Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)

Transcriptie

1 Onderwerp: Samenvatting: Lamellaire hoornvliestransplantaties Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een nieuwe en in opzet zeer verfijnde lamellaire techniek van hoornvliestransplantatie. Soort uitspraak: Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal aanwezig om te kunnen concluderen dat de techniek effectief en veilig is toe te passen in plaats van conventionele technieken. DMEK voldoet daarom niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. SpZ = standpunt Zvw Datum: 20 december 2010 Uitgebracht aan: zorgaanbieder Zorgvorm: Geneeskundige zorg Onderstaand de volledige tekst. Standpunt Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) Volgnummer Afdeling Auteur ZA mr. B. Blekkenhorst Doorkiesnummer Tel. (020) Uitspraken ( )

2 Inhoud: pag. Samenvatting 1 1. Inleiding 2 2. Beoordeling standpunt Zvw 2 2.a. Wet- en regelgeving 2 2.b. Stand van de wetenschap en praktijk 4 3. Standpunt 5 4. Vaststelling standpunt Bijlage(n) Achtergrondrapportage beoordeling stand van de wetenschap en Praktijk Descemet Endothelial Keratoplasty DMEK Uitspraken ( )

3 Samenvatting Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een nieuwe en in opzet zeer verfijnde lamellaire techniek van hoornvliestransplantatie. Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal aanwezig om te kunnen concluderen dat de techniek effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken. Geen stand van de wetenschap en praktijk DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. Uitspraken ( )

4 1. Inleiding Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) Aanleiding standpunt Vraagstelling standpunt Leeswijzer DMEK is een nieuwe techniek van hoornvliestransplantatie. Een hoornvliestransplantatie is de enig mogelijke behandeling voor het ondoorzichtig worden van het Descemet-membraan. Het terrein van de lamellaire transplantaties is volop in ontwikkeling. Naast de hoornvliestransplantatie in de vorm van een penetrerende keratoplastiek (PK) en een Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK), is een nieuwere lamellaire techniek, de DMEK, ontwikkeld. Dit standpunt beantwoordt de vraag of DMEK voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. In het volgende hoofdstuk wordt nader ingegaan op het systeem van de Zorgverzekeringswet. In hoofdstuk 3 wordt het standpunt uiteengezet. Tenslotte wordt in hoofdstuk 4 het standpunt vastgesteld. Uitspraken ( ) 1

5 2. Beoordeling standpunt Zvw 2.a. Wet- en regelgeving Te verzekeren risico s/ prestaties Artikel 10, onder a van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat de behoefte aan geneeskundige zorg verzekerd moet worden in een zorgverzekering. Artikel 11, derde lid van de Zorgverzekeringswet bepaalt dat bij algemene maatregel van bestuur de inhoud en omvang van de te verzekeren prestaties nader kunnen worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Besluit zorgverzekering. Geneeskundige zorg Stand wetenschap en praktijk Artikel 2.4, eerste lid van het Besluit zorgverzekering bepaalt dat geneeskundige zorg mede omvat de zorg zoals o.a. medisch-specialisten die plegen te bieden. Artikel 2.1, tweede lid van het Besluit zorgverzekering bepaalt dat de inhoud en omvang van de zorgvormen of diensten mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. 2.b. Stand van de wetenschap en praktijk Evidence based Medicine Rapport CVZ Om vast te stellen of zorg voldoet aan het criterium stand van de wetenschap en praktijk volgt het CVZ de principes van evidence based medicine (EBM) zoals vastgelegd in het rapport Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk (CVZ 2007, publicatienummer 254). Bepalend voor deze keuze is dat EBM de beide elementen die in het criterium zijn opgenomen, wetenschap én praktijk, die samen één geïntegreerde wettelijke maatstaf vormen, combineert. Naast internationale literatuur wordt er dus ook rekening gehouden met de gepubliceerde expertopinie. De EBM-methode richt zich op het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal. Evidence based wil niet zeggen dat er voor alle geneeskundige interventies sprake moet zijn van harde bewijzen of harde eindpunten, maar wel dat de beschikbare evidence systematisch is geselecteerd en op gestructureerde wijze is gewogen en gebruikt. Uitspraken ( ) 2

