Bestelformulier. Etac Cross 5 / Cross 5 XL. opvouwbare rolstoel. Adult Rolstoelen. Bestelling Offerte. Standaard uitvoering:

Transcriptie

1 Adult Rolstoelen Geldig vanaf 1 oktober 2018 Naam cliënt: Firma: Contactpersoon: Adviseur: Datum, handtekening: Bestelling Offerte Standaard uitvoering: In hoogte verstelbare duwhandvatten Spanbandenrug met 6 instelbare banden en rugbekleding grijs velours Slappe zitmat en zitkussen, grijs velours Zitdiepteverstelling van cm (kort frame) en cm (lang frame) 3A rugsysteem; in hoogte, hoek en diepte instelbaar, instelbare lumbaal Afneembare armsteunen 26 cm, in hoogte verstelbaar Voetsteunen, opklapbaar en in hoogte, diepte en hoek instelbaar Taxi-ogen Drukremmen Dark Blue, zwart of wit 6,5 allround en 24 hogedruk wielen (2 camber) Maximaal gebruikersgewicht: Cross 5: 135 kg Cross 5 XL: 160 kg XL: inclusief rugfixatiebeugel en hakbanden Bestelformulier Etac Cross 5 / Cross 5 XL opvouwbare rolstoel

2 De juiste maat Meet voor de juiste rolstoel de volgende maatvoeringen op: De juiste zitbreedte zorgt voor een goed comfort. Zithoogte De juiste zithoogte zorgt voor een goed zitcomfort en gebruiksgemak. Zitdiepte De juiste zitdiepte zorgt voor een goede verdeling van het gewicht Opmeten van de heupbreedte: Opmeten van de onderbeenlengte: Opmeten van bovenbeenlengte: Meet de afstand tussen de linker heup en rechter heup. cm Laat de cliënt zitten en meet de afstand vanaf de grond tot aan de knieholte. cm Laat de cliënt zitten en meet de afstand tussen de heup/lage rug en knieholte cm Maatvoering Etac Cross 5 / Cross 5 XL Maximaal gebruikersgewicht: 135 kg voor de Cross 5 en 160 kg voor de Cross 5XL Etac Cross 5, kort zitframe Zitdiepte instelbaar van cm (standaard zitmat) Etac Cross 5, lang zitframe Zitdiepte instelbaar van cm (standaard zitmat) 35 cm ,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm Etac Cross 5 XL, kort zitframe Zitdiepte instelbaar van cm (standaard zitmat) 35 cm ,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm Etac Cross 5 XL, lang zitframe Zitdiepte instelbaar van cm (standaard zitmat) 47,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm ,5 cm cm Framekleuren Etac Cross 5 / Cross 5 XL Dark Blue 93 Wit, incl. witte beensteunen 92 Zwart 01

3 Voorwiel / Voorvork Voorwiel / voorvork Hoogtebereik voor in cm, gemeten op bovenzijde zitframe " allround met extra korte vork 5" allround met korte vork 6,5" allround met korte vork 5" allround met medium vork 6,5" allround met medium vork 8" semipneu met medium vork Toelichting: 4" voorwielen zijn niet geschikt voor de Cross 5 XL. Balhoofden Standaard Balhoofden Extra laag (verplicht bij 4" wielen) Extra breed (+ 6 cm) t.b.v. trippelen Achterwiel / Achterwiel positie Achterwiel Hoogtebereik achter in cm, gemeten op bovenzijde zitframe G F E D C B A 20" " 36,5 38,5 40,5 42,5 44,5 46,5 48,5 24" " 43,5 45,5 47,5 49,5 51,5 53,5 Positie asgatblok Asgatblok kan in 4 standen gemonteerd worden. Standaard positie: C4 Voorkeur asgatpositie: 12 G F E D C B A 1 2 G F E D C B A Camber 2 o 0 o One Arm Drive One Arm Drive luchtband, RVS hoepel In combinatie met 24" achterwiel Banden Lagedruk 4,5 bar alleen voor 20" Hogedruk 7,5 bar alleen voor 22", 24" en 26" Massief alleen voor 22", 24" en 26" Aluminium RVS Hoepels Ergogrip niet voor 26" achterwielen

