Prestatiecode Beschrijving Jeugd (tot 18 jaar) Basisverzekering

Transcriptie

1 FBTO Zorgverzekering Vergoedingenlijst Mondzorg 1 januari 2014 ***** (zie onderaan) Prestatiecode Beschrijving Verdoving (anesthesie) A10 Geleidings- en/of infiltratie verdoving A15 Oppervlakte verdoving Narcose/Lachgas A20 Behandeling onder algehele narcose geen vergoeding 100% B10 Introductie roesje (lachgassedatie) geen vergoeding 100% B11 Toediening roesje (lachgassedatie) geen vergoeding 100% B12 Overheadkosten roesje (lachgassedatie) geen vergoeding 100% Consultatie en diagnostiek C11 Periodieke controle C13 Probleemgericht consult C22 Schriftelijke medische anamnese C28 Uitgebreid onderzoek t.b.v. opstellen en vastleggen behandelplan C29* Studiemodellen t.b.v. behandelplan C65 Planmatig beslijpen van alle voortanden, per boven- of onderkaak C70 Keuringsrapport met bitewingfoto's geen vergoeding geen vergoeding C75 Keuringsrapport zonder bitewingfoto's geen vergoeding geen vergoeding C76 Afgifte gezondheidsverklaring geen vergoeding geen vergoeding C80 Mondzorg aan huis C84 Voorbereiding behandeling onder algehele narcose geen vergoeding 100% C85 Weekendbehandeling C86 Avondbehandeling C87 Nachtbehandeling C90 Niet nagekomen afspraak geen vergoeding geen vergoeding Wortelkanaalbehandeling (endodontologie) E01 Wortelkanaalbehandeling consult E02 Uitgebreid wortelkanaalbehandeling consult E03 Consult na tandheelkundig ongeval E04 Toeslag voor kosten bij gebruik van roterende nikkel-titanium instrumenten E13 Wortelkanaalbehandeling per element met 1 kanaal E14 Wortelkanaalbehandeling per element met 2 kanalen E16 Wortelkanaalbehandeling per element met 3 kanalen E17 Wortelkanaalbehandeling per element met 4 of meer kanalen E19 Insluiten calciumhydroxide per element, per zitting E31 Snij-/ hoektand E32 Premolaar E33 Molaar 1

2 Prestatiecode (vervolg) Wortelkanaalbehandeling (endodontologie) E34* Aanbrengen retrograde vulling E36* Het trekken van een element met re-implantatie E37 Kijkoperatie E40 Directe pulpa-overkapping E42 Terugzetten van een verplaatst element na tandheelkundig ongeval E43* Vastzetten element d.m.v. een spalk na tandheelkundig ongeval E44 Verwijderen spalk E45 Aanbrengen rubberdam E51 Verwijderen van kroon of brug E52 Moeilijke wortelkanaalopening E53 Verwijderen van wortelstift E54 Verwijderen van wortelkanaalvulmateriaal E55 Behandeling dichtgeslibd of verkalkt wortelkanaal E56 Voortgezette behandeling met iatrogene schade E57 Behandeling van element met uitzonderlijke anatomie E60 Geheel of gedeeltelijk weghalen van pulpaweefsel E61 Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, eerste zitting E62 Behandelen van open wortelpunt met calciumhydroxide, elke volgende zitting E63* Toeslag voor afsluiting met Mineral Trioxide Aggregate (MTA) E64 Afsluiting van open wortelpunt E66 Wortelkanaalbehandeling van melkelement E77 Initiële wortelkanaalbehandeling, eerste kanaal E78 Initiële wortelkanaalbehandeling, elk volgend kanaal E85 Elektronische lengtebepaling E86 Gebruik operatiemicroscoop bij wortelkanaalbehandeling E87 Gebruiksklaar maken van praktijkruimte voor wortelkanaalbehandeling E90 Inwendig bleken, eerste zitting E95 Inwendig bleken, elke volgende zitting E97 Uitwendig bleken per kaak geen vergoeding geen vergoeding E98 Materialen voor thuisbleken geen vergoeding geen vergoeding Orthodontie F-codes Alleen vergoeding onder de aanvullende module Gezichtszorg & Orthodontie geen vergoeding geen vergoeding Kaakgewrichtsbehandelingen (gnatologie) G01 Uitgebreid functie-onderzoek (UFO) G02 Spieractiviteitsmeting en registratie G03 Gedocumenteerde verwijzing kaakgewrichtsbehandeling G10 Niet-standaard beetregistratie G11 Scharnierasbepaling G12 Centrale relatiebepaling G13 Protrale/laterale bepalingen G14 Instellen volledig instelbare articulator, pantograaf en registratie G15 Voor het behouden van beethoogte G16 Therapeutische positiebepaling G20 Beetregistratie intra-oraal G33* Aanbrengen front/hoektandgeleiding G61 Instructie spieroefeningen G62* Occlusale spalk G63* Repositiespalk 2

