BEELFORMULIER AKTIVLINE BASISMODEL HMV-nr.: aangevraagd Bestelling Offerte Naam van de besteller Bedrijfsnaam Commissie/patiëntnaam Uw bestelnr. Datum handtekening/bedrijfsstempel AKTIVLINE dynamisch systeem in gestandaardiseerde uitvoering opgebouwd op aluminiumonderstel MINY Zit- en rugeenheid van aluminium met fysiologische bekken- en kniedraaipunten voor het uitvoeren van dynamische bewegingen Anatomisch basiskussen voor zit- en rugeenheid In hoogte en breedte verstelbare rompgeleidingspelotten Zitbreedte, zitdiepte en rughoogte telkens in stappen van ca. 5 cm instelbaar AFS-systeem (abductiewig-voetbank-systeem) in doorlopende uitvoering, volledig neerklapbaar Voetplaat kan omhoog worden gedraaid Met 12 / 16 / 22 / 24 banden inclusief trommelremwielen met steekassen achter Voorwielen 200x50 Handremgrepen met drie vergrendelingen, duwbeugel met hoogte- en hoekverstelling Kantelbeveiligingssysteem 2-in-1 (combinatie van steunwiel en omkiephulp) inschuifbaar onder het onderstel Zitsysteem kan onderstel afneembaar, onderstel voor het transport inklapbaar Zithoogte helemaal instelbaar en zitdiepte op onderstel instelbaar Technische gegevens Maat 1 Maat 2 Maat 3 Maat 1 Maat 2 Maat 3 Wielen 12 /16 12 /16 12 /16 22 /24 22 /24 22 /24 Framebreedte onderstel 35 cm 40 cm 40 cm 35 cm 40 cm 40 cm Totale gewicht ca. 27 kg ca. 28 kg ca. 30 kg ca. 27 kg ca. 28 kg ca. 30 kg Zitbreedte 18-24 cm 24-30 cm 30-36 cm 18-24 cm 24-30 cm 30-36 cm Zitdiepte 20-25 cm 27-32 cm 34-39 cm 20-25 cm 27-32 cm 34-39 cm Rughoogte 33-38 cm 38-43 cm 43-48 cm 33-38 cm 38-43 cm 43-48 cm Buitenbreedte ziteenheid zonder armleuning 28-34 cm 34-40 cm 40-46 cm 28-34 cm 34-40 cm 40-46 cm Hoogte duwbeugel 90-105 cm 90-105 cm 90-105 cm 90-105 cm 90-105 cm 90-105 cm Breedte totaal (wielvlucht) 55 (+ 5) cm 60 (+ 5) cm 60 (+ 5) cm 55 (+ 5) cm 60 (+ 5) cm 60 (+ 5) cm Lengte max. 80 cm 80 cm 80 cm 80 cm bij 22" wielen / 85 cm bij 24" wielen Max. belasting 60 kg 60 kg 60 kg 60 kg 60 kg 60 kg Framekleur Zilver Zilver Zilver Zilver Zilver Zilver Bekleding Trevira CS (zwart) / afstandsweefsel Oranje Groen Blauw Oranje Groen Blauw Art.nr. 39800-1 39800-2 39800-3 39800-1 39800-2 39800-3 aanbevolen verkoopprijs* 8.750 8.850 8.950 8.750 8.850 8.950 Aantal 1
BEELFORMULIER Uitrusting MINY Aluminiumonderstel MINY: Aluminiumbasisframe in lichte geabduceerde uitvoering Zithoekverstelling met gasdrukveer met ca. 35 Diverse wielmaten met luchtbanden of pechvrije banden Stuurwielen in 200x50 of 7 verkrijgbaar Aandrijfwielen 12 banden 16 banden 22 banden 24 banden Luchtbanden nooit meer lek banden Stuurwielen 200 50 mm wielen Luchtbanden 7 wielen nooit meer lek banden Hoofd 43046 43048 43049 43010 43011 43015 Hoofdsteunhouder ALULINE in vaste uitvoering met steunplaat, incl. 1 universele houder ALULINE Hoofdsteunhouder ALULINE in zijwaarts verstelbare uitvoering met één borggelement en steunplaat, incl. 1 universele houer ALULINE Hoofdsteunkussen standaard met zwarte kunstleren bekleding Hoofdsteunkussen in schelpvorm met zwarte kunstleren bekleding Stoffen hoofdsteunbekleding voor hoofdsteun standaard of schelpvorm naast kunstleren bekleding, gemakkelijk afneembaar door ritssluiting met één borgelement met twee borgelementen Maat 0 Maat 0 241,00 284,00 332,00 127,00 127,00 66,00 Bovenlichaam 44301 44110u 44114 LWK-steun met klittenband onder de bekleding te bevestigen onder het kussen Borstgordel met omkeerrol Borstgordel eenvoudige uitvoering (met klittenband te bevestigen) 44115 Borstgordel met overslaglip 47130 Borstschouderpelotte standaard RV met steeksluiting 25 mm, vastgenaaide riemen op de schouders en ritssluiting in het midden (incl. klapgesp met bevestigingslip voor montage aan zitschalen) 86,00 80,00 123,00 139,00 192,00 170,00 2
