Gezondheidsverklaring
|
|
- Karel David de Veen
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit formulier uw medische gegeens in.verolgens adiseert de geneeskundig adiseur aan de erzekeraar of, en op welke oorwaarden de erzekering kan worden geaccepteerd. Lees óór het inullen de Toelichting bij de gezondheidserklaring. Inullen an de ragen Het is zeer belangrijk dat u alle ragen juist en olledig beantwoordt. Als u een raag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geen. Heeft u daaroor meer ruimte nodig? Verolg dan op een apart el. Geef duidelijk aan bij welke ragen de bijlage hoort. Bij raag 3 moet u echter een toelichting geen op de bijgeoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht.wanneer u deze gezondheidserklaring niet juist of onolledig inult, is er sprake an erzwijging. Dit kan betekenen dat de erzekering ernietigbaar is en dat de erzekeraar een erzoek om premierijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of oerlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand erandert Als uw gezondheidstoestand erandert na het inullen an dit formulier, maar óórdat de erzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan de erzekeraar doorgeen. Definitiee acceptatie blijkt uit een definitiee acceptatiebeestiging an de erzekeraar of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees erder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand erandert. 1 Algemene gegeens Wie wordt de erzekerde? Naam Man Vrouw Schrijf alleen de eerste oornaam oluit. Voornamen Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeeel uren werkt u uur gewoonlijk per week? De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leiding geen/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wie is uw huisarts? Adres Postcode Woonplaats 2 Persoonlijke gezondheidsgegeens Wat is uw lengte? Wat is uw gewicht? cm kg Rookt u of heeft u gerookt? Ja k Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeeel rookt(e) u per dag? Drinkt u alcoholische dranken? Ja k Hoeeel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke drank(en)? Gebruikt u drugs of heeft u Ja k Vanaf welke drugs gebruikt? leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoe aak gebruikt(e) u gemiddeld per week? Verbond oor Verzekeraars, december 2003
2 Gezondheidserklaring 3 Uw gezondheidstoestand Heeft u hiernaast een of meer categorieën aangekruist? Vul dan oor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de ragen op de bijlage bij raag 3 in, bijoorbeeld oer raadpleging huisarts/specialist, blijend letsel of arbeidsongeschiktheid. Lijdt u of heeft u geleden aan een of meer an de olgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier allen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: - een huisarts, hulperlener of arts heeft geraadpleegd; - opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; - nog onder controle staat. A ziekten an de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toeallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoeningen of klachten an psychische aard zoals depressie, oerspannenheid, oerwerktheid, slapeloosheid, burnout? C erhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten an hart of bloedaten? D erhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E F aandoeningen an longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperentilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? aandoeningen an slokdarm, maag, darmen, leer, galblaas, alleesklier? G aandoeningen an nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I J aandoeningen an spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, nek, schouders), bekkeninstabiliteit, reuma (acuut of chronisch), (kinder)erlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier allen ook klachten onder) die niet onder boengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboen een of meer categorieën aangekruist? 4 Werkzaamheden Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of langer achtereen geheel of gedeeltelijk niet kunnen werken? Ja k Vul de bijlage bij raag 3 in Ja k Hoe lang heeft u niet gewerkt? Waarom heeft u niet gewerkt? Wanneer was dit? Is dit nog het geal? Werkt u thans olledig? Ja Zijn of waren er onderdelen an uw werk die u door de bij raag 3 ingeulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitoeren (hier allen ook klachten onder)? Ja k Welke taken kunt u niet uitoeren? Sinds wanneer? Is dit nu nog het geal? Ja Bent u door een bij raag 3 Ja k Sinds wanneer bent u ingeulde aandoening geheel (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt? of gedeeltelijk arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? Bent u als geolg an de Ja k Wanneer bent u afgekeurd? aandoening ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? Verbond oor Verzekeraars, december 2003
