Kwartaalrapportage Luchtvaart

Transcriptie

1 Kwartaalrapportage Luchtvaart pagina 3 Onderzoeken De Onderzoeksraad heeft binnen de sector Luchtvaart een wettelijke verplichting tot onderzoek bij voorvallen met luchtvaartuigen op of boven het grondgebied van Nederland. Daarnaast geldt de verplichting tot onderzoek voor voorvallen met Nederlandse luchtvaartuigen boven volle zee. De onderzoeken worden uitgevoerd in overeenstemming met de Rijkswet Onderzoeksraad voor Veiligheid en Verordening (EU) Nr. 996/2010 van het Europees Parlement en de Raad van de Europese Unie van 20 oktober 2010 inzake onderzoek en preventie van ongevallen in de burgerluchtvaart. Wanneer voor het trekken van lessen kan worden volstaan met een beschrijving van de gebeurtenissen, doet de Raad verder geen onderzoek. Het voornaamste doel van het werk van de Raad is het voor komen van toekomstige voorvallen of de gevolgen daarvan te beperken. Wanneer daarbij structurele veiligheidstekorten aan het licht komen, kan de Raad aanbevelingen formuleren om deze tekorten te verhelpen. Onderzoek naar schuld of aansprakelijkheid maakt nadrukkelijk geen deel uit van het onderzoek door de Raad. juli-september 2014 Deze zomer heeft voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het teken gestaan van de ramp met vlucht MH17. In deze kwartaalrapportage staat een korte melding van het rapport van eerste bevindingen (preliminary report) dat de Onderzoeksraad op 9 september 2014 heeft gepubliceerd. De drie MH17 gerelateerde onderzoeken naar de oorzaak, de vliegroute en het vrijgeven van de passagierslijsten zijn in volle gang en de Onderzoeksraad verwacht in de zomer van 2015 met een eindrapport te komen. Naast de ramp met de MH17 is de Onderzoeksraad het afgelopen kwartaal gestart met nog twee andere luchtvaartonderzoeken. Opvallend hierbij is de vleugelbrand van een APEX DR 400 vliegtuig, omdat vorig jaar melding werd gemaakt van eenzelfde soort ongeval (zie ook derde kwartaalrapportage van 2013). Beide ongevallen zullen in één rapport worden behandeld. Het afgelopen kwartaal is er, naast de publicatie van het eerder genoemde rapport van eerste bevindingen van crash MH17, een rapport gepubliceerd over de noodlanding na een motorstoring van een Diamond DA-40D. Tjibbe Joustra, voorzitter Onderzoeksraad voor Veiligheid pagina 5 pagina 11

2 Voorvallen waarnaar een onderzoek is gestart Vleugelbrand na taxiën, APEX DR 400/140 B, PH-HLR, Rotterdam The Hague Airport, 4 juli 2014 Tijdens het taxiën na een lokale vlucht kwam rook onder de linkervleugel vandaan. Nadat de piloot het vliegtuig op de parkeerplaats voor het gebouw van de vliegclub waarvandaan hij was vertrokken had gezet, brak brand uit. De linkervleugel van het vliegtuig brandde geheel uit. De brand werd snel geblust door de toeschietende baliemedewerker van de vliegclub en de brandweer. De twee inzittenden bleven ongedeerd. Het vliegtuig liep als gevolg van de brand substantiële schade op. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. Referentie: Crash van Malaysia Airlines, Boeing , 9M-MRD, Hrabove (Oekraïne), 17 juli 2014 Op 17 juli 2014 vertrok een Boeing 777 van Malaysia Airlines met vluchtnummer MH17 vanaf luchthaven Schiphol voor een lijnvlucht naar Kuala Lumpur International Airport in Maleisië. Het vliegtuig crashte in het oosten van Oekraïne. De 283 passagiers en 15 bemanningsleden kwamen bij het ongeval om. Op 23 juli 2014 heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid de leiding over het internationale onderzoek overgenomen van de NBAAI, de Oekraïense onderzoeksinstantie voor de burgerluchtvaart. De Onderzoeksraad heeft op 9 september 2014 een rapport van eerste bevindingen (preliminary report) over de crash gepubliceerd. onderzoek-crash-mh17-17-juli-2014 Referentie: Verkeerd motorvermogen tijdens de start, september 2014 Tijdens de start heeft een ernstig incident plaats gevonden met een passagiersvliegtuig. Het aangewende motorvermogen bleek niet correct voor het actuele start gewicht van het vliegtuig. Bij dit incident zijn geen gewonden gevallen en heeft het vliegtuig geen schade opgelopen. De Onderzoeksraad is naar aanleiding van dit ernstig incident een onderzoek gestart. Classificatie: ernstig incident Referentie: Archieffoto 9M-MRD. (Bron: Mir Zafriz) 2 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

3 Voorvallen in het buitenland met Nederlandse betrokkenheid waarnaar door buitenlandse autoriteiten een onderzoek is gestart Neergestort kort na de start, Fokker F27 Mk 050, 5Y-CET, Nairobi (Kenia), 2 juli 2014 De Fokker 50 was omstreeks uur onder (nacht)zichtvliegomstandigheden opgestegen van baan 06 van Jomo Kenyatta International Airport voor een vrachtvlucht naar Aden Adde International Airport in Somalië. Er bevonden zich vier personen aan boord. Kort na de start verloor de verkeersleiding het contact met het vliegtuig en observeerde even later een rookpluim op enige afstand van het vliegveld, aan de linkerzijde van de verlengde hartlijn van de startbaan. Het vliegtuig was neergestort in een winkelcomplex dat op ongeveer twee kilometer van de luchthaven ligt. Alle vier de inzittenden zijn bij het ongeval om het leven gekomen. Het toestel werd totaal vernield. De Keniaanse autoriteiten zijn naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad levert assistentie en wordt daarbij ondersteund door Fokker Services. Referentie: Kort na de start verongelukt, PA-28R-201T Turbo Arrow III, N717ND, Corsica (Frankrijk), 12 juli 2014 Omstreeks uur verongelukte een eenmotorig propeller vliegtuig op het Franse eiland Corsica. Het betrof de N717ND, een Piper Arrow III met drie personen aan boord. Eén van deze personen, een passagier, had de Nederlandse nationaliteit. Het vliegtuig was opgestegen vanaf het vliegveld Calvi Sainte-Catherine Airport op Corsica en onderweg naar een privévliegveld in Italië. Op Corsica vloog het vliegtuig onder slechte weersomstandigheden tegen een berg. De drie inzittenden zijn bij het ongeval om het leven gekomen en het vliegtuig werd totaal vernield. Het Franse Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la Sécurité de l Aviation Civile (BEA) is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: De verongelukte Fokker 50. (Bron: Ministerie van Transport en Infrastructuur Kenia) Archieffoto N717ND. (Bron: Texel Airport) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2014, Luchtvaart - 3

4 Voorvallen in het buitenland met Nederlandse betrokkenheid waarnaar door buitenlandse autoriteiten een onderzoek is gestart Neergestort tijdens de lierstart, RSchneider LS 4-a, Northeim (Duitsland), 26 juli 2014 Omstreeks uur vertrok via de lierstartmethode een zweefvliegtuig van het type RSchneider LS 4-a, vanaf baan 18 op vliegveld Sultmer Berg nabij de plaats Northeim in Duitsland. Het vliegtuig nam vrijwel meteen een hoge neusstand aan, waarna het heen en weer begon te draaien om de top-as. Op een hoogte van ongeveer 50 tot 70 meter viel het zweefvliegtuig over de linkervleugel weg en stortte ten oosten van de baan neer. Hierbij werd de piloot dodelijk verwond. Het toestel werd totaal vernield. Runway excursion, Piper PA , PH-PJB, vliegbasis Koksijde (België), 3 augustus 2014 Tijdens de landing op vliegbasis Koksijde in België bewoog het eenmotorig propellervliegtuig sterk naar links en reed van de baan. De piloot gaf aan dat het eerste gedeelte