BEELFORMULIER 47131 Borstschouderpelotte VARIO met draaisluiting in het bekken en steeksluitingen op de bovenste schouderriemen (incl. klapgesp met bevestigingslip voor montage aan zitschalen) 198,00 176,00 47132 Borstschouderpelotte AFNEEMBAAR met afneembare bovenste riemen met steeksluiting en steeksluitingen in het bekken 192,00 176,00 47133 Borstschouderpelotte standaard met steeksluiting 25 mm en vastgenaaide riemen op de schouders (incl. klapgesp met bevestigingslip voor montage aan zitschalen) 188,00 145,00 240,00 Bovenste extremiteiten 42025 42811 42812 42813 42814 42511 42512 42513 42514 Armsteunen ALULINE met hoogte- en hoekverstelling incl. armleggers PUR (alleen in combinatie met adductiegeleidingen) Werkblad van acrylglas insteekbaar vierkant met vastgeschroefde voor- en zijstrips en dubbele uitsparing Werkblad van beukenhout insteekbaar vierkant met vastgeschroefde voor- en zijstrips en dubbele uitsparing PA 278,00 289,00 300,00 310,00 316,00 235,00 235,00 246,00 246,00 42515 Wegdraaivoorziening voor werkblad 128,00 42517 Insteekmechanisme voor werkblad voor insteken met twee houders 156,00 42610 Tafelplaatkussen met kunstleren bekleding 96,00 Bekken 44170u 44175-1 44175-2 44175-3 44176-1 van zwart Bekkenveiligheidsriem met omkeerrol kunstleer Bekkenveiligheidsriem maat 1 met neopreenkussen en kleine kunststof druksluiting in 2-puntuitvoering met een trekker Bekkenveiligheidsriem met neopreenkussen en grote druksluiting in 2-puntuitvoering met een trekker Bekkenveiligheidsriem maat 1 met neopreenkussen en kleine kunststof druksluiting in 4-puntuitvoering met een trekker 81,00 161,00 161,00 171,00 3
BEELFORMULIER 44176-2 44176-3 44177 44178 44046 44047 44048 44049 44050 44051 44052 44053 44054 44055 44056 44057 44061 44062 44063 44064 44060 Bekkenveiligheidsriem met neopreenkussen en grote druksluiting in 4-puntuitvoering met een trekker Bekkenveiligheidsriem met neopreenkussen in 2-puntuitvoering met twee trekkers Bekkenveiligheidsriem met neopreenkussen in 4-puntuitvoering met twee trekkers PELVI-LOCK 3DS bekkenterugtrekriem met gesp en tandriem voor zitschalen met flexibele riembandbevestiging PELVI-LOCK 3DA Bekkenterugtrekriem met verdekte gesp en tandriem voor hoge trekkrachten voor zitschalen met starre kunststofbandbevestiging PELVI-LOCK 3DAS Bekkenterugtrekriem met verdekte gesp en tandriem voor hoge trekkrachten voor zitschalen met flexibele riembandbevestiging PELVI-LOCK 3DB bekkenterugtrekriem met rode ratelgesp en tandriem voor zitschalen met starre kunststofbandbevestiging PELVI-LOCK bekkenterugtrekriem met gesp en tandriem en starre kunststofbandbevestiging SB= 30-40cm 171,00 165,00 175,00 273,00 284,00 284,00 273,00 263,00 Onderste extremiteiten 46520 Voetbankkussen zonder bekleding Afmetingen in cm 68,00 46521 Zwarte kunstleren bekleding voor voetbankkussen 48,00 46410 Voetriem van klittenband/duffel met wreefkussen PA 32,00 46411 Voetriem van leer met wreefkussen PA 80,00 46412 Voetriem met omkeerrol en wreefkussen van klittenband/duffel PA 80,00 4
BEELFORMULIER 46419 Voetriem met rasterverstelling en wreefkussen PA 102,00 46420 Voetriem met klapgesp en wreefkussen PA 102,00 46210 Voetschalen van aluminium 46414 Enkelhuggers zonder voorvoetbevestiging in neopreenuitvoering 46416 Enkelhuggers met voorvoetbevestiging in neopreenuitvoering PA 92,00 PA 148,00 PA 177,00 Totaal excl. wettelijke BTW Eindbedrag Aantekeningen 5