Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor PR, marketing, reclame & communicatie ondernemingen en -professionals

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor PR, marketing, reclame & communicatie ondernemingen en -professionals"

Transcriptie

1 Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer Adres Postcode Overtuigt u zich ervan werkd te zijn in de hoedanigheid van: pr-, marketing-, reclame-, communicatie- grafisch ontwerp onderneming: Activiteit zoals in de vorm van: Advies /consultancy, creatieve ontwikkeling concept, begeleiding implemtatie/uitvoering, project- interim managemt, detachering, werving & selectie, opleiding & training. Hieronder wordt ook verstaan corporate idtity sales advies salespromotion, markt/gebruikers onderzoek, tekstredactie, direct marketing, media inkoop, search gine optimalisatie Verklaring van de verzekeringnemer/verzekerd U verklaart dat er ge activiteit (product /of dist) word geleverd /of uitgevoerd op het gebied van; o product-, interieur- of industrieel ontwerp dan wel alle ontwerp voor zover niet grafisch (3D printing) o call cter services o film producties (productiebedrijv; video-, televisie- of filmproducties) o list broking/data aggregation (verzamel/verhandel van data) o contt aggregation (verzamel/verhandel van contt o.a. ringtones voor mobiele telefoons, wallpaper of games) o games (voor zover niet voor promotionele doeleind) o het (lat) producer /of lever van product in het kader van sales promotion acties (sourcing) dat er ge omzet wordt gegereerd direct of indirect in de Verigde Stat van Amerika /of Canada dat er ge vestiging buit de Europese Economische Ruimte (EU+IJsland+Noorweg+Liechtstein) aanwezig zijn die moet word verzekerd niet aansprakelijk gesteld te zijn voor fout begaan bij het uitoef van de te verzeker activiteit in de afgelop 3 jaar niet bekd te zijn met ige (lopde) aanspraak of omstandigheid die leidt of kan leid tot e vordering van e derde jegs verzekeringnemer/verzekerd tot vergoeding van schade niet te beschikk over e lopde beroepsaansprakelijkheidsverzekering bij Hiscox.

2 Verzekerd bedrag premie Beroepsaansprakelijkheid Verzekerd bedrag per aanspraak maximaal per verzekeringsjaar Tot met Jaarlijkse omzet Verzekerd bedrag met dubbele jaarlimiet ja (doorlopde toeslag 10% op de jaarpremie) Bedrijfsaansprakelijkheid (optioneel) Verzekerd bedrag per aanspraak maximaal per verzekeringsjaar (incl. 7:611 BW) Optionele dekking: CyberClear jaarpremie 195. Ja ik sluit af Uw bedrijf is verzekerd bij systeeminbraak, dataverlies, hacking & Cyber afpersing. Niet alle voor de financiële schade, maar juist met daadwerkelijke hulp. Het sublimiet bedraagt per aanspraak verzekeringsjaar als onderdeel van het verzekerd bedrag voor beroepsaansprakelijkheid. Eig risico Beroepsaansprakelijkheid 0,00 per aanspraak voor schade van derd Bedrijfsaansprakelijkheid 100,00 per aanspraak voor zaakschade CyberClear 1.000,00 per aanspraak/schade Algeme verzekeringsvoorwaard Beroepsaansprakelijkheid TMT Marketing, Reclame & Communicatie MAPM-08 Bedrijfsaansprakelijkheid Hiscox aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijv HAVB-08 CyberClear CyberClear by Hiscox 2018 HCC 2018/01 Inloop 1 jaar zonder voorgaande verzekering ja (emalige toeslag 30% op de jaarpremie) uitsluitd beroeps- bedrijfsaansprakelijkheid. (inloop met voorgaande verzekering is gratis meeverzekerd) Bovstaande tariev zijn exclusief 21% assurantiebelasting 10,00 poliskost inclusief provisie

