Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van. Promotor: Copromotor:

Transcriptie

1 Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Promotor: Copromotor:

2

3 Woord vooraf Dit is m dan. Het werk waar menig masterstudenten voor vrezen. Het is een werk van lange adem geweest waarvan het pad niet altijd rechtdoor ging maar eerder een grillig verloop kende. Zoals elke reiziger echter kan bevestigen, is de reis minstens even belangrijk als de bestemming. Allereerst moet ik hier mijn moeder bedanken om mij de kans en vrijheid te geven om dergelijke opleiding te doen. Het is een lange, moeilijke en vaak turbulente periode geweest met veel teleurstellingen maar ook kleine en grote successen. Ook mijn vader verdient hier een plaats van erkenning. Hij leerde mij een brede interesse te hebben voor de wereld in al zijn facetten. Ik zou het niet gekund hebben zonder deze ingesteldheid. Graag wil ik hier ook mijn promotor, Professor Ernst Koster, en begeleider, Kristof Hoorelbeke, bedanken voor hun inzet gedurende hun begeleiding. Nooit hebben jullie moeite gespaard om mij verduidelijking of opbouwende kritiek te geven, bedankt. Last but not least wil ik mijn vriendin, Elyne Provost, bedanken om mij bij te staan in deze onderneming. Bedankt boeboell, om altijd klaar te staan om te luisteren, mij aan te moedigen en om raad te geven wanneer het even wat moeilijker ging.

4 Inhoudsopgave Abstract 1 Inleiding Stabiele Risicofactoren bij Depressie 3 Het Diathese-Stressmodel 3 Belangrijke Modellen van Informatieverwerking 5 Cognitieve Controle 7 Cognitieve controle en werkgeheugen 8 Ruminatie Cognitieve controle en ruminatie bij depressie 10 Cognitieve Controle Training 11 Huidige studie 15 Methode Design 16 Participanten 16 Rekrutering 17 Inclusie 18 Apparatuur en materiaal Computer en Software 19 Screeningsvragenlijst 19 Primaire uitkomstmaten 20 Overige vragenlijsten 21 Cognitieve taken Trainingstaken 21 Procedure Randomisatie 23 Blinding 23 Verloop experiment 23 Statistische analyses 24 Resultaten Steekproefkarakteristieken 25 Vooruitgang in trainingstaken 27 Cognitieve transfer 29

5 Effecten Cognitieve Controletraining op ruminatie 29 Effecten Cognitieve Controletraining op depressieve symptomen 30 Mediatie Analyse 32 Completers Only Analyse Effecten Cognitieve Controletraining op ruminatie 33 Effecten Cognitieve Controletraining op depressieve symptomen 34 Discussie Ruminatie en Brooding 35 Depressieve Symptomatologie 36 Mediatie Klinisch Potentieel 37 Theorethische Implicaties 37 Limitaties 38 Conclusie 39 Voetnoten 40 Literatuurlijst 41

6 Abstract Depressie is aangeduid als een belangrijke en ernstige stoornis die moeilijk te behandelen lijkt en vormt een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg. Ook na herstel van een depressieve episode blijven vaak cognitieve beperkingen aanwezig die een gebrekkige emotieregulatie zoals ruminatie in de hand werken en zo het risico op herval verhogen. Verschillende studies hebben de werkzaamheid van cognitieve controle training (CCT) van werkgeheugen onderzocht binnen depressieve en at-risk populaties en het potentieel aangestipt voor het verlichten van maladaptieve emotieregulatie en depressieve symptomen. In deze masterproef gaan we na of CCT aan de hand van de Paced Auditory Serial Addition Task een verbetering kan teweegbrengen op vlak van ruminatie en depressieve symptomatologie in het kader van hervalpreventie. Deze studie hanteerde een dubbel blind gerandomiseerde klinische trial met 10 sessies binnen 14 dagen van ofwel een werkzame CCT ofwel een taak die geen werkgeheugen processen trainde. De resultaten op de maten voor ruminatie en depressieve symptomen werden pre-post vergeleken. Voor ruminatie werd een grote verbetering in de mate van brooding gevonden na uitvoeren van de CCT, voor depressieve symptomen zijn de resultaten minder eenduidig. Verder lijkt het zo dat ruminatie het verband tussen CCT en verminderde depressieve symptomen verklaart. Verklaringen en limitaties worden besproken. 1

7 Depressie is een vaak voorkomende en veelal chronische stemmingsstoornis gekarakteriseerd door een droevige of sombere stemming en een anhedonische toestand met vaak ernstige beperkingen in het leven van de getroffen persoon (DSM 5; American Psychiatric Association, 2013). Naar schatting krijgt één persoon op de acht in zijn leven te kampen met depressie (ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). Een depressieve episode duurt gemiddeld drie tot zes maand (Keller, Shapiro, Lavori, & Wolfe, 1982), hoewel er sprake is van een hoge hervalrate bij een substantieel deel van patiënten die lijden aan deze stoornis. Patiënten die een depressieve episode doormaakten, hebben 50 tot 85% kans om nog minstens één depressieve episode te hebben in hun leven (Keller, 1985). Verder wijst onderzoek uit dat met het voorkomen van elke nieuwe depressieve episode, het risico op een volgende episode toeneemt met een grootteorde van 16% (Solomon et al., 2000). Mogelijke symptomen die mensen ervaren, zijn een significant lagere levenskwaliteit (Rapaport, Clary, Fayyad, & Endicott, 2005), anhedonie, insomnia of hypersomnia, prikkelbaarheid, verminderde concentratie en een verandering in het gewicht van de persoon (DSM-5, American Psychiatric Association, 2013). De zorg voor depressieve patiënten is bovendien een belangrijke kost voor de Europese maatschappij. Het bedrag voor de samenleving bedraagt bijna één procent van het bruto nationaal product, wat neerkomt op 118 miljard euro of 253 euro per Europese inwoner per jaar (Sobocki, Jönsson, Angst, & Rehnberg, 2006). Het probleem van heroptredende depressie wijst er op dat de huidige behandelingen onvoldoende inspelen op de mechanismen die depressie in stand houden. Recent onderzoek naar informatieverwerking bij depressie toont aan dat verminderde cognitieve controle een belangrijke risicofactor is voor heroptredende depressieve klachten. Aangezien cognitieve controle cruciaal is voor emotieregulatie lijkt dit een plausibele aanname. Omdat tot nog toe aangenomen werd dat verminderde cognitieve controle een bijproduct was van negatieve stemming (Millan et al., 2012), zijn er nog maar een beperkt aantal specifieke interventies onderzocht om cognitieve controle te verbeteren in de context van depressie. Dit onderzoek bevindt zich echter nog in een beginstadium. In deze masterproef wordt nagegaan of een interventie die cognitieve controle induceert bij mensen met een verhoogd risico op depressie, met name bij voorheen depressieve personen, kan bijdragen tot de preventie van heroptredende depressie. We starten met een introductie van stabiele risicofactoren bij depressie en genetische en psychologische kwetsbaarheden. Daarna worden de informatieverwerkingstheorie en 2

8 cognitieve theorieën omtrent depressie bekeken. Als laatste wordt het opzet van deze thesis geschetst en de onderzoeksresultaten besproken. Stabiele Risicofactoren bij Depressie Een geschiedenis van depressie, of een actuele episode, bij één of meerdere leden van het gezin is een belangrijke risicofactor (Haggerty, 2006) omdat het leidt tot verminderde sociale relaties tussen personen van het gezin. Binnen de Hechtingstheorie van Bowlby (1978) wordt gesteld dat ouders die een depressieve episode doormaken, minder sensitief, responsief en bereikbaar zijn voor hun kind. Deze factoren in de opvoeding kunnen leiden tot een onveilig werkmodel bij het kind, waardoor dat kind op zijn beurt een grotere vatbaarheid verwerft voor depressie (Hammen et al., 1995; Kobak et al., 1991; Lindelow, 1999). Deze vroege ervaringen leiden mogelijk onder de invloed van schema s tot een grotere cognitieve reactiviteit. Hierdoor mensen die te kampen hebben met depressie of die momenteel in remissie zijn, indien ze zich in een negatieve stemming bevinden, meer kans om afgeleid te worden door negatieve stimuli (Ingram & Ritter, 2000). Levensgebeurtenissen zoals onder meer verwaarlozing, seksueel, emotioneel en fysiek misbruik of verlies van een significante andere ( ) vergroten mee het risico op een depressieve episode in de volwassenheid (Haggerty, 2006). Onderzoek naar het verband tussen stress en depressie heeft aangetoond dat tot vijftig procent van de personen die uiteindelijk een depressieve episode ontwikkelen, consistent meer stresserende gebeurtenissen rapporteren dan controlegroepen en community samples (Brown & Harris, 1989; Mazure, 1998). Stresserende levensgebeurtenissen voorspellen vaak de aanzet tot een depressieve episode (Kendler, 1999). Dit heeft ertoe geleid dat men stress is beginnen beschouwen als één van de belangrijkste voorspellers van psychopathologie, waaronder depressie. Dit verklaart echter niet hoe het komt dat stress niet bij alle personen tot één of andere vorm van psychopathologie leidt, wat wijst op het belang van coping-responsen (bijvoorbeeld: gebruik van al dan niet adaptieve emotieregulatie strategieën). Verder is het duidelijk dat verschillende niveaus van stress bij verschillende mensen een verschillende outcome teweeg brengen (Ingram & Luxton, 2005). Het Diathese-Stressmodel Een model ter verklaring van de heterogeniteit in expressie en voorkomen van depressie, is het diathese-stressmodel (Clark, Beck, & Alford, 1999). Dit model stelt voor dat bij 3

