1.1 Stroomschema routes patiënten met een CVA Zorgcoördinator CVA Zorgketen Multidisciplinair Overleg (MDO) Indicatiestelling 11

Transcriptie

1 HANDLEIDING CVA ZORGKETEN Inhoudsopgave 1. Inleiding Stroomschema routes patiënten met een CVA 6 2. Structuur en organisatie CVA Zorgketen Zorgcoördinator CVA Zorgketen Multidisciplinair Overleg (MDO) Indicatiestelling Transmuraal Zorgdossier Patiëntenfolders Inhoud van de CVA Zorgketen 12 Acute fase 3.1 Inzet van de huisarts Ambulance dienst Spoedeisende Hulp (SEH) ziekenhuis Opvang CVA-patiënt op de SEH Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH Stroke Unit ziekenhuis Opname op de Stroke Unit Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis 19 Revalidatiefase 3.5 Zorg thuis Huisarts en overige inzet disciplines thuis Thuiszorg Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/ intensieve revalidatie unit verpleeghuis Inhoud van de zorg Criteria voor vervolgroute Verblijfsafdeling verpleeghuis 30 1

2 HANDLEIDING CVA ZORGKETEN 4. Zorg door de keten heen Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines Fysiotherapie Logopedie Ergotherapie Maatschappelijk werk Psycholoog Diëtist Wijkverpleegkundige met aandachtsveld CVA Gestructureerde contactmomenten door de keten heen Gestructureerde contactmomenten in het ziekenhuis Gestructureerde contactmomenten in het revalidatiecentrum/ revalidatie unit verpleeghuis Gestructureerde contactmomenten thuis 42 Bijlagen I. Contactpersonen II. III. IV. Verwijsbrief huisarts Beslisboom CPA/Ambulance personeel Af te nemen scores met invulinstructie V. Slikprotocol VI. Inhoudsopgave Transmuraal Zorgdossier VII. Patiëntenfolders VIII. CVA Spoedgeval, indicaties trombolyse bij herseninfarct / TIA screening informatie kaart voor de huisarts IX. Prestatie Indicatoren voor Ziekenhuis en Verpleeghuis Verantwoording 2

3 Inleiding handleiding CVA Zorgketen 1. Inleiding Vanaf 1 december 2000 worden patiënten met een matige tot ernstige neurologische uitval ten gevolge van een recent CVA in de regio Den Haag (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer) opgenomen in de CVA Zorgketen. De beschrijving van de zorg in de keten begint bij de huisarts, die de patiënt ziet en doorstuurt naar de Spoedeisende Hulp van MCH Westeinde, Hagaziekenhuis locatie Leyweg of Ziekenhuis Bronovo. De beschrijving eindigt 6 maanden na het ontstaan van het CVA, op de bestemming waar de patiënt zich op dat moment bevindt. Op pagina 5a treft u een stroomschema aan van de routes die patiënten met een CVA kunnen doorlopen. Vernieuwende aspecten CVA Zorgketen Trombolyse en andere behandelingen in het acute stadium Stroke Unit met intensieve monitoring en behandeling in het ziekenhuis Intensieve revalidatie in CVA unit verpleeghuis Afspraken tussen de instellingen, waardoor snellere start van de revalidatie Transmuraal Zorgdossier Transmuraal Zorgcoördinator in het ziekenhuis Multidisciplinaire, transmurale handleiding Een deel van de patiënten, die in de CVA Zorgketen wordt opgenomen, komt in aanmerking voor een trombolytische behandeling. Zij moeten binnen 2 uur naar de Spoedeisende Hulp worden verwezen, omdat deze therapie binnen de eerste 3 uur na het infarct dient plaats te vinden. De medewerking van huisartsen en ambulance personeel is hierbij essentieel. In de Hagaziekenhuis locatie Leyweg, MCH Westeinde en Ziekenhuis Bronovo is een gespecialiseerde Stroke Unit ingericht, waar intensieve controle plaatsvindt en waar zo snel mogelijk de revalidatie gestart wordt. Een belangrijke doelstelling van de CVA Zorgketen is dat patiënten niet langer dan twee weken in het ziekenhuis verblijven. Elders is aangetoond, dat met deze aanpak de mate van zelfredzaamheid en neurologische resttoestand van CVApatiënten verbetert. Wanneer duidelijk is dat de patiënt intensieve revalidatie behoeft voordat hij terug kan keren naar huis, wordt hij/zij binnen 14 dagen na ziekenhuisopname opgenomen op de afdeling intensieve revalidatie van het verpleeghuis of in het revalidatiecentrum. In de participerende verpleeghuizen, Florence Gulden Huis, Florence Westhoff, Florence Duinstede, Meavita Vrederust-West, Verpleeghuis Mechropa en in het revalidatiecentrum Sophia zijn op een CVA unit drie tot tien bedden voor de CVA Zorgketen gereserveerd. Patiënten die hiervoor in aanmerking komen krijgen hier gedurende gemiddeld zes tot acht weken intensieve revalidatie. In elke fase van de behandeling gaat een Transmuraal Zorgdossier met de patiënt mee, waarin alle relevante medische, paramedische en verpleegkundige gegevens zijn opgenomen. De zorgcoördinerende taken zijn in het ziekenhuis ondergebracht bij één functionaris, de Transmuraal Zorgcoördinator CVA Zorgketen. Binnen de andere instellingen is geen specifieke functionaris ingesteld maar krijgt elke patiënt een zorgcoördinator toegewezen. De functie van Transmuraal Zorgcoördinator in het ziekenhuis is als belangrijke schakel in de acute fase geplaatst, hij/zij heeft een rol in de aansturing van het hele proces in ziekenhuis. 3

