Vergoedingenlijst Mondzorg (Basis, jeugd en AV) 1 januari 2018

Transcriptie

1 Vergoedingenlijst Mondzorg (Basis, jeugd en AV) 1 januari 2018 Prestatiecode Beschrijving Volwassenen Verdoving (anesthesie) A10 Geleidings-, infiltratie- en/of intraligamentaire verdoving geen vergoeding 100% 100% A15 Oppervlakte verdoving geen vergoeding 100% 100% Narcose/Lachgas A20 Behandeling onder algehele narcose geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding B10 Introductie roesje (lachgassedatie) geen vergoeding geen vergoeding 100% B11 Toediening roesje (lachgassedatie) geen vergoeding geen vergoeding 100% B12 Overheadkosten roesje (lachgassedatie) geen vergoeding geen vergoeding 100% Consultatie en diagnostiek C11 Periodieke controle geen vergoeding 100% 100% C13 Probleemgericht consult geen vergoeding 100% 100% C22 Aanvullende medische anamnese na (schriftelijke) routinevragen geen vergoeding 100% 100% C28 Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen en vastleggen behandelplan geen vergoeding 100% 100% C29* Studiemodellen t.b.v. behandelplan geen vergoeding 100% 100% C65 Planmatig beslijpen van alle voortanden, per boven- of onderkaak geen vergoeding 100% 100% C70 Keuringsrapport met bitewingfoto's geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding C75 Keuringsrapport zonder bitewingfoto's geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding C76 Afgifte gezondheidsverklaring geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding C80 Mondzorg aan huis geen vergoeding 100% 100% C84 Voorbereiding behandeling onder algehele narcose geen vergoeding geen vergoeding 100% C85 Weekendbehandeling geen vergoeding 100% 100% C86 Avondbehandeling geen vergoeding 100% 100% C87 Nachtbehandeling geen vergoeding 100% 100% C90 Niet nagekomen afspraak geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding 1/14

2 Wortelkanaalbehandeling (endodontologie) E01 Wortelkanaalbehandeling consult geen vergoeding 100% 100% E02 Uitgebreid wortelkanaalbehandeling consult geen vergoeding 100% 100% E03 Consult na tandheelkundig ongeval geen vergoeding 100% 100% E04 Toeslag voor kosten bij gebruik van roterende nikkel-titanium instrumenten geen vergoeding 100% 100% E13 Wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal geen vergoeding 100% 100% E14 Wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen geen vergoeding 100% 100% E16 Wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen geen vergoeding 100% 100% E17 Wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen geen vergoeding 100% 100% E19 Insluiten calciumhydroxide of daarmee vergelijkbare desinfectans per element, per zitting geen vergoeding 100% 100% E31 Snij-/ hoektand geen vergoeding 100% 100% E32 Premolaar geen vergoeding 100% 100% E33 Molaar geen vergoeding 100% 100% E34* Aanbrengen retrograde vulling geen vergoeding 100% 100% E36* Het trekken van een element met re-implantatie geen vergoeding 100% 100% E37 Kijkoperatie geen vergoeding 100% 100% E40 Directe pulpa-overkapping geen vergoeding 100% 100% E42 Terugzetten van een verplaatst element na tandheelkundig ongeval geen vergoeding 100% 100% E43* Vastzetten element d.m.v. een spalk na tandheelkundig ongeval geen vergoeding 100% 100% E44 Verwijderen spalk geen vergoeding 100% 100% E45 Aanbrengen rubberdam geen vergoeding 100% 100% E51 Verwijderen van kroon of brug geen vergoeding 100% 100% E52 Moeilijke wortelkanaalopening geen vergoeding 100% 100% E53 Verwijderen van wortelstift geen vergoeding 100% 100% E54 Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal geen vergoeding 100% 100% E55 Behandeling dichtgeslibd of verkalkt wortelkanaal geen vergoeding 100% 100% E56 Voortgezette behandeling met iatrogene schade geen vergoeding 100% 100% E57 Behandeling van element met uitzonderlijke anatomie geen vergoeding 100% 100% E60* Geheel of gedeeltelijk weghalen van pulpaweefsel geen vergoeding 100% 100% E61 Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, eerste zitting geen vergoeding 100% 100% E62 Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, elke volgende zitting geen vergoeding 100% 100% E63* Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) of een vergelijkbaar biokeramisch materiaal geen vergoeding 100% 100% E64 Afsluiting van open wortelpunt geen vergoeding 100% 100% 2/14

