Inhoud. Inleiding 9. 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten 17

Transcriptie

1 Inhoud Inleiding 9 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten De noodzaak om rollen te combineren De verhouding tussen opleiding en werkveld Wat verpleegkundigen bindt 25 2 De eigenheid van het verpleegkundig beroep Centrale concepten Wat verplegen is Kernopdracht, kernkwaliteit en kerncompetenties 40 3 De roltheorie en de vijf rollen De roltheorie Rollen in verpleegkundige theorieën en modellen De roluitvoering uiteengerafeld Kenmerken van de bachelorverpleegkundige 59 4 De rol van zorgverlener Het kader voor de rol van zorgverlener Doel van het verlenen van zorg De relatie met de patiënt Taken van de verpleegkundige als zorgverlener Ontwikkeling in de rol van zorgverlener Een groeiproces 133

2 5 De rol van regisseur Het kader voor de rol van regisseur Verpleegkundig casemanagement Veelgebruikte concepten en functies in Nederland Een onmisbare schakel De rol van coach 161 Bert Coenen 6.1 Het kader voor de rol van coach De theorie over begeleiding Begeleiden in de context van de verpleegkunde Vormen van begeleiding binnen het verpleegkundig handelen Pleidooi voor een minor Begeleidingskunde De rol van ontwerper 189 Hanny Groenewoud & Aart Pool 7.1 Het kader voor de rol van ontwerper Effectief veranderen Het verpleegbeleid Projectmatig werken Programmatisch werken Kwaliteitszorg Richtlijnen en protocollen Evidence-based practice Prioriteiten voor de ontwerper De rol van beroepsbeoefenaar 217 Lia van Straalen 8.1 Het kader voor de rol van beroepsoefenaar Uitdagingen voor de rol van beroepsbeoefenaar Ontwikkelingen in de beroepsgroep Naar beroepseer 231

3 9 Integratie van de rollen Verplegen met diepgang Autonome verpleegkundigen gevraagd Als, dan Efficiënt, effectief en excellent Vernieuwende professionals Naar een wetenschappelijk verantwoorde beroepspraktijk Verbetering van het praktijkdenken Het Systematisch Verpleegkundig Handelen Verpleegkundige classificatiesystemen Ethisch redeneren Kritisch redeneren Het nut van casestudy s Terugpraten 290 Literatuur 291 Websites 305 Lijst van gebruikte afkortingen 307 Aanwezigen expertmeetings 309 Trefwoordenregister 311 Over de auteur en leden adviesraad 317

4 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten Iedere verpleegkundige zal zich staande moeten kunnen houden in een krachtenveld van technologie, financiële beperkingen en mondiale competentie. (icn, 1998) De verpleegkundige kan zich nooit buiten het maatschappelijk krachtenveld plaatsen waarin zij haar werk moet doen. Maar ze mag zich er ook niet als speelbal aan overgeven. Zij dient zich op te stellen als een actieve deelnemer, vanuit een verpleegkundig perspectief. Als verpleegkundig deelnemer heeft zij een professionele en een persoonlijke verantwoordelijkheid. Van iedere student verpleegkunde mag na het behalen van het bachelordiploma worden verwacht dat zij haar professionele identiteit verder ontwikkelt. Vanuit een echte betrokkenheid moet zij zich telkens de vraag stellen op welke manier zij van werkelijke betekenis kan zijn voor de patiënt en zijn zorgend familielid. Vervolgens dient zij zich meteen af te vragen of de werkwijzen waaraan de afdeling waarop zij werkt gewend is, op de meest effectieve en efficiënte manier bijdragen aan het doel dat zij nastreeft. Daarvoor moet zij de eigenheid van haar beroep kennen en aan anderen kunnen uitleggen wat die eigenheid is. Juist de bijdrage aan de vergroting van haar eigen vakbekwaamheid en die van haar beroepsgenoten is de winst van het hoger onderwijs, zegt hoogleraar algemene verpleegkunde professor George Castledine (2003). De vraag is nu hoe verpleegkundigen op bachelorniveau zich tijdens hun opleiding kunnen voorbereiden op de eisen die het werk aan hen stelt De noodzaak om rollen te combineren Verpleegkundigen kennen veel variaties in rollen, functies, taken en settings waarin zij werken. Zij houden zich bezig met een breed scala aan onderwerpen. De positie van de patiënt en zijn familie is aan verandering onderhevig en daarmee zijn de rollen, taken en functies van verpleegkundigen dat ook.