van de landing normaal verliep. Hij was niet in staat de beweging naar links te corrigeren en het vliegtuig kwam uiteindelijk in een naast de baan gelegen veld tot stilstand. De twee inzittenden bleven ongedeerd. Na de landing werd vastgesteld dat het neuslandingsgestel was afgebroken, de propeller was verbogen en dat het brandschot was beschadigd. De Duitse Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: De Air Accident Investigation Unit Belgium is naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad heeft assistentie aangeboden. Referentie: En route verongelukt, Fokker F27 Mk 500, 5Y-SXP, Serengeti National Park (Kenia), 31 augustus 2014 De Fokker F27 vertrok vanaf vliegveld Mwanza in Tanzania voor een vrachtvlucht naar Nairobi Jomo Kenyatta International Airport in Kenia. Tijdens de vlucht verloor de luchtverkeersleiding het contact met de bemanning. Het vliegtuig kwam niet aan op de bestemming, waarna een zoekactie werd opgezet. Het wrak van het vliegtuig is uiteindelijk door de Keniaanse politie nabij de vliegstrip Kogatebde, in het Serengeti National park aangetroffen. Bij het ongeval zijn alle drie de inzittenden om het leven gekomen. Het toestel werd bij het ongeval totaal vernield. Het verongelukte zweefvliegtuig. (Bron: Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung) De PH-PJB na het ongeval. (Bron: Stefan De Stutter) De Keniaanse autoriteiten zijn naar aanleiding van dit ongeval een onderzoek gestart. De Onderzoeksraad levert assistentie en wordt daarbij ondersteund door Fokker Services. Referentie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

5 Gepubliceerde rapporten Noodlanding na motorstoring, Diamond DA-40D, PH-XJB, Muiderberg, 21 maart 2012 Tijdens de kruisvlucht hoorden de inzittenden van de Diamond DA-40D een luide knal, waarna de motor vastliep. Aan boord bevonden zich de piloot en een passagier. De piloot maakte een succesvolle noodlanding in een weiland en beide inzittenden bleven ongedeerd. Na de noodlanding bleek de motorbeplating met olie besmeurd te zijn. Een inspectie van de motor wees uit dat er twee gaten in de motorbehuizing zaten. hiervoor geen sluitend bewijs kan worden geleverd. De motorstoring is waarschijnlijk veroorzaakt door een niet vast te stellen faalmechanisme van het zuigerpenlager van een drijfstang. Deze drijfstang kwam daardoor los, beschadigde vervolgens de zuiger en drong door het carter. De exacte volgorde van het falen van delen van de motor kon niet worden vastgesteld. De motorfabrikant concludeert dat de motorstoring werd veroorzaakt door een voorwerp in de motor, waardoor de zuiger vastliep. Daardoor brak de drijfstang en trad de motorstoring op. De Onderzoeksraad concludeert dat De Onderzoeksraad heeft het rapport op 12 augustus 2014 gepubliceerd. De met olie besmeurde motorbeplating van de PH-XJB. (Bron: Wings over Holland) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2014, Luchtvaart - 5

6 Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Buitenlanding nabij de landingsbaan, DGFlugzeug DG-1000T, PH-1355, nabij Terlet, 20 april 2014 Het zweefvliegtuig maakte een lokale vlucht waarbij de tweede piloot, die voorin zat, het zweefvliegtuig bestuurde. Tijdens de nadering van baan 04L van zweefvliegveld Terlet werd een ruim circuit gevlogen. Door de heersende wind, met uitschieters tot 32 knopen, waarvoor niet werd gecorrigeerd, werd de afstand tot de baan op het rugwindbeen nog groter. Door het ruim gevlogen circuit en het als gevolg daarvan lange basisbeen, moest gedurende lange tijd tegen de wind in gevlogen worden. Op het basisbeen werd een extreem hoge daalsnelheid ondervonden. De gezagvoerder, die achterin zat, heeft in