KEURING AANVRAAG LEVEN

Transcriptie

1 Vestiging Rotterdam Postbus 100, 3000 AC Rotterdam Levensverzekering Maatschappij Stad Rotterdam N.V. Telefoon (010) K.v.K. Rotterdam Fax (010) Vestiging Amsterdam Postbus 12110, 1100 AC Amsterdam ZO Telefoon (020) Fax (020) KEURING AANVRAAG LEVEN GEHEIM MEDISCH ADVISEUR: mr. M.R. Coehoorn, arts S.V.P. ALLE VRAGEN VOLLEDIG BEANTWOORDEN. EEN STREEP GELDT NIET ALS ANTWOORD. PERSONALIA KANDIDAAT-VERZEKERDE (invullen in blokletters s.v.p.) Naam en voorletters :... man vrouw Geboortedatum :... Adres :... Postcode/Woonplaats :... Beroep :... Burgerlijke staat : gehuwd/geregistreerde partner ongehuwd Doel van de verzekering : hypotheek pensioen overig Identiteit vastgesteld aan de hand van : geldig paspoort gemeentelijke identiteitskaart geldig Nederlands rijbewijs Afgegeven onder nummer : d.d. :... te:... ANAMNESE LEEFTIJD GEZONDHEID LEEFTIJD BIJ DOODSOORZAAK FAMILIE OVERLIJDEN (C.Q. DUUR LAATSTE ZIEKTE) Vader :... Moeder :... Echtgeno(o)t(e)/Partner :... Broer(s) (aantal) :... Zus(sen) (aantal) :... Kind(eren) (aantal) :... Zijn in uw naaste familie (grootouders, ouders, broers of zusters) gevallen van tuberculose, kanker of andere kwaadaardige gezwellen, suikerziekte, beroerte, hart- en vaatziekten, ruggemergziekten, zenuw- en zielsziekten, gewrichtsreuma, toevallen, drankzucht of zelfdoding bekend Zo ja, bij wie :... PERSOONLIJK Hoe is uw gezondheid :... Hoe bent u bestand tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden u stellen :... Is uw gezondheid gewoonlijk ongestoord : ja nee Zo nee, waarom niet :... Hoe bent u bestand tegen flinke lichamelijke inspanning (trappenklimmen, hardlopen, sport) :... Heeft u de laatste vijf jaar ziekten gehad waardoor u meer dan 14 dagen arbeidsongeschikt bent geweest : ja nee Zo ja, welke, wanneer, hoelang : Ontvangt u of heeft u ooit een uitkering krachtens de A.A.W./W.A.O. ontvangen : ja nee Wie is uw huisarts :... Bent u recent van huisarts veranderd : ja nee Zo ja, naam vorige huisarts :... Heeft u ooit een specialist geraadpleegd : ja nee RL 502/04/ Zo ja, wie, wanneer, waarvoor :......

2 VERMELD STEEDS WANNEER ZIEKTEN ZIJN DOORGEMAAKT EN GEEF, WAAR NODIG, EEN TOELICHTING OVER DUUR, FREQUENTIE, VERLOOP, ENZ. Aan welke ziekten of aandoeningen heeft u geleden : Lijdt u of heeft u geleden aan reumatiek, duizelingen, flauwtes, hoofdpijnen, toevallen, astma, hoesten en opgeven, beklemming op de borst, pijn in de hartstreek of hartkloppingen, tuberculose of pleuritis, geelzucht, aandoeningen van maag, lever, galblaas, hart, nieren, blaas of geslachtsorganen, bezwaren van uw zenuwstelsel (overspanning, zwaarmoedigheid enz.), aandoeningen van ogen of oren, aandoeningen van spieren, zenuwen of gewrichten, rugklachten, spit, ischias, zenuwontsteking, huidaandoeningen, eczeem, spataderen of open been : ja nee Zo ja, waaraan, wanneer, hoelang :... Is ooit eiwit of suiker in de urine gevonden : ja nee Zo ja, wanneer :... Gebruikt u geneesmiddelen : ja nee Houdt u dieet : ja nee Zo ja, waarvoor :... Bent u met röntgenstralen doorgelicht of behandeld of werden röntgenfoto s van u gemaakt : ja nee Zo ja, bij welke gelegenheid, hoe was de uitslag en staat u nog onder controle :... Bent u ooit in een ziekenhuis, sanatorium of psychiatrische inrichting verpleegd : ja nee Zo ja, wanneer :... Heeft u wel eens een consultatiebureau bezocht : ja nee Zo ja, welke, wanneer :... Heeft u ooit een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen : ja nee Zo ja, welke, wanneer :... Heeft u een operatie ondergaan : ja nee Zo ja, welke, wanneer :... Is uw bloed wel eens onderzocht, bijvoorbeeld op bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol), geelzucht (hepatitis A of B), sexueel overdraagbare aandoeningen, zoals syfilis : ja nee Zo ja, wanneer, waarop en met welk resultaat :... Lijdt u aan AIDS : ja nee Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief) : ja nee Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan : ja nee Zo ja, wanneer en in welk land :... Gebruikte u in de afgelopen periode van vijf jaren intraveneus drugs : ja nee Zo ja, heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt : ja nee Bent u de afgelopen vijf jaren behandeld wegens een sexueel overdraagbare aandoening : ja nee Heeft u wel eens een arm of been gebroken of een ander ongeval gehad : ja nee Zo ja, wanneer en welke waren de gevolgen :... TROPEN Bent u in de tropen geweest : ja nee Zo ja, wanneer, hoelang :... Welke ziekten heeft u daar gehad :... FUNCTIES Heeft u klachten over slaap, eetlust, ontlasting, urinelozing : ja nee Zo ja, welke, hoelang :...

