Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg

Transcriptie

1 STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds Nr juni 2014 Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. C Beslissing in de zaak onder nummer C van: A., psychiater, wonende te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, tegen INSPECTIE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG, namens deze O., psychiater en mr. A.J.G. Peters, in hun hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor het werkgebied Noordwest, verweerster in hoger beroep/de Inspectie in eerste aanleg. 1. Verloop van de procedure De Inspectie voor de Gezondheidszorg hierna de Inspectie heeft op 30 maart 2012 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. hierna de psychiater een klacht ingediend. Bij beslissing van 25 oktober 2012, onder nummer 12/141 heeft dat College de klacht gegrond verklaard en met onmiddellijke ingang de doorhaling van de psychiater bevolen in het register ex artikel 3 van de Wet BIG. De psychiater is van deze beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De Inspectie heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak C behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 april 2014, waar zijn verschenen O. en mevrouw A.J.G. Peters namens de Inspectie, en de psychiater. Als getuige is gehoord G., psychiater, en als deskundige de heer prof. dr. M.W. Hengeveld. De psychiater en de Inspectie hebben hun standpunten toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: 2.1. Verweerder heeft na de voltooiing in 1991 van zijn studie geneeskunde gewerkt als arts bij onder meer een methadonpost, een krisisdienst, een psychiatrische instelling en een polikliniek stemmingsstoornissen. In 2002 is hij gestart met de opleiding tot psychiater, aanvankelijk bij het H. en later bij I. Na de afronding van de specialisatie in 2006 heeft verweerder tot en met mei 2009 gewerkt als psychiater bij het Psy FACT team van de GGZ J. te K. Vervolgens heeft verweerder enige tijd interim werkzaamheden verricht als psychiater tot het moment waarop hij als vrij gevestigde psychiater een praktijk is gaan uitoefenen Van 7 januari 2010 tot en met 3 juni 2010 heeft verweerder als psychiater gewerkt bij de stichting C. (hierna: C.) op de polikliniek M. te L. Verweerder werkte daar in januari twee dagen per week en daarna drie dagen per week In maart 2011 heeft de psychiater G., die sedert 1 maart 2011 werkzaam was op de polikliniek te L., aan het C. medegedeeld niet de verantwoordelijkheid te willen dragen voor de eerder door verweerder voorgeschreven medicamenteuze behandeling van patiënten met dextroamfetamine (DA) en buprenorfine (BP). Na een globaal dossieronderzoek heeft het C. na overleg met klaagster toen besloten een onderzoek te laten verrichten door prof. dr. M.W. Hengeveld, psychiater, onder meer naar de volgende vragen: 1. Is de indicatie en/of dosering van de voorgeschreven DA juist geweest of kan deze tot schade leiden? 2. Is er sprake van onprofessioneel, eventueel tuchtwaardig, handelen van (verweerder)? 2.4. Op 23 augustus 2011 heeft Hengeveld zijn rapportage uitgebracht. Uit het rapport blijkt dat Hengeveld in het kader van zijn onderzoek met zeven (oud) medewerkers van de polikliniek te L. heeft gesproken, dat hij 33 dossiers van patiënten heeft bestudeerd en dat 12 van die patiënten door hem zijn gezien. Verder heeft hij verweerder in de gelegenheid gesteld te reageren op zijn onderzoeksbevindingen. Verweerder heeft van die gelegenheid geen gebruik gemaakt. In het rapport heeft Hengeveld de twee hiervoor weergegeven vragen als volgt beantwoord: De indicatie voor DA is niet op de juiste wijze gesteld en blijkt achteraf ook in de meeste gevallen ten onrechte te zijn gesteld. De dosering was in één geval te hoog. Het voorschrijven van DA op onjuiste indicatie kan tot schade leiden. Ten tweede is er op onjuiste indicatie 1 Staatscourant 2014 nr juni 2014