overleg met de tweede piloot in het laatste stadium van de vlucht de besturing overgenomen en het toestel op een verhard gedeelte van een tankbaan geland. Volgens de gezagvoerder was dat op dat moment de beste en ook laatste optie. Tijdens de eindnadering bemerkte de gezagvoerder een zandheuvel, gelegen aan de linkerzijde van het gekozen landingsveld. Gedurende de afronding was het niet mogelijk deze te ontwijken. Het zweefvliegtuig raakte met het hoofdwiel de zandheuvel wat resulteerde in een harde landing. Door het drastisch toenemen van de daalsnelheid kon het initieel beoogde landingsveld niet meer worden bereikt. Omdat dit in een laat stadium werd opgemerkt, was de landing op een nabij gelegen tankbaan de enige optie. Deze toename van de daalsnelheid werd door de gezagvoerder toegeschreven aan een verticale luchtstroming veroorzaakt door de uitschieters van de wind in combinatie met het terrein in de omgeving van het vliegveld. Tijdens deze buitenlanding liepen beide piloten letsel op en raakte het toestel beschadigd. Achteraf gaven de betrokkenen aan dat dit voorval het belang van het vliegen van een standaard circuit benadrukt. Tevens werd aangegeven dat bij een nadering naar baan 04L met harde oostelijke wind rekening gehouden dient te worden met een sterk dalende component van de luchtmassa. De gezagvoerder was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor zweefvlieger en had een totale vlieger varing van uur waarvan 1700 uur op zweefvliegtuigen en 240 uur op het betrokken type. Referentie: De PH-1355 na het ongeval. (Bron: ing. Piet van den Berg) 6 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

7 De verongelukte PH-LUC. (Bron: BEA) Neergestort kort na de start, Zenair CH 601 HD Zodiac, PH-LUC, Marville Montmédy Airport (Frankrijk), 16 juni 2014 De PH-LUC, een eenmotorig propellervliegtuig van het type Zodiac (amateurbouwluchtvaartuig), steeg op van het vliegveld Marville Montmédy in Frankrijk. Aan boord bevonden zich de piloot, tevens eigenaar van het vliegtuig, samen met zijn echtgenote. Een van de getuigen gaf aan dat hij samen met de piloot de vluchtvoorbereiding had gedaan, waarbij door hem geen bijzonderheden zijn opgemerkt. Andere getuigen meldden dat het proefdraaien van de motor van de PH-LUC normaal verliep. Kort na de start, nog op lage hoogte, begon de motor te haperen. Het vliegtuig verloor hoogte en snelheid en maakte een bocht naar links. Vervolgens vloog het vliegtuig met de wind mee en nam een hoge neusstand aan, waarna het begon te schommelen. Hierna viel het vliegtuig naar links weg en stortte neer tegen een boom. De twee inzittenden kwamen daarbij om het leven. Het vliegtuig werd totaal vernield. Op 18 juni 2014 stelde het Bureau d Enquêtes et d Analyses pour la Sécurité de l Aviation civile (BEA) de Onderzoeksraad voor Veiligheid van dit ongeval op de hoogte. Zij meldde dat een onderzoeker ter plaatse was geweest. De BEA heeft besloten geen vervolgonderzoek in te stellen, omdat onderzoek naar ongevallen met betrokkenheid van amateurbouwluchtvaartuigen volgens EU verordening 996/2010 (inzake onderzoek en preventie van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart) niet verplicht is. Volgens de informatie van de Franse politie was de piloot in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor privévlieger voor eenmotorige vliegtuigen en beschikte hij over een ervaringsachtergrond als verkeersvlieger. De Franse autoriteiten hebben de totale vliegervaring van de piloot, alsmede de ervaring op dit type, niet vastgesteld Referentie: De verongelukte PH-865. (Bron: Luchtvaart Politie) Neergestort kort voor de landing, RSchleicher ASK 21, PH-865, Dalmsholte, 4 