3 (vervolg) Wortelkanaalbehandeling (endodontologie) E66 Wortelkanaalbehandeling van melkelement geen vergoeding 100% 100% E77 Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal geen vergoeding 100% 100% E78 Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal geen vergoeding 100% 100% E85 Elektronische lengtebepaling geen vergoeding 100% 100% E86 Gebruik operatiemicroscoop bij wortelkanaalbehandeling geen vergoeding 100% 100% E87 Gebruiksklaar maken van praktijkruimte voor wortelkanaalbehandeling geen vergoeding 100% 100% E90 Inwendig bleken, eerste zitting geen vergoeding 100% 100% E95 Inwendig bleken, elke volgende zitting geen vergoeding 100% 100% E97 Uitwendig bleken per kaak geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding E98 Materialen voor thuisbleken geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Orthodontie F-codes Alleen vergoeding onder de aanvullende module Gezichtszorg & Orthodontie geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Kaakgewrichtsbehandelingen (gnatologie) G01 Uitgebreid functie-onderzoek (UFO) geen vergoeding 100% 100% G02 Spieractiviteitsmeting en registratie geen vergoeding 100% 100% G03 Gedocumenteerde verwijzing kaakgewrichtsbehandeling geen vergoeding 100% 100% G10 Niet-standaard beetregistratie geen vergoeding 100% 100% G11 Scharnierasbepaling geen vergoeding 100% 100% G12 Centrale relatiebepaling geen vergoeding 100% 100% G13 Protrale/laterale bepalingen geen vergoeding 100% 100% G14 Instellen volledig instelbare articulator, pantograaf en registratie geen vergoeding 100% 100% G15 Toeslag voor het behouden van beethoogte geen vergoeding 100% 100% G16 Therapeutische positiebepaling geen vergoeding 100% 100% G20 Beetregistratie intra-oraal geen vergoeding 100% 100% G33* Aanbrengen front/hoektandgeleiding geen vergoeding 100% 100% G61 Instructie spieroefeningen geen vergoeding 100% 100% G62* Occlusale spalk geen vergoeding 100% 100% G63* Repositiespalk geen vergoeding 100% 100% G64 Controlebezoek spalk inclusief kleine correcties geen vergoeding 100% 100% G65* Indirect planmatig inslijpen geen vergoeding 100% 100% 3/14

4 (vervolg) Kaakgewrichtsbehandelingen (gnatologie) G66 Biofeedbacktherapie geen vergoeding 100% 100% G67 Behandeling triggerpoint geen vergoeding 100% 100% G69* Opbeetplaat geen vergoeding 100% 100% G71 5) Apparaat voor snurk- en slaapstoornissen (MRA) 100% geen vergoeding geen vergoeding G72 5) Controlebezoek MRA 100% geen vergoeding geen vergoeding G73 5) Reparatie MRA met afdruk 100% geen vergoeding geen vergoeding Chirurgische ingrepen (inclusief verdoving) H11 Trekken tand of kies geen vergoeding 100% 100% H16 Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetzelfde kwadrant geen vergoeding 100% 100% H21 Kosten hechtmateriaal geen vergoeding 100% 100% H26 Hechten weke delen geen vergoeding 100% 100% H35 Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap geen vergoeding 100% 100% H40 Corrigeren van de vorm van de kaak, per kaak geen vergoeding 100% 100% H41 Verwijderen van het lipbandje of tongriempje geen vergoeding 100% 100% H42 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, zonder afsluiting geen vergoeding 100% 100% H43 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, met ante of retrogradeafsluiting geen vergoeding 100% 100% H44 Primaire antrumsluiting geen vergoeding 100% 100% H50 Terugzetten/ terugplaatsen tand of kies, eerste element exclusief wortelkanaalbehandeling geen vergoeding 100% 100% H55 Terugzetten/ terugplaatsen tand of kies, buurelement, exclusief wortelkanaalbehandeling geen vergoeding 100% 100% H59 Behandeling kaakbreuk, per kaak geen vergoeding 100% 100% H60 Marsupialisatie geen vergoeding 100% 100% H65 Primaire sluiting geen vergoeding 100% 100% H70 Lappige fibromen, Schlotterkamm tubercorrectie e.d., enkelzijdig per kaak geen vergoeding 100% 100% H75 Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., dubbelzijdig per kaak geen vergoeding 100% 100% H80 Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, enkelzijdig per kaak geen vergoeding 100% 100% H85 Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, dubbelzijdig per kaak geen vergoeding 100% 100% H90 Voorbereiding praktijkruimte ten behoeve van chirurgische verrichtingen vallend onder onderdeel B geen vergoeding 100% 100% Implantaten 2) 1) 3) J01 Initieel onderzoek implantologie 100% geen vergoeding 100% J02* Verlengd onderzoek implantologie 100% geen vergoeding 100% 4/14