4 Inleiding handleiding CVA Zorgketen De multidisciplinaire, transmurale handleiding ligt hier voor u en beschrijft de zorg aan de patiënt met een matig tot ernstig CVA binnen de CVA Zorgketen. Het protocol start met een hoofdstuk over de structuur en organisatie van de keten (hoofdstuk 2). Vervolgens is in hoofdstuk 3 de zorg beschreven die de verschillende instellingen de CVApatiënt bieden in de acute fase en de revalidatiefasie, tot zes maanden na ontstaan van het CVA. In hoofdstuk 4, Zorg door de keten heen, is de zorg beschreven die paramedici en overige behandelaars betrokken bij de CVA Zorgketen bieden. In dat hoofdstuk wordt in een aparte paragraaf aandacht geschonken aan de zorg aan mantelzorg/familie van de patiënt. Evaluatie project Het project CVA Zorgketen, onder regie van Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o, gestart in november 1999, heeft in het totaal een periode van ruim 2 jaar beslagen. Het project CVA Zorgketen is in september 2002 afgesloten na een uitgebreide evaluatie op het gebied van organisatie en inhoud, kosten en kwaliteit van zorg. Met betrekking tot kosten van de CVA Zorgketen is onderzoek uitgevoerd door Prismant. Het onderzoek richtte zich op het inzichtelijk maken van de kosten van CVA patiënten in ziekenhuizen en verpleeghuizen en welke invloed het verschuiven van de zorg tussen de instellingen heeft op deze kosten. De belangrijkste conclusie is dat het vroegtijdig verschuiven van zorg voor CVA patiënten van ziekenhuizen naar verpleeghuizen vanuit kostenoogpunt efficiënt is. Door TNO Preventie en Gezondheid (TNO-PG) is een evaluatieonderzoek naar de kwaliteit van de geleverde zorg uitgevoerd. De kwaliteit van de geleverde zorg is onderzocht volgens de methode van goal-achievement. In deze benadering vormen tevoren opgestelde criteria de referentie waartegen de werkelijkheid wordt gewogen. Zo bleek uit de evaluatie dat de doorstroming nog niet optimaal verloopt en dat de tijd tussen het begin van de uitvalsverschijnselen van het CVA en presentatie op de Eerste Hulp te lang is. De ontwikkelde materialen, zoals de Handleiding CVA Zorgketen, het Transmuraal Zorgdossier en de folder, zijn inhoudelijk goed beoordeeld en beantwoorden aan hun doel. Er zijn enkele inhoudelijke voorstellen voor wijziging gedaan die in deze versie zijn verwerkt. Ook de wijze waarop met de materialen gewerkt wordt is positief beoordeeld. De huidige werkwijze wordt voortgezet en de CVA Zorgketen wordt definitief geïmplementeerd in de reguliere zorg. Coördinatiegroep CVA Zorgketen Gedurende het project CVA is veel werk verzet met veel enthousiasme van de projectgroepleden en andere betrokken medewerkers uit de verschillende instellingen. De CVA Zorgketen is van de grond gekomen, veel zaken zijn positief veranderd, maar verdere ontwikkeling bleek in 2002 nog noodzakelijk. In oktober 2002 is bij de afsluiting van het project CVA Zorgketen een Coördinatiegroep CVA Zorgketen in het leven geroepen met als doel het in stand houden en ondersteunen van de CVA Zorgketen en zorg te dragen voor zowel zorginhoudelijke als logistieke afstemming tussen de betrokken instellingen. De Stichting Transmurale Zorg Den Haag en omstreken biedt ondersteuning aan de Coördinatiegroep CVA Zorgketen. In 2002 zijn 2 verpleeghuizen (Meavita Vrederust West en Verpleeghuis Mechropa) en 1 ziekenhuis (Ziekenhuis Bronovo) toegetreden tot de zorgketen waardoor binnen de regio Den Haag met één multidisciplinair protocol gewerkt kan worden. In 2003 heeft het Florence Verpleeghuis Duinstede zich bij de CVZ Zorgketen aangesloten. Vanaf 2003 worden de prestatieindicatoren uit het CVA-project, nu opnieuw gemeten worden in een daarvoor ontwikkeld registratiesysteem. Uit de eerste halfjaarlijkse rapportage bleek zo dat de Haagse regio veel meer patiënten in de keten op kan nemen dan in de projectperiode. Terwijl in de projectperiode in 2001 per half jaar ongeveer 200 patiënten 4

5 Inleiding handleiding CVA Zorgketen werden opgenomen, zijn dat er in de tweede helft van 2003 ruim 350, bijna twee keer zoveel dus. Enkele jaren geleden bestond bij hulpverleners in de Haagse regio het idee dat patiënten met een CVA regelmatig naar ziekenhuizen buiten de regio verwezen moesten worden door plaatsgebrek. Dat komt nu bijna niet meer voor. Belangrijke reden daarvoor is mogelijk de verkorting van de opnameduur. De gemiddelde opnametijd op de 4 ziekenhuislocaties is nu 12,9 dagen. Tijdens het project was dat 17,4 dagen en daarvoor meer dan 20 dagen. Dat ook de kwaliteit van de zorg, gemeten aan de mate van zelfstandigheid van de patiënt verbetert, blijkt onder andere uit de gegevens van de verpleeghuizen met een revalidatie-unit en het Sophia revalidatiecentrum. Sinds begin 2004 bieden de beide thuiszorgorganisaties CVA patiënten die uit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum ontslagen worden een systematisch opgebouwd huisbezoek aan. Hiermee wordt gereageerd op het signaal van veel patiënten dat pas een aantal weken na het ontslag uit het ziekenhuis blijkt, welke, soms ingrijpende gevolgen het CVA heeft voor het dagelijkse leven. Betrokkenen CVA Zorgketen Florence Thuiszorg Florence - Verpleeghuis Duinstede Florence - Verpleeghuis Gulden Huis Florence - Verpleeghuis Westhoff Meavita Thuiszorg Den Haag Meavita Verpleeghuis Vrederust West HagaZiekenhuis, locatie Leyweg Huisartsen Kring Haaglanden Maatschap neurologie MCH Westeinde en MCH Antoniushove Management RVE neuro-psy HagaZiekenhuis locatie Leyweg Medisch Centrum Haaglanden Antoniushove Medisch Centrum Haaglanden Westeinde Sophia Revalidatie Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o. Ziekenhuis Bronovo Zorgbelang Zuid-Holland West Zorggroep De Residentie Verpleeghuis Mechropa 5

6 Blokken betrokken bij het project zijn gearceerd. Niet-gearceerde blokken hebben geen vervolgpijl. 1.1 Stroomschema routes patiënten met een CVA ACUTE FASE REVALIDATIE HERSTELFASE FASE (tot 6 maanden na het CVA) matig tot ernstig CVA Spoedeisende Hulp (ziekenhuis) thuis opname stroke-unit thuis opname verpleegafdeling flankerend beleid in verzorgingshuis revalidatie unit verpleeghuis thuis verzorgingshuis verpleeghuis revalidatiecentrum verpleeghuis verpleeghuis 6

7 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN 2.1 Zorgcoördinatie De zorgcoördinerende taken zijn in het ziekenhuis onder gebracht bij één functionaris, de Transmuraal Zorgcoördinator CVA Zorgketen. Binnen de andere instellingen is geen specifieke functie ingesteld maar krijgt elke patiënt een zorgcoördinator toegewezen. De manier waarop deze zorgcoördinatie is ingericht verschilt per instelling. De algemene verantwoordelijkheden van de zorgcoördinator zijn in deze paragraaf eerst beschreven. Vervolgens zijn voor de verschillende instellingen specifieke taken beschreven. 2.2 Multidisciplinair Overleg (MDO) Het Multidisciplinair Overleg vindt in iedere instelling plaats. In deze paragraaf zijn eerst de algemene zaken beschreven, waarna de invulling per instelling volgt. 2.3 Indicatiestelling 2.4 Transmuraal Zorgdossier Het doel en de inhoud van het Transmuraal Zorgdossier wordt hier beschreven. De inhoudsopgave van dit dossier treft u aan in bijlage VI. 2.5 Patiëntenfolder De folder is bijgevoegd als bijlage VII. In deze paragraaf wordt het doel ervan beschreven. 7

