Intensivecaregeneeskunde een nieuwe toren van Babel

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Intensivecaregeneeskunde een nieuwe toren van Babel"

Transcriptie

1 Intensivecaregeneeskunde een nieuwe toren van Babel

2

3 Intensivecaregeneeskunde een nieuwe toren van Babel Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Intensivecaregeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam op woensdag 25 april 2012 door Marcus Schultz

4 Vossiuspers UvA is een imprint van Amsterdam University Press. Deze uitgave is totstandgekomen onder auspiciën van de Universiteit van Amsterdam. Dit is oratie 433, verschenen in de oratiereeks van de Universiteit van Amsterdam. Omslag: Crasborn BNO, Valkenburg a/d Geul Opmaak: JAPES, Amsterdam ISBN e-isbn e-isbn (epub) Vossiuspers UvA, Amsterdam, 2012 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voorzover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16B Auteurswet 1912 j het Besluit van 20 juni 1974, St.b. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, St.b. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 882, 1180 AW Amstelveen). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden.

5 Mijnheer de Rector Magnificus, mijnheer de Decaan, Leden van de Raad van Bestuur, Hoogleraren van de Universiteit van Amsterdam en zusterfaculteiten, Zeer gewaardeerde toehoorders, Veranderingen in de intensivecaregeneeskunde Ik neem u mee naar het jaar 1997, het jaar waarin ik ben begonnen met de opleiding tot intensivist. Tijdens een nachtdienst als fellow in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam werd er gebeld door een assistent van de internegeneeskundeafdeling vanwege een patiënt met een longontsteking. Deze patiënt bleek zorgwekkend kortademig te zijn. Uitputting leek nabij. Daarom werd hij direct opgenomen op de intensivecareafdeling waar hij werd geïntubeerd en diep gesedeerd om mechanische beademing mogelijk te maken. Vanzelfsprekend kreeg hij antibiotica toegediend, gericht tegen de meest waarschijnlijke verwekkers van een ernstige longontsteking. De beademing verliep moeizaam. Bloedonderzoek toonde een zorgelijk lage zuurstofspanning en een oplopende koolzuurspanning, reden om de toch al grote ademteugen verder te vergroten. In de loop van de volgende dag verslechterde zijn situatie verder. De beademing verliep steeds moeizamer omdat de longen steeds stijver leken te worden. Voorts ontwikkelde de patiënt multi-orgaanfalen. De patiënt overleed in de daaropvolgende nacht aan de gevolgen van deze ontwikkelingen. Ik voelde me toen als jonge toegewijde fellow totaal verslagen. Hadden we iets anders beter moeten doen? De volgende ochtend werd ik bemoedigend toegesproken door een van mijn ervaren supervisors: We hebben alles gedaan wat we konden. Je moet er als intensivecare-arts mee leven dat intensivecarepatiënten nu eenmaal een grote kans hebben om te overlijden, maximale inspanningen ten spijt. Ik neem u mee terug naar het jaar 2012 en zal voor u schetsen hoe een dergelijk zieke patiënt tegenwoordig wordt behandeld. Zou u eens willen letten op de verschillen? Tijdens een recente nachtdienst werd de fellow gebeld door een assistent van de chirurgieafdeling vanwege een patiënt met een longontsteking. De fellow trof een ernstig kortademige patiënt aan. Ze dacht aan acute respiratory distress syndrome, kortweg ARDS genoemd, door een pneumonie. Het 5

6 toedienen van de juiste antibiotica was reeds gestart. Voor ondersteuning van de ademhaling was het nodig om de patiënt op de intensivecareafdeling op te nemen. Daar aangekomen werd met beademing begonnen. Er werd gekozen voor beademing met kleine ademteugen, ondanks het verhoogde koolzuurgehalte, zoals tegenwoordig standaard op onze afdeling wordt gedaan. Dit ging goed. Er ontwikkelde zich geen andere orgaanschade dan de al eerder geconstateerde ARDS. De fellow stopte in de daaropvolgende nacht de sedatie, en nog voor het einde van die nachtdienst werd de beademing gestaakt. De patient werd een dag later al overgeplaatst naar de mediumcareafdeling. De fellow was tevreden: Door haar beleid had de patiënt de kans gekregen snel te herstellen en daarmee is een escalatie van problemen voorkomen. Natuurlijk dienen de twee ziektegeschiedenissen slechts als een illustratie: vijftien jaar geleden gingen niet alle zodanig ernstig zieke patiënten dood, en vandaag de dag overlijden nog steeds patiënten op een intensivecareafdeling. De twee ziektegeschiedenissen maken echter duidelijk dat de zorg op een intensivecareafdeling is veranderd. Parallel hieraan laat longitudinaal onderzoek zien dat de uitkomst van intensivecarepatiënten aanzienlijk is verbeterd. Een causaal verband is heel aannemelijk. Ik heb u gevraagd te letten op verschillen tussen de beide ziektegeschiedenissen. Het eerste belangrijke verschil betreft de manier waarop er werd beademd. Het tweede verschil betreft de minder dogmatische en meer reflectieve houding van de leden van het intensivecareteam. Hier kom ik later op terug. Allereerst de verschillen in de beademing. Beademing is een noodzakelijke interventie bij intensivecarepatiënten met een falende gaswisseling. Hoewel soms levensreddend, kan beademing zelf aanzienlijke schade veroorzaken. Al in 1974 was dit aangetoond in dierexperimenteel onderzoek. De Amerikaanse onderzoekers Webb en Tierney lieten zien dat beademing kan leiden tot met het blote oog waarneembare afwijkingen in rattenlongen, en dat de ernst en uitgebreidheid van deze afwijkingen afhankelijk is van de grootte van de gebruikte ademteugen. 1 Hoewel in dit experiment exceptioneel grote ademteugen werden gebruikt en bovendien de longen buiten het proefdier werden beademd, waardoor er niet kon worden gesproken van normale fysiologie of anatomie, kunnen de resultaten van dit simpele experiment worden gezien als het eerste bewijs voor het bestaan van schadelijke effecten van beademing. Helaas werd er lang geen aandacht besteed aan deze nadelige effecten. Pas in 1988 bijna vijftien jaar later werden de voornoemde resultaten vertaald in onderzoek met levende proefdieren. De Franse onderzoeker Drey- 6 MARCUS SCHULTZ

7 fuss herhaalde de experimenten van Webb en Tierney, en maakte daarbij gebruik van minder exceptioneel grote ademteugen. 2 Weliswaar waren de door beademing veroorzaakte longafwijkingen bij dit experiment minder uitgesproken, maar opnieuw plaatste dit experiment beademing in een kwaad daglicht. Het duurde wederom lang ruim tien jaar voordat de voornoemde resultaten werden vertaald naar klinisch onderzoek. Pas aan het einde van de vorige eeuw werden de eerste gerandomiseerde klinische studies verricht waarbij beademing met kleine ademteugen werd vergeleken met beademing met grote ademteugen. En om u een indruk te geven van het verschil in grootte van de ademteugen: het volume bij de groep patiënten die met kleine ademteugen werd beademd, was de helft van het volume bij de controlegroep. Meestal was dit verschil meer dan een halve liter. Dat werd gedaan bij patiënten met ARDS, met ernstig ontstoken stijve longen, zoals bij de besproken patiënten. De in het jaar 2000 gepubliceerde zogenaamde ARMA-trial heeft op overtuigende wijze laten zien dat beademing met kleine ademteugen superieur is bij patiënten met ARDS. In deze studie daalde de sterfte met 10%, relatief zelfs 25%. 3 We waren dus in staat om de overleving van intensivecarepatiënten met ARDS aanzienlijk te verbeteren met een heel eenvoudige en vooral goedkope aanpassing van de beademing. Inderdaad, het halveren van de ademteugen behelst niets meer dan een eenvoudige draai aan de teugvolumeknop van het beademingsapparaat. Het is daarmee zonder twijfel de meest kosteneffectieve verandering in de behandeling van intensivecarepatiënten. Je zou denken dat deze bevindingen snel zouden leiden tot aanpassingen in de beademing, wereldwijd en bij alle patiënten met ARDS. Het tegendeel is waar. Er bleken aanzienlijke hindernissen te bestaan bij de implementatie van zogenaamde kleinteugvolumebeademing. Twee hindernissen in het bijzonder speelden daarbij een rol. Een eerste opmerkelijke hindernis: direct na publicatie van de resultaten van de voornoemde ARMA-trial in het toonaangevende tijdschrift The New England Journal of Medicine ontstond wereldwijd onrust onder intensivisten. We hebben altijd die zogenaamd grote ademteugen gebruikt, dat kan toch niet verkeerd zijn geweest? was een veelgehoorde reactie. Maar ook, en deels in tegenspraak met het voorgaande: De bevindingen van deze studie zijn niet relevant, want die grote ademteugen zoals gebruikt in de controlegroep van deze studie, die gebruiken we toch allang niet meer? Constateren dat we het altijd zo hebben gedaan kan natuurlijk nooit een argument zijn om niet te veranderen. De tweede reactie was gewoonweg niet waar. Ten tijde van de publicatie van de studieresultaten van de ARMA-trial gebruikten wij wereldwijd, ook in het INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 7