3 (vervolg) Kaakgewrichtsbehandelingen (gnatologie) G64 Controlebezoek spalk inclusief kleine correcties G65* Indirect planmatig inslijpen G66 Biofeedbacktherapie G67 Behandeling triggerpoint G69* Opbeetplaat G71 Apparaat voor snurk- en slaapstoornissen (MRA) geen vergoeding geen vergoeding G72 Controlebezoek MRA geen vergoeding geen vergoeding G73 Reparatie MRA met afdruk geen vergoeding geen vergoeding Chirurgische ingrepen (inclusief verdoving) H11 Trekken tand of kies H16 Trekken volgende tand of kies, in dezelfde zitting en hetzelfde kwadrant H21 Kosten hechtmateriaal H26 Hechten weke delen H35 Moeizaam trekken tand of kies, met mucoperiostale opklap H40 Corrigeren van de vorm van de kaak, per kaak H41 Verwijderen van het lipbandje of tongriempje H42 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, zonder afsluiting H43 Wortelpuntoperatie, per tandwortel, met ante of retrogradeafsluiting H44 Primaire antrumsluiting H50 H55 Terugzetten/ terugplaatsen tand of kies, eerste element exclusief wortelkanaalbehandeling Terugzetten/ terugplaatsen tand of kies, buurelement, exclusief wortelkanaalbehandeling H59 Behandeling kaakbreuk, per kaak H60 Marsupialisatie H65 Primaire sluiting H70 Lappige fibromen, Schlotterkamm tubercorrectie e.d., enkelzijdig per kaak H75 Lappige fibromen, Schlotterkamm, tubercorrectie e.d., dubbelzijdig per kaak H80 H85 H90 Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, enkelzijdig per kaak Alveolotomie torus, vergelijkbare praeprothetische botcorrecties, dubbelzijdig per kaak Voorbereiding praktijkruimte ten behoeve van chirurgische verrichtingen vallend onder onderdeel B Implantaten ** (zie onderaan) *** (zie onderaan) J01 Initieel onderzoek implantologie geen vergoeding 100% J02 Verlengd onderzoek implantologie geen vergoeding 100% J03* Proefopstelling geen vergoeding 100% J05 Implantaatpositionering op grond van CT-scan geen vergoeding 100% J06 Vrijleggen foramen mentale geen vergoeding 100% J07 Toeslag kosten boren voor eenmalig gebruik geen vergoeding 100% J08* Aanbrengen botvervangers in extractie wond geen vergoeding 100% J09* Ophoging bodem bijholte, eerste kaakhelft geen vergoeding 100% J10* Ophoging bodem bijholte, tweede kaakhelft in dezelfde zitting geen vergoeding 100% J11 Prepareren donorplaats geen vergoeding 100% J12* Kaakverbreding en/of verhoging in frontregio of eerste kaakhelft geen vergoeding 100% J13* Kaakverbreding en/of verhoging in tweede kaakhelft in dezelfde zitting geen vergoeding 100% J15* Kaakverbreding en/of verhoging in frontregio of eerste kaakhelft geen vergoeding 100% J16* Kaakverbreding en/of verhoging in tweede kaakhelft geen vergoeding 100% 3