8 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN 2.1 Zorgcoördinatie CVA Zorgketen Algemene verantwoordelijkheden Zorgcoördinatoren CVA Afspraken Ziet toe op adequaat uitvoeren van afspraken die in het protocol zijn vastgelegd. Contactpersoon Coördinatie Evaluatie MDO Transmuraal Zorgdossier Overplaatsing Voorlichting Fungeert als contactpersoon voor de voorgaande en de volgende instelling in de zorgketen. Neemt contact op met de zorgcoördinator van de instelling waar de patiënt vandaan komt en draagt zorg voor een goede informatieoverdracht naar de eigen instelling. Levert een bijdrage aan gegevensverzameling ten behoeve van de evaluatie van de CVA Zorgketen. Organiseert het Multi Disciplinaire Overleg in de eigen instelling. Ziet toe op het uitvoeren van daar gemaakte afspraken door de verschillende disciplines. Is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier. Is verantwoordelijk voor het soepel verlopen van de overplaatsing Spreekt met patiënt en familie de afspraken rondom het ontslag of de overplaatsing door. Regelt het vervoer op de dag van ontslag of overplaatsing. Geeft het Transmuraal Zorgdossier mee aan patiënt. Organiseert en geeft voorlichting aan patiënten, partners en familie. Transmuraal Zorgcoördinator CVA ziekenhuis MDO Houdt een lijst van alle op de Stroke Unit aanwezige patiënten bij. Deze lijst wordt elke week geactualiseerd. Voorlichting Maakt afspraken met de verpleegafdeling over de verdeling van taken op het gebied van de voorlichting. Huisarts Informeert, in afstemming met de neuroloog, bij bijzonderheden de huisarts telefonisch op de dag van ontslag. 8

9 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN Aanvraag verpleeghuis Aanmelding huisbezoek door wijkverpleegkundige Draagt zorg bij overplaatsing voor intensieve revalidatie naar het verpleeghuis voor een goede afwikkeling van de verpleeghuisaanvraag volgens de geldende richtlijnen. Geeft bij geen bezwaar persoonsgegevens en ontslagdatum van de cliënt door aan de thuiszorginstelling. Zorgcoördinator CVA thuiszorg Beheer Beheert het logboek van de thuiszorg dat in huis bij patiënt aanwezig is en voegt het Transmuraal Zorgdossier hieraan toe. Coördineren en organiseren Bereidt de zorginzet voor, organiseert en coördineert deze. Signaleert knelpunten. Rapportage Verzamelt systematisch gegevens over ontwikkelingen en veranderingen in de zorgsituatie en legt deze vast. Vervolg- en herindicaties Vraagt deze aan en ziet toe op uitvoeren hiervan. Zorgplan Bespreekt het zorgplan met de patiënt en stelt dit in overleg met hem vast. Past zo nodig het zorgplan aan in de loop van de tijd. Werkafspraken Bijzonderheden Bespreekt het zorgplan met alle betrokken medewerkers en maakt hierover werkafspraken. In de CVA Zorgketen heeft de Zorgcoördinator een verpleegkundige achtergrond, met specifieke deskundigheid op het gebied van CVA. De wijkverpleegkundige brengt na ongeveer 6 weken een huisbezoek bij alle cliënten die vanuit het ziekenhuis, verpleeghuis of revalidatiecentrum naar huis gaan en aangemeld zijn voor het wijkverpleegkundig huisbezoek. Zorgcoördinator CVA revalidatie centrum/verpleeghuis Aanspreekpunt Transmuraal Zorgdossier Eerste aanspreekpunt voor hulpverleners die patiënt na ontslag van de revalidatie unit behandelen. Aanvullen van het dossier met gegevens van de revalidatiefase en meegeven van dossier aan patiënt bij ontslag naar een andere instelling. 9

10 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN Aanmelding huisbezoek door wijkverpleegkundige Geeft bij geen bezwaar persoonsgegevens en ontslagdatum van de cliënt door aan de thuiszorginstelling. 2.2 Multidisciplinair Overleg (MDO) X. MDO Algemeen Doel Frequentie Het afstemmen van de behandeling van een patiënt door alle betrokken behandeldisciplines. Eens per week, vaste dag en tijdstip in het ziekenhuis en het revalidatiecentrum. Een maal per twee weken op de revalidatie unit van het verpleeghuis. MDO Stroke Unit Ziekenhuis Inhoud Betrokkenen Bij medium care patiënten ligt de nadruk op diagnostiek en behandeling in het acute stadium. Bij normal care patiënten ligt de nadruk op de ontslagplanning. Neuroloog (voorzitter), assistent neurologie, transmurale zorgcoördinator CVA, verpleegkundigen van de stroke unit, fysiotherapeut(en), ergotherapeut, logopedist(en), diëtist, maatschappelijk werker, verpleegkundige geriatrie, liaisonverpleegkundige thuiszorg, revalidatiearts, verpleeghuisarts. XI. MDO Revalidatiecentrum Inhoud Betrokkenen Vaststellen revalidatiedoelen. Afhankelijk van de voortgang van de revalidatie: vaststellen van de voortgang van het revalidatieproces en aanpassingen disciplinedoelen, voorbereiden ontslag. Revalidatiearts (voorzitter), afdelingshoofd verpleging, teamleid(st)er/e.v.v., fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker, logopedist, activiteitenbegeleider, psycholoog, sportinstructeur. Op indicatie: muziektherapeut, zweminstructeur, hydrotherapeut. XII. MDO Intensieve revalidatie unit verpleeghuis Inhoud Betrokkenen Vaststellen revalidatiedoelen. Afhankelijk van de voortgang van de revalidatie: vaststellen zorgplan, evaluatie van de voortgang van de revalidatie en aanpassingen zorgplan, voorbereiden ontslag Afdelingshoofd/teamleid(st)er (voorzitter), verpleeghuisarts, teamleid(st)er/e.v.v., fysiotherapeut, ergotherapeut, maatschappelijk werker. Op indicatie: logopedist, activiteitenbegeleider, psycholoog, huisarts, diëtist. 10