5 Doordacht verplegen Verpleegkundigen moeten een aantal rollen kunnen vervullen onder verschillende omstandigheden en in diverse situaties. Het werk op de hartbewaking van een ziekenhuis is van een andere orde dan het werk in een instelling in de eerste lijn of het werk voor kwetsbare ouderen. En het werk van een verpleegkundige in de jeugdgezondheidszorg is weer anders dan het werk van een transferverpleegkundige. Ook zullen verpleegkundigen in de geestelijke gezondheidszorg overwegend andere problemen aantreffen dan verpleegkundigen in een algemeen ziekenhuis. In een instelling kunnen de problemen van patiënten zich anders manifesteren dan thuis, omdat de situatie verschilt. Hierdoor kunnen het takenpakket en de functie van de verpleegkundigen in de verschillende sectoren er anders uitzien. Het zijn de rollen die de verpleegkunde tot één geheel maken, omdat zij de verbinding vormen tussen de verpleegkundige activiteiten, ongeacht de verschillende sectoren Domeinen In aansluiting op de kwalificatiestructuur (1996), het beroepsprofiel (1999), Benner (1984) en de American Association of Colleges of Nursing (1998) verdelen wij het gebied waarop verpleegkundigen deskundig zijn, in drie domeinen: zorg, organisatie van zorg en beroep. De verpleegkundige is deskundig in alle drie domeinen. Ze zal altijd een rol te vervullen hebben in het domein van het beroep. Zij is immers verpleegkundige ongeacht de functie en de taken die zij heeft. Als zij is ingeschreven in het big-register maakt ze deel uit van de beroepsgroep. Dat schept verplichtingen. Soms zal zij vooral taken en rollen vervullen in het domein van de organisatie van zorg. Daarbij wordt dan al snel gedacht aan het verpleeghuis en de verstandelijkgehandicaptenzorg, omdat de rol van zorgverlener daar geen hbo-niveau zou vereisen. De veronderstelling is dan dat het opleidingsniveau dat nodig is om iemand goed te kunnen verplegen, afhangt van de complexiteit van de verpleegsituatie. In de langdurige zorgverlening zouden dan geen complexe verpleegsituaties voorkomen. Of die aanname terecht is, wordt meer en meer betwijfeld. Wij denken dat juist in de sectoren Zorg en Welzijn een aantal verpleegkundigen hard nodig is, omdat zoveel gezondheidsproblemen die langdurige zorgverlening vereisen, anders niet worden opgemerkt (Pool & Schumacher, 2006). Studenten kunnen zich voorbereiden op de onzekerheden in de gezondheidszorg die zij zullen tegenkomen in hun beroepsuitoefening, door het leren zien van allerlei verbanden en het leren omgaan met de tegenstrijdige eisen die aan hen worden gesteld. Met behulp van een uitgebreide en duidelijke beschrijving van de essentiële zaken die nodig zijn voor een goede roluitvoering op bachelorniveau, wordt het onderscheid helder tussen de competenties van verpleegkundigen die op mbo-, bachelor- of masterniveau functioneren.

6 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten De verhouding tot de patiënt en zijn familie Achter iedere vorm van verplegen, ieder verpleegmodel of iedere verpleegkundige theorie zit een mensbeeld. In dit boek is dat het mensbeeld dat ten grondslag ligt aan Integrerende Verpleegkunde (iv) en Belevingsgerichte Zorg (bg). In dat mensbeeld ligt de nadruk op de vrijheid tot kiezen, de wil om zin te geven aan het bestaan, en het aanvaarden van verantwoordelijkheid. Dat heeft tot gevolg dat autonomie en zelforganiserend vermogen van patiënt én verpleegkundige centraal staan. Natuurlijk weten wij uit het dagelijks leven dat lang niet alle patiënten en alle verpleegkundigen even autonoom zijn. Ondanks alle emancipatie en verschillende wetten waarin de rechten van patiënten zijn vastgelegd, is de positie van patiënt en verpleegkundige ook niet gelijk. Wie stelt dat dit wel het geval is, of zou moeten zijn, ontkent de effecten van ernstige ziekte en lijden op het leven van mensen. Toch is het uiteindelijk de patiënt zelf die bepaalt wat hij zinvol acht voor zijn situatie. Dat hij dat bepaalt in een dialoog met anderen, is alleen maar goed. Als patiënt kies je niet voor je lot, maar kun je wel kiezen hoe je ermee omgaat. Het is niet aan verpleegkundigen of andere professionals om te bepalen hoe iemand zijn lot moet dragen. Wel kunnen zij erover in gesprek gaan met een patiënt, want iedereen heeft zijn eigen blinde vlekken. Leven met een ziekte ontslaat mensen niet van hun verantwoordelijkheid. Ook geeft het zorgen voor iemand met een ziekte degene die zorgt extra verantwoordelijkheid. Net als verpleegkundigen kunnen patiënten en zorgende naasten hun verantwoordelijkheid ontlopen, want ze maken deel uit van dezelfde maatschappij en kunnen evenzeer behept zijn met menselijke tekorten. De verhouding tussen individu en groep is een onderwerp dat voortdurend actueel blijft en in de politiek en het overheidsbeleid golfbewegingen teweegbrengt. Na een periode van individualisering en emancipatie in de tweede helft van de vorige eeuw komt de laatste jaren de nadruk in het publieke debat weer meer te liggen op de gemeenschap in plaats van op het individu. Een zogeheten communautair mensbeeld zou het heersende individualiserende mensbeeld dienen te vervangen. Desondanks kunnen we de emancipatie die heeft plaatsgevonden, niet negeren. Het is een gegeven dat de verpleegkundige en de patiënt elkaar steeds als individuele personen ontmoeten binnen een bepaalde context. En sterven doe je uiteindelijk helemaal alleen. Doordat mensen veel langer leven en veel langer ziek of gehandicapt kunnen zijn dan vroeger, is de situatie voor patiënt en zorgend familielid drastisch gewijzigd. Daarom is het noodzakelijk dat de verpleegkundige verantwoordelijkheid aanvaardt voor de individuele patiënt als totale persoon én voor zijn zorgend familielid. Zij dient meteen het unieke van die persoon en zijn situatie te erkennen. Verplegen is daardoor altijd persoonlijke zorgverlening. Vanuit 19