4 (vervolg) Implantaten 4 ** (zie onderaan) *** (zie onderaan) J17* Aanvullende ophoging bodem bijholte geen vergoeding 100% J18* Ophoging bodem bijholte orthograad geen vergoeding 100% J19 Toeslag esthetische zone geen vergoeding 100% J20* Plaatsen eerste implantaat per kaak geen vergoeding 100% J21* Plaatsen elk volgend implantaat in dezelfde kaak, door dezelfde wond geen vergoeding 100% J22* Plaatsen elk volgend implantaat in dezelfde kaak, andere wond geen vergoeding 100% J23* Plaatsen eerste Healing Abutment (wondheler) geen vergoeding 100% J24* Plaatsen volgende Healing Abutment (wondheler), dezelfde wond geen vergoeding 100% J25* Plaatsen volgende Healing Abutment (wondheler), andere wond geen vergoeding 100% J26 Moeizaam verwijderen implantaat geen vergoeding 100% J27* Vervangen implantaat geen vergoeding 100% J30 Bindweefseltransplantaat, eerste bindweefseltransplantaat geen vergoeding 100% J31 Volgende bindweefseltransplantaat geen vergoeding 100% J32* Verwijderen gefractureerd abutment/ occlusale schroef geen vergoeding 100% J40* Twee magneten/drukknoppen geen vergoeding 100% J41* Elke volgende magneet, drukknop geen vergoeding 100% J42* Staaf tussen twee implantaten geen vergoeding 100% J43* Elke volgende staaf tussen implantaten indezelfde kaak geen vergoeding 100% J44* Plaatsen opbouw ten behoeve van implantaatkroon geen vergoeding 100% J50* Boven- en onder klikgebit geen vergoeding 100% J51* Onder-klikgebit geen vergoeding 100% J52* Boven-klikgebit geen vergoeding 100% J53* Omvorming klikgebit geen vergoeding 100% J54* Omvorming klikgebit bij staven tussen twee implantaten geen vergoeding 100% J55* Omvorming klikgebit bij staven tussen drie of vier implantaten geen vergoeding 100% J56* Omvorming klikgebit bij staven tussen meer dan vier implantaten geen vergoeding 100% J57 J58 J59 Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegconstructie tussen twee implantaten Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen drie of vier implantaten Toeslag vervangings- klikgebit op bestaande stegcontructie tussen meer dan vier implantaten geen vergoeding 100% geen vergoeding 100% geen vergoeding 100% J60 Specifiek consult nazorg implantologie geen vergoeding 100% J61 Uitgebreid consult nazorg implantologie geen vergoeding 100% J70* Opvullen zonder staafdemontage geen vergoeding 100% J71* Opvullen met staafdemontage op twee implantaten geen vergoeding 100% J72* Opvullen met staafdemontage op drie of vier implantaten geen vergoeding 100% J73* Opvullen met staafdemontage op meer dan vier implantaten geen vergoeding 100% J74* Reparatie zonder staafdemontage geen vergoeding 100% J75* Reparatie met staafdemontage op twee implantaten geen vergoeding 100% J76* Reparatie met staafdemontage op drie of vier implantaten geen vergoeding 100% J77* Reparatie met staafdemontage op meer dan vier implantaten geen vergoeding 100% J97 Overheadkosten implantaten geen vergoeding 100% J98 Overheadkosten pre-implantologische chirurgie geen vergoeding 100% Jeugdtandverzorging JTV001 Toeslagpercentage voor de behandeling van risicogroepen 100% geen vergoeding JTV010 Toeslag haal- en/of brengservice 100% geen vergoeding Preventieve mondzorg M01 Preventieve voorlichting en/of instructie, per 5 minuten M02 Consult voor evaluatie van preventie, per 5 minuten

5 (vervolg) Preventieve mondzorg M03 Gebitsreiniging, per 5 minuten M05 Beslijpen en/of behandelen melkelement M10 Fluoridebehandeling, methode I M20 Fluoridebehandeling, methode II M32* Eenvoudig bacteriologisch onderzoek M61* Mondbeschermer geen vergoeding 100% 5