11 2. STRUCTUUR EN ORGANISATIE CVA ZORGKETEN 2.3 Indicatiestelling XIII. Instelling XIV. Indicatie door: Thuiszorg SIO (Den Haag), RIO (Voorzorg) of transferverpleegkundigen in het ziekenhuis Revalidatiecentrum Revalidatie-arts Dagbehandeling verpleeghuis Indicatie orgaan. Aangevraagd door behandelend arts. Hoofd dagbehandeling zorgt voor verdere afhandeling. Intensieve revalidatie verpleeghuis Verblijfsafdeling verpleeghuis 2.4 Transmuraal Zorgdossier De huisarts ontvangt hierover bericht. Binnen een week na opname aan het SIO/RIO gezonden: Verpleeghuisaanvraag CVA checklist, ingevuld door de verpleeghuisarts (bijlage VIII) BZ1 formulier. Het SIO/RIO geeft standaard indicatieadvies voor drie maanden af, als aan alle voorwaarden (checklist) is voldaan. Indicatie orgaan. Aangevraagd door behandelend arts. Doel Continuïteit van zorg door de CVA Zorgketen heen Vorm van het dossier Losbladig systeem in ordner Eindverantwoordelijke Zorgcoördinator van iedere instelling Startpunt Stroke Unit Ziekenhuis Schaduwdossier Kopie van het dossier blijft achter in de instelling Het origineel gaat mee met de patiënt Eindbestemming dossier Blijft in de instelling waar patiënt het laatst verbleef (inclusief thuiszorg) Bijzonderheden De inhoudsopgave van het dossier is opgenomen als bijlage VI. 2.5 Patiëntenfolders CVA Zorgketen Informeert de patiënt en zijn familie over de mogelijkheden van de Doel CVA Zorgketen. Uitgereikt op Dag 2 3 van ziekenhuisopname. De patiëntenfolder is opgenomen als bijlage VII en te bestellen bij Bijzonderheden Stichting Transmurale Zorg Den Haag e.o., telefoonnummer Aanbod thuiszorg: Verder na een beroerte Informeert de patiënt en zijn familie over de mogelijkheden van Doel het huisbezoek door de wijkverpleegkundige en de cursus voor mantelzorgers die thuis een partner met CVA verzorgen. Bij ontslag naar huis uit ziekenhuis, verpleeghuis of Uitgereikt op revalidatiecentrum. De patiëntenfolder is opgenomen als bijlage VII en te bestellen bij Bijzonderheden Thuiszorg Den Haag, secretariaat Gezondheidsvoorlichting

12 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN In dit hoofdstuk is de inhoud van de CVA Zorgketen als volgt beschreven: Acute fase 3.1 Inzet van de huisarts 3.2 Ambulance dienst 3.3 Spoedeisende Hulp (SEH) ziekenhuis Opvang CVA-patiënt op de SEH Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH 3.4 Stroke Unit ziekenhuis Opname op de Stroke Unit Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis Revalidatiefase 3.5 Zorg thuis Huisarts en overige inzet disciplines thuis Thuiszorg Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis 3.6 Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/ intensieve revalidatie unit verpleeghuis Inhoud van de zorg Criteria voor vervolgroute 3.7 Verblijfsafdeling verpleeghuis De volgende schalen worden genoemd in dit hoofdstuk: Glasgow Coma Scale, NIHSS, Barthelscore. Deze schalen zijn terug te vinden in bijlage IV, inclusief de invulinstructies. 12

13 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.1 Inzet van de huisarts XV. Indicaties/contra-indicaties voor opname in de CVA Zorgketen Verwijzing door huisarts naar SEH ziekenhuis In verband met de mogelijke trombolytische behandeling van patiënten met een CVA dient de patiënt binnen 1,5 uur na ontstaan van het CVA aangeboden te worden bij de Spoed Eisende Hulp van het ziekenhuis. Indicatie voor opname in de CVA Zorgketen Overige indicaties voor snelle beoordeling SEH Patiënten die niet in aanmerking komen voor de zorgketen Alle patiënten met een matige tot ernstige neurologische uitval passend bij een CVA. Meerdere TIA s. Toenemende neurologische uitval. Onzekerheid over de ernst van de uitval. Patiënten met een TIA of een lichte, niet invaliderende neurologische uitval worden naar de polikliniek verwezen. Patiënten die door een combinatie van ernstige uitval, comorbiditeit en een hoge leeftijd nauwelijks behandelingsmogelijkheden hebben. Indicaties en contra-indicaties voor opname op de Stroke Unit zie hoofdstuk 3.3 XVI. Betrokkenheid huisarts bij ontslag uit het ziekenhuis Gemiddelde opnameduur ziekenhuis Vervolgbehandeling Gemiddeld niet langer dan 14 dagen Zie paragraaf Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis Bij overplaatsing Bericht de neuroloog de huisarts Bij ontslag naar huis Bericht de neuroloog de huisarts Bij bijzonderheden huisarts telefonisch informeren 13

14 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.2 Ambulance dienst Indicaties voor A1-urgentie bij melding CVA Verblijvend in de Haagse regio (Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer) Jonger dan 80 jaar Klachten minder dan anderhalf uur geleden begonnen Acties (zie bijlage III, beslisboom) Centrale ambulance vervoer Ambulance personeel Ambulancepersoneel melden dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft met A1 urgentie Ziekenhuis informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft Centrale informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft en informeren of er plaats is in Hagaziekenhuis locatie leyweg/ MCH Westeinde/ Ziekenhuis Bronovo. Centrale verzoeken het opnameziekenhuis te informeren dat het mogelijk een indicatie voor trombolyse betreft Alle overige gevallen Behandelen als reguliere vervoeraanvraag. 14

15 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.3 Spoedeisende hulp (SEH) Opvang CVA-patiënt op de SEH Onderzoek 1. Het vastleggen van de vitale functies en het bewustzijn (Glasgow Coma Scale). 2. Anamnese en onderzoek (NIHSS invullen). 3. Bloedafname voor: BSE, Hb, Ht, Leuco s, Trombo s, Na, K, Creat, Glucose, INR (op indicatie). 4. ECG op indicatie X-thorax. 5. CT-hersenen Vervolgroutes en criteria vanuit de SEH Indicaties Stroke Unit Matige tot ernstige neurologische uitval. NIHSS van 4. Wenselijk dat de uitval niet langer bestaat dan 24 uur (voor trombolyse niet langer dan 3 uur). Er is sprake van een herseninfarct of intracerebrale bloeding. Contra-indicaties Stroke Unit Er is een indicatie voor opname op de ICU. Er is een indicatie voor directe verpleeghuisopname. Voor patiënt bestond vóór het CVA een indicatie voor een langdurige opname in een verpleeghuis. Patiënt is dement. Verpleegafdeling Er is geen indicatie voor opname in de Stroke Unit. Er is geen indicatie voor directe verpleeghuisopname. Neurologische uitval zodanig dat patiënt niet naar huis kan. Sociale omstandigheden zodanig dat patiënt niet naar huis kan. Ziekteverschijnselen die klinische behandeling vereisen. Naar huis met poliklinische behandeling TIA of een CVA met lichte, niet invaliderende neurologische uitval. Geen begeleidende aandoeningen die klinisch behandeld moeten worden. Geen verhoogd risico op progressie of snel recidief. Direct opname in verpleeghuis Er zijn geen behandelingsmogelijkheden in het ziekenhuis. Er is een combinatie van ernstige neurologische uitval met ernstige comorbiditeit en hoge leeftijd. Voor patiënt bestond reeds een indicatie voor een langdurige opname in een verpleeghuis. 15

