Onderzoeksraad voor Veiligheid BRZO inspectie en ongevallenonderzoek

Transcriptie

1 Onderzoeksraad voor Veiligheid BRZO inspectie en ongevallenonderzoek Matthijs Jager Isabel Elias 1

2 Inhoudsopgave Onderwerpen Presentatie Ontstaan Onderzoeksraad Organisatie Onderzoeksraad Wettelijke Basis Uitvoering Discussie Aan de hand van uw vragen, stellingen, of aan de hand van voorbeelden 2

3 Ontstaan Onderzoeksraad Bijlmerramp Amsterdam Ramp: 4 oktober 1992 Parlementaire enquete: Noodzaak voor onafhankelijk onderzoek 3

4 Ontstaan Onderzoeksraad Vuurwerkramp Enschede Ramp: 13 mei 2000 Rapport Commissie Oosting: 21 februari 2001 Noodzaak voor permanente raad 4

5 Ontstaan Onderzoeksraad Nieuwjaarsbrand Volendam Ramp: 1 januari 2001 Rapport Commissie Alders: 2001 Noodzaak voor permanente raad 5

6 Ontstaan Onderzoeksraad Onderzoeksraad voor Veiligheid Besluit parlement tot oprichting permanente Raad inclusief transport, defensie en rampen Onderzoeksraad voor Veiligheid ingesteld per

7 Organisatie Onderzoeksraad De Raad Ondersteuning: Algemeen Secretaris Bureau (55 medewerkers) Commissies 7

8 Organisatie Onderzoeksraad Werkterreinen Luchtvaart Scheepvaart Railverkeer Wegverkeer Industrie, buisleidingen en netwerken Defensie Bouw en dienstverlening Crisisbeheersing en hulpverlening Gezondheidszorg Water (natuur en milieu) 8

9 Wettelijke basis Doel Onderzoeksraad De raad heeft, met het uitsluitende doel toekomstige voorvallen te voorkomen of de gevolgen daarvan te beperken, tot taak te onderzoeken en vast te stellen wat de oorzaken of vermoedelijke oorzaken van individuele of categorieën voorvallen en van de omvang van hun gevolgen zijn en daaraan zo nodig aanbevelingen te verbinden. art. 3 Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid 9

10 Wettelijke basis Taak Onderzoeksraad Onderzoek van ongevallen en incidenten Analyse en rapportage Thematische studies Formuleren veiligheidsaanbevelingen Geen onderzoek naar schuldvraag of aansprakelijkheid maar antwoord op vragen: wat, hoe en waarom? Onderzoeksraad valt niet onder WOB 10

11 Uitvoering Onderzoeken Onderzoeksraad Onderzoek naar achterliggende oorzaken Breder dan taak inspecties Onderzoek op terreinen van meerdere inspecties tegelijk Wet- en regelgeving eventueel ter discussie Inspecties onderwerp van onderzoek Hulpverlening en nazorg Eigen verantwoordelijkheid 11

12 Uitvoering Verplichte onderzoeken - Luchtvaart - Railverkeer - Buisleidingen (transportleidingen) - Bij meldingen voor Major Accident Reporting System van de Europese Commissie 12

13 Uitvoering Meldingen Inspecties Korps Landelijke Politiediensten Burgers, burgerorganisaties Verplichte meldingen: Exploitant buisleidingen Exploitant inrichting / Arbeidsinspectie (MARS-meldingen) Meldnummer: 0800 MELDOVV /

14 Uitvoering Onderzoeksraad in het veld Hulpverlening gaat altijd voor Melden bij OvD / bevelvoerder Legitimatie op verzoek Afspraken met OM Afspraken met KLPD / Zeehavenpolitie Ruime bevoegdheden onderzoeker Recht op toegang Informatie verzamelen Wrakstukken niet verwijderen (op verzoek) Plaats ongeval bevriezen (op verzoek aan burgemeester) 14

15 Uitvoering Nadere informatie Sector Industrie, Buisleidingen en Netwerken: Matthijs Jager, Secretaris-Rapporteur Sector Crisisbeheersing en hulpverlening: Isabel Elias, Secretaris-Rapporteur 15

16 Discussie Discussiepunten 1.Welke rol ziet u voor uzelf als betrokken inspecteur bij ongevalsonderzoek? A Als inspecteur: nagaan opvolging afspraken en vergunningeisen; A Als deskundige: bijdrage vinden directe oorzaak, bijdrage vinden achterliggende oorzaak; A Als betrokkene: voortschrijdend inzicht; leren van mogelijke fouten 16

17 Discussie Discussiepunten 2.Bij welke onderzoeken kunt u betrokken raken: a) als onderzoeker; b) als deskundige; c) als betrokkene? A Inzicht Onderzoeksraad: a) Arbeidsinspectie; gemeente, Onderzoeksraad b) Arbeidsinspectie, gemeente, Onderzoeksraad c) Openbaar Ministerie, Onderzoeksraad 17

18 Discussie Discussiepunten 3.Vindt u dat u, indien u als inspecteur betrokken bent geweest bij een BRZO-inspectie, u ook betrokken kunt worden bij ongevalsonderzoek naar een voorval met dezelfde installatie? A Voor achtergrondinformatie; Om van te leren; Niet voor onafhankelijkheid, dus niet bij Onderzoeksraad; Als betrokkene als onderwerp van onderzoek. 18

19 Discussie Discussiepunten 4.Verandert onze discussie van vanmiddag, of wat u nu weet, de wijze waarop u aan inspecties deelneemt? 19

20 Discussie Voorbeelden voorvallen Brand Cellencomplex Schiphol-Oost MTBE lekkage Maas bij Stein Explosie Aardgascondensaattank Warffum Scheepsbrand Velsen 20

21 Discussievoorbeelden Brand cellencomplex Schiphol-Oost Foto: NOS Journaal Foto: NOS Journaal 21

22 Discussievoorbeelden MTBE Lekkage Maas bij Stein 22

23 Discussievoorbeelden Explosie aardgascondensaattank 23

24 Discussievoorbeelden Scheepsbrand Velsen 24