ROAZ-regioplan. complexe spoedeisende zorg

ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg mei 2014

3 Inhoudsopgave 1. Inleiding 4 2. Algemene opmerkingen over de kwaliteitsvisie ZN 5 3. Visie op spoedeisendezorgstromen 7 CVA 7 Acuut Coronair Syndroom 8 Geruptureerd Abdominaal Aorta Aneurysma (raaa) 13 Spoedeisende geboortezorg 16 Multitraumapatiënten 17 Heupfracturen 19 Intensive Care 21 SEH 21 4. ROAZ-regioplan versus regioplan zorgverzekeraar 24 5. Tot slot 26 Voor informatie of reactie: Traumacentrum Zuid West Nederland Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam Tel 010 703 503 4 stafbureau.tczwn@erasmusmc.nl

4 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg 1. Inleiding Voor u ligt een beknopte uitgave van de regiovisie op de inrichting van de (complexe) spoedeisende zorg in de ROAZ-regio Zuidwest-Nederland. Deze visie is tot stand gekomen in samenspraak met vele (inhoudelijk) deskundigen. Het is een uitgebreid document waarin wordt aangetoond dat in de regio vele initiatieven worden ondernomen om efficiënte en goede patiëntzorg te bewerkstellingen. De bestuurders benadrukken dan ook dat zij trots zijn op hoe de zorg in onze regio wordt geleverd. De aanleiding voor de start van dit traject is de Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg van Zorgverzekeraars Nederland (kwaliteitsvisie ZN) geweest. Deze kwaliteitsvisie is door de regionale zorgverzekeraars vertaald naar het Regioplan complexe spoedeisende zorg, regio Zuid West Nederland (regioplan zv). In deze beknopte versie treft u eerst een aantal algemene opmerkingen aan die in het proces naar voren zijn gekomen. Daarna zijn de belangrijkste bevindingen per zorgstroom gebundeld waarbij wij onze zienswijze op de Kwaliteitsvisie en de daarin geformuleerde indicatoren geven. Tot slot belichten we in het kort de verschillen tussen het ROAZ-plan en het regioplan zv. Op deze manier heeft u snel een goed overzicht van de belangrijkste standpunten uit onze regiovisie. Voor de totstandkoming heeft een groot aantal (medisch) professionals en managers tijd geïnvesteerd. We bedanken iedereen heel hartelijk voor deze inspanning.

5 2. Algemene opmerkingen over de kwaliteitsvisie ZN Kanttekeningen bij de kwaliteitsvisie ZN, gemaakt tijdens de ontwikkeling van de regiovisie: Definitie De termen specialistische spoedeisende zorg en complexe spoedeisende zorg worden beide gehanteerd in de kwaliteitsvisie ZN en willekeurig gebruikt. Een duidelijke definitie ontbreekt. Indeling van de patiënten achteraf versus triage vooraf Een groot deel van de patiënten die zich presenteren, is nog ongedifferentieerd of onjuist gedifferentieerd. Hierdoor is sturing van acute zorg in werkelijkheid ingewikkelder dan het rapport suggereert 1. De smalle scope Door het kiezen van een zeer smalle scope in het zorgaanbod wordt voorbijgegaan aan het feit dat de complexe spoedeisende zorg wordt geleverd in een systeem waarin vele soorten spoedzorg wordt geleverd. Gevolgen voor overige ketenpartners Concentratie en spreiding van de complexe spoedeisende zorg heeft grote gevolgen voor de overige ketenpartners zoals de ambulancedienst en de huisartsen. Ambulancedienst Eventuele concentratie van zorg mag niet leiden tot een dusdanige versnippering dat het onduidelijk wordt waar een patiënt met een bepaald toestandsbeeld gepresenteerd dient te worden. Concentraties van zorg mag niet leiden tot onverantwoord lange aanrijtijden en / of meer druk op de ambulancecapaciteit. De capaciteit op de SEH s moet voldoende zijn om de toegenomen patiëntenstroom binnen aanvaardbare tijden te kunnen verwerken. Huisartsenzorg Uitgangspunt voor de organisatie van de acute zorg is dat deze zorg zowel tijdens als buiten kantooruren zoveel mogelijk als een consistent geheel wordt georganiseerd. Daarmee is de huisarts in eigen praktijk of op de HAP een belangrijke schakel in deze discussie. 1 Gakeer, I., L. van der Brand. Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Zorgverzekeraars Nederland, een gemiste kans. NVSHA 2013

6 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg Extrapoleerbaarheid Het uitgangspunt dat er een positieve relatie is tussen volume en kwaliteit geldt niet per definitie voor alle spoedeisende zorg en kan dus niet zonder meer geëxtrapoleerd worden omdat dit onvoldoende empirisch onderbouwd is 2. De kwetsbare keerzijde van concentratie (voor de opgeschaalde zorg) Zorg concentreren in enkele of zelfs slechts één centrum in de regio heeft gevolgen voor de organisatie van de opgeschaalde zorg. Hierdoor wordt de rek uit het systeem gehaald en wordt dit systeem kwetsbaar voor onvoorziene grootschalige omstandigheden. Minimale en optimale volumina ZN associëren minimumnormen van de wetenschappelijke verenigingen met onvoldoende kwaliteit en verlangen een hoger volume. De minimumnormen zijn echter zodanig opgesteld, dat zij een goede/ verantwoorde kwaliteit van zorg bieden, en niet een onvoldoende ondergrens zijn. Verdeling van zorg Belangrijk is dat in de discussie omtrent de centralisatie van de verschillende ingrepen wordt nagedacht over een goede verdeling van het totaal. Het verwijzen van de hoog complexe zorg én een goede verdeling van de laag complexe zorg. Onderbelichte zorgstromen Een aantal onderwerpen in het kader van acute zorg zijn onderbelicht. Patiëntenorganisaties Verschillende patiënten organisaties hebben gereageerd op de plannen van Zorgverzekeraars Nederland. Zij benadrukken het belang van de dialoog tussen verzekeraars, zorgaanbieders en patiënten en pleiten ervoor betrokken te worden in het proces. Ook in de regio Zuidwest-Nederland wordt belang gehecht aan de stem van de patiënten. 2 Brief Rivas Zorggroep, december 2013