6 Levels of evidence Stappen in de beoordeling Kern van de methode is dat aan de medisch-wetenschappelijke informatie die is geselecteerd een niveau van bewijskracht wordt toegekend (het toekennen van "levels of evidence"), waardoor een hiërarchie in evidence ontstaat. Kardinaal uitgangspunt bij EBM is verder dat sterke evidence in principe zwakkere evidence verdringt. Het CVZ volgt bij zijn beoordeling de stappen die de EBM-methode kent. Belangrijke stappen zijn het gestructureerd zoeken naar, en het beoordelen en classificeren van medisch-wetenschappelijke literatuur. Hierbij geldt als uitgangspunt dat er voor een positief standpunt over de effectiviteit van een interventie medisch-wetenschappelijke gegevens met een zo hoog mogelijke bewijskracht voorhanden moeten zijn. Van dit vereiste kan beargumenteerd worden afgeweken. Uitspraken ( ) 3

7 3. Standpunt Uit het literatuuronderzoek zoals verwoord in de Achtergrondrapportage (zie bijlage) kwam naar voren dat geen van de onderzochte artikelen voldoet aan de methodologische vereisten. Geen van de studies presenteerde een vergelijking met meer conventionele technieken. Uit de gerapporteerde series blijkt een hoog percentage complicaties die tot heringrepen leiden. Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal om te concluderen dat DMEK effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken. DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk en kan daarom niet worden aangemerkt als een te verzekeren prestatie krachtens de Zorgverzekeringswet en aanverwante regelgeving. Uitspraken ( ) 4

8 4. Vaststelling standpunt Dit standpunt is vastgesteld op 20 december 2010 Uitspraken ( ) 5

9 Rapport Achtergrondrapportage beoordeling stand van de wetenschap en praktijk Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty DMEK ICD-10 code: H18.5: Fuchs endothelial dystrophy H18.1 Bulleuze keratopathie Uitgave College voor zorgverzekeringen Postbus AH Diemen Fax (020) Internet Zaaknummer Volgnummer Afdeling ZORG-ZA Auteurs A. Veerman, arts datum 20 december 2010 Doorkiesnummer Tel. (020)

10 Inhoudsopgave Inhoudsopgave Samenvatting 1. Inleiding a. Aanleiding b. Medische achtergrondinformatie c. Onderzoek naar de stand van wetenschap en praktijk van DMEK in de literatuur 2 2. Zoekstrategie & selectie van geschikte studies Resultaten a. Resultaten literatuursearch b. Bespreking van de vorenstaande literatuur c. Effectiviteit Inhoudelijke consultatie Standpunt stand van wetenschap & praktijk Literatuurlijst

11 Samenvatting Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK) is een zeer geavanceerde vorm van lamellaire hoornvliestransplantatie. Uit de peer-reviewed literatuur blijkt, dat deze techniek nog niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. 3

12 1. Inleiding 1.a. Aanleiding In 2008 heeft een zorgverzekeraar het CVZ naar zijn standpunt over DMEK gevraagd. Op basis van onderzoek van de literatuur heeft het CVZ toen het standpunt ingenomen dat deze behandeling nog niet voldeed aan de stand van wetenschap en praktijk, en de Zvw er dus geen aanspraak op gaf. De ontwikkelingen staan niet stil op dit terrein; sedert het standpunt van 2008 is er in de peer reviewed literatuur herhaaldelijk gerapporteerd over de effecten van DMEK. Het CVZ heeft daarom opnieuw de literatuur onderzocht met de vraag of DMEK thans wél of niet voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Fuchs dystrofie Bulleuze keratopathie Standaard Behandelingen PK en DSEK 1.b. Medische achtergrondinformatie De binnenste cellaag van het hoornvlies, namelijk het endotheel tezamen met de membraan waarmee dit endotheel vastzit aan de rest van het hoornvlies, is het endotheel/descemet-membraan-complex. Kortheidshalve wordt dit complex hierna met Descemet-membraan aangeduid, zoals dat ook in de literatuur hierover gebruikelijk is. De Descemetmembraan kan door twee oorzaken ondoorzichtig worden. Meestal is dat Fuchs endothelial dystrophy, een ziekte waarvan de oorzaak onbekend is. Verder kan de membraan ondoorzichtig worden door bulleuze keratopathie, die een complicatie kan zijn van een staaroperatie. De enig mogelijke behandeling is een hoornvliestransplantatie. Vanouds wordt een hoornvliestransplantatie gedaan in de vorm van een penetrerende keratoplastiek (PK). Hierbij wordt het hoornvlies van de patiënt in de volle dikte vervangen wordt door een donorhoornvlies van volle dikte. Een nieuwere techniek is de Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty (DSEK) waarbij alleen de achterste laagjes van het hoornvlies getransplanteerd worden; een lamellaire techniek. DSEK voldoet, zo bleek uit een beoordeling door het CVZ in december aan de stand van wetenschap en praktijk en is dus te verzekeren zorg krachtens de Zorgverzekeringswet. Het terrein van de lamellaire transplantaties is volop in ontwikkeling. De redenen dat deze nieuwe technieken zo naarstig ontwikkeld en onderzocht worden zijn de volgende. Een traditionele perforerende hoornvliestransplantatie (PK) biedt pas na een aanmerkelijke herstelperiode voldoende soelaas. Voorts is het 1