9 mensen bepaalde predispositionele kwetsbaarheden of de zogenaamde diatheses aanwezig kunnen zijn voor een bepaalde stoornis (Monroe & Simons, 1991). Die kwetsbaarheden staan in een dynamische interactie met omgevingsfactoren, met in het bijzonder stress. Het al dan niet optreden van een depressieve episode is afhankelijk van de mate waarin een persoon kwetsbaar is voor deze omgevingsfactoren. Zo zal een persoon met een lage kwetsbaarheid bij het ervaren van hogere stressniveaus, geen of weinig problemen krijgen, maar zal een persoon die zeer kwetsbaar is al bij lage niveaus van stress symptomen ontwikkelen. Men maakt in de literatuur onderscheid tussen genetische kwetsbaarheid, die verondersteld wordt aangeboren te zijn, en psychologische kwetsbaarheid, die mensen kunnen verwerven in het dagelijkse leven. Theoretici poneren dat kwetsbaarheid minstens ten dele afhangt van de genetische constitutie van een persoon (Costello et al., 2005). In een studie van Caspi en collega s (2003) werd de bijdrage van het HTT-5-gen op kwetsbaarheid voor depressie onderzocht, daar het HTTLR-5-gen betrokken lijkt te zijn in het serotoninesysteem dat een belangrijke rol zou spelen bij depressie. De onderzoekers gingen na of variaties in dit gen - met name al dan niet drager zijn van een klein allel - de impact van stresserende levensgebeurtenissen modereert. Ze vonden een significante interactie tussen genvariatie en stresserende levensgebeurtenissen bij dragers van een klein allel, die predictief bleek voor een diagnose majeure depressie. Verdere evidentie voor een genetische bijdrage voor depressie vindt men in familiestudies waar personen verhoogde risico s voor depressie vertonen. Kinderen van ouders met depressie hebben tot drie keer meer risico om zelf een depressie te ontwikkelen (Weiss-man et al., 1997). De eerstegraadsverwanten van personen met depressie, vertonen zelf ook significant verhoogde niveaus van depressie (Birmaher et al., 1996). Deze studies impliceren dat genen die coderen voor depressie intergenerationeel doorgegeven worden, hoewel het niet duidelijk is of deze genen een directe invloed hebben op depressie, of ze via een meer indirecte route (bv. via trekken zoals o.a. Neurotiscisme en negatieve affectiviteit) hun invloed uitoefenen (Plomin et al., 1994). Binnen een psychologisch kwetsbaarheidskader, wordt stress gedefinieerd als een gebeurtenis die het psychologisch evenwicht van een persoon verstoort (Oatley & Jenkins, 2006b). Het concept stress wordt binnen deze theorie aanzien als de conditio sine qua non waaronder psychopathologie tot ontwikkeling komt. Elliot en Eisdorfer (1982) onderscheiden in hun boek vier factoren van stress. Het eerste aspect betreft een temporele gradiënt, de 4

10 mate waarin een stressor acuut of eerder een chronisch karakter heeft. Een tweede aspect is dimensioneel van aard. Aan de ene kant van deze dimensie liggen stressoren met een lage impact, aan het andere uiterste bevinden zich stressors met een hoge impact. De derde factor die ze beschrijven betreft het kwalitatieve aspect van stressoren. Ze verwijzen hierbij naar de differentiële impact van een stressor naargelang de persoon, i.e. de mate waarin een persoon een bepaalde stressor als aangenaam dan wel onaangenaam ervaart. Als vierde en laatste niveau beschrijven zij hoe deze drie voorgaande aspecten gecombineerd kunnen worden. Brown (1981) stelt dat in het voeren van onderzoek over stress, de mensen als onderzoekssubject zelf de beste beoordelaars zijn om hun specifieke levensomstandigheden te taxeren. Cognitieve theorieën gaan er echter van uit dat de verschillende informatieverwerkingsstadia deze combinaties van stressoren beïnvloeden (Beck, 1967). Belangrijke Modellen van Informatieverwerking In het proces van informatieverwerking werden drie cruciale componenten geïdentificeerd. Allereerst dienen mensen aandacht te hebben voor allerhande interne en externe informatie. Mensen verdelen hun aandacht op een selectieve manier over stimuli waarbij ze zich focussen op bepaalde aspecten van een situatie en andere gaan negeren, Brysbaert (2006) duidt dit aan met de term selectieve aandacht. Daarna dienen ze die informatie te interpreteren en dat gebeurt in wisselwerking met het laatste niveau, het geheugen. In het geheugen bestaan volgens de cognitieve literatuur 1 bepaalde stabiele mentale structuren - de zogenaamde schema s - die in belangrijke mate het verloop van de verwerking van informatie sturen en die bijgevolg beïnvloeden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen de inhoud van een schema en processen of product van een schema. De inhoud van een schema komt tot stand doordat informatie geconsolideerd wordt in de hersenen. Deze schema s bevatten informatie over het zelf, de wereld en de toekomst (de Cognitieve triade) en de processen kleuren de manier waarop mensen tegen gebeurtenissen aankijken, ze interpreteren en herinneren (Beck, 1967; Clark et al., 1999). Deze invloed verloopt dus zowel bottom-up als top-down. In elk van deze stadia kunnen verschillende biases optreden die ervoor zorgen dat informatieverwerking op een afwijkende manier verloopt. Biases in informatieverwerking worden doorgaans als een belangrijke risicofactor beschouwd in het ontstaan en verdere verloop van depressie (Clark, Beck, & Alford, 1999; 5

11 Mogg & Bradley, 2005). Er wordt aangenomen dat de inhoud van schema s bij personen met depressie eerder gekenmerkt is door negativiteit en gevoelens rond verlies en hopeloosheid. Een verklaring vindt men in de visie dat dergelijke maladaptieve schema s de informatieverwerking op zo n manier beïnvloeden dat informatie die incongruent is aan het schema genegeerd wordt en enkel de schemacongruente informatie verder wordt verwerkt, waardoor gebeurtenissen overeenkomstig het schema worden ervaren (Williams, Watts, MacLeod, & Mathews, 1997). Clark (1999) ondersteunt deze visie en stelt dat biases in informatieverwerking zich gedragen als een filter onder invloed van negatieve schema s, wat bijdraagt tot het circulaire in stand houden en versterken van het maladaptief karakter van die schema s (Baert, Koster, & De Raedt, 2011). De focus van Cognitieve Gedragstherapie en gerelateerde interventies ligt dan ook op het identificeren en vervolgens bewerken van de maladaptieve inhouden van deze schema s. Op deze manier wenst men te bekomen dat patiënten hun ervaringen op een nieuwe, meer adaptieve manier leren bekijken, en zodoende de negatieve connotatie verlagen die gepaard gaat met die ervaringen (Blackburn & Davidson, 1995). Dergelijke behandelingen voor depressie vertonen echter ruimte voor verbetering inzake effect-size en lange termijn uitkomsten (Cuijpers, Andersson, Donker, & van Straten, 2011). Omwille van voornoemde redenen richten onderzoekers zich heden ten dage meer op het blootleggen van mechanismen die depressie veroorzaken en in stand houden. Men gaat zich met andere woorden eerder richten op hoe mensen denken of het proces, in plaats van zich louter te gaan toeleggen op het wijzigen van de inhoud van de schema s binnen het geheugen. Zo stellen Williams, Watts, MacLeod en Mathews (1997) bijvoorbeeld voor dat het niet de vroege, automatische verwerkingsprocessen zijn die verstoord zijn, maar dat de meer geëlaboreerde strategieën een negatieve bias vertonen. Verschillende onderzoekslijnen bestuderen de verschillende mogelijke biases die optreden binnen het informatieverwerkingsproces en hun effecten op depressie (bijvoorbeeld: voor een bespreking rond aandachtsbias zie Clasen, Wells, Ellis, & Beevers, 2013; voor een overzicht zie Everaert, Duyck, & Koster, 2014; Koster & Hoorelbeke, 2015). De aanwezigheid van biases in de informatieverwerking lijken ook bij personen met depressie belangrijke procesvariabelen of mechanismen in het aanhouden van de stoornis (Hertel, 1997; Gotlib & Joormann, 2010). 6

