Meerkeuze-offerte MarshDirect

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "Meerkeuze-offerte MarshDirect"

Transcriptie

1 Marsh Nederland Postbus AE Rotterdam Rotterdam, 8 april 2015 Meerkeuze-offerte MarshDirect Geachte heer/mevrouw,, Hartelijk dank voor uw aanvraag. Bijgaand ontvangt u de meerkeuze-offerte voor de. Premies vergelijken In de meerkeuze-offerte treft u de premievoorstellen van verschillende verzekeraars aan. Let u hierbij op eventuele verplicht gestelde maatregelen. Maak uw keuze Op bijgevoegd antwoordformulier kunt u uw keuze aangeven. Wij verzoeken u dit formulier ingevuld en ondertekend aan ons op te sturen naar ons adres MarshDirect@Marsh.com of aan Marsh B.V. ter attentie van MarshDirect, Antwoordnummer 60120, 3060 VB Rotterdam (postzegel niet nodig). Voorkom dubbele verzekeringen Wellicht ten overvloede, maar wij maken u graag erop attent eventueel bestaande verzekering(en) op tijd te beëindigen, in de meeste gevallen 2 maanden voor de polisvervaldatum. Heeft u vragen? Als u vragen heeft, kunt u contact opnemen met onze servicedesk. Wij zijn maandag tot en met vrijdag van 09:00 tot 17:00 uur telefonisch bereikbaar op Met vriendelijke groet, Fred Willemze Directeur Bijlage: - Meerkeuze-offerte MarshDirect nr (8 april 2015) - Antwoordformulier - Machtigingen Vrijblijvend een evenementenverzekering aanvragen?

2 Blad 1 Soort verzekering Verzekeringstermijn 12 maanden met een stilzwijgende verlenging telkens voor 12 maanden, tenzij 2 maanden voor de afloopdatum opgezegd. Ingangsdatum Soort Verzekering 1 juli juli 2015 Niet aangevraagd Niet aangevraagd Brand- en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid Glas(ruitbreuk) Geldswaarden Aanbieding per verzekering en verzekeraar Per verzekeringssoort en verzekeraar is een overzicht bijgevoegd, waarin nadere informatie staat vermeld: onder andere bedragen/limieten, eigen risico s, verzekeringsvoorwaarden en premies. In onderstaand overzicht is een premievergelijking opgenomen. Soort verzekering Premie Verzekeraar 1 Premie Verzekeraar 2 Premie Verzekeraar 3 Brand- en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid 5.588, , ,28 610, , ,00 Geldswaarden Niet aangevraagd Bovenstaande premies zijn exclusief 15,00 poliskosten en 21% assurantiebelasting. De polisvoorwaarden kunt u downloaden op

3 Blad 2 Offerte Verzekeraar : 1 Brand- en Bedrijfsschade Pakketonderdeel Brand- en Bedrijfsschade Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang - Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden , , ,07 138,00 230,00 Bedrijfsschade: , ,11 Maximum uitkering 12 maanden , ,91 Eigen Risico 650,00 per gebeurtenis Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt), Polisvoorwaarden De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)-2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR )

4 Blad 3 Offerte Verzekeraar : 2 Brand- en Bedrijfsschade Pakketonderdeel Brand- en Bedrijfsschade Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang - Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden , , ,37 139,28 232,13 Bedrijfsschade: , ,66 Maximum uitkering 12 maanden , ,61 Eigen Risico 650,00 per gebeurtenis Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt), Polisvoorwaarden De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)-2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR 2.500)

5 Blad 4 Offerte Verzekeraar : 3 Brand- en Bedrijfsschade Pakketonderdeel Brand- en Bedrijfsschade Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie Gebouwen ,00 Huurdersbelang - Inventaris ,00 Elektronische apparatuur ,00 Voorraden , , ,71 232,84 221,75 Bedrijfsschade: , ,54 Maximum uitkering 12 maanden , ,28 Eigen Risico 650,00 per gebeurtenis Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt), Polisvoorwaarden De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: MarshDirect Algemene voorwaarden Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen (2009)-2 MarshDirect Bijzondere voorwaarden voor Zaak- en Bedrijfschadeverzekeringen Clausules : Bijzondere Voorwaarde Koelschade (EUR )

6 Blad 5 Offerte Verzekeraar : 1 Aansprakelijkheid Pakketonderdeel Aansprakelijkheid Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet ,00 610,41 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 500,00 Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Polisvoorwaarden Clausules Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt) De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Beperking voorrisico tot 3 jaar

