* * Keuringsrapport Medisch Geheim. 1. Over de kandidaat-verzekerde. 2. Familiegeschiedenis

Transcriptie

1 Keuringsrapport Medisch Geheim Inhoud van de keuring Het overlijdensrisico voor de gevraagde levensverzekering bedraagt meer dan , maar minder dan Er is bij deze keuring een bloedonderzoek nodig, conform het genoemde bloedonderzoek op bladzijde 8. Bloedonderzoek op HIV-antistoffen Omdat een bloedonderzoek op HIV-antistoffen nodig is, verzoeken wij u de kandidaatverzekerde hierover te informeren. Hierbij dient speciaal gewezen te worden op de aard van de HIV-test en de consequenties van een uitslag die seropositiviteit aangeeft. De geneeskundig adviseur van ING Levensverzekering Retail N.V. zal bij afwijkende waarden de huisarts of een door de betrokkene met name genoemde vertrouwensarts hierover inlichten. Tegelijk zal dan aan de kandidaat-verzekerde gevraagd worden om in verband met afwijkende waarden met de huisarts of de vertrouwensarts contact op te nemen. Akkoordverklaring bloedonderzoek Wilt u de kandidaat-verzekerde voor deze procedure toestemming vragen door de bedoelde akkoordverklaring, opgenomen na het anamnesegedeelte van dit keuringsformulier, te laten ondertekenen? Indien de akkoordverklaring niet van toepassing is, kunt u deze doorhalen. Machtiging behandelend arts Wij stellen het op prijs, indien u uw rapport completeert met aanvullende informatie van de behandelend arts. Aan het eind van de anamnese is een machtiging opgenomen die de behandelend arts toestemming geeft aan u deze informatie te verstrekken. 1. Over de kandidaat-verzekerde 1a Voornamen 1b Achternaam 1c Man Vrouw 1d Huisnummer (met toevoeging) 1e Straat 1f Postcode 1g Plaats 1h Geboortedatum 1j Burgerlijke staat 1k Wat is uw huidige beroep? 1l Waaruit bestaan uw beroepsbezigheden? 2. Familiegeschiedenis 2a Eigen vader 2b Eigen moeder 2c Echtgenoot/partner 2d Broers, aantal 2e Zusters, aantal 2f Kinderen, aantal 2g Komen of kwamen in de naaste familie (ook grootouders, ooms en tantes) gevallen voor van: erfelijke ziekten, kanker, suikerziekte, beroerte, cystenieren, hart- en vaatziekten, zenuw- en zielsziekten, spierziekten, ziekten van het bewegingsapparaat, toevallen, alcoholisme of zelfmoord? 1i Leeftijd Gehuwd Samenwonend Ongehuwd Bij in leven Gezondheidstoestand Indien over- Doodsoorzaak zijn: leeftijd leden: leeftijd bij overlijden, welke ziekten en bij wie? * *

2 3. Anamnese Door keurend arts op te nemen. Wilt u, waar nodig, de anamnese uitdiepen? Toelichting, welke ziekte, wanneer, hoelang, door wie behandeld, röntgenfoto s, arbeidsongeschikt geweest. 3a Voelt u zich meestal gezond? Hebt u of hebt u ooit gehad: 3b Aandoeningen van oren, ogen, mond, neus of keel? 3c Pleuritis, astma, bronchitis, hoesten of andere longaandoeningen? 3d Ziekten van hart of bloedvaten, beklemming of pijn op de borst? 3e Hartkloppingen, kortademigheid, verhoogde bloeddruk? 3f Suikerziekte, schildklieraandoening, jicht, verhoogd cholesterol? 3g Aandoeningen van maag, darmen, galblaas, lever, alvleesklier? 3h Aandoeningen van nieren, urinewegen, blaas of geslachtsorganen? 3i Suiker, eiwit of andere afwijkingen in de urine? 3j Aandoeningen van ledematen of gewrichten; acuut of chronisch? 3k Reuma, spier- of zenuwpijnen, zenuwontsteking, schouder - pijnen? 3l Rugklachten, spit, hernia, ischias, kromme rug? 3m Overwerktheid, overspanning, depressie, zenuwziekte? 3n (Kinder)verlamming, toevallen, duizelingen, hyperventilatie, hoofdpijnen? 3o Bloedziekten, bloedarmoede, klierziekten? 3p Huidaandoeningen, allergie, fistels? 3q Trombose, spataderen, open been, kuitpijn bij lopen? 3r Tropische ziekten? 3s Enige aandoening, ziekte of gebrek, hier niet genoemd? 3t Wordt u nu nog behandeld? 3u Staat u nu nog onder controle? Door wie Waarvoor Van wie Waarvoor

