CENTRAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

Transcriptie

1 C ECLI:NL:TGZCTG:2018:60 CENTRAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG Beslissing in de zaak onder nummer van: C C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E voor de Gezondheidszorg Beslissing in de zaak onder nummer C van: A., SEH-arts, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht, tegen C., wonende te D., verweerster, klaagster in eerste aanleg. gemachtigde: E. (medisch deskundige), wonende te F.. 1. Verloop van de procedure C. - hierna: klaagster - heeft op 18 januari 2016 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna: de SEH-arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 8 december 2016, onder nummer 16/018 heeft dat College de klacht gedeeltelijk gegrond verklaard en de SEH-arts de maatregel van berisping opgelegd. De SEH-arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen en heeft vervolgens een aanvullend beroepschrift ingediend. Klaagster heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd behandeld met de zaak C ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 januari 2018 waar zijn verschenen klaagster en de SEH-arts, bijgestaan door hun gemachtigden. Partijen hebben pleitnotities overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten 2.1 Op maandag 20 mei 2013 (tweede Pinksterdag) is de moeder van klaagster mevrouw G., geboren op 5 november 1949, thuis bezocht door de dienstdoende huisarts van de huisartsenpost H.. Hij heeft haar onderzocht en per ambulance verwezen naar de afdeling spoedeisende hulp van het I.-ziekenhuis. Op het overdrachtsformulier heeft hij aangetekend dat patiënte hevige pijn in haar rug had. Als differentiaal diagnose heeft hij vermeld: Ingezakte wervel THWK / pleuritis carcinomatosa / aneurysma aortae / longembolie. Patiënte had een pijnscore van zes. 2.2 Verweerder had op 20 mei 2013 dienst als SEH-arts. Hij heeft patiënte direct na aankomst zelf beoordeeld. Daarbij heeft hij kennis genomen van de hiervoor genoemde differentiaal diagnose. In een brief van dezelfde datum aan de huisarts van patiënte schreef hij, na overleg met internist J., onder meer het volgende: Anamnese: Vanochtend opgestaan om naar het toilet te gaan. Op dat moment nog geen klachten. Toen patiënte van het toilet wilde opstaan, plots ontstane pijn in de rug. Niet ter plaatse van de wervelkolom, maar de strengen ernaast zijn pijnlijk. Geen uitstraling. Pijn is 1/7

2 niet houdings- of bewegingsafhankelijk. Vanochtend paracetamol uitgebraakt. Vanmiddag nog geprobeerd boterham met melk te eten/drinken, direct uitgebraakt. Na diclofenaczetpil van huisarts, een uur afname van pijnklachten. Vervolgens kwamen de klachten terug. Geen effect op NTG. Na tentanyl kortdurend pijnvrij. Zolang patiënte niet eet is ze niet misselijk. Geen pijn in de buik. Geen dyspnoe, bij diep doorzuchten afname van pijnklachten. ( ) Controles bij binnenkomst (16:53:00 uur): temp: 36.2 C (Oor), pols: 82 / min Reg., RR re: 188/113 mm Hg. Saturatie zonder zuurstof: 96%. Lichamelijk onderzoek: Cor S1S2, geen souffle Pulmones vesiculair ademgeruis beiderzijds, geen bijgeluiden Abdomen levendige, wat hoogklinkende peristaltiek, soepel, enige drukpijn epigastrio Wervelkolom: geen drukpijn, geen asdrukpijn Paravertebraal beiderzijds, L>R, tpv overgang thoracale lumbale wervelkolom drukpijn. Aanvullend onderzoek: ECG: storing op basislijn, lijkt sinusritme, 69/min, intermediaire hartas, normale geleidingstijden, geen ST elevatie/depressie X-thorax: X-BOZ: ( ) Conclusie: C/ myogene rugklachten. Geen bovenbuikspathologie aantoonbaar. Beleid: B/ Start tramal 50 mg 3ddl Patiente heeft al een afspraak voor iets anders staan morgen bij de huisarts. Zo nodig verder overleg over pijnstilling. Verweerder heeft in zijn brief ook de laboratoriumuitslagen vermeld. Nadat patiënte weer naar huis is gegaan is verweerder niet meer bij haar behandeling betrokken geweest. 