6 Prestatiecode Beschrijving Volwassenen Volledig kunstgebit P01* Opvullen volledig kunstgebit, indirect zonder randopbouw **** (zie onderaan) 100% geen vergoeding 100% P02* Opvullen volledig kunstgebit, indirect met randopbouw 100% geen vergoeding 100% P03* Opvullen volledig kunstgebit, direct zonder randopbouw 100% geen vergoeding 100% P04* Opvullen volledig kunstgebit, direct met randopbouw 100% geen vergoeding 100% P06 Tissue conditioning volledig kunstgebit 100% geen vergoeding 100% P07* Reparatie volledig kunstgebit, zonder afdruk 100% geen vergoeding 100% P08* Reparatie volledig kunstgebit, met afdruk 100% geen vergoeding 100% P14 Individuele afdruk met randopbouw 100% Eigen bijdrage P17 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur 100% Eigen bijdrage P21* Volledig kunstgebit bovenkaak 100% Eigen bijdrage P25* Volledig kunstgebit onderkaak 100% Eigen bijdrage P27 Reoccluderen 100% Eigen bijdrage P28 Naregistratie en remounten 100% Eigen bijdrage P30* Volledig kunstgebit boven- en onderkaak 100% Eigen bijdrage P36 Individuele afdruk zonder randopbouw 100% Eigen bijdrage P37 Frontopstelling in aparte zitting 100% Eigen bijdrage P38 Toeslag voor bepaling verticale beethoogte met behulp van specifieke apparatuur 100% Eigen bijdrage P39 Toeslag voor bepaling neutrale zone 100% Eigen bijdrage P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element 100% Eigen bijdrage P41 Toeslag voor relinen van alginaatafdruk 100% Eigen bijdrage P42 Toeslag voor specifieke A-zone-bepaling 100% Eigen bijdrage P43 Toeslag voor extra beetbepaling met waswallen 100% Eigen bijdrage P45* Noodkunstgebit 100% Eigen bijdrage P78* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element(en) tot volledig kunstgebit inclusief afdruk Gedeeltelijk kunstgebit (partiële prothese) P10* Gedeeltelijk kunstgebit (Plaatje / Plaatprothese) van kunsthars, 1-4 elementen P15* Gedeeltelijk kunstgebit (Plaatje / Plaatprothese) van kunsthars, 5-13 elementen P16 Toeslag voor individuele afdruk met randopbouw bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars 100% Eigen bijdrage Volwassenen P17 Toeslag voor beetregistratie met specifieke apparatuur 6

7 P18 (vervolg) Gedeeltelijk kunstgebit (partiële prothese) Toeslag voor gegoten anker bij gedeeltelijk kunstgebit van kunsthars Volwassenen P31* Wortelkap met stift geen vergoeding 100% geen vergoeding P32 P33 Toeslag voor maken precisiekoppeling per koppeling c.q. staafhuls Toeslag voor aanbrengen telescoopkroon met precisiekoppeling geen vergoeding 100% geen vergoeding geen vergoeding 100% geen vergoeding P34* Frame kunstgebit, 1-4 elementen P35* Frame kunstgebit, 5-13 elementen P40 Toeslag immediaat kunstgebit, kunstgebittarief verhoogd met per immediaat te vervangen element P51* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, indirect zonder randopbouw P52* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, indirect met randopbouw P53* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, direct zonder randopbouw P54* Opvullen gedeeltelijk kunstgebit / framekunstgebit, direct met randopbouw P56 Tissue conditioning gedeeltelijk kunstgebit of framekunstgebit P57* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/ framekunstgebit, zonder afdruk P58* Reparatie gedeeltelijk kunstgebit/ framekunstgebit, met afdruk P60 Uitgebreid onderzoek naar functioneren van het bestaande kunstgebit P65 Planmatig inslijpen van het bestaande kunstgebit geen vergoeding 100% geen vergoeding P70* Opvullen overkappingsprothese op natuurlijke pijlers zonder staafdemontage P79* Uitbreiding gedeeltelijk kunstgebit met element of anker inclusief afdruk 7