juli 2014 Aan het einde van de middag maakte een piloot met een zweefvliegtuig van het type ASK 21 zijn eerste solovlucht. Op dezelfde dag en de dagen ervoor, had de piloot meerdere vluchten met zijn instructeur uitgevoerd. Het weer was die middag rustig met windsnelheden van 2 tot 4 meter per seconde. De instructeur onder wiens verantwoordelijkheid de piloot vloog, volgde de solovlucht nauwkeurig en verklaarde dat de lierstart alsmede de verdere vlucht er goed uitzagen. De piloot voegde tijdig in het circuit in en vloog deze op een normale wijze af. Op het basisbeen heeft de piloot de remkleppen geopend en vervolgens weer gesloten. Hij draaide wat later dan gebruikelijk in op het aanvliegbeen. De piloot verklaarde dat hij op enig moment de remkleppen heeft gebruikt op het aanvliegbeen. Het zweefvliegtuig bevond zich ten opzichte van het landingsveld iets te laag, maar kon volgens oordeel van de piloot veilig over een bomenrij heen die op circa 90 meter voor de grens van het luchtvaartterrein staat. De piloot verklaarde dat hij net voor de bomenrij de neus van het zweefvliegtuig naar beneden bracht. De piloot kon zich niet herinneren waarom hij dit deed. Het zweefvliegtuig vloog over een van de bomen, maar de linkervleugel bleef achter de naastgelegen hogere boom haken en brak af. Hierdoor werd het zweefvliegtuig circa 270 graden naar links geslingerd om vervolgens naar rechts te kantelen, waarbij de rechtervleugel de grond raakte en afbrak. Hierna raakte het staartstuk de grond zo hard dat dit brak. Als laatste kwam het cockpitgedeelte op de grond terecht. De piloot was solist en derhalve niet in het bezit van een zweefvliegbewijs. Hij had een totale zweefvliegervaring van 25 uren, waarvan 25 uren op het betrokken type. De piloot liep bij de landing een wervelbreuk op. Referentie: Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2014, Luchtvaart - 7

8 Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Archieffoto PH-888 (Bron: Berry Spekman) Bijna-botsing met een modelvliegtuig, Cessna 172, PH-BVL, Almere, 10 juli 2014 Tijdens een lokale vlucht vanaf Lelystad Airport werd de piloot van de eenmotorige Cessna ter hoogte van Almere, op een hoogte van circa 1200 voet, plotseling opgeschrikt door de aanwezigheid van een modelvliegtuig. Dit modelvliegtuig, met een lengte van circa een meter, passeerde de Cessna met hoge snelheid in een steile klim. Het modelvliegtuig, vermoedelijk bezig met het uitvoeren van een kunstvlucht, werd door de hoge snelheid en de ongewone vliegstanden pas laat door de piloot opgemerkt. Om een botsing te voorkomen en zicht op het modelvliegtuig te behouden heeft de piloot een rechterbocht ingezet. De piloot verklaarde dat de minimale separatie tussen de Cessna en het modelvliegtuig circa 75 meter verticaal en 20 meter horizontaal bedroeg. Het modelvliegtuig was niet zichtbaar op het botsingspreventiesysteem van de Cessna. Dit systeem reageert op vliegtuigen die met ingeschakelde transponder zijn uitgerust. Direct na het voorval heeft de piloot deze bijna-botsing op de radiofrequentie van Amsterdam Information gemeld. Er was geen NOTAM afgegeven dat in het gebied modelvliegactiviteiten zouden plaatsvinden. De piloot was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor privévlieger en had een totale vliegervaring van 166 uren, waarvan 51 uren op het betrokken type. Classificatie: incident Referentie: Harde landing, RSchneider LS 4-a, PH-888, Vliegveld Malden, 12 juli 2014 Ongeveer een uur voor de geplande solovlucht heeft de leerlingpiloot de vlucht besproken met zijn instructeur. De bedoeling was om op te stijgen vanaf baan 13 en ook weer op deze baan te landen. Na de landing van het