7 3. Visie op spoedeisendezorgstromen De komende vijf paragrafen beschrijven de visie van de regio op een aantal zorgstromen. Per zorgstroom komt aan de orde: 1. de visie van de medisch specialisten van de ROAZ-regio op wat een optimale inrichting zou kunnen zijn; 2. kanttekeningen bij de, uit de kwaliteitsvisie ZN afkomstige, KPI s en volumenorm; 3. conclusie CVA ROAZ-visie De neurologische zorg voor CVA patiënten wordt in de regio aangeboden door alle ziekenhuizen behalve het Spijkenisse Medisch Centrum. Alle ziekenhuizen hebben stroke care verpleegkundigen en een ketencoördinator. In Rotterdam werken de ziekenhuizen, verpleeghuizen, het revalidatiecentrum en de thuiszorg in de Rotterdam Stroke Service (RSS) en het ASz participeert in de Stroke Service Drechtsteden (SSD). Het Beatrix ziekenhuis in Gorinchem is onderdeel van de Rivas zorggroep waardoor de gehele CVA keten binnen één organisatie valt. Binnen de RSS en de SSD zijn afspraken over de zorg voor CVA patiënten vastgelegd in een ketenprotocol. Daarnaast hebben de deelnemers afgesproken aan bepaalde kwaliteitseisen te voldoen en is binnen de RSS onderlinge kwaliteitsbewaking middels jaarlijkse uitwisseling van Benchmarck indicatoren en 2-jaarlijke visitaties per instelling. Algemeen uitgangspunt van de neurologen is dat ieder centrum dat CVA/trombolyse zorg aanbiedt, dient te voldoen aan in gezamenlijkheid geformuleerde kwaliteitsindicatoren. Dit sturen op kwaliteit, waarbij consequenties worden verbonden aan het niet voldoen, zowel vanuit de bestuurders als vanuit de zorgprofessionals, is een novum in Nederland. Het betreft zowel structuur-, proces- als uitkomstindicatoren. Het ambitieniveau in de regio ligt hoog. Dit komt tot uitdrukking in deze indicatoren waarbij de lat hoger gelegd wordt dan de lat van de wetenschappelijke vereniging. Centra welke niet voldoen zullen in de

8 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg toekomst stoppen met de CVA-zorg/ trombolyse. Er zullen binnen de CVA zorg/trombolyse geen specifieke patiëntenstromen worden uitgezonderd van deze afspraken. Binnen de regio zal intensief worden samengewerkt op het gebied van innovatie. Vanwege het belang van de integrale benadering van de CVA-zorg zal in de komende periode de pre- hospitale fase met alle betrokken ziekenhuizen, ambulancediensten en huisartsen nog eens nader worden besproken. De neurologen zullen samen met de huisartsen en de ambulancediensten plannen maken om de tijdige herkenning en verwijzing van patiënten met een herseninfarct of TIA te optimaliseren. Ook moet er zo voor worden gezorgd dat de patiënt, door goede triage, zo effectief mogelijk de meest adequate behandeling krijgt voor acute neurologische aandoeningen. Hierbij zal gekeken worden naar een aantal factoren waaronder tijd en klinische aanwijzingen voor verhoogde intracraniële druk of massale neurologische uitval. De neurologen zijn van mening dat ook gezondheidswinst te behalen valt in de onset-door tijd. Dit is van grote invloed op de uitkomsten van de zorg. Publieksvoorlichting, om zo gedrag van de burger te beïnvloeden, is een gezamenlijke verantwoordelijkheid en dient opgepakt te worden door: bestuurders, zorgverzekeraars, neurologen, overheid, huisartsen, patiëntenvereniging etc. Acuut Coronair Syndroom ROAZ-visie Zorg voor patiënten met verdenking op een acuut coronair syndroom wordt in de regio Zuidwest-Nederland aangeboden door alle ziekenhuizen met uitzondering van het Spijkenisse Medisch Centrum. Bij verdenking op een acuut coronair syndroom wordt door de ambulancedienst pre-hospitaal een ECG gemaakt voor de detectie van STEMI (ST-elevated Myocard Infarct). De STEMI-patiënten worden direct naar een van de vier PCI-centra vervoerd. PCI (Percutane Coronaire Interventie) is de aangewezen behandeling bij een STEMI. In Rotter-

