Voorbereiding op infectieziektebestrijding; hoe staan we er voor?

Transcriptie

1 Voorbereiding op infectieziektebestrijding; hoe staan we er voor? Scriptie in het kader van de opleiding Master of Crisis and Disaster Management, Leergang 8 Arthur Overkamp Hilversum, mei

2 Omslagfoto: Noodhospitaal tijdens de influenza epidemie van 1918, Camp Funston, Kansas, USA (bron: courtesy of the National Museum of Health and Medicine, Armed Forces Institute of Pathology, Washington, D.C., Image NCP 1603) 2

3 Voorwoord Deze scriptie is geschreven in het kader van de tweejarige opleiding Master of Crisis and Disaster Management. Met het onderwerp infectieziektebestrijding hoop ik een bijdrage te leveren aan het versterken van de multidisciplinaire blik binnen de brandweerorganisatie en meer inzicht te geven in een voor velen onbekend type crisis. Het idee voor deze scriptie is ontstaan tijdens de binnenlandstage bij het bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding bij het RIVM. De periode van de stage, begin 2006, viel samen met de acute dreiging van een nieuwe vogelgriepepidemie in Nederland en massale media-aandacht voor een grieppandemie. Al met al een zeer interessante periode om in het nieuw geformeerde landelijke expertisecentrum voor infectieziektebestrijding mee te draaien. Graag maak ik van de gelegenheid gebruik om de medewerkers van het bureau LCI en in het bijzonder mijn stagebegeleider, André Jacobi, hartelijk te bedanken voor de plezierige en informatieve samenwerking. Hetzelfde geldt voor de medewerkers van het Centrum voor Infectieziektebestrijding en andere instanties, waar ik tijdens mijn stage ben geweest. Het schrijven van deze scriptie heeft flink wat tijd gekost, waardoor veel andere activiteiten er de laatste maanden bij in schoten. Ik wil dan ook mijn vrouw Nicola bedanken voor haar begrip en steun in de afgelopen periode. Arthur Overkamp Hilversum, februari

4 Samenvatting De bestrijding van infectieziekten staat de laatste jaren volop in de belangstelling. Aanleiding is het feit dat er nog steeds met enige regelmaat nieuwe infectieziekten opduiken, die door de mondialisering zeer snel over de aarde kunnen verspreiden. Daarnaast speelt de laatste jaren ook de toegenomen angst voor het gebruik van ziekteverwekkers voor bioterrorisme een rol. In reactie hierop hebben de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden, die tot doel hebben de infectieziektebestrijding in Nederland, maar ook internationaal, te versterken. De reguliere infectieziektebestrijding is in Nederland decentraal georganiseerd, waarbij huisartsen, gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD) en medischmicrobiologische laboratoria een rol vervullen in de signalering en bestrijding. Wanneer een gevaarlijke infectieziekte wordt geconstateerd, moet dit verplicht worden gemeld bij de GGD. Zo n melding wordt vervolgens ook doorgegeven aan de burgemeester en aan het RIVM. Maatregelen tegen patiënten, die ingrijpen op de grondrechten van burgers, kunnen alleen door de burgemeester worden getroffen, daarin geadviseerd door de directeur GGD (bijvoorbeeld afzondering, qurantaine). Voor de bestrijding van grootschalige infectieziektecrises is behoefte aan centrale aansturing en coördinatie op landelijk niveau. Hierin is voorzien met de oprichting in 2005 van een nieuw expertisecentrum binnen het RIVM; het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb). Het CIb speelt een centrale rol in de voorbereiding op en de coördinatie tijdens ernstige infectieziektecrises. Daarnaast bestaat er een aparte crisisorganisatie voor ondersteuning van de minister van Volksgezondheid; het Outbreak Management Team, dat zorgt voor professioneel advies, en het Bestuurlijk Afstemmings Overleg, dat deze adviezen bestuurlijk toetst. Ter voorbereiding op de uitbraak van ernstige infectieziekten is een aantal draaiboeken opgesteld, waarin voor een aantal verschillende scenario s is beschreven hoe opgetreden zal worden. Op basis van landelijke modeldraaiboeken, bijvoorbeeld voor een uitbraak van pokken en een influenza-pandemie, zijn regionale uitwerkingsplannen opgesteld door de GHOR organisaties. Andere maatregelen, die preventief zijn genomen voor deze twee dreigingen, zijn de aanschaf van pokkenvaccin voor de gehele bevolking en van een grote voorraad antivirale middelen voor een pandemie. Wanneer de huidige voorbereiding op infectieziektecrises wordt vergeleken met literatuur op dit terrein, valt op dat er nog het nodige verbeterd kan worden met betrekking tot de preparatie. Op basis van literatuur van Quarantelli, waarin criteria voor goede voorbereiding op rampen worden gegeven, vallen het specifieke karakter van de voorbereiding op infectieziektebestrijding en de sterke nadruk op planvorming op. Er zou meer aandacht besteed moeten worden aan de multidisciplinaire voorbereiding en aan oefenen. Van de strategieën, die Wildavsky onderscheidt bij de voorbereiding op rampen en crises, ligt de nadruk bij infectieziektebestrijding sterk op anticipatie, terwijl de waarschijnlijkheid van deze risico s vrij laag is. Een meer generieke voorbereiding, met een groter beroep op veerkracht, lijkt dan ook de te verkiezen strategie. 4

5 Inhoudsopgave 1 Inleiding. 7 2 Organisatie infectieziektebestrijding Organisatie reguliere infectieziektebestrijding Lokaal/Regionaal niveau Landelijk niveau Internationaal niveau Organisatie tijdens infectieziektecrises Wettelijke kaders infectieziektebestrijding Algemeen Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid Infectieziektenwet Quarantainewet Overige wetten Toekomstige ontwikkelingen Voorbereiding op bestrijding van infectieziekten Algemene voorbereiding Specifieke voorbereiding Pokken Influenzapandemie Bioterrorisme Theoretisch kader: analyse van de voorbereiding Criteria voor goede voorbereiding op crises (Quarantelli) Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Quarantelli Mogelijke strategieën bij voorbereiding (Wildavsky) Voorbereiding infectieziektebestrijding in het licht van Wildavsky Conclusies Enkele praktijkervaringen met infectieziektecrises Vogelgriep in Nederland Korte beschrijving van de epidemie Opvallende constateringen bij bestrijding vogelgriep SARS Korte beschrijving van de epidemie Leerpunten voor infectieziektebestrijding Conclusie Afsluiting.. 43 Literatuuropgave 45 Lijst met afkortingen. 47 5