7 Blad 6 Offerte Verzekeraar : 2 Aansprakelijkheid Pakketonderdeel Aansprakelijkheid Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet , ,46 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 2.500,00 Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Polisvoorwaarden Clausules Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt) De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Beperking voorrisico tot 3 jaar : Dekkingsgebied Europa : Opzicht beperkt verzekerd

8 Blad 7 Offerte Verzekeraar : 3 Aansprakelijkheid Pakketonderdeel Aansprakelijkheid Soort verzekerin Ingangsdatum 1 juli 2015 Te verzekeren Verzekerd bedrag Premie limiet , ,00 Als maximum per aanspraak voor letsel en/of zaakschade. Verzekeraars vergoeden per verzekeringsjaar wegens schade in dat jaar ontstaan ten hoogste 2 keer: ,00 Eigen Risico per aanspraak 5.000,00 per aanspraak Algemeen ,00 per aanspraak voor Personenschade Ondergeschikten Risico-adres Hoedanigheid - Bestemming Polisvoorwaarden Clausules Teststraat 15, 1234 AB Testdorp Industrie - Handelsdrukkerijen (kleine drukkerijen zonder zwaartepunt) De volgende polisvoorwaarden zijn van toepassing: AVB Rubriekenpolis Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) Bijzondere Voorwaarden Bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering (2011) De volgende clausules zijn van toepassing: : Goed werkgeverschap (art. 7:611 BW) MarshDirect : Uitsluiting vluchtige organische stoffen : Beperking voorrisico tot 3 jaar

9 Blad 8 Verplichte maatregelen De onderstaande maatregelen maken onderdeel uit van de in deze offerte aangeboden verzekeringen. Als u niet voldoet aan één of meer van de in deze offerte genoemde verplichte maatregelen, heeft u gedurende een periode van drie maanden na ingangsdatum van de polis de gelegenheid deze uit te voeren. Na deze drie maanden geldt in principe een verhoogd eigen risico en in sommige gevallen opschorting van de dekking. Aansprakelijkheidsverzekering Onderstaande maatregelen gelden voor de aansprakelijkheidsverzekering Plan van Aanpak opgesteld Maatregelen prioriteit 2 Een goed Plan van Aanpak mag niet te oud zijn om effectief te zijn. Stel een aangepaste versie op van het Plan van Aanpak. Een jaarlijkse update kan van belang zijn. Maatregelen uit de RI&E dienen binnen zes tot twaalf maanden te zijn uitgevoerd. Openstaande maatregelen met een prioriteit 2 dienen veelal binnen zes tot twaalf maanden te worden opgelost na de rapportage datum. Na twaalf maanden na die uitvoeringsperiode geldt een verhoogd Eigen Risico voor de Werkgeversaansprakelijkheid van EUR

10 - Industrie Blad 9 Antwoordformulier bij opdracht Dit formulier graag volledig ingevuld en ondertekend en naar marshdirect@marsh.com of te sturen aan MarshDirect B.V.. Zie begeleidende brief voor adresgegevens. Pakket Geldigheidsduur offerte 3 maanden (vanaf 8 april 2015) * De verzekering dient binnen 12 maanden na afgiftedatum van deze offerte in te gaan. * Wijzigingen opgetreden op of na de offertedatum dienen vooraf gemeld te worden en kunnen tot aanpassingen leiden. Opdracht Door ondertekening van dit antwoordformulier verklaart de aanvrager/kandidaat verzekeringnemer dat hij een pakketverzekering wil sluiten voor de in de Meerkeuze-offerte MarshDirect nr (8 april 2015) - Industrie aangeboden dekkingen en dat hij akkoord gaat met de daarbij behorende premies en voorwaarden. Soort verzekering Premie Verzekeraar 1 Premie Verzekeraar 2 Premie Verzekeraar 3 ingangsdatum (dd/mm/jj) Brand- en Bedrijfsschade Aansprakelijkheid 5.588, , ,28 610, , ,00.../.../ /.../ Ik ga akkoord met de door mij aangekruiste premie(s) en verzekeraar(s): Naam:... Plaats: Handtekening:... Datum:.../.../ LET OP: Houd rekening met de geldende opzegtermijn van uw huidige verzekeringen (meestal 2 maanden voor de polisvervaldatum). Ik wil op de volgende wijze de premie(s) betalen (betalingswijze aankruizen): Automatische incasso (SEPA) Premiebetaling per maand (+ 5% toeslag) per kwartaal (+ 3% toeslag) per 12 maanden Acceptgiro per 12 maanden Toelichting automatische incasso (SEPA) Bij betaling per maand, komt er bovenop de genoemde premie een toeslag van 5%. Bij betaling per kwartaal, komt er bovenop de genoemde premie een toeslag van 3%. Bij een automatische incasso hoort een zakelijke machtiging doorlopende SEPA incasso en het daarbij behorende registratieformulier voor uw bank. Kiest u voor een maand of kwartaalbetaling, dan kan dit alleen met een automatische SEPA machtiging. Zelf uw verzekering online afsluiten Via de verschillende online rekenmodules op onze website, kunt u zelf de premies van de verzekeringen berekenen en de verzekering van uw keuze online afsluiten zonder advies van een financieel adviseur. Dit wordt binnen de Wet financieel toezicht (Wft) execution only genoemd. Execution only Bij execution only maakt u zelf de keuze voor een verzekerings- of bancair product en voert u bij de aanvraag zelf de gegevens in die nodig zijn. Omdat onze adviseur u hierbij geen advies heeft gegeven of handelingen heeft verricht, kunnen er beperkingen gelden met betrekking tot de aansprakelijkheid van Marsh B.V. bij onder andere schade die het gevolg is van een onjuiste productkeuze die u heeft gemaakt, of fouten die zijn ontstaan bij het invoeren van de gegevens. Heeft u vragen over de Wet financieel toezicht of execution only? Neem dan gerust contact met ons op.