3 Pre-contractuele informatie Door onderteking van dit formulier (PPP) gaat u akkoord met het sluit van de verzekering. De dekking zal uitsluitd ingaan na bevestiging daarvan door Hiscox. De contractstermijn is 12 maand doorlopd, met e stilzwijgde verlging van telks 12 maand, tzij beëindigd conform de algeme verzekeringsvoorwaard is maandelijks opzegbaar. Op de verzekeringsoverekomst is Nederlands recht van toepassing. U bevestigt door onderteking van dit formulier expliciet dat u de algeme- specifieke verzekeringsvoorwaard accepteert dat u de inhoud de reikwijdte van de bepaling van deze voorwaard gelez begrep heeft. Alle informatie is beschikbaar via uw verzekeringsadviseur of op Slotverklaring De verzekeringnemer bevestigt/verklaart, mede gelet op de inhoud van artikel 7:928 BW, dat de gegev informatie/verklaring juist volledig is/zijn dat mededeling is gedaan (na gedeg onderzoek) van de feit omstandighed die voor Hiscox van belang zijn voor de beoordeling van zowel het te verzeker risico als t aanzi van verzekeringnemer verzekerd. De verklaring vorm, tezam met de overige aan Hiscox verstrekte informatie, de grondslag voor, vorm e integraal onderdeel van de verzekeringsoverekomst. Artikel 7:928 BW bepaalt dat de verzekeringnemer verplicht is voor het sluit van de overekomst alle feit mee te del die hij kt of behoort te kn waarvan, naar hij weet of behoort te begrijp, de beslissing van de verzekeraar of, zo ja, op welke voorwaard, hij de verzekering zal will sluit afhangt of kan afhang. Dit geldt ook voor de derd wis belang de verzekering dekt of mede dekt. Indi de mededelingsplicht niet of onvoldode wordt nagekom, kan de verzekeraar daar op grond van artikel 7:930 BW, afhankelijk van het verzuim, gevolg aan verbind waaronder het met dadelijke ingang opzegg van de verzekering, het beperk van de dekking het weiger of beperk van e schadevergoeding op grond van de verzekering. Privacy Hiscox is e handelsnaam voor e aantal bedrijv van Hiscox. Het specifieke bedrijf dat optreedt als verwerkingsverantwoordelijke van uw persoonsgegevs staat aangegev in de documtatie die wij aan u verstrekk. Wanneer u vrag hebt kunt u altijd contact met ons opnem door te bell naar of door ons te mail op hiscox.underwriting@hiscox.nl. Wij verzamel verwerk gegevs over u om verzekeringspoliss te verstrekk claims te behandel. Uw gegevs word ook voor zakelijke doeleind gebruikt, zoals fraudeprevtie -opsporing financieel beheer. In dit kader kunn uw gegevs word gedeeld met, kunn gegevs over u word verkreg van, onze groepsmaatschappij derd, waaronder verzekeringsmakelaars, schaderegelaars, kredietinformatiebureaus, distverlers, professionele adviseurs, onze toezichthouders of bureaus voor fraudeprevtie. Wij kunn telefoongesprekk opnem om ons te help de dist die wij aanbied te monitor te verbeter. Voor meer informatie over de wijze waarop uw gegevs word gebruikt over uw recht in verband met uw gegevs, zie onze privacyverklaring op

4 Ingangsdatum van de verzekering Onderteking Ondergetekde verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegwoordig. Datum Handteking Indi u niet kunt voldo aan één van de bovstaande criteria kan er op basis van e ingevuld specifiek aanvraagformulier, beschikbaar bij uw verzekeringsadviseur, e verzoek tot e offerte op maat bij Hiscox word aangevraagd. Voor evtuele klacht met betrekking tot deze verzekering kan verzekeringnemer/ verzekerde zich wd tot de directie van Hiscox via hiscox.complaints@hiscox.nl. Wanneer de klacht niet naar tevredheid wordt behandeld, kan m zich vervolgs wd tot het: KiFiD (Klachtinstituut Financiële Distverling) via De persoonsgegevs, bodigd voor deze verzekering, kunn door ons word verwerkt. Op deze verwerking is e privacyreglemt van toepassing. De verstrekte gegevs zull vertrouwelijk in overestemming met de Wet bescherming persoonsgegevs word behandeld. Hiscox staat ingeschrev in het register (Wet op het financieel toezicht) bij de Autoriteit Financiële Markt onder vergunningnummer: Pre-priced Proposal (PPP) by Hiscox Het Pre-priced Proposal (PPP) is e verzekeringsvoorstel voor e beroeps- bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor specifieke beroepsgroep. E PPP is e combinatie van e beknopt aanvraagformulier, offerte no-claimverklaring. Naast het ingevulde ondertekde PPP, behoeft ge verdere informatie te word aangeleverd. De polis wordt op basis van het PPP in principe direct afgegev; dit staat garant voor e efficiënte afhandeling. De aansluiting van de dekking bij de specifieke beroepsgroep zorgt er voor dat de kwaliteit van de gebod dekking gewaarborgd is.