7 Doordacht verplegen haar beroepscompetenties bepaalt de verpleegkundige wat in een bepaalde situatie moet worden gedaan voor de patiënt en voor het zorgend familielid, waarbij zij niet de verantwoordelijkheid voor de ander kan ontlopen (Levinas, 1969). Zo nodig verdedigt zij haar beslissingen tegenover derden. Aldus wordt verplegen een gewetensvol ontdekken van de unieke betekenis van het ziekteproces dat door systematisch deskundig handelen met een wetenschappelijke, onbevooroordeelde en onderzoekende houding wordt benaderd. (Koene e.a., 1989) Theorie en praktijk Om te bepalen op welke waarden verpleegkundigen zich laten aanspreken, is het belangrijk te weten of er verschil zit tussen wat verpleegkundigen zeggen en wat ze doen. Als verpleegkundigen bijvoorbeeld zeggen dat ze patiëntgericht of vraaggericht willen werken, zou dat moeten betekenen dat zij de tijd die beschikbaar is voor de patiënt, niet vanwege het budget inperken. Doen zij dat wel, dan laten ze zich leiden door het probleem van de instelling in plaats van door het probleem van de patiënt en zijn familie. Een andere kwestie waarin theorie en praktijk met elkaar op gespannen voet kunnen staan, is de verhouding tussen de methoden die de beroepsgroep voorstaat en de ontwikkeling die patiënten en verpleegkundigen doormaken. Benner en anderen (1996) stellen dat het handelen van expertverpleegkundigen gebaseerd is op het geven van respons op de patiënt en zijn familie, terwijl het handelen van de beginnende verpleegkundige gebaseerd is op principes. Verpleegkundigen moeten daarom beschikken over competenties en kennis die zo n ontwikkeling van principes naar respons mogelijk maken. Dat veronderstelt dat verpleegkundigen zich ervan bewust zijn dat protocollen en richtlijnen en de nadruk op het verpleegproces vooral voor de beginner belangrijk zijn, en niet zozeer voor de expert. In de praktijk van het opleiden is vaak juist een tegenovergestelde beweging te zien. De ontwikkeling die Benner schetst, veronderstelt dat de heersende methodieken en methoden niet strijdig zijn met de ontwikkeling in het denken en handelen van de professional. Het veronderstelt vooral ook dat verpleegkundigen zich oefenen in verantwoordelijk gedrag, zich door hun ervaringen en kennis meer en meer durven te beroepen op hun eigen oordeel in plaats van dat van hun omgeving, en vervolgens hun oordelen onder invloed van kritiek van derden durven bij te stellen. Tijdens hun opleiding moeten toekomstige verpleegkundigen de gelegenheid krijgen om daarvoor de belangrijkste competenties te ontwikkelen.

8 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten 1.2 De verhouding tussen opleiding en werkveld De hogescholen hebben de opdracht studenten voor te bereiden op het werken in een complex onderdeel van de samenleving: de gezondheidszorg. Zij moeten in alle sectoren op hetzelfde niveau kunnen functioneren als alle andere op hbo-niveau opgeleide beroepsbeoefenaren, zoals fysiotherapeuten en ergotherapeuten. Daarbij moeten zij met een toekomstgerichte visie worden geschoold. En zij moeten ook de vergelijking met verpleegkundigen in de overige landen van de Europese Unie kunnen doorstaan Naar een nieuwe beroepenstructuur in de gezondheidszorg Het huidige stelsel van beroepen en opleidingen is versnipperd en ongeschikt om te voldoen aan de snel stijgende zorgvraag en een steeds complexer zorgproces. Er is dus dringend behoefte aan een modern, samenhangend stelsel van beroepen en opleidingen dat flexibel kan inspelen zowel op de medische en technologische mogelijkheden als op de maatschappelijke behoeften. Dat schrijft de Stuurgroep Modernisering Opleidingen en Beroepsuitoefening in de Gezondheidszorg (mobg) in het advies Eenheid in verscheidenheid. Naar samenhang, flexibiliteit en transparantie in het stelsel van beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg (2005). Op voorstel van deze stuurgroep is eind 2006 het College voor de Beroepen en Opleidingen in de Gezondheidszorg (cbog) opgericht, dat als doel heeft het bevorderen en bewaken van een optimale bezetting van professionals in de gezondheidszorg, zowel kwantitatief als kwalitatief, en het aansturen van de instrumenten om dat te realiseren. Het cbog staat tussen de overheid de ministeries van vws en ocw en het werkveld in en houdt zich bezig met drie beleidsgebieden. Binnen deze beleidsgebieden zijn kamers opgericht, waarin deskundigen uit beroepsorganisaties, opleidingen en zorginstellingen vertegenwoordigd zijn. Het beleidsgebied Beroepen en Opleidingen is gericht op de definiëring van beroepen in de gezondheidszorg met de bijbehorende competentieprofielen en het waarborgen van goede opleidingen met voldoende opleidingscapaciteit. Binnen dit beleidsgebied is een kamer Verpleegkundige en verzorgende beroepen en opleidingen opgericht, waarin de beroepsvereniging v&vn (de vroegere avvv), het College Ziekenhuisopleidingen (czo, de opvolger van het College Verpleegkundige Vervolgopleidingen Ziekenhuizen, cvvz) en het Coördinerend Orgaan Nascholing en Opleidingen in de geestelijke gezondheidszorg (cono) vertegenwoordigd zijn. Om praktische redenen gaat deze kamer in overleg met instellingen en opleidingen uit het 21