6 6

7 1 Inleiding De huidige staat van de gezondheidszorg heeft, met name in de Westerse wereld, de laatste decennia het beeld doen ontstaan dat infectieziekten in onze maatschappij geen ernstige bedreiging meer vormen. Door vaccinatieprogramma s en snelle en effectieve bestrijding zijn infectieziekten grotendeels onder controle gebracht. Uit recente gegevens over sterftecijfers in Nederland blijkt dat in 2003 toch nog zes procent van de totale sterfte werd veroorzaakt door infectieziekten, alhoewel het grootste deel hiervan ouderen betreft 1. Desondanks staat de infectieziektebestrijding de laatste jaren volop in de aandacht vanwege nieuwe dreigingen op dit terrein. Nog steeds blijken er nieuwe infectieziekten te kunnen opduiken, die niet alleen in de derde wereld maar ook in het Westen een ernstige bedreiging van de volksgezondheid kunnen vormen. Behalve het ontstaan van AIDS, zijn recente voorbeelden de SARS epidemie in 2003 en de (ook voor de mens gevaarlijke) vogelgriep epidemie in zuidoost Azië de afgelopen jaren. Behalve natuurlijke uitbraken, wordt de laatste jaren ook steeds serieuzer rekening gehouden met het gebruik van ziekteverwekkers voor bioterrorisme. Dit brengt, in combinatie met toegenomen internationale handel en reizigersverkeer, het risico met zich mee dat reeds lang uitgebannen ziekten, zoals pokken, opnieuw een bedreiging gaan vormen. In reactie hierop hebben de afgelopen jaren verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden, die tot doel hebben de infectieziektebestrijding te versterken. Er wordt geïnvesteerd in onderzoek, de huidige sterk gedecentraliseerde organisatiestructuur wordt kritisch bekeken, internationale samenwerking wordt versterkt en wetgeving met betrekking tot infectieziekten wordt tegen het licht gehouden 2. De voorbereidingen op crises ten gevolge van infectieziekten blijven niet beperkt tot de witte kolom ; ook andere hulpverleningsorganisaties zijn zich in toenemende mate bewust dat in zo n situatie een multidisciplinaire aanpak noodzakelijk is. In deze scriptie wordt allereerst een beschrijving gegeven van de huidige stand van zaken ten aanzien van de voorbereiding op infectieziektebestrijding. Hierbij wordt met name gekeken naar de organisatie van de medische keten en de wijzigingen die, vooral met het oog op ernstige crises, hierin zijn doorgevoerd. Verder komt het wettelijke kader voor de infectieziektebestrijding aan de orde en worden de voorbereidingen die zijn getroffen voor een ernstige crisis behandeld. Vervolgens zal een beoordeling worden gemaakt van de voorbereiding op de bestrijding van infectieziektecrises aan de hand van literatuur. De focus van deze scriptie is beperkt tot de humane infectieziektebestrijding. Er wordt echter wel enige aandacht besteed aan vogelgriep (aviaire influenza) vanwege het mogelijke verband dat bestaat tussen deze dierziekte en het ontstaan van een grieppandemie. Dit is een wereldwijde epidemie, ontstaan door mutatie of door het vermengen van menselijk en vogelgriepvirus tot een nieuw humaan influenza virus, dat zeer pathogeen is voor mensen. 1. RIVM, Staat van infectieziekten in Nederland, , InfectieziektenBulletin 2006, Jaargang 17 bijlage bij nr Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 7

8 Voor deze scriptie is gebruik gemaakt van diverse documenten, rapporten en literatuur, die tijdens een stage bij het bureau Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) op het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven beschikbaar waren. Verder is informatie van internet verzameld, via websites van diverse relevante organisaties, waaronder het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), het RIVM, GGD Nederland en de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Daarnaast zijn gesprekken gevoerd met vertegenwoordigers van diverse afdelingen van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM, de Raad voor de RGF en in Utrecht en de GHOR organisatie in regio Gooi en Vechtstreek. Meer inzicht in de praktijk van de (voorbereiding op) infectieziektebestrijding is verkregen uit diverse overleggen en bijeenkomsten, die tijdens de stage konden worden bijgewoond (o.a. bij RIVM, Landelijk Operationeel Coördinatie Centrum en Ministerie VWS). De opbouw van deze scriptie is als volgt. Als eerste wordt in hoofdstuk 2 een beschrijving van de organisatie van de infectieziektebestrijding in Nederland gegeven, zowel onder normale omstandigheden als tijdens een crisis. De wettelijke basis voor deze organisatie en de bevoegdheden van de betrokken partijen worden beschreven in hoofdstuk 3. In hoofdstuk 4 komen de voorbereidingen die zijn getroffen voor de bestrijding van uitbraken van infectieziekten aan de orde. Vervolgens wordt in hoofdstuk 5 aan de hand van enkele theoretische kaders uit de literatuur gekeken, of deze theorieën van toepassing zijn op de voorbereiding op een infectieziektecrisis. Daarnaast hebben de praktijkervaringen met enkele recente uitbraken van infectieziekten een aantal leerpunten opgeleverd over de huidige staat van de infectieziektebestrijding. Twee voorbeelden hiervan, namelijk vogelgriep en SARS, worden in hoofdstuk 6 besproken. Tenslotte wordt in hoofdstuk 7 een aantal afsluitende opmerkingen gemaakt. 8

