PREPARATIE OP PANDEMIE : continuïteit door NETWERKMANAGEMENT?

Transcriptie

1 PREPARATIE OP PANDEMIE : continuïteit door NETWERKMANAGEMENT? Erik Weterings MCDM11 juni 2010

2 Voorwoord Deze scriptie is geschreven vanuit de doelstellingen van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management. Bepalend voor de inhoud is mijn nieuwsgierigheid naar de aanpak van pandemiecontinuïteitsmanagement door de Nederlandse overheid; naar de wijze waarop de processen van afstemming en samenwerking tot stand komen (of al zijn gekomen) tussen alle denkbare groepen in onze samenleving, onder regie van de eerstverantwoordelijke: de overheid. Als we inzoomen op die eerstverantwoordelijke overheid, dan kan weer onderscheid gemaakt worden tussen meerdere overheids-instanties die ieder voor zich een eigen rol kennen op het gebied van crisismanagement en (griep)pandemiebestrijding. Ministeries, veiligheidsregio's, GGD's en gemeentes zijn ieder in meerdere of mindere mate bezig met de voorbereiding op het bestrijden van chaos en ontwrichting die zouden kunnen ontstaan, als bijvoorbeeld een derde van de bevolking is uitgeschakeld door de griep. De Sleutelwoorden die hierbij in vele publicaties terugkomen, zijn continuïteitsplan en continuïteitsmanagement. Dat is een rationele scenario-keuze, want als zovelen ziek thuis zijn en er ook onverwachte sterfgevallen zullen zijn - waaraan door nog eens vele anderen zorg en aandacht moet worden besteed - hoeveel mensen zijn er dan nog beschikbaar voor de dagelijkse werkzaamheden, nodig om alles draaiende te houden!? Continuïteit is dan een zaak waaraan vooraf veel aandacht moet worden geschonken. Maar in het zorgen voor continuïteit schuilt nog menige uitdaging! Want: Hoe bereidt men zich voor? Wie stuurt hierop? Láát men zich ook sturen? Welke netwerkstrategieën helpen om andere partijen mee te krijgen? In deze scriptie formuleer ik antwoorden op deze vragen op basis van de theorieën van Quarantelli 1 (criteria voor goede voorbereiding op rampen) en van De Bruijn en Ten Heuvelhof 2 (over strategieën bij management in netwerken). 1 2 Quarantelli, E.L., Assessing Disaster Preparedness Planning: a set of criteria and their Applicability to Developing Countries. Regional Development Dialogue Vol. 9. No. 1. Spring 1988, pag Bruijn, J.A. de en E.F. ten Heuvelhof (2007) Management in netwerken. Over veranderen in een multi-actorcontext. LEMMA. 1

3 Samenvatting De reguliere infectieziektebestrijding is in Nederland decentraal georganiseerd. Huisartsen, gemeenschappelijke gezondheidsdiensten (GGD) en medisch-microbiologische laboratoria spelen een rol in de signalering en bestrijding. Maar als het gaat om de bestrijding van grootschalige infectieziektecrises, dan streeft de centrale overheid naar centrále aansturing en coördinatie op landelijk niveau. Vanaf 2002 is men bezig om dit in regelgeving en praktijk handen en voeten te geven. Daardoor is per 2005 voorzien in de oprichting van een nieuw expertisecentrum binnen het RIVM: het Centrum voor Infectie-ziektebestrijding (CIb). Het CIb speelt een centrale rol in de voorbereiding op en de coördinatie tijdens ernstige infectieziektecrises. Daarnaast bestaat er een aparte crisisorganisatie voor ondersteuning van de minister van Volksgezondheid; het Outbreak Management Team, dat zorgt voor professioneel advies, én is er het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO), dat deze adviezen bestuurlijk toetst. Per december 2008 is de wetgeving zodanig aangepast, dat internationaal en landelijk goede samenwerkings-structuren kunnen worden neergezet en ook alle regelgeving goed op elkaar aansluit. Op basis van landelijke modeldraaiboeken, bijvoorbeeld voor een uitbraak van pokken en een influenza-pandemie, zijn inmiddels regionale uitwerkings-plannen opgesteld door de GHOR organisaties. Bijbehorende preventieve maatregelen zijn de aanschaf van pokkenvaccin voor de gehele bevolking en van een grote voorraad antivirale middelen voor een pandemie. Wat vervolgens bij alle pandemie-typen als een enorm belangrijke gevolg-factor wordt verwacht, is: het haperen of stilvallen van de productie op alle mogelijke terreinen. Van energievoorziening tot verpleging, van levensmiddelen tot transport. En niet te vergeten: van het functioneren van de overheid op al haar verschillende taakgebieden. Omdat de mensen die 'het moeten doen' dan ziek of thuis zijn. Aan dit onderwerp besteden de ministeries van VWS en BZK 3 sinds 2007 structureel aandacht. In is in Nederland een audit uitgevoerd door het ECDC (European Center for Disease prevention and Control), hun conclusie is dan dat er nog wel wat kan worden verbeterd op het gebied van de preparatie op pandemie. Op basis van de benadering van E.L. Quarantelli, die criteria voor goede voorbereiding op rampen geeft, laat ik zien dat er het in het daaropvolgende jaar 2009 veel in de breedte is geïnvesteerd. Er is een gedegen planvorming samengesteld. Er wordt meer aandacht besteed aan multidisciplinaire voorbereiding, het betrekken van private bedrijven en aan oefenen. Wet- en regelgeving zijn aangepast. Vooral wordt hierbij het middel communicatie / voorlichting ingezet. Het blijft in die context vooral een kwestie van overtuigen en betrekken (management van netwerken) om de doelgroep zover te krijgen dat men de doelstellingen overneemt. 3 4 ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties ECDC. Audit