9 Doordacht verplegen 22 werkveld werken aan haar taken in zogenoemde opleidingsregio s. De bedoeling is dat het cbog in 2009 zijn opdracht vervuld heeft. Dat betekent dat in principe vanaf het studiejaar 2009/2010 een nieuw opleidingsbeleid voor verpleegkundigen en verzorgenden gaat gelden. De kans bestaat dat daarbij een herschikking van taken wordt doorgevoerd. Waar het in deze hele operatie vooral om gaat, is dat er een duidelijk onderscheid komt tussen de basisopleidingen in de gezondheidszorg op mbo-niveau en op hbo- of bachelorniveau enerzijds, en de specialistische opleidingen op masterniveau anderzijds. Hopelijk komt met de nieuwe beroepenstructuur ook een einde aan de ogenschijnlijk tegenstrijdige verwachtingen waarmee directies, docenten en studenten van hogescholen op dit moment worden geconfronteerd. Enerzijds zijn er nota s en afspraken die gemaakt zijn tussen overheid en koepelorganisaties, zoals de hbo-raad, nvz, vaz, ggz Nederland, Arcares enzovoort. In de regio s maken de besturen en directies van zorgaanbiedende instellingen, zoals ziekenhuizen, eerstelijnsinstituten, verpleeg- en verzorgingshuizen en psychiatrische klinieken, afspraken met bestuurders en directies van hogescholen en opleidingen. Bij deze afspraken wordt benadrukt dat in de gezondheidszorg sterke innovatie nodig is. Veranderen is het sleutelwoord. De nota s en afspraken laten ook zien dat verpleegkundigen hun professionele bijdrage hieraan moeten en kunnen leveren. Zij tonen aan dat het daarom onvoldoende is als net afgestudeerde verpleegkundigen alleen de direct zichtbare en routinematige taken goed beheersen. Anderzijds is er een werkelijkheid waarin studenten en docenten worden geconfronteerd met afdelingen die vaak helemaal geen vraag lijken te hebben naar de bekwaamheden van studenten waar bestuurders en directies van de zorgaanbiedende instellingen om hebben gevraagd. De studenten en docenten staan daardoor voor een dilemma. Moeten zij tegemoetkomen aan de wensen van de afdeling waar de stages plaatsvinden, of moeten zij voldoen aan wat de bestuurders willen? Of moeten zij doen wat de gezondheidszorg nodig heeft, wat meestal een mengsel is van wat de directies en bestuurders willen en wat de afdeling wegens ziekte, vakantie en allerlei gewoontes toelaat?

10 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten Primair en secundair proces Voor studenten en docenten wordt het geschetste dilemma zichtbaar in de spanning die optreedt rond het verwerven van de competenties voor de verschillende rollen. De afdeling vraagt vooral om competente uitvoering van de rol van zorgverlener. Maar onderzoek, ervaringen van patiënten en hun familie, en de genoemde beleidsnota s laten zien dat veel fouten in de gezondheidszorg zijn toe te schrijven aan de cultuur en de structuur van de sector. Om deze fouten te vermijden moeten verpleegkundigen vooral een beroep doen op de andere vier rollen. Met name de rol van regisseur en coach zijn daarbij in het geding. Het dilemma spitst zich vooral toe op het verschil tussen wat wij in Met het oog op de toekomst hebben genoemd het primaire proces van zorgverlening en het secundaire proces van zorgverlening. Met het primaire proces van zorgverlening worden al die activiteiten bedoeld, die rechtstreeks ten behoeve van de patiënt uitgevoerd worden, en waar inhoudelijk verpleegkundige competenties voor nodig zijn. Met het secundaire proces van zorgverlening worden al die activiteiten bedoeld, die indirect ten goede komen aan de patiënt. Daarbij gaat het wel steeds om activiteiten die onmisbaar zijn om het directe proces van zorgverlening goed te laten verlopen, zoals het verpleegbeleid. Zoals in figuur 1.1 te zien is, wordt de student opgeleid voor de vijf verpleegkundige rollen, waarvan de inhoud betrekking heeft op drie domeinen, die weer onderverdeeld kunnen worden in subdomeinen. 23 Rollen Primaire proces van zorgverlening Domein: Gericht op: Zorgverlener Uitvoering van zorg Patiënt Regisseur Uitvoering en organisatie Patiënt en patiëntenlogistiek van zorg Secundaire proces van zorgverlening Domein: Gericht op: Coach Organisatie van zorg Verpleegkundigen en stagiaires Ontwerper Organisatie van zorg Hulpmiddelen zoals protocollen en richtlijnen Domein: Gericht op: Beroepsbeoefenaar Beroep Verpleegkundigen, hulpmiddelen Figuur 1.1 Indeling van de rollen van de verpleegkundige op bachelorniveau

