Kwartaalrapportage Luchtvaart

Transcriptie

1 Kwartaalrapportage Luchtvaart pagina 5 Onderzoeken De Onderzoeksraad heeft binnen de sector Luchtvaart een wettelijke verplichting tot onderzoek bij voorvallen met luchtvaartuigen op of boven het grondgebied van Nederland. Daarnaast geldt de verplichting tot onderzoek voor voorvallen met Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zee. De onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid en Verordening (EU) Nr. 996/2010 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen in de burgerluchtvaart. Wanneer voor het trekken van lessen kan worden volstaan met een beschrijving van de gebeurtenissen, doet de Raad verder geen onderzoek. Het voornaamste doel van het werk van de Raad is het voorkomen van toekomstige voorvallen of de gevolgen daarvan te beperken. Wanneer daarbij structurele veiligheidstekorten aan het licht komen, kan de Raad aanbevelingen formuleren om deze tekorten te verhelpen. Onderzoek naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad. januari-maart 2013 De Libische autoriteiten hebben op 28 februari 2013 het onderzoeksrapport gepubliceerd naar aanleiding van de vliegramp met de Airbus A330 in Tripoli op 12 mei Bij dit ongeluk kwamen 103 inzittenden om het leven van wie zeventig met de Nederlandse nationaliteit. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft de nabestaanden van de vliegramp een dag later tijdens een bijeenkomst in Utrecht een toelichting gegeven op de inhoud van het rapport en de reactie van de Raad daarop. Aansluitend is een toelichting aan de pers gegeven. In het eerste kwartaal van 2013 is de Onderzoeksraad één onderzoek gestart binnen de sector luchtvaart. Het betrof een bijna-botsing tussen twee eenmotorige propellervliegtuigen in het luchtverkeerscircuit van Lelystad Airport. Daarnaast vonden enkele voorvallen plaats waar de Raad informatie over heeft opgevraagd, maar die verder niet uitgebreid zijn onderzocht. Tjibbe Joustra, voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid pagina 9 pagina 11

2 Voorvallen waarnaar een onderzoek is gestart Bijna-botsing in luchtverkeerscircuit, Reims F150L, SOCATA-GA TB 9, Lelystad Airport, 10 januari 2013 Tijdens het indraaien naar het eindnaderingsbeen voor baan 23 op Lelystad Airport kwamen beide vliegtuigen dicht bij elkaar in de buurt. De bestuurder van de Reims F150L voerde een uitwijkmanoeuvre uit om een botsing met de SOCATA-GA te voorkomen, gevolgd door een doorstart. Beide toestellen maakten een veilige landing. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ernstig incident een onderzoek gestart. Classificatie: ernstig incident Referentie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

3 Voorvallen in het buitenland waarnaar een onderzoek is gestart Neergestort tijdens nadering, Fokker F28 Mark 0100, XY-AGC, nabij de luchthaven Heho (Republiek der Unie van Myanmar), 25 december 2012 Tijdens de nadering van landingsbaan 36 op de luchthaven Heho raakte de Fokker 100 een aantal elektriciteitskabels en bomen langs een weg vlakbij de luchthaven. Het vliegtuig raakte de grond en brak in stukken waarna er brand uitbrak. Er waren zes bemanningsleden en 65 passagiers aan boord. Eén passagier en een voorbijganger overleefden het ongeval niet. Verder raakten negen passagiers en een voorbijganger ernstig gewond. Het ongeval is aan de Onderzoeksraad gemeld door de onderzoeksautoriteiten van Myanmar die een onderzoek zijn gestart. Op grond van internationale verdragen levert de Onderzoeksraad ondersteuning bij dit onderzoek. Daarbij wordt de Onderzoeksraad geassisteerd door Fokker Services, de rechtsopvolger van de vliegtuig fabrikant. Classificatie: ongeval Referentie: Separatieminima overschreden, Ventus 2cT, Beechcraft 200C, nabij Griffith Airport (Australië), 6 januari 2013 Het Nederlands geregistreerde zweefvliegtuig maakte deel uit van een groep zweefvliegtuigen die was opgestegen vanaf Corowa Airport in New South Wales in Australië en een overlandvlucht uitvoerde. In de buurt van Griffith Airport kwam het toestel dicht in de buurt van een tweemotorige Beechcraft 200C, die een daling uitvoerde. Dit ernstige incident is aan de Onderzoeksraad gemeld door het Australian Transport Safety Bureau van Australië dat een onderzoek is gestart. Classificatie: ernstig incident Referentie: Neergestort tijdens nadering, Fokker F27 Mark 050, 9Q-CBD, Goma Airport (Democratische Republiek Congo), 4 maart 2013 De Fokker 50 was opgestegen vanaf Lodja Airport voor een vlucht naar Goma Airport in de Democratische Republiek Congo. Aan boord bevonden zich vijf bemanningsleden en vijf passagiers. Tijdens de nadering stortte het vliegtuig neer in een woonwijk. Er kwamen hierbij vijf inzittenden om het leven en twee inzittenden raakten zwaar gewond. Het vliegtuig raakte totaal vernield. Het ongeval is aan de Onderzoeksraad gemeld door de onderzoeksautoriteiten van de Democratische Republiek Congo die een onderzoek zijn gestart. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden namens de staat waar het vliegtuig is ontworpen en gefabriceerd. Classificatie: ongeval Referentie: Vlammen en rook tijdens starten van motor, Fokker F28 Mark 0070, PH-KZD, Aalborg Airport (Denemarken), 15 maart 2013 Nadat beide motoren van de Fokker 70 waren gestart, werd in de cockpit een motorstoringswaarschuwing voor motor 1 gepresenteerd. Rookvorming en vlammen werden waargenomen uit motor 1, waarop de bemanning deze motor heeft uitgeschakeld en de betreffende noodprocedure heeft uitgevoerd. Hierna heeft de bemanning besloten de passagiers snel het toestel te laten verlaten. De brandweer, die snel ter plekke was, kwam in actie om de motorbrand te bestrijden. Dit ernstige incident is aan de Onderzoeksraad gemeld door de Accident Investigation Board Denmark die een onderzoek is gestart. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden bij het analyseren van de data op de vluchtrecorders. Classificatie: ernstig incident Referentie: Kwartaalrapportage 1e kwartaal 2013, Luchtvaart - 3