9 dam-rijnmond worden de PCI s aangeboden in het Maasstad ziekenhuis en het Erasmus MC. Deze ziekenhuizen verdelen de PCI-diensten. Het Albert Schweitzer Ziekenhuis (ASz) is het PCI-centrum in Zuid-Holland Zuid. Met Ambulancedienst ZHZ zijn afspraken om patiënten naar het PCI-centrum met de kortste aanrijtijd te brengen. In Zeeland worden PCI s aangeboden in ZorgSaam Zeeuws Vlaanderen (ZorgSaam). In het algemeen geldt dat STEMI-patienten naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis worden gebracht conform de afspraken in de landelijke protocollen ambulancediensten, hetgeen ook kan betekenen dat patiënten naar een ziekenhuis buiten de ROAZ regio gaan. Recent is in de regio gestart met corpulse, een systeem dat ECG s kan sturen naar de dienstdoende interventiecentra en de cardioloog, met als doel om de juiste patiënt op de juiste plek te krijgen. Dit draagt bij aan het verder verbeteren van de triage van STEMI-patiënten. Patiënten met STEMI worden, na initiële interventie (PCI) en zodra ze gestabiliseerd zijn, overgeplaatst naar het lokale ziekenhuis voor verdere behandeling en het starten van cardiovasculair risicomanagement. Hierdoor ontstaat in de interventiecentra voldoende doorstroming om te kunnen voldoen aan capaciteit van acute PCI (ongeveer 1400 tot 1800 in totale regio). Patiënten met mogelijk een NSTEMI worden in het lokale ziekenhuis in eerste instantie medicamenteus behandeld, waarna een diagnostisch traject wordt gestart om behandelingsstrategie te bepalen. Wanneer alsnog invasieve behandeling noodzakelijk is, wordt deze in een interventiecentrum verricht. Dit kan zowel acuut (< 1uur), spoed (<24 uur) of urgent (<72 uur) zijn. Na eventuele interventie elders wordt ook voor deze patiënten reeds intramuraal gestart met cardiovasculair risicomanagement voor ontslag naar huis. Voor de initiële analyse en het aantonen of uitsluiten van een eventueel coronair syndroom, is opvang op een gespecialiseerde afdeling (eersteharthulp of CCU) waar ritmebewaking (en zo nodig correctie middels elektrische cardioversie) en echocardiografie mogelijk is, aantoonbaar van levensbelang. Gezien het totale aantal potentiële patiënten in de regio Zuidwest-Nederland (zeker tienvoudig ten opzichte van aangetoond STEMI) is hiervoor veel capaciteit dichtbij huis noodzakelijk. Het huidige EPD is niet passend voor het vervolg van geconcentreerde zorg. Er is behoefte aan een regionale database voor acuut coronair syndroom patiënten zodat data eenduidig en uniform worden verzameld en gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsdoeleinden. Door de hieraan verbonden kosten is het vooralsnog niet mogelijk om dit te realiseren.

10 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg Algemene opmerkingen op de kwaliteitsvisie ZN (vanuit het ROAZ ZWN) In het rapport wordt de term AMI gebruikt. Dit is een verouderde term die niet meer gebruikt dient te worden maar moet worden vervangen door Acuut Coronair Syndroom, onder te verdelen in: Instabiele AP STEMI NSTEMI Daarnaast worden in het rapport de termen AMI en STEMI niet consequent gehanteerd. In de kwaliteitsvisie ZN zou AMI moeten worden vervangen door STEMI. De cardiologen conformeren zich aan de door de wetenschappelijke vereniging, zichtbare zorg en het kwaliteitsinstituut geformuleerde kwaliteitsindicatoren. Opmerkingen ten aanzien van de KPI s van ZN (vanuit het ROAZ ZWN) 1. Aanwezigheid cardiologisch interventiecentrum Reactie ROAZ: De aanwezigheid van een physician assistant (PA) in een PCI-centrum wordt niet noodzakelijk geacht. Er geldt een opstarttijd van <30 min met door-to-balloon tijd van <90 min. Aanwezigheid van een PA is volgens richtlijnen dan ook niet verplicht. Een team van gespecialiseerde professionals wel. 2. Aanwezigheid eersteharthulp en cardiac care unit Reactie ROAZ: Mee eens. Echter het genoemde optimum suggereert dat alle NSTEMIpatiënten naar een PCI-centrum zouden moeten. Dit verhoogt niet de kwaliteit van de zorg aangezien patiënten met een NSTEMI volgens de geldende normen kunnen worden opgevangen in een ziekenhuis met een level 1-CCU, waarna eventueel overplaatsing naar een PCI centrum plaats kan vinden. De zin: Indien elk centrum dat AMI patiënten opvangt een PCI-centrum is, zal in elk centrum een level 2-CCU vereist zijn dient te worden verwijderd. 3. Aanwezigheid hartrevalidatie Reactie ROAZ: De hartrevalidatie is geen afdeling binnen het ziekenhuis. Hartrevalidatie wordt door alle cardiologen aangeboden aan alle STEMI en NSTEMI patiënten. Er zijn

11 afspraken met een regionaal expertise centrum voor complexe revalidatie. De standaard revalidatie vindt lokaal plaats. Bij het optimum wordt aangegeven dat er een level 3-hartrevalidatie aanwezig is met klinische opname mogelijkheid. De level 3-hartrevalidatie is slechts van toepassing op dat deel van de patiënten, dat naast al dan niet complexe cardiologische problematiek andere beperkingen kent 3. 4. Percentage STEMI behandeld met primaire PCI Reactie ROAZ: Dit is geen kwaliteitsindicator voor de cardiologie. Deze indicator is binnen het programma Zichtbare Zorg (ZiZo) eerder afgewezen vanwege registratie problemen. 5. Medicatie bij ontslag na AMI Reactie ROAZ: Deze indicator is algemeen geaccepteerd 4. De administratieve last is groot. 6. Mortaliteit na AMI (30 dagen) Reactie ROAZ: Moet, in het kader van de kwaliteitsvisie over de complexe acute zorg, worden gewijzigd in mortaliteit na STEMI (30 dagen). De registratie is moeizaam omdat toegang tot het gemeentearchief ontbreekt. Mortaliteit wordt wel/ook geregistreerd in de NCDR, maar de registratie is tijdrovend en kostbaar. 7. Functionele gezondheid na AMI Reactie ROAZ: De beroepsgroep ziet de meerwaarde hiervan in maar is van mening dat dit een taak is voor de zorgverzekeraar. De PROMs is momenteel geen wetenschappelijk gevalideerde registratie. 8. PCI re-interventie percentage Reactie ROAZ: Met deze indicator wordt de indruk gewekt dat de kwaliteit van zorg minder goed is indien na een primaire PCI meer PCI s volgen. Volgens huidige richtlijnen is het meestal aangewezen om, indien er sprake is van meervaatslijden, de PCI in meerdere sessie uit te voeren. De vraag is dus wat de uitkomst van deze indicator zegt over de kwaliteit van de geleverde zorg. Deze indicator dient verwijderd te worden. 3 NVVC Praktijkrichtlijn hartrevalidatie Maart 2011 4 Zie artikel Neth.Heart J (2014) 22:20-27 van CCR registry