11 Doordacht verplegen Twee rollen worden uitgevoerd ten behoeve van het primaire proces van zorgverlening. De inhoud hiervan heeft betrekking op het domein zorg, met de specificaties zorg voor zieken, gehandicapten en stervenden, individuele en collectieve preventie en gvo. Eveneens twee rollen worden uitgevoerd ten behoeve van het secundaire proces van zorgverlening. De inhoud hiervan ligt in het domein organisatie van zorg, met de specificaties zorgprogrammering, verpleegbeleid, werkbegeleiding en kwaliteitszorg. De inhoud van de rol van beroepsbeoefenaar ligt in het domein beroep, met de specificaties beroepsinnovatie en deskundigheidsbevordering. In de hoofdstukken 4 tot en met 8 gaan we uitgebreid in op de invulling van deze rollen afzonderlijk Omgaan met de paradox Tijdens stages op verpleegafdelingen wordt impliciet of expliciet een beroep gedaan op de competenties van verpleegkundigen die horen bij zowel het primaire als het secundaire proces van zorgverlening. Zo heeft het streven naar een korte opnameduur tot gevolg dat veel mensen nog als patiënt naar huis of naar een andere voorziening gaan op het moment dat de behandeling in enge zin, het primaire proces, is afgelopen. Dan zijn vooral activiteiten die liggen op het terrein van de secundaire zorgverlening van cruciale aard, blijkt uit de projecten die de afgelopen jaren onder de titel Sneller Beter in acht ziekenhuizen zijn uitgevoerd (zie In die projecten is gewerkt aan het verkorten van de wacht- en doorlooptijden van patiënten in het ziekenhuis. Voor patiënten betekent dat onder andere dat ze op één dag alle onderzoeken rond bijvoorbeeld borst- of darmkanker of hartklachten kunnen afwerken. Daardoor hoeven ze minder lang op de uitslag te wachten en zitten ze ook minder lang in onzekerheid. Afstemming tussen onderdelen van de primaire zorgverlening en onderdelen van de secundaire zorgverlening is dus een essentieel onderdeel van het verpleegkundig werk. Het is evident dat de verpleegkundige in staat moet zijn projectmatig te werken en inzicht moet hebben in het verschil tussen een programma, een project en continue activiteiten in een organisatie. Daarvoor moet de verpleegkundige haar rollen van regisseur en ontwerper goed beheersen. Als dat het geval is, dan kan zij voldoen aan de eisen die worden gesteld in strategische nota s van de overheid, de zorgverzekeraars en de verschillende koepelorganisaties van zorgaanbieders. Tegelijkertijd ontstaat hier een paradox. Dat een verpleegkundige in staat is het voorgestelde beleid te realiseren, betekent in de praktijk nog niet dat er ook echt een beroep op haar competenties wordt gedaan tijdens de stageperiodes en na de diplomering. Studenten zeggen vaak: We leren op school dat er vijf

12 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten rollen zijn die wij dienen te beheersen na een aantal jaren praktijkervaring. Maar in de praktijk op de afdeling wordt er alleen een beroep gedaan op de rol van zorgverlener. En dan vindt men vaak dat wij juist voor die rol onvoldoende zijn toegerust. Leren omgaan met die paradox is de enige oplossing. Van bachelorverpleegkundigen mag worden verwacht dat zij op uitvoeringsniveau hun rol van zorgverlener op een gepaste manier kunnen uitvoeren. Gepast wil dan zeggen dat zij voldoen aan de professionele standaarden van de verpleegkunde en aan de standaarden van het hbo. Maar het slagen van de concrete zorguitvoering is bijna altijd afhankelijk van de condities waaronder deze zorg geboden wordt. Daarom moet de verpleegkundige die haar rol als zorgverlener goed wil uitvoeren, ook haar andere rollen kunnen vervullen. Om een goed zorgproces te kunnen realiseren zijn de rollen van zorgverlener, regisseur, coach en ontwerper onverbrekelijk met elkaar verbonden. Zonder coördinatie en zorg voor continuïteit kan er bijna geen kwaliteit van zorg tot stand komen. En zonder praktijkonderzoek en reflectie op de dagelijkse praktijk komen we er minder goed achter welke zaken veranderd zouden moeten worden. Zonder wisselwerking met beroepsgenoten kunnen verpleegkundigen hun professionele opdrachten moeilijk waarmaken. 1.3 Wat verpleegkundigen bindt 25 Als je studenten verpleegkunde vraagt waarom zij voor die opleiding hebben gekozen, is het antwoord meestal om mensen te helpen. Maar hoe je dat precies doet, is hun vaak niet duidelijk. De nadruk ligt wel op het helpen. Zorgen en verzorgen zijn woorden die de student niet zo gemakkelijk gebruikt, terwijl theoretici er juist de nadruk op leggen. Blijkbaar associëren studenten zorgen en verzorgen te veel met de zorgtaken die iedereen in verschillende fasen van het leven op zich neemt. Daardoor vereenzelvigen zij verplegen ook al gauw met alledaagse zaken die iedereen kan doen. Door dat misverstand haken veel mensen in de verpleegkunde weer af. Zorgethici benadrukken dan dat er meer waardering voor zorg in zijn algemeenheid moet komen. Verpleegkundigen hebben geen zin om daar nog langer op te wachten. Zij willen gewoon een goed beroep waarmee zij mensen professioneel kunnen helpen, maar waaraan zij ook arbeidsvreugde kunnen ontlenen. Misschien is dat de reden waarom de term helpen meer geassocieerd wordt met professioneel bezig zijn. De intenties van het vak verpleegkunde zijn vaak wel duidelijk, maar wat het beroep van verpleegkundige inhoudt, blijft lang een open vraag voor studenten.

