pfg S21.1 Droge huid/schilferen Eczeem

Transcriptie

1 S21.1 Droge huid/schilferen Eczeem pfg Niet medicamenteuze adviezen Douchen/ baden is toegestaan, mits met applicatie op de huid van aanvettende basispreparaten en/of badolie. Zeepgebruik beperken tot de plooien van het lichaam. Bij onvoldoende effect: beperk het aantal keren per week douchen/baden en zeepgebruik. Zie: S87, p.???. Medicamenteuze adviezen Ter behandeling van droge huid zijn basispreparaten en badolie toepasbaar. Basispreparaten: oculentum simplex FNA (vetzalf), unguentum leniens FNA (zalf) en vaseline-cetomacrogolcreme FNA (vetcrème). De patiënt beslist, na proefsmeren, welke van deze basispreparaten het best bevalt. Badolie: Balneum Hermal (soja-oliebasis), Nutraspa (minerale-oliebasis). Vaselinecetomacrogol FNA bevat als conserveermiddel propyleenglycol, wat irriterend kan werken. Vervang in dat geval de propyleenglycol door sorbinezuur. Bij de droge component in het kader van hand-/voet eczeem: zie hand-/voet eczeem (S87). Geneesmiddelen Basispreparaten Oculentum simplex FNA vetzalf (30 g, 100 g) D: Meermalen per dag aanbrengen. O: Niet gesteriliseerd. Unguentum leniens FNA zalf (30 g, 100 g) D: Meermalen per dag aanbrengen. Vaselinecetomacrogol crème FNA vetcrème (30 g, 100 g) D: Meermalen per dag aanbrengen. Badoliën Balneum Hermal badolie (500 ml, 1000 ml) D: Op de huid aanbrengen tijdens en/of na het douchen/baden. Nutraspa badolie (500 ml, 1000 ml) D: Op de huid aanbrengen tijdens en/of na het douchen/baden 1

2 pfg S86 Seborroïsch eczeem Algemeen Pityrosporum geassocieerde dermatitis. Medicamenteuze adviezen Op klassieke lokalisaties (zoals gelaat, presternaal en lichaamsplooien) en ongecompliceerd seborroïsch eczeem: ketoconazol crème. Bij onvoldoende effect: toevoegen van hydrocortisoncrème (1%) of eventueel triamcinolonacetonidecrème (0,1%). Vanwege gebruiksgemak kan de combinatie van een corticosteroïd en ketoconazol in één tube afgeleverd worden (bereiding apotheek). Op de behaarde huid: ketoconazol-gel. Bij onvoldoende effect: toevoegen van hydrocortisonbutyraat huidemulsie of hydrocortisonbutyraat scalplotion. Vanwege het irriterend effect van alcohol heeft het gebruik van emulsie de voorkeur. Geneesmiddelen Imidazolen Ketoconazol crème 2% (30 g) gel 2% (60 ml) D: Crème 2%: 2 dd dun aanbrengen gedurende 2-4 weken. De behandeling nog tenminste 1 week voortzetten nadat de symptomen zijn verdwenen. Gel 2%: 2 x per week op natte hoofdhuid aanbrengen en inmasseren, na 3-5 minuten uitspoelen. Veelal gedurende 4 weken. Hierbij het haar niet tussentijds wassen. B: Huidreacties. Bij de gel: vet of droog haar, haaruitval, verkleuring van het haar. Dermato-corticosteroïden Hydrocortisonacetaat crème 1% FNA (30 g, 100 g) zalf 1% FNA (30 g, 100 g) D: 1 2 dd dun aanbrengen. Onderhoudsdosering: beperkt aantal dagen per week 1 maal per dag aanbrengen. O: Dit middel is veilig gebleken bij zwangerschap. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën,schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. 2