3 4. Vervolg anamnese 4a Voelt u zich opgewassen tegen de eisen die uw beroep, uw gezin en uw levensomstandigheden aan u stellen? 4b Bent u ooit om gezondheidsredenen van beroep veranderd? 4c Bent u goed bestand tegen flinke inspanning (trappen klimmen, sport e.d.)? 4d Hebt u in het verleden ziekten of ongevallen gehad, waardoor u langer dan twee weken geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt bent geweest? 4e Bent u nu volledig arbeidsgeschikt? 4f Wanneer hebt u voor het laatst een arts geraadpleegd? Toelichting Toelichting Toelichting Welke ziekte of ongeval? Hoelang? Arbeidsongeschiktheidsuitkering? Toelichting Waarvoor 4g Wie is uw huisarts? 4h Bent u weleens geweest bij: een specialist, fysiotherapeut, psycholoog, psychotherapeut, consultatiebureau voor alcohol en drugs, hulpverlenersbureau, of beoefenaar van een alternatieve geneeswijze (bijvoorbeeld homeopathie, acupunctuur, manuele therapie)? 4i Bent u weleens in een ziekenhuis, sanatorium of inrichting opgenomen geweest? Bij wie? Waar? Hoelang? Sinds wanneer? 4j Hebt u ooit een ongevalsletsel van enige betekenis gehad? Wat waren de gevolgen? (Bij breuken: doorlopend in de gewrichten? ) Bent u volledig hersteld? 4k Hebt u ooit een operatie ondergaan? Door wie bent u behandeld? 4l Hebt u een kuur gedaan met rust, dieet of inspuitingen? Hoelang? 4m Houdt u nu een dieet? 4n Gebruikt(e) u genees middelen? Welke? In welke dosis? 4o Is er röntgen- of echografisch onderzoek bij u gedaan? Waarvan? Hoe was de uitslag?

4 4. Vervolg anamnese 4p Bent u ooit bestraald? 4q Hebt u weleens een periodiek geneeskundig onderzoek of check-up ondergaan? Waarom? Met welk resultaat? 4r Is uw bloed weleens onder - zocht, bijvoorbeeld op suikerziekte, nierziekte, hepatitis (geelzucht), seksueel overdraagbare aandoeningen, zoals syfilis of AIDS (HIV-test)? Waarom? Waarop? Met welk resultaat? 4s Is de slaap, eetlust, ontlasting en urinelozing goed? Gewoonten: Toelichting 4t Rookt u of hebt u ooit gerookt? Hoeveel rookt(e) u per dag? Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? 4u Gebruikt(e) u alcohol? Wat drinkt u? Hoeveel glazen per dag/week? 4v Gebruikt u drugs of hebt u ooit drugs gebruikt? Welke drugs gebruikt(e) u? Van wanneer tot wanneer? Hoeveel per dag/week? 5. Diversen 5a Heeft u uw militaire dienstplicht geheel vervuld? 5b Bent u weleens afgekeurd, bijvoorbeeld voor een baan of de bloedtransfusiedienst? Waarom niet? Waarom? 5c Bent u voor enige verzekeringsmaatschappij gekeurd? 5d Is de verzekering steeds tot stand gekomen? 5e Bent u steeds aangenomen op normale voorwaarden? 5f Of bent u aangenomen tegen een hogere premie, verkorting van duur of met beperkende bepalingen? Toelichting Toelichting Toelichting 5g Hebt u nog iets mee te delen wat voor de acceptatie van de aangevraagde verzekering van belang is? Wat?