12 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg 9. Aantal PCI s per cardioloog & 10. Aantal PCI s per ziekenhuis Reactie ROAZ: Het minimale aantal PCI s per centrum is vastgesteld door de wetenschappelijke vereniging (NVVC), komt overeen met het criterium van ZN en betreft zowel de electieve als de acute PCI s. Tenminste 160 acute PCI s per centrum is niet vastgesteld. Wel conformeert de beroepsgroep zich aan de door de NVVC gestelde 150 PCI s per interventiecardioloog per jaar waarvan 30 acute. Conclusie Uit bovenstaande kan worden geconcludeerd dat de inhoudelijk deskundigen het grotendeels eens zijn met de door ZN geformuleerde criteria. Daar waar men kanttekeningen plaatst zijn deze goed te onderbouwen, omdat deze aansluiten bij de vigerende richtlijnen of eerder gevoerde discussies binnen wetenschappelijke verenigingen of het kwaliteitsinstituut. Er wordt vastgehouden aan de, reeds gevalideerde, kwaliteitscriteria van wetenschappelijke vereniging, Zichtbare Zorg en het Kwaliteitsinstituut. De STEMI/PCI-zorg is in de regio al verregaand geconcentreerd. Uit oogpunt van kwaliteit is er geen reden om de zorg voor ACS-patiënten verder te concentreren. Goede samenwerkingsafspraken met alle stakeholders zorgen voor goede uitkomsten van de zorg. Aandachtspunt Ondersteuning is noodzakelijk bij het opzetten van een regionale kwaliteitsregistratie voor ACS-patiënten, zodat data eenduidig en uniform worden verzameld en gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsdoeleinden. Door de hieraan verbonden kosten is het vooralsnog niet mogelijk om dit te realiseren. Ondersteuning is noodzakelijk bij het opzetten van een regionale kwaliteitsregistratie voor ACS-patiënten, zodat data eenduidig en uniform worden verzameld en gebruikt kunnen worden voor kwaliteitsdoeleinden. Door de hieraan verbonden kosten is het vooralsnog niet mogelijk om dit te realiseren.

13 Geruptureerd Abdominaal Aorta Aneurysma (raaa) ROAZ-visie Al een aantal jaren geleden werd door de vaatchirurgen de noodzaak gezien voor het intensiveren van de samenwerking op het gebied van de vaatchirurgische zorg. De huidige, samenwerking heeft in de regio Rotterdam-Rijnmond geleid tot concentratie van de zorg, welke daar momenteel door drie teams wordt aangeboden: 1. Maasstad/Ikazia ziekenhuis 2. Erasmus MC 3. De regionale vaatdienst (24/7) van IJsselland Ziekenhuis,(YSL) Sint Franciscus Gasthuis (SFG) en Vlietlandziekenhuis (VLZ) voor acute vaatproblemen. Maasstad/Ikazia en het Erasmus MC hebben week-op-week-af dienst voor de raaa-zorg. De patiënt met verdenking op raaa wordt naar het ziekenhuis vervoerd dat die week dienst heeft. Indien een patiënt abusievelijk naar het niet-dienstdoende ziekenhuis wordt vervoerd of als er twee patiënten tegelijk aangeboden worden, is er altijd in beide ziekenhuizen gelijktijdig de mogelijkheid tot acute behandeling. In beide ziekenhuizen is 24/7 de mogelijkheid voor (en zeer ruime ervaring met) acute EVAR (Endovasculaire Aorta Reparatie; hierbij wordt via de lies een stent geplaatst). Bij de regionale vaatdienst van het YSL/SFG en VLZ heeft één vaatchirurg dienst voor de raaa. Bovenstaande betekent dat 24/7 twee ziekenhuizen in de regio Rotterdam Rijnmond gelijktijdig beschikbaar zijn voor behandeling van de patiënt met een raaa. In het zeldzame geval van twee (of meer) raaa kan een patiënt naar de andere locatie (met uitzondering van het VLZ en het Van Weel Bethesda Ziekenhuis) worden gebracht en wordt een extra vaatchirurg opgeroepen.

14 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg YSL, SFG en VLZ hebben als uitgangspunt dat patiënten worden opgevangen in het ziekenhuis waar de patiënt bekend is, dat is meestal het meest nabij gelegen ziekenhuis, en worden behandeld door het mobiel vaatteam. In SFG en YSL heeft men 24/7 de mogelijkheid voor een acute EVAR. In de optimale situatie worden ook op de noordoever, conform het door het ROAZ onderschreven uitgangspunt van ZN, patiënten met raaa direct vervoerd naar een ziekenhuis met een IC level 2 of 3, zijnde het SFG en YSL. Concentratie van vaatchirurgie en ook van raaa ingrepen is een onderwerp van huidig intern overleg. In Zuid-Holland Zuid zijn het ASz en het Beatrixziekenhuis in gesprek over samenwerking. Concrete afspraken tussen de vaatchirurgen over de acute aneurysmata zijn op korte termijn te verwachten. Boven beschreven vorm van differentiatie en concentratie maakt het mogelijk processen goed te stroomlijnen, daarnaast wordt ruim voldaan aan de volumenorm gesteld door de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. In Zeeland bieden zowel het Admiraal De Ruyter Ziekenhuis (ADRZ) als ZorgSaam deze zorg aan. ZorgSaam voldoet aan de volumenormen van de beroepsgroep (namelijk 20 electieve AAA s), maar niet aan de KPI van ZN (namelijk 33 AAA s waarvan 15 geruptureerd). De zorg zal daar wel aangeboden moeten blijven met als motivatie dat er, in geval van een ruptuur, geen tijd is om de patiënt naar elders te vervoeren. Opmerkingen ten aanzien van de KPI s van ZN (vanuit het ROAZ ZWN) 1. Beschikbaarheid vaatchirurgisch behandelteam Reactie ROAZ: Door alle ziekenhuizen die deze zorg leveren wordt voldaan aan de door ZN gestelde structuurvoorwaarden. De noodzaak van de directe beschikbaarheid van een vaatchirurg wordt onderschreven. Een kanttekening wordt gezet bij het gestelde optimum bij structuurindicator 1 waarin staat dat een vaatchirurg en een interventieradioloog 24/7 in het ziekenhuis aanwezig dienen te zijn. Aangezien in de praktijk blijkt dat de vaatchirurg altijd ruim voor de patiënt op de OK aanwezig is wordt dit niet gezien als een voorwaarde voor kwaliteit van de zorg. Het rendement van de investering in menskracht is bovendien zeer laag gezien het kleine