3 Eczeem pfg Triamcinolonacetonide crème 0,1 % FNA (30 g, 100 g) zalf 0,1% FNA (30 g, 100 g) D: 1 2 dd dun aanbrengen gedurende enkele weken.onderhoudsdosering: Beperkt aantal dagen per week 1 maal per dag aanbrengen. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën,schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Combinatie imidazool / dermato-corticosteroïd Ketoconazol/hydrocortison crème 2% / 1% (30 g) D: 1 2 dd dun aanbrengen gedurende enkele weken. B: Huidirritatie, huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, ecchymosen, depigmentatie, hypertrichose, vertraagde wondgenezing, vertraging van de genezing of verergering van de aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea. Bij toepassing in het gezicht: dermatitis perioralis en rosacea. Ketoconazol/triamcinolonacetonide crème 2% / 0,1% (30 g) D: 1 2 dd dun aanbrengen gedurende enkele weken. B: Huidirritatie, huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, ecchymosen, depigmentatie, hypertrichose, vertraagde wondgenezing, vertraging van de genezing of verergering van de aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën,schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea. Bij toepassing in het gezicht: dermatitis perioralis en rosacea. Corticosteroïden op waterbasis Hydrocortisonbutyraat huidemulsie: 0,1% (30 g, 100 g) D: 1 2 dd dun aanbrengen gedurende enkele weken. Onderhoudsdosering: Beperkt aantal dagen per week 1 maal per dag aanbrengen. O: Gebruik op de behaarde huid. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën,schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. 3

4 pfg Dermato-corticosteroïden op alcoholbasis Hydrocortisonbutyraat scalplotion 0,1% (30 ml, 100 ml) D: 1 2 dd dun aanbrengen gedurende enkele weken. Onderhoudsdosering: Beperkt aantal dagen per week 1 maal per dag aanbrengen. O: Gebruik op de behaarde huid. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën,schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. 4

5 S87 Constitutioneel eczeem Eczeem pfg Bij de behandeling van constitutioneel eczeem wordt op praktische gronden onderscheid gemaakt tussen: - de droge component. - de rode component (dermatitis beeld). - de natte component (vesiculeus beeld). - hand-/voet eczeem. Algemeen Algemene orthoergische en relevante allergische contactfactoren vermijden. De droge component Medicamenteuze adviezen Zie S21.1 Droge huid/schilferen (p.???). De rode component Algemeen De rode huid kan droog of nat zijn. Kies n.a.v. dit onderscheid het juiste vehiculum. Medicamenteuze adviezen Start met dermato-corticosteroïden. In oplopende sterkte gebruiken Klasse 1: hydrocortisonacetaat Klasse 2: triamcinolonacetonide, hydrocortisonbutyraat. Klasse 3: betamethasonvaleraat, diflucortolon. Klasse 4: betamethasondiproprionaat in propyleenglycol, clobetasolpropionaat. Stem de keuze van het steroïd af op de activiteit en lokalisatie van het eczeem. In gelaat, oksels, liezen en anogenitale regio alleen klasse 1 of klasse 2 corticosteroïd toepassen. Behandel bij lichenificatie met een sterker werkend corticosteroïd of onder occlusie. Indien de behandeling met corticosteroïden onvoldoende effect heeft, overweeg dan de volgende oorzakelijke factoren: - Bacteriële kolonisatie met Stafylococcus aureus (superantigeen), zich niet uitend als klinische impetiginisatie. Behandel met: - dermatocorticosteroïd klasse 1 of 2 met een lokaal antimicrobieel middel (combinatie eventueel in één tube: bereiding apotheek) - dermatocorticosteroïd klasse 3 of 4 - Huisstofmijtallergie: Overweeg bij ernstig eczeem en een positieve RAST of een positieve test op huisstofmijt: matras- en kussen hoes. Bij bezwaren tegen corticosteroïden of als alternatief: overweeg teerpreparaten. - Start met koolteeroplossing in zinkzalf FNA in oplopende concentratie. - Indien onvoldoende effect: gebruik koolteer in zinkzalf FNA in oplopende concentratie. 5