2 een verslavend middel, buprenorfine, voorgeschreven, hetgeen ook tot schade kan leiden. Ten derde is te vaak op onvoldoende gemotiveerde wijze een antidepressivum voorgeschreven met een specifiek dopaminerge en noradrenerge werking, bij twee patiënten in een te hoge dosering, en dikwijls in combinatie met het eveneens dopaminerge DA. Ook dit kan tot schade leiden. (...) Naar mijn mening heeft (verweerder) niet gehandeld binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Daarmee was zijn handelen naar mijn oordeel op tuchtwaardige wijze onprofessioneel Na kennisneming van deze rapportage heeft het C. een klacht tegen verweerder ingediend bij dit college. Deze klacht is gezamenlijk behandeld met de klacht van klaagster Verweerder heeft van 17 maart 2011 tot 11 januari 2012 patiënt V in behandeling gehad. In het op 31 maart 2011 alleen door verweerder ondertekende behandelplan van patiënt V is onder meer het volgende vermeld: Het betreft een 27-jarige man, tot voor kort een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, (...) Hij is gezond, heeft nooit ernstige lichamelijke ziektes gehad. Hij woont alleen op een huurwoning, hij heeft sinds kort een vriendin. Bij onderzoek zien we een man met ADHD, tijdens de anamnese blijkt er sprake te zijn van een PTSS. (...) Behandeling Start Dexamfetamine 5mg 4dd2; patiënt doseert op geleide onrust in eigen hoofd Begeleiden ADHD-crisis; steun bij verwerking Op 5 december 2011 heeft verweerder de volgende medicatie voorgeschreven, maandelijks te leveren aan patiënt V tot 1 maart 2012: Bromazepam 3 mg, 3 keer 3 tabletten, 270 stuks per maand Abylify 15 mg, 1 kker 2 tabletten, 56 per maand Dexamfetamine 5 mg, 5 keer 4, 600 per maand Diazepam 10 mg, 1-10 per dag, 300 per maand Achter de hand recept: Bromazepam 3 mg, 60 stuks, extra!!!, iter 2 keer Patiënt V is op 11 januari 2012 overleden Op 12 januari 2012 heeft klaagster meldingen ontvangen omtrent het overlijden van patiënt V. Daarbij is aangegeven dat er sprake was van hoge doseringen medicatie, onder meer temgesic, dextroamfetamine en oxazepam. Klaagster heeft vervolgens, na enkele mislukte pogingen, op 6 februari 2012 een inspectiebezoek gebracht aan de praktijk van verweerder. Tijdens dit bezoek heeft klaagster geconstateerd dat ten aanzien van de praktijkvoering van verweerder in het algemeen er sprake is van: onvoldoende psychiatrisch onderzoek en diagnostiek, waardoor de indicatie voor medicatie onvoldoende is onderbouwd. Relevante richtlijnen worden niet systematisch gevolgd en toegepast; risicovolle prescriptie van psychofarmaca; een caseload die grotendeels niet past bij een zelfstandig gevestigde praktijk; gebrekkige dossiervoering en van het ontbreken van waarneming en intervisie De bevindingen tijdens dit bezoek zijn voor klaagster aanleiding geworden om per 7 maart 2012 een bevel ex artikel 87a van de Wet BIG te geven aan verweerder om met onmiddellijke ingang zijn werk als psychiater en zijn praktijkvoering te staken en zorg te dragen voor de overdracht van zijn patiënten. Voorts is verweerder medegedeeld dat een klacht tegen hem zal worden ingediend bij het college. Daarbij is aangegeven dat het bevel in ieder geval voortduurt tot het college een oordeel heeft gegeven Verweerder heeft bezwaar gemaakt tegen voornoemd bevel en heeft de voorzieningenrechter van de rechtbank B. verzocht een voorlopige voorziening te treffen. Bij uitspraak van 16 mei 2012 heeft de voorzieningenrechter dit verzoek afgewezen. 3. De klacht en het standpunt van klaagster 3.1. Klaagster verwijt verweerder dat hij onvoldoende psychiatrisch onderzoek en diagnostiek verricht, waardoor de indicatie voor de door hem verstrekte medicatie onvoldoende is onderbouwd. Relevante Nederlandse richtlijnen en veldnormen zijn door verweerder niet in acht genomen Verder is volgens klaagster sprake geweest van risicovolle prescriptie van psychofarmaca, door onjuiste medicatie, te hoge doseringen, te grote hoeveelheden en risicovolle combinaties. Verweerder heeft volgens klaagster aan patiënten combinaties van diverse medicijnen voorgeschreven in hoge doseringen en in grote hoeveelheden, waardoor veel risico voor patiënten is ontstaan. Tevens zou verweerder nagelaten hebben de noodzakelijke controles te doen Ten aanzien van de behandeling van patiënt V verwijt klaagster verweerder dat hij onvoldoende rekening heeft gehouden met de verslavingsproblematiek van patiënt V en dat hij 2 Staatscourant 2014 nr juni 2014