4 In hun boek over 'Management in netwerken' 5 beschrijven Hans de Bruijn en Ernst ten Heuvelhof de mogelijke strategieën die een actor kan toepassen om zijn doelstellingen geaccepteerd te krijgen bij andere actoren in 'het veld'. Aan de hand van hun theorieën ga ik na of en hoe de overheid als actor (de actor 'VWS/BZK') in onze samenleving dit soort netwerkstrategieën heeft toegepast voor de preparatie op pandemie. Literatuurstudie, gesprekken met een aantal actoren in het veld en verkenning van het internet hebben een overtuigend breed scala aan activiteiten opgeleverd, waarmee de verschillende soorten netwerkstrategieën zijn vormgegeven. Zo nu en dan is daarbij weliswaar een verkeerde insteek gekozen, maar in die gevallen is op basis van feedback (evaluatie) de strategie steeds aangepast, waardoor de relaties alsnog vorm konden krijgen. Dat brengt mij tot de conclusie dat VWS/BZK in de afgelopen twee jaar vanuit een basis van verschillende - onderling samenhangende - projecten erin geslaagd is om een weloverwogen en breed geöriënteerd scala aan netwerkstrategieën uit te werken en toe te passen, waardoor deze actor de preparatie op pandemie goed heeft weten over te brengen bij een grote variëteit aan actoren in de Nederlandse samenleving. 5 Bruijn, J.A. de en E.F. ten Heuvelhof (2007) Management in netwerken. Over veranderen in een multi-actorcontext. LEMMA. 3

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding Wettelijke regelingen voor bestrijding van pandemie Algemeen De Wet Publieke Gezondheid Wet Rampen en Zware Ongevallen (Wrzo) Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (Wghr) Organisatie van de pandemiebestrijding Algemeen Infectieziektebestrijding op lokaal/regionaal niveau Landelijk en internationaal niveau Organisatie tijdens infectieziektecrises Grenzen aan de organisatie en regelgeving Theoretisch kader Criteria voor goede voorbereiding op crises: Quarantelli Situatieanalyse op basis van Quarantelli Netwerkmanagement-strategieën: De Bruijn en Ten Heuvelhof Situatieanalyse op basis van De Bruijn en Ten Heuvelhof Conclusies Literatuur Afkortingenlijst Bijlage

6 1. Inleiding Sinds 2005 houden de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (BZK) zich gezamenlijk bezig met de vraag hoe houden we Nederland draaiend bij een grieppandemie? Wie moeten daarbij allemaal een rol hebben? Bij bijeenkomsten hierover zien we in ieder geval vertegenwoordigers van nutsbedrijven, geneesmiddelenfabrikanten, ziekenhuizen, verzekeraars, levensmiddelenfabrikanten, gemeenten, horeca en natuurlijk van de hulpverleningsdiensten. Voor de betrokken ministeries was er geen twijfel: die grieppandemie komt er. En dan moet onze samenleving voorbereid zijn, anders ligt ontwrichting op de loer! Waar baseren ze dat op? En hoe erg kan het nou helemaal worden? En wat doen zij er aan? En hoe zorg je dan dat de doelgroepen het naar verwachting doen? Om bij de eerste vraag te beginnen: Het ministerie van VWS stelt, dat grieppandemieën met een zekere regelmaat voorkomen en je er dus op kunt wachten dat er weer een uitbreekt. Dat is een duidelijke les die uit het verleden te trekken is. Sneller dan door menigeen gedacht, kreeg VWS haar gelijk in april 2009, toen de wereld kennismaakte met Nieuwe Influenza H1N1, in de media beter bekend onder de naam 'Mexicaanse griep'. Het is moeilijk te voorspellen hoe de gevolgen van een grieppandemie er uit zullen zien. In het geval van de Nieuwe Influenza is tot nog toe (2010) vastgesteld dat het om een variant gaat met een laag precentage sterfgevallen. Het kan dus enorm meevallen, maar er blijft ook hier nog een kans dat het leidt tot miljoenen doden op wereldschaal: als het virus bijvoorbeeld iets verandert. Dat is wat in 1918 gebeurde bij de Spaanse griep. 50 tot 100 miljoen mensen stierven toen wereldwijd. Het ligt voor de hand dat ons kabinet zich hiervan rekenschap geeft voor het uitwerken van een scenario. Zij zien dat als het worst-case scenario. Maximaal worden hier in Nederland dan 5 miljoen mensen ziek, van wie 1,5% sterft: 80 duizend doden. In Engeland stellen ze dat er ook wel eens 2,5% zou kunnen sterven. Dan kan Nederland doden verwachten. Het kan nog extremer: hoogleraar voeding Martijn Katan 6 vindt dat de overheid ook moet durven inzien dat er van de 5 miljoen zieken misschien wel 1 miljoen sterven. Experts zien een dergelijk crisisscenario ook als een reëel mogelijk effect van een vogelgriepvirus dat succesvol muteert naar een virus dat op de mens parasiteert. Onze samenleving kan tijdens een pandemie dus zwaar beproefd worden. 6 De Volkskrant 27 december 2008, katern Hart en Ziel, p.1 5

7 En als het zo zal gaan, wat doen zij eraan? In 2006 zijn er door het kabinet risicoprofielen opgesteld van verschillende mogelijke rampen die ons kunnen overkomen. Daarbij blijkt een van de meest waarschijnlijke rampen dus die pandemie te zijn. Daarom hebben BZK en VWS hiervoor verschillende scenario's,7 uitgewerkt. Die scenario's moeten houvast geven voor de aanpak ten tijde van de crisis. Velen zien het belang hiervan en dus hebben al verschillende organisaties hun eigen voorbereidingen ter hand genomen. De ministeries van VWS en BZK zorgen ondertussen voor voortgang van onderzoek op dit terrein, voor specifieke wetgeving en voor versterking van de internationale samenwerking. Ook heeft VWS/BZK aandacht voor het gedecentraliseerde karakter van de organisatiestructuren in ons land. VWS/BZK streeft ernaar dat de burgers en organisaties in ons land optimaal meewerken in de voorbereiding op een pandemie. Hoe zorg je dan dat de doelgroepen het (omgaan met pandemie) naar verwachting doen? Dát is de interessante vraag! Gaan al die verschillende organisaties ineens keurig in het gelid onder de centrale leiding van 'de overheid' doen wat ze wordt opgedragen? Of heeft ieder zijn eigen draaiboek en vaart daar blind op? Waarschijnlijker is, dat de praktijk voor velen ergens in het midden zal uitkomen. Waarbij die praktijk zal bepalen wie oog heeft voor samenwerking met wie. Goede voorbereiding op een crisis of ramp kan volgens de socioloog Quarantelli worden afgemeten aan tien criteria. Aan die criteria kan worden afgemeten of een coördinerende organisatie de voorbereiding voldoende ter hand heeft genomen. Wat uit de meeste van die criteria zonneklaar naar voren komt, is dat het 'oog krijgen voor samenwerking' niet pas moet plaatsvinden als men zich midden in de crisis bevindt, maar dat men reeds in een voorfase preparatief! oog heeft voor het netwerk dat ten tijde van de crisis al ontwikkeld moet zijn. Op het bewustzijn en het gebruik van netwerken zal ik mij in deze scriptie verder richten met behulp van de theorie die De Bruijn en Ten Heuvelhof hierover hebben ontwikkeld. Vanuit hun perspectief op 'netwerkmanagement' kijk ik naar de preparatie op pandemie door de overheid. Ik zal vanuit dit perspectief ook de informatie meenemen die ik heb verkregen bij gesprekken met vertegenwoordigers van organisaties die ik bezocht tijdens mijn binnenlandstage voor de MCDM-cursus. Natuurlijk zijn de ministeries van VWS en BZK voor deze studie zeer relevante informatiebronnen. Daarom heb ik uit tijdschriften, symposia, boeken, gesprekken en op het internet gegevens verzameld over en van VWS/BZK betreffende de voorbereiding op en benadering van de grieppandemie. Deze scriptie is zodoende een uitwerking van de onderzoeksvraag: Welke netwerkstrategieën heeft de overheid in praktijk gebracht bij haar activiteiten ter voorbereiding op een eventuele pandemie? 7 Ministeries van VWS&BZK (April 2008), Scenario s Grieppandemie Expect the best, prepare for something worse. Brochure. 6