13 resultaat qua refractie-kwaliteit vaak onbevredigend. Postoperatief is er vaak astigmatisme en hechtinggerelateerde problematiek. Bij lamellaire technieken zijn hechtingen overbodig. Nieuwe interventie Onderwerp van dit rapport is de allernieuwste en in opzet meest verfijnde lamellaire techniek, de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK). De DMEK bestaat uit het geïsoleerd vervangen van de zieke endotheellaag van de Descemet-membraan door een transplantaat van een dergelijk geïsoleerde endotheellaag van een kadaver-donor. Vraagstelling 1.c. Onderzoek naar de stand van wetenschap en praktijk van DMEK in de literatuur De te beantwoorden vraag in dit literatuuronderzoek is of DMEK voldoet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. Bij de vaststelling van de stand van wetenschap en praktijk is bij de DMEK het volgende van belang. Het geclaimde voordeel van DMEK ten opzichte van de gebruikelijke DSEK bestaat uit een sneller en beter herstel van gezichtsscherpte. Mogelijke complicaties zijn het niet aanslaan van het transplantaat en het loslaten of verplaatsen van het transplantaat. Van belang is daarom de postoperatieve ontwikkeling van de endotheelceldichtheid en herstel van de gezichtsscherpte. Maar vooral ook complicaties die tot heringrepen leiden. Een heringreep kan beperkt zijn tot opnieuw inblazen van lucht in de voorste oogkamer om het transplantaat opnieuw te fixeren ( rebubbling ) of tot het opnieuw uitvoeren van een transplantatie, eventueel met een meer conventionele techniek zoals DSEK. Op grond daarvan kozen wij de volgende uitkomstmaten. 2

14 Relevante uitkomstmaten Onderscheid vergelijking met DSEK is relevant Relevante follow-up duur Vereiste methodologische studiekenmerken Maat voor gezichtsscherpte B(S)CVA Maat voor de endotheelcel-dichtheid: ECD Percentage rebubbling, dat is opnieuw lucht inblazen om een loslatend transplantaat alsnog te fixeren. Percentage hertransplantatie met de conventionele DSEK Voor de evaluatie van DMEK is de meest relevante vergelijking die met de DSEK. Deze is verwant aan de DMEK, maar onderscheidt zich door de bereiding van het transplantaat: in tegenstelling tot de DSEK wordt het DMEK-transplantaat bereidt zonder de basaalmembraan. Deze wordt aangebracht tegen de basaalmembraan van de ontvanger. Dit kan consequenties hebben voor de technische moeilijkheidsgraad van de transplantatie en voor de kwaliteit van het getransplanteerde endotheel. Volledige vergelijking van de waarde van DMEK in vergelijking met de conventionele DSEK vergt enkele jaren, in verband met onzekerheid over de uiteindelijke ontwikkeling van de endotheelkwaliteit. Uitspraken over de waarde van de DMEK ten opzichte van de waarde van de meer conventionele DSEK zijn alleen voldoende betrouwbaar als die berusten op methodologische verantwoord vergelijkend onderzoek van voldoende omvang. Dubbelblind uitvoeren van RCT s (level A) is bij dit type ingreep niet haalbaar. Het minimumvereiste is dus evidence van level B. Er zijn geen beletselen bekend voor prospectief gerandomiseerd vergelijkend onderzoek. 3