11 Blad 10 MACHTIGING DOORLOPENDE SEPA INCASSO ZAKELIJK INCASSANT Naam ontvangt de premie Marsh B.V. Adres Conradstraat 18 Postcode en woonplaats Land Postcode en woonplaats Incassant-id Kenmerk machtiging 3013 AP Rotterdam Nederland NL78ZZZ M DEBITEUR betaalt de premie Rekeninghouder... Contactpersoon... IBAN (rekeningnummer)... Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: - Marsh B.V. doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven; - Uw bank doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Marsh B.V. Deze machtiging is uitsluitend bedoeld voor zakelijke incassotransacties tussen partijen. Na afschrijving heeft u geen recht om het bedrag terug te laten boeken. U heeft wel het recht om uw bank te vragen het bedrag niet af te schrijven van uw rekening. U kunt dit doen tot en met de dag waarop de afschrijving zou plaatsvinden. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Bij een dispuut na een voltrokken incasso, zorgen wij zonodig voor correctie. ONDERTEKENING Aldus getekend Plaats en datum Handtekening Naam...

12 Zakelijke Europese incasso Registratieformulier zakelijke (business-to-business) machtiging SEPA Blad 11 Toelichting Om gebruik te maken van deze automatische incasso dient u de volgende zaken te regelen. 1. Stuur het antwoordformulier en de "Machtiging doorlopend SEPA incasso" op aan Marsh. 2. Regel bij uw eigen bank de registratie van deze automatische incasso. Hoe registreert u deze machtiging bij uw bank? - Stuur dit Registratieformulier naar uw bank (behalve bij Rabobank en Citibank, dit moet via internetbankieren). Gebruik dit formulier niet als u aanvullende gegevens aan uw bank wilt doorgeven. Neem dan contact op met uw bank. - De gegevens op dit Registratieformulier moeten gelijk zijn aan de gegevens van de Machtiging. LET OP: Niet volledig ingevuld en niet getekend formulier wordt door de bank niet verwerkt. - Pas nadat uw bank onderstaande gegevens gecontroleerd en geregistreerd heeft, kan de zakelijke Europese incasso worden uitgevoerd. Uw bank informeert u wanneer deze registratie succesvol voor u is afgerond. Formulier voor uw bank Ondergetekende, Heeft aan de hieronder vermelde incassant een zakelijke (business-to-business) machtiging vertrekt en geeft opdracht aan zijn bank om de gegevens van deze machtiging te registreren. (Dit kan alleen een zakelijke rekening zijn, neem bij twijfel contact op met uw bank). 1. Eigen gegevens Bedrijfsnaam Adres... Postcode en woonplaats... IBAN (rekeningnummer)... Rekeninghouder... Contactpersoon... Telefoon Gegevens van de machtiging Naam incassant Incassant-id Soort machtiging Maximum bedrag per incassotransactie Kenmerk machtiging Marsh B.V. NL78ZZZ Doorlopend Nee M Ondertekening Dit document dient ondertekend te zijn door de rekeninghouder of een gevolmachtigde. Datum en plaats... Naam... Handtekening... Bij een zakelijke Europese incasso kunt u het geïncasseerde bedrag niet terug laten boeken. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Meerkeuze-offerte MarshDirect