3 zijn behandelbeleid onvoldoende heeft gewijzigd toen de toestand van patiënt V duidelijk verslechterde en hij psychotisch werd Voorts wordt verweerder verweten dat zijn dossiervoering onvoldoende is, dat niet was voorzien in een waarneemregeling en dat hij niet deelnam aan enige vorm van intervisie Klaagster baseert deze klachten op het onderzoek naar de behandeling van patiënt V en tevens op de door het C. ter beschikking gestelde gegevens, te weten het rapport van prof. Hengeveld en de dossiers van een groot aantal patiënten van het C., en op enkele deels anonieme meldingen en verklaringen die klaagster heeft ontvangen. 4. Het standpunt van verweerder 4.1. Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hij bestrijdt dat hij onvoldoende psychiatrisch onderzoek en diagnostiek verricht. Daarbij heeft hij erop gewezen dat gebruik wordt gemaakt van reguliere instrumenten van anamnese en psychiatrisch onderzoek, maar dat in bepaalde gevallen afgeweken moet kunnen worden van een protocol of richtlijn. Verder is verweerder van mening dat klaagster een te beperkte visie heeft op de stand van wetenschap en praktijk en geen rekening heeft gehouden met internationale ontwikkelingen Verweerder ontkent dat sprake is geweest van risicovolle prescriptie van psychofarmaca. Het is verweerder bekend dat bij opiaten gewaarschuwd wordt voor de combinatie met hoge doseringen benzodiazepines, maar volgens hem blijkt uit wetenschappelijke literatuur dat dergelijke effecten niet optreden bij buprenorfine. Verweerder heeft ten aanzien van de medicatie verder toegelicht dat hij bepaalt welke medicatie en in welke dosering wordt voorgeschreven en dat patiënten de vrijheid hebben te beslissen in welke mate zij daarvan gebruik maken Ten aanzien van de medicatieverstrekking aan patiënt V heeft verweerder uitgelegd dat hij de prescriptie van dexamfetamine heeft voortgezet toen patiënt V psychotisch was, omdat niet bleek dat de psychose door de medicatie werd uitgelokt of verergerd. Daarbij heeft verweerder ook een rol laten spelen dat patiënt in het recente verleden een gebruiker van speed was en hij weer in zijn oude gewoonte zou kunnen vervallen. Verweerder heeft op 28 december 2011 een gesprek gevoerd met patiënt V. Bij dit gesprek heeft patiënt V verteld dat het gebruik van dexamfetamine was afgenomen van 20 tot 8 per dag. Op 5 januari 2012 heeft patiënt V verweerder telefonisch meegedeeld dat hij alleen nog Abilify gebruikte Verweerder heeft erkend dat zijn dossiervoering beter kan en dat hij het verloop van een behandeling uitgebreider dient te documenteren. Ook ten aanzien van de intervisie heeft verweerder erkend dat verbetering mogelijk was. Hij neemt inmiddels deel aan een intervisiegroep in K. 5. De overwegingen van het college 5.1. Bij de beantwoording van de vraag of verweerder in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij heeft te betrachten ten opzichte van patiënten en aldus tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld stelt het college het volgende voorop. Volgens vaste tuchtrechtspraak gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het beroepsmatig handelen van een arts niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het gestelde klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep als norm was aanvaard Het college merkt allereerst op dat klaagster haar klacht mede baseert op de handelwijze van verweerder tijdens zijn werkzaamheden bij het C. Mede gelet op hetgeen daaromtrent door verweerder is opgemerkt in het verweerschrift en ter zitting is besproken zullen alle stukken in de klachtprocedure van het C. mede geacht worden deel uit te maken van de klacht van klaagster en zal het college zijn oordeel in deze procedure ook mede op die stukken baseren. De door klaagster aangedragen anonieme verklaringen heeft het college niet in zijn oordeelsvorming betrokken. Verder zal het college hierna de twee meest cruciale klachtonderdelen, met betrekking tot de diagnosestelling en de behandeling en medicatieverstrekking, eerst in algemene zin bespreken en daarna meer specifiek ten aanzien van patiënt V. Ten slotte zal het college nog ingaan op de overige klachtonderdelen Uit de beschikbare gegevens blijkt dat verweerder bij veel patiënten soms al in het eerste gesprek de diagnose ADHD heeft gesteld en