WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst"

Transcriptie

1 WoonProfijt Verzekeringen Onbezorgd leven, nu en in de toekomst

2 Inhoud. De Beschermd Wonen Verzekering De OverlijdensRisico Verzekering De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Premieoverzicht Beschermd Wonen Verzekering Aanvraagformulier (Flexibele) OverlijdensRisico Verzekering Gezondheidsverklaring Tarievenblad OverlijdensRisico Verzekering Tarievenblad Flexibele OverlijdensRisico Verzekering Voorbeeld premieberekening Flexibele ORV Pag. 4/5 Pag. 6/7 Pag. 8/9 Pag. 10 Pag. 11/12 Pag. 13/17 Pag. 18/21 Pag. 22/23 Pag. 24 Bouwfonds Hypotheken is de grootste gespecialiseerde hypotheekverstrekker van Nederland. Ons aanbod bestaat uit moderne en flexibele woninghypotheken met zeer goede voorwaarden. Met onze woongerelateerde financiële producten willen wij voor onze klanten onbezorgd wonen financieel mogelijk maken. Mede dankzij de ervaring die Bouwfonds Hypotheken in de afgelopen 60 jaar heeft opgedaan, bekleden wij een vooraanstaande positie in de Nederlandse markt. Deze sterke positie danken wij aan een intensieve samenwerking met onze onafhankelijke hypotheekadviseurs, aan de voortdurende ontwikkeling en vernieuwing van hypotheekproducten en aan onze betrokkenheid bij onze klanten. Die betrokkenheid blijkt ook uit het Noodfonds, waaruit klanten in speciale gevallen onder voorwaarden ondersteuning kunnen krijgen als ze buiten hun schuld in financiële moeilijkheden zitten. Voor haar dienstverlening is Bouwfonds Hypotheken ISO gecertificeerd. Bouwfonds Hypotheken is een handelsnaam van ABN AMRO Hypotheken Groep B.V. en is gevestigd te Amersfoort.

3 Het onbezorgde gevoel van een Bouwfonds Verzekering. Een comfortabel en onbezorgd leven. Dat is wat Bouwfonds u biedt. In elk opzicht. Met uw hypotheek leveren we al een bijdrage aan uw woonplezier, maar onbezorgd wonen en leven gaat natuurlijk verder. Denk maar aan uw woonhuis. Uw inboedel, die van uw huis een thuis maakt. Maar ook: een onbezorgde vakantie. Dingen waarvan u tot in lengte van jaren wilt genieten. En die een goede verzekering meer dan waard zijn. WoonProfijt Verzekeringen om onbezorgd te blijven wonen. Daarnaast biedt Bouwfonds ook nog de volgende verzekeringen voor onbezorgd wonen: lopstalverzekering linboedelverzekering lkostbaarhedenverzekering laansprakelijkheidsverzekering longevallenverzekering ldoorlopende Reisverzekering lrechtsbijstandverzekering Wij werken uitsluitend samen met intermediairs die over de juiste wettelijke vergunningen beschikken om u goed van dienst te kunnen zijn. Uw verzekerings- en/of hypotheekadviseur is zelf verantwoordelijk voor het advies dat hij u geeft om een specifieke verzekering af te sluiten. Hij ontvangt voor zijn advies en bemiddeling een provisie van ons. Juist als het om die zaken gaat die ervoor zorgen dat u onbezorgd woont en leeft, kan Bouwfonds u van dienst zijn. Wij helpen u voorkomen dat wonen of leven ooit een zorg wordt. Daarom ontwikkelden we de WoonProfijt Verzekeringen: twee complete pakketten met verzekeringen. Eén pakket met verzekeringen vooral gericht op onbezorgd wonen en één met verzekeringen gericht op onbezorgd leven. Welke WoonProfijt Verzekering u kiest, bepaalt u natuurlijk helemaal zelf. Maar één ding staat altijd vast: u bent uitstekend verzekerd tegen een bijzonder gunstige prijs. En heeft u eens een keer schade, dan profiteert u van een snelle en correcte afhandeling, want u kunt rechtstreeks contact opnemen met de afdeling Verzekeringen van Bouwfonds. De dekkingen zijn precies op elkaar afgestemd. U betaalt dus nooit teveel: een lage premie, slechts één keer poliskosten en bovendien geen opslag voor maandelijkse premiebetaling. Zo houdt u zoveel mogelijk geld over om onbezorgd en comfortabel te leven! In deze brochure maakt u kennis met de Wilt u meer weten over deze verzekeringen? Vraag dan uw hypotheekadviseur naar de brochure WoonProfijt Verzekeringen Alles in en om uw huis prima verzekerd. 3

4 De Beschermd Wonen Verzekering. Omdat u onbezorgd wilt blijven wonen. Op het moment dat u overgaat tot het kopen van een huis, wilt u alles zo goed mogelijk regelen. Voor nu en voor de toekomst. Maar wat als u of uw partner onverwacht ziek, arbeidsongeschikt of werkloos wordt? Uw inkomen zal dan sterk dalen, terwijl uw woonlasten gelijk blijven. Dankzij de Bouwfonds Beschermd Wonen Verzekering hoeft u zich hierover geen zorgen te maken. 4