5 6. Alleen voor vrouwen 6a Hebt u weleens menstruatiestoornissen of gynaecologische aandoeningen gehad? Welke? 6b Gebruikt u een anticonceptiepil? 6c Bent u zwanger? 6d Waren er ooit miskramen? Welke behandeling? Toelichting Sinds wanneer? Toelichting 7. Verklaring en ondertekening Ik, ondergetekende, verklaar dat de antwoorden op de gestelde vragen door mij zijn gegeven en naar waarheid en volledig zijn vermeld. Ik ben mij ervan bewust dat verzwijging van gegevens of onjuiste of onvolledige opgave de maatschappij van haar verplichtingen kan ontslaan. Ik heb getekend in de tegenwoordigheid van de keurend arts. 7a Datum 7b Plaats 7c Handtekening van keurend arts 7d Handtekening van kandidaatverzekerde 8. Akkoordverklaring Dit gedeelte doorhalen, indien het niet van toepassing is. Ik verklaar akkoord te gaan met het onderzoek van mijn bloed, dat bestaat uit een test op antistoffen tegen het AIDSvirus (HIV-test). Ik ben op de hoogte van de aard van de HIV-test en van de consequenties van een uitslag die seropositiviteit aangeeft. 8a Ik wens de uitslag van de HIVtest in geval van positiviteit Niet te vernemen Wel te vernemen via een door mij aan te wijzen huisarts of vertrouwensarts (vul hieronder de gegevens in) Naam arts Adres Plaats Telefoon 8b Handtekening van kandidaatverzekerde

6 9. Geneeskundig rapport 9a Over (naam) 9b Is deze kandidaat u bekend? 9c Legitimatie Paspoort, paspoortnummer Rijbewijs, rijbewijsnummer 9d Rapport is afgegeven door 9e Datum 9f Plaats 9g Tijd 10. Algemeen onderzoek 10a Gewicht zonder kleren (kg) 10d Lengte zonder schoenen (cm) 10b Laatste jaar toegenomen (kg) 10e Buikomvang bij navel (cm) 10c Laatste jaar afgenomen (kg) 10f Grootste heupomvang (cm) 10g Borstomvang bij maximale inspiratie (cm) 10h Borstomvang bij maximale expiratie (cm) 10i Welke algemene indruk krijgt u van deze kandidaat? 10j Hoe is de psychische gesteldheid? (Depressief, manisch, gespannen, nerveus, enz.) 10k Zijn er afwijkingen aan huid, lymfeklieren, schildklier, mammae? 10l Zijn er afwijkingen van de rug en wervelkolom? (Kyfose, lordose, scoliose, spiertonus, functie, klop- of schokpijn, lasègue, enz.) 10m Zijn er misvormingen, afwijkingen of functiestoornissen aan romp, ledematen of gewrichten? (Atrofie, littekens, afwezigheid van lichaamsdelen, gewrichtsafwijkingen, enz.) 10n Zijn er afwijkingen van het zenuwstelsel? (Pees-, buik- en voetzool - reflexen? Zijn deze sym - metrisch? Pathologische reflexen? Tremoren? Hoe is de evenwichtszin?) 10o Zijn er afwijkingen aan de ogen? (Pupilreacties, nystagmus, arcus, enz.) Toelichting Toelichting Toelichting Toelichting Toelichting 10p Hoe is het gezichtsvermogen zonder correctie? Met correctie? Welke correctie? Rechteroog Rechteroog Rechteroog Linkeroog Linkeroog Linkeroog 10q Zijn er afwijkingen aan de oren? (Otorrhoe, enz.) Toelichting 10r Hoe is het gehoor? (Fluisterspraak in meters) Rechteroor (m) Linkeroor (m)

