er geen empirisch onderzoek is gebeurd. Cull en Carr (1999) schrijven bijvoorbeeld dat er een gebrek is aan empirische validiteit voor welke definities van codependency dan ook, waardoor dit concept met veel sceptisme wordt onthaald. Daarnaast zijn Gierymski en Williams (1986) de mening toegedaan dat de aangehaalde voorbeelden waar de term codependency wordt gebruikt, uit de context van willekeurige studies zijn gehaald. Hierbij tonen ze aan dat ze ernstige bedenkingen hebben bij het codependency concept. Haper & Capdevila (1990) uiten eveneens hun kritiek op het feit dat er een operationele definitie van 6

12 codependency ontbreekt, waarbij heel wat verwarring bestaat rond symptomatologie, etiologie en prognose. De kritiek centraliseert zich vooral rond het feit dat dit concept de personen waarop gedoeld wordt, heel negatief behandeld. Orford et al. (2005) geven aan dat er veel kritiek is gekomen op deze codependency visie, veelal omdat het familieleden negatief bejegent, beschuldigt en stigmatiseert. Naast Orford et al. hebben ook Cull en Carr (1999) hun kritiek geuit. Zij verklaren dat vele auteurs het concept afwijzen op basis van de denegratie van de vrouw en het verwijten van onschuldige slachtoffers van middelenmisbruik. In het verlengde van deze beschuldiging en stigmatisering is er ook kritiek geuit vanuit feministische hoek op het codependency model. Vrouwen worden disfunctioneel gekarakteriseerd, waarbij hun grootste probleem hun eigen pathologische afhankelijkheid is van hun drinkende man of geliefde. De conceptualisatie van het codependency model helpt het status quo te onderhouden tussen vrouwelijke en mannelijke machtsrelaties: wanneer niet alleen de mannelijke alcoholgebruiker maar eveneens de echtgenote als ziek of slecht wordt gepercipieerd, zal de man niet aan macht inboeten niettegenstaande er meer mannelijke dan vrouwelijke drinkers zijn (Holmila, 1994). Betty Tallen in Haaken (1993) vult deze kritiek nog aan, zij wijst erop dat codependency gecommercialiseerd wordt in de medische wereld, zogenaamd ter bevordering van de behandeling van vrouwenkwalen, met als gevolg dat het leven van deze vrouwen wordt gedomineerd door onzekerheden en onderdrukking omdat ook aan hen een ziekte wordt toegeschreven Familiesysteemperspectief Als volgend model wordt door Orford et al. (2005) het familiesysteemperspectief belicht. Eerst wordt de familiesysteem theorie algemeen beschreven, alvorens in te gaan op het hanteren van dit model binnen een verslavingsproblematiek. Als men de term systeem van naderbij bekijkt, wordt systeem gezien als een groep individuen waartussen relaties bestaan, de leden gaan met elkaar in interactie. Door wat hier boven is beschreven is het evident om familie te linken aan deze definitie. Families veranderen onafgebroken naar een hoger niveau van organisatie en functioneren, tegelijk proberen ze naast deze verandering ook hun evenwicht te bewaren. De wisselwerking tussen verandering en stabiliteit zorgt ervoor dat het gezin en het individu zich makkelijker kunnen aanpassen aan elkaar en situaties die zich voordoen (Kaslow, Dausch, & Celano, 2005; Steinglass, 1984). 7

13 De familiesysteemtheorie is een conceptueel model met een aantal kernconcepten. Drie belangrijke concepten zullen hieronder overlopen worden: Het eerste kernconcept is de familie als een systeem zoals hierboven reeds eerder aangegeven. Daaruit volgt dat gedrag gezien wordt als het resultaat van verschillende interacties en organisatorische karakteristieken tussen de familie als zijn geheel. Een tweede kernconcept is het concept van controle. Hier wordt ingegaan op de morfostatische (regulatie)principes. Deze principes handelen over homeostase en cybernetische regulatie. Deze termen beschrijven het vermogen van levende systemen om stabiliteit te behouden in hun interne omgeving in interactie met de externe omgeving (Steinglass, 1984). Gezinssystemen geven voortdurende informatie door, door middel van feedback loops ; dit zijn circulaire patronen van communicatie. Positieve feedback zorgt ervoor dat een gezin verder kan evolueren terwijl negatieve feedback zorgt dat het gezin opnieuw kan stabiliseren (Kaslow, Dausch, & Celano, 2005). Een laatste kernconcept is het concept van systemische groei. Het denkbeeld hierover is dat families, als open systemen, voortdurend ontwikkelen naar grotere organisatorische complexiteit doorheen de tijd. Het maakt een evolutie naar