5 Ziekte, arbeidsongeschiktheid en werkloosheid zijn waarschijnlijk geen zaken waar u dagelijks bij stilstaat. Toch is het goed om dat wél te doen. Tenslotte komt het vaker voor dan u wellicht denkt. Zeker in de huidige economische situatie. En als het u overkomt, houdt u in het gunstigste geval het wettelijk maximum van 70% van uw laatst verdiende inkomen over. De vraag is dan natuurlijk of u uw woonlasten nog kunt betalen. Dankzij de Beschermd Wonen Verzekering hoeft u zich daarover geen zorgen te maken. Met de uitkering uit deze verzekering kunt u onbezorgd blijven wonen. Een geruststellend idee. Rekenvoorbeeld: Frans en Roos van Zanten staan op het punt een ruime woning te kopen. De netto woonlasten van 650,- zijn geen probleem, want Frans verdient 1.800,- netto per maand. Maar wat als hij zijn baan verliest? Of arbeidsongeschikt raakt? Dan heeft hij nog maar het wettelijk maximum van 70% van het laatstverdiende loon. In zijn geval 1.340,-. Dat is 460,- per maand minder! Dankzij de Beschermd Wonen Verzekering hoeft de familie Van Zanten zich geen zorgen te maken of ze wel in hun huis kunnen blijven wonen. Omdat zij hun netto woonlasten hebben verzekerd, keert de verzekering dan 650,- per maand uit. Ruim voldoende om de inkomensachteruitgang op te vangen! De voordelen van de Bouwfonds Beschermd Wonen Verzekering op een rijtje: lheldere, goede voorwaarden lgunstige premie lzelf bepalen wat u wilt verzekeren lnaar keuze eenmalige of maandelijkse premiebetaling luniek: aanvullende ongevallendekking mogelijk leenvoudige acceptatie U bepaalt zelf wat u wel en niet wilt meeverzekeren. U bepaalt zélf welk bedrag u wilt verzekeren. Naar keuze de volledige woonlasten of een gedeelte daarvan. Bovendien kunt u zelf kiezen wát u wilt verzekeren. Uniek hierbij is dat u ook kunt kiezen voor een aanvullende ongevallendekking. Daarmee krijgt u een uitkering bij inkomensverlies na een ongeval. Keuzevrijheid bij premiebetaling. Wat de betaling van premie betreft, heeft u de Verzekeringsmogelijkheden: Standaard: Arbeidsongeschiktheid ná het eerste ziektejaar keuze deze eenmalig of maandelijks te voldoen. Kiest u voor een eenmalige betaling, dan kunt u deze desgewenst direct mee laten financieren met uw hypotheek. Gedurende de looptijd van uw verzekering heeft u er dan geen omkijken meer naar. Uit te breiden met: larbeidsongeschiktheid gedurende het eerste ziektejaar lwerkloosheid longevallen Uw hypotheekadviseur kan de Beschermd Wonen Verzekering direct voor u in orde maken. Een onbezorgd gevoel. 5

6 De OverlijdensRisico Verzekering. Omdat u samen onbezorgd leven wilt. Als u het samen met uw partner goed voor elkaar heeft, wilt u er alles aan doen om dat zo te houden. Met genoegen besteedt u geld en energie om onbezorgd te leven. Om samen nog héél lang te genieten. Bij onbezorgd leven en een aangenaam toekomstbeeld, past geen bezorgdheid over 'alleen verder moeten'. Maar wat gebeurt er als u of uw partner wegvalt? 6

7 Om in ieder geval de financiële kant van die zorg uit uw hoofd te kunnen zetten, ontwikkelden we de OverlijdensRisico Verzekering die u alléén in combinatie met een hypotheek kunt afsluiten. U kunt de uitkering gebruiken om het financiële gat te dichten als door overlijden één inkomen wegvalt door de hypotheek geheel of gedeeltelijk af te lossen. U kunt deze OverlijdensRisico Verzekering precies afstemmen op uw persoonlijke situatie. De voordelen van de OverlijdensRisico Verzekering op een rijtje: lvaste premie gedurende de volledige looptijd lverzekerd bedrag op maat lvoordelig: korting voor niet-rokers lkeuze uit gelijkblijvend of dalend verzekerd kapitaal - Geen opslag bij maandbetaling (besparing 6% van de jaarpremie) - Te combineren met alle hypotheekvormen van Bouwfonds lbij dalend verzekerd kapitaal: - Laatste 5 jaar premievrij 7

8 De Flexibele OverlijdensRisico Verzekering. Ruimte voor onbezorgd leven. Als u alles samen met uw partner goed heeft geregeld, wilt u dat natuurlijk graag zo houden. U heeft er veel voor over om samen te genieten en een zo onbezorgd mogelijk leven te leiden. Hierbij hoort óók dat u de zaken samen regelt voor het geval dat een van u beiden alleen verder zou moeten. Om ervoor te zorgen dat de financiële kant niet nog eens extra problemen oplevert in zo n moeilijke periode. 8