12 Cognitieve Controle Binnen het dual-procesmodel 2 wordt cognitieve controle als een meer algemene vorm van controle naar voor geschoven, los van een specifiek informatieverwerkingsdomein (Wiers et al., 2013). Ter verklaring van depressieve cognitieve fenomenen stelt Beevers (2005) aan de hand van het dual-processmodel, twee processen voor die betrokken zijn in informatieverwerking. Het eerste proces is een associatieve modus die snel, automatisch en moeiteloos informatie verwerkt en geënt is op voorheen geleerde associaties in het geheugen. De output van deze modus kan ervaren worden als een intuïtieve en affectieve respons op stimuli, zoals zich verliefd voelen wanneer men zijn geliefde ziet (Smith & DeCoster, 1999; 2000). Het tweede proces staat in voor trage, intentionele en doelbewuste verwerking gebaseerd op symbolische regel-inferenties. Deze laatste vorm van informatieverwerking maakt gebruik van de cognitieve hulpbronnen waarover de persoon beschikt (Smith & DeCoster, 2000), om dit goed te laten verlopen is het nodig dat mensen aandacht hebben voor de relevante gebeurtenis. Beroep doen op diepere cognitieve verwerking vereist dus dat de persoon genoeg cognitieve reserves heeft om dit proces te kunnen uitvoeren (Smith & DeCoster, 2002). Een derde aspect binnen dual-processmodellen biedt perspectief over hoe deze twee processen samen functioneren. Er wordt gesteld dat doorgaans de associatieve modus de bovenhand heeft. Pas als een gebeurtenis deze geleerde set van regels doorbreekt en onze verwachtingen schendt, treedt het reflectieve proces in gang (Lieberman, 2002; Lieberman et al., 2003). Lieberman en collega s (2003) argumenteren dat de hersenstructuren, die betrokken zijn bij het reflectieve proces, met name de Anterieur Cingulate Cortex en de Laterale prefrontale cortex, dezelfde zijn als de betrokken gebieden bij cognitieve controle. Cognitieve controle werd door meerdere studies aangeduid als een belangrijke risicofactor voor depressie in zowel at-risk populaties (Demeyer et al., 2012; Owen, Koster & Derakshan, 2012) als personen met een huidige diagnose van depressie (De Lissnyder, Koster, Everaert et al., 2012). Bovendien zouden tekorten met betrekking tot cognitieve controle niet enkel aanwezig zijn tijdens een depressieve episode, maar verder ook een blijvende invloed uitoefenen wanneer mensen zich in een fase van remissie bevinden (Demeyer et al., 2012; Joormann & D Avanzato, 2010; Vanderhasselt & De Raedt, 2009). Volgens Elgamal, Mckinnon, Ramakrishnan, Joffe en McQueen (2007) treden verminderingen in cognitieve controle later in het proces van depressie op. Deze bevindingen impliceren een littekenmodel van depressie (Rohde, Lewinson, & Seeley, 1990, 1994). 7

13 Cognitieve controle en werkgeheugen Onderzoekers gebruiken doorgaans werkgeheugentaken als operationalisatie van cognitieve controle (zie Demeyer, De Lissnyder, Koster, & De Raedt, 2012). Het werkgeheugen staat in voor het bijhouden van informatie voor een korte periode en voor het strategisch richten van de aandacht op relevante informatie (Baddeley, 1997). Men dient een selectie te maken omdat er doorgaans in de omgeving een overvloed aan informatie aanwezig is en het werkgeheugen slechts een gelimiteerde capaciteit heeft (Goeleven, De Raedt, Baert & Koster, 2006; Joormann, 2004; Joormann & Gotlib, 2007). Om met deze beperkte capaciteit om te gaan, is het nodig dat men verouderde en irrelevante informatie uit het werkgeheugen haalt om nieuwe informatie te kunnen opnemen. Om dit te bewerkstelligen spelen executieve functies zoals shifting, updating en inhibitie een belangrijke rol (Onraedt, Koster, Geraerts, De Lissnyder, & De Raedt, 2011). Doorheen deze masterproef verwijzen we met cognitieve controle steeds naar de regulatie van het werkgeheugen door executieve functies zoals hierboven beschreven (cf. supra). In onderzoek werd vastgesteld dat er met betrekking tot het werkgeheugen bij depressieve mensen een aantal problemen de kop op steken. Mensen die een depressie doormaken, presteren volgens Harvey en collega s (2004) trager en minder accuraat op algemene werkgeheugentaken zoals de n-back task (zie ook: Rose & Ebmeier, 2006). Goeleven en collega s (2006) vonden in een studie waarbij een klinisch depressieve groep, een groep in remissie en een gezonde controlegroep gevraagd werden om een affectieve primingtaak uit te voeren, dat het negeren van negatieve emotionele informatie significant trager verliep bij mensen die een depressie doormaakten dan bij de controlegroep met gezonde deelnemers. Opmerkelijk is dat dit effect niet optrad als mensen gevraagd werden om positieve informatie te beschouwen, wat aangeeft dat bij depressieve personen met name het inhiberen van negatieve informatie moeilijk verloopt. Deze observatie komt in de literatuur sterk naar voor. Meerdere studies komen overeen dat mensen met een depressie minder goed negatieve informatie lijken te inhiberen, ook al is die informatie irrelevant, waardoor ze moeite hebben om het werkgeheugen vrij te maken voor relevante zaken (Bradley, Mogg & Lee, 1997; Demeyer, De Lissnyder, Koster & De Raedt, 2012; Joormann & Gotlib, 2008). Joormann (2010) stelt in dit verband voor dat het vermogen tot inhiberen een sleutelrol speelt bij het vermogen om emoties te reguleren. Het is dus niet zozeer het aanwezig zijn van negatieve emoties, maar de manier waarop men deze emoties reguleert dat het risico op depressie bepaalt. 8

14 Depressieve mensen lijken negatieve informatie boven informatie die belangrijk is voor de taak of gebeurtenis te verkiezen, waardoor ze situaties vaak als negatiever beoordelen dan dat ze in werkelijkheid zijn (De Raedt & Koster, 2010). Prospectieve studies indiceren dat een gebrek aan cognitieve controle, depressieve symptomen voorspelt in samples met personen met een verhoogd niveau van depressieve symptomen (Zetschke & Joormann, 2011). Bij depressieve patiënten in remissie werd een verband gevonden tussen gebrekkige cognitieve controle en rapportering van depressieve klachten, waarbij ruminatie aangeduid werd als belangrijke mediator (Demeyer, Koster, De Lissnyder & De Raedt, 2012). Ruminatie Ruminatie is een maladaptieve emotieregulatie-strategie gekarakteriseerd door de neiging om repetitieve, starre en volhardende strategieën te gebruiken wanneer men geconfronteerd wordt met stresserende levensgebeurtenissen (Nolen-Hoeksema & Morrow, 1991). Ruminatie wordt beschouwd als een belangrijk cognitief symptoom van depressie (Nolen-Hoeksema, 1991), die zowel het huidig verloop van depressie beïnvloedt en onderhoudt (Zetsche & Joormann, 2011), als nieuwe depressieve episodes voorspelt (Nolen- Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). Om tegemoet te komen aan de kritiek (Conway et al., 2000; Roberts et al., 1998; Segerstrom et al., 2000) dat de meting voor ruminatie hoog correleerde met metingen voor depressie, omdat de respectievelijke vragenlijsten voor deze constructen gelijkaardige items bevatten, voerden Treynor en collega s (2003) een secundaire analyse uit op de data van Nolen-Hoeksema, Larson, en Grayson (1999). Treynor en collega s stellen op basis van hun onderzoek voor om ruminatie op te delen in twee subtypes, met name reflective pondering en Brooding. Reflective pondering is het intentioneel naar binnen richten van de aandacht om een cognitief probleem op te lossen en hierdoor depressieve symptomen te verlichten (Treynor et al., 2003). Zij beschouwen reflective pondering als de minst maladaptieve vorm van ruminatie omdat deze schaal in hun secundaire analyse geassocieerd was met meer depressie op het moment dat mensen veel reflecteren, maar met minder langdurige depressieve symptomen. Brooding weerspiegelt het passief vergelijken van iemands huidige situatie met een begeerde standaard die men niet bereikt heeft (Treynor et al., 2003). Men legt hierbij de focus op de 9

15 eigen negatieve gevoelens en problemen waardoor men in een negatieve denkspiraal komt. De Brooding-subschaal correleert hoog met depressie zowel op het moment van Brooding als bij follow-up, waardoor deze schaal beschouwd wordt als de meest maladaptieve vorm van ruminatie. Deze opdeling in twee subtypes werd later uitgebreid gevalideerd door Armey en collega s (2009) en Whitmer en Gotlib (2011). Cognitieve controle en ruminatie bij depressie Emotieregulatie-strategieën waaronder ruminatie, lijken sterk verbonden te zijn met cognitieve controle (Gross & John, 2002; Oschner & Gross, 2005). Een retrospectieve studie van Alloy en Abramson (1997) vond dat studenten die neigen tot rumineren, een hogere prevalentie van depressieve episodes hadden dan studenten die minder of niet rumineren. In een onderzoek naar de cognitieve flexibiliteit van hoog-ruminerende mensen, vonden Nolen- Hoeksema en collega s (2000) aan de hand van de Wisconsin Card Sorting Test (WCST dat de prestaties van hoog-rumineerders meer hardnekkige fouten zoals volharding en inflexibiliteit vertoonden, dan de prestaties van laag-rumineerders. Watkins en Brown (2002) stellen dat ruminatie de cognitieve bronnen uitput, waardoor de taakprestatie en het probleemoplossend vermogen dalen (Watkins, 2008) en er minder beroep kan worden gedaan op het reflectieve proces binnen het dual-processmodel (Smith & DeCoster, 2000; Wegner et al., 1993). De prefrontale cortex lijkt een belangrijke rol te spelen bij de inhibitie van emotionele processen. Ook hier speelt het Limbisch systeem, met in het bijzonder de Amygdala, een belangrijke rol (Siegle et al., 2007). Verschillende studies hebben een verminderd prefrontaal functioneren gelinkt aan hyperreactiviteit van de Amygdala (Drevets & Raichle, 1998; Siegle et al., 2002; Siegle et al., 2007). Wat betreft prefrontaal functioneren bij depressie werd reeds door meerdere studies vastgesteld dat bij patiënten die herhaald depressief waren, een verminderd niveau van prefrontaal functioneren vertoonden (Davidson, Jackson, & Kalin, 2000; Ottowitz, Dougherty, & Savage, 2002; Siegle et al., 2002). Meer bepaald hebben studies naar het prefrontaal functioneren bij patiënten met een depressieve stoornis, tekorten gevonden in aandacht (Sevigny et al., 2003), reactietijd en executieve functies (Veiel, 1997; Lampe et al., 2004; Stordal et al., 2004; Paelecke-Habermann et al., 2005). In een prospectieve studie gingen Demeyer, De Lissnyder, Koster, en De Raedt (2012) na of ruminatie een mediërende rol speelt in het verband tussen cognitieve controle en depressie. Zij vonden inderdaad dat ruminatie het verband tussen cognitieve controle en depressieve 10