9 2 Organisatie infectieziektebestrijding Bij het bestrijden van infectieziekten is, afhankelijk van de ernst en de verspreiding van een ziekte, een groot aantal deskundigen en organisaties binnen de gezondheidszorg betrokken. De primaire verantwoordelijkheid voor de aanpak van infecties ligt op lokaal niveau, maar bij bijzondere of grootschalige situaties zal snel ook op regionaal of landelijk niveau actie worden ondernomen. In dit hoofdstuk worden de verschillende onderdelen van de organisatie van de infectieziektebestrijding nader beschreven. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt tussen de organisatie voor de reguliere bestrijding en de aangepaste organisatie, die wordt ingesteld voor grotere uitbraken en epidemieën. Organisatie reguliere infectieziektebestrijding Lokaal/regionaal niveau De eerste schakel in de zorgketen bij infectieziekten wordt gevormd door huisartsen of artsen in zorginstellingen 3. Ook is het mogelijk dat patiënten met een infectieziekte direct bij specialisten in ziekenhuizen terechtkomen. Belangrijk voor een adequate bestrijding is een snelle herkenning van de betreffende ziekte in de eerstelijns zorg. Dit is lang niet altijd het geval, zeker bij ziekten die maar sporadisch voorkomen of exotische aandoeningen die in het buitenland zijn opgelopen. Om de definitieve diagnose te stellen zal patiëntmateriaal (b.v. ontlasting, urine, bloed of ander lichaamsvocht) aan een medisch microbiologisch laboratorium in de regio worden gezonden, waar een arts-microbioloog een nadere analyse uitvoert. Pas nà vaststelling van de veroorzaker van de infectie kan gestart worden met een gerichte behandeling. Het uitvoeren van de bestrijding van infectieziekten is een verantwoordelijkheid van één van de 38 GGD organisaties in ons land, die hiervoor beschikken over een afdeling infectieziektebestrijding. Hier werken gespecialiseerde medewerkers, zoals artsen-infectieziekten en sociaal verpleegkundigen. Afhankelijk van de ziekte kan door de GGD worden besloten tot het toedienen van antibiotica of anti-virale middelen, danwel immunisatie of vaccinatie. Wanneer een infectieziekte wordt vastgesteld, geldt voor een aantal gevaarlijke of besmettelijke ziekten een directe meldingsplicht voor de arts of het laboratorium. De directeur van de GGD in de betreffende regio moet op de hoogte gesteld worden en een aantal gegevens over de patiënt moet worden verstrekt. De GGD informeert vervolgens de burgemeester hierover. Op advies van de GGD kan de burgemeester zonodig besluiten tot het treffen van ingrijpende maatregelen, zoals afzondering of quarantaine van (mogelijk) geïnfecteerde personen (zie ook hoofdstuk 3). Via een geautomatiseerd systeem worden meldingen ook doorgegeven aan de Inspectie Gezondheidszorg en het RIVM (Centrum Infectieziektebestrijding en bureau LCI; zie paragraaf 2.1.2) 4. Deze instanties kunnen verbanden leggen, b.v. bij 3. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p

10 meerdere ziektegevallen in dezelfde omgeving, die door individuele artsen niet worden opgemerkt. De GGD heeft de taak om bron- en contactonderzoek uit te voeren. Dit wil zeggen dat de bron van de infectie moet worden opgespoord en aangepakt en dat personen, die met de besmette patiënt in contact zijn geweest, moeten worden getraceerd. Deze mogelijk geïnfecteerde contacten kunnen onderzocht, behandeld en eventueel geïsoleerd worden om verdere verspreiding te voorkomen. In grote lijnen wordt de individuele behandeling van infectieziekten door de artsen, laboratoria en regionale GGD organisaties goed uitgevoerd, maar er zijn nog wel enkele knelpunten, waar het Ministerie van VWS verbetering in wil brengen 5. Zo dient de beschikbare capaciteit voor infectieziektebestrijding in alle regio s op een genormeerd minimumniveau te worden gebracht en worden interregionale samenwerkingsverbanden gevormd om betere specialistische ondersteuning en continue beschikbaarheid van deskundigen te kunnen garanderen. Op landelijk niveau zal ook meer ondersteuning komen voor de lokale uitvoeringsorganisatie. Verder is het voor versterking van de regionale crisisbeheersing van belang dat een integratie van de GHOR en GGD-organisatie plaatsvindt op een congruente schaal met de veiligheidsregio s 6. Projecten voor de uitwerking van bovengenoemde verbeteringsvoorstellen, die mede gefinancierd worden door het Ministerie van VWS, lopen momenteel. Landelijk niveau De infectieziektebestrijding is in Nederland voornamelijk op decentraal niveau georganiseerd. De laatste jaren is echter zowel bij het Ministerie van VWS 5, als bij betrokkenen partijen uit het veld 6, het besef gegroeid dat centrale sturing en coördinatie noodzakelijk zijn, om goed voorbereid te zijn op de dreiging van nieuwe en grootschalige infectieziektecrises. In verband hiermee is een aantal veranderingen doorgevoerd, waaronder het oprichten van een nieuwe organisatie. Hieronder worden de verschillende organisaties op landelijk niveau beschreven. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Sinds 1995 bestaat er een overlegstructuur, waarin verschillende partijen die betrokken zijn bij de infectieziektebestrijding met elkaar samenwerken: de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) 7. De LCI bestaat uit drie vormen van overleg; het Landelijk Overleg Infectieziekten (LOI), dat operationeel is onder reguliere omstandigheden, en het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmings Overleg (BAO), die beide in crisissituaties actief zijn (zie paragraaf 2.2). In het LOI worden de landelijke protocollen en draaiboeken opgesteld, ter bevordering van een uniforme wijze van infectieziektebestrijding. Naast de overleggen is er ook het bureau LCI, dat coördineert en ondersteuning biedt aan de verschillende LCI overleggen, zowel in reguliere- als in crisis omstandigheden, en richtlijnen opstelt. Het bureau LCI (inmiddels afdeling Landelijke Coördinatie Infectieziekten, maart 2007) is geïntegreerd in het Centrum voor Infectieziektebestrijding. 5. Minister VWS, Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten- Generaal, 19 maart Stuurgroep VISI, Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, Utrecht, Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november