een grotere voorspelbaarheid van gedragspatronen in de familie (Steinglass, 1984). Als er specifiek wordt gefocust op een verslavingsproblematiek zijn er twee belangrijke aspecten die geschetst worden in onderstaande tekst. Enerzijds worden de disfunctionele patronen besproken waarbij men stelt dat dan het hele gezin als het ware ziek is. Anderzijds heeft het gebruik een functie binnen het systeem van de familie Binnen de verslavingszorg wordt de nadruk gelegd op de relatie tussen familieleden en hun drinkend of druggebruikend familielid. Binnen families worden zelfregulatiemechanismen gehanteerd die de relatie met de interne en de externe realiteit mediëren. Het is bij verstoorde familiesystemen dat een familie nood heeft aan iemand die steeds de schuld krijgt, waarbij deze laatste hierdoor vaak in de richting van een druggebruikende peergroup wordt gestuurd. Eens gebruiker wordt hij niet alleen beschuldigd maar ook door de familie als zondebok beschouwd (Reilly, 1979). Enerzijds is schuldgevoel volgens Kaufman (1981) een vorm van manipulatie die veel voorkomt en kan gehanteerd worden door het middelengebruikend individu om familie te dwingen hem te ondersteunen in zijn drugsmisbruik. Anderzijds gaat men binnen dit systeemdenken ervan uit dat de familie, als een geheel, een functie toekent aan deze disfunctionele patronen van interactie. Met deze visie mag of kan de alcoholicus of de verslaafde niet slechter (of beter) gezien worden dan degene die de zelfdestructieve gewoonte persisteert (Haaken, 1990). Schuldgevoel wordt door de 8

14 ouders hier dan gehanteerd om de eigen persoonlijkheid van het middelenmisbruikende individu in te perken (Kaufman, 1981). Reilly (1979) benoemt een aantal karakteristieke interacties van druggebruikende families waarvan er een aantal hieronder nader worden besproken. Ten eerste heeft hij het over negativisme: Het leven van druggebruikende families wordt als saai, vervelend en oppervlakkig ervaren. Personen die op grote schaal drugs gebruiken geven aan vaak gemotiveerd te zijn om te gebruiken om persoonlijke stress te verminderen, om een plaats te geven aan negatieve emoties (zoals eenzaamheid en verveling) of om hun zelfbeeld te verhogen (Marsh & Dale, 2005). Daarenboven geeft Reilly (1979) ook het kenmerk van mislukte expressie van woede aan: Deze families hebben moeite met het uitdrukken van zowel positieve als negatieve gevoelens. Druggebruik wordt hierbij door de kinderen soms gehanteerd als een uiting van emoties. Zelfmedicatie wordt eveneens als een kenmerk gezien: Men is tot de vaststelling gekomen dat een jonge druggebruiker niet altijd de enige persoon is in zijn familie die gedragsveranderende middelen gebruikt. Dikwijls kampt de gehele familie met onaangename gebeurtenissen en zoekt aangename sensaties en ervaringen door het gebruik van genotsmiddelen (Reilly, 1979). Er wordt geleerd dat misbruik in de familie acceptabel is, op die manier wordt middelengebruik als copingstrategie bekrachtigd (Marsh & Dale, 2005). Familiegeoriënteerde clinici en onderzoekers hebben aangetoond dat gezinnen met middelengebruikende familieleden zeer complexe gedragssystemen vertonen, waarbij een hoge tolerantie voor stress en een sterk adaptief gedrag twee componenten zijn (Steinglass, Bennett, Wolin, & Reiss, 1987). Steinglass (in Orford et al., 2005) concludeert dat familieleden zich over een lange periode gaan aanpassen aan de afhankelijkheid van de drinker, en dat de effecten van het drankgebruik positief en adaptief kunnen zijn voor de familie-interacties. In navolging van het bovenstaande wordt gesteld dat het excessief middelenmisbruik, hoewel het op sommige vlakken disfunctioneel is, voor de familie ook adaptief en functioneel is op andere manieren. Het kan bijvoorbeeld gezien worden als een signaal dat er stress aanwezig is in het systeem en kan zijn functie hebben als uitlaatklep. Steinglass (in Collins, 1990) onderkent een aantal kernideeën die ontegensprekelijk samenhangen met deze familiesysteembenadering. Aanvullend bij het voorgaande stelt hij dat de familie algemeen kan gezien worden als een organisatorische eenheid. Wanneer men deze eenheid koppelt aan alcoholmisbruik, suggereert hij dat het misbruik een impact heeft op het middelenmisbruikend 9