dat in het medisch dossier heeft omschreven in termen als: ik voel ADHD en aanwijzingen voor ADHD, of woorden van soortgelijke strekking. Ten aanzien van de diagnostiek van verweerder heeft Hengeveld in zijn rapport van 23 augustus 2011 het volgende vermeld: De wijze van diagnosticeren van ADHD door (.. lees:verweerder) voldoet geheel niet aan de gangbare veldnorm, zoals beschreven door N. Het intuïtief signaleren en herkennen van een stoornis is gebruikelijk in de geneeskunde (patroonherkenning), maar vervolgens dient deze diagnose dan wel bevestigd te worden door een zorgvuldig diagnostisch onderzoek, met inbegrip van een ontwikkelingsanamnese, bij voorkeur een heteroanamnese. Daarvan vind ik 3 Staatscourant 2014 nr juni 2014

4 in de gesprekken met de patiënten noch in de dossiers weinig of niets van terug. Ter zitting heeft Hengeveld als deskundige verklaard dat hij na het horen van de reacties van verweerder zijn conclusies handhaaft en dat zijn zorgen over de handelwijze van verweerder in ieder geval niet minder zijn geworden. Hengeveld deelt de relativering door verweerder van de bestaande meetinstrumenten, maar geeft daarbij aan dat de inzichten van verweerder verder nogal idiosyncratisch zijn en niet gedeeld worden door andere beroepsgenoten. Het college onderschrijft na bestudering van de overgelegde medische dossiers van een groot aantal patiënten van verweerder de hiervoor weergegeven conclusies van Hengeveld ten aanzien van de diagnostiek van verweerder geheel. Ook het college is van oordeel dat de diagnose ADHD eerst na zorgvuldig en vaak uitgebreid nader onderzoek gesteld kan worden. Een psychiater dient in dit soort situaties bovendien na te gaan of er wellicht sprake is van andere ziektebeelden, althans dient hij die uit te sluiten. In de dossiervoering van een psychiater dient een beschrijving van het volledige psychiatrische onderzoek opgenomen te worden. Daarvan is in het merendeel van de overgelegde dossiers geen sprake. Een verantwoorde diagnose kan in het algemeen eerst gesteld worden na het doorlopen van een zorgvuldig diagnostisch proces. Daarvan blijkt in het geheel niet in de beschikbare dossiers. Er ontbreekt meestal een goede speciële anamnese, een voldoende uitgebreid psychiatrisch onderzoek en in vrijwel alle dossiers ontbreekt een ontwikkelingsanamnese en een heteroanamnese. De in de richtlijn geadviseerde vragenlijsten zijn niet gebruikt. Uit het verweerschrift en ter zitting is ook niet gebleken dat verweerder deze onderdelen van het diagnostisch proces heeft toegepast. Verweerder is bij diverse patiënten al in of na het eerste gesprek tot de diagnose ADHD gekomen en heeft zijn behandeling daarop gericht. Het standpunt van verweerder dat hij de DSM-IV criteria niet hanteert omdat die een bias in de diagnostiek kunnen veroorzaken, onderschrijft het college niet. De in de DSM -IV genoemde criteria zijn een belangrijk onderdeel van het ziektebeeld, en dienen uitgevraagd te worden. Dat het uitvragen soms, om de genoemde bias te voorkomen, op wat minder doorzichtige wijze moet gebeuren, wordt door het college herkend, maar doet niets af aan de waarde van de criteria zelf. Ten slotte merkt het college nog op dat verweerder zeer onjuist en onprofessioneel heeft gehandeld door als diagnosticum aan enkele patiënten uit zijn eigen (privé) voorraad een tablet dexamfetamine te geven en die in zijn praktijk in te laten nemen om te bezien of die medicatie een positief effect zou hebben. Samenvattend is het college van oordeel dat dit klachtonderdeel gegrond is Ten aanzien van de diagnostiek bij patiënt V ziet het college het hiervoor onder 5.3 beschreven beeld terug. Er zijn slechts zeer summier aantekeningen gemaakt in het dossier over de intake op 21 maart 2011 en van een zorgvuldige anamnese en psychiatrisch onderzoek blijkt uit het medisch dossier niet. Wel is in het eerste gesprek met patiënt V de diagnose ADHD gesteld, zonder dat duidelijk is geworden op basis van welke gegevens tot die diagnose is gekomen. In het vervolgens op 31 maart 2011 opgestelde en alleen door verweerder ondertekende behandelplan wordt een diagnose volgens DSM-IV vermeld, terwijl onduidelijk is op welke gegevens die diagnose is gebaseerd. De bij de intake in het