3 Gezondheidserklaring 5 Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijoorbeeld bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, etgehalte (bijoorbeeld cholesterol) of geelzucht (hepatitis)? Ja k Waarom werd uw bloed onderzocht? Waarop werd uw bloed onderzocht? Wanneer ond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? 6 Aids en HIV Heeft u aids? Ja Zijn in uw bloed HIV- Ja antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Als u een an deze ragen met Ja beantwoordt, kan een HIV-test deel uitmaken an de aanullende medische keuring. U kunt in de Toelichting lezen onder welke oorwaarden dit het geal is. Heeft u in het buitenland een Ja k Wanneer bloedtransfusie ondergaan? In welk land? Gebruikt(e) u de afgelopen Ja k Heeft u hierbij altijd steriel materiaal Ja 5 jaar intraeneus drugs? (naalden en spuiten) gebruikt? Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode an 5 jaar behandeld wegens een seksueel oerdraagbare aandoening? Ja k 7 Gehoor en gezichtsermogen Heeft u een gehoorstoornis? Ja k Links Rechts Beide oren Wat is de oorzaak? Heeft u een stoornis in het gezichtsermogen? Ja k Links Rechts Beide ogen Wat is de oorzaak? Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan 8? Ja k Sterkte links Sterkte rechts Verbond oor Verzekeraars, december 2003
4 Gezondheidserklaring 8 Vragen oer uw familieleden Lees de Toelichting oer wat u moet ermelden oer erfelijkheidsonderzoek. Heeft uw ader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en aatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen an psychische aard? Ja k Vul dan onderstaande ragen in Vader Hart- en Aandoening an aatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk psychische aard ` Indien oerleden aan deze Moeder Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze Broer/zus Indien oerleden aan deze 9 Ondertekening Ondergetekende erklaart dat hij/zij kennis heeft genomen an de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidserklaring, dat de antwoorden op boenstaande ragen en de eentueel bijgeoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeen en naar waarheid en olledig zijn ermeld, dat hij/zij zich eran bewust is dat een onjuistheid of onolledigheid in deze gezondheidserklaring kan leiden tot eral an de rechten uit de oereenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik an medische gegeens oor de acceptatie an de met het bijbehorende aanraagformulier aangeraagde erzekering(en). Plaats Handtekening erzekerde (bij minderjarigheid: ouder/oogd) Datum Aantal bijlagen U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adiseur an de erzekeraar onder ermelding an het woord ertrouwelijk op de enelop. Ruimte bestemd oor geneeskundig adiseur Verbond oor Verzekeraars, december 2003
5 Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran? Verbond oor Verzekeraars, december 2003
6 Bijlage Vul oor elke aandoening die u bij raag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter an de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Bijlage bij raag 3 an de gezondheidserklaring Vul dit formulier oor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Letter an de rubriek raag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? Naam erzekerde Geboortedatum In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? t/m Huisarts Heeft u hieroor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Ja k Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Ja Arts of hulperlener Heeft u hieroor een an de olgende artsen of hulperleners bezocht: medisch specialist, fysiotherapeut, manueel therapeut, consultatiebureaumedewerker, psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar an een alternatiee geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Ja k Welke arts of hulperlener heeft u bezocht (naam Wanneer bezocht u deze arts of hulperlener? Staat u nog onder controle? Ja Heeft u nog klachten? Ja Medicijnen Heeft een an uw artsen Ja k Welke medicijnen zijn oorgeschreen? u hieroor medicijnen oorgeschreen? Gebruikt u deze nog? Ja k In welke dosering? k Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hieroor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere erpleeginrichting? Ja k Wanneer bent u opgenomen? Bent u geopereerd? Blijende geolgen na een ongeal Ja k Wanneer bent u geopereerd? Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, het geolg an een ongeal waaraan u blijend lichamelijke of psychische geolgen heeft oergehouden? Ja k Wanneer gebeurde dit ongeal? Wat zijn de medische geolgen eran? Verbond oor Verzekeraars, december 2003