2.3 Patiënte is op 25 mei 2013 andermaal via de huisartsenpost op de afdeling spoedeisende hulp van het I.-ziekenhuis beoordeeld, nu na zelfverwijzing. Aansluitend is ze in het ziekenhuis opgenomen, waar ze op 26 mei 2013 om uur is overleden. Er is geen obductie verricht. 3. De klacht en het standpunt van klaagster De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder: - de extreme pijnklachten van patiënte niet serieus heeft genomen. - patiënte arrogant heeft bejegend en geen begrip heeft getoond voor haar situatie. - de differentiaal diagnose aneurysma aortae niet goed heeft onderzocht. - heeft nagelaten om, nadat hij pijnstillers had voorgeschreven en patiënte heeft laten gaan, een afspraak met een specialist te laten maken om patiënte binnen een week weer terug te zien. Klaagster stelt ter toelichting op de klacht dat de diagnose aneurysma aortae niet is onderzocht, terwijl wel op grond van de röntgenfoto door de radioloog is aangegeven dat er iets niet goed was met de aorta. Er had een scan genomen moeten worden. Verder stelt klaagster dat verweerder patiënte op zeer onbeschofte toon heeft bejegend door te zeggen: Moet u nu hierom met een ambulance bij ons binnenkomen?. En: Ja is het nu een spierkwestie of moeten we nog meer onderzoeken doen??. Patiënte 2/7

3 werd behandeld als iemand die zich aanstelde. Door dit onbeschofte gedrag durfde patiënte daarna niet eerder te klagen dan op 25 mei 2013, aldus nog steeds klaagster. 4. Het standpunt van verweerder Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen als volgt bestreden. Hij is totaal vier keer bij patiënte geweest om de anamnese zo compleet mogelijk te krijgen. Volgens verweerder heeft hij patiënte met respect en aandacht behandeld. Bij de eerste beoordeling was zij stabiel, hoewel haar bloeddruk aan de hoge kant was. De tweede keer heeft verweerder, nadat de eerste laboratoriumonderzoeken waren verricht, de anamnese verder uitgediept. Vervolgens heeft hij de uitslagen van de onderzoeken afgewacht. Gezien de stabiliteit van patiënte was er geen acute reden tot verdergaande beeldvorming dan de aangevraagde X-thorax en een X-buikoverzichtsfoto. Nadat de eerste uitslagen van de laboratoriumonderzoeken binnen waren, ging verweerder patiënte opnieuw beoordelen. Zij stond toen in de deuropening en gaf aan veel pijn te hebben. Verweerder heeft toen gevraagd wat ze voelde en of het mogelijk een spierkwestie kon zijn, aangezien zij had verteld dat ze de dag tevoren haar kleinzoon van 17 kilo had opgetild. Niet veel later bleek dat de pijn fors was afgenomen. Toen alle resultaten van het onderzoek beschikbaar waren bleek dat er geen sprake was van noemenswaardige afwijkingen. De bloeddruk was bij meerdere metingen inmiddels normaal en patiënte was vrijwel pijnvrij. Bij telefonisch overleg met internist J., die hoofdbehandelaar was, kwamen verweerder en hij tot de werkdiagnose van myogene rugklachten. Wel moest er op korte termijn een controle plaatsvinden, hetgeen de volgende dag bij de huisarts kon. Verweerder heeft zich bevindingen direct in de hiervoor onder 2.2 geciteerde brief opgetekend en deze brief per naar de huisarts gezonden. Verweerder voert aan dat, veronderstellenderwijs ervan uitgaande dat patiënte is overleden ten gevolge van een thoracale dissectie, een dissectie en ruptuur van de thoracale aorta, hij de diagnose dissectie niet heeft overwogen. Evenmin als internist J.. De bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek pasten veel meer bij rugklachten dan bij buikklachten. Bij patiënte was niet duidelijk sprake van symptomen die de meeste patiënten met dissectie hebben: acute thoracale pijn die vaak beschreven wordt als stekend, scheurend of scherp. Verweerder geeft te kennen dat het hem zeer spijt dat hij onmiskenbaar een diagnose heeft gemist bij patiënte. Hij wijst erop dat hij heeft meegewerkt aan het onderzoek door de calamiteitencommissie van het ziekenhuis en zich ook heeft verantwoord in de procedure bij de klachtencommissie van het ziekenhuis. In het ziekenhuis zijn diverse verbetermaatregelen genomen en verweerder heeft aan nascholing gedaan. Hij heeft aan de familie van patiënte meerdere keren een gesprek aangeboden, maar daar is niet op ingegaan. 