16 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.4 Ziekenhuis: Stroke Unit Behandeling op de Stroke Unit Inrichting Stroke Unit Aantal bedden 4 Deskundigheid Verpleegkundigen gespecialiseerd ten aanzien van CVA patiënten Medium care voorzieningen (voor deel van de bedden) monitoren voor continue bewaking van ECG, bloeddruk en temperatuur, pulse oxymeter voor continue transcutane saturatie meting, zuurstof, vacuüm en perslucht, infusieapparatuur met infusiepompen, uitzuigapparatuur. Opname mogelijk 24 uur per dag Medium care/ patiënten verpleegd op de medium care bedden en na uiterlijk normal care 5 dagen overgeplaatst naar normal care bedden. verblijf in ziekenhuis binnen 14 dagen afgerond. Aanvullende diagnostiek en inschakelen paramedici NIHSS bij opname op de dagen van het MDO Dag 1 volledig bloedbeeld, TSH, serumlipiden, glucose dagcurve, overig bloedonderzoek op indicatie, op indicatie inschakelen fysiotherapie, ergotherapie, logopedie. De inhoudelijke bijdrage van de paramedici in de zorgketen is beschreven in hoofdstuk 3.8. op indicatie X-thorax, duplex carotiden, consult cardioloog. Volgende dagen herhaling bloedonderzoek, op indicatie bijzondere aanvullende diagnostiek, zoals angiografie volgens locale protocollen. Medische behandeling standaardbehandeling trombolyse binnen 3 uur na ontstaan infarct carotisendarteriectomie behandelingen in het kader van trials. (zie direct hieronder) (zie protocol trombolyse) (zie algemeen CVA protocol) Standaardbehandeling Hypertensie bij een herseninfarct: hypertensie behandelen indien systolisch > 220 of diastolisch > 120 mm Hg. Hyperthermie behandelen indien > 38 C met Paracetamol 500 mg per os of 1000 mg rectaal. 16

17 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Active airway indien SaO2 < 95% zuurstof geven, 2 tot max. 5 liter/min. support Vochtbeleid tenminste 2 liter per 24 uur oraal, per sonde of intraveneus. Indien de hartfunktie het toelaat: 3 liter/ 24 uur. streven naar normovolemie, hypovolemie altijd voorkomen. Hyperglycemie Hypoglycemie Preventie veneuze trombose behandelen indien glucose > 15 mmol/l behandelen indien glucose < 3 mmol/l. herseninfarct: Fraxiparine 1x 2850 IE (0.3 cc) bij alle patiënten die aan een monitor liggen of bedlegerig zijn. hersenbloeding: TED kousen bij alle patiënten die aan een monitor liggen of bedlegerig zijn. Voeding indien geen orale voeding mogelijk is, vanaf eerste dag sondevoeding in overleg met logopedist en diëtist. Na uitsluiten bloeding Antistolling (bv. cardiale emboliebron en progressive stroke) direct starten met Ascal, eerste 2 weken mg per dag. fraxiparine sc in hoge therapeutische dosis. startdatum antistolling variabel per patiënt. Verpleegkundige zorg Monitoring/ controles Aansluiten bewakingsmonitor: hartritme controle onbloedige automatische bloeddrukcontrole continue transcutane saturatie meting. Ieder uur noteren: hartfrequentie bloeddruk zuurstofsaturatie Noteren en doorgeven aan de arts: hartritmeveranderingen, bloeddruk systolisch >200 mm Hg en diastolysch >120 mm Hg een ademfrequentie > 30/min een stijging van de temperatuur boven de 38ºC een zuurstofsaturatie beneden de 95% Iedere drie uur noteren: temperatuur controle bewustzijn (EMV) pupillen kracht beide lichaamshelften De arts waarschuwen bij verslechtering van de EMV score met 1 punt toename van de motorische uitval 17

18 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Vervolg monitoring/ controles Barthelscore Bloedsuiker Decubitus preventie Diurese Houding / mobiliteit Infecties Respiratoir Temperatuur Trombose preventie Voeding Vochtbeleid De scores noteren op speciale neurocontrolelijst. Indicatie voor frequentere controles en afbouwen controlefrequentie wordt gesteld door de arts. Op dag van opname (thuissituatie) en op de dagen van het MDO en op dag 5. Glucosedagcurve gedurende de eerste dag, daarna op indicatie. Een bloedglucose < 3 mmol/l of > 15 mmol/l melden aan de arts. Optimale preventie en behandeling volgens protocol. Wisselligging à 3 uur. Controle mictie, zo nodig CAD inbrengen in overleg met arts. Verwijderen van CAD eveneens in overleg met arts. Volgens het NDT principe, onder supervisie van de fysiotherapeut Bij T >38,5ºC twee maal bloedkweek. Behandeling op voorschrift arts nadat de kweken zijn afgenomen. Indicatie overige kweken wordt door de arts gesteld. Op geleide van zuurstofsaturatie (< 95%) behandeling met 2 liter zuurstof/min, eventueel meer volgens opdracht arts. Hyperthermie >38ºC wordt behandeld met Paracetamol 500 mg per os of 1000 mg rectaal volgens voorschrift arts. TED-kousen ter preventie van veneuze trombose bij alle patiënten met een hersenbloeding die bedlegerig zijn Bij opname sliktest uitvoeren (zie bijlage V). Indien de slikfunctie gestoord is, maagsonde inbrengen in overleg met arts. Logopedist en diëtist in consult vragen Tenminste 2-3 liter per 24 uur volgens opdracht arts. Standaard een vochtbalans bijhouden. 18

19 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Vervolgroutes en criteria vanuit het ziekenhuis Bestemming Revalidatievorm Criteria Thuis De patiënt kan thuis functioneren, eventueel m.b.v mantelzorg en/of thuiszorg en/of een vorm van dagopvang c.q. behandeling. De Barthelscore bedraagt 16 of meer. Thuis Verzorgingshuis Revalidatiecentrum Verpleeghuis Poliklinische revalidatiebehandeling in revalidatiecentrum/ dagbehandeling verpleeghuis Flankerend beleid in het verzorgingshuis Specialistische revalidatie, klinisch Intensieve revalidatie De patiënt moet veilig thuis kunnen functioneren (eventueel met hulp van thuiszorg en/of mantelzorg). Behandeling door tenminste twee verschillende behandeldisciplines is geïndiceerd (alleen voor dagbehandeling). Zie verder criteria voor klinische revalidatie. Er is geen indicatie meer voor behandeling in het ziekenhuis. Er is geen indicatie voor intensieve revalidatie. De patiënt kan in de toekomst weer thuis functioneren, maar heeft op dit moment nog behoefte aan begeleiding of toezicht op planbare en niet planbare momenten, maximaal 120 zorgminuten per dag. Behandeling door maximaal één behandeldiscipline is geïndiceerd of er is geen vraag naar paramedische behandeling. Ontslag naar huis vindt plaats binnen maximaal 6 weken. Er is geen indicatie meer voor behandeling in het ziekenhuis. De patiënt kan in de toekomst weer thuis functioneren, maar op dit moment nog niet. Er is problematiek waarvoor specialistische revalidatie met behulp van een interdisciplinair team nodig is. De patiënt is leerbaar. De patiënt is conditioneel in staat een gespecialiseerd revalidatieprogramma te volgen. Uitsluitcriterium: de patiënt wordt niet opgenomen, indien deze reeds in een verpleeghuis verbleef. Patiënt kan niet naar huis worden ontslagen. Patiënt komt niet in aanmerking voor behandeling in het revalidatiecentrum. De Barthelscore bedraagt De verwachting bestaat dat tot maximaal 8 weken substantiële verbetering in het functioneren kan worden bereikt (Barthelscore neemt met meer dan 2 punten toe). 19