9 Speciaal hiervoor ontwikkelden wij de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering. Uitermate geschikt om het financiële gat te dichten als door overlijden één inkomen wegvalt of om de achterblijvende partner de noodzakelijke extra financiële ruimte te geven als hij of zij een gezin met opgroeiende kinderen alleen draaiende moet houden. verzekering gedurende de volledige looptijd van uw hypotheek of voor een kortere periode? Sluit u een verzekering af alleen op uw leven of ook op het leven van uw partner? Allemaal vragen die bepalen hoe uw verzekering eruit moet zien. Daarom is flexibiliteit het belangrijkste kenmerk van deze Overlijdens- Risico Verzekering. Zo kunt u de verzekering nauwkeurig afstemmen op uw persoonlijke Afgestemd op uw situatie en toekomstplannen. Als één van u wegvalt, is het een geruststellende gedachte dat de achterblijvende partner niet ook nog geconfronteerd wordt met financiële problemen. Kiest u voor een situatie. Flexibele premie. Een groot voordeel van de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering is dat de premie niet gedurende de volledige looptijd vaststaat, maar jaarlijks opnieuw wordt berekend. Hierdoor is de premie uitermate gunstig. Bovendien hanteren wij voor niet-rokers een aantrekkelijke premiekorting. De voordelen van de Flexibele OverlijdensRisico Verzekering op een rijtje: lflexibel: de premie wordt jaarlijks opnieuw bepaald lflexibel: u stemt het verzekerd bedrag en de looptijd exact af op uw situatie en toekomstplannen lflexibel: vrije besteding bij uitkering omdat de verzekering geen verplichting is om deze te gebruiken voor de aflossing van uw hypotheek (behalve bij NHG) lvoordelig: korting voor niet-rokers lvoordelig: geen opslag bij maandbetaling (besparing 6% van de jaarpremie) lmaatwerk: ideaal als u kiest voor een beleggings- of een aflossingsvrije hypotheek 9

10 Premieoverzicht Beschermd Wonen Verzekering Verzekeringsmogelijkheden Percentage bij Percentage bij eenmalige betaling maandelijkse (koopsom)* betaling** 1. Arbeidsongeschiktheid 1,38% 3,11 % 2. Arbeidsongeschiktheid/Ongevallen 1,94% 3,89 % 3. Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid 3,80% 6,30 % 4. Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid/Ongevallen 4,36% 7,08 % 5. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid 8,54% 11,39 % 6. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Ongevallen 9,10% 12,17 % 7. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid 10,96% 14,58 % 8. Ziekte/Arbeidsongeschiktheid/Werkloosheid/Ongevallen 11,52% 15,36 % * premie is percentage x verzekerd maandbedrag x looptijd in maanden (maximaal 120) **premie is percentage x verzekerd maandbedrag Voorbeeld premieberekening Een hypotheeklast bedraagt 650,- per maand en er wordt gekozen voor een Arbeidsongeschiktheid/Ongevallendekking. De koopsomspremie bedraagt in dat geval bij de looptijd van 120 maanden 1,94% x 650,- x 120 = 1513,00. De maandpremie bedraagt in dat geval 3,89% x 650,- = 25,29. Uw hypotheekadviseur kan de Beschermd Wonen Verzekering direct voor u in orde maken. Een onbezorgd gevoel. 10

11 11

12 12

13 11

14 12

15 Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Bouwfonds Hypotheken of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat Bouwfonds Hypotheken een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Bouwfonds Hypotheken doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van Bouwfonds Hypotheken of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 1. Algemene gegevens Naam man vrouw Voornamen (alleen eerste naam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wieisuwhuisarts? Adres Postcode Woonplaats 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens 1. Wat is uw lengte? cm 2. Wat is uw gewicht? kg 3. Rookt u of heeft u gerookt? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4. Drinkt u alcoholische dranken? Nee Ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke dranken? 5. Gebruikt u drugs? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week? = Aankruisen wat van toepassing is. 13

16 Vervolg gezondheidsverklaring 3. Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; nog onder controle staat. A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten? D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I aandoeningenvanspieren,ledematenofgewrichten(waaronderknie,nekenschouders),bekkeninstabiliteit,reuma(acuutof chronisch, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer categorieën aangekruist? Nee Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. 4. Werkzaamheden 1. Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of Nee Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? langer achtereen geheel of gedeeltelijk Waarom heeft u niet gewerkt? niet kunnen werken? Wanneer was dit? Is dit nog het geval? 2. Werkt u thans volledig? Ja Nee 3. Zijn of waren er onderdelen van uw werk Nee Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren? die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren Sinds wanneer? (hier vallen ook klachten onder)? Is dit nu nog het geval? Nee Ja 4. Bent u door een bij vraag 3 ingevulde Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? 5. Bent u als gevolg van de aandoening Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? 5. Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld Nee Ja Waarom werd uw bloed onderzocht? bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) Waarop werd uw bloed onderzocht? of geelzucht (hepatitis)? Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? = Aankruisen wat van toepassing is. 14

17 Vervolg gezondheidsverklaring 6. Aids en HIV 1. Heeft u Aids? Nee Ja 2. Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Nee Ja 3. Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Nee Ja Wanneer? Welk land? 4. Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs? Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Nee 5. Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Nee Ja Welke aandoening? Als u één van deze vragen met Ja heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. 7. Gehoor en gezichtsvermogen 1. Heeft u een gehoorstoornis? Nee Ja, nl: links rechts beide oren Wat is de oorzaak? 2. Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Nee Ja, nl: links rechts beide ogen Wat is de oorzaak? 3. Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Nee Ja, nl: Sterkte links Sterkte rechts 8. Vragen over uw familieleden Lees detoelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoening van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? 9. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven én naar waarheid én volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheisverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening (kandidaat-)verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd) 15 U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Bouwfonds Hypotheken onder vermelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. = Aankruisen wat van toepassing is.