7 Toelichting bij de gezondheidserklaring Lees deze toelichting zorguldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? m contact op met de erzekeraar. Medische gegeens noodzakelijk oor uw erzekering Om te kunnen beoordelen of u een leens- of arbeidsongeschiktheidserzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke oorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanraagformulier ook medische gegeens erstrekt. De benodigde medische gegeens moet u inullen op de gezondheidserklaring. De geneeskundig adiseur an de erzekeraar geeft aan de hand an uw antwoorden in de gezondheidserklaring en eentuele aanullende geraagde gegeens een adies aan de erzekeraar.afhankelijk an uw gezondheid, kan de geneeskundig adiseur de erzekeraar adiseren een hogere premie dan normaal te ragen en/of aanullende oorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adiseren. Vragengrens De gezondheidserklaring biedt de geneeskundig adiseur doorgaans oldoende informatie om een adies te kunnen geen oor een gewone leens- of arbeidsongeschiktheidserzekering. Onder gewoon wordt hier bedoeld: een erzekering tot de ragengrens. De ragengrens heeft te maken met de hoogte an het erzekerde bedrag an de erzekering: bij leenserzekeringen en bestaat uit het totaal an de uitkering bij oerlijden an de aangeraagde erzekering inclusief eentueel elders aangeraagde erzekeringen, en andere leenserzekeringen die u in de afgelopen drie jaar heeft gesloten; oor arbeidsongeschiktheidserzekeringen die in het eerste jaar an arbeidsongeschiktheid oorzien in een uitkering; oor arbeidsongeschiktheidserzekeringen die na het eerste jaar an arbeidsongeschiktheid oorzien in een uitkering. Medische gegeens ertrouwelijk Uw medische gegeens worden, samen met eentuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief in een medisch dossier bewaard. Medische gegeens zijn ertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen oor de geneeskundig adiseur toegankelijk zijn. In bepaalde geallen kan het nodig zijn om uw medische gegeens ook oor te leggen aan de geneeskundig adiseur an een hererzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeing is astgelegd wat wel en niet mag met medische gegeens an een erzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de Gedragscode Verwerking Persoonsgegeens Financiële Instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten erzekeraars en geneeskundig adiseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te ragen bij het Verbond an Verzekeraars, telefoon (070) of ia de website: Als uw gezondheidstoestand erandert: melden tot definitiee acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidserklaring inult en het moment waarop de erzekeraar laat weten uw aanraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid eranderen (erbeteren of erslechteren). U moet die erandering doorgeen aan de geneeskundig adiseur an de erzekeraar. Daaroor zijn twee redenen. De eerste is dat de erandering an uw gezondheid an inloed kan zijn op de beoordeling an uw aanraag. Is uw gezondheid erslechterd, dan moet de geneeskundig adiseur daarmee rekening houden bij zijn adies aan de erzekeraar. De tweede reden om een erandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan erzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premierijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan oor niets premie betaald. Zodra de erzekeraar u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, eralt uw plicht om eranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitiee acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitiee dekkingsbeestiging die u wordt toegestuurd. Let op: de erzekeraar kan u ook laten weten dat u oorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u