15 2. Zoekstrategie & selectie van geschikte studies Literatuursearch zoektermen Selectiecriteria Wij zochten in PubMed via Medline met het volgende zoekalgorithme: DMEK OR Descemet AND "membrane endothelial keratoplasty". Dit leverde 10 relevante publikaties op. Een overzicht (tabel 1) en bespreking daarvan volgt hierna. Bovendien zochten wij op de gebruikelijke websites naar standpunten of beoordelingen van buitenlandse pakketbeoordelaars zoals Cochrane, HTA, en de grote Amerikaanse Verzekeraars. Dat leverde geen resultaten op. Er zijn geen richtlijnen met relevante informatie over DSEK of DMEK te vinden. Alle gevonden artikelen zijn betrokken in deze achtergrondstudie. 4

16 3. Resultaten 3.a. Resultaten literatuursearch De resultaten van de literatuursearch en de korte inhoud en kenmerken van de publikaties zijn in de onderstaande tabel 1 schematisch samengebracht. In par. 3b volgt de bespreking van de inhoud, voor zover die betekenis heeft voor de vraagstelling van dit rapport. Tabel 1 geselecteerde studies, indeling vlgs. PICO (patients, intervention, comparison, outcome). Bij alle is de interventie DMEK. Geen vergelijkingen tussen behandelingen, dus alle series zijn level C. (afkortingen: B(S)CVA = best (spectacle) corrected visual acuity, ECD = endothelial cell density) Eerste auteur, Jaar van publ Ham Type Onderzoek, Evaluatie van een intermediaire uitkomstmaat patiënten, indicatie etc Vergelijking Relevante uitkomstmaten, followup tijden, uitkomsten 26 pat, Fuchs of pseudofake bulleuze Geen ECD 0mnd 12 mnd 24mnd keratopathie. Grp 1: Grp 2: ECD afname na 2 jaar is +/- 25% (p=0,05) Commentaar Effectstudie gericht op één specifieke intermediaire, niet klinische, uitkomstmaat. Wijkt niet belangrijk af van ECD na DSEK. Price Beschrijvende serie 60 ogen/56 geen patiënten Fuchs, bulleuze keratopathe of eerdere mislukte transplantatie (11 gecombineerd met cataractoperatie) Gem BSCVA bij de pat. Zonder Beter visusverbetering op korte andere visusprobl: termijn, ongeveer evenveel ECD Preop. gem 20/50, verlies als DSEK maar 1 maand postop. Gem. 20/30 aanmerkelijk meer problemen en ECD verlies 10-50% op 3 mnd en 12- loslaten van de graft (veel 52% op 6 mnd. heringrepen, doorgaans 38/60 heringreep: rebubbling rebubbling ) 6/60 hertransplantatie nodig Kwon ) Pentacam evaluatie (uitkomsten afgemeten aan normale ogen als standaard) 29 ogen 198 normal e ogen FU op 1 en 3 mnd. Na DMEK significant afnemende cornea-dikte en voorwaartse verplaatsing van de corneaachterzijde. Geen significant veranderingen in anterieure keratometrische waarden. Vergelijking van de uitkomsten van keratometrische grootheden (geen klinische uitkomsten) tussen geopereerde Fuchs-ogen en niet-geopereerde normale ogen. Geen vergelijking tussen groepen Fuchs-patiënten, dus geen level B Balachand ran Casuïstiek, beschrijving van opmerkelijke observaties 2 patiënten met Fuchs endothelial dystrophy, waarvan na de DMEK het transplantaat niet aangeslagen was, maar losgeraakt. geen Beide casussen transplantaatloslating op 1 maand Normale pachymetrie op 3 mnd ondanks persisterende loslating BCVA Casus1: 3 mnd:0,4;, 9 mnd: 0.7 Casus 2: 3 mnd 0,8; 9 mnd 1,0 Ondanks technisch mislukken van de DMEK bleken de patiënten toch te herstellen na de operatie. Daardoor is volgens de auteur ter discussie komen te staan, waarop het therapeutisch effect van DMEK berust. (Doorgaans krijgt een patiënt na mislukte DMEK alsnog een DSEK. De timing hiervan staat dus impliciet ter discussie.) 5