18 16 Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring Naam verzekerde Geboortedatum Vul dit formulier voor elke aandoening in. Heeft u meer dan één aandoening? Vraag dan een extra bijlage aan. Vul voor elke aandoening die u bij vraag 3 heeft aangekruist deze bijlage in. Vermeld de letter van de categorie en aan welke aandoening, ziekte of gebrek of klachten daaronder begrepen u lijdt of heeft geleden. Letter van de rubriek vraag 3 Aan welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen lijdt u of heeft u geleden? In welke periode(n) heeft of had u deze aandoening, ziekte, gebrek of klacht daaronder begrepen? van t/m Huisarts Heeft u hiervoor de laatste 3 jaar een huisarts geraadpleegd? Nee Ja Wanneer bezocht u uw huisarts? Staat u nog onder controle? Nee Ja Arts of hulpverlener Heeft u hiervoor één van de volgende artsen of hulpverleners bezocht: Nee Ja medisch specialist, fysiotherapeut, consultatie-bureaumedewerker, Welke arts of hulpverlener heeft psycholoog, psychotherapeut, beoefenaar van een alternatieve u bezocht (naam en specialisme) geneeswijze zoals homeopathie, acupunctuur? Wanneer bezocht u deze arts of hulpverlener? Staat u nog onder controle? Nee Ja Heeft u nog klachten? Nee Ja Medicijnen Heeft één van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Nee Ja Welke medicijnen zijn voorgeschreven? Gebruikt u deze nog? Ja In welke dosering? Nee Sinds wanneer gestopt? Ziekenhuisopname Bent u hiervoor opgenomen (geweest) in een ziekenhuis, Nee Ja sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting? Wanneer bent u opgenomen? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Bent u geopereerd? Nee Ja Wanneer bent u geopereerd? In welk ziekenhuis? Door welke arts bent u behandeld (naam en specialisme)? Blijvende gevolgen na een ongeval Is de aandoening, ziekte of gebrek, alsmede klacht, Nee Ja het gevolg van een ongeval waaraanu blijvend lichamelijke Wanneer gebeurde dit ongeval? of psychische gevolgen heeft overgehouden? Wat zijn de medische gevolgen hiervan?

19 Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische gegevens in. Vervolgens adviseert de geneeskundig adviseur aan Bouwfonds Hypotheken of, en op welke voorwaarden de verzekering kan worden geaccepteerd. Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring. Invullen van de vragen Het is zeer belangrijk dat u alle vragen juist en volledig beantwoordt. Als u een vraag met Ja beantwoordt, moet u ook een toelichting geven. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Vervolg dan op een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vragen de bijlage hoort. Bij vraag 3 moet u echter een toelichting geven op de bijgevoegde bijlage. Vermeld al uw klachten, ook als u denkt dat deze niet belangrijk zijn of als u geen arts heeft bezocht. Wanneer u deze gezondheidsverklaring niet juist of onvolledig invult, is er sprake van verzwijging. Dit kan betekenen dat de verzekering vernietigbaar is en dat Bouwfonds Hypotheken een verzoek om premievrijstelling afwijst of een uitkering bij arbeidsongeschiktheid of overlijden weigert. Als uw gezondheidstoestand verandert Als uw gezondheidstoestand verandert na het invullen van dit formulier, maar vóórdat de verzekering totstandkomt, dan moet u dit direct aan Bouwfonds Hypotheken doorgeven. Definitieve acceptatie blijkt uit een definitieve acceptatiebevesting van Bouwfonds Hypotheken of uit een polis of acceptatieblad dat u wordt toegestuurd. Lees verder de Toelichting onder het kopje Als uw gezondheidstoestand verandert. 1. Algemene gegevens Naam man vrouw Voornamen (alleen eerste naam voluit) Adres Postcode Geboortedatum Woonplaats Beroep Waaruit bestaan uw beroepswerkzaamheden? Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week? uur De werkzaamheden bestaan uit: Handenarbeid uur Administratie uur Leidinggeven/toezicht houden uur Reizen uur Sinds wanneer? Wieisuwhuisarts? Adres Postcode Woonplaats 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens 1. Wat is uw lengte? cm 2. Wat is uw gewicht? kg 3. Rookt u of heeft u gerookt? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Wat rookt(e) u? Hoeveel rookt(e) u per dag? 4. Drinkt u alcoholische dranken? Nee Ja Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per dag? Welke dranken? 5. Gebruikt u drugs? Nee Ja Vanaf welke leeftijd? Tot wanneer? Welke drugs? Hoeveel gebruikt(e) u gemiddeld per week? = Aankruisen wat van toepassing is. 13

