Voorletters: Roepnaam: Ziektekostenverzekeraar: Postcode: Telefoon mobiel:

Transcriptie

1 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Geachte heer, mevrouw, Dit is het aanmeldings-, motivatie- en gezondheidsformulier van De verwelving Tandartsen. Uw gegevens en uw motivatie zijn voor ons van belang om te kunnen inschatten of wij voor u de juiste zorgverleners zijn. Vult u de vragenlijst daarom zo volledig mogelijk in. Heeft u onze website al bekeken? Wij werken volgens een meerstoelenconcept, waarbij bepaalde behandelingen door een assistent worden voorbereid, waarna een tandarts ze afrondt. (Paro)preventieve behandelingen worden geheel zelfstandig door assistenten uitgevoerd. De verwelving Tandartsen biedt u: peningstijden vindt u op onze website; Duidelijke afspraakplanning met weinig wachttijd; Mogelijkheid tot het maken van controle-afspraken via het internet; Herinnering aan uw afspraak en het verstrijken van uw controletermijn via en sms; penstelling van de praktijk tijdens schoolvakanties; Geprotocolleerde behandeling volgens de laatste wetenschappelijke inzichten; Behandelingen met de meest moderne apparatuur en de beste materialen; Hoog opgeleide tandartsen en medewerkers; Doorlopend klanttevredenheidsonderzoek om onze service voortdurend te verbeteren; Facturering via Fa-med; Voorafgaand aan een behandeling een voor u op verzoek opgestelde begroting, opdat u op de hoogte bent van de voorgenomen verrichtingen en de bijbehorende kosten. De verwelving Tandartsen vraagt van u: Minimaal 5 minuten voor de afgesproken behandeltijd aanwezig te zijn in de praktijk; Uw afspraak, indien echt noodzakelijk, tenminste 48 uur (het weekend niet meegerekend) van tevoren telefonisch te annuleren; in geval van niet nagekomen of te laat geannuleerde afspraken brengen wij kosten in rekening voor gereserveerde behandeltijd, behandelkamer en tandheelkundig personeel. Annuleringen per worden niet in behandeling genomen. Wijzigingen in uw persoonsgegevens tijdig aan ons door te geven; Legitimatiebewijs (ID) met burger servicenummer (BSN) mee te nemen (wettelijk verplicht); Eenmalige inzage in uw zorgverzekeringsbewijs ter verificatie (door Fa-med verplicht); De factuur van uw eerste bezoek na afloop van uw behandeling middels pinbetaling te voldoen. U dient rekening te houden met 150,-. Na uw eerste bezoek kunt u indien gewenst gebruik maken van de service van factureringsbedrijf Fa-med. m aanspraak te maken op onze garantieregeling, uw gebit iedere 6 maanden laten controleren en verzorgen door onze behandelaren. Verder moet het gebit normaal onderhouden zijn en mogen door derden geen wijzigingen in het behandelde deel van het gebit zijn aangebracht. Persoonsgegevens (deze velden zijn allemaal verplicht!): Geslachtsnaam (meisjesnaam): Voorletters:.. M/V: Partnernaam (gehuwdennaam):.. BSN: Welk legitimatiebewijs & documentnummer: Roepnaam: Geboortedatum: Ziektekostenverzekeraar: Uzovi-code: Polis nummer: Adres: Postcode:.. Woonplaats: Telefoon mobiel: Telefoon thuis: Telefoon werk: De verwelving Tandartsen Pagina 1 van 8