15 individu zelf en zijn familie. Soms dient het alcoholmisbruik als mediërende factor om bepaalde families te stabiliseren. Ondanks de ondervonden nadelen kunnen adaptieve veranderingen in het drinken op weerstand stuiten omdat deze veranderingen gezien worden als destabiliserende factoren voor het familiaal evenwicht. Bovendien is het zo dat in de gehele familie een ander familielid zich kan ontwikkelen tot een geïdentificeerde patiënt. Hij zal klinische symptomen vertonen die een uitdrukking zijn van de probleemsituatie. Zijn pathologische symptomen zorgen ervoor dat de situatie stabiliseert waardoor de andere familieleden normaal kunnen functioneren en beschermd worden. Deze visie zorgt er enerzijds voor dat er meer aandacht is voor het gezin als geheel. Anderzijds is de ziektebenadering hier nog steeds duidelijk aanwezig, het is niet één persoon die als ziek wordt gezien maar een volledig systeem dat als ziek wordt beschouwd Stress-strain-coping-support model Het meest recente model is het stress-strain-coping-support model ontwikkeld door Orford et al. (2005). Dit model is gebaseerd op het stress-coping model van Lazarus en Folkman (1984). Orford et al. (2005) gaan ervan uit dat drug- en alcoholproblemen in de familie zowel stressvol zijn voor de persoon met een drug- of alcoholprobleem, als voor zijn/haar dichte familie. De impact van excessief drug- en alcoholgebruik op familieleden wordt gezien als iets universeel en is dus niet gebonden aan een specifieke cultuur. Deze conclusie is gemaakt op basis van onderzoek in verschillende culturen. Orford et al. (2005) conceptualiseren deze impact in een aantal facetten die elkaar beïnvloeden. Deze facetten zijn stress die familieleden ervaren, de belasting die het middelengebruik met zich meebrengt, de manier van omgaan met dit gebruik en de sociale steun (Velleman, Arcidiacono, Procentese, Copello, & Sarnacchiaro, 2008). Familieleden die bezorgd zijn over, en beïnvloed worden door een probleem van middelenmisbruik zullen waarschijnlijk spanning en stress ondervinden. Verschillende elementen dragen ertoe bij dat het samenleven met een persoon die middelen misbruikt als zeer stresserend ervaren wordt. Bij het facet stress komt duidelijk naar voor dat de kwaliteit van de relatie tussen familieleden en het individu dat middelen misbruikt slechter wordt. Er wordt ook aangegeven dat dit gebruik een negatieve invloed heeft op het zelfbeeld en het zelfvertrouwen van de familieleden. Daarnaast halen Orford et al. (2005) het begrip humbug aan. Het handelt over de soms opdringerige vraag aan de kant van de gebruiker om geld te krijgen en het dilemma dat deze vraag teweeg brengt aan de kant van familieleden. 10

16 Een derde aspect dat stress veroorzaakt bij familieleden gaat over het feit of de gebruiker al dan niet zal thuiskomen en in welke stemming hij of zij zal zijn bij thuiskomst. Uit dit alles kan de conclusie getrokken worden dat er een groeiend onbehagen ontstaat bij familieleden die leven met personen met alcohol- en/of drugproblemen. Het tweede facet belicht belasting. Hierin wordt de link besproken die bestaat tussen negatieve gevoelens en de ervaringen van het leven met problematisch alcohol- of druggebruik. Familieleden ondervinden problemen op fysisch en psychisch vlak en ervaren onder andere gevoelens van bezorgdheid, angst, schuld, boosheid, hulpeloosheid en depressie. Daarnaast ervaren familieleden symptomen van ziekte wanneer men samenleeft met iemand die middelen misbruikt. Familieleden zeggen onder andere last te hebben van slapeloosheid, eetproblemen te ondervinden of zelf middelen te gaan misbruiken. Een verdere aanname is dat de stress voor familieleden in relatie met de persoon die alcohol- of drugproblemen heeft, hen er toe aanzet een manier te zoeken om er mee om te gaan; dit kunnen we zien als copinggedrag, het derde facet van het model. Er kan hierbij een onderscheid gemaakt worden tussen een aantal copingstrategieën; deze zijn de geëngageerde, de tolerante en de teruggetrokken copingstrategie (Butler & Bauld, 2005; Orford et al., 2005). Bij de geëngageerde copingstrategie probeert men om te gaan met het gebruik, door te pogen controle te herwinnen op de situatie die zich voordoet. Familieleden proberen de persoon die middelen misbruikt te confronteren met zijn gebruik. Daarnaast trachten familieleden verzoeken te weigeren of weerstand te bieden. Men probeert grenzen te stellen en zichzelf en de andere familieleden te beschermen tegen de gebruiker. Een andere copingstrategie is de tolerante copingstrategie. Familieleden zullen geen actie ondernemen