5. De beoordeling 5.1 Ter beoordeling van het eerste, derde en vierde klachtonderdeel staat centraal de vraag of het medisch handelen van verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar is. Deze klachtonderdelen zullen hierna gezamenlijk worden behandeld. Bij de hierna volgende overwegingen gaat het college er veronderstellenderwijs vanuit dat patiënte is overleden ten gevolge van een thoracale dissectie, dat wil zeggen een dissectie en vervolgens ruptuur van de thoracale aorta. Niet in geschil is dat deze zeldzame aandoening lastig te diagnosticeren is en dat in dit geval verweerder patiënte zes dagen voor haar overlijden heeft onderzocht en deze diagnose niet heeft gesteld. De afloop van het gebeuren is heel tragisch maar de toetsing van het handelen van verweerder moet plaatsvinden 3/7

4 in het licht van wat hem op het moment van zijn handelen bekend was en bekend kon zijn. Daarbij is het feit dat hij een diagnose heeft gemist niet bepalend. Het gaat erom of de wijze waarop hij tot zijn conclusies is gekomen en welke gevolgen hij daaraan heeft verbonden in strijd is met de zorgvuldigheid die van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht. 5.2 Verweerder heeft patiënte na haar aankomst op de afdeling spoedeisende hulp onderzocht. Hij wist dat zij per ambulance naar het ziekenhuis was vervoerd en beschikte over de differentiaal diagnose van H.. Patiënte had een pijnscore van zes en een bloeddruk van 188/113 mmhg. Ze had 60 mcg fentanyl intraveneus toegediend gekregen. Klaagster was bij haar. Lichamelijk onderzoek bij patiënte leverde geen bijzonderheden op. Patiënte gaf voornamelijk rugklachten en bovenbuikklachten aan, waarbij de rugpijn overheerste. Ze had bewegingsdrang. Ze vertelde dat ze de dag ervoor haar kleinzoon had opgetild maar pas op de dag zelf na toiletbezoek in de ochtend plotseling pijn in de rug had gekregen. Bij het onderzoek imponeerde de pijn als koliekachtig. Verweerder heeft laboratoriumonderzoek laten doen en een ECG, een X-thorax en een X-buikoverzichtsfoto laten maken. Bij latere meting van de bloeddruk had deze een normale waarde. Nadat de laboratoriumuitslagen waren binnengekomen bleek dat deze geen bijzonderheden vertoonden. Verweerder is toen naar patiënte toegegaan en trof haar met veel pijn aan. Later bleek de pijn te verminderen. De ECG en de foto s lieten geen bijzonderheden zien. 5.3 Verweerder constateerde dat de röntgenfoto van de thorax geen inzakkingsfractuur of andere evidente afwijkingen vertoonde. Een longembolie en een pleuritis carcinomatosa heeft verweerder op basis van de anamnese, de meetwaarden, het ECG en de thoraxfoto uitgesloten. Ook een aneurysma aortae werd door verweerder onwaarschijnlijk geacht, gelet op de afgenomen anamnese, de onderzoeksuitslagen, het feit dat bij buikonderzoek geen bijzonderheden werden gevoeld en het feit dat patiënte goed reageerde op de pijnstilling. Verweerder heeft niet aan een dissectie gedacht. Patiënte had geen last van een scheurende pijn tussen de schouderbladen. Uiteindelijk is verweerder na overleg met de dienstdoende internist tot de werkdiagnose van myogene rugklachten gekomen. Omdat patiënte ernstige pijnklachten had toen ze op de afdeling kwam heeft hij een controle op korte termijn wel nodig gevonden. Patiënte had al een controle-afspraak voor iets anders bij de huisarts staan en om pragmatische redenen heeft verweerder gekozen voor een controle bij de huisarts, aan wie hij de brief die hiervoor onder 2.2 is aangehaald, heeft verstuurd. 