15 aantal patiënten dat buiten kantooruren wordt aangeboden met een raaa. Daarnaast participeert in veel ziekenhuizen de radioloog niet in de zorg rondom patiënten met een raaa. 2. Mortaliteit na AAA ruptuur (30 dagen) Reactie ROAZ: Deze indicator wordt geregistreerd in de landelijke DSAA database. De mortaliteit na raaa binnen 30 dagen als uitkomstmaat nemen is arbitrair. De uitkomstmaat zou een verkeerd effect kunnen hebben omdat de keuze gemaakt zou kunnen worden om alleen de stabiele patiënten met een betere prognose voor een operatie in aanmerking te laten komen. De 30 dagen mortaliteit zou gecorrigeerd moeten worden voor ernstige co-morbiditeit. Daarnaast moeten deze resultaten afgezet worden tegen de patiënten met een geruptureerd AAA, die niet meer geopereerd worden. Met name de turn down rate is internationaal een belangrijke indicator en zou dus apart geregistreerd moeten worden en openbaar moeten zijn. Verder is er internationaal een verandering merkbaar dat men naar 3 maanden mortaliteit gaat in plaats van 30 dagen (colorectaal in de UK al geeffectueerd) aangezien veel patiënten op een moderne IC langer in leven gehouden kunnen worden. Er is dus veel voor te zeggen zowel de 30 dagen als 3 maanden mortaliteit als uitkomstmaat te registreren. 3. Volumenorm Reactie ROAZ: De door ZN gestelde volumenorm (33 per jaar waarvan 15 acuut) zit ver boven de volumenorm van de eigen wetenschappelijke vereniging (20 electieve per jaar). De Nederlandse Vereniging van Vaatchirurgie conformeert zich niet aan de norm van ZN vanwege de dunne onderbouwing die niet gebaseerd is op de Nederlandse situatie. De norm gesteld door de eigen wetenschappelijke vereniging wordt aangehouden. Daarbij dient echter wel opgemerkt te worden dat de norm momenteel ter discussie staat. In het concept plan van ZN wordt een voorstel gedaan voor concentratie van alleen de raaa. Echter, de volumenorm biedt geen ruimte om de electieve en raaa s los te koppelen, men stelt immers dat een deel van de aneurysma zorg acuut dient te zijn. Anders gezegd: Als je de volumenorm van 15 acute niet haalt verlies je ook de electieve. Dit criterium dient dus te vervallen voor de centra waar uitsluitend zorg voor de electieve AAA s wordt geboden.

16 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg Het volumecriterium is geschikt als indicator voor AAA-chirurgie. Voorwaarde is dat gegevens beschikbaar gemaakt moeten worden over de verhouding tussen gepresenteerde AAA en geopereerde AAA 5. Note: Het is de verwachting dat, door vroegtijdige en steeds beter wordende diagnostiek en de toename van de electieve EVAR bij met name oudere mensen, het aantal acute aneurysmata sterk af zal nemen 6. Deze trend wordt reeds gezien en op internationale congressen gepresenteerd op basis van nationale getallen zoals bijvoorbeeld de Medicare Database in de USA of UK waarin een reductie van geruptureerde aneurysmata van 50% gezien wordt tussen 1995 en 2008 7. Conclusie Op basis van de in de kwaliteitsvisie ZN genoemde kwaliteitscriteria is er momenteel geen reden om de raaa zorg te concentreren. De huidige door de wetenschappelijke vereniging gestelde volumenorm van 20 betreft de electieve AAA s 8. De verwachte afname van het aanbod van geruptureerde AAA s, door toename van electieve EVAR bij met name de oudere populatie, pleit voor een nadere discussie over de noodzakelijke hoeveelheid aanbieders. Spoedeisende geboortezorg Gezien de complexiteit van de zorg en aangezien zowel de in de kwaliteitsvisie van ZN beschreven eisen, als het concept regioplan van de zorgverzekeraars zich niet beperkt tot de spoedeisende geboortezorg maar de organisatie van de gehele geboortezorg beschrijft, is in het ROAZ besloten dit via de reguliere geboortezorg vorm te geven. Er is nu aansluiting gevonden bij een groep professionals die dit voor de gehele ROAZ-regio uitwerkt. Terugkoppeling vindt plaats in het ROAZ. 5 Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de abdominale aorta 2009 Nederlandse Vereniging voor Heelkunde 6 Schermerhorn, M. L., Rodney P. Bensley et al. Changes in Abdominal Aortic Aneurysm Rupture and Short Term Mortality 1995-2008. 2012