8 AMC, ademteugen die net zo groot waren als die in de controlegroep van het onderzoek. Een tweede opmerkelijke hindernis in de implementatie van kleinteugvolumebeademing was dat de grootte van ademteugen in de voornoemde ARMAtrial werd berekend aan de hand van het ideale lichaamsgewicht, ik herhaal: het ideale lichaamsgewicht, een functie van de lengte van een patiënt. Dat is goed te begrijpen want naarmate een persoon langer is, zal deze een groter longvolume hebben. En heel belangrijk: als een persoon dikker wordt, neemt het longvolume niet toe. De teugen dienen dus niet getitreerd te worden op het actuele gewicht. Wij stelden echter in eerste instantie de grootte van de ademteugen in op het actuele lichaamsgewicht en deden dit nog tot jaren na publicatie van de voornoemde studie. Zware, en vooral te zware intensivecarepatiënten werden daarmee met veel te grote ademteugen beademd. Esther Wolthuis, één van de promovendi van onze afdeling, confronteerde niet alleen de teamleden van onze intensivecareafdeling met deze onjuistheid, maar ook andere intensivisten in Nederland. 4 Na correctie van dit historisch gegroeide foutieve inzicht was kleinteugvolumebeademing effectiever te implementeren in onze dagelijkse praktijk. Wij menen te mogen veronderstellen dat het probleem van titreren van teugvolumes op het actuele lichaamsgewicht in plaats van het ideale lichaamsgewicht op veel intensivecareafdelingen in vele landen een serieuze barrière is geweest in de implementatie van kleinteugvolumebeademing. Toentertijd was het voordeel van kleinteugvolumebeademing ten opzichte van beademing met grote ademteugen slechts vastgesteld bij patiënten met ARDS. Als kleinteugvolumebeademing voordeel biedt aan patiënten met ernstig beschadigde longen zou men kunnen denken dat dit ook voordeel biedt aan patiënten met nog gezonde longen, zeg maar: patiënten die worden beademd om andere redenen dan ARDS. Een tweetal observationele studies van Dr. Gajic uit de Mayo Clinics in Rochester, U.S.A., 5,6 versterkten dit vermoeden. In die studies bleek dat beademing met grote ademteugen bij patiënten zonder ARDS geassocieerd was met het ontstaan van longbeschadiging in de daaropvolgende dagen. Aansluitend hebben drie promovendi van onze afdeling in een translationeel onderzoeksproject laten zien dat er inderdaad een causaal verband bestaat tussen de grootte van de ademteugen en het ontstaan van longschade bij patiënten zonder ARDS. Ten eerste lieten voornoemde Esther Wolthuis en Goda Choi, een andere promovendus van onze afdeling, in een studie op de operatiekamers van het AMC zien dat kortdurende beademing met grote ademteugen al subtiele longbeschadiging kan veroorzaken bij patiënten met gezonde 8 MARCUS SCHULTZ

9 longen. 7,8 Beide onderzoekers vertaalden dit naar dierexperimenten, waarbij vergelijkbare resultaten werden gevonden bij gezonde muizen met normale, niet zieke longen. 9 Op zijn beurt vertaalde Rogier Determann deze resultaten naar een nieuw klinisch onderzoek: hij initieerde een zogenaamde randomized controlled trial, kortweg RCT, op intensivecareafdelingen in Nederland, waarbij patiënten met gezonde longen werden beademd met kleine of grote ademteugen. 10 Deze studie liet zien dat patiënten die werden beademd met grote teugen inderdaad vaker ARDS ontwikkelden. Een meer recente meta-analyse van vergelijkbare studies bij patiënten met gezonde longen bevestigde de superioriteit van beademing met kleine ademteugen. 11 Er kan niet anders dan geconcludeerd worden dat beademing met kleine ademteugen voordeel biedt aan alle patiënten, ongeacht de aanwezigheid van ARDS. Onder andere hebben deze bevindingen Dave Dongelmans, Denise Veelo en Frederique Paulus ertoe gebracht onderzoek te doen naar de veiligheid van beademingsvormen waarbij de grootte van de ademteugen automatisch, door een beademingsmachine, wordt gekozen of ingesteld. Dat blijkt niet altijd veilig te zijn: automatische beademingsvormen hebben namelijk de neiging veel te grote ademteugen toe te dienen. Gelukkig is onlangs, naar aanleiding van deze bevindingen, een veelgebruikte automatische beademingsvorm aangepast, waardoor er nu veiliger mee kan worden beademd. Ik beloofde u dat ik zou stilstaan bij een tweede verschil tussen de twee ziektegeschiedenissen. Het is u vast niet ontgaan dat leden van de respectievelijke intensivecareteams anders zijn gaan denken over de toe te passen behandelingen. Er is een toenemend besef dat niet alles wat we doen heilzaam is, dat elk soort behandeling een keerzijde heeft. Neem de voornoemde ontwikkelingen in de beademing. Enerzijds zou je trots kunnen zeggen dat wij in staat zijn geweest de beademing van intensivecarepatiënten veiliger te maken, leidend tot een daling van de sterfte. Maar provocerend zou net zo goed gezegd kunnen worden dat wij veel te lang intensivecarepatiënten hebben blootgesteld aan schadelijke vormen van beademing die geassocieerd zijn met een verhoogde kans op sterfte. Hierin staat beademing overigens niet alleen. In de afgelopen decennia is duidelijk geworden dat veel van de destijds ingezette behandelingen in een ander daglicht zijn komen te staan of soms zelfs verlaten zijn. Hierbij kan worden gedacht aan streven naar supranormale waarden voor de hemodynamiek, langdurige en diepe sedatie, anti-inflammatoire behandelingen voor sepsis, hoge doseringen corticosteroïden, laagdrempelige infusies van albumine en andere bloedproducten, en zo zijn er veel meer. Onderzoekers van onze afdeling, zoals Jan Binnekade en Nicole Juffermans, hebben de risico s van een INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 9

10 aantal van de genoemde interventies al laten zien. Het gevoel dat intensivecaregeneeskunde een grote mate van iatrogenese kent, valt steeds minder te onderdrukken. Natuurlijk is achteraf praten makkelijk. Laten we eerlijk zijn: jaren geleden was intensivecaregeneeskunde een dogmatisch weinig evidence based vak waarbinnen veel niet bekend was en, misschien daarom wel, alles geoorloofd was om het leven te redden van doodzieke patiënten. Niet erg, we wisten niet beter, we deden ons best. Maar wat wel erg is, is dat we lang, mogelijk te lang in staat zijn geweest schade toe te brengen zonder serieus te overwegen, of te willen overwegen, dat onze handelingen schadelijk zouden kunnen zijn. Resultaten van dierexperimenteel onderzoek werden pas laat vertaald naar klinisch onderzoek resultaten van klinisch onderzoek werden lang niet altijd gehoord, of zelfs niet geloofd en de resultaten vonden maar moeizaam een weg naar onze dagelijkse praktijk. We dienen ons te realiseren dat een ernstig zieke patiënt door ons handelen complicaties kan oplopen, met ongewenste hoge morbiditeit en mortaliteit tot gevolg. Dit inzicht heeft pas kort geleden breed ingang gevonden bij de behandelaren op intensivecareafdelingen. Dit is misschien wel de beste verandering ooit. Ik vat alles nog eens samen. De veiligheid van beademing van intensivecarepatiënten is sterk verbeterd. De kosteloze invoering van een nieuwe beademingsstrategie met kleine teugvolumes heeft bijgedragen aan de verbeterde overleving op intensivecareafdelingen. Maar de veranderingen zijn dikwijls te langzaam gegaan en hebben bovendien om diverse redenen tegenstand ondervonden. Het besef dat beademing schadelijk kan zijn, staat niet op zichzelf. Ik zie het als één van mijn belangrijkste taken om bij te dragen aan een juist klimaat een klimaat waarbij behandelingen op de intensivecareafdeling steeds weer kritisch tegen het licht worden gehouden: hoe groot zijn de voordelen, maar ook, hoe groot zijn de nadelen? Wetenschappelijk onderzoek in de intensivecaregeneeskunde Daarmee kom ik op het volgende onderwerp, wetenschappelijk onderzoek in de intensivecaregeneeskunde. In het afgelopen decennium is de wetenschappelijke output van onderzoekers in ons vakgebied sterk toegenomen. Nogal eens betreft het excellent wetenschappelijk klinisch onderzoek, gepubliceerd in toonaangevende internationale tijdschriften binnen en buiten ons vakgebied. 10 MARCUS SCHULTZ

11 Ook hebben de gepubliceerde resultaten ons klinisch handelen op termijn veranderd, zoals ik al schetste ten aanzien van beademing. Ik wil nu eerst aandacht besteden aan klinisch onderzoek op intensivecareafdelingen. Daarna wil ik experimenteel intensivecareonderzoek bespreken. Ten eerste klinisch onderzoek op een intensivecareafdeling. Naar mijn mening zou klinisch intensivecareonderzoek voornamelijk moeten bestaan uit onderzoek dat ons dagelijks handelen beïnvloedt. Ik wil hierbij betogen dat goed klinisch onderzoek niet per definitie een RCT hoeft te zijn. Tevens wil ik betogen dat het belangrijk is om studies groot genoeg te maken, omdat dit in belangrijke mate de betrouwbaarheid van de conclusies bepaalt. Ik zal dit puntsgewijs bespreken. Wat bedoel ik met onderzoek dat ons dagelijks handelen beïnvloedt? Ik geef u een eenvoudig voorbeeld. Resultaten van een groot observationeel onderzoek ik herhaal: observationeel onderzoek naar de tijdsduur tussen het herkennen van sepsis of septische shock en het moment van starten van antimicrobiële therapie, laat geen twijfel bestaan over de voordelen van het zo vroeg mogelijk toedienen van antibiotica. Uit een onderzoek van Kumar in het vakblad Critical Care Medicine, een van de belangrijkste tijdschriften in ons vakgebied, blijkt dat elk uur vertraging bij het starten van antibiotica geassocieerd is met een 6%-toename van de kans om te overlijden. 12 Een vertraging van 2 uur is dus geassocieerd met een toename van 12%, en een vertraging van 3 uur met een toename van 18%, enzovoort. Hebben de resultaten van dit onderzoek ons dagelijks handelen veranderd? Zonder meer. 13 Het was namelijk niet ongebruikelijk om te wachten met het geven van antibiotica tot helemaal duidelijk was of er wel écht sprake was van sepsis of septische shock, en soms werd daarmee zelfs gewacht tot de resultaten van microbiologisch onderzoek binnen waren, wat een aantal uren kan duren. Ik herinner u eraan dat de hiervoor genoemde publicatie een observationeel klinisch onderzoek betrof. Onderzoekers willen echter heel graag RCT s doen omdat in het evidence based medicine denken de resultaten van RCT s, eventueel na meta-analyses, worden gezien als het hoogste bewijs voor het bestaan van de werkzaamheid (of onwerkzaamheid) van een bepaalde interventie. Zouden we het voordeel van vroeg beginnen met het geven van antibiotica dan ook niet moeten aantonen in een RCT? Nee, natuurlijk niet. Het klinkt immers niet alleen begrijpelijk dat zo vroeg mogelijk starten van antimicrobiele therapie bij een ernstige bacteriële infectie voordeel biedt, het zou ook onverantwoord zijn om patiënten moedwillig bloot te stellen aan uitgestelde antimicrobiële behandeling. INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 11