16 symptomen bij mensen in remissie, volledig verklaarde. Ook in de relatie tussen stresserende levensgebeurtenissen en depressieve klachten lijkt ruminatie een belangrijke verklarende factor (Michl, McLaughlin, Shepherd, & Nolen-Hoeksema, 2013). Correlationele data laten echter niet toe om uitspraken te doen over causale verbanden, hiervoor dient men zich te richten tot de experimentele paradigmata. Evidentie uit die experimentele studies wordt dan gebruikt om mechanismen te identificeren waarop men kan inwerken om deze effecten die men in correlationeel onderzoek vindt te veranderen. Cognitieve Controle Training Cognitieve controle training (CCT) is een vorm van computergestuurde training waarbij cognitieve functies, waarvan verondersteld wordt dat die een belangrijke rol spelen bij psychopathologie, worden getraind. Het doel is om een meer adaptief niveau te bereiken en hun onderhoudende rol bij de stoornissen te beperken. De onderliggende assumptie van multipele sessie-trainingen is dat veranderingen in neurale verbindingen ten gevolge van CCT, tot veranderingen op symptoomniveau leiden. Dergelijke trainingen beogen dus niet zozeer een directe invloed op symptomatologie maar pogen onderliggende cognitieve en biologische kwetsbaarheidsmechanismen te veranderen die een rol spelen in de psychologische processen die onderliggend zijn aan symptomen (Siegle et al., 2007). Meerdere studies hebben aangetoond dat men cognitieve controletraining kan aanwenden om tekorten die men vindt bij depressieve patiënten, te verbeteren en/of deels te remediëren (Roberston & Murre, 1999; Levine et al., 2007) en dat het trainen van cognitieve controle het functioneren naar een meer adaptief niveau brengt (Bell et al., 2001, 2003; Fiszdon et al., 2004). Teneinde cognitieve controletraining verder te onderzoeken binnen een populatie van depressieve patiënten stelden Siegle en collega s (2007) het gebruik van de adaptieve versie van de Paced Auditory serial Addition Task (PASAT: Gronwall, 1977) voor. De adaptieve PASAT is een werkgeheugentaak waarbij cijfers auditief worden aangeboden. De participant dient telkens het laatst aangeboden getal op te tellen met het vorig aangeboden getal, waardoor er continu beroep wordt gedaan op het werkgeheugen. Om cognitieve controle te trainen wordt de taakmoeilijkheid aangepast op basis van de accuraatheid van de respons. Elke vier opeenvolgende correcte responsen stijgt de snelheid waarmee de stimuli aangeboden worden (het interstimulus interval, ISI) met 100ms. De PASAT wordt verondersteld invloed te hebben op de Dorsolaterale Prefontale Cortex (DLPFC) (Lazeron, Rombouts, de Sonneville, Barkhof, & Scheltens, 2003). De DLPFC zou een belangrijke 11

17 functie vervullen met betrekking tot de implementatie van controle (MacDonald, Cohen, Stenger, & Carter, 2000). Onderzoekers nemen bijgevolg aan dat de DLPFC aldus een belangrijke rol lijkt te spelen bij het therapeutisch effect van CCT (Segrave, Arnold, Hoy, & Fitzgerald, 2014). Eerste bevindingen ondersteunen deze visie (Goldin & Gross, 2010; Siegle et al., 2007). Niettegenstaande er nog maar slechts een klein aantal studies gebruikt hebben gemaakt van de PASAT als cognitieve controle training, zijn recente bevindingen die gebruik maken van deze methode veelbelovend. Siegle en collega s (2007) toonden aan dat cognitieve controle training gebruik makende van de PASAT, in combinatie met treatment as usual in een sample waarbij depressieve personen die een ambulante behandeling volgden, een grotere daling in ruminatie en depressieve symptomen teweegbracht in vergelijking met een treatment as usual controlegroep. Zij gebruikten daartoe twee componenten in hun CCT, met name een aandachtstraining (Wells Attention Training, Wells, 2000) en de Adaptieve PASAT. In de aandachtstraining moesten participanten hun aandacht leren richten op bepaalde stimuli en negatieve gedachten onderdrukken. Als tweede component gebruikten Siegle en collega s de PASAT als training voor de prefrontale cortex. Deze taak heeft een frustrerend karakter (Feldner, Leen-Feldner, Zvolensky, & Lejuez, 2006) omdat zij telkens op de limiet van de participant ligt, aangezien het ISI verandert naargelang zijn/haar prestatie. Zij argumenteren dat, gezien het verband tussen de prefrontale cortex en de hyperreactieve amygdala, het uitlokken van deze lage niveaus van frustratie, een meer aangepaste training biedt en een betere generalisatie kan waarborgen op momenten dat de persoon geconfronteerd wordt met moeilijke situaties waarin er sprake is van verminderde cognitieve controle (zie ook Hoorelbeke et al., 2015). Dit werd gemanipuleerd aan de hand van het ISI dat start met 3000ms en elke vier opeenvolgende correcte (/incorrecte) responsen verhoogd (/verlaagd) werd met 100ms. Verder argumenteren Siegle en collega s (2014) dat de mate waarin participanten de training met al dan niet volledige toewijding van aandacht volbrachten, predictief is voor de werkzaamheid van de interventie. Siegle en collega s (2014) poogden de resultaten van hun studie uit 2007 te repliceren in een uitbreiding, waarbij een grotere sample van participanten beschouwd werd. In deze studie voltooiden participanten met een diagnose majeure depressie, zes sessies van cognitieve controletraining over een periode van twee weken. Siegle en collega s gebruikten dezelfde twee componenten, met name een aandachtstraining en de Adaptieve PASAT. 12

18 Bovendien werd deze groep opgevolgd tot één jaar na voltooiing van de training. In deze studie werd gevonden dat personen die de training volgden, lagere niveaus van ruminatie vertoonden in vergelijking met de treatment as usual- controlegroep, waar geen effect gevonden werd van ruminatie over tijd. Uit de follow-up analyses bleek dat deze resultaten vooral van toepassing zijn op de subschaal Brooding, wat de maladaptieve component van ruminatie is. Voor de subschaal reflectie werden - in de lijn van de verwachtingen - geen verschillen gevonden tussen de twee groepen. Wat betreft depressie werden in zowel de treatment as usual-groep als in de cognitieve controleconditie, verlaagde scores op de BDI gevonden. Deze verminderde scores bleken echter niet significant te zijn. Dit was volgens de onderzoekers te wijten aan het feit dat zowel de experimentele groep als de controleconditie een actieve ambulante behandeling volgden. Niettegenstaande de ruminatie scores verlaagd waren over groepen, bleek dit niet te correleren met verlaagde scores in depressie, meteen na de training. Eén jaar na training rapporteerden deelnemers echter een verminderde behoefte om beroep te doen op ambulante zorg, wat een indicatie is dat ook op lange termijn effecten van CCT aanwezig blijven. In een gerandomiseerd, dubbel blind, klinische trial (RCT) uitgevoerd door Brunoni en collega s (2014) is men nagegaan of de adaptieve PASAT als CCT, alleen of gecombineerd met transcranial Direct Current Stimulation (tdcs) succesvol is in het verlagen van depressieve symptomen in een acuut depressieve sample. Participanten werden at random toegewezen aan een conditie waar een adaptieve versie van de PASAT werd gebruikt met een nietwerkzame versie van tdcs, of een conditie waar de adaptieve PASAT en effectieve tdcs werd aangeboden. De studie nam plaats over vier weken, waarbij de eerste twee weken (tien dagen) de behandelingsperiode met de CCT en tdcs-sessies plaatsvond. Meteen na de behandelingsperiode en twee weken later werd de postmeting en follow-up respectievelijk, afgenomen. Men vond een verbetering in depressieve symptomen meteen na de acute trainingsperiode van twee weken en na afloop van de training, na vier weken, gebruikmakend van de adaptieve PASAT alleen en gecombineerd met transcranial Direct Current Stimulation (tdcs). Zij vonden specifiek dat met name in de conditie CCT + tdcs, de actieve tdcscomponent een grotere verbetering teweegbracht bij oudere participanten die tevens positieve effecten ondervonden van CCT. Uit deze studie kwam tevens een positief effect van CCT op ruminatie naar voor, waarbij geen bijkomend effect van tdcs werd gerapporteerd (Vanderhasselt et al., 2015). Deze studies tonen de mogelijke meerwaarde van gecombineerde cognitieve controletraining met treatment as usual aan. Gezien de effectiviteit van CCT op 13