4 Gepubliceerde rapporten Runway incursion baan 24, Boeing 737, LN-KKZ, Amsterdam Airport Schiphol, 18 december 2010 Het voorval ontstond doordat de baanverkeersleider een startklaring gaf aan een van baan 24 vertrekkende Boeing 737, nadat ander verkeer deze baan had gekruist, terwijl de vogelwacht, die hij over het hoofd zag, zich nog met toestemming op diezelfde baan bevond voor een baaninspectie. Het totaalbeeld van de verkeersleider van de situatie op en rond de baan die hij controleerde, was verminderd omdat er geen rechtstreeks contact was tussen hem en alle voertuigen en vliegtuigen op en rond de betreffende baan. Het baan bezet signaleringssysteem maakt geen onderscheid tussen de situaties dat er zich één of meerdere voertuigen en/of vliegtuigen op de in gebruik zijnde baan bevinden. Een dergelijke situatie, waarin een vliegtuig start terwijl een ander vliegtuig, voertuig of persoon zich op de startbaan of binnen de beschermde zone daarvan bevindt, wordt een runway incursion genoemd. In de luchtvaart zijn runway incursions een ernstige bedreiging van de veiligheid en verdienen daarom voortdurend aandacht. De achterliggende oorzaken van de runway incursion en de aanbevelingen die de Raad heeft opgesteld voor diverse partijen, staan vermeld in het volledige onderzoeksrapport dat op de website van de Onderzoeksraad staat. De Onderzoeksraad heeft op 23 januari 2013 het rapport gepubliceerd. Op de voorgrond de vogelwacht met daarachter de Boeing 737 die net loskomt van baan 24 (bron: NustyR Air Team Images photo stream) 4 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

5 Neergestort tijdens de nadering voor de landing, Yakovlev Yak-52, RA-1428K, Lelystad Airport, 2 augustus 2011 Het vliegtuig vloog tijdens de eindnadering van baan 05 op Lelystad Airport dicht achter een ander vliegtuig. Om meer ruimte tussen beide vliegtuigen te creëren, wilde de bestuurder van de Yak-52 een bocht van 360 graden maken. Tijdens deze manoeuvre raakte het vliegtuig overtrokken en stortte neer. De bestuurder, tevens enige inzittende, overleed aan zijn verwondingen. Het vliegtuig raakte totaal vernield. Het ongeval werd veroorzaakt doordat het vliegtuig op lage hoogte in een overtreksituatie kwam die niet meer hersteld kon worden. Bijdragende factoren waren het niet juist uitvoeren van de circuit- en doorstartprocedure en het onvoldoende uitkijken naar ander verkeer in het circuit. De Onderzoeksraad heeft op 17 januari 2013 het rapport gepubliceerd. De Yak-52 na het ongeval Kwartaalrapportage 1e kwartaal 2013, Luchtvaart - 5