11 Centrum voor Infectieziektebestrijding In 2004 kondigde de Minister van VWS aan dat hij, in het kader van de versterking van de infectieziektebestrijding, zou overgaan tot de oprichting van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) 8. Dit centrum is sinds 2005 operationeel als onderdeel van het RIVM in Bilthoven. Hierin zijn zowel specifieke deskundigheid van het RIVM (onderzoek, diagnostiek, medische microbiologie en surveillance) als van het bureau LCI (ondersteuning van de beroepsgroep en opstellen van protocollen en draaiboeken) gebundeld. Het Centrum voor infectieziektebestrijding moet gaan optreden als ketenregisseur binnen de nieuwe structuur van de infectieziektebestrijding. Het moet de schakel zijn tussen de uitvoeringspraktijk op decentraal niveau, de wetenschap en het beleid. De taken van het CIb in dit kader zijn 8,9 : - centrale coördinatie van de infectieziektebestrijding, waaronder het Rijksvaccinatieprogramma - inhoudelijke leiding bij landelijke bestrijding van infectieziektecrises - communicatie namens de rijksoverheid met bevolking en met internationale organisaties - centrale aansturing van de (voorbereiding) op infectieziektecrises - kwaliteitsbewaking van (voorbereiding op) infectieziektebestrijding - beleidsondersteuning en advisering van de minister van VWS bij (voorbereiding op) crises - ondersteuning van beroepsbeoefenaren met informatie, advies en richtlijnen De komende jaren zal het Centrum voor Infectieziektebestrijding haar positie als expertisecentrum en spil binnen de nieuwe organisatiestructuur verder moeten uitbouwen. Overige organisaties Andere organisaties, die op landelijk niveau bij infectieziektebestrijding zijn betrokken, zijn onder andere de Inspectie Gezondheidszorg, de Gezondheidsraad en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). De Inspectie Gezondheidszorg heeft als taak het toezicht op de kwaliteit, veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg 10. Zij heeft de afgelopen jaren onder andere gerapporteerd over de voortgang bij de regionale voorbereiding op een influenzapandemie aan de hand van de landelijke draaiboeken. De Inspectie heeft ook zitting in het BAO (zie paragraaf 2.2) tijdens een infectieziektecrises 9 en is als adviseur betrokken bij het opstellen van draaiboeken en protocollen in het LOI. De Gezondheidsraad adviseert regering en parlement over de stand van de wetenschap met betrekking tot de volksgezondheid. De Raad heeft bijvoorbeeld advies uitgebracht over bioterrorisme en het gebruik van antivirale middelen tegen een grieppandemie 11. Het Ministerie van VWS is door de decentrale uitvoering zelf niet verantwoordelijk voor de infectieziektebestrijding, maar schept de randvoorwaarden voor de preventie en bestrijding. De Minister van VWS wordt bij ernstige crises met infectieziekten wel 8. Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 9. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag,

12 verantwoordelijk gehouden 12, maar is dat formeel dus niet. Er wordt nog steeds gewerkt aan mogelijkheden om de centrale aansturing door de minister in bijzondere situaties verder vorm te geven. Internationaal niveau Vanwege de toegenomen dreiging van grootschalige infectieziektecrises wordt veel belang gehecht aan internationale samenwerking. De belangrijkste organisaties op dit terrein zijn het European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) en de World Health Organization (WHO). Het ECDC moet zorgen voor een goede afstemming van de infectieziektebestrijding tussen de lidstaten van de Europese Unie 13. Deze organisatie is in 2005 opgericht en is gevestigd in Stockholm. De belangrijkste activiteiten van het ECDC zijn het uitvoeren van surveillance (gegevens over infectieziekten verzamelen en interpreteren) op Europees niveau, het uitwisselen van wetenschappelijke kennis en het bieden van technische ondersteuning aan lidstaten. In tegenstelling tot plant- en dierziekten is er nauwelijks sprake van Europese regelgeving op het gebied van infectieziekten. Lidstaten zijn alleen verplicht melding te doen van ziekten die zich internationaal kunnen verspreiden 14. Op mondiaal niveau zorgt de WHO voor afstemming over maatregelen tegen de verspreiding van infectieziekten. Een belangrijk middel hiervoor zijn de International Health Regulations (IHR), die oorspronkelijk slechts op bestrijdingsmaatregelen voor drie ziekten betrekking hadden. In 2007 wordt een nieuwe IHR van kracht, die veel ruimer van toepassing is, namelijk voor elke public health emergency of international concern 15. Behalve verplichte melding hiervan aan de WHO, is in de IHR vastgelegd dat de WHO een centrale rol speelt bij het coördineren van de internationale respons. Deze richtlijn verplicht elke lidstaat verder om te beschikken over een minimale infrastructuur voor infectieziektebestrijding. Organisatie tijdens infectieziektecrises Wanneer een infectieziekte ernstiger vormen begint aan te nemen, zal in eerste instantie binnen de witte kolom worden opgeschaald. Binnen de veiligheidsregio s is het bureau van de Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen (GHOR) organisatie verantwoordelijk voor de voorbereiding. De Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF), die aan het hoofd staat van de GHOR, is belast met de operationele leiding van de geneeskundige hulpverlening. Naast de RGF heeft ook de directeur GGD een aantal wettelijke taken bij een infectieziektecrisis (zie verder paragraaf 3.5). Beide functionarissen zullen dan ook een rol spelen in de rampenstaf van de burgemeester. 12. Goeij, H. de, Modernisering wetgeving infectieziektebestrijding: de laatste stand van zaken..., Presentatie RIVM, 24 juni Kamerstukken, , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 14. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p Rodier, G., Hardiman, M., Plotkin, B. en Ganter, B., Implementing the International Health Regulations (2005) in Europe, Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12 12

13 Op landelijk niveau is met name de aparte crisisorganisatie die de Minister van VWS ondersteunt bij epidemieën van belang. Binnen de hierboven beschreven Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) bestaan twee organen voor de advisering van de Minister van VWS bij (dreiging van) bovenregionale crisissituaties; het Outbreak Management Team (OMT) en het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO). Het OMT en BAO hebben nog geen formele wettelijke status, maar zijn wel opgenomen in diverse kamerstukken 16,17. Indien gemeenten niet conform adviezen van OMT en BAO handelen, kan de Minister zonodig via zijn aanwijzingsbevoegdheid naleving afgedwingen 18. Indirect zijn OMT en BAO wel geformaliseerd, door het vastleggen van deze structuren in de landelijke draaiboeken voor de bestrijding van gevaarlijke infectieziekten, zoals pokken 19 en een influenza-pandemie 20. Volgens de Infectieziektenwet moet bij de bestrijding van deze ziekten verplicht volgens de draaiboeken gewerkt worden. Outbreak Management Team Het OMT is verantwoordelijk voor het verstrekken van de best mogelijke professionele adviezen aan de Minister. Dit overleg bestaat uit een vaste groep experts op het terrein van infectieziekten, die zonodig wordt aangevuld met specialisten voor de betreffende crisis 18. Een vertegenwoordiger van het RIVM, normaal gesproken de directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding, is voorzitter van het OMT. Bestuurlijk Afstemmings Overleg De adviezen van het OMT worden in het BAO beoordeeld op bestuurlijke afstemming, haalbaarheid en uitvoerbaarheid 21. Besluitvorming kan volgens de Minister van VWS betrekking hebben op voorlichting, hygiënemaatregelen en verdeling van schaarse middelen 16. Het BAO bestaat uit vertegenwoordigers van VWS, GGD Nederland, VNG, Inspectie Gezondheidszorg, de voorzitter van het OMT en de burgemeester van de getroffen gemeente. Het overleg wordt voorgezeten door de Minister van VWS of, namens hem, de Directeur Generaal Volksgezondheid 18,21. Na deze beschrijving van de organisatie van de infectieziektebestrijding, zal in het volgende hoofdstuk een overzicht van de wetgeving op dit gebied worden gegeven. 16. Minister van VWS, Strategie infectieziektebestrijding. Brief aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, 19 maart Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 18. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 20. LCI, Operationeel Deeldraaiboek 3. Bestrijding influenzapandemie, november Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p