tegenoverstaande van het probleem en proberen de dingen te accepteren zoals ze zijn. Anderen gaan zichzelf opofferen door zich in hun eigen zijn en handelen te beperken en nog anderen gaan het gebruikend familielid ondersteunen. Een derde strategie is de vermijdende copingstrategie. Familieleden die deze strategie hanteren proberen hun onafhankelijkheid terug te winnen door afstand te nemen van het probleem zowel fysisch, door bijvoorbeeld te verhuizen of emotioneel, door zich bijvoorbeeld geen zorgen te maken over het gebruikend familielid. Doorheen de tijd gaan familieleden verschillende copingsvaardigheden hanteren en verschuiven ze op het continuüm van geëngageerde, tolerante en vermijdende coping. 11

17 Tot slot moet vermeld worden dat heel veel familieleden hun copingstrategie bepalen via trail en error. Men probeert verschillende zaken uit en kijkt wat het meeste werkt. Ondanks het feit dat familieleden een bepaalde strategie hanteren om om te gaan met middelenmisbruik geven zij aan dat ze dilemma s ervaren. Aan de ene kant vraagt men zich bijvoorbeeld af hoe men best kan opkomen tegen het excessieve gebruik terwijl men op hetzelfde moment ook ondersteunend wil zijn. Andere families komen tot de conclusie dat boos worden op hun verslaafd familielid contraproductief is, maar ze toch in hun schoenen willen staan om humbug te weigeren (Orford et al., 2005). Coping is een mediërende factor in de relatie tussen stress en welzijn van de familieleden (Orford, Natera, Velleman, Copello, Bowie, Bradbury, Davies, et al., 2001). Orford et al. (2005) zijn de mening toegedaan dat verschillende mensen elk op hun eigen manier reageren op stressvolle gebeurtenissen. Daarnaast wordt aangegeven dat sommige geuite reacties beter zijn voor hun gezondheid dan andere. In het verlengde hiervan stellen Templeton, Zohhadi en Velleman (2007) dat sommige vormen van coping of antwoorden, in bepaalde situaties enerzijds beter zijn om de spanning te verminderen maar in andere situaties de spanning waarschijnlijk zal doen verhogen. Tot slot wordt het facet van sociale steun besproken. Het sociaal netwerk kan een buffermechanisme zijn voor het omgaan met stresservaringen. Velleman en collega s (2008) nuanceren dit enigszins door te stellen dat familieleden inderdaad kunnen geholpen, maar eveneens gehinderd kunnen worden in hun reactie, afhankelijk van hoe andere mensen reageren en interageren. Deze benadering erkent dat families een impact kunnen hebben op de familieleden met een verslavingsproblematiek en dat dit naast positieve ook negatieve consequenties met zich mee kan brengen (Orford et al., 2005). Eén van de bevindingen van het onderzoek van Orford et al. (2005) is, dat het vaak voorkomt dat mensen geen ondersteuning krijgen van diegene van wie ze steun verwachten. Ook van professionelen bijvoorbeeld, wordt maar een geringe mate van steun ervaren. Als ideale steun zien familieleden iemand die over de kennis beschikt wat het probleem betreft en bereid is naar de familieleden te luisteren zonder een oordeel te vormen. Daarnaast vinden familieleden het belangrijk dat deze persoon op de gepaste momenten de gepaste hoeveelheid informatie geeft en de familie helpt in het weerwerk bieden tegen het misbruik (Orford et al., 2005). Cronkite, Finney, Nekich, & Moos (1990) oordelen dat dit SSCS-model veronderstelt dat familieleden normale individuen zijn. Dit in tegenstelling tot andere visies hiervoor besproken. Jackson (in Finney, Moos, Cronkite, & Gamble, 1983), een stresstheoreticus, is in zijn onderzoek naar de gestoorde 12

18 persoonlijkheidstheorie, tot de bevinding gekomen dat de geobserveerde dysfunctie bij familieleden die leden met een individu die middelen misbruikt, een normale reactie van stress is Sociaal-contextuele stroming Tot slot wordt door Orford en collega s (2005) het sociaal-contextueel model beschreven. Dit moet echter gezien worden als een nieuwe stroming of idee, in plaats van een nieuw model. Deze stroming probeert tegemoet te komen aan wat ontbreekt in voorgaande modellen. De sociaal-contextuele stroming brengt de bredere contexten waarin familieleden leven in rekening. Bij deze stroming ontbreekt het algemeen aan onderzoek, daarom wordt er hier slechts in beperkte mate op ingegaan. Er is vastgesteld dat er geen wereldwijde erkende contextuele stroming is van middelenmisbruik in de familie maar dat culturele definities van alcoholmisbruik een grote invloed hebben op familieleden (Jackson, 1956). Meestal zal vanuit sociaal-culturele veranderingen, zijnde verlies van traditionele familie- en gemeenschapsregels, familiaal een verhoogd risico voor drank en andere substantieproblemen ontwikkeld worden, waarbij de familie de last draagt of fungeert als een kanaal voor dergelijke invloeden en veranderingen. Daarenboven toont de sociaal-culturele benadering dat alcohol een geslachtsspecifieke symboliek draagt; alcohol wordt in bepaalde culturen meer gelinkt aan mannen dan aan vrouwen (Holmila, 1994). 