19 ruminatie (Siegle, 2014) en de predictieve waarde van ruminatie voor depressieve symptomatologie, rijst de vraag of CCT als preventieve strategie kan worden aangewend. Hiertoe hebben Hoorelbeke en collega s (2015) studenten met een verhoogde neiging tot rumineren gerekruteerd. De participanten werden zes weken voor hun examens ofwel atrandom toegewezen aan de training aan de hand van de PASAT (Siegle, Ghinassi, & Thase, 2007) ofwel aan een actieve controlegroep gebruikmakende van de Visual Search Task (VST; Harrison et al., 2013; Redick et al., 2013). Om na te gaan of CCT effectief was in het trainen van ruminatie, werden verschillende indicatoren van stressreactiviteit (positief en negatief affect, intrusieve negatieve gedachten en ruminatie) gemeten na de training van twee weken. Hiertoe werden studenten na deze twee weken training onderworpen aan een stress-inductie procedure waarbij ze valse negatieve feedback kregen over hun prestatie. Daar stressreactiviteit gemeten in het lab verbonden was met een vermindering in Brooding over tijd, lijken deze bevindingen aan te tonen dat CCT effectief lijkt te zijn in het verlagen van de kwetsbaarheid voor depressie in een kwetsbare populatie. Vooruitgang in functioneren van het werkgeheugen voorspelde in de CCT conditie tevens een afname in depressieve ruminatie en een toename in veerkracht. Verder leken ze geen verhoogde negatieve gedachten te rapporteren na de stress-inductie in tegenstelling tot de participanten uit de controleconditie. Vier weken na de training werd bij studenten de niveaus van Brooding gemeten tijdens een naturalistische stressor (examen). Zij vonden hierbij dat studenten uit de CCT conditie minder hoge niveaus van Brooding rapporteerden. Siegle en collega s (2014) poneren dat hoewel veranderingen in depressie ten gevolge van CCT mogelijk zijn, deze veranderingen niet rechtstreeks en automatisch leiden tot een verlaging in ruminatie ten gevolge van verlaagde depressieve klachten. Zij stellen dat veranderingen in depressieve symptomen secundair zijn aan veranderingen in ruminatie, wat impliceert dat cognitieve controle en emotieregulatie inderdaad een causale rol spelen bij depressieve symptomen, gezien het verband tussen ruminatie en cognitieve controle. Gelet op het feit dat er een duidelijke koppeling bestaat tussen emotieregulatie en cognitieve controle, gaan verschillende onderzoekers (Siegle, Ghinassi & Thase, 2007) na of werkgeheugentaken, zoals de PASAT (Gronwall, 1977), de mogelijkheid hebben om cognitieve controle te trainen, en zodoende ruminatie en depressieve symptomatologie naar een meer adaptief niveau te brengen. Het is volgens de onderzoekers eerder zo dat een verlaging in ruminatie op langere termijn effect heeft op depressieve symptomatologie. Deze bevinding stelt voor dat 14

20 interventies gericht op ruminatie meer aangewezen lijken dan interventies gericht op depressieve symptomatologie. Deze studies veronderstellen een belangrijke rol voor ruminatie, maar het aandeel in het verband tussen cognitieve controle en depressie lijkt tot nog toe onduidelijk. Er wordt verondersteld dat ruminatie mogelijk de mediërende factor is tussen CCT en depressie (Siegle et al., 2014), hoewel dit op heden nog niet formeel getest is. Tenslotte werd nog geen onderzoek gevoerd naar CCT in populaties van personen die zich in een remissiefase van depressie bevinden. Huidige studie In deze studie gaan we aan de hand van een gerandomiseerd, dubbel blind, klinische trial na of de door ons geselecteerde cognitieve controletraining effectief is in het reduceren van cognitieve kwetsbaarheid voor depressie bij patiënten in remissie. Deze masterproef stelt de vraag of cognitieve controletraining met meerdere trainingssessies aan de hand van de PASAT werkzaam is in het verminderen van ruminatie en depressieve symptomatologie in voornoemde populatie. Bovendien wordt nagegaan of ruminatie het verband tussen CCT en depressieve symptomen medieert. Deze onderzoeksvraag werd vertaald in drie hypothesen (zie Figuur 1): Als eerste hypothese stellen we dat CCT een vermindering in Brooding-component van ruminatie teweegbrengt. De tweede hypothese bij deze onderzoeksvraag stelt dat CCT depressieve symptomatologie vermindert. Ten derde wordt nagegaan of ruminatie het verband tussen CCT en depressieve symptomen medieert. Hierbij verwachten we dat het uitvoeren van CCT via een verbetering in ruminatie (Brooding), een vermindering in depressieve symptomatologie teweegbrengt. 15

21 Figuur 1: Overzicht latente variabelen met hypothetische verbanden. Methode Design Deze thesisstudie maakt deel uit van een van een groter onderzoek naar de effecten van cognitieve controle training in voorheen depressieve patiënten. Het design volgt de voorgeschreven richtlijnen rond klinisch interventie onderzoek³ en is experimenteel van aard. Het bestaat uit een 2 (conditie) x 3 (tijd)- design met een baselinemeting, een experimentele manipulatie, een postmeting en een follow-upgedeelte, zie Figuur 2 ter illustratie. Deelnemers worden at-random verdeeld aan ofwel een CCT-conditie of een niet-werkzame actieve controleconditie. In deze thesis rapporteren we enkel de effecten op ruminatie en depressieve symptomatologie onmiddellijk na de trainingsperiode. Participanten. Voorafgaand aan het onderzoek werden powerberekeningen uitgevoerd om de grootte van de steekproef te bepalen. Gezien dit de eerste studie is die cognitieve controle training onderzoekt bij een steekproef van mensen met depressie in remissie, is het onmogelijk een effect-size te gebruiken die op deze populatie van toepassing is. Bij een onderzoek naar Brooding bij een naturalistische stressor uitgevoerd bij at-risk studenten vond men echter een ɳ² =.11 (Hoorelbeke et al., 2015). Effecten op brooding en depressieve 16

22 klachten in een depressieve populatie waren respectievelijk ɳ² =.19 en ɳ² =.26 (Siegle et al., 2014). Voor de power berekening maakten we gebruik van het kleinst gerapporteerde trainingseffect, namelijk ɳ² =.11. Volgens deze berekening waren er rekening houdend met α =.05 en 1-β =.80, minstens 68 deelnemers (CCT, n = 34; controleconditie, n = 34) vereist om een vergelijkbaar effect te vinden over de verschillende metingen. Figuur 2 : Design en metingen. In deze masterproef werden enkel BDI en RRS gebruikt als uitkomstmaten. Rekrutering. Geïnteresseerde deelnemers werden via advertenties in populaire tijdschriften, informatieflyers verdeeld over 106 apothekers in Gent en een radio-interview gevraagd om contact op te nemen met de onderzoekers. Deze studie werd voorgesteld als een preventieve interventiestudie betreffende kwetsbaarheid voor depressie. Uit een reeds bestaande poel van deelnemers werden nog eens 23 kandidaten gecontacteerd, die bij een vorige studie reeds aangaven interesse te hebben in deelname aan onderzoek van het lab. Kandidaat-deelnemers werden telefonisch gescreend aan de hand van een MINI-screening. Indien voldaan aan de criteria werden deze mensen uitgenodigd op het labo waar ze verder gescreend werden. Na toelating werden participanten at-random verdeeld over condities. De rekrutering ging van start vanaf december 2014, de experimentele fase nam aanvang in april De follow-up, drie maanden na de postmeting, ging door in het najaar van De resultaten van de followup meting werden vanwege tijdsredenen niet opgenomen in deze masterproef. 17

23 Inclusie. Om aan deze studie te mogen deelnemen moesten kandidaten tussen de 23 en 65 jaar oud zijn. Bovendien was vereist dat ze minimum één depressieve episode hebben doorgemaakt, en reeds ten minste zes maand in remissie zijn. Mensen waarbij er momenteel sprake was van stoornissen zoals een actuele depressieve episode, comorbide psychotische stoornis en/of verslavingsproblematiek of uitgebreide cognitieve beperkingen ten gevolge van een niet aangeboren hersenletsel (NAH), werden niet betrokken bij deze training. Een geschiedenis van comorbiditeit met andere stoornissen werd wel toegestaan onder voorbehoud dat deze actueel niet tot verdere beperkingen leidt. Actuele psychopathologie werd in kaart gebracht met de MINI Screen, gevolgd door de relevante luiken van het MINI gestructureerd interview waar dat op basis van de respons van de participant aangewezen leek. Het luik uit het MINI-interview dat depressieve stoornissen behandelt, werd standaard afgenomen (verleden én actueel) ter bevestiging dat de participant bij aanvang van de studie zich niet in een depressieve episode bevond, maar wel in het verleden een episode heeft doorgemaakt. Gebruik van antidepressiva was toegestaan, doch werd vereist om dit op een constant niveau te houden gedurende de periode van de studie. Dit werd bevraagd op de drie meetmomenten om mogelijke effecten hiervan op onze uitkomstmaten uit te sluiten. Verder was ook onderhoudend therapeutisch contact tot één maal per drie weken, geen reden tot uitsluiting. Tenslotte was het voor het uitvoeren van de cognitieve trainingstaak, vereist dat proefpersonen beschikten over een computer met een Windows besturingssysteem en een stabiele internetverbinding. Indien alle criteria voldaan waren, werden participanten toegelaten tot de studie en onmiddellijk at random toegewezen aan één van de condities bij de baselinemeting. Voor deze studie werd goedkeuring verleend van de ethische commissie. Participanten die deelnamen deden dat op vrijwillige basis en vulden voor hun deelname een informed consentformulier in. Deelnemers kregen na afloop van de studie een financiële vergoeding van 75. Indien de resultaten van dit onderzoek succesvol zijn en de cognitieve controle training een effect lijkt te hebben, zullen na afloop van de studie de deelnemers die aan de controleconditie toegewezen waren de mogelijkheid krijgen om de werkzame training alsnog uit te voeren. 18