8 2. Wettelijke regelingen voor bestrijding van pandemie 2.1 Algemeen De Nederlandse wet- en regelgeving op het gebied van de infectieziektebestrijding regelt enerzijds de taken en organisatie bij het voorkomen van infectieziektes en anderzijds de bevoegdheden die daarbij horen. De laatste jaren is die wetgeving op verschillende punten aangepast. Daarmee speelt de overheid in op de nieuwe dreigingen die wereldwijd - voor de volksgezondheid worden ervaren, zoals het optreden van nieuwe infectieziekten en bioterrorisme. In 2005 is de nieuwe Internationale Gezondheidsregeling ( 'IGR' officiële benaming: International Health Regulations ) door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vastgesteld. De reden voor een nieuwe IGR was de noodzaak om wereldwijde dreigingen van infectieziektecrises het hoofd te kunnen bieden. Na de SARS-epidemie in 2003 bleek dat de oude regeling, die zich richtte op gele koorts, pest en cholera niet effectief was voor het treffen van maatregelen tegen de verspreiding van nieuwe ziekten. Om ook in ons land de nodige maatregelen op een juiste manier te kunnen treffen, heeft Nederland per 2008 haar gezondheidswetgeving op de IGR afgestemd 8. Eén belangrijk doel van deze wetgeving is het vormgeven aan landelijke samenwerkingsstructuren (met protocollen) om zodoende als maatschappij beter te kunnen reageren op ziektes die grootschalige gevolgen kunnen hebben. (We zullen zien dat 'netwerkmanagement' daarbij voor VWS/BZK een onmisbaar hulpmiddel is om dit te realiseren.) De volgende wetten zijn van toepassing: Wet Publieke Gezondheid (WPG in werking getreden sinds 1 december 2008) Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (Wghr) Wet Rampen en Zware Ongevallen (WRZO) 8 Bijkerk P, Haringhuizen GB, Plas SM van der, Siebbeles MF, Timen A, Veen A van 't, Vliet JA van, Westerhof GR.(2008) Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid. 80 p. ISBN:

9 2.2 De Wet Publieke Gezondheid Met de WPG kunnen nieuwe internationale afspraken op het gebied van infectieziektebestrijding ingevoerd worden in Nederland. Die afspraken worden nodig gevonden om mondiale dreigingen van infectieziektencrises het hoofd te kunnen bieden. Deze wet vervangt de 'Wet collectieve preventie volksgezondheid', de Infectieziektenwet en de Quarantainewet. Met deze wet worden regels gesteld over de organisatie van infectieziektebestrijding (bestuurlijke taken en de taken van de publieke gezondheidszorg) en worden de informatieverplichtingen en de bevoegdheden tot optreden uitgebreid. Binnen deze nieuwe wet is nu ook geregeld, welke: de inhoudelijke maatregelen en bevoegdheden zijn, die gelden bij een uitbraak van infectieziekte (was voorheen opgenomen in de Infectieziektenwet); de taken, organisatiewijze en bevoegdheden zijn bij (mogelijk) besmette groepen personen, die vanuit het buitenland ons land binnenkomen (voorheen in de Quarantainewet opgenomen); Op grond van de WPG is de verantwoordelijkheid voor het bestrijden van infectieziekten neergelegd bij het college van B&W. (Ook onder de oude wet was dit zo.) Dit sluit aan bij het hierover gestelde in de Wet Rampen en Zware Ongevallen: directe verantwoordelijkheid voor elke crisis is lokaal toegewezen aan de burgemeester. De uitwerking van preparatie op dit terrein berust in principe handen van de GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen), als uitvoerend orgaan in de Veiligheidsregio. Daarmee blijft de eindverantwoordelijkheid bij de gemeentelijke colleges liggen, die gezamenlijk de sturing van de Veiligheidsregio vorm geven. Evenwel, bij een pandemie zal het kabinet een eigen verantwoordelijkheid opvragen: de regie van de bestrijding wordt dan aan de Minister van VWS toegewezen. Dat is in de wet als volgt geregeld: De competentieafbakening tussen de minister en de burgemeester is scherp gedefinieerd. In geval van een uitbraak van een ziekte uit de A-groep (polio, pokken of SARS) en in geval van aanbevelingen aan Nederland door de WHO, valt de regie van de bestrijding automatisch toe aan de minister. In alle overige gevallen (B1/2- en C-ziekten) bepaalt de burgemeester het beleid. Wel kan elke burgemeester bij een zich uitbreidend probleem aan de minister verzoeken de regie over de bestrijding over te nemen. Zo wil de wetgever landelijke harmonisatie garanderen 9. Het betreffen de volgende situaties: De algemene voorbereiding op de bestrijding van bepaalde zeer dreigende infectieziekten 10 ; De feitelijke bestrijding van een uitbraak van deze infectieziekten of een dreiging van zo n uitbraak; 9 10 Paragraaf 3 wet Publieke Gezondheid, artikelen 6 t/m 12 en hoofdstuk 4.1 Nieuwe elementen in de Memorie van toelichting Het betreft ziekten behorende tot de zgn. groep A; Pokken, Polio, SARS en op basis van de Wet Publieke Gezondheid, art. 20 lid 1 geldt het nu ook voor Nieuwe Influenza H1N1. 8