2 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Motivatie Waarom wilt u juist bij onze praktijk patiënt worden? Wat zijn uw verwachtingen van ons als behandelend tandheelkundig team?. Bent u tevreden met uw gebit? Wat voor cijfer geeft u uw gebit? Cijfer:. Wat zijn uw wensen tav uw gebit?. Heeft u behoefte aan extra informatiebijeenkomst (bijv. Esthetiek,implantaten, etc) Welk onderwerp spreekt u het meest aan? 1. Heeft u problemen met uw gezondheid? Zo ja,van welke aard zijn deze problemen:.. 2. Gebruikt u medicijnen? Zo ja,welke medicijnen en waarvoor: 3. Bent u het laatste jaar nog bij een dokter geweest? Zo ja,wat was hiervan de reden: 4. Hebt u ooit medische problemen of complicaties Zo ja,wat was de aard van de complicaties: gehad tijdens een tandheelkundige behandeling? 5. Hebt u ooit medische problemen gehad bij Zo ja,van welke aard waren deze problemen: gebruik van medicijnen? 6. Wie is uw huisarts? Tandheelkundige vragen 1. Heeft u momenteel tandheelkundige problemen? Zo ja, van welke aard zijn deze: 2. Bent u tevreden met het uiterlijk van uw gebit? Zo niet, wat zou u veranderd willen zien: 3. Heeft u ooit een onprettige ervaring gehad bij een tandarts? Zo ja, wat was hiervan de reden: 4. Bent u ooit a. met een beugel behandeld? b. door de kaakchirurg behandeld? c. voor tandvleesproblemen behandeld? 5. Hebt u last van pijn of zwelling aan het tandvlees? 6. Hebt u last van bloedend tandvlees? 7. Rookt u? 8. Hebt u last van kaakgewrichtproblemen, zoals; a. knappen van de kaken? b. spierpijn, oorpijn, gewrichtspijn, hoofdpijn? c. moeilijkheden bij mond openen/ sluiten? d. moeilijkheden bij bijten of kauwen? 9. Gewoonten: a. klemt of knarsetandt u? b. bijt u regelmatig op lip of wang? c. bijt u op nagels of voorwerpen (pen, lucifer) 10. Voelt u zich erg gespannen voor of tijdens een tandheelkundige behandeling? 11. Wenst u over het algemeen een verdoving bij het boren? De verwelving Tandartsen Pagina 2 van 8

3 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Uw gezondheid is van belang voor de tandarts! Hierbij ontvangt u de gezondheidsvragenlijst van De verwelving Tandartsen. Het is voor de tandarts van belang op de hoogte te zijn van uw gezondheid en van de geneesmiddelen die u gebruikt. Alleen zo kunnen wij de juiste maatregelen nemen om uw behandeling zo goed mogelijk te laten verlopen. Aanvullende gezondsheidsvragenlijst Hebt u pijn of een knellend gevoel op de borst bij inspanning, en zo ja: Hebt u uw activiteiten moeten verminderen? Nemen de klachten de laatste tijd toe? Hebt u ook klachten in rust? Hebt u ondanks een bypass, dotterprocedure of lasertherapie weer angina pectoris gekregen? Ja Nee pmerkingen Hebt u een hartinfarct gehad, en zo ja; Hebben zich daarna complicaties voorgedaan? ndervindt u nog steeds klachten? Hebt u in de afgelopen 6 maanden een hartinfarct gehad? Hebt u hartgeruis of een hartklepgebrek, en zo ja: Hebt u klachten ten gevolge van het hartklepgebrek? Hebt u korter dan 6 maanden geleden een vaatoperatie ondergaan? Hebt u bij tandheelkundige behandeling antibiotica nodig? Hebt u zonder inspanning aanvallen van hartkloppingen, en zo ja: Moet u tijdens deze aanvallen rusten, zitten, liggen? Wordt u tijdens deze aanvallen bleek, duizelig, kortademig? Hebt u last van hartzwakte, en zo ja; Hebt u s avonds gezwollen voeten? Moet u s nachts meer dan twee keer urineren? Slaapt u met twee kussens, omdat u anders kortademig wordt? Wordt u s nachts wel eens kortademig wakker? Hebt u een hoge bloeddruk, en zo ja; Bovendruk tussen ? nderdruk tussen ? Bovendruk 200 of hoger? nderdruk 115 of hoger? Hebt u verlammingen (beroerte of attaque) of spraakstoornissen gehad? Vergelijkbare klachten die korter dan 24 uur bestaan? Hebt u de laatste 6 maanden een beroerte/attaque gehad? o o Bent u ooit flauwgevallen bij tandheelkundige of medische behandeling? Gebruikt u medicijnen tegen epilepsie, en zo ja: Wisselt u regelmatig van medicijnen? Hebt u, ondanks medicijnen, regelmatig epileptische aanvallen? Hebt u last van hyperventilatie? Hebt u astma, en zo ja; Hebt u daar op momenteel veel last van? Hebt u slechte longen, en zo ja; Hoest u meer dan een kopje slijm per dag op? Hebt u hooikoorts? Hebt u ooit een allergische reactie gehad na gebruik van geneesmiddelen of medische materialen (jodium, pleisters, latex), en zo ja: Gebruikt u medicijnen tegen uw allergie? Is er ooit een allergie opgetreden bij plaatselijke verdoving? Is er ooit een allergie opgetreden bij uw tandarts? De verwelving Tandartsen Pagina 3 van 8