12 Maar er zijn meer kanttekeningen te plaatsen bij het doen van RCT s, zeker daar waar het gaat om RCT s in de intensivecaregeneeskunde. Ten eerste is er de vraag hoe we de werkzaamheid van een interventie willen definiëren. Ten tweede is at random verdelen van intensivecarepatiënten een tricky onderneming. En ten derde is altijd weer de vraag of een RCT wel groot genoeg is om voldoende wetenschappelijke gewicht te hebben. Ik zal deze punten achtereenvolgens toelichten. Wat verstaan we eigenlijk onder werkzaamheid? Een verbeterde overleving? We zijn vaak geneigd juist deze uitkomstmaat te kiezen bij het beoordelen van de werkzaamheid van een interventie. Dat is helemaal niet zo vreemd, want een dergelijke uitkomstmaat is zeer aansprekend. Beursverstrekkers geven liever geld aan onderzoekers die willen aantonen dat een bepaalde behandeling de overleving verbetert. Overheden en zorgverzekeraars kijken ook liever naar deze uitkomstparameter. Vaktijdschriften zijn bovendien gretiger om de resultaten van dergelijk onderzoek te publiceren. En niet op de laatste plaats zijn het de patiënten, of anders wel hun vertegenwoordigers, die interesse hebben in juist deze uitkomstmaat. Het besluit om overleving als uitkomstmaat te gebruiken is slechts ten dele juist. Immers zonder twijfel wordt een eindpunt als overleving op een intensivecareafdeling door vele verschillende factoren beïnvloed. Zo ondergaan intensivecarepatiënten veel verschillende behandelingen tegelijk en bestaat er vaak een grote variatie in de comorbiditeit allemaal ruis die het zicht op het gekozen eindpunt, mortaliteit, sterk kan doen verminderen. Neem daarbij ook nog eens het feit dat patiënten of hun vertegenwoordigers het besluit kunnen nemen af te zien van een levensverlengende behandeling. Onlangs schreef de decaan van onze faculteit een spraakmakende editorial met in de titel de zinsnede... There is more to life than death in the ICU. 14 Hierin betoogt de decaan en ik ben het helemaal met hem eens dat wij ons niet slechts moeten focussen op de veelgebruikte uitkomstmaat 28-daagse mortaliteit, maar dat wij ook andere uitkomstmaten mogen, misschien wel moeten gaan gebruiken. Hierbij denk ik bijvoorbeeld aan de duur van verblijf op de intensivecareafdeling, de duur van beademing, de duur van shock, maar ook: voorkomen van beademing en voorkomen van shock. Tevens valt te denken aan niet-klinische eindpunten, bijvoorbeeld het verloop van een biologische parameter of biomarker. Dan nu de tweede kantekening. Waarom is at random verdelen van intensivecarepatiënten een verraderlijke onderneming? Intensivecarepatiënten hebben veelal verschillende ziekten die opname op de intensivecareafdeling noodzakelijk maken. Denk hierbij aan de soms grote verschillen tussen patiënten met septische shock na chemotherapie, patiënten met longontsteking met een 12 MARCUS SCHULTZ

13 aangeboren defect in het afweersysteem, of patiënten met een ontstoken alvleesklier. Het onderliggende lijden heeft natuurlijk invloed op de kans of een patiënt zal overleven of niet. Voorafgaand aan het uitvoeren van een RCT doen we een zogenaamde power-berekening. We bepalen dan hoe groot het aantal patiënten in een RCT moet zijn om te kunnen bevestigen dat een interventie wel of niet werkzaam is. Hierbij kan veel fout gaan. Ik geef u wederom een voorbeeld. Intensivecarepatiënten hebben vaak een hoge bloedsuikerspiegel, die geassocieerd is met een grotere kans op sterfte Twee RCT s uit Leuven, België, vergeleken intensieve insulinetherapie, een behandeling met insuline gericht op het bereiken van een strikt normale bloedsuikerspiegel, met een beleid waarbij een hoge bloedsuikerspiegel tot op zekere hoogte werd geaccepteerd. De eerste RCT betrof 1500 chirurgische patiënten, 18 de tweede 1200 medische patiënten. 19 De eerste RCT liet zien dat intensieve insulinetherapie het overleven gunstig beïnvloedt. De tweede studie liet echter helemaal geen voordeel zien van deze interventie. Hoe is dit verschil in werkzaamheid te verklaren? Je zou toch verwachten dat twee RCT s, vergelijkbaar in opzet, vergeleken strategieën én aantallen patiënten, en bovendien uitgevoerd in hetzelfde ziekenhuis, tot vergelijkbare resultaten hadden moeten leiden? Natuurlijk zou je kunnen concluderen dat intensieve insulinetherapie wel werkt bij chirurgische intensivecarepatiënten, maar niet bij medische intensivecarepatiënten. Een meer voor de hand liggende verklaring zou echter wel eens het verschil in power kunnen zijn. Ik herhaal, de eerste RCT betrof chirurgische intensivecarepatiënten, de tweede RCT medische intensivecarepatiënten. Zonder twijfel hadden de patiënten in de laatste RCT daarom op voorhand al een veel grotere kans om te overlijden op de intensivecareafdeling, wel tot vijf keer zo groot een bekend gegeven in de intensivecaregeneeskunde. Om een voordeel van intensieve insulinetherapie te kunnen vinden ten aanzien van sterfte zou daarom een veel grotere studie nodig zijn geweest. De tweede RCT was dus wellicht, ten aanzien van de uitkomstmaat mortaliteit, underpowered. Hebben opvolgende RCT s naar de werkzaamheid van intensieve insulinetherapie rekening gehouden met het risico op een dergelijk power-probleem? Helaas niet. De opeenvolgende RCT s waren, op één na, allemaal juist kleiner en daarmee mogelijk nog meer underpowered. Wellicht was er zelfs sprake van een nog groter probleem, namelijk dat de behandeling in de controlegroepen van deze studies in de loop van de jaren was veranderd. 20 Inderdaad, na het verschijnen van de eerste RCT uit Leuven werden hoge bloedsuikerspiegels niet meer geaccepteerd op veel, zo niet alle intensivecareafdelingen in de wereld. De daaropvolgende RCT s vergeleken daarom intensieve insulinetherapie INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 13

14 met, laat ik het maar milde insulinetherapie noemen. Wanneer de patiënten al voordeel hadden van deze milde insulinetherapie, dan zou de te verwachten werkzaamheid van, laat ik het dan nu maar intensievere insulinetherapie noemen, wel eens aanzienlijk minder groot kunnen zijn. En dus zouden er veel meer intensivecarepatiënten nodig zijn geweest om een toegevoegd effect van intensieve insulinetherapie aan te tonen. Het vermoeden bestaat dat ook nog eens daarom de opvolgende RCT s allemaal underpowered zijn geweest. Het is heel wel mogelijk dat RCT s naar andere interventies in de intensivecaregeneeskunde vergelijkbare problemen hebben gekend. Bij toekomstig onderzoek in ons vakgebied dienen we hier nadrukkelijk rekening mee te houden. Anders gezegd: het verwachte voordeel van een interventie mag nooit bewust of onbewust te groot worden ingeschat. Ook dient het effect van de behandeling in de controlegroep juist te worden getaxeerd. Algemeen zou je verder kunnen stellen: liever een te grote of overpowered studie dan een underpowered studie. Het risico bestaat immers dat we met een underpowered RCT het kind met het badwater weggooien. We zullen dus beter moeten poweren. Dat betekent schaalvergroting, en dat kan alleen door samenwerking nationaal maar vaker nog internationaal. Exact dát is waar wij op de intensivecareafdeling van het AMC voor kiezen. Sabrine Hemmes, een gemeenschappelijk promovendus van de intensivecareafdeling en de anesthesieafdeling van het AMC, heeft al wereldwijd onderzoekers in al meer dan veertig ziekenhuizen weten te verleiden mee te doen aan een RCT van bijna 1000 patiënten naar de wijze waarop kortdurende beademing het beste kan worden toegepast. 21 Het zou onmogelijk zijn geweest om een dergelijke RCT alleen in het AMC te laten plaatsvinden; ja, zelfs Nederland is te klein voor een dergelijk onderzoek. Zijn er alternatieven voor die moeilijk uit te voeren RCT s? Die zijn er zeker. Hier valt bijvoorbeeld te denken aan observationele klinische studies. Observationele studies staan een stapje lager op de ladder van ons evidence based denken, maar zijn daarom niet minder zinvol. De werkzaamheid van vele interventies in ons vak is heel goed te toetsen in observationele klinische studies. Een voorwaarde is wel dat observationele studies voldoende omvang hebben. Alleen dan kan voor de verschillende stoorzenders worden gecorrigeerd. Bedenk namelijk dat, in vergelijking met een RCT, het aantal stoorzenders, de ruis, veel groter zal zijn. Groot genoeg komt vaak neer op duizenden, zo niet tienduizenden patiënten. Waar halen we zoveel patiënten vandaan? Dat is helemaal niet zo moeilijk. Er zijn over de afgelopen jaren vele tienduizenden intensivecarepatiënten opgenomen in verschillende klinische studies mondiaal. Het enige wat we moe- 14 MARCUS SCHULTZ