5 (vervolg) Implantaten 2) 1) 3) J03* Proefopstelling 100% geen vergoeding 100% J05 Implantaatpositionering op grond van CT-scan 100% geen vergoeding 100% J06 Vrijleggen foramen mentale 100% geen vergoeding 100% J07 Toeslag kosten boren voor eenmalig gebruik 100% geen vergoeding 100% J08* Aanbrengen botvervangers in extractie wond 100% geen vergoeding 100% J09* Ophoging bodem bijholte, eerste kaakhelft 100% geen vergoeding 100% J10* Ophoging bodem bijholte, tweede kaakhelft in dezelfde zitting 100% geen vergoeding 100% J11 Prepareren donorplaats 100% geen vergoeding 100% J12* Kaakverbreding en/of verhoging in frontregio of eerste kaakhelft 100% geen vergoeding 100% J13* Kaakverbreding en/of verhoging in tweede kaakhelft in dezelfde zitting 100% geen vergoeding 100% J15* Kaakverbreding en/of verhoging in frontregio of eerste kaakhelft 100% geen vergoeding 100% J16* Kaakverbreding en/of verhoging in tweede kaakhelft 100% geen vergoeding 100% J17* Aanvullende ophoging bodem bijholte 100% geen vergoeding 100% J18* Ophoging bodem bijholte orthograad 100% geen vergoeding 100% J19 Toeslag esthetische zone 100% geen vergoeding 100% J20 Plaatsen eerste implantaat per kaak 100% geen vergoeding 100% J21 Plaatsen elk volgend implantaat in dezelfde kaak, door dezelfde wond 100% geen vergoeding 100% J22 Plaatsen elk volgend implantaat in dezelfde kaak, andere wond 100% geen vergoeding 100% J23* Plaatsen eerste Healing Abutment (wondheler) 100% geen vergoeding 100% J24* Plaatsen volgende Healing Abutment (wondheler), dezelfde wond 100% geen vergoeding 100% J25* Plaatsen volgende Healing Abutment (wondheler), andere wond 100% geen vergoeding 100% J26 Moeizaam verwijderen implantaat 100% geen vergoeding 100% J27 Vervangen implantaat 100% geen vergoeding 100% J30 Bindweefseltransplantaat, eerste bindweefseltransplantaat 100% geen vergoeding 100% J31 Volgende bindweefseltransplantaat 100% geen vergoeding 100% J32* Verwijderen gefractureerd abutment/ occlusale schroef 100% geen vergoeding 100% J33 Kosten implantaat 100% geen vergoeding 100% J40* onderkaak Twee magneten/drukknoppen 90% geen vergoeding vergoeding eigen J40* bovenkaak Twee magneten/drukknoppen 92% geen vergoeding vergoeding eigen J41* onderkaak Elke volgende magneet, drukknop 90% geen vergoeding vergoeding eigen 5/14