1.2 Verslavingsmodellen Hoewel deze masterproef specifiek focust op visies op familieleden van mensen met alcohol- en/of drugproblemen, is het interessant om de visies op verslaving nader te bekijken, om hierbij na te gaan welke rol familieleden hierin toebedeeld krijgen. Mede ook omdat er in het voorgaande duidelijk is geworden dat culturele definities een rol spelen voor familieleden. Modellen van verslavingen hebben gedurende de geschiedenis een evolutie doorgemaakt. Afwisselend zijn de oorzaken gezocht bij het individu, in de verslavende stof, in de sociale omstandigheden of in een combinatie van voorgaande factoren Moreel model Vanaf 1750 komt het moreel model op de voorgrond, hierbij wordt middelenmisbruik gezien als een teken van morele zwakte (Van den Brink, 2005). Het probleem wordt gezien als een schandelijk maatschappelijk verschijnsel. In die tijd is men van mening dat de enige manier om dit verschijnsel tegen te gaan er één is door een preventieve en in het verlengde daarvan politionele benadering. 13

19 Middelenmisbruik wordt dus gezien als een vorm van immoreel gedrag waarbij men via strakke regelgevingen, sancties en morele veroordelingen de symptomen probeert te beteugelen. Er wordt kortom aan beschavingsoffensieven gedaan. Daarbij staat zelfdiscipline en wilskracht centraal, het individu moet zelf voor zijn bestaan en zelfbesturing instaan. Hierbij verwacht men van personen met een alcohol- of drugprobleem dat ze vaste leefregels naleven en niet toegeven aan sterke verlangens om te gebruiken (Van der Stel, 1995, 2004). Deze visie legitimeert dat verslaafde personen met een alcohol- of drugprobleem voor lange tijd worden opgesloten in gevangenissen of heropvoedinggestichten (Van den Brink, 2005). Niettegenstaande dit model niet meer wetenschappelijk is onderbouwd krijgt het toch nog steeds zijn uitwerking door middel van de werking van zorgboerderijen en strafrechtelijke opvangvoorzieningen voor verslaafden (Van den Brink, 2005) Farmacologisch model In de jaren 1850 ontwikkelt zich het farmacologisch model. De schuld van alcohol- of drugproblemen wordt bij het middel gelegd in plaats van bij het individu. Als reactie komt er prohibitie op het consumeren en verstrekken van drank, volledige onthouding wordt gezien als de oplossing voor dronkenschap (Heather & Robertson, 1981; Van den Brink, 2005). De temperance movement maakt in deze periode zijn opgang, het doel van deze beweging ligt op het herstel van de alcoholicus (Jellinek, 1960). Deze visie wordt ten aanzien van alcoholmisbruik als te simplistisch gezien, maar voor illegale drugs wordt dit model actueel nog steeds gebruikt bv. The war on drugs in de VS (Van den Brink, 2005) Symptomatisch model Na het farmacologisch model doet het door psychoanalytisch geïnspireerd symptomatisch model zijn intrede. Hier wordt opnieuw de oorzaak bij het individu gelegd, met name dat mensen vastlopen in hun ontwikkeling en dat de symptomen het gevolg zijn van onderliggende psychische problemen. Alcohol- of drugproblemen worden hierbij niet gezien als een op zichzelf staande aandoening (Van den Brink, 2005). Erfelijkheid bij alcoholisme staat volgens artsen centraal, wat eind de negentiende eeuw en begin de twintigste eeuw tot eenzijdige opvattingen over de rol hiervan leidt. Hierdoor worden eugenetische concepten geïnstalleerd, dit vindt zijn uitvoering in gedwongen sterilisatie en er wordt gepleit voor een huwelijksverbod voor alcoholisten (Van der Stel, 2004). 14