10 Indien de burgemeester daartoe verzoekt de verantwoordelijkheid te nemen voor de centrale leiding bij de bestrijding van een epidemie van andere infectieziekten 11 ; De aansturing bij de infectieziektebestrijding die volgt uit aanbevelingen van de WHO bij mondiale calamiteiten. Indien het ministerie van deze bevoegdheden gebruik gaat maken, zal de minister een Bestuurlijk afstemmingsoverleg (BAO) voeren met de betrokken gemeente(n) en zonodig met nationale gremia (zoals de Vereniging Nederlandse Gemeenten). Een college van deskundige artsen, samengebracht in een Outbreak Management Team (OMT), zal daarbij om advies gevraagd worden. 12 (Zie ook par. 3.4). Alle bepalingen betreffende infectieziektebestrijding uit de wet die gelden voor infectieziekten behorende tot groep A, dus inclusief rechtsbescherming, handhaving en financiën, zijn in principe van toepassing op influenza-pandemieën. (De afgelopen zomer zijn ze bij ministeriële regeling 13 - ook van toepassing verklaard op de bestrijding van de `Mexicaanse griep.) Ten eerste wordt hiermee de meldingsplicht voor deze infectieziekte geactiveerd. Dit houdt in dat een arts die bij een door hem onderzocht persoon deze ziekte vermoedt of vaststelt, dit onverwijld meldt aan de gemeenschappelijke gezondheidsdienst (GGD). De gemeenschappelijke gezondheidsdienst meldt dit dan weer onverwijld door naar het RIVM. Ten tweede wordt het hiermee mogelijk om de in de Wet publieke gezondheid opgenomen bestrijdingsmaatregelen toe te passen. Aangezien de ziekte wordt ingedeeld onder groep A zijn alle in de wet opgenomen maatregelen mogelijk. Deze worden toegepast door de gemeenschappelijke gezondheidsdienst onder aansturing en verantwoordelijkheid van de burgemeester. Ten derde heeft de Minister van VWS hiermee de mogelijkheid om, in overeenstemming met de Minister van BZK regels te stellen over de verdeling van profylaxe middelen en vaccins, indien dit nodig is ten behoeve van de bestrijding van de ziekte. Ten vierde houdt dit in dat de Minister van VWS verantwoordelijk wordt voor de leiding van de bestrijding van deze ziekte. Dit betekent dat de minister de maatregelen ter bestrijding vaststelt. De burgemeester blijft samen met de gemeenschappelijke gezondheidsdiensten verantwoordelijk voor de uitvoering van deze maatregelen voor de bestrijding. Het voordeel hiervan is dat zo een landelijke uniforme aanpak makkelijker kan worden gerealiseerd. 11 Hier betreft het infectieziekten die behoren tot de zgn. categorie B1 of B2; onder meer buiktyfus, cholera, difterie, hepatitis A, B en C, kinkhoest, rabiës en vogelgriep. De volledige indeling van de infectieziekten en de daaraan gekoppelde meldingsplicht is in de memorie van toelichting bij de wet opgenomen als bijlage II. 12 Bijkerk P, Haringhuizen GB, Plas SM van der, Siebbeles MF, Timen A, Veen A van 't, Vliet JA van, Westerhof GR.(2008) Melden van infectieziekten conform de Wet publieke gezondheid. 80 p ISBN: Wet Publieke Gezondheid, art. 20 lid 1 9

11 Voor de uitvoering van de taken betreffende Infectieziektebestrijding beschikken de gemeenten over een gemeenschappelijke gezondheidsdienst (GGD) die, met uitzondering van de grote gemeenten, meestal via een gemeenschappelijke regeling regionaal is georganiseerd 14. De GGD is belast met: het opsporen van de bron van een besmetting, het aanbieden van vaccinatie ter bestrijding van een infectieziekte en het verstrekken van informatie aan de bevolking over dit onderwerp. Het dagelijks bestuur voor deze taak is neergelegd bij het college van burgemeester en wethouders. Alhoewel de portefeuille volksgezondheid normaal gesproken bij een wethouder ligt, zal in geval van een epidemie de coördinatie van de bestrijding bij de burgemeester komen te liggen. Dit heeft te maken met een aantal bijzondere bevoegdheden, die de burgemeester bij infectieziekten heeft. Daarnaast is het logisch dat de burgemeester bij calamiteiten de leiding neemt, omdat bij een ernstige crisis ook snel andere dan medische aspecten een rol zullen spelen, zoals openbare orde en voorlichting. De WPG bepaalt verder dat de burgemeester verplicht advies moet inwinnen bij de directeur van de GGD, wanneer hij een besluit wil nemen dat belangrijke gevolgen kan hebben voor de collectieve preventie tegen infectieziekten. Vanwege het gevoelige karakter van deze maatregelen, stelt de wet duidelijke randvoorwaarden om de rechten van de burger voldoende te waarborgen. Ten eerste gelden de meeste maatregelen uitsluitend voor ernstige infectieziekten. Verder is toetsing van een besluit tot isolatie door de Officier van Justitie vereist (voor verlenging door de rechter) en moet de patiënt een raadsman krijgen om hem of haar bij te staan. Naast de bevoegdheden van het lokale bestuur, kan de Minister van VWS op grond van de Wet PG een aanwijzing geven aan de burgemeester met betrekking tot de bestrijding van een epidemie van een ernstige infectieziekte (uit groep A of B). In de wet is verder bepaald dat een arts verplicht melding moet maken van het feit dat hij een ernstige infectieziekte vermoedt of heeft vastgesteld. Hierover moet de directeur van de GGD worden ingelicht, die vervolgens de burgemeester moet informeren. In onderling overleg kunnen zij verdere maatregelen afstemmen over de bestrijding. De GGD moet ook een melding doen aan de Inspectie Gezondheidszorg, die tevens doorgaat naar het Centrum Infectieziektebestrijding en de afdeling LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziekten) bij het RIVM. Zij kunnen aan de hand van deze informatie signaleren of op grotere schaal uitbraken van infectieziekten optreden en zonodig actie ondernemen. 14 Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november