6 (vervolg) Implantaten 2) 1) 3) J41* bovenkaak Elke volgende magneet, drukknop 92% geen vergoeding vergoeding eigen J42* onderkaak Staaf tussen twee implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J42* bovenkaak Staaf tussen twee implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J43* onderkaak Elke volgende staaf tussen implantaten in dezelfde kaak 90% geen vergoeding vergoeding eigen J43* bovenkaak Elke volgende staaf tussen implantaten in dezelfde kaak 92% geen vergoeding vergoeding eigen J44* Plaatsen opbouw ten behoeve van implantaatkroon 100% geen vergoeding 100% J50* Boven- en onder klikgebit 83% geen vergoeding vergoeding eigen bijdrage (17%) J51* Onder-klikgebit 90% geen vergoeding vergoeding eigen J52* Boven-klikgebit 92% geen vergoeding vergoeding eigen J53* onderkaak Omvorming klikgebit 90% geen vergoeding vergoeding eigen J53* bovenkaak Omvorming klikgebit 92% geen vergoeding vergoeding eigen J54* onderkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen twee implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J54* bovenkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen twee implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J55* onderkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen drie of vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J55* bovenkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen drie of vier implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J56* onderkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen meer dan vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J56* bovenkaak Omvorming klikgebit bij staven tussen meer dan vier implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J57 onderkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegconstructie tussen twee implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J57 bovenkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegconstructie tussen twee implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen 6/14

7 (vervolg) Implantaten 2) 1) 3) J58 onderkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen drie of vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J58 bovenkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen drie of vier implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J59 onderkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen meer dan vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J59 bovenkaak Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen meer dan vier implantaten 92% geen vergoeding vergoeding eigen J60 Specifiek consult nazorg implantologie 100% geen vergoeding 100% J61 Uitgebreid consult nazorg implantologie 100% geen vergoeding 100% J70* Opvullen zonder staafdemontage 90% geen vergoeding vergoeding eigen J71* Opvullen met staafdemontage op twee implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J72* Opvullen met staafdemontage op drie of vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J73* Opvullen met staafdemontage op meer dan vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J74* Reparatie zonder staafdemontage 90% geen vergoeding vergoeding eigen J75* Reparatie met staafdemontage op twee implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J76* Reparatie met staafdemontage op drie of vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J77* Reparatie met staafdemontage op meer dan vier implantaten 90% geen vergoeding vergoeding eigen J80 Twee implantaten in de onderkaak voor een implantaatgedragen kunstgebit 100% geen vergoeding 100% J97 Overheadkosten implantaten 100% geen vergoeding 100% J98 Overheadkosten pre-implantologische chirurgie 100% geen vergoeding 100% Jeugdtandverzorging JTV001 Toeslagpercentage voor de behandeling van risicogroepen geen vergoeding 100% geen vergoeding JTV010 Toeslag haal- en/of brengservice geen vergoeding 100% geen vergoeding 7/14

8 Preventieve mondzorg M01 Preventieve voorlichting en/of instructie, per 5 minuten geen vergoeding 100% 100% M02 Consult voor evaluatie van preventie, per 5 minuten geen vergoeding 100% 100% M03 Gebitsreiniging, per 5 minuten geen vergoeding 100% 100% M05 Beslijpen en/of behandelen melkelement geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding M10 Fluoridebehandeling, methode I geen vergoeding 100% 100% M20 Fluoridebehandeling, methode II geen vergoeding 100% 100% M32* Eenvoudig bacteriologisch onderzoek geen vergoeding 100% 100% M61* Mondbeschermer geen vergoeding geen vergoeding 100% Volledig kunstgebit 4) P01* Opvullen volledig kunstgebit, indirect zonder randopbouw, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P02* Opvullen volledig kunstgebit, indirect met randopbouw, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P03 Opvullen volledig kunstgebit, direct zonder randopbouw, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P04* Opvullen volledig kunstgebit, direct met randopbouw, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P06 Tissue conditioning volledig kunstgebit, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P07* Reparatie volledig kunstgebit, zonder afdruk, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P08* Reparatie volledig kunstgebit, met afdruk, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P14 Individuele afdruk met randopbouw 75% 100% vergoeding eigen P17 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur 75% 100% vergoeding eigen P21* Volledig kunstgebit bovenkaak 75% 100% vergoeding eigen P25* Volledig kunstgebit onderkaak 75% 100% vergoeding eigen P27 Reoccluderen 75% 100% vergoeding eigen P28 Naregistratie en remounten 75% 100% vergoeding eigen 8/14