20 1.2.1 Ziektemodel Vanaf 1940 tot 1960 kent het ziektemodel zijn aanvang, met als basisassumptie de drager van kwetsbaarheid (Van den Brink, 2005). Er wordt uit gegaan dat er voor alcohol- of drugproblemen een biomedische verklaring is (Van der Stel, 2004). Dit model oordeelt dat de pathologie onderliggend aan alcohol- of drugproblemen veranderingen in de hersenen veroorzaakt (West, 2006). Deze veranderingen zou de reden zijn waarom mensen dingen doen tegen hun wil. Alcohol- en drugproblemen krijgen binnen dit model de definitie medische ziekte opgekleefd. Middelenmisbruik wordt door middel van standaard criteria vastgesteld en is normaliter behandelbaar. Het ziektemodel telt een drietal concepten die centraal staan namelijk het verlies van controle, het belang van craving en zelfzorg. Binnen deze visie zal een individu dat middelen misbruikt oprecht verlangen te stoppen met gebruik en zal zware inspanningen ondernemen om te stoppen met het middelenmisbruikend gedrag. Tezelfdertijd echter, ondanks het feit dat hij zich vooropstelt niet te gebruiken, blijft hij gebruiken ondanks alles, hij verliest de controle (West, 2006). Een ander concept is het belang van craving. Het individu dat middelen misbruikt ervaart een overweldigend verlangen dat ervoor zorgt dat hij stappen zal ondernemen die nodig zijn om het middel te verkrijgen. Dit gevoel overweldigt de persoon in zijn totaliteit, overheerst zijn gedachten, gevoelens en acties. Er wordt van dwang gesproken. Tot slot wordt er over zelfzorg gesproken. Vele individuen die middelen misbruiken stoppen plots met hun gebruik zonder er kennelijk moeite mee te hebben. Door de jaren heen wordt hun gedrag volledig door dwang beheerst maar dan beslissen ze van de één op de andere dag dat het voldoende is geweest en stoppen ze er mee (West, 2006). Bij deze visie gaat men ervan uit dat volledige abstinentie bij individuen die middelen misbruiken noodzakelijk is. De Anonieme Alcoholisten (AA) werken met deze visie (Van den Brink, 2005) Leertheoretische model De jaren 60, 70 worden gekenmerkt door het leertheoretische model waar men uit gaat van de veronderstelling dat middelenmisbruik aangeleerd gedrag is, dat ook kan afgeleerd worden. De voornaamste uitwerking van deze visie is gedragstherapie. In het kader van de leertheoretische visie bestaan verschillende perspectieven (Van den Brink, 2005). 15

21 De klassieke conditionering stelt dat er een connectie bestaat tussen twee stimuli. Een ongeconditioneerde stimulus zal een ongeconditioneerde reactie teweeg brengen. Wanneer deze ongeconditioneerde stimulus verbonden wordt met een neutrale stimulus en deze stimuli een aantal keer samen voorkomen, zal de neutrale stimulus transformeren naar een geconditioneerde stimulus en zal dit een geconditioneerde respons met zich meebrengen (Heather & Robertson, 1997). Mensen die drinken zullen in bepaalde situaties meer consumeren dan in andere situaties, deze situaties waarin men meer drinkt worden ontlokt door cues. Nagenoeg alle drinkers hebben een geconditioneerde hunkering naar het drinken onder bepaalde omstandigheden. Het verschil tussen probleemdrinkers en niet-probleemdrinkers verklaart zich in hoe omvangrijk en in hoeverre cues aanwezig zijn voor het drankgebruik (Heather & Robertson, 1997). De klassieke conditionering stelt verschillende behandelingen voorop. De eerste behandeling is de elektrische aversie therapie. Er wordt gepoogd het zicht, de geur of de smaak van alcohol te linken met een elektrische shock. Deze elektrische shock wordt toegediend om een angstrespons op te wekken, op die manier probeert men de drang om te drinken te verminderen. Daarnaast bestaat er ook de covert sensitization treatment. Hierbij wordt gevraagd aan de cliënt om beelden gerelateerd aan alcohol of alcoholgebruik op te roepen. Direct daarna wordt er gevraagd om zich onaangename gevoelens zoals overgeven en misselijkheid in te beelden (Heather & Robertson, 1981). Vanuit de visie van de operante conditionering komt verslaving aan drugs tot stand door de mechanismen van beloning en straf. De afhankelijkheid van drugs komt tot stand door normale instrumentele leermechanismen die functioneren buiten het bewustzijn. Het proces is verbonden met twee kernconcepten namelijk positieve en negatieve bekrachtiging. Drugs worden ervaren als een beloning of positieve bekrachtiging (West, 2006). Een positieve bekrachtiger kan bijvoorbeeld een gebeurtenis of object zijn, wat mogelijks het voorkomen van een bepaald gedrag verhoogt (Heather & Robertson, 1981). Wanneer het gebruik keer op keer plaats vindt, zal er een connectie ontstaan tussen de cue, de reactie en de beloning. Deze connectie wordt na ieder gebruik sterker en sterker (West, 2006). De negatieve bekrachtiging anderzijds stimuleert het ontsnappen of vermijden van een onaangename stimuli/straf. Wanneer men gebruikt, sijpelt het middel gestaag door in het systeem van het menselijk lichaam. Vrij snel gaat het lichaam zich fysiologisch aanpassen aan de beschikbaarheid van het middel. Wanneer deze situatie zich voordoet zal het lichaam zich moeten aanpassen aan periodes waarop het middel niet beschikbaar is, het fysiologische systeem is uit evenwicht. De gebruiker leert drugs te nemen om te ontsnappen aan onaangename terugtrekkingssymptomen die voorkomen bij een drugvrije periode (Heather & Robertson, 1997). 16