24 Deze masterproef vormt een onderdeel van een grotere studie waarbij tevens effecten van CCT op adaptieve emotieregulatie en indices van functionering nagegaan worden (bv.: Quality of Life, Mate van Remissie, Disability/Functioning en Resilience). In deze masterproef worden enkel de resultaten met betrekking tot de onmiddellijke effecten van de postmeting van CCT op Brooding en depressieve symptomatologie gerapporteerd. De uiteindelijke samenstelling van de voor het onderzoek geselecteerde mensen bestond uit 68 deelnemers waarvan 23 mannen en 45 vrouwen. Van de 68 deelnemers gebruikten 28 participanten antidepressiva op het ogenblik van de studie. Over de twee condities werden echter geen verschillen gevonden wat betreft het gebruik van antidepressiva zoals nagegaan met een Chi²-toets ( 2 (1, N = 68) =2.186, p =.14). Beschrijvende statistieken kan men vinden in tabel 1. Tabel 1: Beschrijvende statistieken per conditie. CCT (n = 34) Actieve Controle (n = 34) Min Max M SD Min Max M SD Leeftijd Aanvangsleeftijd Aantal episoden Duur episoden Noot: Duur van de episoden wordt weergegeven in aantal maanden. Apparatuur en Materiaal Computer en Software. Er werd gebruik gemaakt van een Dell 17 monitor. Alle taken werden geprogrammeerd aan de hand van Milliseconds software (Inquisit). De online training vond plaats in de webbrowser Internet Explorer, hiertoe werd gebruik gemaakt van de Milliseconds software Web License. Voor de randomisatieprocedure werd RandList software gebruikt. Voor de analyses rond mediatie, werd de Indirect macro voor SPSS van Hayes gebruikt. Screeningsvragenlijst. De Mini International Psychiatry Inventory (MINI) is een gestructureerd interview dat gebruikt wordt om diagnosen voor zowel de DSM-IV als de ICD-10 te stellen. De originele 19

25 versie stamt uit 1990 en is ontwikkeld door Sheehan en Lecrubier. De versie in dit onderzoek is de vijfde versie, aangepast voor het gebruik met de DSM-IV (Sheehan et al., 1998). De afnameduur van de screeningsversie bedraagt ongeveer 15 minuten en bevat vragen met een dichotome antwoordschaal, waarop men dus enkel ja of nee kan antwoorden. Neeantwoorden sluiten de diagnose uit, waar er bij ja-antwoorden bijkomende vragen moeten gesteld worden. Omdat de MINI een breed diagnostisch instrument is voor verschillende stoornissen, werd standaard enkel het diagnostisch deel dat peilt naar depressie gebruikt. Op basis van de screeningsresultaten van de participant werden waar nodig ook andere relevante delen van de MINI afgenomen. De validiteit van dit instrument is in meerdere studies aangetoond (Sheehan et al., 1997; Sheehan et al., 2010). Voor deze studie is de Nederlandstalige versie van Overbeek, Schreurs en Griez (1999) gebruikt. Primaire Uitkomstmaten Het doel van deze studie is nagaan of cognitieve controletraining kan toegepast worden als preventieve strategie, bedoeld om de mechanismen die tot depressie leiden te verminderen. Zoals hierboven geargumenteerd wordt verondersteld dat ruminatie hierbij een belangrijke rol speelt (cf. supra). Als primaire uitkomstmaten werden bijgevolg depressieve symptomatologie en ruminatie geselecteerd, in kaart gebracht aan de hand van de Beck Depression Inventory-II en de Ruminative Responses Scale, respectievelijk. Beck Depression Inventory-II. Deze schaal werd ontwikkeld door Beck, Steer & Brown (1996) en bevat 21 items met een vierpuntsschaal waarbij men moet aangeven hoe men zich voelde in de afgelopen 14 dagen. Deze vragenlijst dient als screeningsintrument voor de ernst van depressieve symptomatologie en dient bijgevolg niet voor het stellen van diagnosen. De deelnemers vulden de Nederlandstalig versie van de BDI in, vertaald door Van der Does (2002) (BDI-II-NL). De ernst van cognitieve, affectieve en somatische problemen wordt aan de hand van deze vragenlijst op een schaal van nul tot drie weergegeven, waarbij nul bijvoorbeeld kan staan voor niet verdrietig en drie voor ik ben zo ongelukkig dat ik het niet volhoud. De items sommeren tot een maximumscore van 63, hoe hoger de score, hoe ernstiger de symptomen. Een score boven de 29 is een aanwijzing voor een ernstige depressieve symptomatologie. De range van 20 tot 29 geeft aan of de persoon mogelijk matige depressieve symptomen ervaart. Valt de score van de proefpersoon tussen 14 en 19, dan spreken we van milde depressieve symptomatologie (Van Der Does, 2002). De BDI-II heeft een goede betrouwbaarheid volgens 20

26 de Commissie Test Aangelegenheden (COTAN) (Evers, Van Vliet-Mulder & Ter Laak, 1992), een hoge interne consistentie en goede test-hertest consistentie (Van Der Does, 2002). Ruminative Responses Scale. De RRS is een zelfrapportage vragenlijst oorspronkelijk ontwikkeld door Nolen-Hoeksema en Morrow (1991) (vertaling: Raes & Hermans, 2007) om Ruminatie te onderzoeken. Deze vragenlijst peilt naar het ruminatieve karakter van de respons die gegeven wordt op 22 items op een vier-puntenschaal (bijna, nooit, soms, vaak), op momenten dat de persoon zicht slecht voelde. Voorbeelden van items zijn Ik denk na over hoe alleen ik me voel en Ik zonder mezelf af en denk na over de redenen waarom ik me droevig voel. De RRS valt uiteen in twee schalen, Reflective pondering en Brooding. De validiteit en betrouwbaarheid werd reeds vastgesteld door Treynor (2003) en Schoofs, Hermans & Raes (2010). Overige vragenlijsten. Credibility/Expectancy Questionnaire. De CEQ (Nederlandse versie; Godfrin, Goeleven, & Schoof, 2004) werd gebruikt om op baseline groepsverschillen na te gaan met betrekking tot de geloofwaardigheid en verwachtingen omtrent behandeling. Verder werd hiermee nagegaan of de blinding van de participanten, bij afloop van de training, succesvol geweest was. Betrouwbaarheid en validiteit werden onderstreept in het onderzoek van Devilly en Borkovec (2000). Cognitieve Taken Trainingstaken. Adaptive Paced Auditory Serial Addition Task. De adaptieve variant werd gehanteerd als trainingstaak overeenkomstig het onderzoek van Siegle en collega s (2007, 2014) en Hoorelbeke en collega s (2015). De adaptieve PASAT is een werkgeheugentaak waarbij cijfers op een continue wijze auditief worden aangeboden. De participant dient telkens het laatst aangeboden getal op te tellen met het vorige aangeboden getal, waardoor er continu beroep wordt gedaan op het werkgeheugen. Het is van belang dat proefpersonen dit accuraat doen want het interstimulus-interval (ISI) varieert naargelang de accuraatheid van de respons: hoe meer opeenvolgende correcte responsen, hoe kleiner het ISI wordt. Men start telkens met een interstimulusinterval van 3000ms, deze werd elke vier correcte (incorrecte) responsen verminderd (vermeerderd) met 100 ms. De proefpersonen voerden 400 trials uit gedurende 21

27 ongeveer twintig minuten. Voorafgaand aan het test-blok werd een oefenblok voorzien. In dit oefenblok werd het ISI gefixeerd op 4000ms (i.e. non-adaptive PASAT) en kregen deelnemers feedback over de accuraatheid van de respons (correct/incorrect). In het test-blok kregen deelnemers geen feedback meer over de accuraatheid. De mediaan van de ISI wordt gehanteerd als maat voor verbetering over de trials heen. Motor Paced Auditory Serial Addition Task. De Motor versie van de PASAT diende als actieve controletaak. Hierbij moesten participanten klikken op een getal van één tot 18 dat auditief werd aangeboden. Ook hierbij werd er een variabele ISI gebruikt, om verschillen met de experimentele groep te minimaliseren. Elke trainingsbeurt bestond uit 400 trials ongeacht deze snel of traag uitgevoerd werden, om een gelijk aantal leerkansen te waarborgen voor zowel snelle als trage respondenten. Eén trainingsbeurt neemt ongeveer twintig minuten in beslag. Deze taak wordt ook wel Low Load cognitive task genoemd en is reeds gebruikt in een vorige studie (Hoorelbeke, Koster, Demeyer, Loeys, & Vanderhasselt, in voorbereiding). Transfertaak. Non-adaptive Paced Auditory Serial Addition Task. De niet-adaptieve versie van Gronwall (1977) werd gebruikt als baselinemeting voor cognitief functioneren, om het effect van training na te gaan en om de predictieve waarde van cognitieve controle voor de verandering in ruminatie en depressieve symptomatologie te onderzoeken. Deelnemers ondergingen eerst een oefenfase van tien trials gevolgd door een testfase met drie blokken variërend in moeilijkheidsgraad (ISI blok 1 = 3000 ms; ISI blok 2 = 2000 ms; ISI blok 3 = 1500 ms), elk met 60 trials. Taakaccuraatheid wordt gebruikt als uitkomstmaat. 22