toestel zou, in verband met de op baan 13 heersende rugwind, de startrichting 180 graden worden gedraaid en baan 31 in gebruik worden genomen. Omstreeks uur steeg de PH-888, een RSchneider LS 4-a, op met aan boord de leerlingpiloot. Toen de piloot zich gereed maakte voor de landing op baan 13, werd hij in verwarring gebracht door een ander zweefvliegtuig dat per vergissing op baan 31 landde. De bestuurder besloot toen ook in deze richting te landen, waarna hij een aantal bochten maakte om voor baan 31 uit te komen. Tijdens de draai naar het aanvliegbeen had het zweefvliegtuig een licht toenemende neusstand. Op dat moment bevond het zweefvliegtuig zich op een normale positie ten opzichte van baan 31 om de landing te maken. Vóór de landing opende de bestuurder de remkleppen van het vliegtuig en nam de neusstand verder toe. Op een hoogte van ongeveer 15 á 20 meter begon het zweefvliegtuig door te zakken. Hierop besloot de bestuurder de neus van het zweefvliegtuig naar beneden te brengen om de snelheid toe te laten nemen. Tijdens deze manoeuvre bleven de remkleppen geopend. Het gevolg hiervan was een harde landing op het hoofdwiel. De bestuurder bleef ongedeerd. Als gevolg van de harde landing raakte de PH-888 ernstig beschadigd rondom het hoofdwiel. De piloot was solist en derhalve niet in het bezit van een zweefvliegbewijs en had een totale zweefvliegervaring van 219 uren, waarvan 9 uren op het betrokken type. Referentie: Onderzoeksraad voor Veiligheid

9 Door neuswiel gezakt, Cessna 172, PH-SIR, Lelystad Airport, 12 juli 2014 Het eenmotorige propellervliegtuig maakte een vlucht van vliegveld Texel naar Lelystad Airport. Om circa uur lokale tijd vloog het vliegtuig het luchtverkeersciruit in op het rugwindbeen op 700 voet. Hier selecteerde de piloot de carburateurvoorverwarming en selecteerde de vleugelkleppen naar 10 graden. Kort voor de bocht naar het basisbeen selecteerde de piloot 1700 toeren motor vermogen. Op het basisbeen gingen de vleugelkleppen naar 20 graden en was de snelheid 80 knopen. Het vliegtuig kwam wat hoger dan gebruikelijk uit de bocht naar het eindnaderingsbeen, de piloot corrigeerde het vliegpad en vloog vervolgens het eindnaderingsbeen af. Boven de baandrempel was de gashendel geheel dichtgetrokken. Tijdens het afvangen werd het vliegtuig onverwacht omlaag gedrukt en direct weer opgetild. Het vliegtuig bewoog vervolgens met de neus omlaag en maakte een stuiterlanding op baan 23, waarbij het neuswiel brak. Het toestel kwam uiteindelijk aan de linkerkant van de baan, in het gras tot stilstand. Op het moment van de landing kwam de wind uit de richting 170 graden met een snelheid van 12 knopen met uitschieters naar 19 knopen. De temperatuur was op dat moment 33,6 C. Beide inzittenden konden het vliegtuig ongedeerd verlaten. Bij de landing raakte het neuswiel en de propeller beschadigd. De piloot was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor privévlieger en had een totale vliegervaring van 136 uren, waarvan 87 uren op het betrokken type. Referentie: Door landingsgestel gezakt, Elmwood Christavia Mk-4, PH-DYL, Teuge Airport, 19 juli 2014 Tijdens een landing op baan 09 van Teuge Airport knikte tijdens het uitrollen en op lage snelheid het rechterlandingsgestel. Doordat het doorzakken van de rechterhoofdpoot zich tijdig aankondigde heeft de piloot de motor van het vliegtuig uitgezet. Er ontstond schade aan de rechtervleugelbevestiging en twee van de drie propellerbladen. De twee inzittenden bleven bij het ongeval ongedeerd. De piloot verklaarde dat na onderzoek van het rechterlandingsgestel werd geconstateerd dat deze is bezweken door overbelasting. De piloot was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor privévlieger en had een totale vliegervaring van circa 650 uren, waarvan circa 40 uren op het betrokken type. Referentie: De PH-SIR na het ongeval (Bron: Lelystad Airport) De PH-DYL na het ongeval. (Bron: Bart Hoekstra) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2014, Luchtvaart - 9