5 Machtiging incasso verzekeringspremie Hiscox IBAN Naam IBAN houder Door het ondertek van dit machtigingsformulier geeft u toestemming aan Hiscox Europe Underwriting Limited om doorlopde incasso-opdracht te stur naar uw bank om de verschuldigde premie, heffing evtuele kost van uw reking af te schrijv. Als u het niet es bt met deze afschrijving kunt u deze lat terugboek. Neem hiervoor binn acht wek na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaard. Ik machtig Hiscox European Underwriting Limited de verschuldigde premie automatisch af te schrijv van bovstaand rekingnummer. Hiscox idtificatie: FR57ZZZ Onderteking Ondergetekde verklaart verzekeringnemer bevoegd te vertegwoordig. Datum Handteking Hiscox Europe Underwriting Limited, Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam, Art Janzoon Ernststraat 595B Amsterdam T F E hiscox.underwriting@hiscox.nl I

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor PR, marketing, reclame & communicatie ondernemingen en -professionals

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor PR, marketing, reclame & communicatie ondernemingen en -professionals Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor Informatie- en communicatietechnologieondernemingen & -professionals

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor Informatie- en communicatietechnologieondernemingen & -professionals Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. (Wilt u het product digitaal afsluit

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor Informatie- en communicatietechnologieondernemingen & -professionals

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor Informatie- en communicatietechnologieondernemingen & -professionals Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor specifieke beroepen (inclusief interim-management)

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor specifieke beroepen (inclusief interim-management) Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. (Wilt u het product digitaal afsluit ga dan naar https://www.hiscox.nl/afsluit-adviseurs)

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor management consultancy (inclusief interim-management)

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor management consultancy (inclusief interim-management) Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. (Wilt u het product digitaal afsluit

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor specifieke beroepen (inclusief interim-management)

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor specifieke beroepen (inclusief interim-management) Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer Adres Postcode Hst & Luns Assurantie

Nadere informatie

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor management consultancy (inclusief interim-management)

Pre-priced Proposal beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheid voor management consultancy (inclusief interim-management) Dit verzekeringsvoorstel is van toepassing op alle onderneming of professionals (inclusief detachering interim-managemt) met e jaarlijkse omzet van maximaal 1.500.000. Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer

Nadere informatie

Pre-priced verzekeringsvoorstel voor Bestuurders aansprakelijkheid (start-ups) by Hiscox

Pre-priced verzekeringsvoorstel voor Bestuurders aansprakelijkheid (start-ups) by Hiscox Dit verzekeringsvoorstel geldt voor start-up rechtspersonen (B.V., N.V., stichting en/of vereniging) met een (geconsolideerde) jaarlijkse omzet of exploitatiesom tot 5.000.000. Dit formulier dient accuraat

Nadere informatie

Pre-priced verzekeringsvoorstel voor Bestuurders aansprakelijkheid by Hiscox

Pre-priced verzekeringsvoorstel voor Bestuurders aansprakelijkheid by Hiscox Dit verzekeringsvoorstel geldt voor rechtspersonen (B.V., N.V., stichting en/of vereniging) met een (geconsolideerde) jaarlijkse omzet of exploitatiesom tot 100.000.000. Dit formulier dient accuraat en

Nadere informatie

Verzekeringsvoorstel voor CyberClear by Hiscox

Verzekeringsvoorstel voor CyberClear by Hiscox Dit verzekeringsvoorstel geldt voor alle ondernemingen of instellingen aangesloten bij Privacy Zeker Dit formulier dient accuraat en naar waarheid te worden ingevuld en ons te voorzien van alle informatie,

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen of gelieerde ondernemingen die meeverzekerd

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultancy & Interim-management

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultancy & Interim-management Arent nszoon Ernststraat 595B, Amsterdam Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen

Nadere informatie

Aanvraagformulier CyberClear by Hiscox voor cyber en data risico's

Aanvraagformulier CyberClear by Hiscox voor cyber en data risico's voor cyber en data risico's 15260 11/15 1 A. Algemeen 1. Gegevens aanvrager Naam bedrijf: Adres: Deelnemingen 50% aandeel of meer: Heeft u een vestiging in de Verenigde Staten van Amerika/Canada? Graag

Nadere informatie

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor marketing-, reclame- & communicatie ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over uw bedrijfsactiviteiten. Welke

Nadere informatie

0,00 voor personenschade per aanspraak 0,00 voor personenschade ondergeschikten per aanspraak. Europese Unie

0,00 voor personenschade per aanspraak 0,00 voor personenschade ondergeschikten per aanspraak. Europese Unie Beroeps- en bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Hiscox Nederland Postbus 87033, 1080 JA Amsterdam A. J. Ernststraat 595B, Amsterdam T 020 517 07 00 F 020 517 07 01 E hiscox.underwriting@hiscox.nl I www.hiscox.nl

Nadere informatie

TMT IT & Telecom Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT IT & Telecom Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander TMT IT & Telecom Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor informatietechnologie en telecom ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over uw bedrijfsactiviteiten.

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

KOSTER verzekeringen b.v. 1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf

KOSTER verzekeringen b.v. 1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Tussenpersoon KOSTER verzekeringen b.v. Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag- en Acceptatieformulier Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor ICT bedrijven inclusief Security & Privacy

Aanvraag- en Acceptatieformulier Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor ICT bedrijven inclusief Security & Privacy Aanvraag- en Acceptatieformulier Beroeps- en Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering voor ICT bedrijven inclusief Security & Privacy 1. Algemene gegevens Verzekeringnemer : Adres / Postcode / Woonplaats

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT Marketing, Reclame & Communicatie Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor marketing-, reclame- & communicatie ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over uw bedrijfsactiviteiten. Welke

Nadere informatie

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Acceptatievragen Beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor Adviesbureaus Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultancy & Interim-management

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultancy & Interim-management Arent nszoon Ernststraat 595B, Amsterdam Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen

Nadere informatie

1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf

1 Naam bedrijf. Postcode en plaats. Telefoonnummer. Emailadres. Website. 2a Rechtsvorm van het bedrijf Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheid Architecten & Ingenieurs Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b.

Nadere informatie

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling

Nadere informatie

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox

Aanvraag of wijziging Huis en Kunst by Hiscox Dit formulier dient zo volledig mogelijk te worden ingevuld. Leest u eerst het formulier aandachtig door alvorens u begint met invullen. Onvolledig ingevulde formulieren kunnen helaas niet in behandeling

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen U kunt dit aanvraagformulier per post verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB Noordwijk. Voor meer informatie

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-, Marketing- & Communicatieadviesbureaus

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-, Marketing- & Communicatieadviesbureaus Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Reclame-, Marketing- & Communicatieadviesbureaus > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier. Aanvraagformulier Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Let op: Dit formulier is alleen

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT Bedrijven

Aanvraagformulier voor Beroepsaansprakelijkheidsverzekering ICT Bedrijven Tussenpersoon Algemeen 1 Naam bedrijf Adres Postcode en plaats Telefoonnummer Emailadres Website 2a Rechtsvorm van het bedrijf 2b. Namen van dochterondernemingen of gelieerde ondernemingen die meeverzekerd

Nadere informatie

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

TMT Multimedia Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT Multimedia Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor media ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over de activiteiten van uw uitgeverij en/of omroep. Welke onderdelen

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm IBANnummer Adres Postcode / plaats

Nadere informatie

TMT IT & Telecom Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander

TMT IT & Telecom Aanvraagformulier Verzekerd als geen ander TMT IT & Telecom Verzekerd als geen ander Onze verzekering Dit speciale aanvraagformulier voor informatietechnologie en telecom ondernemingen is bedoeld om informatie te verzamelen over uw bedrijfsactiviteiten.