15 ten doen, is het aan elkaar knopen van deze gegevensbestanden. Onderzoekers buiten de intensivecaregeneeskunde maken allang gebruik van deze truc, en niet zonder succes. Natuurlijk moeten bij deze benadering oplossingen worden gevonden voor een reeks vragen: hoe kunnen databases zo worden opgebouwd dat ze ook echt goed te koppelen zijn? Hoe zeker kunnen we zijn over de vergelijkbaarheid van data in verschillende databases? Hoe kunnen we garanderen dat de oorspronkelijke onderzoekers voldoende credit krijgen voor hun noeste arbeid? Ik noem dit nadrukkelijk uitdagingen, omdat ze allemaal goed oplosbaar blijken te zijn. En dat het heel makkelijk kan, wil ik graag illustreren met een voorbeeld. Jamie Krinsley verzamelde databases van de Nederlandse onderzoekers Peter Spronk en Michael Kuiper, de AMC-onderzoekers Mart de Graaff, Robin Harmsen en Roosmarijn van Hooijdonk, en onderzoekers van buiten Nederland. Totaal behelst de verzameling gegevens meer dan patiënten. Dit onderzoek naar de effecten van glucoseregulatie op de intensivecareafdeling heeft al verschillende tot de verbeelding sprekende resultaten opgeleverd die de standaard manier van aanpak direct hebben beïnvloed. 22,23 Tot zover klinisch intensivecareonderzoek. Ik had u beloofd ook stil te staan bij dierexperimenteel intensivecareonderzoek, onderzoek dat een heel belangrijk onderdeel vormt van de activiteiten binnen onze afdeling. Dierexperimenteel onderzoek kan zoals al even opgemerkt zinvol zijn bij het initiëren van klinisch onderzoek. Denk hierbij aan de beroemde beademingsexperimenten van Webb en Tierney 1 en Dreyfuss. 2 Op een vergelijkbare manier hebben de resultaten van dierexperimenteel beademingsonderzoek in het AMC aanleiding gegeven tot het starten van nieuwe klinische studies, en die hebben op hun beurt weer wereldwijd geleid tot veranderingen in de klinische praktijk van beademing. De beademingsonderzoekslijn zal in de komende jaren verder worden ontwikkeld, onder andere door het gebruik van zogenaamde cell stretchers, waarmee we in staat zijn om gekweekte longcellen bloot te stellen aan krachten die vergelijkbaar zijn aan die bij beademing. De combinatie van onderzoek met cell stretchers en dieren maakt het ons mogelijk nog beter vast te stellen hoe longschade ontstaat en hoe deze beïnvloed kan worden. Ook biedt de cell stretcher ons de mogelijkheid het aantal benodigde proefdieren verder te reduceren, een wenselijke ontwikkeling. Deze ambitie wordt gedragen door Koen van der Sluijs, Jessica Hegeman, Gearstje Jongsma en Anita de Boer, leden van onze onderzoeksgroep in ons Laboratory of Intensive Care and Anesthesiology, kortweg L E I C A genoemd. Beademingsonderzoek is overigens slechts één INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 15

16 voorbeeld van translationeel onderzoek binnen ons laboratorium. De tijd is echter te kort om alle lijnen uitgebreid te bespreken. Trouwens, dierexperimenteel onderzoek kent zijn beperkingen, niet op de laatste plaats omdat wij er bij dierexperimenten naar neigen de situatie vaak ernstig te versimpelen. In het verleden onderzochten we bij dierexperimenten meestal slechts een enkel probleem, bijvoorbeeld een longontsteking, of een enkele behandeling, bijvoorbeeld beademing. Maar intensivecarepatiënten zijn vaak complex ziek en ondergaan verschillende behandelingen tegelijkertijd. Om de omstandigheden tijdens dierexperimenten zoveel mogelijk te laten lijken op de dagelijkse praktijk in een intensivecareafdeling, en daarmee de vertaalbaarheid van de gevonden resultaten naar de kliniek te vergroten, hebben wij in L E I C A verschillende zogenaamde multi-hit modellen opgezet. In deze multi-hit modellen combineren we verschillende infecties met diverse complicaties en behandelingen. Denk bijvoorbeeld aan longontsteking, bloedtransfusies en beademing. De proefdieren lijken soms wel intensivecarepatiënten! De promovendi Ilse Kuipers, Jorrit-Jan Hofstra, Floor van den Boogaard en Friso de Beer maakten en maken, deels onder begeleiding van Wim Lagrand, dankbaar gebruik van deze multi-hit modellen. Nicole Juffermans en haar promovendi Alexander Vlaar, Marcella Muller, Marleen Straat en Pieter-Roel Tuinman doen in vergelijkbare modellen onderzoek naar transfusie-gerelateerde longschade, en Hamid Aslami en Charlotte Beurskens naar koelen en winterslaap. We verwachten veel van deze onderzoekslijnen binnen L E I C A. En het grootste aandachtpunt blijft niet langer de long. Ook andere onderwerpen van onderzoek, zoals spierzwakte een belangrijke complicatie bij intensivecarepatiënten is te testen in deze modellen. Janneke Horn en haar promovendi Luuk Wieske en Esther Witteveen zullen deze onderzoekslijn in de komende jaren verder voortzetten. Samenvattend: wetenschappelijk onderzoek speelt een onmiskenbare rol in de vooruitgang van de intensivecaregeneeskunde. RCT s zijn zinvol, maar hebben soms beperkte waarde in de intensivecaregeneeskunde door het multifactoriële karakter van de ingewikkelde pathologie van intensivecarepatiënten, die bovendien allen meespelen wanneer het eindpunt mortaliteit wordt gekozen. Wij dienen studies groot genoeg te maken om tot betrouwbare uitspraken te kunnen komen. Internationale samenwerking en koppeling van databases van voorgaand onderzoek zijn daarbij essentieel. Dierexperimenteel intensivecareonderzoek, ten slotte, dient zoveel mogelijk gebruik te maken van multi-hit modellen, modellen die lijken op de complexe situatie van intensivecarepatiënten. De onderzoeksgroep van de intensivecareafdeling van het AMC heeft als visie al deze principes te respecteren. 16 MARCUS SCHULTZ

17 Implementatie van intensivecaregeneeskunde in arme landen Hiervoor is al een paar keer implementatie ter sprake gekomen. U heeft er al wat voorbeelden van gekregen. Zo is beademing met kleine teugen de standaard op vele intensivecareafdelingen en bestaat de standaardbehandeling van sepsis uit een bundel van verschillende interventies met een bewezen werkzaamheid. 13 Ik wil u nu graag meer vertellen over implementatie van intensivecaregeneeskunde in arme landen. Ik wil hierbij betogen dat de behandeling van intensivecarepatiënten in deze landen niet wezenlijk hoort te verschillen van die in een westers land. Maar ik wil wel pleiten voor aanpassingen aan de lokale omstandigheden. Ook wil ik pleiten voor meer lokaal onderzoek. Laat ik u daarna schetsen hoe wij, artsen en verpleegkundigen uit onder andere het AMC, ons verdienstelijk opstellen bij implementatie van intensivecaregeneeskunde in Azië, in het bijzonder Bangladesh, India en Nepal en meer recent Sri Lanka. Elke vorm van geneeskundige zorg in arme landen kent grote uitdagingen; denk hierbij aan een tekort aan medicijnen, gebrekkige infrastructuur en het ontbreken van goed opgeleid personeel. Dit geldt misschien wel het meest voor intensivecaregeneeskunde. Maar intensivecaregeneeskunde in arme landen kent nog een aantal andere, bijzondere uitdagingen, namelijk dat veelal verondersteld wordt dat deze vorm van geneeskunde minder belangrijk is dan andere vormen van zorg, dat intensivecaregeneeskunde niet zo effectief is als public health care, en dat intensivecaregeneeskunde erg duur is. Dit alles is maar zeer ten dele waar. 24 Overal, dus ook in arme landen, zijn ernstige zieke patiënten te vinden die intensivecarezorg nodig hebben. En bovendien voorkomen de verbeteringen van public health care evemin dat patiënten ernstige ziek kunnen worden. Ik zou zelfs zeggen: integendeel. De vraag is dus niet of intensivecaregeneeskunde nodig is, maar veel meer welke onderdelen ervan mogelijk zijn of mogelijk moeten worden gemaakt. Ik benadruk ook dat intensivecaregeneeskunde niet synoniem is aan duur. Implementatie van kleinteugvolumebeademing zoals u nu wel weet een uiterst effectieve maatregel om sterfte op intensivecareafdelingen te laten afnemen kost helemaal niets, ook niet in arme landen. Andere simpele strategieen, zoals het zo snel mogelijk geven van antibiotica in geval van sepsis of septische shock, moeten eveneens eenvoudig, maar vooral goedkoop implementeerbaar zijn. INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 17

