Incident analyse met PRISMA*

Transcriptie

1 Incidt analyse met PRISMA* Harry Draijer *) Prevtion and Recovery Information System for Monitoring and Analysis 1

2 Bruine M&M Calamiteit Incidt Bijna-incidt 2

3 Wet we wat de oorzaak is? Ze moet beter oplett! De apparatuur is verouderd Het protocol klopt niet de werkdruk is te hoog Mijn budget is te laag Ze houd zich niet aan de procedures 3

4 PRISMA-verbetercyclus Incidt verbeter onderzoeksteam patron onderzoek oorzakboom A B C H A B A C A B C H H A B C C A B H H 4

5 Anatomie van e incidt Trigger (kort momt) Falde Barrières (stopp of afbrek mislukt) Incidt (ongewst gevolg) Actie & Conditie Situatie, toestand, gelegheid Barrières: signal, afsprak, bescherming, protocoll Herstel Gevolg beperk 5

6 B Barrière Barrière: Bescherming teg ongewste ACTIE Bescherming teg gevaarlijke CONDITIE Zorgt dat ACTIE CONDITIE elkaar niet ontmoet Falde barrière: Bescherming werkt NIET of is AFWEZIG Gemiste kans om incidt af te brek 6

7 B Falde Barrières Hand niet gewass Controle niet uitgevoerd Waarschuwing niet gezi Opmerking niet gehoord Opmerking niet gemaakt Ge rollator gebruikt Niet opgevang 7

8 Barrièreanalyse met tijdlijn Inbreker is binn Wat gebeurde er? Jan opt raam Isa & Jan verlat huis Isa sluit deur Inbreker klimt door raam Welke barrière faalde of was effectief? Raam niet geslot Deur op slot gedraaid Niemand thuis Niemand ziet het Tijd Waarom faalde de barrière? controle verget I&J vertrokk Raam is achter huis Barrière was effectief Barrière faalde 8

9 Tijdlijn met flipover Post-Its 9

10 Analyse met oorzakboom gevolg Inbreker is binn Inbreker klimt naar binn Raam is op Niemand ziet het Niemand thuis oorzak Jan zet raam op ge controle (voor vertrek) Raam is achter huis I&J vertrekk 10

11 Oorzakboom Faalzijde Top Herstelzijde A B C H A B A C A B C H H A B C C A B H H 11

12 Valincidt (bijna) Faalzijde Bewoner valt bijna op de grond Hoe kwam dat? Herstelzijde Bewoner zakt door stoel Begeleider vangt bewoner tijdig op Bewoner laat zich vall als hij gaat zitt De stoel is wankel Begeleider laat bewoner op wankele stoel zitt Begeleider ziet het gebeur Begeleider staat naast bewoner P afgebrok Ge reparatie ondernom Stoel is verslet 12

13 ABC oorzak gevolg Omdat (oorzaak) Ik word nat Daarom (gevolg) Ik ga naar buit Ge paraplu opgezet Het regt A B Falde C Actie Barrière Conditie oorzak 13

14 Oorzakboom 1 Overdracht bacterie Patiënt aangeraakt Hand niet gewass bacterie op hand A B Falde C Actie Barrière Conditie 14

15 Oorzakboom 2 Ik b zwaar gewond na e aanrijding met e boom langs de kant van de weg. Als de brandweer me uit het wrak bevrijdt zi ze dat ik ge gordels droeg. Ik b zwaar gewond Ik rij teg boom Ik heb ge gordels om Boom aanwezig A B Falde C Actie Barrière Conditie 15

16 Oorzakboom 3 Ik b met insuline geïnjecteerd in plaats van H1N1 vaccin. De verpleegkundige had insuline in de spuit. Het kleurverschil viel haar niet op. Ik kreeg insuline i.p.v. vaccin Vpk geeft injectie Kleurverschil valt vpk niet op Insuline in spuit A B Falde C Actie Barrière Conditie 16

17 TOP: begin bij het einde Eindsituatie ongewst gevolg (mogelijke) gezondheidsschade Gevolg Feitelijk, waarneembaar, verifieerbaar! Oorzak zijn vast te stell Topgebeurtis (Top Evt) Oorzaak 1 Oorzaak 2 Oorzaak 3 17

18 Wanneer stopp? oorzaak Basisoorzaak? BO Meer informatie nodig Buit invloedsfeer (geld, tijd, macht) of gewste situatie 18