Nadere informatie

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-managers

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-managers Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interim-managers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

Aanvraagformulier Cyber en Data Risks by Hiscox

Aanvraagformulier Cyber en Data Risks by Hiscox 15260 11/15 1 A. Algemeen 1. Gegevens aanvrager Naam bedrijf: Adres: Deelnemingen 50% aandeel of meer: Heeft u een vestiging in de Verenigde Staten van Amerika/Canada? Graag een omschrijving van uw activiteiten:

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Trustkantoren. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Trustkantoren kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier en

Nadere informatie

Meerkeuze-offerte MarshDirect

Meerkeuze-offerte MarshDirect Marsh Nederland Postbus 232 3000 AE Rotterdam 010 40 60 600 MarshDirect@Marsh.com www.marshdirect.nl Rotterdam, 8 april 2015 Meerkeuze-offerte MarshDirect Geachte heer/mevrouw,, Hartelijk dank voor uw

Nadere informatie

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaar / Taxateur

(Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaar / Taxateur (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering Makelaar / Taxateur Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon:

Nadere informatie

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde

Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. van een medeverzekerde Aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering in verband met opname van een medeverzekerde Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Cyberverzekering

Aanvraagformulier Cyberverzekering Aanvraagformulier Cyberverzekering Belangrijk: Lees voor ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht onder het aanvraagformulier! Dit formulier betreft:

Nadere informatie

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Advocaten Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer : Postcode en

Nadere informatie

Machtigingsformulier Zakelijk

Machtigingsformulier Zakelijk Machtigingsformulier Zakelijk Algemene gegevens 1. Naam van de onderneming 2. Rechtsvorm 3. Inschrijfnummer Kamer van Koophandel 4. Adres 5. Telefoonnummer 6. E-mailadres 7. E-mailadres facturen (alleen

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

UNETO-VNI Verzekeringen

UNETO-VNI Verzekeringen Aanvraagformulier Autoverzekering / Wagenpark Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering Nederland Offerte Aanvraag Naam bedrijf Rechtsvorm Adres Postcode en Woonplaats Contactpersoon Telefoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Doorlopende reisverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer:

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Franchiseorganisaties

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Franchiseorganisaties Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Franchiseorganisaties > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van

Nadere informatie

Dienstenwijzer ZZP Verzekeren

Dienstenwijzer ZZP Verzekeren Dienstenwijzer ZZP Verzekeren 1. Dienstenwijzer Via deze dienstenwijzer geven we je inzicht in onze dienstverlening voor de zzp verzekeringen. Je kunt hierin lezen wat wij doen voor onze klanten en hoe

Nadere informatie

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheid & cyber financiële dienstverlening

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheid & cyber financiële dienstverlening Aanvrager Naam en voorletters Geslacht M V E-mailadres KVK Nummer Rechtsvorm (Statutaire) naam Handelsnamen Oprichtingsdatum Risicoadres Adres Huisnummer Toevoeging Postcode Plaats Correspondentieadres

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen van de toelichting

Nadere informatie

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Notarissen. kvv.nl n Offerteaanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen kvv.nl n 088 38 38 000 Mededelingen vooraf Alvorens over te gaan tot invulling van dit formulier, adviseren wij u kennis te nemen

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING RECLAME-, MARKETING- & COMMUNICATIEADVIESBUREAUS

OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING RECLAME-, MARKETING- & COMMUNICATIEADVIESBUREAUS OFFERTE- AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING RECLAME-, MARKETING- & COMMUNICATIEADVIESBUREAUS Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende

Nadere informatie

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Accountants. kvv.nl n

Offerte-aanvraagformulier. Beroepsaansprakelijkheidsverzekering. Accountants. kvv.nl n Offerte-aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Accountants kvv.nl n 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig ingevulde, gedateerde en ondertekende vragenformulier

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer 2 Persoonsgegevens Verzekeringnemer Verzekerde Premiebetaler Achternaam Voorletter(s) BSN Beroep De tussenpersoon

Nadere informatie

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag motorrijtuigenverzekering Aanvraag motorrijtuigenverzekering Ingangsdatum : Tussenpersoon : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD Diensten en/of FGD Assuradeuren verwerkt ten behoeve

Nadere informatie

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf)

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf) 1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel

Nadere informatie

Combinatie-aanvraagformulier ZZP

Combinatie-aanvraagformulier ZZP Combinatie-aanvraagformulier ZZP - Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering en/of - Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Construction All Risks (CAR)/Montageverzekering Rubriek 1 75.000,00 op het