18 Bij dit alles dienen we voor ogen te houden dat de aard van de problematiek op intensivecareafdelingen in arme landen afwijkt. Veelal betreft het jongere patiënten dan op westerse intensivecareafdelingen, opgenomen vanwege complicaties van vaak eenvoudig te behandelen ziektes. Een succesvolle intensivecarebehandeling van dit soort patiënten kan een belangrijke bijdrage leveren aan de economische productiviteit van een land, en die van het gezin van de patiënt in het bijzonder. Investeren in intensivecaregeneeskunde in arme landen heeft dus zin! Hoe is de praktijk? Er bestaat vaak een tekort aan apparatuur, zoals monitors, beademingsapparaten, spuitenpompen en nog veel meer. Ook bestaat regelmatig voor kortere of langere tijd uitval van elektriciteit, zuurstof en soms zelfs stromend water. Natuurlijk zal elk ziekenhuis dat wil investeren in een intensivecareafdeling voor dit soort zaken zorg moeten dragen. Nogal eens wordt oude apparatuur gedoneerd door westerse landen. Deze bij eerste beschouwing waardevolle donatie, is echter niet altijd zinvol. Niet alle apparatuur is immers geschikt voor gebruik bij een andere temperatuur en luchtvochtigheid. Maar veel belangrijker is het dat elk apparaat onderhoud vereist; vaak is dat vele malen kostbaarder dan de aanschaf van een nieuw apparaat. Wij dienen hier nadrukkelijk rekening mee te houden, omdat de arme landen anders het risico lopen tot een kerkhof van medische apparatuur te verworden. Naar onze mening is het belangrijk dat intensivecareafdelingen zelf het meest geschikte materiaal aanschaffen en ook zelf het onderhoud ervan regelen. Het is misschien meer onze taak de lokale intensivecareteams te helpen bij het maken van de juiste keuzes. Dat dit heel goed kan, hebben we gezien op een intensivecareafdeling in Kathmandu, Nepal. Een veel groter en belangrijker probleem is het ontbreken van goed opgeleid personeel. Elke intensivist vandaag hier aanwezig weet dat de belangrijkste kennis van intensivecaregeneeskunde momenteel niet uit de leerboeken komt, maar uit wetenschappelijke publicaties en de in de tijdschriften gepubliceerde richtlijnen. Leerboeken zijn veelal verouderd en lopen achter bij de ontwikkelingen, in ieder geval in de intensivecaregeneeskunde waar de ontwikkelingen extreem snel gaan. U zult misschien denken dat intensivecareartsen in arme landen, net zoals wij in het Westen, deze tijdschriften ook voorhanden hebben. Dat is niet zo. Ten eerste zijn de abonnementskosten van dat soort tijdschriften dermate hoog dat ze eenvoudig niet te dragen zijn. Is de oplossing dan open access, het op het internet gratis beschikbaar stellen van wetenschappelijke artikelen of gepubliceerde richtlijnen? Vaak niet, of zelfs helemaal niet. Internet is niet zo verspreid als we denken en zouden willen. In de landen waar wij de afgelopen jaren zijn geweest, ontbreekt vaak internet, of werkt het 18 MARCUS SCHULTZ

19 dermate traag dat zelfs een kleine pdf niet te downloaden is. Er zal dus op een andere manier geïnvesteerd moeten worden. Wij denken dat meer, en vooral beter lokaal onderwijs een verschil kan uitmaken. Is er wetenschappelijk onderzoek op intensivecareafdelingen in arme landen? U zult zich misschien afvragen waarom dat nodig is, als u zojuist hoorde dat de behandeling van intensivecarepatiënten in arme landen niet wezenlijk hoort te verschillen van die in een westers land. Dat klopt, maar toch is het nodig omdat de resultaten van onderzoek in westerse landen niet zonder meer universeel geldig en toepasbaar zijn. Ik geef u een voorbeeld. Vroeg enteraal voeden van intensivecarepatiënten is een uiterst effectieve maatregel gebleken. Robert Tepaske heeft dit op onze eigen intensivecareafdeling laten zien. Is vroeg enteraal voeden van ernstig zieke patiënten ook zinvol in arme landen? Bij niet geïntubeerde patiënten met cerebrale malaria is het antwoord voorlopig: nee. Recent onderzoek in Chittagong, Bangladesh, toonde aan dat vroeg enteraal voeden de mortaliteit van deze patiënten juist doet toenemen, mogelijk ten gevolge van een verhoogde kans op verslikking. 25 Een en ander zal zeker samenhangen met het beperkte aantal verpleegkundigen dat kan toezien op adequate toediening van de voeding. Maar vooral laat dit onderzoek zien dat we de onderzoeksetting van een westers land niet zomaar een-op-een mogen vertalen naar die van een arm land. Elk voorstel om patiëntgebonden tropenonderzoek maar beter in een westerse setting te doen, gaat voorbij aan dit gegeven. 26 In arme landen zal het niveau van zorg op intensivecareafdelingen geleidelijk verbeteren; wij willen hierbij behulpzaam zijn. Op de eerste plaats is in nauwe samenwerking met professor Arjen Dondorp, een in het AMC opgeleide infectioloog en intensivist die momenteel werkzaam is in Azië, een onderwijsplan ontwikkeld en uitgevoerd op drie intensivecareafdelingen: de voornoemde intensivecareafdelingen in Kathmandu en Chittagong, en één in Rourkela, India. In zes modules is onderwijs aangeboden door intensivisten uit Amsterdam, Maastricht en Apeldoorn, en door intensivisten uit Engeland, Oostenrijk en de Verenigde Staten. Dit team werd versterkt door intensivecareverpleegkundigen uit het AMC. Allen deden dit overigens onbezoldigd en in eigen tijd. De definitieve analyse laat nog op zich wachten, maar duidelijk is dat het door hen gegeven onderwijs de zorg op deze afdelingen soms sterk heeft veranderd. Opmerkelijk is dat de resultaten per intensivecareafdeling sterk verschillen. De beste resultaten zijn geboekt bij de afdelingen met meer autonomie van lokale artsen en een ruimer mandaat van de verpleegkundigen. Hiermee willen we rekening houden in toekomstige projecten. INTENSIVECAREGENEESKUNDE EEN NIEUWE TOREN VAN BABEL 19

20 Er is ondertussen een tweede stap gezet: opnieuw samen met Arjen Dondorp, en in samenwerking met Nicolette de Keizer en professor Ameen Abu- Hanna van de Klinische Informatiekunde in het AMC, en de intensivecarearts Rashan Haniffa, ontwikkelen we in Sri Lanka een nieuw intensivecarescoringssysteem met de voorlopige naam Tropical Intensive Care Prediction Score, kortweg TIPS. Een dergelijk scoringssysteem is onmisbaar bij het doen van onderzoek op intensivecareafdelingen. De eerste resultaten worden op korte termijn verwacht. Ook sluiten we aan bij initiatieven die zich mondiaal ontwikkelen. Samen met Ogie Gajic uit de Mayo Clinics ontwikkelen we een smartphone en een ipad-applicatie voor eenvoudige klinische beslissingen aan het bed. En in samenwerking met de Global Health Working Group van de European Society of Intensive Care Medicine gebruiken we multimediale technologieën en het internet om intensivecaregeneeskunde-onderwijs te verbeteren. Waar willen wij naartoe? Natuurlijk is de basale drijfveer van iedere intensivist om ernstig zieke patiënten met een reële kans om te overleven ook in arme landen de juiste zorg te geven. Daarnaast willen we de lokale artsen en verpleegkundigen empoweren. Zij zijn de toekomstige leden van succesvolle intensivecareteams in hun eigen land en zij zullen lokaal wetenschappelijk onderzoek moeten doen. Liefst zien we dat de ontwikkelingen snel gaan en geen vertraging oplopen, zoals dat hier in het Westen nogal eens het geval is geweest. Rest mij nog een laatste opmerking over dit onderwerp te maken. Een stelling van een recent Amsterdams proefschrift had als strekking: Artsen die werkzaam zijn geweest in de tropen zijn na terugkomst in Nederland waardevol voor onze gezondheidszorg. 27 Dit is een aantrekkelijke stelling. Artsen en verpleegkundigen die op intensivecareafdelingen in arme landen hebben gewerkt, zijn ook een aanwinst gebleken voor ons eigen systeem. Ze werken goedkoper, misschien efficiënter, maar zijn zich bovenal bewust van hoe goed we het hier al voor elkaar hebben. Persoonlijke groei en ontwikkeling krijgen door de interactie met collega s in de projectlanden een enorme boost! Zou het AMC wat dit betreft nóg beter in menselijk kapitaal kunnen investeren? Opnieuw vat ik samen: intensivecaregeneeskunde is overal nodig, ook in arme landen. Intensivecaregeneeskunde is niet synoniem aan duur. Intensivecaregeneeskunde in arme landen verschilt in z n essentie niet van die in westerse landen, maar vereist wel aanpassingen aan de lokale omstandigheden. Net als in westerse landen is wetenschappelijk onderzoek daar een onmisbaar onder- 20 MARCUS SCHULTZ

Leven met angst voor ernstige ziektes

Leven met angst voor ernstige ziektes Leven met angst voor ernstige ziektes Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op

Nadere informatie

Ouderschap in Ontwikkeling

Ouderschap in Ontwikkeling Ouderschap in Ontwikkeling Ouderschap in Ontwikkeling. De kracht van alledaags ouderschap. Carolien Gravesteijn Ouderschap in Ontwikkeling. De kracht van alledaags ouderschap. Carolien Gravesteijn Ouderschap

Nadere informatie

Omgaan met ziekelijke jaloezie

Omgaan met ziekelijke jaloezie Omgaan met ziekelijke jaloezie Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag

Nadere informatie

Sociale psychologie en praktijkproblemen

Sociale psychologie en praktijkproblemen Sociale psychologie en praktijkproblemen Sociale psychologie en praktijkproblemen van probleem naar oplossing prof. dr. A.P. Buunk dr. P. Veen tweede, herziene druk Bohn Stafleu Van Loghum Houten/Diegem

Nadere informatie

Dokters voor de rechter

Dokters voor de rechter Dokters voor de rechter Tien jaar tuchtuitspraken in Medisch Contact Paul Rijksen Reed Business, Amsterdam Medisch Contact, Utrecht Inleiding.indd 1 Reed Business, Amsterdam 2011 Medisch Contact, Utrecht

Nadere informatie

Nederlandse samenvatting en discussie

Nederlandse samenvatting en discussie 9. Nederlandse samenvatting en discussie Chapter 9 In dit proefschrift is het onderzoek beschreven naar de hartfunctie tijdens sepsis en de invloed van beademing op het hart als de werking van het hart

Nadere informatie

Nicolien van Halem Inge Müller. Handboek studievaardigheden voor het hbo

Nicolien van Halem Inge Müller. Handboek studievaardigheden voor het hbo Nicolien van Halem Inge Müller Handboek studievaardigheden voor het hbo Toegang tot de website Op deze website vindt u het ondersteunend materiaal behorende bij Handboek studievaardigheden voor het hbo.