20 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Vervolg verpleeghuis Verpleeghuis Opname verblijfsafdeling De patiënt is woonachtig in het verzorgingsgebied van het AWBZ kantoor Haaglanden (i.c.: Den Haag, Rijswijk, Voorburg, Leidschendam, Wassenaar, Voorschoten, Zoetermeer). Het cognitief functioneren van de patiënt was voor het CVA optrad goed. Zodanig herstel, dat functioneren in een zelfstandige woonomgeving in de toekomst mogelijk zal zijn, is niet of alleen op langere termijn te verwachten. De Barthelscore bedraagt 4 of minder. 20

21 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.5 Zorg thuis Huisarts en overige inzet disciplines thuis Inhoud van de zorg die de huisarts biedt na thuiskomst van de patiënt Ontslag uit het ziekenhuis De neuroloog bericht de huisarts schriftelijk Bij bijzonderheden wordt de huisarts telefonisch geïnformeerd door de neuroloog of transmurale zorgcoördinator CVA De huisarts brengt een huisbezoek op eigen indicatie Overige in te zetten disciplines thuis In kader van behandelplan schakelt de huisarts zonodig overige disciplines in fysiotherapeut, logopedist, ergotherapeut, maatschappelijk werk, geestelijke gezondheidszorg. 21

22 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Thuiszorg Producten en diensten thuiszorg Verpleging (*) lichamelijke verzorging medisch technisch handelen medicatieverstrekking psychosociale begeleiding mantelzorgondersteuning indicatiestelling uitleenartikelen voorlichting en preventie zorgcoördinatie (in kader project) Verzorging (*) lichamelijke verzorging psychosociale begeleiding mantelzorgondersteuning (huishoudelijke verzorging kan hier deel van uit maken) Alfahulpverlening huishoudelijke hulp cliënt is werkgever Huishoudelijke verzorging schoonmaakwerkzaamheden verzorging textiel maaltijdverzorging boodschappen doen verzorgen huisdieren opvang en/of verzorging van huisgenoten organisatie van het huishouden psychosociale begeleiding mantelzorgondersteuning signaleren en verwijzen Gespecialiseerde verzorging / Gespecialiseerde Gezinsverzorging Voorwaarde: psychosociale begeleiding door een externe instantie op het gebied van de geestelijke/ maatschappelijke gezondheidszorg. Gespecialiseerde verpleging (*) complexe medisch technische zorg voorlichting en preventie psychosociale begeleiding mantelzorgondersteuning terminale en palliatieve zorg 22

23 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Producten en diensten thuiszorg Advies, instructie en voorlichting Voedingsvoorlichting en dieetadvisering door diëtisten Programmatische preventie (cursusaanbod) Doelgroepen: mantelzorgondersteuners, chronisch zieken, risicogroepen en ouderen. omgaan met chronische ziekten (i.s.m. Parnassia) gespreksgroep voor familie en verzorgers van CVA patiënten Verder na een beroerte. cursus ziekenverzorging thuis voor mantelzorgers van chronische zieken. Alarmering (personenalarm) installatie en serviceverlening alarmopvolging Uitleen van verpleeg- en hulpmiddelen indicatiestelling uitlening transport en installatie opstart aanschafprocedures 23

24 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Poliklinische behandeling revalidatiecentrum/dagbehandeling verpleeghuis Doelgroep Doel Samenstelling behandelteam Opname criterium dagbehandeling Patiënten die thuis of in het verzorgingshuis wonen en na een recent doorgemaakt CVA revalidatie behoeven, waarbij geen indicatie is voor klinische revalidatie. Patiënten waarbij de revalidatie in een dagbehandeling setting kan worden voortgezet. Zelfredzaamheid van de patiënt verhogen Resocialisatie van de patiënt Ondersteunen/ ontlasten mantelzorg Revalidatiearts/verpleeghuisarts Verpleegkundigen/ ziekenverzorgenden Maatschappelijk werker Ergotherapeut Fysiotherapeut Logopedist Activiteitenbegeleider Psycholoog Diëtist Revalidatiecentrum muziektherapeut sportinstructeur hydrotherapeut zweminstructeur Behandeling door tenminste twee verschillende behandeldisciplines is geïndiceerd. Fase Discipline Acties Voorbereiding start poliklinische behandeling revalidatiecentrum revalidatiearts intake vaststellen revalidatie- doelen gegevens doorgeven aan therapeuten Barthel score bij starten behandeling Voorbereiding start dagbehandeling verpleeghuis verpleeghuisarts, alle betrokken disciplines screening vaststellen behandeldoelen Barthel score bij starten behandeling Onderzoeksfase alle betrokken disciplines intake en start behandeling binnen 2 weken behandeldoelen met patiënt bespreken 24

25 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Behandelfase revalidatiearts/verpleeghuisarts en alle betrokken disciplines - behandeldoelen, bijstellen in de loop van de behandeling - verslaglegging voortgang - voortgang met patiënt/familie bespreken - start contact WVG e.a. vergoedende instanties - start contact werksituatie - start contact aangepaste woonomgeving - overleg thuiszorg - noodzaak tot vervolgbehandeling door 1 e lijn paramedici vaststellen - aanvragen/ overdracht aangepaste woonomgeving, werksituatie Ontslagfase transmurale zorgcoördinator - zorgdragen voor volledig invullen transmuraal zorgdossier door disciplines - meegeven dossier met patiënt - afnemen Barthel-index Dag van ontslag revalidatiearts/verpleeghuisarts - informeren huisarts 25