9 (vervolg) Volledig kunstgebit 4) P30* Volledig kunstgebit boven- en onderkaak 75% 100% vergoeding eigen P36 Individuele afdruk zonder randopbouw 75% 100% vergoeding eigen P37 Frontopstelling in aparte zitting 75% 100% vergoeding eigen P38 Toeslag voor bepaling verticale beethoogte met behulp van specifieke apparatuur 75% 100% vergoeding eigen P39 Toeslag voor bepaling neutrale zone 75% 100% vergoeding eigen P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element 75% 100% vergoeding eigen P41 Toeslag voor relinen van alginaatafdruk 75% 100% vergoeding eigen P42 Toeslag voor specifieke A-zone-bepaling 75% 100% vergoeding eigen P43 Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen 75% 100% vergoeding eigen P45* Noodkunstgebit 75% 100% vergoeding eigen P78* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element(en) tot volledig kunstgebit inclusief afdruk, per kaak 75% 100% vergoeding eigen Gedeeltelijk kunstgebit (partiële prothese) 4) P10* Gedeeltelijk kunstgebit (Plaatje / Plaatprothese) van kunsthars, 1-4 elementen geen vergoeding 100% 100% P15* Gedeeltelijk kunstgebit (Plaatje / Plaatprothese) van kunsthars, 5-13 elementen geen vergoeding 100% 100% P16 Toeslag voor individuele afdruk met randopbouw bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars geen vergoeding 100% 100% P17 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur geen vergoeding 100% 100% P18 Toeslag voor gegoten anker bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars geen vergoeding 100% 100% P31* Wortelkap met stift geen vergoeding geen vergoeding 100% P32 Toeslag voor maken precisiekoppeling per koppeling c.q. staafhuls geen vergoeding geen vergoeding 100% P33 Toeslag voor aanbrengen telescoopkroon met precisiekoppeling geen vergoeding geen vergoeding 100% P34* Frame kunstgebit, 1-4 elementen geen vergoeding 100% 100% P35* Frame kunstgebit, 5-13 elementen geen vergoeding 100% 100% P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element geen vergoeding 100% 100% 9/14

10 (vervolg) Gedeeltelijk kunstgebit (partiële prothese) 4) P51* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, indirect zonder randopbouw, per kaak geen vergoeding 100% 100% P52* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, indirect met randopbouw, per kaak geen vergoeding 100% 100% P53* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, direct zonder randopbouw, per kaak geen vergoeding 100% 100% P54* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, direct met randopbouw, per kaak geen vergoeding 100% 100% P56 Tissue conditioning gedeeltelijk kunstgebit of framekunstgebit, per kaak geen vergoeding 100% 100% P57* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, zonder afdruk, per kaak geen vergoeding 100% 100% P58* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, met afdruk, per kaak geen vergoeding 100% 100% P60 Uitgebreid onderzoek naar functioneren van het bestaande kunstgebit geen vergoeding 100% 100% P65 Planmatig inslijpen van het bestaande kunstgebit geen vergoeding geen vergoeding 100% P70* Opvullen overkappingsprothese op natuurlijke pijlers zonder staafdemontage, per kaak 90% 100% vergoeding eigen P79* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element of anker inclusief afdruk, per kaak geen vergoeding 100% 100% Kronen, bruggen en inlays 1) R08* Eenvlaks composiet inlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R09* Tweevlaks composiet inlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R10* Drievlaks composiet inlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R11* Eenvlaksinlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R12* Tweevlaksinlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R13* Drievlaksinlay geen vergoeding geen vergoeding 100% R14 Toeslag voor extra retentie bij het plaatsen van indirecte restauratie geen vergoeding geen vergoeding 100% R24* Kroon geen vergoeding geen vergoeding 100% R28* Endokroon, indirect vervaardigd geen vergoeding geen vergoeding 100% R29* Confectiekroon geen vergoeding geen vergoeding 100% R31 Opbouw plastisch materiaal geen vergoeding geen vergoeding 100% R32* Gegoten opbouw, indirecte methode geen vergoeding geen vergoeding 100% R33* Gegoten opbouw, directe methode geen vergoeding geen vergoeding 100% R40* Eerste brugtussendeel geen vergoeding geen vergoeding 100% R45* Tweede en volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel geen vergoeding geen vergoeding 100% R46* Brugverankering, per anker geen vergoeding geen vergoeding 100% R49 Toeslag voor brug op vijf- of meer pijlerelementen geen vergoeding geen vergoeding 100% R50* Metalen fixatiekap met afdruk geen vergoeding geen vergoeding 100% 10/14