4 Standaard uitvoeringen en opties Etac Cross 5 / Cross 5 XL Omschrijving Rugleuning Uw keuze * = Standaard 3A rugframe, drievoudig instelbaar (diepte, hoogte en hoek) incl. naspanbare singelbanden en rugbekleding in grijs velours Optie: bekleding in /incontinentie (standaard in grijs velours) 32-45cm (standaard 40cm) Indicatie cm cm Indicatie cm Cross zitkussen t.b.v. zitmat Rugbekleding t.b.v. 3A rugleuning Comfort rugbekleding voor meer zijdelingse ondersteuning Duwbeugel, in hoogte verstelbaar Intram zittingen Lengtemaat zitting kort-frame 47 cm, lang-frame 52 cm (niet instelbaar) Intram vlakke zitplank Losse gepolsterde voordrempel Intram vlak gepolsterde zitting t.b.v. drempelzitting i.c.m. zitplank Koudschuim stof Koudschuim Comfortuitvoering stof hoogte 5 cm hoogte 7 cm Intram taludzitting standaard Comfortuitvoering koudschuim comfort Cliplocks t.b.v. vaste montage Intram zittingen Singelgat toepasbaar vanaf zitbreedte 42,5 cm Zitdieptevergroter voor 7 cm extra zitdiepte (geschikt voor 3A rugframe) Intram hoge rugleuning (59 cm) Intram tulprugleuning (48 cm) Cross II rugframe incl. bevestigingsmateriaal incl. bevestigingsmateriaal Intram rugleuningen t.b.v. Intram rugsysteem, incl taxifixatie en in hoogte verstelbare duwhandvatten stof stof Cross II ruguitbouwset voor 6 cm extra zitdiepte (Niet geschikt voor 3A rugframe) StarLock Galaxy Star luchtcelzitkussen (anti-decubitus) Excellente drukverdeling en onbegrensde mogelijkheden Anatomisch gevormd - uitstekende immersie 5 cm 7,5 cm 10 cm 13 cm Stabil Air met zachte koudschuimvulling in de cellen 7,5 cm Standard Air Hoes uitstekende drukverdeling 5 cm 10 cm Incontinentie

5 Standaard uitvoeringen en opties Etac Cross 5 / Cross 5 XL Omschrijving Armsteunen / armleggers Uw keuze * = Standaard Meerprijs Armsteunen met kledingbeschermer in hoogte verstelbaar zonder gereedschap per paar kort 26 cm lang 36 cm Dijbeensteun incl. foam gemonteerd aan de armsteun Hemiplegie armlegger afneembare hoes, grijs velours te monteren op lange armsteun (36 cm) Armleggerkussen 8x40 cm Gepolsterde armleggerhoezen te monteren op lange armsteun (36 cm) per paar kort (26 cm) lang (36 cm) velours velours Beensteunen Beensteunen, standaard 75 graden Beensteunen, standaard kleine hoek, 90 graden Beensteunen, standaard kleine hoek, extra kort Beensteunen, comfort model 3 met zwart kunststof kuitplaat, lengte compenserend Beensteunen, comfort model Etac Prio, met opklapbare gepolsterde kuitplaat, lengte compenserend. geschikt vanaf zitbreedte 42,5 cm Amputatiesteun in hoogte, diepte en hoek verstelbaar Opklapbare voetplaten met insteekbuis Voetplaten in hoogte, diepte en hoek instelbaar standaard extra korte buis (- 8 cm) i.c.m. beensteunen extra kort extra lange buis (+ 10 cm) Centrale voetenplaat opklapbaar, in hoek instelbaar, incl. kuitband Hakbanden per paar Kuitband Vergrote voetenplaten te monteren op standaard voetplaten

6 Standaard uitvoeringen en opties Etac Cross 5 / Cross 5 XL Omschrijving Remmen Uw keuze * = Standaard Meerprijs Remverlenger Eenhandige rem met verlengde remhendel Trommelremmen Accessoires Spaakbeschermers met Etac logo, grijs transparant 20" 22" 24" Anti-kiep opklapbaar, voorzien van trapdop, altijd per paar Stokhouder Werkblad opklapbaar, acrylaat 8mm, incl. breedte instelbare bevestiging, buikuitsparing en ontvangstbevestiging College werkblad Heupgordel Rugfixatiebeugel Hoofdsteun Hoofdsteunhuisje opklapbaar, acrylaat 8 mm incl. bevestigingsmateriaal neerklapbaar standaard bij Cross 5 XL gepolsterd, incl. verstelling t.b.v. Intram rugleuningen Standaard XL-versie met hoofdsteunhuisje zonder hoofdsteunhuisje stof Zijpelot in hoogte en diepte verstelbaar, alleen in combinatie met 3A rugsysteem Rugwigkussens tussen standaard rughoes en spanbandenrug Kort 15 cm Aantal: Lang 30 cm Aantal: 1,5 cm Verlengde rompsteun te combineren met rugwigkussens 3 cm recht Wigkussens Zijkussens Pelvic Stabilizer Contourinleg in het zitkussen B:9 x L:13 x H:2 B:11 x L:18,5 x H:2 B:17,5 x L:20 x H:2, ,5 cm cm 47,5-60 cm