13 Doordacht verplegen Confrontaties met de dagelijkse praktijk zijn ook regelmatig teleurstellend. Dat komt niet alleen doordat theorie en praktijk ver van elkaar staan. Het heeft ook te maken met het verschil tussen de intenties die verpleegkundigen hebben, en het gedrag dat zij vertonen in de praktijk; met de verantwoordelijkheid die eerder in dit hoofdstuk ter sprake kwam. Verpleegkundigen die lang in de praktijk werken, zeggen ook vaak dat zij anders zouden willen verplegen dan in de werkelijkheid het geval is Een diffuus beroepsbeeld Niet alleen voor de studenten aan de hogescholen blijft verpleegkunde een ruim en soms vaag begrip. Ook bij anderen blijft het antwoord meestal in de sfeer hangen van ze doen goed werk, als wordt gevraagd wat verpleegkundigen doen. Dat is niet zo vreemd, aangezien verpleegkundigen als grootste groep professionals in de gezondheidszorg in beleid, vakbonden en beroepsorganisaties telkens aangeduid worden met de noemer verpleging en verzorging of v&v. Dan gaat het inderdaad over een heel diffuse groep mensen met verschillende competenties en intenties. Dat het ontmoedigend is om telkens maar weer te moeten strijden voor je beroepsidentiteit, blijkt bijvoorbeeld uit de grote hoeveelheid instemmende reacties op een artikel in dagblad Trouw van zaterdag 12 januari 2007 van twee expertverpleegkundigen die hun ontslag uit het ziekenhuis hebben genomen omdat zij hun beroep niet naar behoren kunnen uitoefenen. Zoals gezegd heeft de totale beroepsgroep van verpleegkundigen zeer diverse taken en functies. Een verpleegkundige op een intensive care doet totaal ander werk dan een verpleegkundige op een afdeling langdurig verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis. En de dag van een verpleegkundige in de eerstelijnsgezondheidszorg ziet er weer heel anders uit. En dan hebben we het nog niet eens over de verschillende typen sociaal verpleegkundigen, zoals de jeugdverpleegkundige en de sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Verpleegkundigen die werken in verpleeghuizen, in de verstandelijk-gehandicaptenzorg of de thuiszorg hebben weer andere prioriteiten. Daar komt bij dat de verpleegkundige op de intensive care in de ogen van de buitenwereld meer status heeft dan de verpleegkundige in een verpleeghuis. Ook bestaan er tussen de verschillende typen verpleegkundigen duidelijke verschillen in financiële waardering. Bovendien is er een onduidelijke verhouding in taken tussen verzorgenden en verpleegkundigen. Tel daar nog bij op dat er verpleegkundigen niveau 5 (hbo) en verpleegkundigen niveau 4 (mbo) zijn. Gezien het feit dat ook nog eens de meeste zorg wordt verleend door mantelzorgers, hoeft het niet te verbazen dat veel verpleegkundigen geen duidelijke omschrijving van hun beroep kunnen geven. Meestal denken ze heel praktisch en redeneren ze voornamelijk vanuit

14 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten hun eigen praktijksituatie. Dat betekent echter niet dat verpleegkundigen met een bacheloropleiding niets gemeenschappelijk hebben. Om te omschrijven wat kenmerkend is voor een verpleegkundige op bachelorniveau, ongeacht de groep patiënten voor wie zij werkt en ongeacht in welke sector zij werkt, moeten we de praktijk van het verplegen overstijgen. Dat is niet eenvoudig, want vaak zijn de gespreksonderwerpen te theoretisch en staan ze ver van de praktijk, óf ze zijn zo praktisch van aard en zo specifiek dat alleen de betrokkenen aan het gesprek kunnen deelnemen. Het denken in rollen biedt daarom uitkomst. Een verpleegkundige met een hbo-opleiding kan vijf rollen vervullen wanneer zij gebruikmaakt van professionele standaarden, zich houdt aan de code van ethiek en verantwoording aflegt aan de maatschappij en aan de beroepsgroep. Als zij bovendien in staat is deze rollen invulling te geven vanuit een persoonlijke verantwoordelijkheid, dan komt zij dicht bij haar intentie om mensen te helpen. Dan heeft zij haar persoonlijke wereld en haar professionele wereld met elkaar verbonden. Dan kan zij de algemene principes van verplegen verbinden met wat zij dagelijks tegenkomt aan vragen en opdrachten. Dan kan zij ook een verbinding leggen tussen haar eigen leven en soms vervelende vragen over de onredelijkheid en de pijnlijke en donkere kanten van het leven waarmee haar werk haar confronteert. Die vragen leert zij nu onder invloed van structuren en heersende normen binnen de gezondheidszorg meestal weer te verdringen Omgaan met onzekerheid en spanningen Vraag eens enkele maanden na het afronden van hun opleiding aan verpleegkundigen wat zij van hun werk vinden en hoe zij over hun opleiding denken. Bijna altijd zeggen verpleegkundigen kort nadat ze hun diploma hebben gekregen, dat zij zich niet toegerust voelen voor hun vak. Als je hen een jaar of twee jaar later weer spreekt, zijn hun opvattingen veranderd. Ze zijn dan veel positiever over de opleiding en zien in dat de onzekerheid die zij ervaren niet zozeer met hun opleiding te maken heeft, maar veel meer met hun beroep en werksituatie. Soms denk ik, hoe kan ik deze mensen helpen in zo n moeilijke situatie? Waar haal ik het lef vandaan om te denken dat ik hun iets kan vertellen over hoe zij hun leven op orde zouden kunnen krijgen, met zoveel problemen en zo n ziekte? Deze verzuchting komt van een wijkverpleegkundige die toch al veel werkervaring heeft. Ook in het ziekenhuis kennen verpleegkundigen onzekerheid.