5.4 Het verwijt van klaagster dat besloten ligt in klachtonderdelen 1, 3 en 4 (dat het medisch handelen van verweerder onvoldoende zorgvuldig is geweest) slaagt. Verweerder heeft naar eigen zeggen ruime ervaring met patiënten met een dissectie. Het is zeer aannemelijk dat patiënte daaraan leed op de dag dat zij door verweerder werd onderzocht en dat zij ernstig ziek was en hevige pijn leed toen zij bij verweerder was. Dat verweerder tot de werkdiagnose van myogene rugklachten is gekomen, bevreemdt het college dan ook. Immers, myogene rugklachten zoals na het optillen van een kleinkind zullen óf direct aansluitend aan het tillen ontstaan, óf de volgende ochtend bij het wakker worden voor het eerst optreden, maar niet acuut in de loop van de volgende dag. De huisarts die verweerster per ambulance had doorgestuurd naar het ziekenhuis had met zijn differentiaal diagnoses duidelijk gemaakt dat hij patiënte ernstig ziek achtte. Dat de verhoogde bloeddruk van patiënte normaliseerde en zij positief reageerde op de pijnstilling middels 60 mcg fentanyl was, mede gelet op de forse hoeveelheid pijnstilling die is gegeven, onvoldoende basis om te concluderen dat er geen sprake was van een vitaal bedreigde patiënte. Ook al vertoonde patiënte niet de kenmerkende 4/7

5 symptomen van dissectie, toch had verweerder rekening moeten houden met de mogelijkheid van aandoening van de aorta (dissectie of een aneurysma). Uitwendig buikonderzoek kan dat niet uitsluiten. Verweerder heeft weliswaar naar aanleiding van zijn bevindingen overleg gevoerd met de dienstdoende internist maar heeft in dat gesprek niet gesuggereerd dat aanvullend beeldvormend onderzoek (een echo en/of CT-scan) moest worden gemaakt, hetgeen wel op zijn weg had gelegen. Opvallend is verder dat verweerder de diagnose longembolie heeft verworpen zonder aanvullend onderzoek, te beginnen met het laten bepalen van een D-dimeer. Ook is een standaard thoraxfoto niet het geëigende diagnosticum om een inzakkingsfractuur van een wervel uit te sluiten. De conclusie is dan ook dat aan verweerder een verwijt kan worden gemaakt over zijn medisch handelen en dat het eerste, derde en vierde klachtonderdeel gegrond is. 5.5 Het tweede klachtonderdeel betreft de bejegening van patiënte. Klaagster verwijt verweerder dat hij patiënte arrogant heeft bejegend en geen begrip heeft getoond voor haar situatie. Verweerder voert echter aan dat hij zich niet herkent in het verwijt en dat hij patiënte met respect en aandacht heeft behandeld. Hij heeft wel aan patiënte gevraagd of haar klacht een spierkwestie kon zijn, omdat patiënte had verteld over het optillen van haar kleinzoon. 5.6 Verwijten omtrent inhoud en wijze van mondelinge communicatie laten zich moeilijk op hun juistheid beoordelen door het college, dat van die communicatie immers geen getuige is geweest. De context en inkleding van hetgeen is gezegd kan bepalend zijn voor de betekenis ervan, maar is lastig te reconstrueren. Dat is hier ook het geval. Klaagster en verweerder hebben elk een eigen lezing van de wijze waarop verweerder zich jegens patiënte heeft geuit. Er is geen reden om aan het woord van één van hen meer geloof te hechten dan aan het woord van de ander, zodat niet kan worden vastgesteld of verweerder zich onheus heeft uitgedrukt. Dit gedeelte van de klacht moet dan ook ongegrond worden verklaard. 5.7 De slotsom is dat de klacht ten aanzien van de onderdelen 1, 3 en 4 gegrond is en ten aanzien van onderdeel 2 ongegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet BIG jegens patiënte had behoren te betrachten. Voor de vraag welke maatregel passend is weegt enerzijds zwaar mee dat verweerder door zijn verwijtbaar handelen de diagnose bij patiënte, die ernstig ziek was, heeft gemist. Anderzijds heeft verweerder meerdere malen aan klaagster en haar familie spijt betoond en zijn excuses aangeboden. Hij heeft ook meegewerkt aan het onderzoek van de calamiteitencommissie en aan verbetermaatregelen in het ziekenhuis en zich toetsbaar opgesteld bij de klachtencommissie en het college. Verweerder heeft duidelijk van het tragische gebeuren geleerd. Tot slot weegt mee dat verweerder niet eerder een tuchtrechtelijke maatregel opgelegd heeft gekregen. Deze verzachtende omstandigheden leggen echter minder gewicht in de schaal dan het feit dat verweerder verwijtbaar de diagnose heeft gemist. Alles afwegend komt het college tot de maatregel van berisping. 