22 Contingency management is één van de behandelingen die gesitueerd is binnen operante conditionering waar men door middel van bekrachtiging of straf het alcoholgebruik tracht te verminderen (Heather & Robertson, 1981). Tot slot wordt in het kader van het leertheoretische model de social learning theory (SLT) besproken. Bij de SLT vindt men dat de omgeving een belangrijke invloed heeft op het gebruik maar is er ook oog voor de individuele verschillen van personen. Leren wordt volgens deze visie omschreven als een proces waar observatie centraal staat. Er wordt met name gekeken welke gevolgen verbonden zijn aan het gedrag dat andere personen stellen, dit proces wordt ook wel modelling genoemd (Abrams & Niaura, 1987). Reclame speelt in op dit modellingsproces en linken alcoholgebruik aan belangrijke figuren en aan bijvoorbeeld mannelijke kracht, vrouwelijke uitstraling of goede sociale prestaties. Door deze connectie wordt gebruik vaak als belonend gezien. Als men de focus verschuift naar de familie wordt duidelijk dat kinderen de drankstijl van ouders of oudere broers/zussen waar ze naar opkijken hanteren. Naast de stijl, gaan kinderen soms de redenen waarom familieleden naar drank grijpen gaan overnemen (Heather & Robertson, 1997). Leren alcohol drinken is een geïntegreerd deel van de psychosociale ontwikkeling en de socialisatie van een cultuur. De invloed van socialiserende groepen is een belangrijk aandeel, maar is niet alles bepalend om de ontwikkeling van alcoholmisbruik en afhankelijkheid te verklaren. Er zijn namelijk sterke verschillen tussen individuen. Deze individuele verschillen kunnen zowel psychologisch als biologisch zijn (Abrams & Niaura, 1987) Biopsychosociaal model Vanaf 1970 maakt het biopsychosociaal model opgang, waar elementen gecombineerd worden van de vorige visies. Centraal hierbij staan drie componenten namelijk; aangeboren kwetsbaarheid, persoonlijke ontwikkeling en omstandigheden dewelke interageren met elkaar (Van den Brink, 2005). Dit biopsychosociaal model kan eveneens vertaald worden in mens, middel, milieu (MMM-model). Onder mens wordt de gebruiker verstaan met zijn persoonlijke karakteristieken. Dit omvat onder andere het geslacht, de leeftijd en kwetsbaarheid van de gebruiker. Wat het middel betreft kan worden vastgesteld dat de effecten van elk middel zeer divers zijn evenals de risico s die hieraan zijn verbonden. Onder milieu ten slotte wordt de omgeving verstaan. Deze kan opgesplitst worden in de directe omgeving zoals familie en vrienden en de indirecte omgeving zoals de maatschappij of de samenleving die ervoor zorgt dat middelen beschikbaar zijn (Geirnaert & Lambrechts, 2004). Er 17

23 wordt veel belang gehecht om tijdens de behandeling op alle factoren in te spelen, de behandeling is bij gevolg multi-modaal (Van den Brink, 2005) Hersenziekte model De recentste visie, opgekomen in de jaren 90, staat bekend als het hersenziekte model of de visie van neurobiologische braindamage en is een heropleving of verfijning van het eerder besproken ziektemodel. Men stelt dat individuen die middelen misbruiken een minder vrije wil hebben door een aangeboren kwetsbaarheid dan niet-verslaafden, en bij gevolg als het ware steeds opnieuw in de val lopen wat middelenmisbruik betreft. Men gaat ervan uit dat middelenmisbruik beschouwd wordt als een chronische aandoening (Van den Brink, 2005). Leshner (1997) beschrijft dit nog uitvoeriger door te stellen dat drugsmisbruik een chronische ziekte met herval is die het resultaat is van langdurige effecten van drugs op de hersenen. Wetenschappers hebben neurale circuits onderscheiden die de acties van elk gekend druggebruik ordenen en hebben daarenboven wegen gespecificeerd waar bijna alle gekende drugs een invloed op hebben. Middelenmisbruik is een chronische ziekte gekenmerkt door dwangmatig gedrag naar het zoeken van een middel en het gebruik ervan. De beïnvloeding van de