medisch dossier genoteerde verslavingsproblematiek van patiënt V is niet nader onderzocht en komt in het behandelplan en de DSM-diagnose niet terug. Het college is derhalve van oordeel dat sprake is van een volstrekt ongefundeerde diagnostiek ten aanzien van patiënt V. Ook dit klachtonderdeel slaagt dus Met betrekking tot de behandeling van patiënten in het C. merkt het college allereerst op dat niet blijkt van een duidelijke afstemming in de behandeling van deze patiënten door verweerder. In het algemeen dienen behandelingen van patiënten en zeker wijzigingen in de behandeling besproken te worden met de medebehandelaars, bij voorkeur in een multidisciplinair overleg. De overige teamleden zijn immers nauw betrokken bij de behandeling van de patiënten. Verweerder heeft kennelijk veel diagnoses bij patiënten gewijzigd zonder overleg in het behandelteam. Er blijkt ook niet dat hij geprobeerd heeft zodanig overleg te voeren of daarbij betrokken te raken. Het college acht het voorts onzorgvuldig en onwenselijk dat een psychiater, in een positie als waarnemer, zonder enige vorm van overleg met de multidisciplinaire medebehandelaars de diagnosestelling en medicatie van complexe patiënten in een al langer lopende behandeling wijzigt Ten aanzien van de prescriptie van medicatie vermeldt Hengeveld in zijn hiervoor genoemde rapportage dat het voorschrijven van dexamfetamine en bupropion verdedigbaar is aan patiënten met respectievelijk ADHD of een depressieve stoornis, echter niet dan nadat eerst zorgvuldig de diagnose is gesteld en contra-indicaties zijn uitgesloten. In die zin concludeert Hengeveld: de indicatie tot het voorschrijven van dextroamfetamine en bupropion, zeker in combinatie, is mijns inziens in de meeste gevallen onjuist geweest. De combinatie van deze twee dopaminerge middelen vraagt om voorzichtiger doseren van een van beide of beide gezien het grotere risico op bijwerkingen. Daarvan heb ik niets teruggevonden in de dossiers. (...) 4 Staatscourant 2014 nr juni 2014

5 Het voorschrijven van het verslavende middel buprenorfine (BP) aan patiënten met een posttraumatische stressstoornis en daarbij een depressieve stoornis, een angststoornis of chronische onverklaarde pijn is op zijn minst niet goed te begrijpen. Ik heb nog nooit van deze indicatie gehoord. In een aantal gevallen schreef (.. lees: verweerder) het voor aan patiënten met een verslaving aan alcohol, opioïden of benzodiazepinen in de voorgeschiedenis, hetgeen het risico op verslaving eraan verhoogt. Het college onderschrijft deze conclusies van Hengeveld. Verweerder was, zo begrijpt het college uit zijn toelichting ter zitting en uit zijn mailwisseling met de apotheker, feitelijk bezig om op basis van ervaringsgegevens verschillende combinaties van medicijnen uit te proberen bij zijn patiënten. Dergelijke experimenten kunnen slechts binnen het kader van een wetenschappelijk begeleid en gemonitord onderzoek worden toegepast. Daarvan was bij de patiënten van verweerder geen sprake. De handelwijze van verweerder ten aanzien van de behandeling van patiënten en de prescriptie van medicatie waarvoor het college ook in de door verweerder overgelegde publicaties geen steun heeft gevonden kan, zoals ook Hengeveld heeft gesignaleerd, leiden tot schade voor patiënten. Het college kan op grond van de thans bekende gegevens niet vaststellen of sprake is van een causaal verband tussen de door klaagster gestelde schade bij enkele ex-patiënten van verweerder en de door hem voorgeschreven medicatie, maar het kan een zodanig verband ook geenszins uitsluiten. Voorts merkt het college op dat uit de dossiers niet blijkt dat verweerder specifieke uitleg heeft gegeven over het gebruik van de combinaties van de voorgeschreven medicatie en dat evenmin blijkt dat sprake is geweest van informed consent ten aanzien van de off label medicatie. Aldus heeft hij ook de specifieke documentatieplicht bij het voorschrijven van dergelijke medicatie geschonden. Verder heeft het college met verbazing geconstateerd dat verweerder het medicatiegebruik van zijn patiënten en met name het begin en het eventuele einde ervan in het geheel niet heeft begeleid. Verweerders benadering inhoudende dat hij de maximale dosering voorschrijft en