Nadere informatie

Een patiënt met stress en burnout

Een patiënt met stress en burnout Een patiënt met stress en burnout Een patiënt met stress en burnout in de huisartspraktijk Bart Verkuil Arnold van Emmerik Roelf Holtrop Houten 2010 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer

Nadere informatie

Niet meer depressief

Niet meer depressief Niet meer depressief Dit boek, Niet meer depressief; Werkboek voor de cliënt, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor de

Nadere informatie

Helder rapporteren. BRING ME NO MORE REPORTS (Macbeth, Act V)

Helder rapporteren. BRING ME NO MORE REPORTS (Macbeth, Act V) Helder rapporteren BRING ME NO MORE REPORTS (Macbeth, Act V) Helder rapporteren Een handleiding voor het opzetten en schrijven van rapporten, scripties, nota s en artikelen Peter Nederhoed Tiende, herziene

Nadere informatie

Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening

Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening Helen I. de Graaf-Waar Herma T. Speksnijder Methodiek en systematiek voor de verpleegkundige beroepsuitoefening Houten 2014 Helen I.

Nadere informatie

Intuïtie in de geneeskunde

Intuïtie in de geneeskunde Intuïtie in de geneeskunde 1 De Tijdstroom uitgeverij, 2011. De auteursrechten der afzonderlijke bijdragen berusten bij de auteurs. Omslagontwerp: Cees Brake bno, Enschede. De Tijdstroom uitgeverij BV,

Nadere informatie

Competent talent in de praktijk

Competent talent in de praktijk Competent talent in de praktijk Competent talent in DE PRAKTIJK CURSISTENBOEK Talent ontdekken, ontwikkelen & inzetten Competent talent in de praktijk Cursistenboek Talent ontdekken, ontwikkelen & inzetten

Nadere informatie

Cognitieve therapie bij sociale angst

Cognitieve therapie bij sociale angst Cognitieve therapie bij sociale angst Dit boek, Cognitieve therapie bij sociale angst, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Bij deze titel is tevens het werkboek voor cliënten te bestellen:

Nadere informatie

Leven met assertiviteitsproblemen

Leven met assertiviteitsproblemen Leven met assertiviteitsproblemen Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag

Nadere informatie

Oud worden met de oorlog

Oud worden met de oorlog 1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 3 F.A. Begemann Oud worden met de oorlog 1555#Opmaak Oud w m d Oorlog 03-04-2001 15:07 Pagina 4 Elsevier, Maarssen 2001 Omslagontwerp en lay-out: Henri

Nadere informatie

Omgaan met rijexamenangst

Omgaan met rijexamenangst Omgaan met rijexamenangst Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe

Nadere informatie

Werken aan je zelfbeeld

Werken aan je zelfbeeld Werken aan je zelfbeeld Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit werkboek Werken aan je zelfbeeld, COMET voor kinderen en jongeren (groepstraining) hoort bij de handleiding Zelfbeeldtraining voor kinderen

Nadere informatie

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015

What matters to you? IC nivo. National institutes of health, USA. Nivo van zorg. Nederland, CBO 2006 12-5-2015 Beeld van een Intensive care Internationale / locale kwaliteitseisen Intensive Care JJ Koeijers St. Elisabeth Hospitaal Internist-Intensivist-Acute geneeskundige 10-5-2015, quality of care Inhoud Intensive

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis

PATIËNTEN INFORMATIE. Bloedvergiftiging. of sepsis PATIËNTEN INFORMATIE Bloedvergiftiging of sepsis 2 PATIËNTENINFORMATIE Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw naaste een bloedvergiftiging heeft, ook wel sepsis genoemd. Een sepsis is een complexe

Nadere informatie

Wondverzorging. Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes.

Wondverzorging. Let op: het is belangrijk om precies deze schrijfwijze aan te houden, dus met tussenstreepjes. M Wondverzorging Website In de oorspronkelijke uitgave van Wondverzorging was een cd-rom toegevoegd met aanvullend digitaal materiaal. Vanaf deze editie is echter al dit aanvullende materiaal vindbaar

Nadere informatie

Psychosociale zorg bij chronische ziekten

Psychosociale zorg bij chronische ziekten Psychosociale zorg bij chronische ziekten Psychosociale zorg bij chronische ziekten Klinische praktijk en effectiviteit Jan Jaspers en Henriët van Middendorp Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 2010 Bohn

Nadere informatie

Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een training voor opvoeders

Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een training voor opvoeders Zorgen voor getraumatiseerde kinderen: een training voor opvoeders Handboek voor trainers Redactie: Leony Coppens Carina van Kregten Houten 2012 2012 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media

Nadere informatie

Bloedvergiftiging (sepsis)

Bloedvergiftiging (sepsis) Bloedvergiftiging (sepsis) Albert Schweitzer ziekenhuis december 2014 pavo 0661 Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw familielid een bloedvergiftiging heeft. Een bloedvergiftiging wordt meestal

Nadere informatie

Het kunstmatig overnemen van de ademhaling (IC)

Het kunstmatig overnemen van de ademhaling (IC) Het kunstmatig overnemen van de ademhaling (IC) Eén van de behandelingsmogelijkheden op de IC is het kunstmatig overnemen of ondersteunen van de ademhaling. Dit wil zeggen dat de ademhaling wordt geregeld

Nadere informatie

Werkboek voor kinderen en jongeren van ouders met psychiatrische en/of verslavingsproblemen

Werkboek voor kinderen en jongeren van ouders met psychiatrische en/of verslavingsproblemen Werkboek voor kinderen en jongeren van ouders met psychiatrische en/of verslavingsproblemen Kind en Adolescent Praktijkreeks Dit Werkboek voor kinderen en jongeren van ouders met psychiatrische en/of verslavingsproblemen

Nadere informatie

Leercoaching in het hbo. Student

Leercoaching in het hbo. Student Leercoaching in het hbo Student Leercoaching in het hbo Student Een kapstok om jezelf uit te dagen de regie over je leren te nemen Jette van der Hoeven 2e druk Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Ó 2009

Nadere informatie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie

Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Samenvatting, conclusies en toekomstvisie Overbelasting van Spoedeisende Hulpafdelingen wordt een steeds groter probleem in Nederland. Lange wachttijden zijn het gevolg, met een toegenomen werkdruk voor

Nadere informatie

Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep

Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Interpersoonlijke psychotherapie in een ambulante groep Een behandelprotocol voor depressie Dina Snippe Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Bohn

Nadere informatie

Zakboek Omgaan met agressie in de spoedeisende zorg

Zakboek Omgaan met agressie in de spoedeisende zorg Zakboek Omgaan met agressie in de spoedeisende zorg Zakboek Omgaan met agressie in de spoedeisende zorg Drs. Geuk Schuur Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van

Nadere informatie

Pubers van Nu! Praktijkboek voor iedereen die met pubers werkt. Klaas Jan Terpstra en Herberd Prinsen

Pubers van Nu! Praktijkboek voor iedereen die met pubers werkt. Klaas Jan Terpstra en Herberd Prinsen Pubers van Nu! Pubers van Nu! Praktijkboek voor iedereen die met pubers werkt Klaas Jan Terpstra en Herberd Prinsen Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer

Nadere informatie

Nederlands in beeld bevat een tekstboek met een cd en een cd-rom. Op www.nederlandsinbeeld.nl vindt u extra informatie.

Nederlands in beeld bevat een tekstboek met een cd en een cd-rom. Op www.nederlandsinbeeld.nl vindt u extra informatie. Nederlands in beeld Nederlands in beeld bevat een tekstboek met een cd en een cd-rom. Op www.nederlandsinbeeld.nl vindt u extra informatie. Vervolgmogelijkheid: Basiscursus 1 ISBN 9789461057228 www.nt2.nl

Nadere informatie

Leven met een paniekstoornis

Leven met een paniekstoornis Leven met een paniekstoornis Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag

Nadere informatie

Zelf opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek

Zelf opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek Zelf opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek Zelf opzetten en uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek Onder de redactie van Mark D. Levin, internist hematoloog Ton J. Cleophas, hoogleraar

Nadere informatie

H.40009.1115. Bloedvergiftiging (Sepsis)

H.40009.1115. Bloedvergiftiging (Sepsis) H.40009.1115 Bloedvergiftiging (Sepsis) Inleiding De arts heeft u verteld dat u of uw familielid een bloedvergiftiging heeft. Een bloedvergiftiging wordt ook wel sepsis genoemd. Een sepsis is een complexe

Nadere informatie

Bloedvergiftiging. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl

Bloedvergiftiging. Informatie voor patiënten. Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl Bloedvergiftiging Informatie voor patiënten F0907-1225 juni 2010 Medisch Centrum Haaglanden www.mchaaglanden.nl MCH Antoniushove, Burgemeester Banninglaan 1 Postbus 411, 2260 AK Leidschendam 070 357 44

Nadere informatie

Leven met ongewenste kinderloosheid

Leven met ongewenste kinderloosheid nadia garnefski vivian kraaij maya schroevers Leven met ongewenste kinderloosheid Boom Hulpboek amsterdam mmxiii 2013 N. Garnefski, V. Kraaij & M. J. Schroevers p / a Uitgeverij Boom, Amsterdam Behoudens

Nadere informatie

In de war? Op de Intensive Care

In de war? Op de Intensive Care In de war? Op de Intensive Care Albert Schweitzer ziekenhuis juni 2015 pavo 1168 Inleiding Uw partner of familielid is in het Albert Schweitzer ziekenhuis opgenomen op de Intensive Care. Waarschijnlijk

Nadere informatie

afdeling Intensive Care (IC) algemene informatie

afdeling Intensive Care (IC) algemene informatie patiënteninformatie afdeling Intensive Care (IC) algemene informatie U of uw naaste is opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC). Wat kunt op deze afdeling verwachten? Wie werken er op deze afdeling?