15 Doordacht verplegen 28 Verpleegkundigen ervaren onzekerheid bij het tegemoetkomen aan de zorgbehoeften van patiënten. Dat komt vooral doordat er niet zomaar antwoord te geven is op de vraag wat patiënten nodig hebben om hun situatie als draaglijk te ervaren (Smits, 2004). In hun opleiding leren verpleegkundigen dat ze een verpleegkundige diagnose moeten stellen, vervolgens een verpleegkundige interventie moeten plannen, en dan de uitkomst moeten beoordelen op haar werking bij de patiënt. Dat lijkt een logische benadering om een probleem op te lossen. Het kan ook wel geschikt zijn om een enkel probleem te verhelpen, maar het kan nooit een volledig antwoord zijn op wat de patiënt en zijn zorgend familielid nodig hebben. De werkelijkheid van de verpleegsituatie laat zelden zo n logische een-op-eenbenadering toe. Het leven is nu eenmaal meer psychologisch dan logisch. De onzekerheid van verpleegkundigen wordt nog groter als ze hebben geleerd dat er een direct en eenduidig verband bestaat tussen patiëntenproblemen, verpleegproblemen, verpleegkundige diagnoses, verpleegkundige interventies en patiëntenuitkomsten. In de praktijk blijkt al snel dat dit niet zo is en dat er vaak meerdere aanpakken of interventies mogelijk zijn. Problemen van patiënten zijn niet altijd te herformuleren in verpleegkundige diagnoses volgens de gangbare standaarden. En niet altijd zijn problemen die met de context te maken hebben, te vangen in verpleegkundige diagnoses, terwijl de verpleegkundige er wel iets mee moet doen. Omdat de verpleegkundige meestal rekening moet houden met een grote hoeveelheid factoren in de verpleegsituatie, is het onzekerheid en spanning troef. De verpleegkundige loopt daardoor het risico op grote morele en psychische spanningen, wat haar een gevoel van stress en soms van schuld kan geven. In feite dicteert de verpleegsituatie het handelen van verpleegkundigen meer dan de verpleegkundige diagnose dat doet. In het heersende taalgebruik van het verplegen en het verpleegproces is dit gegeven onvoldoende terug te vinden. Verplegen vraagt een groot incasseringsvermogen. Verplegen is leren geven en nemen. Het blijkt niet zo eenvoudig te zijn om een ontmoeting te hebben met patiënten, omdat deze plaatsvindt binnen een veld van allerlei meewerkende, maar ook tegenwerkende krachten. Verpleegkundigen worden geconfronteerd met sterk uiteenlopende en soms extreme situaties. Meer dan de meeste leeftijdgenoten worden zij al relatief jong geconfronteerd met de schaduwzijden van het leven. Aart Pool schrijft: Het is meer dan veertig jaar geleden dat ik mijn eerste patiënt, een leeftijdgenoot, verpleegde die overleed in het ziekenhuis. Nog steeds kan ik me zijn gezicht voor de geest halen en kan ik de details van de ziekenhuiskamer voor me zien. Ook kan ik de reacties van de ouders in mijn herinnering oproepen.