19 Concreet specifiek Heldere korte zin Verpleegkundige geeft injectie Ge containerwoord Communicatie Controleer of de waarom-vraag e eduidig antwoord mogelijk maakt Het e ander was niet helemaal zoals bla bla bla bla bla bla 19

20 Facts, dear Watson Ge oordeel... maar feit! Formulier foutief ingevuld Waarde in mg ingevuld i.p.v. gram Waarde overgom van display Ge eheid vermeld op formulier Display geeft waarde in milligram weer Alle oorzak gebaseerd op feit zijn waardevol 20

21 Waarschijnlijkheid Dk je het? (aanname) Weet je het uit ervaring? (waarschijnlijk) Pomp instelling niet aangepast mogelijk Kun je het aanton? (feit) of stippellijn Ge instructie gekreg Verget Onderzoek aannam hypothes! 21

22 Falde Barrière vind? Ik word nat Ik ga naar buit Het regt NIET gestopt GEEN bescherming GEEN paraplu opgezet 22

23 Pas op voor de bamboe! Patiënt breekt heup Patiënt valt Patiënt kan zichzelf niet opvang Patiënt wordt niet opgevang Patiënt heeft broze bott Actie Falde Barrière Falde Barrière Conditie Pas ABC toe om boom te verbred! 23

24 Waarom five times Why? Top Hoogste niveaus: directe oorzak, (fysisch) mechanisme A B C Tuss niveaus: Mselijk handel, omstandighed A A B A B C B A C A C Basisoorzak: method, protocoll, procedures, training, communicatie organisatie cultuur A A B B C A B C A B C C A A B 24

25 Why? Porque? Pourqoui? por qué? 为什么 Weshalb? 25

26 Samvatting Top gebeurtis Concreet specifiek ABC oorzak (2 of meer) Buit invloed = STOP Controleer 26

27 Patron herkn Classificatie, soort oorzak bundel incidt 27

28 Frequtie basisoorzak Gelijksoortige incidt TM OP OC HRV OC PRF OP TD OP OC HRI OK 28

29 T-EX TD TC TM O-EX OK OP OM OC H-EX HKK HRQ HRC HRV HRI HRM HSS HST PRF X Score basisoorzak Groot-Schuylburg PRISMA-profiel

30 Start Technische factor? Nee Ja Nee Nee Nee Nee Extern? Ontwerp? Constructie? Materiaal? Ja Ja Ja Ja T-EX TD TC TM Organisatorische factor? Nee Ja Extern? Ja Nee Nee Nee Nee Knis Managemt overdracht? Protocoll? prioriteit? Ja Ja Ja Cultuur? Ja Nee O-EX OK OP OM OC Mselijk gedrag? Nee Ja Extern? Ja H-EX Nee Knowledge based? Reder? HKK Ja Nee Nee Rule based? Nee Kwalificaties? Nee Coördinatie? Nee Ja Ja HRQ HRC Skill based? Fijne motoriek? Nee Ja HSS Nee Verificatie? Ja HRV Grove motoriek? Ja HST Patiënt gerelateerde factor? Nee Ja PRF Nee Intervtie? Nee Bewak? Nee Ja Ja HRI HRM Nee Niet classificeerbaar X 30

31 Classificatie Faalzijde Bewoner valt bijna op de grond Herstelzijde Bewoner zakt door stoel Begeleider vangt bewoner tijdig op Bewoner laat zich vall als hij gaat zitt De stoel is wankel Begeleider laat bewoner op wankele stoel zitt Begeleider ziet het gebeur Begeleider staat naast bewoner PRF OC NP-H P-O P afgebrok Ge reparatie ondernom Stoel is verslet TM OP TM 31

32 Onderzoek 32

33 Feit vermoeds scheid 33

34 Feit Verifieerbaar, controleerbaar Directe waarneming, Opgeschrev waarneming, Betrouwbare ooggetuige, Afgeleide conclusies, gebaseerd op expert knis /of ervaring Vermoeds Veronderstelling Hypothes, Aannames, Bewering, Interpretaties, Oordel, Jumping to conclusions Verificatie Vrag Dossiers, logboek, Interviews, Zelf kijk, Raadpleg expert, Reconstructie, Experimt FVV = Feit, Veronderstelling, Vrag 34