de patiënt kan bepalen of en in welke mate hij er gebruik van maakt, acht het college onverantwoord. Aldus ontbreekt iedere bewaking van het gebruik van de medicatie. De risico s bij het plotseling stoppen met het gebruik van één of meer van door verweerder voorgeschreven medicijnen kunnen zeer groot zijn. Een behandelend psychiater dient met zijn team zo mogelijk na te gaan of een medicatievoorschrift al dan niet wordt nageleefd. De door verweerder gehanteerde handelwijze is niet de geëigende wijze voor het verkrijgen van vertrouwen van een patiënt. Daarvoor zijn andere methoden, zoals een heldere en duidelijke communicatie, adequaat en professioneel te achten. Dit klachtonderdeel is derhalve ook gegrond Ten aanzien van de behandeling van patiënt V stelt het college voorop dat in ieder geval vanaf de zomer van 2011 bij hem sprake was van een complexe problematiek die zich leende voor een behandeling in een andere setting dan bij een vrij gevestigde psychiater. Er waren toen duidelijke aanwijzingen voor een psychose. Vanaf dat moment was een duidelijk plan voor een uitgebreidere en meer multidisciplinaire behandeling van patiënt V vereist. Van een zodanige aanpak van de behandeling is het college niet gebleken. Ook was een heroverweging van de diagnostiek op zijn plaats geweest gezien het ontstaan van een psychose. De oorzaak van deze psychose is door verweerder niet onderzocht. Het gebruik van dexamfetamine (DA) werd door hem niet als uitlokkende factor van de psychose beschouwd, terwijl dit naar het oordeel van het college wel het geval kan zijn geweest. Psychose wordt in de (farmacotherapeutische) richtlijnen genoemd als mogelijke bijwerking en het advies is bij dit vermoeden, het gebruik van DA te staken. De behandeling van verweerder is derhalve reeds in zoverre niet adequaat en professioneel geweest. Voorts is het college met de deskundige Hengeveld van oordeel dat verweerder verbijsterende doseringen en hoeveelheden medicijnen heeft voorgeschreven aan patiënt V. Voor een aantal middelen mocht patiënt dagdoseringen gebruiken die ver boven het geadviseerde maximum uitkomen. Daarbij was er sprake van gelijktijdige prescriptie van diverse middelen uit een zelfde groep zonder een duidelijke argumentatie daarvoor. Bij gebruik van 8 psychofarmaca tegelijk zoals bij patiënt V het geval was, is niet meer na te gaan wat dit betekent voor interacties en te verwachten bijwerkingen, hetgeen monitoren van klachten en beoordelen van het effect van de behandeling zeer lastig maakt en het risico op onverwachte neveneffecten groot. Ook het in het bezit hebben door de patiënt van honderden tabletten tegelijk wordt in het algemeen afgeraden en dient op zijn minst goed besproken te worden met patiënt en apotheek. Het is mogelijk dat men op ongewone combinaties of doseringen psychofarmaca uitkomt. Dit dient echter altijd goed beargumenteerd in het dossier te worden opgeschreven, en dit is het college niet gebleken. Zeker vanaf het moment dat sprake was van aanwijzingen voor een psychose had verweerder de enorme vrijheid voor patiënt V met het gebruik van de verschillende voorgeschreven medicijnen ernstig moeten inperken. Een grote vrijheid voor patiënten in het gebruik van de voorgeschreven middelen is risicovol en kan tot levensgevaarlijke situaties leiden, omdat veelal onvoorspelbaar is wat 5 Staatscourant 2014 nr juni 2014

6 een patiënt ermee doet en wat de gevolgen zijn. Verweerder heeft derhalve ook in zoverre tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld Ook de resterende klachten met betrekking tot de dossiervorming, de waarneemregeling en de intervisie zijn gegrond. Verweerder heeft erkend dat zijn dossiervoering beter kan en dat hij het verloop van een behandeling uitgebreider dient te documenteren. Het college is van oordeel dat verweerder in de patiëntendossiers niet dan wel onvoldoende zijn bevindingen en het daarop gebaseerde beleid heeft genoteerd. In diverse dossiers ontbreken een duidelijke anamnese en voldoende uitgebreid psychiatrisch onderzoek. Ook in de gevallen waarin verweerder de diagnose heeft gewijzigd is niet duidelijk op grond van welke gegevens hij tot die wijziging is gekomen. Evenmin is genoteerd of patiënten zijn geïnformeerd over de