6 Gepubliceerde rapporten Neergestort in een akker, Como Ikarus C42, PH-3A3, Mussel, 14 januari 2012 Het vliegtuig vertrok vanaf vliegveld Stadskanaal voor een lokale vlucht. Kort na de start probeerde de bestuurder terug te keren en stortte het toestel neer in een akker nabij het vliegveld. De bestuurder, tevens eigenaar en enige inzittende van het vliegtuig, kwam hierbij om het leven. Het vliegtuig raakte totaal vernield. De PH-3A3 raakte op lage hoogte overtrokken omdat de bestuurder niet of niet effectief reageerde op het afnemen van de vliegsnelheid. Hierdoor werd het ongeval onvermijdelijk en stortte het toestel neer. Het is onbekend wat het doel was van de vlucht en hoe de bestuurder de vlucht had voorbereid. Er zijn geen aanwijzingen dat de bestuurder onwel is geworden tijdens de vlucht. Technisch onderzoek heeft geen mankementen aangetoond. Het is het meest aannemelijk dat het motorvermogen is teruggelopen als gevolg van carburateurijs. Langs de gevlogen route waren mogelijkheden voor het uitvoeren van een noodlanding. Het is onbekend waarom de bestuurder daar geen gebruik van maakte. De Onderzoeksraad heeft op 29 januari 2013 het rapport gepubliceerd. De Como Ikarus na het ongeval 6 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

7 Neergestort tijdens start, Robinson R44, PH-WQW, nabij Zwolle, 25 maart 2012 De piloot van de helikopter had de intentie een vlucht te maken met passagiers van Lelystad Airport naar een helikopterplatform nabij Zwolle en terug. Tijdens het starten van de helikopter voor de terugvlucht naar Lelystad, begon de helikopter te schudden en te stuiteren en over het helikopterplatform te bewegen. De bestuurder liet de helikopter loskomen van het platform, maar door een laag rotortoerental kon het toestel geen hoogte hand haven. De helikopter kwam naast het helikopterplatform in een waterplas terecht waar deze even bleef drijven. De inzittenden konden de helikopter ongedeerd verlaten en naar de kant zwemmen. De helikopter zonk later naar de bodem van de waterplas en werd de volgende dag geborgen. Het toestel raakte aanzienlijk beschadigd. Geconcludeerd wordt dat de piloot in de opstartfase de controle over de helikopter verloor en er niet in slaagde de controle te herstellen. Of een mogelijk nog deels aan wezige frictie van de cyclic 1 invloed had op de handelingen van de piloot, kon niet worden vastgesteld. De Onderzoeksraad heeft op 26 maart 2013 het rapport gepubliceerd. 1 De cyclic is het stuurorgaan waarmee de beweging in het horizontale vlak wordt bestuurd. De cyclic is voorzien van een instelbare weerstand om onbedoelde bewegingen te voorkomen. De Robinson R44 vlak voordat deze in de plas neerstortte (bron: M. Westveer) Kwartaalrapportage 1e kwartaal 2013, Luchtvaart - 7

8 Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Separatieminima overschreden, Eclipse Aviation Corporation EA500, N607LM, Diamond DA 42, PH-DFB, Eelde CTR, 27 januari 2012 Tijdens een ILS nadering naar baan 23 op Groningen Airport Eelde vloog de Eclipse EA500 te laag. De bemanning maakte een doorstart, waarbij ze naar een grotere hoogte klom dan waarvoor ze toestemming had gekregen van de luchtverkeersleiding. De Eclipse kwam daardoor dicht in de buurt van een ander toestel. In de kwartaalrapportage van januari-maart 2012 berichtte de Onderzoeksraad dat een onderzoek was gestart naar dit ernstige incident. De Amerikaanse National Transportation Safety Board (NTSB) leverde ondersteuning bij het onderzoek, omdat het vliegtuig in de Verenigde Staten is ontworpen, gebouwd en geregistreerd. De Eclipse EA500 is voorzien van een unit die gegevens opslaat ten behoeve van onderhoud. Tijdens het onderzoek bleken deze gegevens niet geschikt te zijn om de werking van de elektronische vliegtuigsystemen tijdens de vlucht te analyseren. Omdat, mede op basis van interviews met de piloten, niet kon worden vastgesteld of de afwijkingen van de vlieghoogten tijdens de nadering en de doorstart het gevolg waren van menselijk handelen en/of technisch falen van de vliegtuigsystemen, is besloten het onderzoek met deze vermelding in de kwartaalrapportage af te ronden. De aanwezigheid van een flight data recorder die specifieke parameters registreert, bedoeld om een vliegveiligheidsonderzoek naar een voorval te ondersteunen, is op basis van de wettelijke voorschriften in de Verenigde Staten niet vereist voor de Eclipse EA500. Het onderzoek naar voorvallen kan worden verbeterd door, naast de bestaande parameters ten behoeve van onderhoud, ook deze additionele parameters op te slaan. De NTSB heeft de vliegtuigfabrikant hierover geïnformeerd. Classificatie: ernstig incident Referentie: Archieffoto Eclipse EA500 (bron: DJ Reed) 8 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