28 Procedure Randomisatie Deelnemers werden at-random en dubbel blind toegewezen aan de trainingsconditie of de controle groep. Dit werd verwezenlijkt door 60 gesloten enveloppen te nummeren die elk een zichtbare subjectcode bevatten en een gegenereerde trainingscode (onbekend voor de onderzoekers). Deze subjectcodes werden enkel gebruikt om de personen te registeren voor metingen in het lab (i.e. baseline, post-training en follow-up). In de enveloppe vonden deelnemers een handleiding, een URL met toegang voor de online trainingsconditie en een trainingstaak identificatiecode, die enkel gebruikt werd voor de online training (afhankelijk van de toewijzing, CCT of actieve controle). Deze twee codes werden voor de aanvang van de studie gelinkt door een onafhankelijke onderzoeker met behulp van geautomatiseerde randomisatie-software en bijgehouden door een externe onderzoeker. Blinding. De proefleider was niet op de hoogte van de trainingstaak identificatiecodes die zich in de gesloten enveloppen bevonden en die at-random gelinkt werden met de subjectcodes. Verder werden de even en oneven trainingstaak identificatiecodes gelinkt aan één van de twee condities - CCT of actieve controle - zonder dat de proefleider hiervan op de hoogte was. De conditie waaraan men toegewezen werd, bleef ten alle tijden onbekend voor zowel de proefleiders en voor de participanten. De participanten kregen bovendien de instructie de inhoud van hun training geheim te houden en niet mee te delen aan de proefleiders. Verder bleven de onderzoekers blind voor de trainingsconditie tijdens de data-analyse omdat de analyse van enerzijds de prestatie op de trainingstaak en procesmetingen gescheiden bleef van de analyse van de trainingseffecten op uitkomstmetingen anderzijds. Om het blinde aspect te waarborgen tijdens de evaluatie van de trainingseffecten, werden de condities niet-informatief (e.g. A en B) benoemd, zodat de onderzoekers niet wisten welke conditie de CCT-conditie was tijdens het uitvoeren van de statistische analyses. Verloop experiment. Deelnemers werden in eerste instantie telefonisch gescreend om na te gaan of zij aan de criteria voldeden. In tweede instantie werden alle kandidaat-participanten in het labo door een klinisch psycholoog onderworpen aan de MINI. Na het invullen van de informed consent 23

29 formulieren werden participanten vervolgens at random toegewezen aan één van de twee condities door middel van gesloten envelop en werd de baseline meting gestart. De participanten werden vervolgens verzocht een zelfrapportagevragenlijst voor executieve functies (BRIEF-A) in te vullen. Vervolgens kregen participanten de vragenlijsten voor de primaire outcome-maten (BDI-II, RRS) en de overige vragenlijsten (CERQ, QLDS, WHODAS 2.0, RS, RDQ; niet gerapporteerd in deze thesis). Participanten kregen psychoeducatie over cognitieve training en verdere informatie over de studie, betreffende praktische zaken (installatie, beeldschermresolutie, e.d.). De proefpersonen kregen de instructie om thuis tien online trainingssessies uit te voeren over een periode van 14 dagen. Bij wijze van herinnering kregen zij dagelijks een geautomatiseerde herinnering via sms. Op het einde van de baselinemetingen werd de CEQ afgenomen en de telefoonnummers van de deelnemers geregistreerd met SurveySignal-software. De experimentele groep voerde vervolgens thuis tien maal de adaptieve versie van de PASAT uit, terwijl de controlegroep de low cognitive load versie van de PASAT uitvoerde. Na de trainingsperiode werden alle metingen uit de baselinemeting herhaald, met uitzondering van de MINI. Drie maanden later werden bij participanten bij wijze van follow-up, de cognitieve transfertaak en de zelfrapportagevragenlijsten opnieuw afgenomen. Deze metingen dienden om na te gaan of er ook op langere termijn een effect was van de cognitieve trainingsinterventie. Statistische analyses. Conform de CONSORT³-criteria werd de intention-to-treat-analysis (ITT) toegepast om de effecten van de CCT op primaire uitkomsten te meten. Missing data werd behandeld volgens de last-observation-carried-forward (LOCF), wat inhoudt dat de prestaties van participanten die uitvielen na de pre-meting gefixeerd werden op dat niveau en als observatie doorheen de volgende metingen werd gebruikt (i.e. de post-meting en follow-upmeting). Om de effecten van CCT te analyseren werden Repeated Measures Variantieanalyse (ANOVA) met t-testen als follow up aangewend. Voor alle testen werd α =.05 gehanteerd. Effect-sizes worden gerapporteerd in de vorm van eta-squared (η²), waarvoor geldt dat een waarde vanaf.14 beschouwd wordt als een grote effect-size, een waarde vanaf.06 als gemiddeld, en waarden vanaf.01 als een kleine effect-size. Als secundaire analyse werd een completers-only analyse uitgevoerd op de uitkomstmaten, waarbij het LOCF-principe niet werd 24

30 toegepast. Aan de hand van stapsgewijze regressie- analyse (Baron & Kenny, 1986) en de bootstrapping methode van Preacher en Hayes (2004) werd de mediatiehypothese getoetst. Resultaten Steekproefkarakteristieken In totaal hebben 207 personen het labo gecontacteerd over deze studie. Er werden 70 kandidaat-deelnemers gescreend in het lab waarvan twee personen niet verder betrokken werden bij de studie. Eén persoon werd uitgesloten omwille van actueel middelenmisbruik, een tweede persoon beschikte niet over de nodige middelen om de training thuis uit te voeren, wegens het ontbreken van een eigen computer. Uiteindelijk namen 68 mensen deel aan de studie. De deelnemers werden at-random toegewezen aan de condities CCT (n = 34) en actieve controleconditie (n = 34). Tijdens de trainingsperiode vielen in totaal zeven mensen uit. In de CCT-conditie waren er vijf personen die de training onderbraken. Eén persoon rapporteerde te weinig tijd te hebben om de trainingssessies te doen, één andere persoon stopte met de training na zes sessies vanwege ernstige medische problemen met de partner. Van drie personen werd geen reden opgegeven voor het stoppen van de trainingssessies. In de actieve controleconditie voerde twee personen de training niet uit, zonder een voor ons gekende reden. Voor de posttraining waren in de CCT-conditie 33 respondenten (één persoon keerde niet terug voor de posttraining wegens ernstige medische problemen van de partner), in de actieve controle conditie voltooiden alle 34 mensen de posttraining. Gezien ook het uitvoeren van minder dan tien trainingssessies effecten kan hebben en de deelnemers gerandomiseerd zijn over condities werd enkel in de volgende gevallen gebruik gemaakt van LOCF: a) wanneer er missing data was ten gevolge van drop-out tijdens de posttraining. Voor de posttraining is dit het geval voor één persoon in de CCT-conditie, geen enkele persoon uit de actieve controle conditie viel op dat niveau uit. b) wanneer er veranderingen waren in de dosis antidepressiva (CCT n = 1, actieve controle conditie n = 3), of c) om met ontbrekende waarden op itemniveau (i.e. de vragenlijsten) om te gaan (totaal: 3 ontbrekende waarden, CCT n = 1 ontbrekend item, actieve controle n = 2 ontbrekende items). Figuur 3 biedt een schematisch overzicht van de uitval doorheen de studie. 25

31 Figuur 3. Overzicht uitval doorheen de studie. 26

32 Op basis van een Chi-kwadraat toets werden geen significante verschillen in genderratio in de CCT-conditie en actieve controleconditie( 2 (1, N = 66) = 0.66, p =.80). De gemiddelde leeftijd over condities bedroeg jaar (SD = 11.64) op het moment van de studie. Op baselineniveau waren er geen significante verschillen in gemiddelde leeftijd tussen de verschillende condities (t(66) =.61, p =.54), zoals getest met een t-toets voor onafhankelijke steekproeven. Beide condities verschilden niet significant op onze primaire uitkomstmaten Depressieve symptomatologie, zoals gemeten door de BDI en Ruminatie, zoals gemeten door de RRS (ts <.83) en de cognitieve transfermaat (non-adapatieve PASAT; t(66) = 0.06, p =.96). Relevante gemiddelden en standaarddeviaties kunnen worden gevonden in tabel 2. Tabel 2. Beschrijvende statistiek per trainingsconditie Trainingsconditie CCT (n = 34) Controle (n = 34) Pre Post Pre Post M SD M SD M SD M SD BDI RRS Totaal Brooding Reflection PASAT Noot: BDI = Beck Depression Inventory (Beck, Steer & Brown (1996); RRS = Ruminative Response Scale (Nederlandstalige versie: Raes & Hermans, 2007), PASAT = Paced Auditory Serial Addition Task, CCT= adaptieve PASAT, Controle= non-adaptieve PASAT (Siegle et al., 2007). In de Completers only-analyse bevonden zich 29 deelnemers in de CCT-conditie, 32 deelnemers in de controleconditie. De gemiddelde leeftijd in deze analyse bedroeg jaar (SD= 11.65) waarvan 22 mannen en 39 vrouwen. De gemiddelde leeftijd in de CCT-conditie bedroeg (SD = 10.90), in de Actieve controleconditie bedroeg de gemiddelde leeftijd (SD = 12.20). Beide condities verschilden niet in leeftijd (t(59) =.64, p =. 52). Aan de hand van een Chi²-toets werd geen significant verschil gevonden in gender tussen groepen ( 2 (1, N = 61) = 0.08, p =.77). 27