26 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.6 Specialistische revalidatie revalidatiecentrum/intensieve revalidatie unit verpleeghuis Inhoud van de zorg Fase Discipline Acties Voorbereiding Opnamedag Onderzoeksfase (1 e week) revalidatiearts/ verpleeghuis-arts Transmuraal Zorgcoördinator (ziekenhuis) beoordeelt patiënt in ziekenhuis n.a.v. advies MDO geeft opname datum door geeft informatie aan patiënt en mantelzorgers verstrekt informatiefolders map regelt vervoer op dag van overplaatsing is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier geeft het Transmuraal Zorgdossier mee aan patiënt bij overplaatsing geeft, indien aan de orde, verpleeghuisaanvraag mee verpleging opname gesprek, informatie verpleegkundige anamnese arts neemt kennis van inhoud Transmuraal Zorgdossier regelt medicatie doet aanvullende diagnostiek verpleging (in overleg met) fysio/ergo/logo alle ingeschakelde disciplines regelt rolstoel of loophulpmiddel regelt hulpmiddelen (sling, sonde, anti-decubitus voor-ziening) instructie patiënt/verpl. t.a.v. lig/zithouding, transfers, evt. staan en lopen indien aan de orde: - adviezen t.a.v. communicatie - adviezen t.a.v. slikken/ dieet doen intakes/onderzoek stellen per discipline een behandelplan op arts/ verpleging in overleg met disciplines afnemen Barthelscore 26

27 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Behandelfase (vanaf 2 e week) alle disciplines tijdens MDO arts/verpleging/maatschappelijk werk consulenten ergotherapeut vaststellen revalidatie/ behandelplan en doelen zo nodig later bijstellen bespreken voortgang revalidatie en toekomstperspectief met patiënt/ mantelzorgers op gestructureerde momenten mogelijkheid tot consultatie van: - een vaste consulent neurologie, i.c. de behandelend neuroloog van de Stroke Unit in het ziekenhuis - overige consulenten voor de verpleeghuisarts, naast bovengenoemde consulenten mogelijkheid tot consultatie van: - een vaste consulent revalidatiearts consultaanvragen vinden plaats op initiatief van de arts legt huisbezoek af adviseert t.a.v door de mantelzorg zelf te realiseren aanpassingen in woning dient aanvraag in bij de WVG in de betreffende gemeente ergotherapeut/ maatsch. werk revalidatiecentrum Ontslagfase alle disciplines tijdens MDO maatschappelijk werk start contact werksituatie stellen ontslagdatum vast spreken af wie patiënt/ mantelzorgers op de hoogte brengt van ontslagdatum bepalen noodzaak voortzetting van de behandeling - poliklinisch - in dagbehandeling - in de wijk inventariseert de nazorgbehoefte van patiënt na ontslag - tijdens het MDO/PGO - d.m.v. navraag bij patiënt 27

28 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Vervolg ontslagfase vervolg maatschappelijk werk arts/ verpleging in overleg met disciplines revalidatie-/ verpleeghuisarts zorgcoördinator - regelt de benodigde zorg thuis en/of vraagt deze aan afnemen Barthel-score, 6 weken na start intensieve revalidatie/specialistische revalidatie (indien ontslag binnen 6 weken: bij ontslag) afnemen NIHSS, 6 weken na start intensieve revalidatie/specialistische revalidatie (indien ontslag binnen 6 weken: bij ontslag) stelt huisarts op de hoogte van komend ontslag is verantwoordelijk voor de volledigheid van het Transmuraal Zorgdossier meldt de patiënt aan bij de thuiszorginstelling voor een verpleegkundig huiszoek informatie/ klachten functionaris revalidatie centrum exit enquête Dag van ontslag zorgcoördinator geeft Transmuraal Zorgdossier mee met patiënt als patiënt zorg krijgt in / door andere zorginstelling Nazorg vanuit verpleeghuis maatschappelijk werk legt 4-6 weken na ontslag een huisbezoek af of heeft telefonisch contact met patiënt waarin: - exit enquête wordt afgenomen - wordt gecontroleerd of alle gemaakte afspraken zijn nagekomen en voldoende zijn 28

29 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN Criteria voor vervolgroute Ontslag naar de thuissituatie Patiënt kan thuis functioneren, evt. m.b.v. mantelzorg en/of thuiszorg en/of enige vorm van dagopvang. Alle benodigde zorg is van tevoren planbaar of kan door de partner of mantelzorgers worden geboden. Ontslag naar huis met poliklinische revalidatiebehandeling in revalidatiecentrum of dagbehandeling verpleeghuis Als boven. Voortzetten van de therapie (alleen voor dagbehandeling verpleeghuis) door ten minste twee behandeldisciplines is geïndiceerd. Ontslag naar het verzorgingshuis Ontslag naar verblijfsafdeling verpleeghuis Toezicht blijft geboden en enige hulp (maximaal 120 zorgminuten per dag) is noodzakelijk. Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende Patiënt is blijvend afhankelijk van planbare en niet planbare zorg (meer dan 120 zorgminuten per dag). Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende 29

30 3. INHOUD VAN DE CVA ZORGKETEN 3.7 Verblijfsafdeling verpleeghuis Inhoud van de zorg Indicatie Mantelzorg ontbreekt of is onvoldoende. Patiënt is afhankelijk van planbare en niet planbare zorg Patiënt kan worden opgenomen vanuit het ziekenhuis, revalidatie unit verpleeghuis en thuis. Voorkeur patiënt Wachttijd Faciliteiten en behandeling Mogelijke behandeldoelen Patiënt kan één of meerdere verpleeghuizen van voorkeur opgeven. Tot overplaatsing naar verpleeghuis van voorkeur verblijft patiënt op: een reguliere verpleegafdeling in het ziekenhuis een reguliere verpleegafdeling van het verpleeghuis waar de revalidatie heeft plaatsgevonden. een verpleegafdeling van het revalidatiecentrum Alle faciliteiten en behandelingen die door AWBZ vergoed worden. Verder zoals beschreven onder paragraaf 3.6 Intensieve revalidatie. Er blijft sprake van een revalidatie doel: in een langzamer tempo (bv. lagere frequentie behandelingen) wordt geprobeerd dit te bereiken Opname vindt plaats ter overbrugging wachttijd voor andere woonvorm: handhaven van het bereikte niveau. Het betreft een long stay opname: zorg en behandeling aangepast aan de behoefte van de patiënt. 30

31 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN 4.1 Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines De bijdrage van de diverse behandeldisciplines aan de CVA Zorgketen wordt in de volgende paragrafen beschreven. Bij de beschrijving wordt uitgegaan van de verschillende fasen die tijdens de revalidatie worden doorlopen, ongeacht waar de patiënt op dat moment verblijft Fysiotherapie Logopedie Ergotherapie Maatschappelijk werk Psycholoog Diëtist Wijkverpleegkundige met aandachtsveld CVA 4.2 Gestructureerde contacmomenten door de keten heen Door de gehele CVA Zorgketen heen is er extra aandacht voor de informatievoorziening aan en communicatie met de patiënt en zijn familie. Hiertoe zijn gestructureerde contactmomenten in de handleiding vastgelegd. Voor iedere instelling is een beschrijving van moment en inhoud in deze paragraaf vastgelegd Gestructureerde contacmomenten in het ziekenhuis Gestructureerde contacmomenten in het revalidatiecentrum/revalidatie unit verpleeghuis Gestructureerde contacmomenten thuis 31