9 Van baan geraakt tijdens landing, Mooney 201 MSE, D-EKSS, Rotterdam The Hague Airport, 10 februari 2013 De bestuurder maakte samen met een passagier een vlucht vanaf Rotterdam The Hague Airport naar Seppe Airport, waar hij drie doorstarts maakte gevolgd door een landing. Tijdens de vlucht werden geen bijzonderheden opgemerkt aan het vliegtuig. Anderhalf uur na de landing steeg de bestuurder weer op voor de terugvlucht naar Rotterdam. Op het rugwindbeen voor baan 24 van Rotterdam The Hague Airport werd het landingsgestel naar beneden geselecteerd. Deze handeling werd in de cockpit bevestigd door het oplichten van de indicaties hiervoor en het activeren van een geluid. De bestuurder verklaarde dat het baancontact tijdens de landing normaal plaatsvond. Vlak daarna zakte het toestel door het neus- en rechterhoofdlandingsgestel, maakte een bocht naar rechts en kwam naast de baan tot stilstand. Hierbij raakten onder meer de propeller en de rechtervleugeltip van het vliegtuig beschadigd. De twee inzittenden bleven ongedeerd. De bestuurder had een totale vliegervaring van 2015 uren, waarvan 1635 uren op het betreffende type. De Onderzoeksraad heeft geen nader onderzoek ingesteld. Deze samenvatting is gebaseerd op informatie verkregen van de piloot. Classificatie: ongeval Referentie: De Mooney na het voorval (bron: Rotterdam The Hague Airport) Kwartaalrapportage 1e kwartaal 2013, Luchtvaart - 9

10 Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Landing voor baandrempel, New Piper PA , PH-CJC, Texel Airport, 5 maart 2013 De bestuurder maakte een vlucht van vliegveld Hilversum naar Texel Airport. Hij was de enige inzittende. Tijdens de nadering van baan 22 op Texel Airport kwam het vliegtuig in een akker terecht die voor de sloot voor de baandrempel ligt. Het vliegtuig stuiterde op, kwam in aanraking met de slootkant en kwam vervolgens tot stilstand voor de baandrempel. De bestuurder bleef ongedeerd. Het neuswiel en de propeller van het vliegtuig raakten beschadigd. De bestuurder had een totale vliegervaring van 537 uren, waarvan 213 uren op het betreffende type. De Onderzoeksraad heeft geen nader onderzoek ingesteld. Deze samenvatting is gebaseerd op informatie verkregen van de piloot. Classificatie: ongeval Referentie: De New Piper voor de drempel van baan 22 (bron: Texel Airport) Noodlanding na motorstoring, P 170 S, PH-AFP, Teuge Airport, 6 maart 2013 De bestuurder had rond uur op vliegveld Teuge een circuit gevlogen met zijn vliegtuig, een P 170 S zelfbouwvliegtuig met zuigermotor, waarna hij de vlucht onderbrak om een andere piloot mee te nemen. Samen zouden zij enkele starts en landingen gaan beoefenen. Tijdens de daarop volgende start vanaf baan 09 op Teuge trad op ongeveer 200 voet ter hoogte van het einde van de startbaan een motorstoring op, waarna het vliegtuig snel hoogte verloor. De bestuurder maakte een noodlanding in een weiland, waarbij onder meer de propeller werd beschadigd en het neuswiel afbrak. De inzittenden bleven ongedeerd. De bestuurder had een totale vliegervaring van circa 1800 uren waarvan circa 600 uren op het betrokken type Onderzoeksraad voor Veiligheid