12 2.3 Wet Rampen en Zware Ongevallen (Wrzo) Wanneer een infectieziektecrisis ernstige vormen aanneemt is het waarschijnlijk dat, behalve de witte kolom, ook de inzet van andere hulpverleningsorganisaties noodzakelijk wordt 15. Dit kan het geval zijn bij ernstige maatschappelijke ontwrichting bijvoorbeeld door problemen met de openbare orde of bij personele en logistieke knelpunten. Deze situatie is in ieder geval voorzien bij een uitbraak van pokken, SARS of een grieppandemie, maar zou ook bij andere vormen van epidemie kunnen optreden. In dat geval kan de infectieziektebestrijding op grond van de Wet Rampen en Zware Ongevallen worden uitgevoerd. Er is immers sprake van een ramp, want het leven en de gezondheid van vele personen worden bedreigd en er is een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties nodig. Het opperbevel van de rampenbestrijding ligt op lokaal niveau bij de burgemeester. Bij een ramp op landelijk niveau heeft de Minister van BZK normaal gesproken op grond van de Wrzo een coördinerende rol, ook wanneer andere ministers bepaalde wettelijke bevoegdheden hebben. Voor een infectieziektecrisis is naar aanleiding van landelijke oefeningen in 2003 echter vastgesteld, dat in dat geval de Minister van VWS landelijk de leiding heeft en dat de lokale en regionale coördinatie van de bestrijding bij de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF - zie hieronder) en de GGD ligt Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (Wghr) De voorbereiding en de uitvoering van de geneeskundige hulpverlening is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Deze taak is op grond van de Wghr losgekoppeld van de GGD en wordt op regionaal niveau uitgevoerd door het GHOR (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen)- bureau. De leiding daarover is in handen van de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) die ook bij de geneeskundige hulpverlening de operationele leiding heeft. Ondanks de scheiding in taken, zijn in veel regio s de GHOR-bureau s ondergebracht bij de GGD en is de functie van de RGF vaak gecombineerd met de functie van directeur GGD. Er zijn ook regio s waarbij beide organisaties gescheiden zijn, dus waar de RGF een andere persoon is dan de directeur GGD. Vanwege de relatie met de rampenbestrijding, zijn de GHOR-regio s op grond van de Wghr congruent met de brandweerregio s (en sinds 2007 met de 25 Veiligheids-regio's). 15 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november

13 Een goede afstemming tussen reguliere gezondheidszorg en geneeskundige hulpverlening bij rampen is in het geval van infectieziektebestrijding noodzakelijk, gezien de taken van de GGD op dit terrein en de wettelijk vastgelegde bijzondere bevoegdheden van de directeur GGD. Dit betekent dat in het geval van een ernstige gezondheidscrisis zowel de RGF als de directeur GGD (bij gescheiden functies) in de rampenstaf vertegenwoordigd moeten zijn. Om de afstemming tussen GGD en GHOR voor de infectieziektebestrijding te verbeteren, heeft het kabinet zich uitgesproken voor integratie van beide organisaties 17. De consequentie hiervan is dat de gebiedsindeling van de GGD s ook in overstemming met de veiligheidsregio s moet worden gebracht. Deze indeling komt nu in 2009 nog niet geheel met elkaar overeen - er bestaan bij het schrijven van deze scriptie nog 29 GGD s in Nederland. 17 Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer, 12

14 3. Organisatie van de pandemiebestrijding 3.1. Algemeen Door de vernieuwing van regelgeving heeft onze overheid een wijd vertakt 'netwerk' willen organiseren, dat in het kader van pandemie kan worden gebruikt voor; verzamelen en categoriseren van informatie; uitdragen van kennis en informatie; initiëren van maatregelen. Deskundigen en organisaties uit de gezondheidszorg zijn de hoofdrolspelers in het officiële overheidsnetwerk. De eerstelijns verantwoordelijkheid voor de aanpak van infecties ligt op lokaal niveau, zodra er echter sprake is van bijzondere of grootschalige situaties zal er worden opgeschaald om op regionaal of landelijk niveau actie te ondernemen. In dit hoofdstuk beschrijf ik de verschillende onderdelen van de organisatie van de infectieziektebestrijding. 3.2 Infectieziektebestrijding op lokaal/regionaal niveau De eerste schakel in de zorgketen bij infectieziekten wordt lokaal gevormd door huisartsen of artsen in zorginstellingen 18. Ook is het mogelijk dat patiënten met een infectieziekte direct bij specialisten in ziekenhuizen terechtkomen. Belangrijk voor een adequate bestrijding is een snelle herkenning van de betreffende ziekte in de eerstelijns zorg. Dit is lang niet altijd het geval, zeker bij ziekten die maar sporadisch voorkomen of exotische aandoeningen die in het buitenland zijn opgelopen. Om de definitieve diagnose te stellen zal patiëntmateriaal (b.v. ontlasting, urine, bloed of ander lichaamsvocht) aan een medisch microbiologisch laboratorium in de regio worden gezonden, waar een arts-microbioloog een nadere analyse uitvoert. Pas na vaststelling van de veroorzaker van de infectie kan gestart worden met een gerichte behandeling. Het uitvoeren van de bestrijding van infectieziekten is een regionale verantwoordelijkheid van de 29 GGD organisaties in ons land, die hiervoor beschikken over een afdeling infectieziektebestrijding. Hier werken gespecialiseerde medewerkers, zoals epidemiologen, artsen-infectieziekten en sociaal verpleegkundigen. Afhankelijk van de ziekte kan door de GGD worden besloten tot het toedienen van antibiotica of anti-virale middelen, danwel immunisatie of vaccinatie. 18 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p