35 ANNA Altijd navrag, nooit aannem! Never assume anything! Sherlock Holmes 35

36 Interview op vrag En to? Vertel es? Hoe? Wat? Prat Luister! Waarom heb je to niet? Volgs mij had je to? Maar in die situatie!?! Op vrag vooral luister Ge suggestieve of verwijtde vrag 36

37 Interview geslot vrag Dus je liep naar de zaal? Wat deed je daarna? Ja Heb ik het goed begrep dat: (in haar eig woord) Ja Nee, want Stopp stur Samvatt bevestig 37

38 Interview de verschill Alles gaat goed! Incidt! 38

39 Chronologische reconstructie Tijd Gebeurtiss (actie) Situatie, omstandighed, omgeving (condities, barrières) Nr Datum Tijd :25uur :32uur :37uur :49uur Wie Wat (actie) Waar Opmerking Laborant Laborant Laborant Laborant positioneert patiënt onder Therac- 25 radiotherapie apparaat. geeft mondelinge instructies om stil te ligg roteert de tafel met de handbediing naar de gewste positie. zegt patiënt nogmaals om stil te blijv ligg wandelt de behandelruimte uit naar de controleruimte in de hal. voert behandelinstelling in op besturingscomputer Behandelruimte Behandelruimte Bediingsruimte Patiënt ligt op zijn buik met de zijkant van zijn gezicht op de behandeltafel. Positie 25B volgs X-ray protocol X7 VT100 DEC keyboard, verbond met PDP11 computer 39

40 Verbetermogelijkhed A Actie: opleiding, instructie, informatie B Falde Barrière: versterk C Conditie: eliminer 40

41 aandacht Single tasking Routine Patroonherkning Aannames 41

42 Wat is e mselijke fout? Mselijke mtale of fysieke actie, die niet het bedoelde resultaat oplevert, waarbij dit niet aan andere willekeurige invloed is toe te schrijv. Resultaat Inttie Reason

43 B Sterke barrières Actie Feedback X Shigeo Shingo Toyota Poka-Yoke: methode of hulpmiddel voorkomt fout of maakt zichtbaar 43

44 B Fout zichtbaar mak Baxter 44

45 B Fout voorkom Kleur overekomst Past niet 45

46 B Checklist Niet verget: Uit te voer Te controler Te communicer met The Checklist Manifesto Atul Gawande Beperk tot: Ernstige gevolg Vaak verget 46

47 B Communicatie Aankijk Formuleer helder kort Stel vrag Geef toelichting Samvatt Dialoog 47

48 Verbetermaatregel Wat zijn de basisoorzak? Welke zijn te verhelp? Welke maatregel zijn nodig? Wie gaat het do? Wanneer? Hoe borg? 48

49 SMART Specifiek: doelstelling eduidig concreet Meetbaar: meetbaar of observeerbaar dat doel bereikt is Acceptabel: draagvlak bij doelgroep managemt Realistisch: haalbaar in tijd geld Tijdsgebond: termijn waarop gerealiseerd 49

50 Poster A3 of A4 Wat is er gebeurd? Wat zijn de oorzak? Wat do we ermee? Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Aean commodo ligula eget dolor. Aean massa. Cum sociis natoque patibus et magnis dis parturit montes, nascetur ridiculus mus. Donec quam felis, ultricies nec, pelltesque eu, pretium quis, sem. Phasellus viverra nulla ut metus varius laoreet. Quisque rutrum. Aean imperdiet. Etiam ultricies nisi vel augue. Curabitur ullamcorper ultricies nisi. Nam eget dui. In im justo, rhoncus ut, imperdiet a, vatis vitae, justo. Nullam dictum felis eu pede mollis pretium. Integer tincidunt. Cras dapibus. Vivamus elemtum semper nisi. Aean vulputate eleifd tellus. Aean leo ligula, porttitor eu, consequat vitae, eleifd ac, im. Aliquam lorem ante, dapibus in, viverra quis, feugiat a, tellus. Datum: Onderzoeksteam: Albert, Lidia, Joop, Inge 50

51 Eerste PRISMA bijekomst 1. Voorbereiding (inlez, agda) 2. Onderzoeksvrag formuler 3. Wie interview? 4. Tijdsplan interviews & tijdlijn, oorzakboom, conceptrapportage, eindrapport 5. Vervolgafsprak 51

52 You know my methods now apply them! U kt mijn methode toepass maar! Sherlock Holmes 52