Meerkeuze-offerte MarshDirect Marsh Nederland Postbus 232 3000 AE Rotterdam 010 40 60 600 MarshDirect@Marsh.com www.marshdirect.nl De heer G. Schut Teststraat 15 1234 AD Testdorp Rotterdam, 30 april 2014 Meerkeuzeofferte MarshDirect

Nadere informatie

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8)

Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Twee versies: Algemeen overigen (pagina 2 4) Rabobank en City (pagina 5 8) Algemeen Amsterdam, 5 september 2013 Betreft: doorlopende machtiging Nationale Bioscoopbon Geacht NVB lid, In juni heeft u van

Nadere informatie

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van Anita Van Der Bos

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van Anita Van Der Bos Klaassen & Retz VOF Postbus 206 1700AE HEERHUGOWAARD Datum 19-11-2015 Ons kenmerk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Contractnummer 54899556 Behandeld door E-mail Onderwerp Arjan van Vliet arjan.van.vliet@asr.nl

Nadere informatie

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut

Offerte voor een Voordeelpakket bedrijven ten name van APS Therapeut Mulderij Fin Adv Kantoor Postbus 2189 7900BD HOOGEVEEN Datum 27-10-2010 Ons kenmerk Fout! Bladwijzer niet gedefinieerd. Contractnummer 54420089 Behandeld door E-mail Onderwerp R. Musters avbrecht@asr.nl

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor ZZP. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor ZZP Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier

Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering aanvraagformulier Met onderstaand formulier kunt u een Woonfonds Overlijdensrisicoverzekering aanvragen. Het ingevulde formulier kunt u opsturen naar: woonfonds.orv@achmea.nl.

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER GECOMBINEERDE BEROEPS- EN BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm IBANnummer Adres Postcode / plaats

Nadere informatie

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA

DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA DOORLOPENDE MACHTIGING SEPA Naam Incassant: MHC Bemmel 800 Adres Incassant: Postbus 222 Plaats Incassant: 6680 AE BEMMEL Land Incassant: NEDERLAND Incassant ID: NL13ZZZ401445350000 Door ondertekening van

Nadere informatie

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand

Aanvraag. DAS voor Verenigingen van Eigenaars. Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand Aanvraag DAS voor Verenigingen van Eigenaars Rechtsbijstandverzekering met incassobijstand In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: verzekeringsadviseur

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSPAKKET O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Faxnummer

Nadere informatie

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011

Voorbeeld machtiging. 20 december 2011 Voorbeeld machtiging 20 december 2011 Eenmalige machtiging SEPA Euro-Incasso S PA incassant incassant :. Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan om een eenmalige incasso-opdracht

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Tiel, Glasnet Tiel - geldig t/m 31 december 2015 WIZ013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep

Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Aanvraagformulier Eigen Jurist Polis Bedrijf & Beroep Tussenpersoon Naam tussenpersoon :... E-mailadres :... Telefoonnummer :... Aanvraag offerte Aanvraag nieuwe verzekering Aanvrager Naam aanvrager :...

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en

Nadere informatie

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens

1 Verzekeringnemer. 2 Persoonsgegevens Aanvraagformulier Buitenlandverzekering Buitenland Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/ of voor uw gezinsleden) de IAK Buitenlandverzekering aanvragen. Met de IAK Buitenlandverzekering hebt u (en hebben

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Hippische vereniging / Rijvereniging Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum : Straatnaam en nummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL

AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL AANVRAAGFORMULIER OZP-PAKKETPOLIS ONDERHOUDNL deze aanvraag betreft : een nieuw af te sluiten verzekering AANVRAGER/VERZEKERINGNEMER (dat is degene wiens risico wordt verzekerd) rechtsvorm : eenmanszaak

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Nootdorp, Oostambacht - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2014-01OostambEnt Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID

AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID AANVRAAGFORMULIER CVAH BEDRIJFSAANSPRAKELIJKHEID ᴏ Offerte aanvraag ᴏ Polis BEDRIJFSGEGEVENS Bedrijfsnaam Contactpersoon Debiteurenadres Telefoonnummer E-mailadres Website IBAN Datum oprichting Inschrijfnummer

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam bedrijf : Rechtsvorm : Oprichtingsdatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk

Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Aanvraagformulier Wisper Zakelijk Bodegraven, Rijnhoek - geldig t/m 31 december 2015 WIZ2013-01Enterprise Type aanvraag Aanvraag nieuwe aansluiting Aanvraag extra dienst(en) Gewenste leverdatum Uw referentie

Nadere informatie

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in.