5.8 Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. In aanvulling daarop wordt ook acht geslagen op het volgende. Nadat de dienstdoend chirurg in de ochtend van 26 mei 2013 telefonisch is geïnformeerd over de eerdere opname van patiënte en de differentiaal diagnose is deze naar het ziekenhuis 5/7

6 gekomen om patiënte zelf te onderzoeken. De chirurg heeft contact opgenomen met een radioloog en een echo aangevraagd. De chirurg nam daarbij de door de SEH-arts gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose van acute cholecystitis over. De radioloog heeft de echo vervolgens beoordeeld, vond een wandverdikking van de aorta en kwam tot de differentiaal diagnose aortitis, dissectie, muraal hematoom. Hij adviseerde de chirurg een CT-scan te maken. Er was zijns inziens op dat moment geen noodzaak tot het met spoed uitvoeren van een CT-scan. 4. Beoordeling van het beroep 4.1 De SEH-arts heeft een beroepsgrond gericht tegen de in eerste aanleg door het Regionaal Tuchtcollege gevolgde procedure en de samenstelling van het college. Meer in het bijzonder dat er in het geheel niet is ingegaan op stukken die klaagster na de terechtzitting van 8 november 2016 heeft mogen indienen en waarop de (gemachtigde van de) SEH-arts bij brief van 24 november 2016 heeft gereageerd en voorts het feit dat er geen SEH-arts zitting had in het college. Voor zover er in eerste aanleg sprake zou zijn geweest van een verzuim, is dit hersteld door de behandeling van de zaak in beroep. De SEH-arts heeft in beroep opnieuw de gelegenheid gehad zijn standpunt, zoals onder meer verwoord in de genoemde brief, naar voren te brengen. Voor wat betreft de samenstelling van het Centraal Tuchtcollege wordt verwezen naar de aan partijen gerichte brief van 7 november Het beroep van de SEH-arts richt zich in de kern tegen de gegrondverklaring van de klachtonderdelen 1, 3 en 4 en de aan hem opgelegde maatregel van berisping. 4.3 Bij de beoordeling van dit beroep gaat het Centraal Tuchtcollege er anders dan het Regionaal Tuchtcollege- van uit dat de doodsoorzaak van patiënte niet is komen vast te staan. Het overlijden van patiënte, hoe tragisch ook, kan niet worden meegewogen bij de beoordeling of het handelen van de SEH-arts is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. In deze zaak is uitsluitend de vraag aan de orde of de SEH-arts adequaat heeft gereageerd op de aan hem gepresenteerde patiënte die op maandag 20 mei 2013 met hevige rugpijn per ambulance werd ingestuurd door de huisarts en waarbij de door de huisarts opgestelde differentiaaldiagnose vermeldde Ingezakte wervel THWK/ pleuritis carcinomatosa / aneurysma aortae / longembolie. 4.4 Uit het over en weer gestelde is het volgende naar voren gekomen. Na binnenkomst is de SEH-arts vier keer bij patiënte geweest om de anamnese zo compleet mogelijk te maken. Naast lichamelijk onderzoek heeft hij ook laboratoriumonderzoek laten verrichten, een ECG-onderzoek, een X-thorax en een buikoverzichtsfoto laten maken om de oorzaak van de klachten te kunnen achterhalen. De SEH-arts is, althans zo stelt hij, zowel de differentiaaldiagnose van de verwijzend huisarts als mogelijke oorzaken van de pijn van patiënte systematisch nagelopen en heeft vervolgens de mogelijke oorzaken, zoals door de huisarts in zijn differentiaal diagnose gesuggereerd, als onwaarschijnlijk verworpen. Daarbij nam hij de (ogenschijnlijk verbeterende) toestand van patiënte mede in aanmerking: de verhoogde bloeddruk van patiënte normaliseerde en zij reageerde positief op pijnstilling. De SEH-arts heeft ook telefonisch overleg gehad met de hoofdbehandelaar, een internist, die geen aanleiding zag naar het ziekenhuis te komen voor eigen onderzoek, voor extra beeldvormend onderzoek of voor opname. Omdat patiënte de volgende dag een afspraak bij de huisarts zou hebben heeft de SEH-arts geen aparte controleafspraak met een specialist nodig geacht. 