3 GEWOONTEN Rookt u : ja nee Zo ja, hoeveel dagelijks en sedert welke leeftijd :... Gebruikt u alcoholische dranken : ja nee Zo ja, welke en hoeveel per dag of per week :... KEURINGEN Gekeurd voor militaire dienst : ja nee Zo ja, uitslag en wanneer : goedgekeurd afgekeurd d.d.... Indien afgekeurd, waarvoor :... Militaire dienst geheel uitgediend : ja nee Zo nee, waarom niet en na hoeveel maanden diensttijd :... Voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd : ja nee Verzekering (steeds) tot stand gekomen : ja nee (Steeds) aangenomen op normale voorwaarden : ja nee Tegen hogere premie of verkorting van de duur of met beperkende bepalingen : ja nee Zijn er nog omstandigheden met betrekking tot uw gezondheid en werkkracht thans of in het verleden die bij de beantwoording van bovenstaande vragen niet werden vermeld : ja nee VRAGEN AAN VROUWEN Hoe is de maandelijkse periode :... Bent u momenteel zwanger : ja nee Zo ja, hoelang al en hoe verloopt uw zwangerschap :... Hoe verliepen vorige zwangerschappen en bevallingen :... MACHTIGING De kandidaat-verzekerde machtigt hierbij de arts... te... die mij in het jaar... behandeld heeft, aan de medisch adviseur van de op de voorzijde van dit keuringsformulier genoemde vennootschap inlichtingen te verstrekken over de volgende aandoening(en): ONDERTEKENING Ik, kandidaat-verzekerde verklaar dat de antwoorden op bovenstaande vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld, dat ik me ervan bewust ben dat een onjuistheid of onvolledigheid in dit formulier kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat ik geen bezwaar heb tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). In tegenwoordigheid van de keurend arts ondertekend te..., datum: De keurend arts De kandidaat-verzekerde

4 MEDISCH ONDERZOEK Naam keurend arts :... Vestigingsplaats :... Datum en tijdstip onderzoek :... Is de kandidaat-verzekerde u bekend : ja nee Zo ja, waarvan :... MATEN Gewicht (met/zonder kleren)... kg Halsomvang... cm Laatste jaar toe-/afgenomen met... kg Borstomvang bij maximale expiratie... cm Lengte (met/zonder schoenen)... cm Borstomvang bij maximale inspiratie... cm... Buikomvang (over de navel gemeten)... cm... Buikomvang (over de heupen gemeten)... cm ALGEMEEN ONDERZOEK Welke indruk maakt deze persoon zowel geestelijk als lichamelijk op u :... Welke afkomst? (Westeuropees, Chinees enz.) :... Zijn er misvormingen of afwijkingen aan romp, ledematen of gewrichten (Wilt u speciaal letten op functie en vorm van de rug, op atrofie van armen of benen, op stijve of slecht beweeglijke of gezwollen gewrichten, op afwezigheid van lichaamsdelen) : ja nee Zijn er afwijkingen aan de huid, de lymfklieren of de schildklier (de mammae bij vrouwen) : ja nee Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel of de geestelijke gesteldheid (Onderzoek de peesreflexen, de evenwichtszin, het voorkomen van tremoren en eventueel pathologische reflexen en noteer ook opvallende afwijkingen in de psychische gesteldheid) : ja nee Zijn er afwijkingen aan de ogen (pupilreacties, nystagmus, enz.) of oren (otorrhoe) : ja nee Hoe is het gezichtsvermogen zonder correctie : rechter oog... linker oog... Hoe is het gezichtsvermogen met correctie : rechter oog... linker oog... Welke correctie : rechter oog... linker oog... Hoe is het gehoor bij fluisterstem op 4 meter : rechter oor... linker oor... (Indien geen 4 meter, op welke afstand kan dan de normale conversatiestem worden gehoord) :... meter Zijn er afwijkingen aan mond, neus, keel, stem of spraak : ja nee Hoe is de toestand van het gebit :... HART EN BLOEDVATEN Pols :... frequentie Is de pols regelmatig en equaal : ja nee Bloeddruk (Wilt u tweemaal de tensie meten en indien deze hoog-normaal of te hoog is o.a. in verband met de leeftijd, deze op een voor de kandidaat-verzekerde rustig moment, b.v. s morgens vroeg, nog eens opnemen) : 1e bepaling 2e bepaling na rust : Diastolisch... : Systolisch... Welk instrument is gebruikt : Veermanometer Kwikmeter Oscillometer Waar is de hartstoot te voelen : in... intercostale ruimte,... cm binnen/buiten/op linker medioclaviculaire lijn Is de hartstoot zichtbaar : ja nee Hart (percussie en auscultatie) :...