Aanmeldformulier. Wenst u uw post op een ander adres dan het woonadres van de verzekerde(n) te ontvangen, vul dan hier een afwijkend adres in. Aanmeldformulier Salland Zorgverzekeringen Munsterstraat 7 Postbus 166 7400 AD Deventer Klantenservice: (0570) 68 74 84, op werkdagen van 8 tot 19 uur, op zaterdagen van 9 tot 13 uur Fax: (0570) 68 73

Nadere informatie

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen

Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Aanvraag DAS Optimaal voor Verenigingen Rechtsbijstandverzekering In te vullen door uw verzekeringsadviseur Naam kantoor:... Relatienummer:... Premie-incasso door: O verzekeringsadviseur O DAS Is een collectieve

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Hoefsmid Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u onze offerte/aanvraag

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden)

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden) Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Equicoach (coaching met paarden) Geachte heer/mevrouw, Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Hierbij

Nadere informatie

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog

OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog OVEREENKOMST REALWORKS nietnvm-bog Betreft : Overeenkomst: Realworks - niet-nvm BOG (Light) Offerte vervaldatum : 25-11-2015 Projectcode : S107613 Contactpersoon : De heer M.P. van Westrhenen menso@realworks.nl

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over?

FlexISDN. Voordelig bellen met gntel FlexISDN. Inzicht in uw kosten. Wat is FlexISDN? Wat verandert er door over te stappen? Hoe stap ik over? FlexISDN Wat is FlexISDN? Met FlexISDN belt u stukken voordeliger. gntel neemt de abonnements- en gesprekskosten over van uw huidige aanbieder. Omdat gntel een eigen telefonieplatform heeft, kunnen wij

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen

Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging veranderen Klantenservice 013 461 20 26 woonfonds.nl/verzekeringen Post woonfonds postbus 11 7300 AA Apeldoorn @woonfonds facebook.com/woonfonds Overlijdensrisicoverzekering Formulier verzekeringnemer of begunstiging

Nadere informatie

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Aanvraag FGD Motorrijwiel Aanvraag FGD Motorrijwiel Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geslacht

Nadere informatie

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV

Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Aanvraagformulier (beroeps-)aansprakelijkheidsverzekering voor leden van het NGTV Algemene bedrijfsgegevens Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging

Nadere informatie

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then,

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER. Geachte heer Then, Offerte BLG Woonpakket De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg 5 1716KD OPMEER Datum 31-12-2015 Geachte heer Then, Naar aanleiding van uw verzoek en de daarbij door u verstrekte gegevens sturen wij u hierbij

Nadere informatie

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Aanvraag kostbaarhedenverzekering Aanvraag kostbaarhedenverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Informatie overblijfvoorziening.

Informatie overblijfvoorziening. Informatie overblijfvoorziening. Zeewolde, 24 juni 2014. Geachte ouder(s) / verzorger(s), Indien u gebruik wenst te maken van de overblijfvoorziening van De Richtingwijzer kunt u dit kenbaar maken door

Nadere informatie

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis

Eén polis (gezinspolis) Elk een afzonderlijke polis Klaverblad Verzekeringen Uitvaartverzekering (in geld) Aanvraagformulier Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER MODINT TRANSPORTVERZEKERING O Aanvraag nieuwe verzekering O Wijziging polisnummer O Offerteaanvraag ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats _ Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met:

VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN. Verzekering voor inventaris en goederen. In samenwerking met: VERZEKERINGSPAKKET VOOR SCHOONHEIDSINSTITUTEN Verzekering voor inventaris en goederen In samenwerking met: Brandverzekering voor inventaris en goederen De uitgebreide Brandverzekering voor ANBOS leden

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Commissarissen (BV/NV) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden

Nadere informatie

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens

DAS RechtsPartner. Rechtsbijstandverzekering met incasso. Onderwerp. 1. Uw gegevens. 2. Bedrijfsactiviteiten. 3. Bedrijfsgegevens DAS RechtsPartner Rechtsbijstandverzekering met incasso In te vullen door uw verzekeringsadviseur Bedrijfsnaam: Relatienummer DAS: Premie-incasso door: uw kantoor DAS Onderwerp Aanvraag nieuwe verzekering