11 (vervolg) Kronen, bruggen en inlays 1) R55* Gipsslot met extra afdruk geen vergoeding geen vergoeding 100% R60* Plakbrug zonder preparatie geen vergoeding geen vergoeding 100% R61* Plakbrug met preparatie geen vergoeding geen vergoeding 100% R65 Toeslag voor elk volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel geen vergoeding geen vergoeding 100% R66 Toeslag voor elke volgende bevestiging boven het aantal van twee geen vergoeding geen vergoeding 100% R70 Toeslag voor kroon onder bestaand frame-anker geen vergoeding geen vergoeding 100% R71* Vernieuwen porseleinen schildje, reparatie metalen/porseleinen kroon in de mond geen vergoeding geen vergoeding 100% R72 Vernieuwen schildje van plastisch materiaal geen vergoeding geen vergoeding 100% R73 Aanbrengen extra retentie c.q. pinnen in schildje geen vergoeding geen vergoeding 100% R74* Opnieuw vastzetten niet plastische restauraties geen vergoeding geen vergoeding 100% R75* Opnieuw vastzetten plakbrug geen vergoeding geen vergoeding 100% R76 Toeslag voor gegoten opbouw onder bestaande kroon geen vergoeding geen vergoeding 100% R77 Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element geen vergoeding geen vergoeding 100% R78* Schildje van keramiek of kunststof, zonder preparatie geen vergoeding geen vergoeding 100% R79* Schildje van keramiek of kunststof, met preparatie geen vergoeding geen vergoeding 100% R80* Temporaire, eerste voorziening geen vergoeding geen vergoeding 100% R85* Temporaire, volgende voorziening geen vergoeding geen vergoeding 100% R90* Gedeeltelijk voltooid werk geen vergoeding geen vergoeding 100% Tandvleesbehandelingen (parodontologie) T11 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus geen vergoeding 100% 100% T12 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus parodontiumstatus geen vergoeding 100% 100% T21 Grondig reinigen wortel door een tandarts, per element geen vergoeding 100% 100% T22 Grondig reinigen wortel door een mondhygiënist, per element geen vergoeding 100% 100% T31 Herbeoordeling met pocketstatus, na initiële tandvleesbehandeling geen vergoeding 100% 100% T32 Herbeoordeling met parodontiumstatus, na initiële tandvleesbehandeling geen vergoeding 100% 100% T33 Uitgebreid bespreken vervolgtraject na herbeoordeling geen vergoeding 100% 100% T41 Beperkt consult parodontale nazorg geen vergoeding 100% 100% T42 Consult parodontale nazorg geen vergoeding 100% 100% T43 Uitgebreid consult parodontale nazorg geen vergoeding 100% 100% T44 Complex consult parodontale nazorg geen vergoeding 100% 100% 11/14