5 Zijn er veranderingen aan de arteriën : ja nee Zijn er veranderingen aan de venae (varices) : ja nee Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem : ja nee ONDERZOEK BIJ TWIJFEL DE KANDIDAAT-VERZEKERDE OOK IN LIGGENDE HOUDING (DAN STEEDS EEN FUNCTIEPROEF) Pols in rust :... frequentie Na 10 diepe kniebuigingen :... frequentie Na 1 minuut :... frequentie Indien kniebuigingen niet mogelijk, hoelang kan de adem worden ingehouden :... seconden BORSTKAS EN LONGEN Hoe is de vorm van de borstkas :... Is deze symmetrisch en ruim beweeglijk bij ademhaling : ja nee Vindt u bij percussie en auscultatie van de longen afwijkingen : ja nee Zo ja, welke (tekenen van emphyseem) :... Indien er hoestprikkel is, heesheid of versnelde ademhaling enz., geef dan hier nadere beschrijving en tel de ademhalingsfrequentie :... BUIK EN GESLACHTSORGANEN Vindt u afwijkingen aan buikwand of buikinhoud : ja nee (Steeds nagaan of lever en milt voelbaar zijn) Zo ja, welke (Bij keuring van een vrouw lette men op eventuele aandoeningen in de onderbuik; bestaat er zwangerschap) :... Vindt u afwijkingen aan penis, testes, epididymis : ja nee Zijn er afwijkingen om de anus : ja nee URINE-ONDERZOEK Is de urine inderdaad door de te verzekeren persoon geloosd : ja nee Welke onderzoekmethoden gebruikt :... Uitslag : eiwit... kleur... suiker... helderheid... soortelijk gewicht... Het sediment dient te worden onderzocht, indien de urine eiwit bevat (ook als er slechts een spoor is) of indien de bloeddruk te hoog is of de anamnese daartoe een aanwijzing geeft : Sediment... Bij lever- en/of miltzwelling of wanneer geelzucht in de anamnese voorkomt, verrichte men onderzoek op urobilinurie : negatief positief Bij positieve reactie met testtape of clinistix gaarne Fehling A en B. Uitslag :... RESULTATEN SPECIALE VERZOEKEN ECG (in rust/tijdens inspanning) :... Thorax doorlichting :...

6 EINDOORDEEL Heeft u nog iets omtrent de gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde op te merken : ja nee Acht u op grond van de anamnese en de uitkomsten van uw onderzoek eventueel aangevuld met ingewonnen inlichtingen het risico voor een: levensverzekering : zeer goed goed middelmatig slecht arbeidsongeschiktheidsverzekering : zeer goed goed middelmatig slecht Geef zo nodig uw toelichting Dringend verzoek aan de arts, zich noch tegenover de kandidaat-verzekerde, noch tegenover de verzekeringsadviseur en/of inspecteur uit te laten over het resultaat van het onderzoek.... te..., datum:... Handtekening van de keurend arts Honorarium : EUR...(volgens overeenkomst met de L.H.V. ) L.S.V.) Verlangd honorarium voor extra verrichtingen : EUR... Bank-/Postbankrekeningnummer van de arts :... Stempel keurend arts OORDEEL MEDISCH ADVISEUR Datum :... Voor leven :... Voor H.I.V. :... Voor premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid :... Voor arbeidsongeschiktheidsrente :...