17 Eerste auteur, Jaar van publ Ham Type Onderzoek, Evaluatie van een serie patiënten, indicatie etc 50 ogen van Fuchs patiënten Vergelijking Geen Relevante uitkomstmaten, followup tijden, uitkomsten Follow up 6 mnd bij 40/50 pat: BCVA 57% >20/25, 95% > 20/40 ECD (n=35) afname van gem to 1876 postoperatief Commentaar In 20% van de gevallen mislukte de transplantatie, waarna alsnog een DSEK werd uitgevoerd. Hertransplantatie nodig: 10/50 McCauley Case report van een aangepaste techniek (DMAEK) 1 geen 1 week postoperatief ongecorr. Afstand visus 20/25 1 mnd Postoperatief ECD verlies 118/3993 Technische beschrijving van een variant waarbij het membraantransplantaat automatisch geprepareerd wordt met behoud van een stroma-ring, waardoor het transplantaat beter hanteerbaar zou zijn, leidend tot een lager percentage mislukkingen Studeny Serie met aangepaste techniek (DMEK-S) 20 ogen, 18 pat. geen BCVA (inclusief de gehertransplanteerde) 10/20 ogen: 1,0 9/20 ogen: > 0,5 1/20 ogen: geen follow up. ECD verlies gem. 44% 2/20 hertransplantatie wegens primair tr. falen. 12/20 rebubbling nodig wegens partiële loslating. Technische beschrijving en serie van een variant waarbij het membraantransplantaat handmatig geprepareerd wordt met behoud van een stromaring, waardoor het transplantaat beter hanteerbaar zou zijn, leidend tot een lager percentage mislukkingen Price bespreking van de verschillende vormen van lamellaire endotheliale keratoplastiëen. - - Over de DMEK zeggen de auteurs dat er qua visus betere resultaten te behalen zijn, maar dat zowel transplantaatbereiding als implantatie technisch hoge eisen stelt Droutsas Uitkomsten van een serie 100 ogen (de eerste geen 100 DMEK-operaties van de auteurs) Follow-up 6 maanden BCVA uitkomsten : 38%> 20/25, 91% >20/40 ECD: gemiddeld van 2620 preoperatief tot 1730 postoperatief Vermoedelijk pat. uit de eerdere series van Van Ham en Dapena. Enige onduidelijkheid over de precieze cijfers. Dapena Brief aan de redactie Melding van loslatingspercen tages 120 pat, Serie eerste 120 uit één centrum geen Afnemende loslatingspercentages over de tijd: daling van 20% bij de eerste 40 tot 5% bij de laatste 40 (In de brief gespecificeerd naar totaal en partiëel.) Het artikel wijst op de mogelijkheid van leercurve in relatie tot het aantal mislukkingen. 6

18 3.b. Bespreking van de vorenstaande literatuur Geen van de artikelen voldoet aan de methodologische vereisten: er zijn geen vergelijkende studies. Het percentage partiële en volledige loslatingen en de daarmee samenhangende noodzaak tot heringrepen blijft de aandacht vragen. Het relatieve aantal benodigde hertransplantaties in de peer reviewed publikaties varieert van 20% (ref7) via 15% (ref 11) tot 10 % bij de DMEK-S serie (ref 9). Een leercurve die tot beter resultaten leidt, ligt voor de hand (ref 12). In de literatuur vallen bovendien twee andere aspecten op die van belang zijn voor de beoordeling van de vraag, in hoeverre DMEK technisch en wetenschappelijk voldoende ontwikkeld is. In de eerste plaats is er een variant in ontwikkeling die in theorie dezelfde voordelen heeft, namelijk de DMEK-S: daarbij gaat het weliswaar ook om de transplantatie van een geïsoleerde endotheellaag, maar dan met behoud van een ring van hoornvliesstroma, die het hanteren van het transplantaat zou vergemakkelijken en daardoor de operatie vaker zou doen slagen (ref 9, ref 8). In de tweede plaats heeft Ham (ref 6) bij twee patiënten met Fuchs dystrofie geconstateerd dat na een technische mislukking (loslaten van het transplantaat) binnen enkele maanden de hoornvliezen toch weer helder werden. Er zijn nog geen verklaringen hiervoor gepubliceerd. In elk geval doet de vraag zich nu voor waarop bij Fuchs dystrofie-patiënten het therapeutisch effect van DMEK berust. Ook op dit punt leven er dus nog vragen over de eventuele plaats van DMEK bij de behandeling van hoornvliesendotheel-ziekten. 3.c. Effectiviteit Er is onvoldoende bewijsmateriaal (evidence) om een conclusie te trekken over de effectiviteit van DMEK. Vergelijkende studies ontbreken. Uit de gepresenteerde series zijn de volgende gegevens wel van belang. Op de voorgrond staat dat uit de literatuur blijkt dat een aanmerkelijk percentage patiënten vanwege transplantaat-loslating alsnog een meer conventionele DSEK moet ondergaan. Dit is vaak beperkt tot rebubbling (opnieuw inblazen van lucht in de voorste oogkamer), maar ook vaak is een nieuwe keratoplastiek-ingreep nodig. 7