Nadere informatie

Bouwverzekering voor particulieren

Bouwverzekering voor particulieren Bouwverzekering voor particulieren Uitgave april 2015 Verzekeringsadviseur Adres VA-nummer S.v.p. volledig invullen en aankruisen wat van toepassing is 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse

Aanvraagformulier SPD / De Amersfoortse 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer 1170 Kantoornaam De Financiële Dienstverleners Telefoonnummer 040-2073100 Collectiviteitsnummer C9102 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s)

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING O offerte O nieuwe verzekering, ingangsdatum ALGEMENE GEGEVENS Aanvrager O Man O Vrouw Geboortedatum bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier SPD / VGZ

Aanvraagformulier SPD / VGZ 1. Gegevens tussenpersoon Naam: DFD De Financiële Dienstverleners Tussenpersoonsnummer: 1170 Collectiviteitsnummer: C9100 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode

Nadere informatie

Aanvraagformulier A tot Z

Aanvraagformulier A tot Z 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens worden door FGD

Nadere informatie

Uitvaartverzekering (in geld)

Uitvaartverzekering (in geld) Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Incassant-ID: NL61ZZZ271179210000 Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer:

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV

AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV AANVRAAGFORMULIER (BEROEPS-) AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING LEDEN NGTV ALGEMENE BEDRIJFSGEGEVENS Relatienummer KvK-nummer Bedrijfsnaam Rechtsvorm Adres Postcode / plaats Datum van vestiging Website Contactpersoon

Nadere informatie

Uw gastouderpolis is gebaseerd op aansprakelijkheidspolis bedrijven. 5 jaar* (bij keuze termijn 1 jaar, 10% premietoeslag)

Uw gastouderpolis is gebaseerd op aansprakelijkheidspolis bedrijven. 5 jaar* (bij keuze termijn 1 jaar, 10% premietoeslag) Offerte Gastouder individueel / versie 2015 Geachte heer/mevrouw, Wij danken u voor uw interesse voor onze uitstekende oplossingen voor uw branche. Op basis van de door u verstrekte informatie kunnen wij

Nadere informatie

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraag Kampeerautoverzekering Aanvraag Kampeerautoverzekering Naam relatie : Relatienummer : Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : 1. Uw gegevens Naam : man vrouw Geboortedatum: Straatnaam en nummer : Postcode en woonplaats

Nadere informatie

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS)

Bestelformulier Meervoudige lijnen (NLS) Bedrijfsgegevens Bedrijfsnaam volgens K.v.K.* : K.v.K.-nummer : Adres _ Postcode : Woonplaats : Telefoonnummer : Faxnummer : Naam contractant _ E-mailadres contractant _ * Als de bedrijfsnaam niet identiek

Nadere informatie

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen)

Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Aanvraag FGD Aansprakelijkheidsverzekering Bestuurders en Toezichthouders (stichtingen en verenigingen) Ingangsdatum : Tussenpersoon : Polisnummer : Algemene informatie verwerking persoonsgegevens Uw persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering 1. VERZEKERINGNEMER Naam: Voorletters: Adres: Postcode en plaats: Geboortedatum: man vrouw Telefoonnummer: E-mailadres: Hoe wilt u informatie over uw

Nadere informatie

Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016

Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016 Betreft : Tussen Schoolse Opvang op RKBS De Springschans schooljaar 2015-2016 Uithoorn, 28 mei 2015 Geachte ouders/verzorgers, Het afgelopen schooljaar heeft Stichting BORUS Kinderopvang tezamen met een

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Zorgverzekeraar VGZ voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群

EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 EURO-TRUST Insurance en ONVZ omarmen Chinese gemeenschap EURO-TRUST Insurance 和 ONVZ 医 疗 保 险 公 司 张 开 双 臂 热 诚 地 欢 迎 华 人 社 群 Aanvraagformulier 2012 - ONVZ Vrije Keuze Zorgplan 申 请 表 格 2012 - ONVZ 自 由 选 择

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP U kunt dit aanvraagformulier per post of per fax verzenden aan Aon Verzekeringen, Antwoordnummer 10015, 2200 VB, Noordwijk of faxnummer: 071-361

Nadere informatie

(t.b.v. eenmalige incasso van onderstaande kosten)

(t.b.v. eenmalige incasso van onderstaande kosten) Overeenkomst dienstverlening ZZP en Particuliere schadeverzekeringen Nieuwe DAG B.V., handelend onder de naam Nieuwe DAG, gevestigd te Amsterdam aan de Krijn Taconiskade 414, geregistreerd bij de AFM onder