12 (vervolg) Tandvleesbehandelingen (parodontologie) T57* Toepassing lokaal medicament geen vergoeding 100% 100% T60 Evaluatie-onderzoek met pocketstatus geen vergoeding 100% 100% T61 Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus geen vergoeding 100% 100% T70 Flapoperatie tussen 2 elementen geen vergoeding 100% 100% T71 Flapoperatie per sextant (één zesde deel) geen vergoeding 100% 100% T72 Flapoperatie uitgebreid per sextant ( één zesde deel) geen vergoeding 100% 100% T73 Directe post-operatieve zorg, kort geen vergoeding 100% 100% T74 Directe post-operatieve zorg, uitgebreid geen vergoeding 100% 100% T75 Post-operatief evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus geen vergoeding 100% 100% T76 Tuber- of retromolaarplastiek geen vergoeding 100% 100% T80 Tandvleestransplantaat geen vergoeding 100% 100% T81 Tuber- of retromolaarplastiek geen vergoeding 100% 100% T82 Tandvleescorrectie per element geen vergoeding 100% 100% T83 Tandvleescorrectie per sextant (één zesde deel) geen vergoeding 100% 100% T84* Aanbrengen regeneratiemateriaal als zelfstandige verrichting, per sextant (één zesde deel) geen vergoeding 100% 100% T85* Aanbrengen regeneratiemateriaal als niet-zelfstandige verrichting, gelijktijdig met flapoperatie geen vergoeding 100% 100% T86 Operatieve verwijdering van regeneratiemateriaal geen vergoeding 100% 100% T87 Kroonverlenging per element geen vergoeding 100% 100% T88 Kroonverlenging per sextant geen vergoeding 100% 100% T89 Directe post-operatieve zorg, kort geen vergoeding 100% 100% T90 Directe postoperatieve zorg, uitgebreid geen vergoeding 100% 100% T91 Pocketregistratie geen vergoeding 100% 100% T92 Parodontiumregistratie geen vergoeding 100% 100% T93* Bacteriologisch onderzoek ten behoeve van tandvleesbehandeling geen vergoeding 100% 100% T94 Behandeling tandvleesabces geen vergoeding 100% 100% T95* (Draad)Spalk geen vergoeding 100% 100% T96 Uitgebreide Voedingsanalyse geen vergoeding 100% 100% Uurtarieven U05 Tijdtarief begeleiding moeilijk behandelbare patiënten in eenheden van vijf minuten geen vergoeding geen vergoeding 100% U20 Second opinion verricht door de Stichting TIP geen vergoeding geen vergoeding 100% 12/14

13 U25 U35 (vervolg) Uurtarieven Tijdtarief tandheelkundige hulp aan patiënten die behandeld worden in de Wlz-instelling in eenheden van vijf minuten Tijdtarief tandheelkundige hulp aan patiënten die verblijven in de Wlz-instelling en behandeld worden in de eigen praktijk van de zorgaanbieder in eenheden van vijf minuten geen vergoeding geen vergoeding 100% geen vergoeding geen vergoeding 100% Vullingen V15 Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal geen vergoeding 100% 100% V30 Fissuurlak, eerste element geen vergoeding 100% 100% V35 Fissuurlak, ieder volgend element in dezelfde zitting geen vergoeding 100% 100% V40 Het polijsten van amalgaanvullingen, het beslijpen van oude vullingen, behandeling van gevoelige geen vergoeding 100% 100% tandhalzen en applicatie medicament V50 Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje geen vergoeding 100% 100% V70* Parapulpaire stift geen vergoeding 100% 100% V71 Eenvlaksvulling amalgaam geen vergoeding 100% 100% V72 Tweevlaksvulling amalgaam geen vergoeding 100% 100% V73 Drievlaksvulling amalgaam geen vergoeding 100% 100% V74 Meervlaksvulling amalgaam geen vergoeding 100% 100% V80* Wortelkanaalstift geen vergoeding 100% 100% V81 Eenvlaksvulling glasionomeer/glascaromeer/compomeer geen vergoeding 100% 100% V82 Tweevlaksvulling glasionomeer/glascaromeer/compomeer geen vergoeding 100% 100% V83 Drievlaksvulling glasionomeer/glascaromeer/compomeer geen vergoeding 100% 100% V84 Meervlaksvulling glasionomeer/glascaromeer/compomeer geen vergoeding 100% 100% V85* Elke volgende wortelkanaalstift in hetzelfde element geen vergoeding 100% 100% V91 Eenvlaksvulling composiet geen vergoeding 100% 100% V92 Tweevlaksvulling composiet geen vergoeding 100% 100% V93 Drievlaksvulling composiet geen vergoeding 100% 100% V94 Meervlaksvulling composiet geen vergoeding 100% 100% Maken en/of beoordelen foto s X10 Kleine röntgenfoto geen vergoeding 100% 100% X21 Kaakoverzichtsfoto geen vergoeding 100% 100% X22 Kaakoverzichtsfoto t.b.v. implantologie in de tandenloze kaak geen vergoeding 100% 100% X24 Schedelfoto geen vergoeding 100% 100% 13/14