14 14

15 3 Wettelijke kaders Infectieziektebestrijding Algemeen De wet- en regelgeving op het gebied van de infectieziektebestrijding bestaat in Nederland uit een beperkt aantal onderdelen, die enerzijds de taken en organisatie en anderzijds de bevoegdheden op dit terrein regelen. De laatste paar jaren is de wetgeving op verschillende punten aangepast. Daarmee speelt de overheid in op de nieuwe dreigingen die voor de volksgezondheid worden ervaren, zoals het optreden van nieuwe infectieziekten en bioterrorisme. De volgende wetten en regelingen zijn relevant 22 : - Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) - Besluit Collectieve Preventie Volksgezondheid - Infectieziektenwet - Quarantainewet - Wet Rampen en Zware Ongevallen - Wet Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen De WCPV en het bijbehorende besluit regelen de organisatie en de taken met betrekking tot de reguliere infectieziektebestrijding. In de Infectieziektenwet zijn de inhoudelijke maatregelen en bevoegdheden opgenomen, die gelden bij een uitbraak van infectieziekten. De Quarantainewet is specifiek bestemd voor (mogelijk) besmette groepen personen, die vanuit het buitenland ons land binnenkomen en beschrijft hiervoor de taken, organisatiewijze en bevoegdheden. Een nadere toelichting van bovengenoemde wet- en regelgeving wordt hieronder gegeven, alsmede een overzicht van een enkele wijzigingen die in de komende periode nog op stapel staan. Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid (WCPV) Op grond van de WCPV is de verantwoordelijkheid voor het bestrijden van infectieziekten neergelegd bij de gemeenteraad. De wet en het bijbehorende besluit geven aan dat tot deze taak o.a. het opsporen van de bron van een besmetting behoort, het aanbieden van vaccinatie ter bestrijding van een infectieziekte en het verstrekken van informatie aan de bevolking over dit onderwerp. Het dagelijks bestuur voor deze taak is neergelegd bij het college van burgemeester en wethouders. Voor de uitvoering van de taken m.b.t. infectieziektebestrijding beschikken de gemeenten over een gemeentelijke gezondheidsdienst (GGD) die, met uitzondering van de grote gemeenten, meestal via een gemeenschappelijke regeling regionaal is georganiseerd. Alhoewel de portefeuille volksgezondheid normaal gesproken bij een wethouder ligt, zal in geval van een epidemie de coördinatie van de bestrijding bij de burgemeester komen te liggen. Dit heeft te maken met een aantal bijzondere bevoegdheden, die de burgemeester bij infectieziekten heeft (zie volgende paragraaf). Daarnaast is het 22. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november

16 logisch dat de burgemeester bij calamiteiten de leiding neemt, omdat bij een ernstige crisis ook snel andere dan medische aspecten een rol zullen spelen, zoals openbare orde en voorlichting. De WCPV bepaalt verder dat de burgemeester verplicht advies moet inwinnen bij de directeur van de GGD, wanneer hij een besluit wil nemen dat belangrijke gevolgen kan hebben voor de collectieve preventie tegen infectieziekten. Naast dit verplichte advies, kunnen in een situatie van een epidemie ook nog vanuit andere betrokken instanties adviezen worden verstrekt, b.v. het ministerie van VWS, het RIVM of het bureau LCI. Als het optreden van het gemeentebestuur m.b.t. de bestrijding van een epidemie van infectieziekten naar de mening van de Minister van VWS onvoldoende is, kan deze volgens de WCPV een aanwijzing aan de gemeenteraad geven. Voorwaarde is wel dat er sprake moet zijn van een ernstig gevaar voor de volksgezondheid en er moet verwacht worden dat de infectieziekte bovenregionaal zal verspreiden. Infectieziektenwet De Infectieziektenwet is alleen van toepassing op de circa 35 ziekten die in de wet genoemd worden. Op basis van de besmettelijkheid en het gezondheidsrisico worden drie groepen ziekten onderscheiden; groep A, B en C. De meest gevaarlijke infectieziekten zitten in groep A (o.a. pokken en SARS) en een deel in groep B. Hiervoor gelden dan ook andere voorschriften dan voor de C groep met wat minder gevaarlijke ziekten. Indien noodzakelijk kan de Minister van VWS besluiten om nieuwe infectieziekten aan de lijst toe te voegen of de bestaande classificatie aan te passen. Zoals hierboven is aangegeven, zijn de taken en verantwoordelijkheden voor de infectieziektebestrijding in de WCPV opgenomen, maar geeft deze wet niet aan welke bevoegdheden voor de uitvoering worden toegekend. De Infectieziektenwet geeft de burgemeester een aantal bevoegdheden voor de bestrijding van een infectieziekte. Ook hiervoor geldt, dat hij voorafgaand het advies van de directeur GGD moet inwinnen. Het feit dat alleen de burgemeester het recht heeft deze besluiten te nemen komt omdat een aantal maatregelen de grondrechten van de burgers inperkt. Indien de omstandigheden dat vereisen kan de burgemeester op grond van de Infectieziektenwet o.a. besluiten tot: - gedwongen opname ter isolatie in ziekenhuis - (preventief) afzonderen en onder medisch toezicht plaatsen - gedwongen medisch onderzoek - verbod tot beroeps- of bedrijfsmatig werkzaamheden verrichten - sluiten/ontsmetten van gebouwen en terreinen Vanwege het gevoelige karakter van deze maatregelen, stelt de wet duidelijke randvoorwaarden om de rechten van de burger voldoende te waarborgen. Ten eerste gelden de meeste maatregelen uitsluitend voor ernstige infectieziekten. Verder is toetsing van een besluit tot isolatie door de Officier van Justitie vereist (voor verlenging door de rechter) en moet de patiënt een raadsman krijgen om hem of haar bij te staan. Naast de bevoegdheden van het lokale bestuur, kan de Minister van VWS op grond van de Infectieziektenwet een aanwijzing geven aan de burgemeester met betrekking 16