Nadere informatie

Aanvraag/wijzigingsformulier

Aanvraag/wijzigingsformulier Aanvraag/wijzigingsformulier Collectieve zorgverzekering Kinderopvang De verzekeringnemer kan een zorgverzekering voor zichzelf en voor zijn gezinsleden aanvragen. De verzekeringnemer ondertekent het formulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens

Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis. Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) Persoonsgegevens AUB alle vakken in blokletters invullen Gegevens adviseur / tussenpersoon Aanvraagformulier Hypotheek Opvang Polis Agentschapnummer Aandachtspunten (bestemd voor adviseur / tussenpersoon) 1. Laat, indien

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen

Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen Aansprakelijkheidsverzekering voor onderwijs, kinderopvang, sport- en ontspanningsverenigingen uitgave februari 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier - Oversluiting Aanvraagformulier - Oversluiting Toelichting voor tussenpersoon 1. Wilt u controleren of de verzekeringnemer tijdig de lopende verzekering(en) bij de huidige verzekeraar opzegt. Hiervoor is een opzegbrief

Nadere informatie

AANHANGSEL 1 Vnab-nummer 628 123 700. Door bemiddeling van MultiCover verzekeren ondergetekenden, hierna verzekeraars genoemd, als volgt:

AANHANGSEL 1 Vnab-nummer 628 123 700. Door bemiddeling van MultiCover verzekeren ondergetekenden, hierna verzekeraars genoemd, als volgt: AANHANGSEL 1 Vnab-nummer 628 123 700 Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven en beroepen Door bemiddeling van MultiCover verzekeren ondergetekenden, hierna verzekeraars genoemd, als volgt: VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Huwelijksdagverzekering

Huwelijksdagverzekering Huwelijksdagverzekering Aanvraag Voor de klant Intermediair Adresgegevens intermediair Intermediairnummer Wij zijn Geert Bouwmeester was pas 22 toen hij in 1924 voor zichzelf begon. Een overloop werd ingericht

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Instructeur/Trainer Paard en Gedrag

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Instructeur/Trainer Paard en Gedrag Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Instructeur/Trainer Paard en Gedrag Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Avéro Achmea voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen

Nadere informatie

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis

Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis Aanvraagformulier Schoen-op-maat polis O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Verzekeringnemer Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer : Faxnummer:

Nadere informatie

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis 1. Intermediair Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon:

Nadere informatie

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering 1. INTERMEDIAIR Naam intermediair: Intermediairnummer: Naam contactpersoon: Telefoonnummer contactpersoon: E-mailadres contactpersoon: 2. VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Bitfitter

Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Bitfitter Offerte Bedrijfsmatige Aansprakelijkheidsverzekering Gediplomeerde Bitfitter Behandeld door Equine Risk Telefoon; 013 46 86 300 info@equinerisk.com Geachte heer/mevrouw, Hierbij ontvangt u onze offerte/aanvraag

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever

Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Aanmeldingsformulier VGZ Zorgverzekering en Aanvullende verzekering Collectief via werkgever Toelichting U heeft als verzekerde van VGZ recht op verzekerde prestaties, als u zich daadwerkelijk bij VGZ

Nadere informatie

ADSL VDSL VDSL Bonding

ADSL VDSL VDSL Bonding Bestelformulier (x)dsl 1/5 XXLNet wil zijn klanten het grootst mogelijke gemak en plezier laten ervaren op het gebied van informatie en communicatie in een continu veranderende wereld. ICT producten en

Nadere informatie

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders

Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Aanvraagformulier Online Aansprakelijkheidsverzekering bestuurders en toezichthouders Dit aanvraagformulier dient als basis van de verzekering en is derhalve een geïntegreerd bestanddeel van de verzekeringsovereenkomst.

Nadere informatie

Aanvraagformulier zorgverzekering

Aanvraagformulier zorgverzekering Aanvraagformulier zorgverzekering Meeùs voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen De zorgverzekering wordt in volmacht uitgevoerd door ons zusterbedrijf IAK Verzekeringen.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket

Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket Aanvraagformulier Inretail Zekerheidspakket O Aanvraag nieuwe verzekering O Offerteaanvraag O Wijziging polisnummer Algemene gegevens Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer :

Nadere informatie

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering

Klaverblad Verzekeringen. Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen Fietsverzekering Klaverblad Verzekeringen De assurantieadviseur Een assurantieadviseur is op de hoogte van de verschillende verzekeringen die er te koop zijn en kan u zodoende