15 Wanneer een infectieziekte wordt vastgesteld, geldt voor een aantal gevaarlijke of besmettelijke ziekten een directe meldingsplicht voor de arts of het laboratorium. De directeur van de GGD in de betreffende regio moet op de hoogte gesteld worden en over de patiënt moet een aantal gegevens worden verstrekt. De GGD informeert vervolgens de burgemeester hierover. Op advies van de GGD kan de burgemeester zo nodig besluiten tot het treffen van ingrijpende maatregelen, zoals afzondering of quarantaine van (mogelijk) geïnfecteerde personen (zie ook paragraaf 2.1). Via een geautomatiseerd systeem worden meldingen ook doorgegeven aan de Inspectie Gezondheidszorg en het RIVM (Centrum Infectieziektebestrijding en bureau LCI; zie paragraaf 3.3) 19. Deze instanties kunnen verbanden leggen, b.v. Bij meerdere ziektegevallen in dezelfde omgeving, die door individuele artsen niet worden opgemerkt. De GGD heeft de taak om bron- en contactonderzoek uit te voeren: de bron van de infectie moet worden opgespoord en aangepakt en de personen die met de besmette patiënt in contact zijn geweest, moeten worden getraceerd. Deze mogelijk geïnfecteerde contacten kunnen onderzocht, behandeld en eventueel geïsoleerd worden om verdere verspreiding te voorkomen. 3.3 Landelijk en internationaal niveau De uitvoering van de infectieziektebestrijding in Nederland is voornamelijk op decentraal niveau georganiseerd. De laatste jaren is echter zowel bij het Ministerie van VWS 20, als bij betrokkenen uit het veld 21, het besef gegroeid dat centrale sturing en coördinatie noodzakelijk zijn, om goed voorbereid te zijn op de dreiging van nieuwe en grootschalige infectieziektecrises. Want deze overstijgen veelal het lokale en regionale niveau. Daarom is een aantal veranderingen doorgevoerd in de organisatie. Hetzelfde besef dat heeft geleid tot de invoering van een aantal landelijke structuren en regels, was ook reden tot verdere internationale afstemming, op zowel Europees als mondiaal niveau. Hieronder worden de verschillende organisaties op landelijk en internationaal niveau beschreven. Landelijke organisatie van de infectieziektebestrijding Sinds 1995 bestaat er een overlegstructuur, waarin verschillende partijen, betrokken bij de infectieziektebestrijding met elkaar samenwerken: de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) 22. De LCI bestaat uit drie vormen van overleg: 14 LOI: het Landelijk Overleg Infectieziekten, dat operationeel is onder reguliere omstandigheden. 19 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Minister VWS, Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten- Generaal, 19 maart Stuurgroep VISI, Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, Utrecht, Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november 2003

16 In het LOI worden de landelijke protocollen en draaiboeken opgesteld, voor een uniforme wijze van infectieziektebestrijding. OMT: het Outbreak Management Team en BAO: het Bestuurlijk Afstemmings Overleg, beide laatsten zijn in crisissituaties actief (zie paragraaf 3.4). Naast de overlegvormen is er ook de afdeling LCI (Landelijke Coördinatie Infectieziekten), die coördineert bij en ondersteuning biedt aan de verschillende LCI-overleggen, zowel in reguliere- als in crisisomstandigheden, en die richtlijnen opstelt. De afdeling LCI is geïntegreerd in het: Centrum voor Infectieziektebestrijding(CIb) 23. Dit centrum is sinds 2005 operationeel als onderdeel van het RIVM. Hierin zijn de deskundigheden van het RIVM (onderzoek, diagnostiek, medische microbiologie en surveillance) en van de afdeling LCI (ondersteuning van de beroepsgroep en opstellen van protocollen en draaiboeken) gebundeld. Het Centrum voor infectieziektebestrijding moet optreden als ketenregisseur binnen de nieuwe structuur van de infectieziektebestrijding. Het moet de schakel zijn tussen de uitvoeringspraktijk op decentraal niveau, de wetenschap en het beleid. De taken van het CIb in dit kader zijn 19,,24 : centrale coördinatie van de infectieziektebestrijding (ook het Rijks-vaccinatie-programma); inhoudelijke leiding bij landelijke bestrijding van infectieziektecrises; communicatie namens de rijksoverheid met bevolking en met internationale organisaties; centrale aansturing van de (voorbereiding) op infectieziektecrises; kwaliteitsbewaking van (voorbereiding op) infectieziektebestrijding; beleidsondersteuning en advisering van de minister van VWS bij (voorbereiding op) crises; ondersteuning van beroepsbeoefenaren met informatie, advies en richtlijnen. De Inspectie Gezondheidszorg houdt toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg 25. Zij heeft de afgelopen jaren onder andere gerapporteerd over de voortgang bij de regionale voorbereiding op een influenzapandemie aan de hand van de landelijke modeldraaiboeken. De Inspectie heeft ook zitting in het BAO (zie paragraaf 3.4) tijdens een infectieziektecrisis en is als adviseur betrokken bij het opstellen van draaiboeken en protocollen in het LOI. De Gezondheidsraad adviseert regering en parlement over de stand van de wetenschap met betrekking tot de volksgezondheid. De Raad heeft bijvoorbeeld advies uitgebracht over bioterrorisme en het gebruik van antivirale middelen tegen een grieppandemie Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 24 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag,

17 Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) is door de decentrale uitvoering zelf niet verantwoordelijk voor de reguliere infectieziektebestrijding, maar schept de randvoorwaarden voor de preventie en bestrijding. De Minister van VWS is sinds de invoering van de Wet PG bij ernstige grootschalige crises met infectieziekten wél formeel de verantwoordelijk leidinggevende voor de bestrijding. Internationaal niveau Internationale samenwerking wordt steeds belangrijker door de toegenomen kans op grootschalige infectieziektecrises. De belangrijkste organisaties op dit terrein zijn het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de World Health Organization (WHO). Het ECDC (opgericht in 2005) moet zorgen voor een goede afstemming van de infectieziektebestrijding tussen de lidstaten van de Europese Unie 27. De belangrijkste activiteiten van het ECDC zijn het uitvoeren van 'surveillance' ( verzamelen van gegevens over infectieziekten en deze interpreteren) op Europees niveau, het uitwisselen van wetenschappelijke kennis en het bieden van technische ondersteuning aan lidstaten. In tegenstelling tot plant- en dierziekten is er nauwelijks sprake van Europese regelgeving op het gebied van infectieziekten. Lidstaten zijn alleen verplicht melding te doen van ziekten die zich internationaal kunnen verspreiden 28. Op mondiaal niveau zorgt de WHO voor afstemming over maatregelen tegen de verspreiding van infectieziekten. Dit wordt geregeld in de International Health Regulations (IHR), die van toepassing is voor elke public health emergency of international concern 29. Behalve verplichte melding hiervan aan de WHO, is in de IHR vastgelegd dat de WHO een centrale rol speelt bij het coördineren van de internationale respons. Deze richtlijn verplicht elke lidstaat om te beschikken over een minimale infrastructuur voor infectieziektebestrijding. 27 Kamerstukken, , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 28 Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Rodier, G., Hardiman, M., Plotkin, B. en Ganter, B., Implementing the International Health Regulations (2005) 16 in Europe, Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12