4.5 Op basis van het voorgaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de SEH-arts de klachten van patiënte weliswaar serieus heeft genomen maar dat vraagtekens gesteld mogen worden bij de stelling van de SEH-arts dat hij de differentiaal diagnostische overweging aneurysma aortae van de verwijzend huisarts is nagelopen, 6/7

7 in dat licht de oorzaken van de pijn van patiënte systematisch is nagegaan en dat hij de mogelijke oorzaken zoals door de huisarts in zijn differentiaaldiagnose gesuggereerd ten tijde van de beoordeling als onwaarschijnlijk heeft kunnen verwerpen. De SEH-arts is er niet in geslaagd de redenen te noemen op grond waarvan de waarschijnlijkheidsdiagnose aneurysma aortae zonder meer verworpen kon worden. In dat geval had aanvullend onderzoek in de rede gelegen teneinde de mogelijkheid van een vasculaire oorzaak uit te sluiten c.q. onwaarschijnlijk te maken. Dit onderzoek heeft de SEH-arts echter niet geïnitieerd. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de SEH-arts daarvan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt. Patiënte werd acuut ingestuurd, de huisarts achtte patiënte ernstig ziek, zij had pijn in de rug en in de bovenbuik. De conclusie myogene spierklachten was bij dit klinisch beeld weinig aannemelijk. De SEH-arts had niet mogen volstaan met uitwendig buikonderzoek maar de in de brief van de huisarts genoemde mogelijkheid moeten uitsluiten met aanvullend beeldvormend onderzoek zoals een echo en/of een CT-scan Ten aanzien van de op te leggen maatregel heeft te gelden dat het Centraal Tuchtcollege de SEH-arts beoordeeld op diens eigen aandeel in de zorg voor patiënte in een situatie dat een ander hoofdbehandelaar was. Het beroep van de SEH-arts slaagt ten aanzien van het klachtonderdeel dat ziet op het serieus nemen van de extreme pijnklachten van patiënte, maar faalt ten aanzien van de overige klachtonderdelen in het bijzonder het onderzoeken van de differentiaaldiagnose aneurysma aortae. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat niet het missen van de diagnose verwijtbaar is maar het achterwege laten van aanvullend beeldvormend onderzoek nadat patiënte was ingestuurd. Daarbij neemt het Centraal Tuchtcollege verder in overweging dat voldoende is gebleken dat de SEH-arts lering heeft getrokken uit hetgeen is voorgevallen en dat hij zich toetsbaar heeft opgesteld. Een en ander leidt ertoe dat het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat met een minder zware maatregel dan door het Regionaal Tuchtcollege opgelegd, kan worden volstaan. Het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van waarschuwing passend. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover het klachtonderdeel inzake het niet serieus nemen van de extreme pijnklachten van patiënte gegrond is verklaard en ten aanzien van de opgelegde maatregel van berisping; en opnieuw rechtdoende: verklaart dit klachtonderdeel ongegrond; legt de SEH-arts de maatregel van waarschuwing op; verwerpt het beroep voor het overige; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing. Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter, mr. E.F. Lagerwerf- Vergunst en mr. A.R.O. Mooy, leden-juristen en dr. R.T. Ottow en dr. T.J.M. Tobé, ledenberoepsgenoten en mr. M.W. van Beek, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 8 maart Voorzitter w.g. Secretaris w.g. 7/7