6 pfg De natte component Medicamenteuze adviezen Vrijwel steeds zal bij nattend constitutioneel eczeem sprake zijn van vesikels met roodheid. Deze wordt behandeld met corticosteroïden (zie rode component, p.???). Denk hierbij aan de juiste keuze van het vehiculum. Een alternatief is indrogende therapie met water, zinkolie FNA of ZOK-zalf FNA (zie hand-/voet eczeem). ZOK-zalf is adherenter dan zinkolie. Hand-/voet eczeem De behandeling van hand-/voet eczeem volgt de indeling droge, rode en natte component. Medicamenteuze adviezen de droge component - Zie S21.1 Droge huid/schilferen (p.???) - Aan de daar genoemde basispreparaten, vanwege gebleken patiënten voorkeur, toevoegen: 20% vaseline in cremor cetomacrogolis FNA, natriumchloride/ ureumcrème. - Voor de nacht katoenen handschoenen. de rode component - Zie de rode component (p.???) - Voor de nacht katoenen handschoenen. de natte component - 1e keus: indrogende therapie toepassen met waterbaden, bv. 3 dd 15 minuten in water van lichaamstemperatuur of met natte omslagen (wisselen om de twee uur). - 2e keus: indrogende therapie met zinkolie FNA of ZOK zalf (ZOK zalf is adherenter). - Bij impetiginisatie: solutio aluminii acetotartraat FNA aan het water toevoegen, in verhouding 1:10. 6

7 Eczeem pfg Geneesmiddelen Dermato-corticosteroïden De kans op lokale bijwerkingen neemt toe met de behandelingsduur, de grootte van het behandelde oppervlak, de sterkte van het corticosteroïd en gebruik onder occlusie. Bijwerkingen treden vooral op bij toediening op steroïdgevoelige huiddelen (gelaat, genitalia, huidplooien, onderste deel rug, binnenzij bovenbenen). Klasse 1 Maximumgebruik voor klasse 1 preparaten: 100 g per week. Klasse 1 dermato-corticosteroïden zijn veilig bij zwangerschap, behalve indien gebruikt op grote oppervlakten. Hydrocortisonacetaat crème 1% FNA (30 g, 100 g) zalf 1% FNA (30g, 100 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. O: Dit middel is veilig gebleken bij zwangerschap. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Klasse 2 Maximumgebruik voor klasse 2 preparaten: 100 g per week. * Triamcinolonacetonide crème 0,1 % FNA (30 g, 100 g) zalf 0,1% FNA (30 g, 100 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. 7

8 pfg Hydrocortisonbutyraat crème 0,1% (30 g, 100 g) hydrofiele crème 0,1% (vetcrème) (30 g, 100 g) oleogel 0,1% (zalf) (30 g, 100 g) huidemulsie 0,1% (30 g, 100 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Klasse 3 Maximumgebruik voor klasse 3 middelen: 100 g per week. * Betamethasonvaleraat crème 0,1% (30 g, 100 g) zalf 0,1% (30 g, 100 g) huidemulsie 0,1% (30 ml, 100 ml) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Kans op systemische bijwerkingen bij langdurige applicatie van grote onder omstandigheden van sterke penetratie. Diflucortolonvaleraat crème 0,1% (30 g, 50 g) vetzalf 0,1% (30 g, 50 g) zalf 0,1% (30 g, 50 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Kans op systemische bijwerkingen bij langdurige applicatie van grote onder omstandigheden van sterke penetratie. 8

9 Eczeem pfg Klasse 4 Maximum gebruik voor klasse 4 middelen: 50 g per week. Betamethasondiproprionaat in propyleenglycol crème 0,05% (30 g, 100 g) zalf 0,05% (15 g, 50 g) hydrogel 0,05% (15 g, 50 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. B: Voor toepassing in gelaat. Huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, ecchymosen, depigmentatie, hypertrichose, vertraagde wondgenezing, vertraging van de genezing of verergering van de aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea, dermatitis perioralis en rosacea. Kans op systemische bijwerkingen bij langdurige applicatie van grote onder omstandigheden van sterke penetratie. Clobetasolpropionaat (vet)crème 0,05% (30 g, 100 g) zalf 0,05% (30 g, 100 g) hydrogel 0,05% (30 g) D: Startfase (max 3-4 weken): 2 dd dun aanbrengen gedurende 7 dagen per week. Onderhoudsfase: 1 dd gedurende 3-5 dagen per week. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea, dermatitis perioralis en rosacea. Kans op systemische bijwerkingen bij langdurige applicatie van grote onder omstandigheden van sterke penetratie. Lokale antimicrobiële middelen Fusidinezuur crème 2% (15 g, 30 g) hydrogel 2% (30 g) zalf 2% (15 g, 30 g) D: 3 dd dun op huid aanbrengen. O: Minder frequent toepassen bij gebruik van verband. B: Voorbijgaande huidirritatie, erytheem. 9