Nadere informatie

Verzekerd van persoonlijke aandacht

Verzekerd van persoonlijke aandacht Verzekerd van persoonlijke aandacht Per maand: BAsis-serviCe abonnement 15.00 netto tarieven op schadeverzekeringen 18.15 incl. assurantiebelasting Digitale polismap U krijgt toegang tot uw eigen online

Nadere informatie

Wijzigingsformulier zorgverzekering

Wijzigingsformulier zorgverzekering Wijzigingsformulier zorgverzekering voor de basisverzekering en/of aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen Op de IAK Zorgverzekering en de aanvullende zorgpakketten en zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD

ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD ABONNEMENT FINANCIEEL ADVIES EN BEMIDDELING PARTICULIERE SCHADEVERZEKERING GOUD Op alle diensten die door A.C. Holst Financiele dienstverlening worden geleverd zijn Algemene Leveringsvoorwaarden van toepassing.

Nadere informatie

Aanvraagformulier VGZ

Aanvraagformulier VGZ 1. Gegevens tussenpersoon TP-nummer Naam kantoor Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletters Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Burgerservicenummer

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Aanvraagformulier Doorlopende Reis HVMP Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Bij het aanvragen van een verzekering bent u verplicht de in het aanvraagformulier gestelde vragen

Nadere informatie

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar

kunt u vinden op www.iak.nl/zorg of aanvragen via de klantenservice +31 (0)40 261 18 88. ingangsdatum en vorige verzekeraar Zorgverzekeraar VGZ IAK ZORGVERZEKERINGEN AANVRAAGFORMULIER Met dit formulier kunt u voor uzelf (en/of voor uw gezinsleden) de wettelijke basisverzekering aanvragen. Op de IAK Zorgverzekeringen zijn de

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket

AANVRAAGFORMULIER BNO Zekerheidspakket AANVRAAGFRMULIER BN Zekerheidspakket 0 Aanvraag offerte 0 Aanvraag verzekering (aankruisen wat gewenst is) ALGEMENE GEGEVENS Naam bedrijf Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer - Mobielnummer

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN

AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN AANVRAAGFORMULIER AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING VOOR BEDRIJVEN O offerte O nieuwe verzekering BEDRIJFSGEGEVENS Naam bedrijf Rechtsvorm Debiteurenadres Postcode & woonplaats Telefoonnummer E-mailadres IBAN

Nadere informatie

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven

Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven Aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven uitgave juli 2011 Verzekeringsadviseur Adres huisnr. Postcode en plaatsnaam Rekeningnummer 1-13 Gegevens aanvraag offerte nieuwe verzekering wijziging bestaande

Nadere informatie

U heeft belangstelling voor de woning aan Van Doesburglaan 49. Bij deze bied ik u de woning aan.

U heeft belangstelling voor de woning aan Van Doesburglaan 49. Bij deze bied ik u de woning aan. 264.560.0008.9 Mevrouw A. van de Boer uw brief datum 19 januari 2016 nummer vrijesector.2016 behandeld door Marian Borsboom onderwerp aanbieding woning Geachte mevrouw Van De Boer, U heeft belangstelling

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis

AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis AANVRAAGFORMULIER NVM Makelaarspolis Algemene gegevens Naam bedrijf Rechtsvorm Postadres Postcode/woonplaats Telefoonnummer - NVM lidmaatschapnummer E-mailadres Website Bankrekeningnummer KvK inschrijvingsnummer

Nadere informatie

Overeenkomst Groene Daler. LEON Zeewolde

Overeenkomst Groene Daler. LEON Zeewolde Overeenkomst Groene Daler LEON Zeewolde Versie: januari 2014 Inhoudsopgave Inhoudsopgave... 2 Bevestigingsbrief... 3 Onze gegevens 3 Uw gegevens 3 Leveringadres 3 Geraamd jaarverbruik 3 Contractuele informatie.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Avéro Achmea

Aanvraagformulier Avéro Achmea 1. Gegevens tussenpersoon Tussenpersoonnummer Kantoornaam Contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer 2. Gegevens verzekeringnemer Achternaam Voorletter(s) Woonadres Huisnummer Postcode Woonplaats Geboortedatum

Nadere informatie

Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen

Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Bedrijfsomschrijving Adressen Aanvraagformulier ANKO rechtsbijstandverzekering - APC Algemene gegevens Relatienummer Bedrijfsnaam Postcode Plaats Als uw bedrijfsadres afwijkt van uw postadres, kunt u hieronder het bedrijfsadres opgeven.

Nadere informatie