17 Multitraumapatiënten ROAZ-visie De levelcriteria voor de ziekenhuizen zijn door de NVT uitgebreid beschreven. Samen met de netwerkafspraken over de triage van de traumapatiënten op straat, wordt het grootste gedeelte van alle traumapatiënten naar het juiste ziekenhuis vervoerd. Een aantal multitraumapatiënten komt wel in de perifere ziekenhuizen terecht. Dit kan op basis van bijvoorbeeld geografische ligging of patiënt karakteristieken ook goed te verantwoorden zijn, maar het effect daarvan op de kwaliteit van zorg is nog niet goed onderzocht. Het aantal ligt in 2013 hoger dan in 2012. Hier is mogelijk nog enige verbetering haalbaar. Dit kan onder andere door het verbeteren van de prehospitale triage. Hiervoor is een verdere differentiatie nodig van juist die patiënten waarover consensus bestaat opdat die in opzet altijd naar het traumacentrum moeten worden vervoerd. De Landelijke Trauma Registratie kan hierbij behulpzaam zijn. Dit zou kunnen leiden tot een aanvulling op de prehospitale netwerkafspraken. Er is overigens, vanuit kwaliteitsoogpunt, geen reden om alle multitraumapatiënt (ISS>15) standaard vanuit Maasstad Ziekenhuis, SFG, ASz of ADRZ (de level 2 ziekenhuizen in de regio) over te plaatsen naar het Erasmus MC. Dit is wel het geval indien een indicatie bestaat, bijvoorbeeld zwaar hersenletsel, leeftijd, co-morbiditeit, ernstige weke delen letsels, etc. Daarnaast is de infrastructuur van het Erasmus MC erop ingericht om 24 uur multitrauma op te vangen. Deze infrastructuur is alleen dan doelmatig indien daar maximaal gebruik van wordt gemaakt. Kortom, de basis is goed in de regio Zuidwest-Nederland. Naast de eerder beschreven verbetering in surveillance, ligt de ontwikkeling in de regionale traumazorg de komende jaren vooral in een intensivering van de samenwerking tussen de traumachirurgen in de verschillende ziekenhuizen in het kader van de volumenormen van de wetenschappelijke vereniging. Er dienen afspraken te worden gemaakt over: 1. welke letsels waar worden behandeld. Het gaat hierbij o.a. om bekken- en wervelfracturen en complexe voetletsels zoals calcaneus-, talus- en pilon-tibiale fracturen; 7 Scott, R., N. Wilson et al (2005). Influence of screening on the incidence of ruptured abdominal aortic aneurysm: 5-year results of a randomized controlled study. 1995 British Journal of Surgery Society Ltd 8 Normering Chirurgische behandeling versie 2.0 September 2011. Nederlands Vereniging voor Heelkunde

18 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg 2. de behandeling van multitrauma patiënten met een ISS >15 in de periferie (variabelen: benodigde expertise, reisafstand, beschikbaarheid van bedden) 3. transparantie van resultaten Opmerkingen ten aanzien van de KPI s van ZN (vanuit het ROAZ ZWN) Algemeen Reactie ROAZ: In de kwaliteitsvisie van ZN wordt geen onderscheid gemaakt in level indeling van de ziekenhuizen. Hierdoor wordt ten onrechte alleen het Erasmus MC vermeld als geschikt voor de behandeling van de multitrauma patiënten. De regio beveelt aan om aan te sluiten bij de door de NVT opgestelde criteria voor de levelindeling van de ziekenhuizen. Op de zuid- oever dient minimaal één ziekenhuis, als aangewezen partij, de multitrauma te kunnen opvangen. 1. Aanwezigheid traumacentrum en beschikbaarheid behandelteam Reactie ROAZ: De criteria voor het leveren van zorg aan traumapatiënten zijn verwoord in de levelcriteria van de NVT. De 24/7 aanwezigheid van een traumachirurg en anesthesioloog wordt niet onderschreven. Voor de traumaopvang buiten kantooruren is een AIOS chirurgie (3e jaars of ouder) of SEH arts met ATLS certificaat aanwezig en een AIOS anesthesiologie. De NVT traumachirurg is binnen 15 minuten aanwezig 9. Hieraan zou toegevoegd kunnen worden dat dit eveneens geldt voor de arts-assistent neurologie en radiologie. OK en IC naast de SEH wordt niet als voorwaarde genoemd. Voor level 1 en 2 wordt als voorwaarde gesteld dat er een spoedlift is van de SEH naar de OK. 2. Mortaliteit na (multi-) trauma (30 dagen) Reactie ROAZ: De wetenschappelijke vereniging zou de norm moeten bepalen en het regionale traumacentrum moet die surveillance faciliteren. Deze indicator wordt geregistreerd in de Landelijke Trauma Registratie. Deze data zijn vooralsnog bedoeld voor de interne- en externe benchmark ten behoeve van de kwaliteitscyclus. Het besluit wanneer resultaten beschikbaar gesteld worden aan externe partijen en op welk aggregatieniveau, zal in gezamenlijkheid genomen moeten worden. 9 Levelcriteria Traumatologie van de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie. Periode 2014-2018

19 3. Volume 240-480 multitrauma patiënten per centrum per jaar, waarbij optimum waarschijnlijk dichterbij 480 dan 240 ligt. Reactie ROAZ: De regio sluit aan bij de volumes die in de levelcriteria staan. Conclusie Op basis van de levelcriteria van de NVT zijn afspraken over welk type patiënt waar het best behandeld kan worden. Uit de traumaregistratie blijkt dat nog een behoorlijk aantal multitrauma patiënten in de perifere ziekenhuizen terecht komen. Het aantal is in 2013 gestegen ten opzichte van 2012 zonder dat daar een verklaring voor gegeven kan worden. Binnen het traumachirurgenoverleg zal dit worden uitgezocht. Op basis van retrospectief verder differentiëren van patiëntkenmerken kunnen de prehospitale netwerkafspraken (triage op straat) worden aangevuld opdat patiënten altijd naar de juiste plaats worden vervoerd. Er wordt vastgehouden aan de, reeds gevalideerde, kwaliteitscriteria van wetenschappelijke vereniging. Heupfracturen ROAZ-visie De heupfracturen hoeven in beginsel niet in een tertiair (level 1) centrum behandeld te worden. Er is echter een kleine groep die, bijvoorbeeld vanwege co-morbiditeit of specifieke anesthesiologische interventie of als het heupfracturen betreft die onderdeel zijn van een multitrauma patiënt, toch in het regionale traumacentrum geopereerd dient te worden. Ziekenhuizen die geen level 1 of 2 rol hebben in de acute opvang van trauma patiënten, kunnen wel een rol hebben in de (operatieve) behandeling van patiënten met een heupfractuur.