10 pfg Combinatie dermato-corticosteroïd / lokaal antimicrobiëel middel Hydrocortisonacetaat 1% in fusidinezuur crème of zalf crème (30 g, 100 g) zalf (30 g, 100 g) D: 3 dd dun op de huid aanbrengen. Smeer 2-4 weken. O: Voor aanbrengen de huid zorgvuldig reinigen. B: Voorbijgaande huidirritatie, erytheem, huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, ecchymosen, depigmentatie, hypertrichose, vertraagde wondgenezing, vertraging van de genezing of verergering van de aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea. Bij toepassing in het gezicht: dermatitis perioralis en rosacea. Hydrocortisonacetaat 1%, tetracycline 3% in oculentum simplex FNA zalf (30 g, 100 g) D: 1-2 dd dun aanbrengen. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Gele verkleuring van de huid, fluorescentie onder UVlicht. Triamcinolonacetonide 0,1% in fusidinezuur crème of zalf crème (30 g, 100 g) zalf (30 g, 100 g) D: 1-2 dd dun aanbrengen. Smeer 2-4 weken. B: Voorbijgaande huidirritatie, erytheem, huidatrofie, striae, teleangiëctasieën, ecchymosen, depigmentatie, hypertrichose, vertraagde wondgenezing, vertraging van de genezing of verergering van de aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, virussen of parasieten, verergering van acne en rosacea. Bij toepassing in het gezicht: dermatitis perioralis en rosacea. Triamcinolonacetonide 0,1%, tetracycline 3% in oculentum simplex FNA zalf (30 g 100 g) D: 1-2 dd dun aanbrengen. aandoening, maskering of verergering van infecties door bacteriën, schimmels, gisten, dermatitis perioralis en rosacea. Gele verkleuring van de huid, fluorescentie onder UVlicht. 10

11 Eczeem pfg Teerpreparaten Koolteeroplossing 5%, 10% in zinkzalf FNA zalf (30 g, 100 g) D: 1-2 daags aanbrengen. O: Niet op het scrotum aanbrengen. B: Koolteer is fototoxisch. Folliculitis, sensibilisatie, huidirritatie, onaangename geur, verkleuring van de huid en haren. Afzonderlijke ingrediënten van koolteer bezitten genotoxische eigenschappen. Mogelijke risico s van langdurige behandeling met koolteer moeten worden afgewogen tegen het nut ervan. Koolteer 3%, 5%, 10% in zinkzalf FNA zalf (30 g, 100 g) D: 1 dd aanbrengen, onder verband. O: Niet op het scrotum aanbrengen. B: Koolteer is fototoxisch. Folliculitis, sensibilisatie, huidirritatie, onaangename geur, verkleuring van de huid en haren. Afzonderlijke ingrediënten van koolteer bezitten genotoxische eigenschappen. Mogelijke risico s van langdurige behandeling met koolteer moeten worden afgewogen tegen het nut ervan. Overige middelen Zinkoxide-kalkwaterzalf ZOK-zalf FNA (30 g, 100 g) D: Op de natte component. O: Eventuele resten verwijderen met watje in olie. Zinkoxide smeersel FNA (30 g, 100 g) D: Op de natte component, 2 dd aanbrengen. O: Eventuele resten verwijderen met watje in olie. 20 % vaseline in cremor cetomacrogolis FNA vetcrème (30 g, 100 g) D: Meermalen daags aanbrengen. Natriumchloride 4%/ ureum 4% crème hydrofiele crème (50 g, 100 g) D: Meermalen daags aanbrengen. B: Lokale irritatie, voorbijgaande prikkeling (vooral op het gezicht en op een beschadigde of ontstoken huid). V: Voorzichtigheid is geboden bij toepassen op het gezicht en op een beschadigde huid. Niet toepassen nabij de ogen. Aluminiumacetotartraat oplossing 12% FNA (1000 ml) O: Voor gebruik eerst verdunnen met vers kraanwater (1:10). B: Irritatie. C: Nierfunctiestoornissen. 11