erplicht eranderingen in uw gezondheid door te geen. Adies geneeskundig adiseur en bezwaar U heeft het recht als eerste te horen hoe het adies an de geneeskundig adiseur luidt. U moet dat wel ooraf schriftelijk ragen. Dat doet u door bij de gezondheidserklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adiseur waarin u aangeeft dat u het adies als eerste wilt ontangen. U kunt de geneeskundig adiseur erolgens erzoeken de erzekeraar niet op de hoogte te brengen an zijn adies. Bijoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere oorwaarden moet/moeten worden astgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geal geen erzekering mogelijk is.anders gezegd: zonder adies geen erzekering. Stuurt u de (ingeulde en ondertekende) gezondheidserklaring in, dan gaat de erzekeraar eran uit dat u geen bezwaar maakt tegen de erwerking an de door u ingeulde gegeens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidserklaring niet insturen. Maar ook in dat geal geldt weer: geen gegeens geen erzekering. Meer informatie: HIV-test Om een goed adies te kunnen opstellen, kan het zijn dat de geneeskundig adiseur meer oer uw gezondheid wil weten dan wat u aan gegeens erstrekt in de gezondheidserklaring, zoals extra informatie an uw behandelend(e) arts(en). Misschien kan ook een aanullende medische keuring of een HIV-test daar deel an uitmaken. Dit gebeurt alleen met uw toestemming. De geneeskundig adiseur kan om een HIV-test ragen als u ja heeft geantwoord bij een (of meer) an de laatste drie ragen onder raag 6 op de gezondheidserklaring. Een HIV-test hoeft u olgens de HIV-gedragscode alleen te ondergaan als u: - een bloedtransfusie heeft ondergaan in een ander land dan de hierna olgende: de landen die deel uitmaken an de EU, Noorwegen, IJsland, Liechtenstein, Zwitserland, de VS, Canada, Japan,Australië en Nieuw-Zeeland; of - intraeneus drugs (heeft) gebruikt en daarbij niet altijd steriel materiaal (heeft) gebruikt; of - in de afgelopen ijf jaar bent behandeld wegens anale gonorroe. Heeft u alle ragen oer aids en HIV onder raag 6 op de gezondheidserklaring met nee beantwoord, of blijkt uit een HIV-test dat u niet seropositief bent, dan kan de erzekeraar de erzekering op dit punt zonder problemen accepteren. HIV-gedragscode Bij een HIV-test geldt een aantal oorwaarden die zijn opgenomen in de HIVgedragscode. Die kunt u opragen ia de website an het Verbond an Verzekeraars: Erfelijke aandoeningen In de gezondheidserklaring wordt niet uitdrukkelijk geraagd naar erricht erfelijkheidsonderzoek an uzelf of uw familie.wel worden onder raag 8 enige ragen gesteld naar een aantal in uw familie eentueel oorkomende ziekten. Wilt u een erzekering onder de ragengrens, dan moet u toch bepaalde informatie geen oer de uitkomsten an erfelijkheidsonderzoek dat op uzelf betrekking heeft: - als daarbij bij u de diagnose an een erfelijke ziekte is gesteld, én de ziekte zich heeft geopenbaard; - als u op grond an een genetische diagnose een preentiee behandeling ondergaat (of heeft ondergaan). Bijoorbeeld een preentiee behandeling tegen borstkanker na een erfelijkheidsonderzoek. Deze informatie geeft u aan in de bijlage bij raag 3. Let op: wordt u om extra medische informatie geraagd, dan hoeft u die niet te geen als u dat niet wilt. U hoeft ook geen (aanullend) medisch onderzoek te ondergaan als u dat niet wilt. Maar ook dan kan de erzekeraar afzien an acceptatie. Boen ragengrens Wie een erzekering met hogere bedragen, dus boen de ragengrens, wil afsluiten, kan ook om meer informatie worden geraagd, bijoorbeeld aangeuld met een medisch onderzoek, of met uw toestemming an extra informatie die an uw behandeld arts komt. Ook zullen dan bloedonderzoek en een HIVtest tot de mogelijkheden behoren. Bij een erzekering boen de ragengrens (zie het kader Vragengrens) bent u erplicht bepaalde informatie oer erfelijkheid te erstrekken. Is er erfelijkheidsonderzoek erricht bij u naar aanleiding an aandoeningen in uw familie of zijn er bij u en/of bij uw familieleden erfelijke ziekten astgesteld, dan moet u de resultaten an onderzoek of de aanwezigheid an de aandoening meedelen. Het doet er in dit geal niet toe of de betreffende aandoening zich al bij u en/of uw familie heeft geopenbaard; in beide geallen moet u dit melden. Deze informatie geeft u eeneens aan in de aparte bijlage bij raag 3 bij de gezondheidserklaring.
Gezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering (Ziekteverzuimverzekering voor de Ondernemer) ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieMedisch acceptatieformulier
Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatiePolisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal
Nadere informatieAEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag
AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op
Nadere informatieWaarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer
uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering
Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekering
OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is
Nadere informatieToelichting bij de gezondheidsverklaring
Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk
Nadere informatieLevensverzekering. intermediair intermediairnummer. adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring Levensverzekering intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Betreft Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekering Individuele WGA-Gatverzekering Individuele WIA-Aanvullingsverzekering Individuele
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring
Nadere informatie1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum
Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz DGA Pakket 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieAllianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring
Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatieCarrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring
Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we
Nadere informatieintermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair
Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET
GEZONDHEIDSVERKLARING ALLIANZ DGA PAKKET Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt
Nadere informatiegezondheidsverklaring
Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw
Nadere informatieLees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatie1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden
GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten. Ook als u denkt dat deze niet
Nadere informatieAEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :
AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/01 Waarom
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/02 Waarom
Nadere informatiePostadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register
gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee kunt u later problemen voorkomen. Noem al uw gezondheidsklachten.
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieAanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van de Ondernemer op verzuimverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze verkorte gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk. Hiermee
Nadere informatieModel gezondheidsverklaring
Model gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Geef een juist en volledig antwoord op alle vragen. Dit is erg belangrijk.
Nadere informatieTOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
TOELICHTING BIJ DE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING ALGEMEEN Als u een levensverzekering wilt afsluiten, wil de verzekeraar informatie hebben over uw
Nadere informatie1. Algemene gegevens verzekerde
Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering
Nadere informatieGEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING
GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom
Nadere informatieU bent? Achternaam Man Vrouw Voornaam Adres Postcode Woonplaats Geboortedatum
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieGezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering
Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Gezondheidsverklaring voor voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering een of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking met U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatie*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens
Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieGezondheidsverklaring Levensverzekeringen
Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieOverlijdensrisicoverzekering
Overlijdensrisicoverzekering De vragen van onze gezondheidsverklaring Bij het afsluiten van onze Overlijdensrisicoverzekering, vult de verzekerde op internet een gezondheidsverklaring in. Wij keren uit
Nadere informatieTOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS
TOELICHTING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING TEN BEHOEVE VAN LEVENSVERZEKERINGEN EN/OF ARBEIDSONGESCHIKTHEIDS- VERZEKERINGEN BOVEN DE VRAGENGRENS ALGEMEEN Als u een levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatie(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De
Nadere informatieVERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)
VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt
Nadere informatieUitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering
Nadere informatieUITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING
UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekering
Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 770666(feb2012)a Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een verzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch
Nadere informatieGezondheidsverklaring
Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit
Nadere informatieHoeveel betaalt u aan hypotheekrente / overige woonlasten? per maand per kwartaal per halfjaar per jaar
HypotheekZekerheid nieuwe aanvraag wijziging polisnummer offerte tussenpersoon rekeningnummer klantnummer doorlopend voor 5 jaar 1 Gegevens aanvrager / verzekeringnemer / verzekerde naam en voorletters
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens
Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieArbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort
OndernemersImpulz Individuele Arbeidsongeschiktheidsverzekeringen gezondheidsverklaring verkort te gebruiken binnen ondernemersimpulz bij zelfstandigverzekerd indien: rente < 35.000,- en verzekerde jonger
Nadere informatieAchternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden
Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering
Nadere informatieLevensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking
Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring 770677(mrt2012)a Levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag
Nadere informatieGezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)
Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieAanvraagformulier voor een levensverzekering
Polisnummer Aanraagformulier oor een leenserzekering Naam erzekeraar Lees óór het inullen de Toelichting bij het formulier. Waarom dit formulier? Met dit formulier raagt u een leenserzekering aan. U ult
Nadere informatieTOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV
TOELICHTING GEZONDHEIDSVERKLARING OV Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan?
Nadere informatieAanvraag individuele WIA-Excedent verzekering
De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden
Nadere informatieVerkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV
Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.
Nadere informatieWoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst
WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst Inhoud. De Beschermd Wonen Verzekering De OverlijdensRisico Verzekering De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Premieoverzicht Beschermd
Nadere informatieAanvraag Uitvaartverzekering
Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man
Nadere informatie