20 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg Opmerkingen ten aanzien van de KPI s van ZN (vanuit het ROAZ ZWN) 1. Aanwezigheid behandelteam heupfractuur Reactie ROAZ: Eens. Hierbij moet de kanttekening gemaakt worden dat nog niet in ieder ziekenhuis een geriater werkzaam is. 2. Heroperaties na heupfractuur Reactie ROAZ: Deze indicator is reeds beschreven in de basisset prestatieindicatoren ziekenhuizen van de IGZ. In de praktijk blijkt deze indicator niet tot betrouwbare getallen te leiden. In september 2014 zal het raamwerk klaar zijn van de zgn. heup-audit. Deze klinische registratie is een samenwerkingsverband van de wetenschappelijke verenigingen van de traumachirurgen, orthopeden, anesthesisten, klinisch geriaters en internisten. 3. Mortaliteit na heup fractuur (90 dagen) Reactie ROAZ: Het bepalen van de mortaliteit na 90 dagen is, om iets te kunnen zeggen over de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis, irrelevant. Immers, de patiënt is dan al lange tijd niet meer in het ziekenhuis. Relevanter is om de mortaliteit na 30 dagen te bepalen. 4. Functionele gezondheidstoestand 3 maanden na heupfractuur Reactie ROAZ: De functionele gezondheidstoestand van de patiënt na heupfractuur is van vele factoren afhankelijk. Leeftijd, functie voor de fractuur, co-morbiditeit etc. Er is beperkt relatie tussen de kwaliteit van de geboden zorg in het ziekenhuis en de functionele gezondheidstoestand na 3 maanden. 5. Mogelijk positieve volume uitkomst relatie, literatuur geeft echter te weinig houvast om optimum volume vast te stellen Reactie ROAZ: Eens Conclusie De heupfracturen horen in beginsel niet in een tertiair centrum. Er is echter een kleine groep die wel geopereerd dient te worden in een academisch centrum. Uitkomsten in termen van functionele gezondheidstoestand zijn, vanwege een grote variatie in de pre traumatische gezondheidstoestand van de patiënt, lastig te interpreteren.

21 Intensive Care Het concept regioplan van de zorgverzekeraars wordt niet onderschreven door de intensivisten uit de regio. Het is niet gebaseerd op wetenschappelijke evidence en ook niet op de dagelijkse praktijk. Voor het schrijven van een visie op IC zorg is het van belang dat de nieuwe richtlijn IC beschikbaar is. Naar verwachting zal dat deze zomer het geval zijn. SEH In het ROAZ (d.d. 24 febr. jl.) is besloten de concentratie van spoedeisendehulpafdelingen vooralsnog niet verder uit te werken. Reacties uit het veld Door vele partijen is reeds gereageerd op de kwaliteitsvisie ZN met betrekking tot de SEH. Hierna volgt een puntsgewijze samenvatting van de bevindingen. Landelijk NVSHA (Kwaliteitsvisie Spoedeisende Zorg Zorgverzekeraars Nederland, een gemiste kans) De zorg wordt vanuit de uiteindelijke diagnose bekeken terwijl de patiënt binnen komt met een klacht die nog een andere uitkomst kan hebben. Volume is geen doel op zich maar wel een prikkel om zorgprocessen goed in te richten. Op iedere SEH dient een SEH arts aanwezig te zijn. NVZ (Acute zorg, er zit meer aan vast dan u denkt) De discussie over acute zorg dient plaats te vinden vanuit een brede benadering. Complexe acute zorg concentreren als het de kwaliteit en doelmatigheid ten goede komt.

22 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg Huisartsenpost en SEH gaan verder samenwerken en triëren waardoor de problematiek van de zelfverwijzers wordt opgelost. Acute zorgvragen (intern of extern) blijven ook komen indien een SEH gesloten wordt. De SEH heeft een belangrijke interne functie. Bijna 40% van de kosten voor een ziekenhuis worden gemaakt door patiënten die de SEH bezoeken. Ongeveer de helft van de klinische opnamen is gerelateerd aan de SEH. Concentratie van SEH s leidt tot hogere transportkosten. Vervolgkosten bij opname zijn in grote ziekenhuizen hoger. Orde van medisch specialisten (Standpunt acute zorg) Een volwaardige SEH moet negentig procent van alle acute zorg kunnen leveren. Oplossingen moeten op lokaal niveau worden bekeken. Besparingen zijn denkbaar door voorzieningen in dunbevolkte gebieden te concentreren of posten gedurende de nacht te sluiten. Regionaal Beatrixziekenhuis De aanname dat groter volume leidt tot lagere kosten en betere kwaliteit is onjuist (is alleen aangetoond voor hoogcomplexe, weinig voorkomende aandoeningen). De kwaliteitsvisie kan niet worden geëxtrapoleerd naar de hele acute zorg. Ziekenhuizen Zuidoever Op Zuid is na het sluiten van het voormalige Ruwaard van Putten Ziekenhuis op één van de vier locaties de spoedeisende hulp gestopt. Daarvoor is in een nieuwe opzet tussen 07.00 en 21.00 uur een vorm van spoedzorg, nauw in samenspraak met de eerste lijn, georganiseerd. Dit betekent dat gelet op het aanbod van de patiënten en de continuïteit van zorg, voor de overige ziekenhuizen een functie van 24/7 SEH beschikbaarheid, noodzakelijk is. ROAZ Er zijn ziekenhuizen waar de SEH bemenst wordt door (assistent) internisten, (assistent) chirurgen, en niet door SEH-artsen KNMG. Eén gezamenlijk triage systeem voor huisartsen, ambulancediensten/mka s en SEH s is, nog los van het feit of dit wenselijk is, momenteel niet realiseerbaar.