12 pfg S88 Contact eczeem Algemeen Onderscheid: orthoergisch- en allergisch contacteczeem. Orthoergisch contacteczeem: indien de anamnese orthoergische contactfactoren aangeeft dienen deze zoveel mogelijk te worden vermeden. Allergisch contacteczeem: indien epicutane allergologische testen (ECAT) positief zijn dienen relevante allergenen te worden vermeden. De relevantie wordt bepaald door overleg tussen de arts die de epicutane huidtesten uitvoert en de behandelend arts. Medicamenteuze adviezen Zie S87 Constitutioneel eczeem (p.???). 12

13 Eczeem pfg Argumentatie Indeling in subindicatiegebieden De indeling volgens de ICPC code 1995 [1] stelt de werkgroep voor grote problemen. Deze indeling wordt op 2 punten als erg onlogisch ervaren: ten eerste is de indeling een combinatie van morfologische en etiologische entiteiten, ten tweede is de handelswijze in de praktijk vaak anders. Zo wordt hand-/voet eczeem door dermatologen benaderd als een aparte entiteit. Hierbij kunnen zowel contactallergische als atopische als orthoergische factoren (S87 en S88) oorzakelijk een rol spelen. Het liefst zagen de dermatologen hiervoor een aparte ICPC code om bij de praktijk aan te sluiten. Droge huid/schilferen Droge huid/schilferen is toegevoegd omdat bij de behandeling van eczeem naar de therapie met basismiddelen verwezen zal worden. Seborroïsch eczeem Toen de werkgroep begon ging ze uit van de ICPC uitgave Tijdens de cyclus van werkgroepvergaderingen is de ICPC uitgave 2000 verschenen, met een nieuwe indeling. Hierin staat S86 voor seborroïsch eczeem/roos. Omdat roos met zelfzorgmiddelen wordt behandeld is besloten deze subindicatie niet op te nemen. Geïnfecteerd eczeem wordt niet als subindicatie behandeld; het valt buiten de opdracht aan de werkgroep. Ook het KNO gebied neemt de werkgroep niet mee als lokalisatie. Toegevoegd wordt de zin: voor zover het de klassieke lokalisaties betreft. Dit omdat seborroïsch eczeem wat buiten de klassieke lokalisaties zit wel bestaat, maar zeer sporadisch voorkomt en dus een specialistische indicatie betreft (met mogelijk een andere benadering). Constitutioneel eczeem, hand-/voet eczeem De indeling droge, rode, natte huid wordt voorgesteld. Alhoewel deze indeling werkbaar lijkt, worden ook nadelen herkent (o.a. alleen jeuk door eczeem valt buiten de indeling, het betreft een kunstmatig onderscheid). Na veel discussie wordt het voorstel geaccepteerd. Niet medicamenteuze adviezen Deze worden door de werkgroep opgesteld. Toegevoegd bij S88: de term relevante contactallergenen wordt gebruikt omdat niet alle door testen aangetoonde allergenen klinisch even belangrijk zijn. Niet medicamenteuze adviezen bij S87 zijn gehaald uit het AZG stuk: work-up bij constitutioneel eczeem [2] (superantigeen; huisstofmijtallergie). Daaruit zijn stress en irriterende factoren weggelaten, omdat daarvoor niet direct een therapie voorhanden is en het hier een formularium betreft. Medicamenteuze adviezen Droge huid/schilferen Badoliën: Omdat bij het toevoegen van badolie aan het bad veel olie wordt verspild adviseert de werkgroep de olie alleen op de huid aan te brengen. Balneotherapie wordt zo weinig toegepast dat deze niet vermeld wordt. Lichenificatie wordt behandeld met sterker corticosteroïd of onder occlusie. Literatuur wordt niet genoemd. Constitutioneel eczeem, hand/voeteczeem De dermato-corticosteroïd sterkte-indeling: veel discussie is geweest of niet moet worden aangegeven dat hydrocortisonbutyraat, triamcinolonacetonide klasse 2+ zijn en sterker werken dan clobetason en alclometason. Verder dat fluticason minder sterk werkt dan de andere in klasse 3 ingedeelde preparaten en in dezelfde klasse als hydrocortisonbutyraat en triamcinolonacetonide zou moeten worden ingedeeld. De werkgroep stelt dat de indeling uit het Farmacotherapeutisch 13