10 Voorvallen die niet uitgebreid zijn onderzocht Runway excursion, Diamond DA42, PH-DTS, Lelystad Airport, 1 augustus 2014 De leerlingpiloot maakte een zogenoemde touch and go landing met de vleugelkleppen in de uiterste stand. Na de goed uitgevoerde landing gaf de leerlingpiloot conform de procedure volgas en selecteerde de vleugelkleppen omhoog. Daarna ging de leerling met zijn hand naar de landingsgestelschakelaar. Hij wilde het landingsgestel intrekken, maar bedacht zich. Met deze beweging had hij wel de landingsgestelschakelaar uit zijn zogenoemde down positie gebracht. Op het moment dat zijn hand de landingsgestelschakelaar aanraakte riep de instructeur Nee en greep hij in door de landingsgestelschakelaar terug te drukken in zijn down positie. Door de landingsgestelschakelaar uit zijn down-positie te halen begon het linkerhoofdwiel van het vliegtuig zich in te trekken. De leerlingpiloot reageerde hierop door de beide gashendels dicht te trekken. De instructeur greep wederom in en gaf vol vermogen, in de hoop nog voldoende snelheid te hebben of te krijgen om op te stijgen. Dit bleek echter niet meer mogelijk. Door de weerstand van het zich intrekkende linkerhoofdwiel begon het vliegtuig naar links te bewegen. Hierop heeft de instructeur beide gashendels dicht getrokken. Vervolgens reed het vliegtuig aan de linkerzijde de baan af waarbij het met de linkervleugel een baanlamp raakte. Hierna raakte de linkervleugel van het vliegtuig het gras waarna het een grondzwaai van circa 90 maakte. Nadat het vliegtuig tot stilstand was gekomen zijn de motoren en de elektrische systemen uitgeschakeld. De twee inzittenden bleven ongedeerd. Het vliegtuig liep schade op aan de motor en onderzijde van de linkervleugel. De gezagvoerder was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor beroepsvlieger en had een totale vlieger varing van 6475 uren, waarvan 91 uren op het betrokken type. Referentie: De PH-DTS na het ongeval. (Bron: Lelystad Airport) 10 - Onderzoeksraad voor Veiligheid

11 Door landingsgestel gezakt, Fokker S.11.1, PH-GRY, Vliegbasis Gilze-Rijen, 13 augustus 2014 Tijdens een instructievlucht bewoog het vliegtuig na de landing op baan 28 naar links. De leerlingpiloot corrigeerde dit met het geven van rechts voetenstuur. Vervolgens bewoog het vliegtuig naar rechts wat werd gecorrigeerd met het geven van links voetenstuur. De situatie dreigde te ontwikkelen in een situatie van overcorrectie door de leerlingpiloot, waarna de instructeur ingreep door het geven van rechts voetenstuur om het vliegtuig terug te brengen naar het midden van de baan. Vermoedelijk is de linkervoet van de leerlingpiloot tijdens deze manoeuvre over het linkerpedaal van zijn voetenstuur geschoten, waardoor de linkerwielrem werd ingedrukt. Dit resulteerde in een onverwachte rembeweging van het linkerhoofdwiel. Hierdoor vertraagde het vliegtuig zodanig dat deze over de hoofdwielen roteerde en voorover sloeg. Als gevolg hiervan raakte de propeller en de knie van het linkerlandingsgestel de landingsbaan. Hierbij is schade ontstaan aan de propeller en het linkerlandingsgestel. De twee inzittenden bleven bij het ongeval ongedeerd. Het vliegtuig liep ernstige schade op. De instructeur was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor beroepsvlieger en had een totale vliegervaring van 5600 uren, waarvan 100 uren op het