8 Prestatiecode Beschrijving Kronen, bruggen en inlays ** (zie onderaan) R08* Eenvlaks composiet inlay geen vergoeding 100% R09* Tweevlaks composiet inlay geen vergoeding 100% R10* Drievlaks composiet inlay geen vergoeding 100% R11* Eenvlaksinlay geen vergoeding 100% R12* Tweevlaksinlay geen vergoeding 100% R13* Drievlaksinlay geen vergoeding 100% R14 Toeslag voor aangegoten pin, per pin geen vergoeding 100% R24* Kroon geen vergoeding 100% R28* Endokroon, indirect vervaardigd geen vergoeding 100% R29 Roestvrijstalen kroon, kunstharsvoorziening R31 Opbouw plastisch materiaal geen vergoeding 100% R32* Gegoten opbouw, indirecte methode geen vergoeding 100% R33* Gegoten opbouw, directe methode geen vergoeding 100% R40* Eerste brugtussendeel geen vergoeding 100% R45* Tweede en volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel geen vergoeding 100% R46* Brugverankering, per anker geen vergoeding 100% R49 Toeslag voor brug op vijf- of meer pijlerelementen geen vergoeding 100% R50* Metalen fixatiekap met afdruk geen vergoeding 100% R55* Gipsslot met extra afdruk geen vergoeding 100% R60* Plakbrug zonder preparatie geen vergoeding 100% R61* Plakbrug met preparatie geen vergoeding 100% R65 Toeslag voor elk volgende brugdeel in hetzelfde tussendeel geen vergoeding 100% R66 Toeslag voor elke volgende bevestiging boven het aantal van twee geen vergoeding 100% R70 Toeslag voor kroon onder bestaand frame-anker geen vergoeding 100% R71* Vernieuwen porseleinen schildje, reparatie metalen/porseleinen kroon in de mond geen vergoeding 100% R72 Vernieuwen schildje van plastisch materiaal geen vergoeding 100% R73 Aanbrengen extra retentie c.q. pinnen in schildje geen vergoeding 100% R74* Opnieuw vastzetten niet plastische restauraties geen vergoeding 100% R75 Opnieuw vastzetten plakbrug geen vergoeding 100% R76 Toeslag voor gegoten opbouw onder bestaande kroon geen vergoeding 100% R77 Moeizaam verwijderen van oud kroon- en brugwerk per (pijler)element geen vergoeding 100% R78* Schildje van keramiek of kunststof, zonder preparatie geen vergoeding 100% R79* Schildje van keramiek of kunststof, met preparatie geen vergoeding 100% R80* Temporaire, eerste voorziening geen vergoeding 100% R85* Temporaire, volgende voorziening geen vergoeding 100% R90* Gedeeltelijk voltooid werk geen vergoeding 100% Tandvleesbehandelingen (parodontologie) T11 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus T12 Onderzoek van het tandvlees met pocketstatus parodontiumstatus T21 Grondig reinigen wortel door een tandarts, per element T22 Grondig reinigen wortel door een mondhygiënist, per element T31 Herbeoordeling met pocketstatus, na initiële tandvleesbehandeling T32 Herbeoordeling met parodontiumstatus, na initiële tandvleesbehandeling T33 Uitgebreid bespreken vervolgtraject na herbeoordeling 8