23 De concentratie van de complex spoedeisende zorgstromen zoals benoemd in de Kwaliteitsvisie ZN, behelst slechts +/- 5% van het totale aanbod. Concentratie van deze zorgstromen heeft dan ook zeer beperkt invloed op de patiëntenstroom naar de SEH. (Nachtelijke) sluiting van SEH s heeft nadelige gevolgen voor de spreiding van voorzieningen van acute zorg. Met name voor de opgeschaalde zorg moet er enige overcapaciteit zijn, welke wegvalt in geval van sluiting. De problematiek rondom de zelfverwijzers wordt erkend. Er zijn al succesvolle initiatieven genomen om het aantal zelfverwijzers terug te dringen. Geografische ligging en het al dan niet aanwezig zijn van een HAP voor de SEH zijn factoren die van invloed zijn op de kans van slagen en daarmee op de mate van succes. Vermeld moet worden dat het beeld van de aantallen zelfverwijzers vertroebelt door foutieve registratie waarbij een door de huisarts doorverwezen patiënt toch als zelfverwijzer geregistreerd wordt. Op het moment dat er s nachts slechts één SEH geopend is, zal de druk bij de HAP s toenemen.

24 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg 4. ROAZ-regioplan versus regioplan zorgverzekeraar CVA Sturen op kwaliteit van de deelnemende ziekenhuizen Inzet op integrale benadering Aandacht voor het pre-hospitale traject en speciaal voor publieksvoorlichting ROAZ-regioplan Alle ziekenhuizen die voldoen aan de kwaliteitscriteria regioplan zorgverzekeraars EMC: alle patiënten die < 5 uur van onset in zkh kunnen zijn + alle patiënten < 50 jaar = +/- 1500 patiënten. Alle overige patiënten naar SFG en Maasstad (+/- 550 patiënten per centrum) Dordrecht/Gorinchem: ASz Zeeland: ADRZ en ZorgSaam ACS De uitgangspunten voor de organisatie van de zorg voor AMI/PCI-patiënten tussen het ROAZ-plan en het concept regioplan van de zorgverzekeraars komen voor een gedeelte overeen. Deze komen echter niet overeen wat betreft de constatering dat veel STEMIpatiënten in een niet-pci-centrum komen: dit is niet gebaseerd op de juiste gegevens en daar waar mogelijk wordt de triage in de prehospitale zorg verbeterd. (r) AAA ROAZ-regioplan Erasmus MC óf Maasstad Keuze voor 1 ziekenhuis: VLZ, SFG of YSL e.e.a. afhankelijk van het advies van KPMG ASz en Beatrix ADRZ en ZorgSaam regioplan zorgverzekeraars Erasmus MC én Maasstad SFG ASz ADRZ Geboortezorg ROAZ-regioplan versus regioplan zv Vanuit de ziekenhuizen op Zuid wordt het uitgangspunt van de zorgverzekeraars om te streven naar concentratie op één locatie op de zuidoever volstrekt niet gedeeld. Indien gewenst kunnen de ziekenhuizen hier een nadere onderbouwing voor aanleveren.

25 Het op den duur streven naar concentratie wat betekent 1 locatie spoedeisende geboortezorg in Zeeland is onacceptabel. Spoedeisende geboortezorg op 2 locaties, boven en onder de Westerschelde, wordt breed gedragen Multitraumapatiënten ROAZ-regioplan Indeling op basis van traumalevel (NVT): Erasmus MC, level 1 SFG, Maasstad, ADRZ, ASz, level 2 regioplan zorgverzekeraars Alle multitraumapatiënten naar het Erasmus MC Heupfracturen ROAZ-regioplan Heupfracturen in beginsel niet naar het Erasmus MC met uitzondering van de complexe pathologie regioplan zorgverzekeraars Afstaan van de zorg door het Erasmus MC

26 ROAZ-regioplan complexe spoedeisende zorg 5. Tot slot Deze uitgave is bedoeld om de zorgverzekeraars te informeren over de regiovisie van de ROAZ-regio Zuidwest-Nederland, op de inrichting van (complexe) spoedzorg. Tevens is het voor alle betrokkenen een compact naslagwerk. De belangrijkste standpunten uit de uitgebreide visie staan in dit boekje beknopt weergegeven. De ontwikkeling van de visie is een uitgebreid proces geweest waarbij de kwaliteit van zorg leidend is geweest. De ontwikkeling van de visie heeft in de regio een dynamiek teweeggebracht waardoor afstemming en uitwisseling van kennis en inzichten heeft plaatsgevonden. Dit proces is waardevol geweest. Het heeft geleid tot een kritische blik op het huidige zorgaanbod. Daar waar verbeteringen mogelijk waren, zijn deze doorgevoerd. Wij constateren dan ook dat door dit proces een kwaliteitsslag is gemaakt. De tweede conclusie is dat de visie dynamisch is en dat het document door wijziging in kennis of inzichten kan worden aangepast. Daarnaast is een conclusie dat dit een gezamenlijke visie van alle ROAZ-leden is. Alle bestuurders onderschrijven hetgeen staat vermeld en het dient dan ook als uitgangspunt in de verdere discussies / besprekingen over de inrichting van het regionale acutezorglandschap en de toekomstige zorginkoop. Ook is besloten om nader te onderzoeken wat de gevolgen van het wijzigen van het aanbod van complexe spoedeisende zorg zijn voor de organisatie van de opgeschaalde zorg, mede in relatie tot de regionale risicoprofielen. Het heeft verder geleid tot het inzicht dat in de regio ook ontwikkelingen gaande zijn, zoals fusies van en samenwerkingsverbanden tussen ziekenhuizen, die het zorgaanbod in de toekomst zullen gaan beïnvloeden. Deze ontwikkelingen gaan over de totale organisatie van de zorg in een (sub)regio en dus behelst het veel meer dan alleen de complexe acute zorg. Dit traject is daar niet los van te zien. Voor de toekomst zal dan ook vanuit die ontwikkelingen nog meer veranderingen te verwachten zijn, ook in de complexe spoedeisende hulp.