11 de baan raakte. Het toestel stond weer volledig op de baan. De beide inzittenden bleven ongedeerd. De gezagvoerders van de twee andere clubvliegtuigen, die achter de Reims F172N vlogen, hadden eerder het besluit genomen ook te landen op Leer-Papenburg maar besloten na het voorval niet te landen en zijn weer teruggekeerd naar Groningen Airport Eelde. De gezagvoerder verklaarde dat het voorval was veroorzaakt door een combinatie van een compleet verijzelde baan en een lichte zijwind van links. Hij had een totale vliegervaring van 163 uren die allemaal op het betrokken type waren gemaakt. De PH-AFP na de noodlanding. De cockpitkap is na het ongeval gedemonteerd. (bron: Nationale Politie, Landelijke Eenheid, afdeling Luchtvaart) De rechtervleugeltip was beschadigd en de propeller van het toestel moest worden vervangen. De Onderzoeksraad heeft geen nader onderzoek ingesteld. Deze samenvatting is gebaseerd op informatie verkregen van de piloot. Classificatie: ongeval Referentie: doorstart te maken. Het vliegtuig reed naar de linkerkant van de baan en rolde met het linkerhoofdwiel het gras in, minderde vaart en kwam met het neuswiel ook naast de baan terecht. Het neuswiel zakte weg in de zachte grond, de propeller sloeg in de grond en het toestel stond even op de spinner in de grond. Vervolgens kwam het toestel weer op zijn wielen terecht, waarbij de rechtervleugeltip Dit ongeval is gemeld aan de Onderzoeksraad door de Duitse Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU). De BFU en de Onderzoeksraad hebben geen nader onderzoek ingesteld. Deze samenvatting is gebaseerd op informatie verkregen van de piloot. Classificatie: ongeval Referentie: Van baan geraakt tijdens landing, Reims F172N, PH-KDN, vliegveld Leer-Papenburg (Duitsland), 10 maart 2013 De bestuurder maakte samen met een clublid een vlucht van Groningen Airport Eelde naar het vliegveld Leer- Papenburg in Duitsland. Het betrof een clubvlucht die door drie vliegtuigen werd uitgevoerd. Op een hoogte van 1000 voet boven de bestemming werd voor de eerste keer radiocontact gelegd met de havenmeester. Op de vraag hoe de conditie van baan 08 was, antwoordde de havenmeester nicht so gut, maar het vliegveld was wel open. Er stond een zwakke zijwind van links op de baan. De lengte van de baan en het zicht erop waren van dien aard dat de bestuurder besloot om te landen. De bestuurder verklaarde dat de baan vanaf het eindnaderingsbeen gezien er nog steeds donker (niet besneeuwd) uitzag. Hij landde het vliegtuig met een snelheid van 60 knopen en een flapstand van 30 graden op de hartlijn van de baan. Tijdens het uitrollen corrigeerde hij voor de zijwind. Hij merkte toen dat de baan erg glad was en kon het weerhaaneffect van de wind niet meer tegengaan. Vanwege de gladheid besloot de bestuurder geen De Reims F172 na het voorval (bron: BFU) Kwartaalrapportage 1e kwartaal 2013, Luchtvaart - 11

12 Vier vragen over de Onderzoeks raad voor Veiligheid Wat doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid? In Nederland wordt ernaar gestreefd om de kans op ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling worden voorkomen door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden en bedrijven. De Onderzoeksraad deed in 2005 onder meer onderzoek naar de brand in het centrum voor uitgeprocedeerde asielzoekers, de zogeheten Schipholbrand. Recent publiceerde de Onderzoeksraad over vrachtwagenongevallen op snelwegen en de treinbotsing tussen een intercity en een sprinter in Amsterdam. Wie werken er bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad bestaat uit drie permanente raadsleden. De voorzitter is mr. Tjibbe Joustra. De raadsleden zijn het gezicht van de Onderzoeksraad naar de samenleving. Zij hebben brede kennis van veiligheidsvraagstukken. Daarnaast beschikken zij over ruime bestuurlijke en maatschappelijk ervaring in verschillende functies. Het bureau van de Onderzoeksraad telt circa zeventig medewerkers, waarvan tweederde onderzoekers. Hoe kom ik in contact met de Onderzoeksraad voor Veiligheid? Kijk voor meer informatie op de website: Telefoon: Wat is de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad is een zogeheten zelfstandig bestuursorgaan en is bij wet bevoegd voorvallen te onderzoeken op alle denkbare terreinen. In de praktijk is de Onderzoeksraad nu actief binnen de volgende sectoren: luchtvaart, zeescheepvaart, binnenvaart, railverkeer, wegverkeer, defensie, gezondheid van mens en dier, industrie, buisleidingen en netwerken, bouw en dienstverlening, water en crisisbeheersing en hulpverlening. Postadres Onderzoeksraad voor Veiligheid Postbus CK Den Haag Bezoekadres Anna van Saksenlaan HT Den Haag Colofon Dit is een uitgave van de Onderzoeksraad voor Veiligheid April, 2013 Foto s in deze uitgave die niet zijn voorzien van een bronvermelding, zijn eigendom van de Onderzoeksraad voor Veiligheid Onderzoeksraad voor Veiligheid