17 tot de bestrijding van een epidemie van een ernstige infectieziekte (uit groep A of B). In de wet is verder bepaald dat een arts verplicht melding moet maken van het feit dat hij een ernstige infectieziekte vermoedt of heeft vastgesteld. Hierover moet de directeur van de GGD worden ingelicht, die vervolgens de burgemeester moet informeren. In onderling overleg kunnen zij verdere maatregelen afstemmen over de bestrijding. Er moet door de GGD ook een melding gedaan worden aan de Inspectie Gezondheidszorg, die tevens doorgaat naar het Centrum Infectieziektebestrijding en bureau LCI bij het RIVM. Zij kunnen aan de hand van deze informatie signaleren of op grotere schaal uitbraken van infectieziekten optreden en zonodig aktie ondernemen. Quarantainewet De Quarantainewet is grotendeels gebaseerd op de internationale regelgeving, te weten de International Health Regulations (IHR) van de World Health Organization (WHO). Deze wet wordt als verouderde regelgeving beschouwd 23 en had tot voor kort slechts betrekking op drie infectieziekten. Sinds 2004 is het werkingsgebied echter verruimd tot alle gevaarlijke infectieziekten die in de Infectieziektenwet onder groep A en B zijn genoemd. Op basis van de Quarantainewet zijn maatregelen te treffen tegen (mogelijk) besmette personen, die via verschillende transportmiddelen vanuit het buitenland aankomen. In 2005 is door de WHO een nieuwe IHR regeling vastgesteld, die in 2007 in de Nederlandse wetgeving moet zijn verwerkt (zie ook paragraaf 2.1.3). Overige wetten Wet Rampen en Zware Ongevallen Wanneer een infectieziektecrisis ernstige vormen aanneemt is het waarschijnlijk dat, behalve de witte kolom, ook de inzet van andere hulpverleningsorganisaties noodzakelijk wordt. Dit kan het geval zijn bij ernstige maatschappelijke ontwrichting bijvoorbeeld door openbare orde problemen of bij personele en logistieke knelpunten. Deze situatie is in ieder geval voorzien bij een uitbraak van pokken, SARS of een grieppandemie, maar zou ook bij andere vormen van epidemie kunnen optreden. In dat geval kan de infectieziektebestrijding op grond van de Wet Rampen en Zware Ongevallen (WRZO) worden uitgevoerd. Er is immers sprake van een ramp, in de zin dat het leven en de gezondheid van vele personen wordt bedreigd en waarbij een gecoördineerde inzet van diensten en organisaties nodig is. De mogelijkheid om de WRZO van toepassing te verklaren wordt overigens in de wetgeving voor infectieziekten niet specifiek genoemd. Het opperbevel van de rampenbestrijding ligt op lokaal niveau bij de burgemeester. Bij een ramp op landelijk niveau heeft de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties normaal gesproken op grond van de WRZO een coördinerende rol, ook wanneer andere ministers bepaalde wettelijke bevoegdheden hebben. Voor een infectieziektecrisis is naar aanleiding van landelijke oefeningen in 2003 echter vastgesteld, dat in dat geval de Minister van VWS landelijk de leiding heeft en dat de 23. Helsloot, I. en J.E. van Steenbergen, Infectieziektebestrijding. Studies naar organisatie en praktijkwerking, Boom Juridische uitgevers, Den Haag, 2005, p

18 lokale en regionale coördinatie van de bestrijding bij de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF; zie hieronder) en de GGD ligt 24. Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen De voorbereiding en de uitvoering van de geneeskundige hulpverlening in normale en buitengewone omstandigheden is een gemeentelijke verantwoordelijkheid. Deze taak is op grond van de Wet geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen (Wghr) losgekoppeld van de GGD en wordt op regionaal niveau uitgevoerd door het GHOR bureau. Dit wordt geleid door de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF) die ook bij de geneeskundige hulpverlening de operationele leiding heeft. Ondanks de scheiding in taken, zijn in veel regio s de GHOR bureau s nog wel bij de GGD ondergebracht en is de functie van de RGF vaak gecombineerd met de functie directeur GGD. Er zijn echter ook regio s waarbij beide organisaties gescheiden zijn en waarbij aparte functionarissen de taak van RGF en directeur GGD vervullen. Vanwege de nauwe relatie met de rampenbestrijding, moeten de GHOR regio s op grond van de Wghr congruent zijn met de brandweerregio s (en vanaf 2007 met de 25 Veiligheidsregio`s). Deze indeling komt niet overeen met de gezondheidsdiensten, want er zijn momenteel 38 GGD s in Nederland. Een goede afstemming tussen reguliere gezondheidszorg en geneeskundige hulpverlening bij rampen is in het geval van infectieziektebestrijding noodzakelijk, vanwege de taken van de GGD op dit terrein en de wettelijk vastgelegde bijzondere bevoegdheden van de directeur GGD. Dit betekent dat in het geval van een ernstige crisis zowel de RGF als de directeur GGD (bij gescheiden functies) in de rampenstaf vertegenwoordigd moeten zijn. Om de afstemming tussen GGD en GHOR voor de infectieziektebestrijding te verbeteren, heeft het kabinet zich uitgesproken voor integratie van beide organisaties 25. De consequentie hiervan is dat de gebiedsindeling van de GGD s ook in overstemming met de veiligheidsregio s moet worden gebracht. Toekomstige ontwikkelingen De afgelopen jaren is de wetgeving met betrekking tot infectieziektebestrijding al op een aantal punten aangepast en uitgebreid, om beter voorbereid te zijn op de (toegenomen) dreiging van ernstige infectieziekten. Daarnaast is hiermee voor een deel uitvoering gegeven aan de bij alle betrokken partijen gevoelde noodzaak voor meer centrale coördinatie bij grootschalige epidemieën 26. Er is echter nog steeds een aantal onderwerpen, waarvoor de huidige opzet van de regelgeving niet de gewenste mogelijkheden of duidelijkheid biedt. Voorbeelden hiervan zijn 27 : De mogelijkheden voor de Minister van VWS om aanwijzingen aan het lokale bestuur te geven zijn uitgebreid, maar zijn (met name in de WCPV) nog steeds repressief van aard, d.w.z. alleen toepasbaar bij niet of onvoldoende handelen op lokaal niveau. Ze bieden onvoldoende mogelijkheid om landelijke sturing uit te oefenen. 24. Haringhuizen, G.B., Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. van VWS, november Kamerstukken , 25295, nr. 13, Tweede Kamer 26. Stuurgroep VISI, Eindverslag Project Versterking Infrastructuur Infectieziektebestrijding en Technische Hygiënezorg, Haringhuizen, G.B, Publiekrechtelijke bevoegdheden en bestuurlijke leiding bij de nationale bestrijding van epidemieën en pandemieën, GGD Nederland/Min. Van VWS, november