14 (vervolg) Maken en/of beoordelen foto s X25 Maken meerdimensionale kaakfoto geen vergoeding 100% 100% X26 Beoordelen meerdimensionale kaakfoto geen vergoeding 100% 100% Abonnementen Z10* Abonnement categorie A per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Z20* Abonnement categorie B per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Z30* Abonnement categorie C per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Z40* Abonnement categorie D per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Z50* Abonnement categorie E per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding Z60* Abonnement categorie F per maand geen vergoeding geen vergoeding geen vergoeding FBTO vergoedt 100% van het wettelijk NZa-tarief. De prestatiecodes voor bijzondere tandheelkunde worden hier niet genoemd, deze worden altijd aangevraagd door de zorgverlener. De prestatiecodes kunnen ook vergoed worden vanuit de aanvullende module Tand Ongeval, dit moet altijd aangevraagd worden. De behandeling moet worden uitgevoerd door een erkende zorgverlener in de Mondzorg. Dit zijn: de tandarts, de mondhygiënist(e), de parodontoloog (tandvleesbehandelingen), de endodontoloog (wortelkanaalbehandelingen), tandprotheticus (kunstgebitten), tandheelkundige centra (bijzondere tandheelkunde), instellingen voor Jeugdtandverzorging en de kaakchirurg. * Techniekkosten zijn toegestaan voor deze prestatiecode. 1) Zie voorwaarden 2018 Verzekerde zorg basisverzekeringen artikel 10.2, Fronttandvervanging voor verzekerden tot 23 jaar. 2) Zie voorwaarden 2018 Verzekerde zorg basisverzekeringen artikel 9, Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten en artikel 10, implantaten. Bij vergoeding onder de basisverzekering is een machtiging van FBTO nodig. 3) Zie voorwaarden 2018 Verzekerde zorg basisverzekeringen artikel 9, Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten en artikel 10, implantaten. Bij vergoeding onder de aanvullende module Tand is een machtiging van FBTO niet nodig. De eigen bijdrage kan vergoed worden uit de aanvullende module Tand. 4) Zie voorwaarden 2018 Verzekerde zorg basisverzekeringen artikel 9, Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten) al dan niet op implantaten. 5) Zie hiervoor het Reglement Hulpmiddelen (Mandibulair repositieapparaat (MRA)) Vragen? Kijk op fbto.nl of bel (058) Postadres Postbus BC Leeuwarden Deze tarieflijst is met uiterste zorgvuldigheid tot stand gekomen. Klopt er iets niet in de lijst? Geef het dan aan ons door zodat wij de fout kunnen herstellen. Wij zijn niet aansprakelijk voor de fouten. Aan de inhoud van deze lijst kunt u geen rechten ontlenen. FBTO is een handelsnaam van FBTO Zorgverzekeringen N.V, KvK nr , statutair gevestigd in Leeuwarden, Achmea Zorgverzekeringen N.V., KvK nr , statutair gevestigd in Zeist en Achmea Schadeverzekeringen N.V., KvK nr , statutair gevestigd in Apeldoorn. 14/14