20 Vervolg gezondheidsverklaring 3. Uw gezondheidstoestand Lijdt u of heeft u geleden aan één of meer van de volgende aandoeningen, ziekten en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder)? Let op! U moet ook een rubriek aankruisen als u: een huisarts, hulpverlener of arts heeft geraadpleegd; opgenomen bent geweest in het ziekenhuis, sanatorium, psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; geopereerd bent; nog medicatie gebruikt of medicatie heeft gebruikt; nog onder controle staat. A ziekten van de hersenen of zenuwen zoals beroerte, toevallen, spierziekten, hoofdpijn, duizeligheid? B aandoening of klachten van psychische aard zoals depressie, overspannenheid, overwerktheid, slapeloosheid, burnout? C verhoogde bloeddruk, beklemming of pijn op de borst, hartkloppingen, ziekten van hart- of bloedvaten? D verhoogd cholesterol, suikerziekte, jicht, schildklierafwijkingen, stofwisselingsziekten, hormoonafwijkingen? E aandoeningen van longen of luchtwegen, astma, kortademigheid, hyperventilatie, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, allergie? F aandoeningen van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier? G aandoeningen van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen? H goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoeningen, bloedziekte, bloedarmoede? I aandoeningenvanspieren,ledematenofgewrichten(waaronderknie,nekenschouders),bekkeninstabiliteit,reuma(acuutof chronisch, (kinder)verlamming, kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, RSI? J huidaandoeningen, spataderen, open been, fistels, trombose, embolie? K neusaandoeningen, bijholteontsteking, keelaandoening, strottehoofd- of stembandaandoeningen? L ziekten, aandoeningen en/of gebreken (hier vallen ook klachten onder) die niet onder bovengenoemde categorieën kunnen worden geplaatst? Heeft u hierboven één of meer categorieën aangekruist? Nee Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid. 4. Werkzaamheden 1. Heeft u de laatste 5 jaar twee weken of Nee Ja Hoelang heeft u niet gewerkt? langer achtereen geheel of gedeeltelijk Waarom heeft u niet gewerkt? niet kunnen werken? Wanneer was dit? Is dit nog het geval? 2. Werkt u thans volledig? Ja Nee 3. Zijn of waren er onderdelen van uw werk Nee Ja Welke taken kunt u niet uitvoeren? die u door de bij vraag 3 ingevulde aandoening, ziekte of gebrek niet kunt of kon uitvoeren Sinds wanneer? (hier vallen ook klachten onder)? Is dit nu nog het geval? Nee Ja 4. Bent u door een bij vraag 3 ingevulde Nee Ja Sinds wanneer bent u (gedeeltelijk) aandoening geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt? arbeidsongeschikt (geweest)? Voor welk percentage bent u arbeidsongeschikt? Hoe lang? 5. Bent u als gevolg van de aandoening Nee Ja Wanneer bent u afgekeurd? ooit op medische gronden afgekeurd? Om welke reden? Door welke instantie? 5. Bloedonderzoek Is uw bloed wel eens onderzocht op bijvoorbeeld Nee Ja Waarom werd uw bloed onderzocht? bloedarmoede, bloedziekte, suikerziekte, nierziekte, vetgehalte (bijvoorbeeld cholesterol) Waarop werd uw bloed onderzocht? of geelzucht (hepatitis)? Wanneer vond dit onderzoek plaats? Wat was het resultaat? = Aankruisen wat van toepassing is. 14

21 Vervolg gezondheidsverklaring 6. Aids en HIV 1. Heeft u Aids? Nee Ja 2. Zijn in uw bloed HIV-antistoffen aangetoond (bent u seropositief)? Nee Ja 3. Heeft u in het buitenland een bloedtransfusie ondergaan? Nee Ja Wanneer? Welk land? 4. Gebruikt(e) u de afgelopen 5 jaar intraveneus drugs? Nee Ja Heeft u hierbij altijd steriel materiaal (naalden en spuiten) gebruikt? Ja Nee 5. Wordt u thans, of bent u in de afgelopen periode van 5 jaar behandeld wegens een seksueel overdraagbare aandoening? Nee Ja Welke aandoening? Als u één van deze vragen met Ja heeft beantwoord, kan een HIV-test deel uitmaken van de aanvullende medische keuring. U kunt in de toelichting lezen onder welke voorwaarden dit het geval is. 7. Gehoor en gezichtsvermogen 1. Heeft u een gehoorstoornis? Nee Ja, nl: links rechts beide oren Wat is de oorzaak? 2. Heeft u een stoornis in het gezichtsvermogen? Nee Ja, nl: links rechts beide ogen Wat is de oorzaak? 3. Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Nee Ja, nl: Sterkte links Sterkte rechts 8. Vragen over uw familieleden Lees detoelichting over wat u moet vermelden over erfelijkheidsonderzoek Heeft uw vader, moeder en/of broers of zusters geleden (of lijdt nog) aan hart- en vaatziekten, suikerziekte, hoge bloeddruk of aandoeningen van psychische aard? Nee Ja vul dan onderstaande vragen in Hart- en vaatziekten Suikerziekte Hoge bloeddruk Aandoening van psychische aard Vader Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Moeder Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Broer/zus Welke aandoening? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Vanaf welke leeftijd? Indien overleden aan deze aandoening: Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? Op welke leeftijd? 9. Ondertekening Ondergetekende verklaart dat hij/zij kennis heeft genomen van de bij dit formulier behorende Toelichting op de gezondheidsverklaring, dat de antwoorden op bovenstaande vragen en de eventueel bijgevoegde bijlage(n) door hem/haar zijn gegeven én naar waarheid én volledig zijn vermeld, dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid in deze gezondheisverklaring kan leiden tot verval van de rechten uit de overeenkomst en dat hij/zij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met het bijbehorende aanvraagformulier aangevraagde verzekering(en). Plaats: Datum: Aantal bijlagen: Handtekening (kandidaat-)verzekerde (bij minderjarigheid: ouder/voogd) 15 U kunt dit formulier ook rechtstreeks inzenden aan de geneeskundig adviseur van Bouwfonds Hypotheken onder vermelding van het woord vertrouwelijk op de envelop. = Aankruisen wat van toepassing is.