18 3.4 Organisatie tijdens infectieziektecrises Wanneer een infectieziekte zich nadrukkelijk manifesteert, zal in eerste instantie binnen de GGD en de direct betrokken partijen in de 'witte kolom' worden opgeschaald. Zolang de reguliere bestrijding geen problemen oplevert voor de openbare orde en veiligheid, ligt de coördinatie bij de GGD. Binnen de veiligheidsregio's is de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) verantwoordelijk voor de voorbereiding van opschaling voor pandemische ontwikkelingen. De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF), die aan het hoofd staat van de GHOR, is belast met de operationele leiding van de geneeskundige hulpverlening. Naast de RGF heeft ook de directeur GGD een aantal wettelijke taken bij een infectieziektecrisis (zie paragraaf 2.4). Beide functionarissen zullen dan ook een rol spelen in de rampenstaf van de burgemeester. Op landelijk niveau is met name de aparte crisisorganisatie van belang, die de Minister van VWS bij epidemieën ondersteunt. Binnen de hierboven beschreven Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) bestaan twee organen voor de advisering van de Minister van VWS bij (dreiging van) bovenregionale crisissituaties: het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO). Indien gemeenten niet conform adviezen van OMT en BAO handelen, kan de Minister zo nodig via zijn aanwijzingsbevoegdheid naleving afdwingen 30! Outbreak Management Team Het OMT is verantwoordelijk voor het verstrekken van de best mogelijke professionele adviezen aan de Minister. Dit overleg bestaat uit een vaste groep experts op het terrein van infectieziekten, die desgewenst wordt aangevuld met specialisten voor de betreffende crisis 27. Een vertegenwoordiger van het RIVM, normaal gesproken de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding, is voorzitter van het OMT. Bestuurlijk Afstemmings Overleg De adviezen van het OMT worden in het BAO beoordeeld op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid 31. Besluitvorming kan namens de Minister van VWS betrekking hebben op voorlichting, hygiënemaatregelen en verdeling van schaarse middelen. Het BAO bestaat uit vertegenwoordigers van VWS, GGD Nederland, VNG, Inspectie Gezondheidszorg, de voorzitter van het OMT en de burgemeester van de getroffen gemeente. Het overleg wordt voorgezeten door de Minister van VWS of, namens hem, de Directeur Generaal Volksgezondheid 27, Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p

19 Algemene voorbereidingsmaatregelen. Ten behoeve van voorlichting en centrale aansturing heeft het RIVM in opdracht van VWS in 2008 een 'landelijk draaiboek publiekscommunicatie' uitgewerkt 32. Overigens was het eerst bij de GGD/GHORregio's neergelegd om dit uit te werken, maar dat werkte niet naar verwachting: er kwamen erg grote verschillen uit. Vervolgens is besloten om hier een centraal/landelijk opgesteld format voor aan te leveren. Voor de distributie en opslag van antivirale middelen en vaccins heeft een vergelijkbare ontwikkeling plaatsgevonden: men had eerst voor ogen om dit per GHOR-regio te laten regelen, maar uiteindelijk is onder regie van het ministerie met de reguliere distributeurs hiervoor een regeling afgesproken. Ter voorbereiding op een pandemie heeft VWS in 2007 en 2008 ook diverse denktanks en werkgroepen opgezet waarin gemeenten en bedrijven konden plaatsnemen. Verder zijn hierover verschillende symposia 33 georganiseerd. VWS heeft alle zorginstellingen verplicht om een 'zorgcontinuïteitsplan' op te stellen. Daarnaast zijn op internet, maar ook in diverse vaktijdschriften voor het bedrijfsleven en voor overheidsorganisaties voorbeelden en adviezen aangereikt om met behulp van "bussiness continuity management" (BCM) in staat te zijn, te blijven functioneren ondanks extreme omstandigheden die bijvoorbeeld tijdens een pandemie verwacht kunnen worden. De gemeentes kregen in dit kader eind 2008 van VWS een zogenaamde 'Toolkit' aangeleverd, als leidraad om hun continuïteitsplannen goed vorm te geven. 32 RIVM, Landelijk draaiboek publiekscommunicatie grieppandemie versie 1, maart Bijv. 'bijeenkomst Continuïteitsmanagement en grieppandemie' dd. 10 december 2008 te Utrecht. Burgemeestersbijeenkomsten 'Crisismanagement bij uitbraak infectieziekte' dd. 24 november, 27 november en 3 december

20 3.5 Grenzen aan de organisatie en regelgeving Regelgeving houdt in dat actoren verplicht worden om taken uit te voeren, maar dat kan slechts tot bepaalde grenzen. Dat hangt samen met hoe in onze samenleving vanuit een democratisch beginsel in andere regels weer zaken als rechten en grenzen zijn bepaald. Een paar voorbeelden van grenzen aan de regelgeving van pandemie zijn: het recht van het individu om zelf te bepalen of men wel of niet gevaccineerd wil worden. Als een hoog percentage landgenoten besluit dat men niet wil worden gevaccineerd, dan is dat een belangrijke, onstuurbare factor contra het beleid van de overheid om op die manier het effect van de pandemie terug te dringen. Het voorbereiden door GGD's van opvangcentra voor geïnfecteerden bij de ziekten die vallen onder de categorie van gevaarlijkste besmettelijke ziekten. Hiervoor is een GGD afhankelijk van de beleidskeuzes van de samenwerkende gemeentes, om hier wel of niet faciliteiten voor beschikbaar te stellen. de meldingsplicht, die voor deze infectieziekte wordt geactiveerd. Dit houdt in dat een arts die bij een door hem onderzocht persoon deze ziekte vermoedt of vaststelt, dit onverwijld meldt aan de gemeenschappelijke gezondheidsdienst. De gemeenschappelijke gezondheidsdienst meldt dit dan weer onverwijld door naar het RIVM. De grens aan de informatiewaarde van deze meldingen wordt bepaald door de mogelijkheid voor de artsen om de zieke personen ook daadwerkelijk te kunnen onderzoeken en daaruit gevolgtrekkingen te maken. Bij de `Mexicaanse Griep werd na verloop van tijd aan mensen met griepverschijnselen geadviseerd om niet naar het spreekuur te gaan (om verspreiding te voorkomen) en telefonisch met de arts te bespreken wat er aan de hand was. Daarmee werd het ook twijfelachtig om vast te stellen of iemand werkelijk de bewuste Mexicaanse Griep had. Volgens de wet moet het college van burgemeester en wethouders zorgen voor de uitvoering van algemene preventieve maatregelen op het gebied van infectie-ziektebestrijding 34 Het college van B&W moet dan de maatregelen toepassen die door Onze Minister worden opgedragen, indien het gaat om de voorbereiding op de bestrijding van (o.a.) een nieuw subtype humaan influenzavirus, waarbij ernstig gevaar voor de volksgezondheid bestaat. Het is dan afhankelijk van de eigen inbreng van de gemeentelijke organisatie hoe die maatregelen worden uitgewerkt. Voor het ministerie van VWS, dat hierbij de eindverantwoordelijke is voor coördinatie en organisatie van voorbereiding en bestrijding van de ziekte, is het van belang om zo weinig mogelijk mensen en zaken buiten de hierboven beschreven grensgebieden te laten vallen. In het volgende hoofdstuk analyseer ik aan de hand van twee theorieën hoe het ministerie daarin optreedt. 34 Wet Publieke Gezondheid, Artikel 8; ter uitvoering van artikel 6, eerste lid. 19