7 10. Vervolg Algemeen onderzoek 10s Zijn er afwijkingen aan de mond, neus, keel, stem of spraak? 10t Hoe is de toestand van het gebit? Toelichting 11. Hart en bloedvaten 11a Hoe is de pols? (Kwaliteiten, frequentie) 11b Hoe is de bloeddruk? Wilt u, indien deze te hoog is, de bloeddruk op een voor de kandidaat rustig moment, bijvoorbeeld s morgens, nog eens opnemen? 1e Bepaling 2e Bepaling Na rust Eventueel volgende ochtend Na rust Systolisch Diastolisch 11c Waar is de hartstoot te voelen? 11d Is deze zichtbaar of heffend, uitbreiding? 11e Vindt u afwijkingen bij percussie (vergroting) of auscultatie (omschrijving van geruis) van het hart? 11f Zijn er afwijkingen aan buik-, been- of voetarteriën? Toelichting 11g Zijn er veranderingen aan de venae (varices)? Aard? 11h Is er aan de benen of op andere plaatsen oedeem? Plaats? Toestand van de huid? Toelichting 12. Borstkas en longen 12a Hoe is de vorm en beweeg - lijkheid van de borstkas? (Symmetrisch, ruim beweeglijk.) 12b Hoe is de percussie en beweeglijkheid van de longgrenzen? 12c Hoe is de auscultatie? (Vesiculair ademgeruis, verlengd exspirium?) 12d Vindt u tekenen van emfyseem? (Indien er een hoestprikkel is, heesheid, versnelde adem haling, enz., dan graag beschrijven.) Toelichting

8 13. Buik en geslachtsorganen 13a Vindt u afwijkingen aan de buikwand of buikinhoud? (Lever of milt voelbaar?) 13b Als de kandidaat-verzekerde een vrouw is, wilt u dan letten op aandoeningen in de onderbuik en eventuele zwangerschap? 13c Als de kandidaat-verzekerde een man is, zijn er dan afwijkingen aan de penis, testes, epididymides? 13d Zijn er afwijkingen aan of om de anus? Toelichting Toelichting Toelichting 14. Urineonderzoek Wilt u het urinesediment onderzoeken, vooral wanneer de urine eiwit bevat, troebel is, de bloeddruk verhoogd is, of iets in de anamnese daartoe aanleiding geeft. 14a Is de urine inderdaad door de kandidaat geloosd? 14b Welke onderzoeksmethode is er gebruikt? 14c Samenstelling urine Eiwit Soortelijk gewicht Sediment Kleur Suiker 15. Bloedonderzoek Indien de HIV-test (ELISA) positief uitvalt, dient deze herhaald te worden en een herhaald positieve uitslag dient bevestigd te worden door een Western-blottest. HIV (ELISA) BSE Glucose Cholesterol HDL-cholesterol 16. Eindoordeel 16a Hebt u nog iets over de gezondheidstoestand van de onderzochte persoon op te merken? 16b Hebt u de indruk dat de onderzochte de vragen over zijn voorgeschiedenis volledig en juist heeft beantwoord? 16c Wat is op grond van de anamnese en de uitkomsten van het onderzoek uw conclusie over de gezondheid van de kandidaat-verzekerde?

9 17. Algemene opmerkingen Zo nodig in overleg met de behandelend sector. U kunt desgewenst de kandidaatverzekerde informeren over de uitkomsten van uw onderzoek, maar wij verzoeken u dringend geen uitspraak te doen over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. 17a Datum 17b Plaats 17c Handtekening onderzoekend arts 17d Stempel onderzoekend arts U kunt dit formulier samen met uw declaratie rechtstreeks naar de geneeskundig adviseur sturen: mevrouw G.A. van Beelen en mevrouw A.J. Fransen, verzekeringsartsen, Antwoordnummer 10200, 1000 XC Amsterdam, telefoon Een postzegel is niet nodig. In te vullen door de geneeskundig adviseur Risico Vorm Duur Acceptatie beslissing