19 Er is niet wettelijk vastgelegd, wanneer de leiding van de bestrijding overgaat naar nationaal niveau. Alleen voor enkele specifieke ziekten zijn hiervoor richtlijnen in de draaiboeken opgenomen. In andere landen (bijvoorbeeld de VS) zijn vooraf criteria opgesteld, die bepalen wanneer opgeschaald moet worden. Voor de verdeling van schaarse middelen in geval van een epidemie bestaat geen wettelijke grondslag, die landelijk afdwingbare coördinatie mogelijk maakt. Deze mogelijkheid bestaat alleen indirect, door het in de Infectieziektenwet verplicht verklaren van de landelijke draaiboeken, waarin voor specifieke gevallen (bijvoorbeeld influenzapandemie) distributie van vaccins en antivirale middelen is geregeld. Of bij toekomstige wetswijzigingen oplossingen voor de bovengenoemde knelpunten worden getroffen is op dit moment nog onduidelijk. 19

20 20

21 4 Voorbereiding op bestrijding van infectieziekten Algemene voorbereiding Aangezien de gemeentelijke gezondheidsdiensten (GGD) niet dagelijks met diverse infectieziekten worden geconfronteerd, is het noodzakelijk dat hier goede achtergrondinformatie over beschikbaar is. Het bureau LCI, dat onderdeel uitmaakt van het Centrum voor Infectieziektebestrijding bij het RIVM, is verantwoordelijk voor het opstellen van richtlijnen ten behoeve van de infectieziektebestrijding. Hierbij worden de protocollen en de draaiboeken onderscheiden. Protocollen De protocollen zijn bedoeld voor toepassing in de dagelijkse praktijk, met name bij de GGD en. Naast het toegankelijk maken van informatie, zijn de protocollen ook bedoeld om een landelijk uniform kwaliteitsbeleid m.b.t. infectieziekten te bevorderen. Op dit moment zijn voor ca. 120 verschillende infectieziekten protocollen opgesteld. Periodiek worden bestaande protocollen geactualiseerd en nieuwe opgesteld. Het opstellen van een protocol gebeurt meestal door een specialist op het terrein van de betreffende ziekte. Na een aantal consultatierondes wordt het definitieve protocol vastgesteld in het Landelijk Overleg Infectieziektebestrijding (LOI). Dit is een overlegorgaan van artsen-infectieziektebestrijding van de GGD en, waarbij ook adviseurs van andere betrokken instanties (RIVM-CIb, medisch-microbiologen en Inspectie Gezondheidszorg) vertegenwoordigd zijn. Elk protocol heeft een vaste opmaak, waarbij het eerste deel een overzicht geeft van de wetenschappelijke kennis t.a.v. de ziekte (b.v. ziekteverloop, verwekker en ontsmetting). Verder worden landelijke afspraken over de aanpak van de bestrijding gegeven (incl. preventie) en is aangegeven wat de rol van de GGD en eventueel andere instanties is. Een belangrijk gegeven is, dat de protocollen als richtlijn bedoeld zijn; ze zijn niet bindend en het staat artsen vrij om ze aan te passen of er van af te wijken. Draaiboeken Voor incidenten met een grotere impact zijn draaiboeken opgesteld. Het gaat hier met name om infectieziekten die een ernstige bedreiging voor de volksgezondheid kunnen betekenen, zoals pokken, een influenzapandemie of SARS. Er zijn ruim 20 verschillende draaiboeken opgesteld, inclusief de deeldraaiboeken die in enkele gevallen voor verschillende stadia van een uitbraak bestaan. Daarnaast zijn er ook draaiboeken, die niet voor een specifieke ziekte gelden, maar waarin een algemene werkwijze nader uitgewerkt is. Een belangrijk verschil met de protocollen is het niet vrijblijvende karakter van een draaiboek. Op grond van een recente wetswijziging van de Infectieziektenwet (2004) is het verplicht volgens het draaiboek te werken bij het optreden van één van de betreffende ziekten. De minister kan bovendien opdracht geven aan het bureau LCI, om voor een ernstige infectieziekte (uit de zgn. A of B groep) een draaiboek op te stellen. Zowel de protocollen als de draaiboeken kunnen worden geraadpleegd op de website die door bureau LCI wordt onderhouden. Deze publicaties worden periodiek aangepast, op basis van reacties uit het veld of wanneer nieuwe ontwikkelingen dit nodig maken. 21