16 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten Vaak heb ik mij de afgelopen veertig jaar afgevraagd of ik anders had moeten handelen dan ik deed. Ook kan ik ogenschijnlijk alledaagse details uit het psychiatrisch ziekenhuis, het algemeen ziekenhuis en de wijkverpleging oproepen uit mijn geheugen. Zo herinner ik me een dubbel gehandicapt kind bij wie ik als wijkverpleegkundige regelmatig thuiskwam. Ook kan ik mij een oud echtpaar herinneren waarvan de vrouw haar man verzorgde en mij telkens weer vertelde dat zij dat zou blijven doen, ongeacht of ze het zou kunnen. Toen haar dochter was gestorven had zij het gevoel gehad dat zij niets voor haar had kunnen doen. Die ervaring wilde ze niet hebben als haar man zou sterven. Al die verhalen van mensen die bij vlagen in mijn herinnering zijn opgeslagen hebben mij mede gevormd tot wie ik nu ben. De beelden uit mijn geheugen zijn ongetwijfeld vertekend. Geheugenonderzoek in de psychologie heeft dit voldoende aangetoond. Maar de herinneringen zijn er niet voor niets. Zij hebben blijkbaar een grote betekenis, anders zouden ze wel helemaal achterin het geheugenkastje liggen. Als ik mijn werkherinneringen analyseer, blijkt dat gebeurtenissen of situaties die ik mij herinner, altijd sterke emotionele aspecten hadden. Zij hadden blijkbaar iets met mijn belangen en mijn waarden en normen te maken. Dat blijkt ook voor andere verpleegkundigen op te gaan. Soms krijg ik een brief of een van iemand met wie ik vroeger heb gewerkt en dan is er altijd wel een emotionele component aanwezig. Andere aspecten komen daarna pas aan de orde. 29 Wat alle verpleegkundigen delen, is onzekerheid in hun werk, onder andere door een confrontatie met mensen en gebeurtenissen die voor hen zelf ook een belangrijke impact heeft. Emoties passen niet in ons technische wereldbeeld. Ze lijken voorbehouden aan soaps en documentaires. Op televisie worden emoties tentoongespreid alsof zij horen bij het publieke domein, terwijl in de rest van de maatschappij vooral economische belangen centraal staan. In die instrumentele maatschappij, waarin zo dubbelhartig met emoties wordt omgesprongen, wordt van verpleegkundigen verwacht dat zij zorgen voor de menselijke factor in de gezondheidszorg. Zo n dubbele opdracht vraagt allereerst dat je kunt zorgen voor jezelf Zorgen voor jezelf ls een vliegtuig de grond heeft verlaten, komt er een televisiescherm tevoorschijn waarop veiligheidinstructies worden gegeven. Bij het wegvallen van de druk vallen er zuurstofmaskers uit het plafond naar beneden. Nadrukkelijk wordt uitgelegd dat ouders met kleine kinderen eerst zelf het zuurstofmasker op hun gezicht moeten plaatsen en dan pas het kind gaan helpen. Dit wordt niet

17 Doordacht verplegen voor niets zo uitdrukkelijk gezegd. Ouders hebben de neiging om eerst voor hun kind te willen zorgen als die dat zelf nog niet kan. Bij de voorbereiding van de veiligheidinstructies is goed nagedacht over de gevolgen van deze reflex. Ouders kunnen immers zelf in nood raken als zij met het kind bezig zijn. Dat vergroot de kans dat zij hun kind niet meer kunnen helpen. De boodschap is duidelijk: om voor hun kind te kunnen zorgen moeten ouders eerst voor zichzelf zorgen. Analoog aan de veiligheidsvoorschriften in een vliegtuig is het nodig dat verpleegkundigen eerst voor zichzelf zorgen om goed voor de patiënt te kunnen zorgen. Dat heeft niets met egoïsme of eigenbelang te maken. Het is nodig om het werk te kunnen doen. Verpleegkundigen accepteren dat wel als het erom gaat zichzelf te beschermen tegen besmetting bij infectieziekten. Ze zouden zelfs verontwaardigde reacties krijgen als ze geen maatregelen troffen om zich tegen infectieziekten te beschermen. Dat ligt moeilijker als het gaat om psychologische bescherming tegen sociale situaties. Maar ook dan moeten verpleegkundigen eerst voor zichzelf zorgen, willen zij ook goed voor de patiënt kunnen zorgen. Voor zichzelf zorgen als basis om voor anderen te kunnen zorgen, vraagt om een reflectie op het eigen gedrag, de eigen emoties en op de situatie. Schön (1993) noemt de volgende verschillen tussen een expert en een reflexieve beroepsbeoefenaar: 30 De expert denkt: 1 Ik word verondersteld het te weten en moet, onafhankelijk van mijn eigen onzekerheid, beweren dat ook zo te doen. 2 Ik houd afstand tot de patiënt, en houd vast aan de rol van de expert. Ik geef de patiënt een gevoel van mijn expertise, maar breng over dat mijn gevoel van warmte en sympathie een zoethouder is. 3 Ik zoek naar eerbied en status in de reactie van de patiënt op mijn professionaliteit. De reflexieve beroepsbeoefenaar denkt: 1 Ik word verondersteld het te weten, maar ik ben niet de enige in de situatie die beschikt over relevante en belangrijke kennis. Mijn onzekerheden mogen een bron van leren zijn voor mijzelf en voor de anderen. 2 Ik zoek naar verbinding met de gedachten en gevoelens van de patiënt. Sta respect voor mijn kennis toe als die in de situatie door hem ontdekt wordt. 3 Ik zoek naar een gevoel van vrijheid en een werkelijke verbinding met de patiënt, als een consequentie van het niet langer nodig hebben van een professionele façade.

18 1 Een veld vol tegenstrijdige krachten De verpleegkundige die meer een reflexieve beroepsbeoefenaar is dan een expert, zal veel dichter bij haar oorspronkelijke intentie van anderen helpen kunnen blijven dan de expert. De reflexieve beroepsbeoefenaar kan in uiteenlopende situaties verschillende rollen uitvoeren vanuit haar basisintenties, gecombineerd met het aanvaarden van de professionele standaarden. 31