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Verkorte gezondheidsverklaring Polisnummer Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer................ Naam intermediair................ Relatienummer................ Werkgever / Pensioenfonds................ Waarom dit formulier? Bij een

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres

Polisnummer Naam man vrouw (alleen eerste naam voluit) Adres Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Polisnummer / Contractnummer Naam/nummer intermediair......................... Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer

Waarom dit formulier? Invullen van de vragen. 1 Algemene gegevens. 2 Persoonlijke gezondheidsgegevens. Polisnummer uitgebreide GEZONDHEIDSVERKLARING Polisnummer Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring

Verkorte gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Verkorte gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Lees vóór het invullen de Toelichting bij de gezondheidsverklaring De volledig ingevulde en ondertekende gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Levensverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Medisch acceptatieformulier

Medisch acceptatieformulier Medisch acceptatieformulier Waarom dit formulier? Bij een aanvraag voor een hypotheek- of krediet bescherming ontvangt u dit medisch acceptatieformulier in het geval u tenminste één van de vijf gezondheidsvragen

Nadere informatie

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag

AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Naam verzekerde: Polisnummer: Gezondheidsverklaring (invullen bij keuze voor variant 2, 3 of 4) Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens-

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting vóór het invullen zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem dan contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekering

Gezondheidsverklaring Levensverzekering OHRA en N.V., Postbus 40000, 6803 GA Arnhem, Rijksweg West 2, - www.ohra.nl - Tel. 026 400 98 82 - KvK 09049625 Gezondheidsverklaring Polisnummer Naam verzekerde Geboortedatum Waarom dit formulier? Bij

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum

1. Gegevens van de te verzekeren persoon naam/voorletters (eerste naam voluit) man vrouw. postcode plaats. telefoon e-mail geboortedatum Gezondheidsverklaring bij aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde

Nadere informatie

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring

Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring verzekerde Polisnummer Naam verzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring BLG Overlijdensrisicoverzekering Uitgebreide gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levensverzekering ontvangt u als (kandidaat-)verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair

intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 012 3157(0608)a adresgegevens intermediair Gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

gezondheidsverklaring

gezondheidsverklaring Expat Pakket gezondheidsverklaring intermediair intermediairnummer 770569(feb2011)a adresgegevens intermediair (of stempel) Expat Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een arbeidsongeschiktheidsverzekering en eventueel een Ongevallenverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Toelichting bij de gezondheidsverklaring

Toelichting bij de gezondheidsverklaring Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met de verzekeraar. Medische gegevens noodzakelijk voor uw verzekering Om

Nadere informatie

Carrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring

Carrière Stop Polis. Gezondheidsverklaring Carrière Stop Polis Gezondheidsverklaring Offertenummer: Toelichting bij de gezondheidsverklaring Lees deze toelichting zorgvuldig en helemaal. Is u iets niet duidelijk? Neem contact op met uw assurantieadviseur.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Medische beoordeling Verzekeruzelf.nl streeft naar een volledig geautomatiseerde afhandeling. In sommige gevallen is dat helaas nog niet mogelijk. Dat wil alleen maar zeggen dat we

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens Achternaam: Voornaam: Geboortedatum: Geslacht: man / vrouw Adres: Postcode+plaats: Land: Wat is uw beroep: Hoeveel uren werkt u gemiddeld per week? uur Wie is

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden

AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden GEZONDHEIDSVERKLARING AEGON Levensverzekering N.V. / AEGON NabestaandenZorg N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : TP nr. : Tel. nr.: WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum :

AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden. Naam : man vrouw Voornamen : Adres : Postcode/Woonplaats : Geboortedatum : AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Assurantieadviseur Naam : Assurantiekantoor Meinderink TP nr. : 134627 GEZONDHEIDSVERKLARING WAAROM DIT FORMULIER? Bij een aanvraag van een

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Relatienummer: Naam (kandidaat-)verzekerde: Postbus 2160 3430 CV Nieuwegein Bezoekadres: Brugwal 1 Telefoon: (030) 607 87 00 Fax: (030) 604 84 55 E-mail: info@movir.nl 2007/02 Waarom

Nadere informatie

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Loyalis klantnummer Medisch nummer Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) De gezondheidsverklaring Hebt u voor een aanvulling op uw eigen inkomen gekozen?