14 pfg Kompas [3] niet geheel juist is, m.n. voor klasse 2 en 3, maar dat de bovengenoemde effectiviteitverschillen tot nu experienced based zijn. Uiteindelijk wordt de indeling uit het Kompas aangehouden ( zie het commentaar op de conceptrichtlijn dermato-corticosteroïden van de NVDV door v. Voorst Vader) [4]. Voor de hoeveelheden dermato-corticosteroïden welke per tijdseenheid gebruikt mogen worden conformeert de werkgroep zich aan het standpunt uit de NVDV richtlijn [5]. Geneesmiddelen Droge huid/schilferen De werkgroep accordeert het voorstel uit te gaan van het AZG zalf-demo [6] bij de basispreparaten. Patiënten kunnen hierbij zelf bepalen welke basismiddel het best bevalt. Literatuur om keuze binnen de basismiddelen te onderbouwen is niet beschikbaar. De apothekers in de werkgroep verwoorden het standpunt uit te gaan van FNA preparaten. Cremor lanette wordt niet bij de basisproducten geadviseerd, omdat het wolvet bevat, waarvoor contactallergie kan optreden. Badoliën: Van de verschillende producten is geen onderzoek bekend. De werkgroep besluit van 2 verschillende soorten oliebasis een product op te nemen. De veronderstelde antipruritische werking van Balneum Hermal is, voor zover de werkgroep bekend, nooit aangetoond. Badolie van der Meer bevat soya-oleum non-emulgatum. Het bevat geen emulgator, waardoor het farmaceutisch gezien geen goed product is. Het wordt daarom niet opgenomen, alhoewel bepaalde patiënten het lijken te prefereren. Seborroïsch eczeem Omdat met de volgende middelen het bestrijden van pityrosporum het doel van behandelen is, worden de geneesmiddelgroepen zinkpyrithione, seleensulfide en de antimycotica samengevat onder de term antipityrosporumtherapie. Zinkpyrithione wordt alleen gebruikt bij roos en vervalt daarom. Lotions: hier is geen literatuur bekend. Alhoewel lotions op alcohol basis als nadeel de irriterende werking van alcohol kennen, laat de werkgroep deze middelen niet vervallen, omdat er een patiëntengroep zou zijn die dit middel prefereert (experience based). Uit de NVDV richtlijn [5] wordt overgenomen: bij seborroïsch eczeem alleen klasse 1 of 2 middelen toepassen. Alle beschikbare middelen worden opgenomen, behalve de oleogelvorm omdat die te vet is, wat bij seborroïsch eczeem op klassieke lokalisaties ongewenst is (experience based). Er bestaat ook triamcinolonacetonide lotion met 2% salicylzuuroplossing als FNA product. Echter van de salicylzuurtoevoeging is voor zover de werkgroep bekend nooit de meerwaarde aangetoond, reden waarom het middel vervalt. Dermatologen gebruiken soms Itraconazol per os. Dit middel is niet geregistreerd voor deze indicatie en wordt zelden gebruikt, reden waarom het niet in dit formularium wordt genoemd. Constitutioneel eczeem, hand-/voeteczeem Indien met deze middelen niet wordt uitgekomen komt de magistrale receptuur aan de orde (teer, zwavel). Een conclusie over de plaats van deze middelen kan de werkgroep niet formuleren. Bij S87 en S88: Antibiotica en corticosteroïden per os worden als zeer uitzonderlijk ervaren en zijn in die zin een tweedelijns indicatie. Er zijn geen klinisch relevante verschillen aangetoond tussen de corticosteroïden in klasse 2. De werkgroep acht op basis hiervan de verschillende middelen gelijkwaardig. Op basis van prijs en omzet worden triamcinolonacetonide en hydrocortisonbutyraat in de richtlijn opgenomen. Er zijn geen klinisch relevante verschillen aangetoond tussen de corticosteroïden in klasse 3. De werkgroep acht op basis hiervan de verschillende middelen gelijkwaardig. Op basis van prijs en omzet worden betamethasonvaleraat en diflucortolonvaleraat in de richtlijn opgenomen. Er zijn geen klinisch relevante verschillen aangetoond tussen de corticosteroïden in klasse 4. De werkgroep acht op basis hiervan de verschillende middelen gelijkwaardig. Betamethason- 14