4 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Waarvoor bent u allergisch? Hebt u suikerziekte, en zo ja; Gebruikt u insuline? Bent u vaak ontregeld (hypo-/hyperglycaemie)? Is sprake van complicaties aan hart en vaten als gevolg van suikerziekte? Is bij u een verhoogde schildklierfunctie vastgesteld, en zo ja; Bent u daarvoor onder behandeling of controle? Hebt u ondanks deze behandeling klachten? Is bij u een trage schildklierfunctie vastgesteld, en zo ja; Bent u daarvoor onder behandeling of controle? Hebt u ondanks deze behandeling klachten? Hebt u een leverziekte, en zo ja; Hebt u deze ziekte al langer dan 6 maanden? Hebt u daarvoor een dieet of medicijnen? Hebt u een chronische nierziekte waarvoor u een dieet gebruikt? Hebt u een nier-vervangende behandeling? Bent u door chronische maag-darmklachten meer dan 5 kg vermagerd, en zo ja: Hebt u al langer dan 6 maanden diarree, ook s nachts? Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte, en zo ja: Welke Hebt u bloedarmoede met klachten (moe, duizelig)? Hebt u een kwaadaardige ziekte van bloed of lymfeklieren, en zo ja: Welke? Bent u hiervoor onder behandeling? Hebt u koorts die optreedt in aanvallen? Is bij u een bloedingsneiging vastgesteld, en zo ja; Bloedt u langer dan 1 uur na verwonding of ingrepen? Krijgt u zonder stoten blauwe plekken? Bent u bestraald voor een tumor of gezwel aan hoofd of hals? Is dit korter dan 5 jaar geleden? Gebruikt u op dit moment medicijnen, en zo ja: Voor het hart Trombosedienst Tegen hoge bloeddruk Aspirine / pijnstillers Suikerziekte Prednison / corticosteroïden / ontstekingsremmende middelen Tegen kanker of bloedziekten Penicilline / antibiotica Kalmeringsmiddelen / slaapmiddelen Antidepressiva Verdovende middelen Anders, nl De verwelving Tandartsen Pagina 4 van 8

5 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Bijzonderheden die voor ons van belang kunnen zijn: Hebt u kennisgenomen van onze werkwijze, introductie, huisregels en betalingsvoorwaarden en gaat u hiermee akkoord? U hebt kennisgenomen van de privacyverklaring en gaat hiermee akkoord. U gaat er mee akkoord dat wij een pasfoto van u maken om de herkenbaarheid te vergroten Datum: Naam: Handtekening: Uiteraard behandelen wij uw gegevens strikt vertrouwelijk. Hartelijk dank voor uw medewerking. De verwelving Tandartsen Pagina 5 van 8

6 Privacy verklaring AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Hierbij treft u informatie betreft het privacy statement aan ivm de nieuwe AVG wet Privacy statement Uw privacy wordt door ons gerespecteerd. De verwelving Tandartsenpraktijk streeft ernaar om uw privacy zo goed mogelijk te waarborgen en zal vertrouwelijk omgaan met de informatie die u bij ons aanlevert. Bij de verwerking van persoonsgegevens nemen wij de geldende wet- en regelgeving op het gebied van privacy in acht. In deze privacy- en cookieverklaring informeren wij u over de wijze waarop wij met uw gegevens omgaan. Categorieën persoonsgegevens Door het gebruiken van de website en de daarop beschikbare diensten laat u bepaalde gegevens bij ons achter. Dat gebeurt ook bij ons in de praktijk in het kader van de uitvoering van de behandelovereenkomst. Dat kunnen persoonsgegevens zijn. Wij bewaren en gebruiken uitsluitend de persoonsgegevens die rechtstreeks door u worden opgegeven of waarvan bij opgave duidelijk is dat ze aan ons worden verstrekt om te verwerken. Afhankelijk van de dienst die u gebruikt kunnen wij de volgende gegevens verzamelen: NAW gegevens; Geslacht; adres; Telefoonnummer Gegevens betreffende uw gezondheid; De naam van uw zorgverzekeraar; De naam van uw andere zorgverleners; Tijdstip van uw afspraak; Betalingsgegevens; IP-adres Grondslag voor gegevensverwerking Wij mogen alleen rechtmatig persoonsgegevens van u verwerken als wij dat doen op basis van een juridische grondslag. Wij verwerken uw persoonsgegevens omdat dit noodzakelijk is voor het uitvoeren van de overeenkomst tussen u en ons, zoals neergelegd in artikel 6 lid 1 sub b van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Daarnaast kunnen wij uw persoonsgegevens verwerken voor een ander gerechtvaardigd belang, zoals het informeren van onze patiënten over actualiteiten of wijzigingen in onze dienstverlening. Deze grondslag is neergelegd in artikel 6 lid 1 sub f van de AVG. De verwelving Tandartsen Pagina 6 van 8