21 4. Theoretisch kader Om tot een beoordeling te komen van de manier waarop de Nederlandse overheidsorganisaties zich op een pandemie hebben voorbereid zal een analyse plaatsvinden aan de hand van twee wetenschappelijke artikelen. Door Quarantelli 35 worden tien criteria gegeven voor de beoordeling van de voorbereiding op een crisis of ramp. Dit zijn criteria die goed te gebruiken zijn voor een algemene analyse van preparatie op crises. Na een beschrijving van deze criteria zal worden nagegaan of ze in het geval van de grootschalige pandemiebestrijding ook zijn toegepast. Vanuit de activiteitenduiding die Quarantelli meegeeft aan enkele van zijn criteria, zal vervolgens een verdieping plaatsvinden in de vraag hoe bevorder je continuïteitsmanagement in de repressieve fase? Dit doe ik aan de hand van de theorievorming van De Bruijn en Ten Heuvelhof over netwerkmanagement 36.In hun theorie worden criteria aangereikt waarmee kan worden nagegaan in hoeverre een actor alle strategieën heeft toegepast om bij zijn voorbereiding doelmatige betrokkenheid van andere actoren te realiseren. 4.1 Criteria voor goede voorbereiding op crises (Quarantelli) Op basis van een groot aantal onderzoeken door sociale en gedragswetenschappers in de voorafgaande decennia, kwam Quarantelli in 1988 tot tien criteria, die volgens hem noodzakelijk zijn voor een goede voorbereiding op rampen: 1) Erken dat rampen kwalitatief anders zijn dan kleine incidenten Bij hulpverleners bestaat vaak het beeld, dat rampen alleen in schaal (kwantitatief) afwijken van reguliere incidenten. Dit is een misvatting, want er zijn ook vele kwalitatieve verschillen, die bij de voorbereiding en bestrijding moeten worden meegewogen. Heldere voorbeelden zijn: a) Bij rampen ontstaan in korte tijd veel meer en nieuwe interacties tussen organisaties. Samenwerking met onbekende organisaties is nodig. Rampen vragen om meer en verschillende organisatorische relaties. b) Organisaties verliezen een deel van hun autonomie tijdens rampen. c) Prestatie-eisen van organisaties wijken sterk af tijdens een ramp, b.v. het toepassen van triage bij medische hulpverlening tijdens rampen. 35 Quarantelli, E.L., Assessing Disaster Preparedness Planning: a set of criteria and their Applicability to Developing Countries. Regional Development Dialogue Vol. 9. No. 1. Spring 1988, pag Bruijn, J.A. de en E.F. ten Heuvelhof (2007) Management in netwerken. Over veranderen in een multi-actorcontext. 20 LEMMA.

22 d) Hulpdiensten zijn zelf niet getroffen bij dagelijkse incidenten en hebben ongehinderd gebruik van infrastructuur en nutsvoorzieningen. Bij rampen zijn ze zelf ook getroffen. Preparatie is vaak niet op eigen slachtofferschap gericht. Deze kwalitatieve verschillen tussen 'incident' en 'ramp' zijn essentieel bij de voorbereiding op rampen. 2) Wees generiek in plaats van oorzaak-specifiek De voorbereiding op rampenbestrijding is vaak specifiek gericht op verschillende ramptypen. Dit lijkt logisch, maar uit onderzoek blijkt generieke voorbereiding beter te zijn. Veel elementen in de voorbereiding op rampen zijn aspecifiek (bijvoorbeeld waarschuwen, search & rescue en stress bij omgang met verminkte slachtoffers). Er zijn ook verschillen, zoals de voorspelbaarheid, duur en verwoestingskracht, maar deze kunnen als variabelen worden opgenomen in een generieke aanpak. Vanuit efficiency en effectiviteit geredeneerd, is het belangrijk om een generieke, algemene voorbereiding te treffen en verder dat er één organisatie verantwoordelijk is voor de coördinatie van de preparatie op verschillende ramptypen met hooguit een aparte voorbereiding voor specifieke onderdelen. De generieke benadering is goedkoper, mobiliseert meer partners, voorkomt overlap en verhoogt daarmee de efficiency. 3) Wees integraal in plaats van fragmentarisch De voorbereiding op rampen gebeurt meestal per sector, waardoor plannen niet goed op elkaar afgestemd zijn. Bij rampenbestrijding zijn altijd veel meer partijen betrokken dan vooraf is ingeschat. Reden van de gefragmenteerde aanpak is vaak competentiestrijd in de dagelijkse praktijk tussen verschillende betrokkenen. Een factor is de toenemende rol van private partijen (bedrijven), die zichzelf prepareren. Een goede voorbereiding vereist betrokkenheid van iedereen en integratie van de plannen. 4) Wees afgestemd op coördinatie van beschikbare middelen en hanteer geen command and control model Een aanname is, dat bij rampen centrale aansturing via een uit de militaire wereld afkomstig 'command & control model' het beste werkt. In de praktijk blijkt dit ongeschikt. Uitgangspunt bij deze aanname is de behoefte aan autoriteit in crisissituaties, door het optreden van afwijkend individueel gedrag en het wegvallen van reguliere sociale structuren. Alleen autoriteiten zouden nog rationele besluiten kunnen nemen. Er zou een kunstmatige structuur moeten komen, die spontaan optreden vervangt. Uit onderzoek blijken slachtoffers en organisaties echter min of meer normaal te blijven functioneren. Centralisatie van autoriteit is onwenselijk, omdat bij een ramp of crisis verschillende acties met eigen besluitvormingsprocessen parallel nodig zijn. 5) Focus op algemene principes en niet op specifieke details Een te gedetailleerde voorbereiding werkt niet; het gaat om de hoofdlijnen. Te veel detail boeit niet en is gezien de eerder genoemde betrokkenheid van veel nieuwe, onbekende partners tijdens een ramp ook niet zinvol. Toch wordt vaak gedacht dat algemene voorbereiding niet mogelijk is, door het specifieke 21