15 Eczeem pfg diproprionaat in propyleenglycol en clobetasolpropionaat worden opgenomen in de richtlijn. Bij constitutioneel eczeem kan bacteriële kolonisatie een oorzakelijke factor zijn (superantigenen). Daarom komen bij deze indicatie lokale antibiotica in aanmerking. De over lokaal gebruik van antibiotica beschikbare studies [7, 8, 9] lijken in dezelfde richting te wijzen, alhoewel er op de studies kritiek mogelijk is. Betere zijn er echter niet. Fusidinezuur in combinatie met HCA in crème of zalf wordt daarom opgenomen. In Groningen zijn ook goede ervaringen met tetracycline 3% in oculentum simplex. Gecontroleerd onderzoek daarover is er niet. Omdat veel dermatologen er goede ervaring mee hebben wordt het ook genoemd. Bij de natte huid: zilvernitraat en kaliumpermanganaat (paars) vallen af. Azijnzuur wordt vooral bij Pseudomonas infectie gebruikt. Sol. Al. Acetotartraat blijft over. Gebruik volgens FNA boekje ( verdunnen 1: 10). Bij hand-/voet eczeem vinden de dermatologen dat eigenlijk alleen waterbaden goed indrogend werken. Op praktische gronden is ZOK zalf soms te prefereren (nachts is het onhandig waterbaden te nemen of om de 2 uur natte omslagen te wisselen). Contacteczeem In zeldzame gevallen wordt in de kliniek een behandeling gegeven met immuunmodulerende middelen of met balneotherapie of fototherapie. Voor het doel van dit boekje voert dat echter te ver. Geneesmiddelen Droge huid/schilferen Vaselinecetomacrogol crème FNA bevat propyleenglycol, wat irriterend kan werken. Bij baby s en patiënten die overgevoelig zijn voor propyleenglycol, kan deze vervangen worden door sorbinezuur. 20% vaseline in cetomacrogolcrème wordt opgenomen bij de subindicatie hand/voeteczeem, omdat dit makkelijker smeerbaar is dan vaselinecetomacrogol crème (experience based). Oculentum simplex als FNA preparaat wordt gesteriliseerd. Voor de huid is dat echter onnodig. Opgemerkt wordt dat in Ung. leniens rozenolie bevat, waartegen contactallergie kan optreden. De houdbaarheid van alle genoemde basispreparaten is > 1 jaar, behalve bij ung. leniens, waar het 3 maand is. Dat is voor de werkgroep geen reden om het te laten vervallen. Seborroïsch eczeem Bij de ketoconazol crème worden bij de O geen maximumhoeveelheden genoemd, omdat de werkgroep van mening is dat die hoeveelheden (100 gr/ week; NVDV richtlijnen [5]) nooit worden gehaald op die lokalisaties. 15

16 pfg Referentielijst 1. Boersma J.J., Gebel R.S., Lamberts H., ICPC met Nederlandse subtitels, Utrecht, NHG, 1995, p AZG, ad. Constitutioneel/atopisch eczeem work-up: aandachtspunten, Groningen, AZG, Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeringen, Farmacotherapeutisch Kompas 2003, Amstelveen, CVZ 2002, p , , Van Voorst Vader P.C., Commentaar Conceptrichtlijn Dermatocorticosteroiden NVDV, Groningen, AZG, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Conceptrichtlijn Dermatocorticosteroiden, NVvDV, Utrecht, AZG, ad. Protocol zalf demo AZG, Groningen, AZG, Hill V.A. e.a., Comparative efficacy of betamethasone/ clioquinol (Betnovate-C) cream and betamethasone/ fusidic acid (Fucibet) cream in the treatment of infected hand eczema, J Dermatological treatment 1998; 9, p Poyner T.F., Dass B.K., Comparative efficacy and tolerability of fusidic acid/ hydrocortisone cream (Fucidin H cream) and miconazole/ hydrocortisone cream (Daktacort cream) in infected eczema, J Ac of Dermatology and Venereology 1996; 7(Suppl.1), p. S23-S Ramsay C.A. e.a., The treatment of atopic dermatitis with topical fusidic acid and hydrocortisone acetate, J Ac of Dermatology and Venereology 1996; 7(Suppl. 1), p. S15-S Cleveringa J.P. e.a., NHG-standaard constitutioneel eczeem, Huisarts en wetenschap 1994; 37(1), p Meer J.W. e.a., De Groninger strategie bij de behandeling van atopisch eczeem, NT voor Dermatologie & Venereologie 1995; 5, p