risico s van de voorgeschreven medicatie en of er sprake was van informed consent ten aanzien van off label medicatie. Verder heeft verweerder niet aangetoond dat sprake was van een goede waarneemregeling. Dit geldt evenzeer voor de intervisie. Het gestelde feit dat verweerder inmiddels aan een intervisiegroep deelneemt, laat onverlet dat hij ten tijde van de in deze klacht verweten gedragingen niet aangesloten was bij enige intervisiegroep De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens zijn patiënten had behoren te betrachten Wat betreft de op te leggen maatregel acht het college allereerst van belang dat de hiervoor besproken en gegrond verklaarde klachtonderdelen zeer ernstige tuchtrechtelijke verwijtbare handelingen betreffen, die in het algemeen tot gevaarlijke situaties voor patiënten kunnen leiden. Voorts blijkt uit de beschikbare gegevens dat niet sprake is van een incident, maar van een structurele handelwijze van verweerder bij diverse patiënten. Verweerder, die zelf ook ADHD-patiënt is, heeft een niet wetenschappelijk onderbouwde visie op de behandeling van onder meer ADHD-patiënten die hij op een haast gedreven wijze toepast op vele patiënten. Verweerder is, zo is ter zitting gebleken, niet voornemens zijn handelwijze ten aanzien van deze patiënten structureel te wijzigen. Hij heeft zich in ieder geval ter zitting niet toetsbaar en eventueel corrigeerbaar opgesteld met betrekking tot de door hem voorgestane behandelwijze. Aldus bestaat het geenszins denkbeeldige risico dat eventuele toekomstige patiënten van verweerder aan soortgelijke gevaren als hiervoor omschreven worden blootgesteld. Dit alles heeft het college tot de slotsom gebracht dat slechts de zwaarste maatregel van doorhaling van de inschrijving van verweerder in het register ex artikel 3 van de Wet BIG in dit geval als een passende maatregel kan worden aangemerkt. Deze maatregel acht het college, rekening houdend enerzijds met het belang van verweerder om op enig moment nog werkzaam te kunnen zijn als arts/psychiater en anderzijds met de belangen van toekomstige patiënten van verweerder, proportioneel en in overeenstemming met de overige vereisten van artikel 6 van het Europees verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden. Voorts ziet het college aanleiding om, mede gelet op het door klaagster aan verweerder gegeven bevel van 7 maart 2011, op grond van artikel 48, achtste lid, van de Wet BIG tevens te bepalen dat bij wijze van voorlopige voorziening de inschrijving van verweerder in het register ex artikel 3 van de Wet BIG wordt geschorst Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. 4. Beoordeling van het hoger beroep 4.1 In hoger beroep verzoekt de psychiater het Centraal Tuchtcollege de klacht volledig te heroverwegen. De Inspectie heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep van de psychiater. 4.2 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich dan ook met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege met betrekking tot de klacht heeft overwogen en beslist. 4.3 Het Centraal Tuchtcollege wil op grond van hetgeen de psychiater ter zitting heeft verklaard weliswaar aannemen dat hij vanuit zijn eigen perspectief met goede bedoelingen zorg aan zijn 6 Staatscourant 2014 nr juni 2014

7 patiënten heeft geleverd, maar dat neemt niet weg dat hem met betrekking tot zijn handelwijze zeer ernstige tuchtrechtelijke verwijten treffen. Ter zitting is gebleken dat de psychiater dit onvoldoende inziet, zodat gevreesd moet worden dat bij een voortzetting van zijn praktijkvoering zich opnieuw zal voordoen hetgeen hem in deze zaak wordt verweten. Daarom acht het Centraal Tuchtcollege de aan de psychiater opgelegde maatregel passend en geboden. 4.4 Op grond van het voorgaande moet het beroep van de psychiater worden verworpen. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: verwerpt het beroep; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact en De Psychiater, met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en drs. A.C.L. Allertz en drs. M. Drost, leden- beroepsgenoten, en mr. M.W. van Beek, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 12 juni Voorzitter w.g. Secretaris w.g. 7 Staatscourant 2014 nr juni 2014