Nadere informatie

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Avéro Achmea 3811 LP Amersfoort www.averoachmea.nl Van Asch van Wijckstraat 55 Nederland Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens

*62669* Gezondheidsverklaring. 1. Algemene gegevens. 2. Persoonlijke gezondheidsgegevens Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een levens- of een arbeidsongeschiktheidsverzekering ontvangt u als verzekerde deze gezondheidsverklaring. U vult op dit formulier uw medische

Nadere informatie

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking

Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Vaste Lasten AOV met WW-dekking Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden persoonsgegevens

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw

Nadere informatie

Aanvraag Uitvaartverzekering

Aanvraag Uitvaartverzekering Aanvraag Uitvaartverzekering Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats Verzekeringnemer 1 Verzekerde 1 Premiebetaler 1 (aankruisen wat van toepassing is) Achternaam Voorletter(s) Man

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidserklaring Polisnummer Naam erzekerde Waarom dit formulier? Bij een aanraag an een leens- of een arbeidsongeschiktheidserzekering ontangt u als erzekerde deze gezondheidserklaring. U ult op dit

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Uitgave april 2015 Voor een arbeids ongeschiktheidsverzekering levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer en Bedrijfsnaam Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Vergunningnummer AFM: 12000418 Gegevens gewenste verzekering Nieuwe verzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen

Gezondheidsverklaring Levensverzekeringen Gezondheidsverklaring U vraagt een levensverzekering aan. Daarbij hoort ook het afgeven van een gezondheidsverklaring. U vult uw gezondheidsverklaring in dit formulier in. Vraagt u de verzekering voor

Nadere informatie

1. Algemene gegevens verzekerde

1. Algemene gegevens verzekerde Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring omdat u een arbeidsongeschiktheidsverzekering hebt aangevraagd. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur

Nadere informatie

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

(zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) VERKORTE Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De

Nadere informatie

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Uitgebreide Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Polisnummer U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden

Achternaam Man Vrouw Voornamen. Uw werk bestaat uit: Lichamelijke arbeid uur Administratieve werkzaamheden uur. Reizen voor uw beroep toezicht houden Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 1. Algemene gegevens verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U hebt een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit

Nadere informatie

Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens

Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Toelichting uitgebreide gezondheidsverklaring ten behoeve van levensverzekeringen en/of arbeidsongeschiktheidsverzekeringen boven de vragengrens Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid. 1 Algemene gegevens Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking)

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering (zonder arbeidsongeschiktheidsdekking) Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering Polisnummer Naam verzekerde U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring 07.03.0029 Orteliuslaan 750, Postbus 8153, 3503 RD Utrecht, 030 247 47 89, www.vvaa.nl 1 Gezondheidsverklaring voor een levensverzekering Relatienummer Naam verzekerde U krijgt een

Nadere informatie

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a

Expat Pakket. Gezondheidsverklaring. 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring 770683(okt2012)a Expat Pakket Gezondheidsverklaring Waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een expatverzekering met ziektekostendekking en/of arbeidsongeschiktheidsdekking

Nadere informatie

Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade

Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade Je leeft, je verandert. Loyalis verandert met je mee. Polisaanvraag NP Aanvullingsplanletselschade Terugsturen naar: 90.0038.12 Loyalis Leven N.V. is gevestigd te Heerlen en ingeschreven in het handelsregister

Nadere informatie

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV

Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV Verkorte gezondheidsverklaring ten behoeve van oversluiten AOV U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring.

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING

GEZONDHEIDSVERKLARING (4.7.3.2) TAF PERSONAL OVERLIJDENSRISICOVERZEKERING GEGEVENS TUSSENPERSOON Tussenpersoon nummer: 186005 Naam: Frank Rutten Financiële Planning Adres: Emmasingel 31113 Postcode / woonplaats: 5611AZ Eindhoven Telefoon: 040-2800793 GEGEVENS VERZEKERINGNEMER

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Gezondheidsverklaring Offertenummer: U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een verzekering aangevraagd. Daarom krijgt u deze gezondheidsverklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch

Nadere informatie

Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s

Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s Aanvraag/Wijziging Arbeidsongeschiktheidsverzekering voor zelfstandige ondernemers en DGA s Voor zover de gegevens uit de bijgevoegde cijferbijlage blijken, hoeft u ze niet in te vullen Polisnummer Naam

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering AEGON Schadeverzekering N.V. Postbus 6 2501 AC Den Haag Polisnummer Naam verzekerde Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een woonlastenverzekering U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV en Budget AOV

Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV en Budget AOV De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Arbeidsongeschiktheidsverzekering, Jonge Ondernemers AOV, Vaste Bedragen AOV

Nadere informatie

Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering

Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WIA-Excedent verzekering Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering

Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gezondheidsverklaring TAF LEVEN Personal overlijdensrisicoverzekering Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon nummer: 162665 Naam: Financieel Adviescentrum Nederland FACN Adres: Antwoordnummer 897 Postcode

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring

Gezondheidsverklaring Goudse Levensverzekeringen N.V. Goudse Schadeverzekeringen N.V. Goudse Verzekerd Sparen N.V. Postbus 9 2800 MA Gouda, Nederland Tel. (0182) 544 544 Gezondheidsverklaring Een toelichting op het doel en