32 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN 4.1 Inhoudelijke bijdrage verschillende behandeldisciplines Fysiotherapie Inventarisatiefase Doel Inventariseren hoofdproblemen op stoornis - en beperkingen niveau Aandachtspunten bewustzijn nevenpathologie belastbaarheid (lichamelijk en psychisch) motoriek (parese/ paralyse, ataxie, tonus) apraxie sensibiliteit links/ rechtshandigheid pijn ademhaling visus/ hemianopsie fatische stoornissen neuropsychologische functiestoornissen neglect ruimtelijk inzicht ziekte inzicht, begrip aandacht, concentratie cognitie functioneren voor het CVA sociale context Middelen fysiotherapeutische anamnese en onderzoek medische status/verpleegplan Transmuraal Zorgdossier Opstellen behandelplan Hierin worden behandelbare grootheden beschreven, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en de geplande interventies Algemeen behandeldoel Behandeling Zo goed mogelijk functioneel herstel Specifieke aandachtspunten streven naar symmetrie in houding en beweging oefenen vanuit symmetrie naar gedissocieerd bewegen oefenen van functionele vaardigheden i.g.v. neglect: maximale aandacht voor het betrekken van de aangedane zijde bij handelingen positieve benadering: wat kan nog wel of spoedig wel weer, waarbij een reële voorstelling van de mogelijkheden en verwachtingen wordt gegeven Acute stadium bedrust Behandeling richt zich op stoornis en beperkingen niveau controle ademhaling onderhouden mobiliteit, contractuur bestrijding tonusregulatie (bedhouding, schouderklachten, pusherbeeld) begeleiden en voorlichten van patient, familie en verpleging bijzondere aandacht schouder 32

33 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN Mobilisatiefase 1, bed stoel Mobiliseren in bed, bed in zitstand bij een niet alerte patiënt bij een pulmonaal belaste patiënt bij een patiënt met een zeer matige conditie Basisvaardigheden omdraaien in bed komen tot zit verplaatsen Transfers patiënt met een hypotone romp : tillift patiënt met een matige rompbalans: lage (omvattende) transfer hoge transfer met 2 personen patiënt met een goede rompbalans: hoge transfer zelfstandige transfer met of zonder hulpmiddel Fysiotherapeutische oefeningen tonusopbouw bij hypotonie tonus inhiberen bij hypertonie trainen rompbalans stabiliteitsopbouw arm- en beenactiviteit (selectief bewegen, stabiliteits opbouw, steunen, oefenen kracht en coördinatie) steunname aangedane been Mobilisatie fase 2, het staan Voorbereidende fase op indicatie: statafel passief en/ of geleid actief staan Voorwaarden voor aktief rompbalans aanwezig staan alertheid en begrip aanwezig Fysiotherapeutische oefeningen gericht op: gewichtsverdeling en symmetrie stabiliteit in heup, knie en enkel rompactiviteiten oefenen armactiviteiten Mobilisatie fase 3, het gaan Voorbereidende fase oefeningen op de m2 Fysiotherapeutische oefeningen gericht op: Aandachtspunten in alle fasen Aandachtspunten voor de fysiotherapeut gericht op zekerheid en veiligheid gewichtsverdeling en symmetrie stabiliteit in heup, knie en enkel snelheid en ritme conditie dubbeltaken looptraining met of zonder hulpmiddel functioneren in thuissituatie (drempels, trap) structuur aanbrengen in de behandeling (zelfde therapeut, zelfde omgeving, herhalen van oefeningen) rust, prikkelarme omgeving alert zijn op het overschatten/ onderschatten van de patiënt van zijn eigen kunnen rekening houden met vaak lage belastbaarheid integratie van vaardigheden sociale participatie uitleg geven aan patiënt en familie uitwisseling van informatie met andere disciplines afstemmen beleid tijdens het MDO 33

34 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN Logopedie Inventarisatiefase Doel Behandelplan Dysfagie Slikscreening Overige aandachtspunten bij dysfagie onderzoek Methode Inventariseren problemen met: slikken, spraak, taal. Beschrijven behandelbare grootheden, met daaraan gekoppeld het behandeldoel en geplande interventies. In ziekenhuis: alle patiënten, voorafgaand aan onderzoek logopedist, binnen 24 uur (zie bijlage V) In revalidatiecentrum/ revalidatieunit verpleeghuis: op indicatie algehele conditie bewustzijn aanwezigheid sonde houding organische afwijkingen mondgebied neurologische afwijkingen, (tonus, reflexen, sensibiliteit, motoriek) afwijkingen per slikfase eten en drinken Geen genormeerde test voorhanden Dysartrie en verbale apraxie Aandachtspunten bij dysartrie onderzoek Methode Afasie Aandachtspunten bij afasie onderzoek Methode algehele verstaanbaarheid ademhaling stemgeving resonantie prosodie sensibiliteit tonus en reflexen (mondgebied) mondmotoriek Geen genormeerde test voorhanden, op indicatie Frenchay test spontane taalproductie taalbegrip woordvinding zinsbouw klankstructuur Taalstoornis bij rechter hemisfeerlaesie Aandachtspunten bij onderzoek Methode Gehoor Aandachtspunten Onderzoek functionele communicatie prosodie articulatie lezen schrijven Genormeerde taaltest (S.A.N test, Akense Afasie Test, U.C.O) prosodie niet letterlijke taal mentale organisatie van taal Geen genormeerde test voorhanden Niet direct aan het CVA gerelateerd, maar wordt wel altijd beoordeeld als randvoorwaarde bij de therapeutische mogelijkheden. Audiogram 34

35 4. ZORG DOOR DE KETEN HEEN Behandelfase Algemeen behandeldoel Optimaliseren slikfunctie en communicatie. Dysfagie Behandeling richt zich op sensibiliteitstraining tonusregulatie mondmotoriek sliktraining adviseren m.b.t. voedselconsistentie houdingscorrectie compensatiestrategieën Dysartrie Behandeling richt zich op mondmotoriek ademhaling adem/stemkoppeling articulatie prosodie houdingscorrectie evt. gebruik van alternatieve communicatie hulpmiddelen Afasie Behandeling kan bestaan uit Taalstoornis bij een rechter hemisfeer laesie Behandeling kan bestaan uit voorlichting aan/ begeleiding van partner/mantelzorgers voorwaarden training: auditieve en visuele perceptietraining stoornis gerichte therapie, gericht op verbeteren taalbegrip en taalgebruik: semantische therapie, auditieve training, taalbegrip op woord/ zinsniveau, zinsbouw training lezen en schrijven functionele therapie: gebruik alternatieve communicatie middelen, PACE voorlichting aan omgeving afhankelijk van het ziekte inzicht individuele therapie, gericht op: produceren informatieve inhoud integreren van informatie begrijpen en uiten van prosodie Gehoor Behandeling bestaat uit verwijzing naar KNO arts begeleiden hoortoestelaanpassing 35