7 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Doeleinden gegevensverwerking De persoonsgegevens die door ons worden verzameld, worden gebruikt voor de volgende doeleinden: Het aanmaken van uw dossier om u bij de praktijk in te schrijven; Het bijhouden van uw medisch dossier; Het inplannen van een afspraak; Het uitvoeren van een behandeling; Het bijhouden van door u aangegeven voorkeuren; Het incidenteel versturen van een nieuwsbrief of -mailing Het verbeteren van onze dienstverlening; Het uitvoeren van overige, door u gevraagde, diensten. Verstrekking van uw persoonsgegevens aan derden Wij verstrekken uw persoonsgegevens in beginsel alleen aan derde partijen indien u daar zelf toestemming voor heeft gegeven. Gegevensverstrekking zonder uw toestemming vindt plaats indien dat noodzakelijk is om de overeenkomst tussen u en ons uit te kunnen voeren of een wettelijke verplichting ons dat voorschrijft. Bewaartermijnen Wij zullen uw gegevens niet langer bewaren dan noodzakelijk is voor de in deze privacy- en cookieverklaring beschreven doeleinden, tenzij dat nodig is op grond van een wettelijke verplichting. Voor het bewaren van uw medische gegevens hanteren wij de wettelijke bewaartermijn van 15 jaar uit de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst. Naast de WGB houden we indien nodig ook rekening met bewaartermijnen die voortvloeien uit andere wetgeving. Beveiligingsmaatregelen m uw gegevens zo goed mogelijk te beschermen hebben wij passende beveiligingsmaatregelen getroffen. Verwijzingen naar websites van derden (via hyperlinks). m u van dienst te zijn hebben wij op onze websites verwijzingen opgenomen naar websites van derden. Wij maken u er graag op attent dat wanneer u deze websites bezoekt, de voorwaarden uit de privacy verklaringen van deze derden van toepassing zijn. Wij raden u aan om de privacy verklaringen van deze websites te lezen voordat u daar verder gebruik van maakt. De verwelving Tandartsen Pagina 7 van 8

8 AANMELDINGSFRMULIER & GEZNDHEIDSVRAGENLIJST Uw rechten Wanneer u persoonsgegevens aan ons heeft verstrekt, heeft u verschillende rechten die u kunt uitoefenen. Zo heeft u recht op inzage, rectificatie en het wissen van uw gegevens. ok kunt u ons verzoeken om uw gegevens aan u of een andere partij over te dragen of om de gegevensverwerking te beperken. Het staat u daarnaast vrij om bezwaar te maken tegen een verwerking van uw gegevens. U kunt bovendien uw toestemming voor de gegevensverwerking altijd in te trekken. U kunt uw verzoek bij ons kenbaar maken door ons een te sturen aan info@deoverwelving.nl of door telefonisch contact met ons op te nemen via telefoonnummer Klacht indienen bij de Autoriteit persoonsgegevens Mocht u onverhoopt niet tevreden zijn over de wijze waarop wij met uw gegevens omgaan, dan kunt u een klacht hierover indienen bij de Autoriteit persoonsgegevens. De contactgegevens van de Autoriteit persoonsgegevens vindt u hier: Wijzigingen in deze privacy verklaring Wij behouden ons het recht voor om deze privacy verklaring aan te passen. Deze wijzigingen zullen via onze praktijkwebsite bekend worden gemaakt. Wij raden u daarom aan om deze verklaring regelmatig te raadplegen, zodat u van eventuele wijzigingen op de hoogte bent. nze contactgegevens Heeft u nog vragen of opmerkingen na het lezen van deze privacyverklaring? Dan kunt u hiervoor contact met ons opnemen via de onderstaande contactgegevens: Karin Tigchelaar of Roy van Zon aanspreekpunt gegevensbescherming De verwelving Tandartsen Pagina 8 van 8