Nadere informatie

Effectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie Silvia Blankestijn

Effectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie Silvia Blankestijn Communiceren met ziel en zakelijkheid Effectiviteit = Kwaliteit x Acceptatie Silvia Blankestijn Copyright: Uitgeverij Boom Nelissen, Amsterdam & Silvia Blankestijn, 2012 Omslag: Bart van den Tooren, Bureau

Nadere informatie

Zorg voor de oudere cliënt

Zorg voor de oudere cliënt Zorg voor de oudere cliënt Het voeren van een probleemverkennend gesprek Eenzaamheid/Sociaal Isolement* Het bepalen van het risico op een valincident bij een oudere cliënt* Het voeren van een instructiegesprek

Nadere informatie

Samenvatting en Discussie

Samenvatting en Discussie 101 102 Pregnancy-related thrombosis and fetal loss in women with thrombophilia Samenvatting Zwangerschap en puerperium zijn onafhankelijke risicofactoren voor veneuze trombose. Veneuze trombose is een

Nadere informatie

Beademing. Afdeling Intensive Care Locatie Veldhoven

Beademing. Afdeling Intensive Care Locatie Veldhoven Beademing Afdeling Intensive Care Locatie Veldhoven Inleiding Bij ziektes zoals longontsteking en andere ernstige infecties, maar ook na ongevallen of grote operaties kan de ademhaling tijdelijk onvoldoende

Nadere informatie

Acute verwardheid of delier

Acute verwardheid of delier Acute verwardheid of delier Beter voor elkaar Voor wie is deze folder bedoeld? Deze folder is bedoeld voor patiënten die worden opgenomen in het Ikazia Ziekenhuis. Zoals de verpleegkundige aan u heeft

Nadere informatie

Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis

Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis Leven met een dwangmatige persoonlijkheidsstoornis Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook

Nadere informatie

Verkoudheid; virale infectie; respiratoir syncytieel virus; vaccins; antivirale middelen

Verkoudheid; virale infectie; respiratoir syncytieel virus; vaccins; antivirale middelen Niet-technische samenvatting 2015107 1 Algemene gegevens 1.1 Titel van het project Dierstudies in het kader van ontwikkeling van medicijnen voor het behandelen en voorkomen van virale infecties aan de

Nadere informatie

Van je nachtmerries af

Van je nachtmerries af Van je nachtmerries af 2 van je nachtmerries af Dit boek, Van je nachtmerries af, is onderdeel van de reeks Protocollen voor de GGZ. Serie Protocollen voor de GGZ De boeken in de reeks Protocollen voor

Nadere informatie

Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten

Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten Engelse Verpleegster Gebruikt HeartMath met Multiple Sclerose patiënten Een verpleegkundige in Engeland die is gespecialiseerd in patiënten met multiple sclerose / MS voerde een informele studie uit waarbij

Nadere informatie

Basiscursus 2 Nederlands voor buitenlanders. Tekstboek. DM-Basiscursus2-tekstboek_05.indd 1 07-09-15 12:34

Basiscursus 2 Nederlands voor buitenlanders. Tekstboek. DM-Basiscursus2-tekstboek_05.indd 1 07-09-15 12:34 Basiscursus 2 Nederlands voor buitenlanders Tekstboek DM-Basiscursus2-tekstboek_05.indd 1 07-09-15 12:34 Basiscursus 2 Nederlands voor buitenlanders P.J. Meijer A.G. Sciarone Tekstboek Herziene editie

Nadere informatie

Medewerkerinformatie. Beademing. Informatie over beademing en uitleg over bijkomende gevolgen. 1234567890-terTER_

Medewerkerinformatie. Beademing. Informatie over beademing en uitleg over bijkomende gevolgen. 1234567890-terTER_ Medewerkerinformatie Beademing Informatie over beademing en uitleg over bijkomende gevolgen 1234567890-terTER_ Beademing Informatie over beademing en uitleg over bijkomende gevolgen. Uw naaste is opgenomen

Nadere informatie

Wat maakt je zo boos?

Wat maakt je zo boos? Shari Klein en Neill Gibson Wat maakt je zo boos? 10 stappen om boosheid te transformeren naar een win-win situatie. Een presentatie van de ideeën van Geweldloze Communicatie en hoe je ze kunt toepassen

Nadere informatie

Voeten en huid. Dermatologie voor pedicures, podotherapeuten en andere voetspecialisten. J. Toonstra en A.C. de Groot

Voeten en huid. Dermatologie voor pedicures, podotherapeuten en andere voetspecialisten. J. Toonstra en A.C. de Groot Voeten en huid Voeten en huid Dermatologie voor pedicures, podotherapeuten en andere voetspecialisten J. Toonstra en A.C. de Groot Bohn Stafleu van Loghum Houten 2009 Ó 2009 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel

Nadere informatie

Hoe word je succesvol in sales

Hoe word je succesvol in sales Hoe word je succesvol in sales Verkopen gaat niet vanzelf. Zeker niet in deze tijd. Toch zijn nog steeds veel verkopers erg succesvol. Dat komt niet door het product of de dienst die ze aanbieden, maar

Nadere informatie

Gezond omgaan met gewoontes

Gezond omgaan met gewoontes Gezond omgaan met gewoontes Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de vraag hoe

Nadere informatie

Waarom biomarkers nodig zijn

Waarom biomarkers nodig zijn Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Nieuwe studie toont aan dat voorgestelde ziekte van Huntington 'biomarker'

Nadere informatie

0695019x_binnen 23-06-2004 12:40 Pagina I. Goed. Een. Tweegesprek. Mart Bakker

0695019x_binnen 23-06-2004 12:40 Pagina I. Goed. Een. Tweegesprek. Mart Bakker 0695019x_binnen 23-06-2004 12:40 Pagina I Een Goed Tweegesprek Mart Bakker I 0695019x_binnen 21-06-2004 11:51 Pagina II Een goede reeks ISBN Een goede vergadering 90 06 95017 3 Een goed feedbackgesprek

Nadere informatie

Leerboek verpleegkunde maatschappij en gezondheid

Leerboek verpleegkunde maatschappij en gezondheid Leerboek verpleegkunde maatschappij en gezondheid Verpleegkundig redeneren en CanMEDS-rollen in de eerste lijn Henk Rosendal Reed Business Education, Amsterdam Reed Business, Amsterdam 2015 Omslagontwerp

Nadere informatie

Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van!

Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van! Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van! Opgedragen aan Julia, Floris en Maurits. Gezond eten: Daar heb je een leven lang lol van! EEN VROLIJK BOEK VOOR KINDEREN WAARMEE ZIJ HUN OUDERS KUNNEN LEREN

Nadere informatie

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde

Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Thuiswerktoets Filosofie, Wetenschap en Ethiek Opdracht 1: DenkTank De betekenis van Evidence Based Practice voor de verpleegkunde Universitair Medisch Centrum Utrecht Verplegingswetenschappen cursusjaar

Nadere informatie

Werken in sph. Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli

Werken in sph. Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli Verslaafden Werken in sph Redactie: Dineke Behrend Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli 2 Verslaafden Auteur: Hans van Nes Bohn Stafleu Van Loghum Houten, 2004

Nadere informatie

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het?

Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker. wat is het en hoe werkt het? Klinisch onderzoek bij kinderen en jongeren met kanker wat is het en hoe werkt het? De behandeling van kinderen en jongeren met kanker vindt meestal plaats in combinatie met een klinisch onderzoek. We

Nadere informatie

i Bij die wereld wil ik horen!

i Bij die wereld wil ik horen! Henk Procee, Herman Meijer, Peter Timmerman ir Renzo Tuinsma (redactie) i Bij die wereld wil ik horen! Zesendertig columns éf drie essays over de vorming tot academicus Boom Amsterdam 2004 Henk Procee,

Nadere informatie

Geschiedenis en oorsprong van de Intensive Care zorg. Jozef Kesecioglu UMC Utrecht

Geschiedenis en oorsprong van de Intensive Care zorg. Jozef Kesecioglu UMC Utrecht Geschiedenis en oorsprong van de Intensive Care zorg Jozef Kesecioglu UMC Utrecht Ernstig zieke patiënten worden verpleegd in een apart gedeelte van een ziekenhuis, met speciale verpleegkundigeen medische

Nadere informatie

Leven met een depressieve stoornis

Leven met een depressieve stoornis Leven met een depressieve stoornis Van A tot ggz De boeken in de reeks Van A tot ggz beschrijven niet alleen oorzaak, verloop en behandeling van de onderhavige problemen, maar geven ook antwoord op de

Nadere informatie

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015

Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk. Definitie EBP 16-4-2015 Evidence Based Practice in de alledaagse praktijk Lies Braam, verpleegkundig specialist neurologie 26 maart 2015 V &VN neurocongres Definitie EBP Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op basis van

Nadere informatie

Niet technische samenvatting. 1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project

Niet technische samenvatting. 1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project Niettechnische samenvatting 1 Algemene gegevens 1.1 Titel van het project Respiratoir Syncytieel Virus (RSV) in kalveren 1.2 Looptijd van het project 1.3 Trefwoorden (maximaal 5) Oktober 2015 oktober 2020

Nadere informatie

ecourse Moeiteloos leren leidinggeven

ecourse Moeiteloos leren leidinggeven ecourse Moeiteloos leren leidinggeven Leer hoe je met minder moeite en tijd uitmuntende prestaties met je team bereikt 2012 Marjan Haselhoff Ik zou het waarderen als je niets van de inhoud overneemt zonder

Nadere informatie

Cognitieve gedragstherapie bij depressie

Cognitieve gedragstherapie bij depressie Cognitieve gedragstherapie bij depressie Cognitieve gedragstherapie bij depressie Drs. P.J. Molenaar Drs. F.J. Don Prof. dr. J. van den Bout Drs. F. Sterk Prof. dr. J. Dekker Bohn Stafleu van Loghum Houten

Nadere informatie

De tandarts aan de leiding

De tandarts aan de leiding De tandarts aan de leiding Erik Ranzijn Bohn Stafleu van Loghum Houten 2007 BSL ID 0000 ALG_BK_1KZM Pre Press Zeist 23/08/2007 Pg. 003 Ó 2007 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Jouw reis door de Bijbel. Uitgeverij Jes! Zoetermeer

Jouw reis door de Bijbel. Uitgeverij Jes! Zoetermeer Nieske Selles-ten Brinke Jouw reis door de Bijbel Dagboek voor kinderen Uitgeverij Jes! Zoetermeer Onder de naam Jes! Junior verschijnen boeken voor kinderen tot twaalf jaar. Jes! Junior is een imprint

Nadere informatie

Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.79926

Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.79926 Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) http://hdl.handle.net/11245/2.79926 File ID Filename Version uvapub:79926 Samenvatting (Dutch) unknown SOURCE

Nadere informatie

Perspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis

Perspectief van de zorgondernemer. Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Perspectief van de zorgondernemer Prof. dr. Robert Slappendel, anesthesioloog Manager kwaliteit en Veiligheid Amphia Ziekenhuis Heeft dit zorgstelsel adequate prikkels om kwalitatief goede zorg te leveren?