betrokken type. Referentie: Noodlanding na motorstoring, Cessna 172 P, PH-SKE, Kockengen, 13 augustus 2014 Vanwege een motorstoring was de piloot gedwongen een noodlanding te maken in een weiland. De landing verliep zonder problemen. De vier inzittenden bleven bij het incident ongedeerd. Na onderzoek en overleg met een grondwerktuigkundige werd geconcludeerd dat de motorstoring waarschijnlijk het gevolg was van carburateurijs, mede omdat de piloot verklaarde dat hij geen carburateurvoorverwarming had gebruikt. Na inspectie is het vliegtuig met alleen een piloot aan boord uit het weiland gevlogen. De gezagvoerder was in het bezit van een bewijs van bevoegdheid voor beroepsvlieger en had een totale vliegervaring van 190 uren, waarvan 3 uren op het betrokken type. Classificatie: incident Referentie: Flight crew incapacitation, Boeing 737, september 2014 Tijdens de kruisvlucht raakte de eerste officier dusdanig onwel dat deze zijn taken niet kon uitoefenen. De klachten van de eerste officier verdwenen tijdens de daling. Uit voorzorg heeft de betrokken luchtvaartmaatschappij besloten om deze eerste officier niet verder te laten vliegen tot de oorzaak van zijn tijdelijke medisch probleem duidelijk was. Het voorval wordt onderzocht door de betrokken luchtvaartmaatschappij. Classificatie: ernstig incident Referentie: Archieffoto PH-SKE. (Bron: Bart Hoekstra) De PH-GRY na het ongeval. (Bron: Koninklijke Luchtmacht Historische Vlucht) Kwartaalrapportage 3e kwartaal 2014, Luchtvaart - 11

12 Vier vragen over de Onderzoeks raad voor Veiligheid Wat doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid? In Nederland wordt ernaar gestreefd om de kans op ongevallen en incidenten zoveel mogelijk te beperken. Wanneer het toch (bijna) misgaat, kan herhaling worden voorkomen door, los van de schuldvraag, goed onderzoek te doen naar de oorzaak. Het is dan van belang dat het onderzoek onafhankelijk van de betrokken partijen plaatsvindt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid kiest daarom zelf zijn onderzoeken en houdt daarbij rekening met de afhankelijkheidspositie van burgers ten opzichte van overheden en bedrijven. Recent publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid over een dodelijk ongeval in een mestsilo, risico s in de vleesketen en over een stick shaker waarschuwing tijdens ILS eindnadering. Wie werken er bij de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad bestaat uit drie permanente raadsleden. De voorzitter is mr. Tjibbe Joustra. De raadsleden zijn het gezicht van de Onderzoeksraad naar de samenleving. Zij hebben brede kennis van veiligheidsvraagstukken. Daarnaast beschikken zij over ruime bestuurlijke en maatschappelijke ervaring in verschillende functies. Het bureau van de Onderzoeksraad telt circa zeventig medewerkers, waarvan tweederde onderzoekers. Hoe kom ik in contact met de Onderzoeksraad voor Veiligheid? Kijk voor meer informatie op de website: info@onderzoeksraad.nl Telefoon: Wat is de Onderzoeksraad voor Veiligheid? De Onderzoeksraad is een zogeheten zelfstandig bestuursorgaan en is bij wet bevoegd voorvallen te onderzoeken op alle denkbare terreinen. In de praktijk is de Onderzoeksraad nu actief binnen de volgende sectoren: luchtvaart, zeescheepvaart, binnenvaart, railverkeer, wegverkeer, defensie, gezondheid van mens en dier, industrie, buisleidingen en netwerken, bouw en dienstverlening, water en crisisbeheersing en hulpverlening. Postadres Onderzoeksraad voor Veiligheid Postbus CK Den Haag Bezoekadres Anna van Saksenlaan HT Den Haag Colofon Dit is een uitgave van de Onderzoeksraad voor Veiligheid november, 2014 Vormgeving en druk Grapefish 12 - Onderzoeksraad voor Veiligheid