22 Specifieke voorbereiding Voor enkele zeer gevaarlijke infectieziekten, die de laatste jaren als een grote bedreiging voor de volksgezondheid worden beschouwd, zijn specifieke voorbereidingen getroffen in de vorm van uitgebreide planvorming en daarnaast een aantal aanvullende maatregelen. Hieronder zal een nadere toelichting worden gegeven op de inhoud van de draaiboeken die zijn opgesteld voor een uitbraak van pokken en een influenzapandemie. Daarnaast wordt beschreven, welke specifieke voorbereidingen zijn getroffen voor de dreiging van bioterrorisme, waarbij infectieziekten moedwillig geïntroduceerd kunnen worden. Pokken Door de eeuwen heen is pokken altijd een van de gevaarlijkste infectieziekten voor de mens geweest, vanwege de zeer hoge besmettelijkheid en de lethaliteit van deze virusziekte. Sinds de ontwikkeling van een vaccin tegen het pokkenvirus twee eeuwen geleden is de ziekte langzamerhand volledig onder controle gebracht. De laatste dertig jaar is de ziekte wereldwijd geheel uitgebannen en daarom is pokkenvaccinatie in Nederland ook niet meer opgenomen in het Rijksvaccinatie programma. Dit komt overigens niet alleen door het wegvallen van de kans op infectie, maar ook door de aanzienlijke risico s van bijwerkingen die aan vaccinatie kleven. De afgelopen jaren zijn voorbereidingen getroffen voor een mogelijke herintroductie van pokken. Dit zou per ongeluk kunnen gebeuren, door verspreiding vanuit de twee laboratoria waar het virus wereldwijd nog in voorraad wordt gehouden, of (meer waarschijnlijk) door moedwillige verspreiding van het pokkenvirus. Het vermoeden bestaat dat er op meerdere plaatsen in de wereld nog illegale voorraden worden bewaard 28. In reactie op de toegenomen dreiging na de aanslagen van 2001 in de Verenigde Staten en de oorlog in Irak, heeft het Ministerie van VWS opdracht gegeven tot het opstellen van een draaiboek voor de mogelijke uitbraak van een pokkenepidemie 29. Voor de bestrijding van een uitbraak van pokken heeft de LCI een aantal (deel)draaiboeken opgesteld. Kern van de aanpak is het zo snel mogelijk tot staan brengen van de ziekte door vaccinatie en het treffen van aanvullende maatregelen, zoals isolatie van besmette personen en quarantaine van mogelijk besmette personen. De draaiboeken zijn gebaseerd op twee mogelijke bestrijdingsstrategieën: ringvaccinatie en massavaccinatie. Wanneer sprake is één of meerdere gelokaliseerde (vermoedelijke) ziektegevallen zal worden overgegaan tot ringvaccinatie; de besmette personen en iedereen die daarmee in contact is geweest worden gevaccineerd. De grootte van het gebied waarin dit gebeurt hangt van diverse factoren af. Wanneer sprake is van besmetting op zeer grote schaal kan tot massavaccinatie worden overgegaan, waarbij (bijna) de gehele bevolking van Nederland gevaccineerd moet worden. In aanvulling op deze twee draaiboeken is later nog een Inleiding draaiboeken Pokken 30 opgesteld; hierin 28. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, Kamerstukken , 25295, nr. 9, Tweede Kamer 30. LCI, Inleiding draaiboeken Pokken, Bilthoven,

23 wordt de onderlinge samenhang aangegeven en is de fasering voor beide bestrijdingsmethoden aan de hand van indicatieve scenario s toegelicht. Voor het optreden bij een uitbraak van pokken is een aantal specifieke medische eenheden aangewezen 31. Voor het onderzoek van mogelijk besmette personen is er een Spoed Pokken Onderzoeks Team (SPOT) van de GGD Amsterdam. Het vervoer van monsters voor diagnose naar het RIVM en het vervoer van patiënten gebeurt door een team van de ambulancedienst Utrecht (RAVU). Voor behandeling van patiënten is het Calamiteitenhospitaal in Utrecht aangewezen, waar circa 30 patiënten in isolatie kunnen worden behandeld. Al het personeel dat bij bovengenoemde activiteiten is betrokken wordt dan preventief gevaccineerd tegen pokken. Om voorbereid te zijn op een massavaccinatie tegen pokken 31, is sinds 2002 voor alle 16 miljoen Nederlanders pokkenvaccin in voorraad. Hierbij moet wel bedacht worden, dat dit slechts in een zeer extreme situatie aan de orde zou zijn. Preventief gebruik van het vaccin is namelijk niet zonder risico s; bij massavaccinatie in Nederland wordt uitgegaan van ca ziekenhuisopnames en doden ten gevolge van vaccinatie 32. De Gezondheidsraad heeft dan ook aan de Minister geadviseerd dat het, vanwege deze nevenwerkingen, aan te bevelen is om uit te gaan van een intermediair scenario, waarbij maximaal 1 miljoen personen gevaccineerd worden 33. Daarnaast zou het uitvoeren van massavaccinatie een personele en logistieke mega-operatie betekenen. De behandeling is het meest effectief, wanneer iedereen binnen 4 dagen gevaccineerd wordt. Voor het uitvoeren van de vaccinaties zijn per regio vele honderden tot duizenden medewerkers nodig, zodat ook niet-medisch personeel (b.v. EHBO ers) zal moeten worden ingezet. Het draaiboek bevat een uitgebreide toelichting, die aangeeft wat hier allemaal voor geregeld moet worden. Per regio is door de GHOR organisatie een regionaal draaiboek pokkenbestrijding opgesteld, waarin de landelijke draaiboeken voor de eigen specifieke situatie zijn uitgewerkt. Alhoewel de planvorming voor een uitbraak van pokken bestemd is, kan met name de preparatie voor een grootschalige vaccinatie ook voor andere infectieziekten worden toegepast. Influenzapandemie De recente uitbraken van aviaire influenza (vogelgriep) vormen niet alleen voor vogels een bedreiging, maar kunnen ook voor de mens gevaarlijk zijn. Besmetting van vogel naar mens is bij de huidige variant moeilijk en gebeurt alleen bij intensief contact met zieke dieren. Overdracht van het virus tussen mensen onderling is nog niet aangetoond. Desondanks zijn bij de epidemie die in 2003/2004 in Zuid-Oost Azië onder vogels is ontstaan, volgens gegevens van de WHO, de afgelopen 3 jaar ruim 150 mensen overleden 34. Een overzicht van de geografische verspreiding is te zien in figuur 1. Deze ontwikkeling heeft ertoe geleid dat er recentelijk veel aandacht is voor de dreiging van een influenzapandemie; een wereldwijde epidemie van een zeer gevaarlijk griepvirus. 31. Kamerstukken , 25295, nr. 9, Tweede Kamer 32. LCI, Landelijk draaiboek Infectieziekten en Veiligheid Massavaccinatie Pokken, Bilthoven, oktober 2005, herziening 33. Gezondheidsraad, Bioterrorisme: vervolgadvies, publicatie nr. 2002/11, Den Haag, ECDC, Highly pathogenic Avian Influenza A/H5N1-update and overview of Eurosurveillance 2006, Vol. 11 Issue 12 23