19 4. Inhoudelijke consultatie Het rapport is voorgelegd aan de voorzitter van de cornea-werkgroep van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Deze heeft het ter inhoudelijke bespreking op een cornea-werkgroepvergadering geagendeerd, en namens het werkgroepbestuur aan het CVZ het resultaat van die bespreking gerapporteerd. Hetzelfde concept is tevens voorgelegd aan enkele deskundigen die door een vooraanstaand specialist op dit terrein waren voorgesteld. Er werden geen omissies of fouten in het concept gerapporteerd. Op voorstel van één van de referenten is de zinsnede dat PK vaak mislukt, geschrapt. Enkele leden van de corneawerkgroep waren van mening dat het verschil tussen DSEK en DMEK maar relatief is. Daarom is in inleidende tekst nog iets toegevoegd over de aard en het belang van het onderscheid tussen beide technieken. 8

20 5. Standpunt stand van wetenschap & praktijk DMEK voldoet niet aan het criterium van de stand van de wetenschap en praktijk. Over DMEK is onvoldoende bewijsmateriaal om te concluderen dat de behandeling effectief en veilig is toe te passen in plaats van de conventionele technieken. Geen van de studies presenteerde een vergelijking met meer conventionele technieken. Uit de gerapporteerde series blijkt dat het aantal benodigde heringrepen hoog is. Het is dus niet vast te stellen of DMEK gelijkwaardig of beter is dan DSEK. 9

21 6. Literatuurlijst 1 CVZ, DS(A)EK te verzekeren prestatie, uitspraak ( ) Ham L, van Luijk C, Dapena I, et al. Endothelial cell density after descemet membrane endothelial keratoplasty: 1- to 2-year follow-up. Am J Ophthalmol 2009; 148(4): Price MO, Giebel AW, Fairchild KM, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty: prospective multicenter study of visual and refractive outcomes and endothelial survival. Ophthalmology 2009; 116(12): Kwon RO, Price MO, Price FW, Jr., et al. Pentacam Characterization of Corneas with Fuchs Dystrophy Treated with Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. J Refract Surg 2010; aheadofprint, Feb Balachandran C, Ham L, Verschoor CA, et al. Spontaneous corneal clearance despite graft detachment in descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol 2009; 148(2): Ham L, Dapena I, van Luijk C, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK) for Fuchs endothelial dystrophy: review of the first 50 consecutive cases. Eye (Lond) 2009; 23(10): McCauley MB, Price FWJ, Price MO. Descemet membrane automated endothelial keratoplasty: hybrid technique combining DSAEK stability with DMEK visual results. J Cataract Refract Surg 2009; 35(10): Studeny P, Farkas A, Vokrojova M, et al. Descemet's membrane endothelial keratoplasty with a stromal rim (DMEK-S). Br J Ophthalmol 2009; aheadofprint, Oct Price MO and Price FWJ. Endothelial keratoplasty - a review. Clin Experiment Ophthalmol 2010; 38(2): Droutsas K, Ham L, Dapena I, et al. Visus nach Descemet-Membran Endothelkeratoplastik (DMEK): Ergebnisse der ersten 100 Eingriffe bei Fuchs'scher Endotheldystrophie. Klin Monbl Augenheilkd 2010;227: Dapena I, Moutsouris K, Ham L, et al. Graft detachment rate. Ophthalmology 2010;117: e1 10