9 Prestatiecode (vervolg) Tandvleesbehandelingen (parodontologie) T51 Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts T52 Kort consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist T53 Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts T54 Standaard consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist T55 Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een tandarts T56 Uitgebreid consult nazorg tandvleesbehandeling door een mondhygiënist T57 Toepassing lokaal medicament T60 Evaluatie-onderzoek met pocketstatus T61 Evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus T70 Flapoperatie tussen 2 elementen T71 Flapoperatie per sextant (één zesde deel) T72 Flapoperatie uitgebreid per sextant ( één zesde deel) T73 Directe post-operatieve zorg, kort T74 Directe post-operatieve zorg, uitgebreid T75 Post-operatief evaluatie-onderzoek met parodontiumstatus T76 Tuber- of retromolaarplastiek T80 Tandvleestransplantaat T81 Tuber- of retromolaarplastiek T82 Tandvleescorrectie per element T83 Tandvleescorrectie per sextant (één zesde deel) T84* Aanbrengen regeneratiemateriaal als zelfstandige verrichting, per sextant (één zesde deel) T85* Aanbrengen regeneratiemateriaal als niet-zelfstandige verrichting, gelijktijdig met flapoperatie T86 Operatieve verwijdering van regeneratiemateriaal T87 Kroonverlenging per element T88 Kroonverlenging per sextant T89 Directe post-operatieve zorg, kort T90 Directe postoperatieve zorg, uitgebreid T91 Pocketregistratie T92 Parodontiumregistratie T93* Bacteriologisch onderzoek ten behoeve van tandvleesbehandeling T94 Behandeling tandvleesabces T95* (Draad)Spalk Uurtarieven U05 Uurtarief (U10) in eenheden van 5 minuten geen vergoeding 100% U10 Tijdtarief begeleiding moeilijk behandelbare patiënten geen vergoeding 100% U20 Second opinion verricht door de Stichting TIP geen vergoeding 100% Vullingen V11 Eénvlaksvulling V12 Tweevlaksvulling V13 Drievlaksvulling V14 Kroon van plastisch materiaal V15 Aanbrengen schildje van tandkleurig plastisch materiaal V20 Etsen ten behoeve van composietvulling V21 Etsen in combinatie met etsbare onderlaag ten behoeve van composietvulling V30 Fissuurlak, eerste element V35 Fissuurlak, ieder volgend element in dezelfde zitting 9

10 Prestatiecode (vervolg) Vullingen V40 Het polijsten van amalgaamvullingen, bijwerken van oude composietvullingen, behandeling van gevoelige tandhalzen en applicatie van medicament V50 Droogleggen van elementen door middel van een rubberen lapje V60 Indirecte pulpa-overkapping V70* Parapulpaire stift V80* Wortelkanaalstift V85* Elke volgende wortelkanaalstift in hetzelfde element Maken en/of beoordelen foto's X10 Kleine röntgenfoto X21 Kaakoverzichtsfoto X22 Kaakoverzichtsfoto t.b.v. implantologie in de tandenloze kaak X24 Schedelfoto X25 Maken meerdimensionale kaakfoto X26 Beoordelen meerdimensionale kaakfoto Abonnementen Z10* Abonnement categorie A per maand geen vergoeding geen vergoeding Z20* Abonnement categorie B per maand geen vergoeding geen vergoeding Z30* Abonnement categorie C per maand geen vergoeding geen vergoeding Z40* Abonnement categorie D per maand geen vergoeding geen vergoeding Z50* Abonnement categorie E per maand geen vergoeding geen vergoeding Z60* Abonnement categorie F per maand geen vergoeding geen vergoeding * Techniekkosten zijn toegestaan voor deze prestatiecode. ** Zie voorwaarden 2014 Vergoedingen Artikel 7, Tandheelkundige zorg tot 18 jaar, letter L voor de Regeling fronttand-vervanging Jeugd. *** Zie voorwaarden 2014 Vergoedingen Artikel 10, Implantaten. **** ***** Zie voorwaarden 2014 Vergoedingen Artikel 9, Tandheelkundige zorg van 18 jaar en ouder - uitneembare volledige prothesen (kunstgebitten). De behandeling moet worden uitgevoerd door een erkende zorgverlener in de Mondzorg. Dit zijn: de tandarts, de mondhygienist(e), de parodontoloog (tandvleesbehandelingen), de endodontoloog (wortelkanaalbehandelingen), tandprotheticus (kunstgebittten), tandheelkundige centra (bijzondere tandheelkunde), instellingen voor Jeugdtandverzorging en de kaakchirurg