hersenstructuren hangt eveneens samen met genetische, ontwikkelings-, ervarings- en omgevingsgerichte factoren (Goldstein & Volkow, 2002; Leshner, 1997). Aanvankelijk worden drugs gebruikt uit vrije wil, maar wanneer veranderingen plaats vinden in de hersenen, beweegt het individu zich naar een staat van compulsief gedrag (Goldstein & Volkow, 2002). Zoals bij vele andere hersenziektes stelt Leshner (1997) dat drugs- of alcoholproblemen gerelateerd zijn aan gedragsmatige en contextgerichte aspecten die een prominent onderdeel uitmaken van drug- of alcoholproblemen. Indien middelenmisbruik gezien wordt als een prototypisch psychobiologische ziekte met belangrijke biologische, gedragsmatige en sociaal-contextuele componenten moet het beleid van behandeling biologische, gedragsmatige en sociaal-contextuele elementen inhouden. Er dient door deze chronische component eveneens een continue zorgaanpak voorzien te worden die de nadruk legt op het maken van aantrekkelijke behandelingen, met continue controle voor de patiënten en een continue zorgaanpak coördinatie en integratie van de interventie in een breed spectrum van de gezondheidszorg of sociale diensten (McLellan, 2002). Voor de meeste mensen is middelenmisbruik naast een chronische ziekte ook een ziekte met herval. Volledige abstinentie gedurende het verdere leven is relatief zeldzaam na één behandelingsperiode, waarbij herval meer regel dan uitzondering is (Leshner, 1997). Vele individuen die middelen misbruiken hebben meerdere recidieven na een behandelingsperiode en een blijvende kwetsbaarheid is een realiteit (McLellan, 2002). 18

24 Algemeen kan men concluderen dat hoewel een aantal van deze modellen door de meerderheid wordt gezien als voorbijgestreefd, ze actueel nog steeds gedragen worden door een kleinere groep van personen en waarbij ook de familie telkens meer of minder in beeld komt. Over het algemeen kan gesteld worden dat vroeger de familie weinig of niet in beeld kwam. Nu is men er echter van overtuigd dat de familie op twee manieren invloed kan hebben. Enerzijds wordt het genetische aspect aangeduid waarbij meer en meer naar voor komt dat bepaalde personen meer risico hebben om drug- of alcoholproblemen te krijgen dan anderen. Daarnaast ondervindt men dat soms opeenvolgende generaties in de hulpverlening aanwezig zijn. Anderzijds wordt er gesproken over de invloed van het sociale aspect door familieleden. Dit mede door opvoeding en socialisatie. 1.3 Samenvatting: Evolutie en linken tussen visies op familieleden en verslavingsmodellen Doorheen de tijd krijgt de familie steeds meer aandacht en wordt ze minder beschuldigd. Familieleden worden meer genormaliseerd, de reacties die ze geven op gebruik worden niet meer gezien als abnormaal of als een uiting van eigen pathologie. Toch wordt de familie tot op vandaag in sommige gevallen verantwoordelijk gesteld voor het gebruik. Net zoals bij de verslavingsmodellen worden de oudere modellen van familieleden gezien als voorbijgestreefd, maar toch zijn er nog steeds aanhangers van elk model. Het is belangrijk hierbij te vermelden dat bovenstaande modellen nooit volledig zijn afgelijnd, er is een invloed vanuit vele stromingen. Daarnaast zal iedere persoon een bepaald model ook anders gaan interpreteren. Gedurende de evolutie van verslaving door de tijd en de evolutie van de visies op familie komt als het ware een nature-nuturediscussie naar boven. Onder nature wordt verstaan dat alle eigenschappen van het individu bepaald zijn door aanleg, bijvoorbeeld door genetisch materiaal. Onder nurture wordt dan weer verstaan dat alle eigenschappen van het individu zijn bepaald door opvoeding, met name door de leefomgeving. Als men kijkt naar de laatste stap in de evolutie die verschillende modellen hebben doorgemaakt wordt duidelijk dat ook op dit vlak niet eenduidig voor nature of nuture kan gekozen worden maar dat dit een samensmelting is van beide concepten. Er zijn ook linken te vinden tussen de visies op familieleden en de modellen op verslaving, zowel het codependency en het pathologiemodel bekijken middelenmisbruik vanuit een ziekteperspectief. Bij codependency wordt het familielid gezien als ziek, waardoor de beschuldiging voor hen wordt verhoogd, terwijl bij het ziektemodel middelenmisbruik zelf gezien wordt als een ziekte. Dit brengt met zich mee dat het individu dat middelen misbruikt meer wordt ontschuldigd. Hier staat vooral nature, erfelijkheid centraal. 19