Nadere informatie

Ted Knoester. Contractmanagement in de praktijk

Ted Knoester. Contractmanagement in de praktijk Ted Knoester Contractmanagement in de praktijk Ted Knoester Contractmanagement in de praktijk Derde druk ISBN 978-90-368-0384-7 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013 Alle rechten voorbehouden.

Nadere informatie

Mediation als alternatief

Mediation als alternatief Mediation als alternatief Mediation als alternatief Bemiddeling door hulp- en dienstverleners Bert la Poutré Michael Boelrijk Bohn Stafleu van Loghum Houten 2010 2010 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel

Nadere informatie

HOTEL HALLO. , Amsterdam. Werkboek. Nederlandse woordenschat voor anderstalige kinderen Kim Koelewijn

HOTEL HALLO. , Amsterdam. Werkboek. Nederlandse woordenschat voor anderstalige kinderen Kim Koelewijn HOTEL HALLO Werkboek Nederlandse woordenschat voor anderstalige kinderen Kim Koelewijn, Amsterdam 2014, Uitgeverij Boom, Amsterdam, Kim Koelewijn Behoudens de in of krachtens de Auteurswet van 1912 gestelde

Nadere informatie

Buikligging Aandachtspunten

Buikligging Aandachtspunten Buikverpleging Het is momenteel noodzakelijk uw familielid/kennis (verder te noemen patiënt) in buikligging te verplegen (buikverpleging). De patiënt wordt al beademd omdat deze niet in staat is zelfstandig

Nadere informatie

Samenvatting voor niet-ingewijden

Samenvatting voor niet-ingewijden voor niet-ingewijden Type 2 diabetes Diabetes is een ernstige chronische ziekte, die wordt gekenmerkt door te hoge glucosespiegels (de suikers ) in het bloed. Er zijn verschillende typen diabetes, waarvan

Nadere informatie

Perceptie van spraak

Perceptie van spraak Perceptie van spraak Perceptie van spraak Handboek Stem, Spraak en Taalpathologie 8 Houten 2014 Ó 2014 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave

Nadere informatie

Onderhandelen in 90 minuten. Silvia Blankestijn

Onderhandelen in 90 minuten. Silvia Blankestijn Onderhandelen in 90 minuten Silvia Blankestijn Copyright: Uitgeverij Boom Nelissen en Silvia Blankestijn, 2012 Omslag: Het Noorden Communiceert, Loon Binnenwerk: The DocWorkers, Almere Redactie: Richard

Nadere informatie

Spelend begeleiden van kinderen in het ziekenhuis

Spelend begeleiden van kinderen in het ziekenhuis Spelend begeleiden van kinderen in het ziekenhuis Werken in sph Redactie: Dineke Behrend Maria van Deutekom Britt Fontaine Godelieve van Hees Marja Magnée Alfons Ravelli Spelend begeleiden van kinderen

Nadere informatie

Onderzoek en behandeling van de voet

Onderzoek en behandeling van de voet Onderzoek en behandeling van de voet Orthopedische casuïstiek Onderzoek en behandeling van de voet Redactie: Dos Winkel Met bijdragen van: Patty Joldersma Marc Martens Irma Pelgrim Bohn Stafleu van Loghum

Nadere informatie

Samenvatting in. het Nederlands

Samenvatting in. het Nederlands 11 Samenvatting in het Nederlands Chapter Samenvatting 1 in het Nederlands Naast therapeutische effectiviteit zijn kostenbeheersing en het verminderen van onnodig antibioticumgebruik belangrijke aspecten

Nadere informatie

06950246_binnen 16-07-2004 11:01 Pagina I. Goede. Een. Zin. Yolanda Mante Laura Vening

06950246_binnen 16-07-2004 11:01 Pagina I. Goede. Een. Zin. Yolanda Mante Laura Vening 06950246_binnen 16-07-2004 11:01 Pagina I Een Goede Zin Yolanda Mante Laura Vening I 06950246_binnen 16-07-2004 11:01 Pagina II Een goede reeks ISBN Een goede vergadering 90 06 95017 3 Een goed feedbackgesprek

Nadere informatie

Mitochondriën en oxidatieve stress

Mitochondriën en oxidatieve stress Wetenschappelijk nieuws over de Ziekte van Huntington. In eenvoudige taal. Geschreven door wetenschappers. Voor de hele ZvH gemeenschap. Ons richten op oxidatieve stress bij de ziekte van Huntington Celschade

Nadere informatie

Openingsgebeden INHOUD

Openingsgebeden INHOUD Openingsgebeden De schuldbelijdenis herzien Openingsgebeden algemeen Openingsgebeden voor kinderen Openingsgebeden voor jongeren INHOUD De schuldbelijdenis herzien De schuldbelijdenis heeft in de openingsritus

Nadere informatie

Nooit meer burn-out!

Nooit meer burn-out! Nooit meer burn-out! In drie stappen leren genieten van werk en leven Anita Roelands Eerste druk, 2012 Tweede druk, 2013 Nooit meer burn-out! In drie stappen leren genieten van werk en leven Anita Roelands

Nadere informatie

De aansprakelijkheidsverzekering

De aansprakelijkheidsverzekering De aansprakelijkheidsverzekering Dit boek is het achtste deel van een boekenreeks van Uitgeverij Paris: de ACIS-serie. ACIS staat voor het UvA Amsterdam Centre for Insurance Studies. Dit multidisciplinaire

Nadere informatie

Nederlandse Samenvatting

Nederlandse Samenvatting Nederlandse Samenvatting Het aantal mensen met een gestoorde nierfunctie is de afgelopen decennia sterk toegenomen. Dit betekent dat er steeds meer mensen moeten dialyseren of een niertransplantatie moeten

Nadere informatie

De zorg als bedrijf Planning & Control in de zorgsector

De zorg als bedrijf Planning & Control in de zorgsector De zorg als bedrijf De zorg als bedrijf Planning & Control in de zorgsector Thomas van Dorsten Bohn Stafleu van Loghum Houten 2005 2005 Bohn Stafleu van Loghum, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project

1 Algemene gegevens. 2 Categorie van het project 1 Algemene gegevens 1.1 Titel van het project Ontwikkelen van een eilandjesbron ten behoeve van transplantatie van geëncapsuleerde eilandjes van Langerhans voor behandeling van diabetes 1.2 Looptijd van

Nadere informatie

Onderwerp: Acute verwardheid of delier

Onderwerp: Acute verwardheid of delier Onderwerp: 1 Informatie over acute verwardheid of delier Voor wie is deze folder bedoeld? Deze folder is bedoeld voor patiënten die worden opgenomen in het Ikazia Ziekenhuis. Zoals de verpleegkundige aan

Nadere informatie

Samenvatting. Samenvatting

Samenvatting. Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting In dit proefschrift getiteld Relatieve bijnierschorsinsufficiëntie in ernstig zieke patiënten De rol van de ACTH-test hebben wij het concept relatieve bijnierschorsinsufficiëntie

Nadere informatie

Kwaliteitsstandaarden Jeugdzorg Q4C

Kwaliteitsstandaarden Jeugdzorg Q4C Kwaliteitsstandaarden Jeugdzorg Q4C Kwaliteitsstandaarden Jeugdzorg Q4C Wat kinderen en jongeren belangrijk vinden als ze niet thuis wonen Fiet van Beek en Leo Rutjes (red.) met medewerking van Mirjam

Nadere informatie

Op bezoek. bij Sam op de Intensive Care

Op bezoek. bij Sam op de Intensive Care Op bezoek S bij Sam op de Intensive Care Hoi, ik ben Sam en ik lig op de Intensive Care S Ik heb een fotoboekje gemaakt. Zo kun je alvast zien waar ik ben en wat iedereen op de afdeling doet. Natuurlijk

Nadere informatie

Het DIER is MENS geworden

Het DIER is MENS geworden Het DIER is MENS geworden Marijke Verduyn Het DIER is MENS geworden Van huisdier tot gezelschapsdier Uitgeverij Meinema, Zoetermeer www.uitgeverijmeinema.nl Ontwerp omslag: Mulder van Meurs, Amsterdam

Nadere informatie

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek

Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Onder redactie van: Majorie Former Gerdie van Asseldonk Jacqueline Drenth Jolanda van Duinen Informatorium voor Voeding en Diëtetiek Supplement Voedings- en Dieetleer

Nadere informatie

Samenvatting Samenvatting

Samenvatting Samenvatting Samenvatting Samenvatting Binnen het domein van hart- en vaatziekten is een bypassoperatie de meest uitgevoerde chirurgische ingreep. Omdat bij een hartoperatie het borstbeen wordt doorgesneden en er meestal

Nadere informatie

In deze les. Het experiment. Hoe bereid je het voor? Een beetje wetenschapsfilosofie. Literatuuronderzoek (1) Het onderwerp.

In deze les. Het experiment. Hoe bereid je het voor? Een beetje wetenschapsfilosofie. Literatuuronderzoek (1) Het onderwerp. In deze les Het experiment Bart de Boer Hoe doe je een experiment? Hoe bereid je het voor? De probleemstelling Literatuuronderzoek Bedenken/kiezen experimentele opstelling Bedenken/kiezen analysevorm Hoe

Nadere informatie