Nadere informatie

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging

Nadere informatie

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interimmanagers

Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interimmanagers Aanvraag FGD Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Consultants / Interimmanagers Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en

Nadere informatie

Aanvraagformulier Cyber en Data Risks verzekering by Hiscox

Aanvraagformulier Cyber en Data Risks verzekering by Hiscox A Algemeen 1. Gegevens aanvrager Naam: Adres: Dochter- Bedrijven 50% aandel of meer: Heeft u een vestiging in de VS/ Canada Graag een opgave van uw activiteiten: Graag een opgave van uw website(s) : 2.

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Notarissen > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Fusie & Overnameadviseurs

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Fusie & Overnameadviseurs Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Fusie & Overnameadviseurs > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde

Nadere informatie

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er

Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er Aanvraagformulier (Beroeps) Aansprakelijkheidsverzekering ZZP-er 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres 1.3 E-mailadres 1.4 Website www. 1.5 Rechtsvorm 1.6 Datum van vestiging 1.7 KvK

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Caravanverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en commissarissen Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus

Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus Offerte- aanvraagformulier Beroepsaansprakelijkheidsverzekering Octrooibureaus > U aangeboden door Koekenberg Van Vuuren B.V. www.kvv.nl 088 38 38 000 Het door de verzekeringnemer en/of verzekerde volledig

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Inboedelverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie

Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen

Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Aanvraagformulier Rechtsbescherming

Aanvraagformulier Rechtsbescherming Assurantietussenpersoon: Nieuwe verzekering - Ingangsdatum: Sluit deze verzekering direct aan op een voorgaande Rechtsbijstandverzekering? JA NEE Offerte - verwachte ingangsdatum: Kosteloos intakegesprek

Nadere informatie

Deze dienstenwijzer wordt u aangeboden door: Optimum Advies, Minervum 7450, 4817 ZP Breda

Deze dienstenwijzer wordt u aangeboden door: Optimum Advies, Minervum 7450, 4817 ZP Breda DIENSTENWIJZER Deze distwijzer wordt u aangebod door: Optimum Advies, Minervum 7450, 4817 ZP Breda Voordat u besluit om van onze distverling gebruik te mak wilt u wet waar u aan toe bt wat u van ons mag

Nadere informatie

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) 1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf) Persoonlijke gegevens De wijziging gaat in op Kenteken Voornaam Voorvoegsel

Nadere informatie

100% veilig bestaat niet

100% veilig bestaat niet CyberClear by Hiscox 100% veilig bestaat niet Cybercrime is in de afgelopen jaren een steeds groter probleem geworden. De computer en internet zijn niet meer weg te denken uit het Nederlandse bedrijfsleven.

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering beveiligingsbedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering beveiligingsbedrijven Aansprakelijkheidsverzekering beveiligingsbedrijven Aanvraag nieuwe verzekering Aanvraag offerte Wijziging bestaande verzekering onder polisnummer: Ingangs-/wijzigingsdatum : Naam tussenpersoon: TP-nummer:

Nadere informatie

Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk

Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Aanvraagformulier FGD Algemene vragen zakelijk Voor elke FGD schadeverzekering is een apart aanvraagformulier met specifieke risicovragen, dat ingevuld moet worden. Dit aanvraagformulier FGD Algemene vragen

Nadere informatie

Aanvraagformulier (mede) verzekerde

Aanvraagformulier (mede) verzekerde Aanvraagformulier (mede) verzekerde Beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering Dit aanvraagformulier maakt deel uit van de beroeps- en/of bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering van: Naam verzekeringnemer

Nadere informatie

Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs

Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs Beroeps, bedrijfsaansprakelijkheids- en ongevallenverzekering Register Belastingadviseurs Kenmerken Algemeen Eén polis die zowel dekking biedt voor zuivere vermogensschade als voor zaak- en personenschade.

Nadere informatie

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d. Aanvraagformulier Kostbaarhedenverzekering Voogd & Voogd Verzekeringen Postbus 14 Verzekeringsadviseur: 3240 AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) 488 555 Fax (0187) 488 551 www.voogd.com RC-nummer: Gegevens

Nadere informatie