Nadere informatie

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING)

VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) VERKORTE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING (ZONDER ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING) Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd. Daarom krijgt

Nadere informatie

Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Arbeidsongeschiktheidsverzekering Allianz Inkomensverzekeringen Arbeidsongeschiktheidsverzekering Gezondheidsverklaring 1 Gezondheidsverklaring Waar u wij, ons of onze leest, wordt de verzekeraar Allianz bedoeld. U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

Expatriates Pakket. gezondheidsverklaring. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer

Expatriates Pakket. gezondheidsverklaring. Â 1. gegevens aanvrager/verzekeringnemer Expatriates Pakket gezondheidsverklaring waarom dit formulier? Bij een aanvraag van een S.O.S. hulpverlenings-, ziektekosten-, levens- of een arbeidsongeschiktheidsdekking ontvangt u als verzekerde deze

Nadere informatie

Overlijdensrisicoverzekering

Overlijdensrisicoverzekering Klaverblad Verzekeringen Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer Aanvraagformulier Overlijdensrisicoverzekering Vergunningnummer AFM: 12000418

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering. Personalia. Offertenummer Polisnummer Middle office

Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering. Personalia. Offertenummer Polisnummer Middle office Aanvraagformulier voor een Spaarverzekering t.b.v. een Spaarhypotheek bij Florius Per nieuw af te sluiten Spaarverzekering is een apart formulier nodig. Offertenummer Polisnummer Middle office In verband

Nadere informatie

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING

UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING UITGEBREIDE GEZONDHEIDSVERKLARING VOOR EEN LEVENSVERZEKERING MET ARBEIDSONGESCHIKTHEIDSDEKKING Polisnummer U KRIJGT EEN GEZONDHEIDSVERKLARING U heeft een levensverzekering aangevraagd die ook arbeidsongeschiktheid

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in.

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking 36 U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

*I002* *1111111111* *040110*

*I002* *1111111111* *040110* AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering zonder arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring

Nadere informatie

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw

AEGON Levensverzekering N.V. levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Achternaam Man Vrouw AEGON Levensverzekering N.V. Postbus 23001 8900 MB Leeuwarden Polisnummer Gezondheidsverklaring Naam verzekerde levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U

Nadere informatie

Aanvraagformulier AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Aanvraagformulier AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Aanvraagformulier AEGON Arbeidsongeschiktheidsverzekering Nieuwe aanvraag Verzoek tot offerte Wijziging op polisnummer Ingangsdatum (dd/mm/jjjj) Hoort deze verzekering bij een pakket? ja nee Zo ja, pakketnaam

Nadere informatie

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045

Nadere informatie

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen

Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Wijziging nieuwe AOW-leeftijd Nabestaandenverzekeringen Dit formulier kunt u gebruiken voor het wijzigen van uw nabestaandenverzekering(en) aan de nieuwe AOW-leeftijd. Hebt u vragen? Bel dan gerust 045

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Individueel Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer Fortis ASR relatienummer Fortis ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax

Nadere informatie

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering

Nadere informatie

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief

Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag/wijziging Basisverzekering Collectief Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie

FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING

FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING FORMULIER WIJZIGING EINDLEEFTIJD INCLUSIEF GEZONDHEIDSVERKLARING Lees vóór het invullen van dit formulier de Toelichting op het wijzigingsformulier. Deze vindt u op de laatste pagina. Eventuele toelichtingen

Nadere informatie

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente

Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Aanvraag Uitgestelde Garantielijfrente Polisnummer ASR relatienummer ASR Levensverzekering N.V. Postbus 2072, 3500 HB Utrecht Archimedeslaan 10, 3584 BA Utrecht Telefoon (030) 257 91 11 Fax (030) 257 83

Nadere informatie

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN

GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN GEZONDHEIDSVERKLARING VERZEKERING UITVAL VAN PERSONEN BELANGRIJK: Deze verklaring dient rechtstreeks (bij voorkeur, al dan niet gescand, per e-mail) ingestuurd te worden aan de medisch adviseur van de

Nadere informatie

Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering

Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag individuele WAO-Gat verzekering en WAO Aanvullende verzekering A. Gegevens aanvrager

Nadere informatie

AEGON OverlijdensRisicoverzekering. Zorg voor uw nabestaanden

AEGON OverlijdensRisicoverzekering. Zorg voor uw nabestaanden AEGON OverlijdensRisicoverzekering Zorg voor uw nabestaanden De zekerheid dat de zorg voor uw nabestaanden goed is geregeld Even stilstaan bij iets waar u niet graag aan denkt U denkt er niet graag over

Nadere informatie

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering

Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering Toelichting gezondheidsverklaring levensverzekering Met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico s. Zij schatten deze risico s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie

Nadere informatie

Aanvraag Netto Pensioenregeling WIA volgend

Aanvraag Netto Pensioenregeling WIA volgend De Amersfoortse Verzekeringen Stadsring 15, postbus 42 3800 AA Amersfoort Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30 Aanvraag Netto Pensioenregeling WIA volgend Gegevensverwerking Bij deze aanvraag worden

Nadere informatie