33 Vooruitgang in Trainingstaken Om na te gaan of binnen elke conditie vooruitgang gemaakt werd over de tien trainingssessies heen werd per conditie afzonderlijk een Repeated Measures Anova uitgevoerd. Gezien de CCT-taak verschillend is van de Actieve controletaak werd niet geopteerd voor een 2 (conditie: CCT vs. Actieve controle) x 10 (trainingssessie) Repeated Measures Anova, maar werden twee afzonderlijke Repeated Measures Anova s uitgevoerd. Voor beide condities werd hiertoe gebruik gemaakt van de individuele medianen van het ISI voor elk van de tien sessies. Hieruit blijkt voor de CCT-conditie een significant hoofdeffect van trainingssessie op ISI, bovendien vonden we een zeer grote effect-size (F(9,20) = 18.95, p <.000, η² =.90). Voor de actieve controle conditie werd een significant hoofdeffect van trainingssessie op ISI gevonden (F(9,23)= 4.82, p <.001, η² =.65). Deze bevindingen tonen aan dat beide condities significante vooruitgang boekten op de respectievelijke trainingstaak (CCT: Adaptieve PASAT of actieve controle taak: niet-adaptieve PASAT) over de tien trainingssessies heen. De resultaten voor de CCT-conditie worden grafisch weergegeven in Figuur CCT Actieve Controle Figuur 4. Daling in Median-ISI over trainingssessies in de CCT-conditie en controleconditie. Noot: Op de x-as staan het aantal trainingssessies vermeld. De y-as vermeldt het gemiddelde van de mean-isi in milliseconden. 28

34 Cognitieve transfer Om effecten van CCT op cognitief functioneren na te gaan, maakten we gebruik van een 2 (tijd: Baseline vs. Postmeting) x 2 (Conditie: CCT vs. actieve controle) Repeated Measures Anova. Hieruit kwam een significant hoofdeffect van tijd naar voor (F(1,66) = , p <.001, η² =.71). In lijn met onze verwachtingen vonden we een significant interactie-effect van tijd op conditie (F(1, 66) = 33.51, p <.001, η² =.34). Om de betekenis van deze interactie te verduidelijken, voerden we binnen elke trainingsconditie een t-test voor gepaarde waarnemingen uit. Hieruit kwam naar voor dat in beide condities een significante verbetering plaatsvond in cognitief functioneren (CCT: t(33) = 11.19, p <.001; Actieve controle: t(33) = 6.37, p <.001). Om vervolgens na te gaan of er een significant verschil is tussen de condities op baseline en de condities na de postmeting werd een t-toets voor onafhankelijke metingen uitgevoerd. Hieruit bleek dat er geen significante verschillen tussen de CCT en de actieve controle conditie waren op baselineniveau voor wat betreft cognitieve controle (t(66) = 0.056, p =.995). Na de trainingsperiode werd voor cognitieve controle echter wel een significant verschil gevonden in de gemiddelden van de CCT en de actieve controleconditie (t(66) = 4.78, p <.001 ), zie tabel 2. Effecten Cognitieve Controletraining op Ruminatie Vooreerst werd nagegaan of er een effect was van de totaalscore voor ruminatie rekening houdend met ITT. Dit werd nagegaan in een 2 (tijd: pre-post) x 2 (conditie: CCT vs. actieve controle) Repeated Measures Anova. Uit de resultaten bleek een hoofdeffect van tijd op ruminatie (F(1,66) = 6.45, p <.01, η² =.89). Verder was er ook een significant interactieeffect tussen tijd en conditie op ruminatie, hierbij werd een grote effect-size gevonden (F(1,66) = 10.47, p <.01, η² =.14). Gezien Brooding de maladaptieve component van Ruminatie uitmaakt en uit de literatuur blijkt dat vooral deze component een belangrijke relatie met depressie heeft, werd in overeenstemming met hypothese één enkel aan deze factor aandacht geschonken in de analyses. Uit een 2 (tijd: pre-post) x 2 (conditie: CCT vs. actieve controle) Repeated Measures Anova komt een significant hoofdeffect (F(1,66) = 4.65, p =.04, η² =.07) en een significante interactie tussen de condities waartoe men behoorde en Brooding naar voor (F(1,66) = 9.20, p =.003, η² =.12), zie Figuur 5. 29

35 Om na te gaan of er een toename was in elke conditie werd er posthoc een t-test voor gepaarde waarnemingen uitgevoerd. Uit de resultaten bleek dat er voor de CCT-conditie een significant verschil was tussen het meetmoment op baseline en de postmeting (t(33) = 2.97, p =.01). Uit de resultaten voor de actieve controleconditie bleek tussen de baselinemeting en de postmeting geen significant verschil te zijn (t(33) =.91, p =.37). 11,00 10,50 CCT Actieve Controleconditie 10,00 9,50 9,00 8,50 8,00 Baselinemeting Postmeting Figuur 5. Effect van conditie en tijd op Brooding. Vervolgens werd aan de hand van een t-toets voor onafhankelijke waarnemingen of er een verschil was wat betreft Brooding tussen de pre- en de postmeting. Zo bleek dat er op baselineniveau tussen de condities geen verschillen gevonden werden voor Brooding (t(66) =.07, p =.94). Voor de postmeting werden echter wel significante verschillen gevonden voor Brooding tussen de condities (t(66) = 3.423, p <.01). Effecten Cognitieve Controletraining op Depressieve symptomen Aan de hand van een 2 (tijd: baseline-postmeting) x 2 (conditie: CCT vs. actieve controle) Repeated Measures Anova werd nagegaan of cognitieve controletraining een invloed had op de rapportage van depressieve symptomen, gemeten met de BDI, tussen de twee condities. Uit de resultaten bleek geen significant hoofdeffect van tijd (F(1,66) = 9.43, p =.45, 30

36 η² =.01). Er was echter wel sprake van een significant interactie-effect tussen conditie en depressieve klachten (F(1,66) = 9.43, p <.01, η² =.13). Zie figuur 6. Follow-up tests aan de hand van de t-toets voor gepaarde waarnemingen wijzen uit dat in de CCT-groep sprake was van een significante daling in depressieve klachten tussen baseline- en postmeting voor wat betreft de rapportage van depressieve klachten op de BDI (t(33) = 2.83, p =.008). In de actieve controleconditie werd geen significant verschil gevonden tussen de baseline- en postmeting (t(33) = 1.57, p =.13), in lijn met de resultaten voor ruminatie. 10,00 9,00 CCT Actieve Controleconditie 8,00 7,00 6,00 5,00 Baselinemeting Postmeting Figuur 6. Effecten van groep en tijd op Depressieve symptomen Teneinde na te gaan of er verschillen zijn in gemiddelde depressieve klachten tussen condities op baselineniveau en tijdens de postmeting, werd een t-toets voor onafhankelijke waarnemingen uitgevoerd. Uit deze test kwam naar voor dat er op baselineniveau geen verschillen waren in depressieve klachten (t(66) = 0.82, p =.42), zie Tabel 2. Op het niveau van de postmeting werd echter wel een marginaal significant effect gevonden voor de rapportage van depressieve klachten op de BDI (t(66) = 1.94, p =.06). 31

37 Mediatie analyse Een mediatie analyse werd uitgevoerd om na te gaan of ruminatie een mediërende factor is tussen verbetering door CCT en daling in depressieve klachten. Voor elk van de variabelen in de analyse (CCT, Depressie, Brooding) werden deltascores gecreëerd op basis van het verschil tussen scores op postmeting en premetingscores. Het direct effect tussen CCT en depressieve symptomen bleek significant te zijn (c-pad: B =.14, t(66) = 2.60, p =.01). Verder werd een significant negatief verband tussen CCT en Brooding gevonden, wat indiceert dat een negatieve deltascore op CCT, positieve deltascores op Brooding prediceert (a-pad: B =.06, t(66) = 2.57, p =.01). De relatie tussen deltascores in Brooding en deltascores in depressieve klachten was significant positief geassocieerd (b-pad: B =.57, t(66) = 2.18, p =.03). Figuur 7: Gestandaardiseerde regressiecoëfficiënten voor de relaties tussen CCT en Depressie gemediëerd door Brooding. Het totale gestandaardiseerde effect (c-pad) tussen CCT en Depressie staat tussen haken. Noot: *p <.05 Gezien zowel het a-, en b-pad significant zijn, werd het indirect effect getoetst aan de hand van bootstrapmethoden met bias corrected confidence estimates (Preacher & Hayes, 2004). Het 95% Betrouwbaarheidsinterval (BI) voor het indirect effect werd verkregen door 5000 bootstrapsamples (MacKinnon, Lockwood, & Williams, 2004; Preacher & Hayes, 2008). Het resultaat van deze mediatie analyse toonde aan dat de relatie tussen CCT en depressieve klachten significant gemedieerd werd door Brooding (indirect effect-ab: B=.04, 95% BI= [.0053;.0989]). Het direct effect tussen deltascores van CCT en deltascores van depressieve 32